Apunte Asma 1

Apuntes de Medicina Interna Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina Universidad de Santiago de Chile
Asma
Introduccin...2
Concepto..2
Etiopatogenia.3
Fisiopatologa.5
Manifestaciones Clnicas7
Diagnstico.9
Diferenciales12
Complicaciones.13
Tratamiento.13
Ejercitacin..21
Referencias..22
1
Asma
Introduccin
El Asma bronquial es una enfermedad respiratoria de importante conocimiento y estudio,

debido principalmente a su gran prevalencia (tanto en los Servicios de Urgencia como
tambin en Atencin Primaria), como tambin a su heterogenia presentacin que hacen
de esta enfermedad un constante diagnstico diferencial a considerar en otras patologas.
As, el padecimiento de esta patologa constituye el motivo ms frecuente de ausentismo
laboral y escolar, llegando acaparar el 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia
Hospitalario a lo largo del pas en pacientes entre 15 y 44 aos, mientas que en E.E.U.U. se
estima que afecta a ms de 22 millones de personas.
Sobre el 70% de los pacientes asmticos suelen debutar con sintomatologa obstructiva
antes de los 50 aos de edad, sin embargo, un debut asmtico puede presentarse a
cualquier edad, lo que nos lleva a tener siempre presente esta patologa frente a
sintomatologa compatible.
Esta resulta ser una enfermedad muy interesante considerando su etiologa aun no del
todo clara, fisiopatologa, gatillantes ambientales, y por sobre todo por su manejo, ya que
un adecuado manejo del asma ha permitido una mejora en la calidad de vida de los
pacientes y disminucin de los recursos sanitarios destinados a la consulta en los servicios
de urgencias y grupos especializados.
Lo que se expondr en este apunte tiene como principal enfoque el asma del paciente
mayor de 12 aos, por sobre todo en lo que refiere al manejo diagnostico y teraputico,
ya que edades inferiores sern tratadas con mayor profundidad en el curso de pediatra
de quinto ao.
Concepto
El Asma ha sido una patologa de complicada definicin durante este ltimo tiempo. Sin
embargo, ltimos consensos (GINA full report 2007) han podido llegar a una definicin
que esquematice los distintos componentes de esta enfermedad. El asma es una patologa
caracterizada por una inflamacin crnica de las vas areas responsable de una
determinada sintomatologa respiratoria, como lo son las sibilancias, tos, disnea y
sensacin de opresin torcica. Estas manifestaciones se deben principalmente a
procesos de obstruccin bronquial reversibles de forma espontanea, como tambin por
medio de tratamiento.
Este proceso inflamatorio, en el que participan mastocitos, eosinofilos, linfocitos T y

clulas epiteliales, entre otras, tambin es responsable de una alteracin en la respuesta
normal de los bronquios a irritantes ambientales, originando una reactividad bronquial
2
disfuncional y, por lo mismo, episodios de obstruccin bronquial frente a irritantes

comunes del ambiente.
Tabla 1.- Caractersticas bsicas del Asma

clnica
Sntomas
Inflamacin de va area
Obstruccin va area
Hiperreactividad
Etiopatogenia
Los factores que condicionan esta respuesta inflamatoria bronquial en individuos

susceptibles no se encuentran claramente establecidos, sin embargo, ltimos consensos e
investigaciones apuntan a la confluencia tanto de factores ambientales, como tambin de
factores propios del individuo que eventualmente se desarrollaran en periodos crticos
del desarrollo inmunitario.
3
Factores propios:
Respuesta inmunitaria.- En muchas investigaciones se ha evidenciado la existencia de un

perfil de citoquinas propio de las vas respiratorias hiperreactivas, en concordancia con un
desequilibrio en las subpoblaciones de linfocitos T helper, Th1 y Th2. Los primeros se
encuentran en una mayor proporcin que los segundos en vas respiratorias normales,
mientras que, en asmticos esta proporcin seria ms prxima a los Th2.
Por lo dems la batera de citokinas relacionada (IL- 4,5, 6, 9 y 13) junto con los linfocitos
Th2 tambin estn vinculados con uno de los factores predisponentes por excelencia del
Asma, la atopa y niveles de IgE aumentados.
Predisposicin Gentica.- El intento por encontrar un gen mutante especfico para el asma
no ha dado mayores frutos. Pese a esto, el componente gentico es un claro determinante
de las personas susceptibles a padecer esta condicin, dado el carcter familiar que posee
la presentacin de esta enfermedad. La atopia se puede definir como la predisposicin
gentica para producir cantidades anormales de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a
determinados alrgenos. Esto determina distinto perfiles d atopia como urticaria,
conjuntivitis, rinitis, asma, etc, siendo parte de los antecedentes propios y familiares a
buscar en una buena anamnesis.
Sexo.- Aparentemente en edades tempranas habra una mayor tendencia a desarrollar

asma en el sexo masculino, pero a partir de la pubertad la razn se invierte, existiendo
una mayor cantidad de mujeres asmticas.
Factores Ambientales:
Alrgenos.- La sensibilizacin y exposicin a los alrgenos pareciese ser un obvio factor de

riesgo en el desarrollo de asma atpica, aunque no se ha conseguido esclarecer del todo.
De hecho, por ejemplo, estudios muestran que la exposicin al pelaje de perro y gatos
est relacionada con el desarrollo de asma. No obstante, tambin existen investigaciones
que demuestran lo contrario, si es que la exposicin resulta ser temprana. Los alrgenos
que se encuentran generalmente como precipitante de la sintomatologa asmtica son:
los caros del polvo, cucarachas, pelaje de animales, polen, etc.
Infecciones respiratorias.- El desarrollo de asma se ha vinculado con el padecimiento de

enfermedades respiratorias tempranas, sobre todo de VRS y VPI (virus respiratorio
sincicial y virus para influenza), entidades patgenas propias del cuadro llamado
bronqueolitis. Estudios han mostrado, en un posterior seguimiento, que hasta en un 40%
de los nios con antecedentes de bronquilolitis pueden llegar a presentar asma.
Junto con lo anterior tambin hay datos que indican que ciertas infecciones tempranas
en los nio modulan al sistema inmune hacia un estado no alrgico, lo que condicionara
una prevalencia de los linfocitos Th1, constituyendo la base de la hiptesis higinica del
4
asma, en donde distintos factores del ambiente urbano favoreceran el desarrollo de esta
enfermedad.
Fig. 1- Hiptesis higinica
Humo del tabaco, polucin, dieta, sobrepeso.- Son factores de riesgo cuya asociacin con
asma no ha sido tan slidamente establecida como con los dos factores ambientales
anteriormente tratados. Son, ms bien, elementos que se relacionarn claramente con el
nmero de de exacerbaciones, gravedad de la enfermedad y respuesta a tratamiento.
Fisiopatologa
La sintomatologa esencial del asma es la limitacin al flujo areo cuya fisiopatologa est
representada por distintos cambios en las vas areas como resultado del los procesos
antes mostrado.
Broncoconstriccin
Este es el fenmeno dominante de la sintomatologa aguda del asma que corresponde a

la contraccin de la musculatura lisa como respuesta a irritantes ambientales y/o
5
alrgenos. La respuesta a los alrgenos es mediada por una previa sensibilizacin

mediante IgE, luego un posterior reconocimiento y activacin de mastocitos, quienes
finalmente darn inicio a la liberacin de mediadores pro-inflamatorios como histamina,
leucotrienos, prostanglandinas y triptasa, los cuales podrn inducir la contraccin de la
musculatura lisa bronquial.
Inflamacin y remodelacin de la va area
Conforme ms persistente sea el asma, la inflamacin en el territorio bronquial va

generando mayor limitacin al flujo areo. Junto con esto, el edema tambin se debe a
cambios generados por el estado inflamatorio crnico: hiperplasia e hipertrofia de la
musculatura lisa, fibrosis subepitelial, hipersecrecin bronquial, proliferacin y dilatacin
de vasos sanguneos.
Tabla 2.-Remodelacin va area

Hiperplasia e hipertrofia musculo liso
Fibrosis subepitelial
Hipersecrecin mucosa
Angiognesis
Todos estos factores estn relacionados con una peor respuesta a tratamiento, pues
tambin condicionan un aumento de la hiperreactividad bronquial.
Hiperreactividad bronquial
Es uno de los elementos ms caractersticos del asma, corresponde a una exagerada

broncoconstriccin frente a irritantes ambientales habituales. Este componente del asma
es el resultado de la interrelacin entre la inflamacin, desregulacin neuronal, cambios
estructurales, etc. Siendo la inflamacin el factor con mayor impacto sobre la
hiperreactividad. Por ende, la teraputica enfocada a disminuir la inflamacin puede
reducir el grado de hiperreactividad (corticoides inhalados).
Fig. 2: La Ecuacin de Poiseuille es un modelo

replicable a la dinmica de fluidos. Con ella
podemos suponer y extrapolar los factores que
limitarn el flujo de aire por las vas
respiratorias.
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Etiopatogenia y Fisiopatologa del Asma
Manifestaciones Clnicas
El asma, en sus estadios no severos, suele ser asintomtica en periodos inter-crisis, siendo
esta reversibilidad el carcter distintivo del asma por sobre las enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas (EPOC).
En la historia clnica de un paciente con sospecha de asma los antecedentes propios y

familiares juegan un papel importante frente a una sintomatologa compatible. De esta
forma es que antecedentes personales y familiares de atopa como rinitis, conjuntivitis y
dermatitis atpicas, as tambin asma en familiares cercanos, favorecen el planteamiento
diagnostico. En el marco de lo mismo, antecedentes de bronquitis y neumonas
recurrentes, ya sean actuales como tambin en la infancia, tienen que hacer pensar en un
asma subyacente como fenmeno etiopatognico.
7
Las manifestaciones clsicas del asma son:
Tos, con o sin expectoracin

Sibilancias
Disnea junto con sensacin de opresin torcica
Estas manifestaciones se dan principalmente en las agudizaciones, en donde la

obstruccin bronquial tendr distinta repercusin sobre la dinmica ventilatoria.
Al examen fsico encontraremos:
Es factible identificar en algunos pacientes la fascie atpica. Tambin

podemos observar, dependiendo de la gravedad, apremio respiratorio,
taquipnea, dificultades para hablar, utilizacin de musculatura accesoria de la
respiracin, llegando incluso alteraciones del estado de conciencia.
A la palpacin se puede constatar la utilizacin de musculatura accesoria, junto

tambin con una disminucin de las vibraciones vocales.
En crisis asmticas severas puede existir tal grado de obstruccin, que puede
generar un estado de hiperinsuflacin con aumento de la proyeccin pulmonar
percutindose el campo pulmonar hasta T 12(normalmente en hasta T10).
En la auscultacin torcica, dependiendo del compromiso de las vas

respiratorias podemos escuchar sibilancias, estertores, sin localizacin ni
caractersticas fijas. Incluso, en crisis asmticas severas puede auscultarse
solamente una disminucin global del murmullo pulmonar.
Dentro de la distinta graduacin de la sintomatologa y signologa asmtica, es importante

tener presente aquellas manifestaciones que nos indican que estamos frente a una
presentacin severa, la cual requiere tratamiento y soporte inmediato, pues representa
un riesgo vital inminente.
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Taquipnea > Estado

30 rpm confusional
Taquicardia Pulso
> 120 lpm paradjico
-Sibilancias Crisis Uso de

insp y esp Asmtica musculatura
-silencio accesoria
Severa
Todas estas manifestaciones clnicas anteriomente descritas tienen el carcter de ser

EPISODICAS, junto con tambin empeorar o presentarse producto de:
Ejercicio, infecciones virales, pelaje de animales, caros del polvo, moho, humo, polen,
cambios estacionales, emociones fuertes, qumicos trasportados en el aire, ciclos
menstruales.
Tambin toda esta sintomatologa suele darse con mayor frecuencia en las noches y en
el despertar, dada la reduccin de calibre bronquial fisiolgica de estas horas, lo que
generar mayores repercusiones en pacientes asmticos.
Diagnstico
El diagnostico de asma se realiza apoyndose de los datos anamnsticos, del examen
fsico, as tambin del descarte de los diagnsticos diferenciales sospechados para cada
caso, culminando en la ESPIROMETRIA.
Espirometra
La espirometra constituye un pilar diagnostico importantsimo. Con ella se busca medir

distintos volmenes y flujos pulmonares, por medio de los cuales se pueden establecer
conclusiones en relacin a la funcin respiratoria. Los resultados de la espirometra luego
se comparan con estndares internacionales adecuados a edad, sexo, raza y talla.
El objetivo de la espirometra en el asma es la constatacin de un patrn obstructivo

reversible mediante broncodilatadores de accin corta, para esto se utiliza
principalmente el FEV1 o VEF1, y su razn con FVC o CVF.
9
Recordando:
VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1seg.
CVF: Capacidad vital forzada; Mximo volumen exhalado desde el fin de la inspiracin.
El diagnostico se realizar con un VEF1/CVF inferior al 70% del referencial, o valores que
queden fuera del intervalo de confianza de distribucin poblacional normal (95%) para
edad, sexo, talla y raza. Sumado esto, tambin es necesario la constatacin de mejora en
el FEV1 mayor a 12 % luego de 15 minutos posterior a la aplicacin de broncodilatadores
de accin corta.
Cabe destacar que de presentar una espirometra dudosa,

es factible recurrir a test de provocacin con metacolina
o provocacin mediantes ejercicio, con la finalidad de
evidenciar el fenmeno de hiperreactividad bronquial.
10
De no disponer de un estudio espiromtrico se puede establecer un diagnstico tentativo

mediante la flujometra de Wright (PEF o volumen espiratorio forzado). Sin embargo, la
validez diagnostica de este instrumento todava es cuestionada, teniendo como principal
utilidad la vigilancia del paciente, establecindose para cada paciente su propia marca
superior personal, como punto de comparacin para estimar la gravedad de las
exacerbaciones y las mejoras producto de cambios teraputicos. De esta forma es que
guas estadounidenses y el panel de expertos de GINA, utilizan el PEF como principal
forma de objetivar el grado de obstruccin en las exacerbaciones asmticas. Se aceptan
variaciones mayores al 20% basal post broncodilatador para efectos del diagnostico de
asma mediante flujmetro (lo que correspondera al menos a 60 lts/min).
Fig. 3: Flujmetros porttiles
11
Diagnsticos diferenciales
Los diferenciales a descartar segn sospecha diagnostica en pacientes con las
manifestaciones clnicas antes descritas son:
12
Complicaciones
Los pacientes asmticos, sobre todos los mal controlados, presentan una mayor
probabilidad de padecer infecciones respiratorias, entre ellas Neumona, la cuales suelen
ser ms graves.
Junto con esto, el componente hipersecretor del asma puede predisponer al desarrollo de
Tapones mucosos los cuales complicarn el proceso asmtico pudiendo originar
Atelectasias graves.
Tambin cuadros obstructivos graves pueden, muy raramente, complicarse con

Neumotrax o cursar incluso con Neumomediastino, caracterizado por un dolor torcico
sbito que se acompaa de enfisema subcutneo al examen fsico.
Tratamiento
El tratamiento del asma se basa principalmente en un adecuado control de gatillantes
atpicos y/o irritantes ambientales junto con un adecuado manejo farmacolgico segn
severidad de presentacin.
La teraputica farmacolgica del asma podemos dividirlo en dos escenarios distintos. El

de la crisis aguda y el tratamiento a mediano-largo plazo destinado a controlar la
sintomatologa crnica.
I) Tratamiento a largo plazo
Antes de establecer una teraputica para el control del asma se requiere una evaluacin
de la severidad de esta, la cual es factible de realizar a partir de:
Sntomas (diurnos y nocturnos) presentados desde hace 2-4 semanas anteriores.

Nivel actual de funcin pulmonar (VEF1 y VEF/CVF).
Nmero de exacerbaciones que requirieron glucocorticoides orales durante un
ao.
En relacin a la severidad del asma se plantea un esquema de tratamiento por etapas

buscando la menor medicacin posible que mantenga controlada la sintomatologa del
paciente, tiendo siempre cuidado con las reacciones adversas.
Categoras de severidad del Asma
Con fines pragmticos utilizaremos la siguiente tabla para mostrar las distintas categoras
de severidad del asma:
13
Tabla 3.- Severidad Clnica del Asma

ASMA Sntomas Sntomas Funcin Glucocorticoides en
Diurnos Nocturnos Pulmonar Urgencias
Intermitente < 2 por < 2 mensual Normal No

semana intercrisis
Persistente leve >2 por >2 mensual, no Normal Dos o ms exacerbaciones

semana, no semanal intercrisis VEF1 en el ao.
diarios > 80%
Persistente Diarios, > 1 por semana 80% >VEF1 > Dos o ms exacerbaciones
moderada afectan 60% en el ao.
actividades VEF1/CVF <
habituales normal
Persistente severa Sntomas Ocasionan VEF1 < 60% Dos o ms exacerbaciones

continuos, despertar VEF1/CVF < en el ao.
compromiso frecuente en las normal
de actividades noches
habituales,
crisis
frecuentes
Tratamiento Farmacolgico
Tal como se coment anteriormente, las etapas de tratamiento farmacolgico van

dirigidas segn la severidad del asma.
Intermitente PASO 1.- Estos pacientes requieren solamente de terapia con

inhaladores beta2 agonistas selectivos de accin corta a demanda, Salbutamol 2puff
(100ug/puff), frente a sintomatologa asmtica. De necesitar estos broncodilatadores por
ms de dos das durante una semana es recomendable pasar al siguiente nivel
teraputico.
Los inhaladores se han de aplicar con AEROCAMARA para lograr una mejor distribucin
del particulado en el territorio bronquial.
Persistente Leve-PASO 2.- En esta etapa de tratamiento comienza la utilizacin de

glucocorticoides inhalados a dosis bajas, cada 12 horas. Este tratamiento ha demostrado
una disminucin en la sintomatologa, nmero de exacerbaciones y mejora en la calidad
de vida de los pacientes, sin tener impacto demostrado en lo que refiere a mejoras en la
funcin pulmonar.
14
Tabla 4.- Presentacin de Corticoides inhalados

Frmaco Dosis baja (g) Dosis media (g) Dosis alta (g)
Beclometasona CFC 200-500 500-1000 >1000
Beclometasona HFA 100-250 250-500 >500
Budesonida 200-400 400-800 >800
Mometasona 100-250 250-500 >500
Fluticasona 100-250 250-500 >500
Como terapias alternativas al uso de corticoides inhalados estn los antagonistas de los
receptores de leucotrienos (LTRA), cromoglucato de sodio y las teofilinas de liberacin
prolongada. No se ha demostrado que los 2 agonistas de accin prolongada junto con
los ICs (corticoides inhalados) sean adecuados para el manejo del asma persistente leve.
De todas estas opciones, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast,

zafirlukast) han demostrado utilidad, comparativamente menor a los ICs, pero
significativas y superiores a las otras opciones.
Persistente moderada-PASO 3.- Segn gua clnica ministerial del 2008 y GINA full report
2007, a este tipo de pacientes le corresponde tener una terapia prescrita por un mdico
especialista, que evalu de buena forma el riesgo beneficio de las dos terapias
disponibles de primera lnea para estos pacientes.
Por lo mismo tiene el mismo peso teraputico el aumentar las dosis de corticoides
inhalados a dosis media o bien, agregar B2 agonistas de larga accin para el control del
asma persistente moderada.
LABA (Long action beta agonist) disponibles son el formoterol (4,5 g) y salmeterol (25g),
ambos con efecto de unas 12 horas. El primero presenta un efecto dentro de los primeros
15 min, mientras que el salmeterol demora ms en iniciar su accin.
Persistente Severa-PASO 4.- La cuarta etapa de tratamiento para pacientes mal

controlados mediante el PASO3 corresponde a la asociacin de ICs a dosis medias,
asociados con LABA.
Persistente Severa-PASO 5.- Similar a la anterior pero mediante dosis altas de

corticoides inhalados.
En casos severos, donde no existe respuesta a corticoides inhalados en dosis altas, se han
implementado tratamiento con inmunomoduladores como Omalizumab (anti-IgE), que
requieren de vigilancia estrecha (por el alto riesgo de anafilaxia) con evidencia favorable
en pacientes con atopia a aeroalergenos confirmada y, con niveles de IgE superior o igual
a 30UI/ml.
Persistente Severa-PASO 6.- Agregar glucocorticoides orales en regmenes diarios o

alternantes.
15
Recordar que a partir del nivel 3 requieren control y manejo por especialista, pues
terapias alternativas esta sujetas a reacciones adversas que tienen que ser ponderadas en
relacin a los reales beneficios que le reporte al paciente.
16
El control de la sintomatologa asmtica es crucial para decir definitivamente el esquema

teraputico a mantener, por lo mismo, la gua ministerial vigente establece niveles de
control destinado a evaluar la eficiencia del tratamiento empleado en los pacientes.
17
Tabla 5.- Categoras de control del Asma

Caracterstica Controlado Parcialmente No controlado
controlado
Sntomas Diurnos No (2 o Ms de 2 Tres o ms
menos/sem) veces/sem caractersticas
del asma
Limitacin de No Alguna
parcialmente
actividades
controlada
Sntomas No Alguna presentes en
nocturnos/ cualquier
despiertan semana
paciente
Necesidad No Ms de 2
Medicacin de veces/sem
rescate
Funcin Normal <80% de valor
Pulmonar (PEF o predictivo o
FEV1) mejor personal
Exacerbaciones No una o ms/ao una vez/ sem
Luego de cualquier exacerbacin el paciente queda inmediatamente catalogado como no

controlado por al menos durante esa semana. Situacin que obliga a revisar nuevamente
el tratamiento ms indicado para el paciente en particular.
II) Tratamiento Exacerbaciones-crisis
Un aumento agudo en la sintomatologa asmtica, pese a una adecuada medicacin,

corresponde a una crisis asmtica o exacerbacin. Segn los signos y sntomas que
presente el paciente existirn distintos niveles de gravedad en una exacerbacin asmtica.
Gravedad PEF Disnea Frecuencia Frecuencia Conciencia Tabla 6.-

respiratoria cardiaca Severidad
Leve >80 % Caminar < 30 rpm < 100 x min normal Exacerbaciones
Moderada 50-80 Al hablar < 30 rpm 100-120 x normal
Asmticas
% min
Severa < 50% En > 30 rpm >120 o agitado
reposo bradicardia
Riesgo Trax silencioso, disnea en reposo, bradicardia/hipotensin y
vital letargia
18
Lo importante es establecer con claridad el lugar en el cual corresponder realizar el

tratamiento ms adecuado para el paciente considerando la gravedad del cuadro.
Crisis leve.- Puede ser tratada ambulatoriamente con la medicacin de rescate

broncodilatadora:
Salbutamol(100 g) 2-6 puff (dependiendo de la dosis tpicamente efectiva y

tolerada para cada paciente) pudiendo repetirse 3 veces espaciado por un
tiempo de 20 minutos.
De presentar alivio de sntomas, sin mayor repercusin en sintomatologa (progresin en

gravedad) e idealmente, de disponer flujmetro, no presentar compromiso en funcin
respiratoria (PEF> 80% ), se indicar tratamiento en casa con 2 puff de salbutamol cada 6
horas con control mdico en 48 hrs, adems de consultar en caso de empeorar
sintomatologa (en casos ideales, empeoras en PEF habitual).
Crisis moderada.- En estos casos la clnica es ms intensa que solo la elevacin leve de la
frecuencia respiratoria, pueden presentar pulso paradjico, utilizacin de musculatura
accesoria, lenguaje en frases debido a la disnea y saturacin de hemoglobina en rango
limite (91-95%) con sibilancias espiratorias claras.
El tratamiento es llevado a cabo en servicios de urgencias (SAPU y/o Hospitales) que

permitan una evaluacin continua junto con el siguiente tratamiento:
dem crisis leves ms

Glucocorticoides sistmicos, segn gua ministerial prednisolona 0,5mg/kg
(dosis) va oral, y segn recomendaciones GINA 40-60 mg de prednisona, ya sea
en una dosis al da o repartidas en dos, va oral.
Oxigeno (por naricera o mscara) para saturar > 90% (> 95% en embarazadas).
Reevaluar en 60 min - Si no mejora derivar.
- Si mejora observar durante otra hora ms.
Al alta (MINSAL 2008):
IC de dosis media
Salbutamol 2 puff c /6 horas
2 agonistas de larga duracin (formoterol, salmeterol)
Control kinsico en 24 horas
Control mdico en 48 horas.
Crisis severa.- En este estado, adems de la sintomatologa anterior, el sujeto se

encuentra muy agitado, presentando disnea en reposo, hablando solamente mediante
palabras, asumiendo la posicin del trpode para permitir una utilizacin completa de la
19
musculatura accesoria, con sibilancias tanto inspiratorias como espiratorias, llegando a

saturaciones de hemoglobina por debajo del 91%.
El tratamiento de una crisis severa se

Fig. 4: Posicin en realizar en un servicio de urgencias con
Trpode posterior hospitalizacin.
Similar a las crisis moderadas

ms
Adems, es factible indicarse,
como teraputica coadyuvante a los
SABA, el Bromuro de Ipratropio
(inhalador anticolinrgico).
Los corticoides sistmicos se
mantendrn por al menos tres das
posteriores a inicio de la terapia,
evaluando con clnica y PEF.
Evaluacin contina mediante
oximetra de pulso.
Evaluacin de funcin pulmonar
Antibiticos ante sospecha
fundada de neumona.
Considerar tratamiento
adicionales.
Tratamientos adicionales: Helio, adrenalina, terbutalina.
No se han encontrado diferencias significativas en el manejo del asma mediante

inhaladores y nebulizaciones preparadas, tanto para 2 agonistas como para
anticolinrgicos.
Riesgo vital.- Es la crisis asmtica que representa una insuficiencia respiratoria, con
claras seales de fatiga respiratoria, letargia y cianosis, entre otras manifestaciones. Dado
la altsima posibilidad de que el paciente presente hipercapnia (cuando el PEF< 25%), es
necesario el control con medicin de gases arteriales, como tambin la utilizacin de
ventilacin mecnica.
El tratamiento se realizar en UCI (Disponibilidad de ventilacin mecnica):
Similar a las crisis graves salvo

Corticoides va endovenosa.
Utilizacin de tratamientos adicionales.
Ventilacin mecnica.
Medicin de gases arteriales.
20
Ejercitacin
1) El medicamento de eleccin en un paciente con crisis de asma bronquial es:
a) aminofilina endovenosa
b) salbutamol endovenoso
c) salbutamol por inhalacin
d) hidrocortisona endovenosa
e) beclometasona por inhalacin
2) El medio ms til para evaluar respuesta al tratamiento en un paciente con un

ataque agudo de asma es la:
a) evolucin de la frecuencia cardaca

b) oximetra de pulso
c) modificacin de las sibilancias
d) observacin del uso de los msculos accesorios.
e) determinacin del flujo espiratorio mximo (PEF).
3) Busque los efectos adversos y complicaciones del tratamiento crnico del asma.
21
Referencias
Argente Alvarez; Semiologa mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica;
Captulo VII, Seccin 4, pags. 580-585, Ed. Panamericana, 2005.
B Nuez Snchez; Actualizacin en asma; Medicine. 2006;9(63):4088-4096.
Christopher H Fanta; An overview of asthma management; Uptodate 19,1; Enero

2011.
Christopher H Fanta; Diagnosis of asthma in adolecents and adults; Uptodate 19,1;

Enero 2011.
Christopher H Fanta; Treatment of acute exacerbation of asthma in adults;

Uptodate 19,1; Enero 2011.
Jos A Tavrez R; Espirometra; Pontificie Universidad Catlica madre y maestra;

rea Ciencias Biolgicas; 2004.
Michael J Morris; Asthma Clinical Presentation; Medscape; Marzo 2011.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL,
2008.
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Asthma Education and
Prevention Program; Full Report 2007.
22

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El Asma bronquial es una enfermedad respiratoria de importante conocimiento y estudio,

Este proceso inflamatorio, en el que participan mastocitos, eosinofilos, linfocitos T y

disfuncional y, por lo mismo, episodios de obstruccin bronquial frente a irritantes

Tabla 1.- Caractersticas bsicas del Asma

Los factores que condicionan esta respuesta inflamatoria bronquial en individuos

Respuesta inmunitaria.- En muchas investigaciones se ha evidenciado la existencia de un

Sexo.- Aparentemente en edades tempranas habra una mayor tendencia a desarrollar

Alrgenos.- La sensibilizacin y exposicin a los alrgenos pareciese ser un obvio factor de

Infecciones respiratorias.- El desarrollo de asma se ha vinculado con el padecimiento de

Fig. 1- Hiptesis higinica

Este es el fenmeno dominante de la sintomatologa aguda del asma que corresponde a

alrgenos. La respuesta a los alrgenos es mediada por una previa sensibilizacin

Inflamacin y remodelacin de la va area

Conforme ms persistente sea el asma, la inflamacin en el territorio bronquial va

Tabla 2.-Remodelacin va area

Es uno de los elementos ms caractersticos del asma, corresponde a una exagerada

Fig. 2: La Ecuacin de Poiseuille es un modelo

Etiopatogenia y Fisiopatologa del Asma

En la historia clnica de un paciente con sospecha de asma los antecedentes propios y

Las manifestaciones clsicas del asma son:

Tos, con o sin expectoracin

Estas manifestaciones se dan principalmente en las agudizaciones, en donde la

Al examen fsico encontraremos:

Es factible identificar en algunos pacientes la fascie atpica. Tambin

A la palpacin se puede constatar la utilizacin de musculatura accesoria, junto

En la auscultacin torcica, dependiendo del compromiso de las vas

Dentro de la distinta graduacin de la sintomatologa y signologa asmtica, es importante

Taquipnea > Estado

-Sibilancias Crisis Uso de

Todas estas manifestaciones clnicas anteriomente descritas tienen el carcter de ser

La espirometra constituye un pilar diagnostico importantsimo. Con ella se busca medir

El objetivo de la espirometra en el asma es la constatacin de un patrn obstructivo

VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1seg.

Cabe destacar que de presentar una espirometra dudosa,

De no disponer de un estudio espiromtrico se puede establecer un diagnstico tentativo

Fig. 3: Flujmetros porttiles

Tambin cuadros obstructivos graves pueden, muy raramente, complicarse con

La teraputica farmacolgica del asma podemos dividirlo en dos escenarios distintos. El

I) Tratamiento a largo plazo

Sntomas (diurnos y nocturnos) presentados desde hace 2-4 semanas anteriores.

En relacin a la severidad del asma se plantea un esquema de tratamiento por etapas

Categoras de severidad del Asma

Tabla 3.- Severidad Clnica del Asma

Intermitente < 2 por < 2 mensual Normal No

Persistente leve >2 por >2 mensual, no Normal Dos o ms exacerbaciones

Persistente severa Sntomas Ocasionan VEF1 < 60% Dos o ms exacerbaciones

Tal como se coment anteriormente, las etapas de tratamiento farmacolgico van

Intermitente PASO 1.- Estos pacientes requieren solamente de terapia con

Persistente Leve-PASO 2.- En esta etapa de tratamiento comienza la utilizacin de

Tabla 4.- Presentacin de Corticoides inhalados

De todas estas opciones, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast,

Persistente Severa-PASO 4.- La cuarta etapa de tratamiento para pacientes mal

Persistente Severa-PASO 5.- Similar a la anterior pero mediante dosis altas de

Persistente Severa-PASO 6.- Agregar glucocorticoides orales en regmenes diarios o

El control de la sintomatologa asmtica es crucial para decir definitivamente el esquema

Tabla 5.- Categoras de control del Asma

Exacerbaciones No una o ms/ao una vez/ sem

Luego de cualquier exacerbacin el paciente queda inmediatamente catalogado como no

II) Tratamiento Exacerbaciones-crisis

Un aumento agudo en la sintomatologa asmtica, pese a una adecuada medicacin,

Gravedad PEF Disnea Frecuencia Frecuencia Conciencia Tabla 6.-