Bioqumica y Patologa Clnica

Asociacin Bioqumica Argentina

info@aba-online.org.ar
ISSN (Versin impresa): 1515-6761
ARGENTINA

2005
Osvaldo D. Lpez Gastn / Alberto R. Villagra / Estela S. Meyer
POLIURIA: UN DESAFO A LA INTERPRETACIN Y AL MANEJO TERAPUTICO
Bioqumica y Patologa Clnica, ao/vol. 69, nmero 002
Asociacin Bioqumica Argentina
Buenos Aires, Argentina
pp. 38-50

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

 Poliuria : un desafo a la interpretacin
y al manejo teraputico
Dr. Lpez Gastn Osvaldo D.1
Dr. Villagra Alberto R.2
Dra Meyer Estela S.2
1 Mdico, Hospital Espaol Buenos Aires.
2 Bioqumicos, Laboratorio de Terapia
Intensiva y Urgencias del Hospital de
Clnicas Jos de San Martn.
Enviar Correspondencia a:
Dr. Lpez Gastn O.
Email: odlogaston@hotmail.com
Revista ByPC. Incorporada al Latindex.
ISSN 1515-6761 Cdigo Bibliogrfico: RByPC
Trabajo Recibido: 17-10-05 Aceptado: 28-10-04
INTRODUCCION
Sabemos que en medicina no existen deniciones absolutas, pero en el caso de
la poliuria, no hemos podido encontrar una denicin que contemple todas las
situaciones capaces de generarla. Etimolgicamente signica mucha diuresis, pero,
todava, no hay consenso sobre el punto de corte (> 2.5 - 3 l/da), Halperin la dene
como diuresis mayor que la esperable.
Si hacemos un parangn con el concepto de antidiuresis para oliguria, podemos
independizarnos del dato cuantitativo y expresar la poliuria como un volumen urinario
inapropiadamente alto para el balance de un paciente, que puede o no, revertirse
con deprivacin hidrosalina.
El metabolismo del agua y el sodio, si bien poseen mecanismos diferentes de
regulacin, tienen en el rin un efector comn (Figura 1).
La sed ajusta los ingresos del agua y el rin regula su excrecin a travs del
mecanismo concentracin/dilucin, mediado por el sistema de contracorriente y la
vasopresina (HAD).
La homeostasis del sodio es ms compleja, no se ha demostrado en el humano el
apetito por la sal; su excrecin est regulada por el rin mediante mecanismos
neuro-hormonales e intrarrenales.
La poliuria es consecuencia de la alteracin de uno o de ambos metabolismos.
HERRAMIENTAS PARA LA INTERPRETACIN
La poliuria es la resultante de la combinacin de mecanismos (multifactoriales) de
los que merece jeraquizarse:
Alteracin del mecanismo contracorriente (MC)
Expansin del volumen arterial efectivo (VAE)
Alteracin del MC
El proceso de concentracin/dilucin de la orina se realiza a travs de un sistema
multiplicador en contracorriente. Se diferencian tres niveles, que pueden alterarse
en forma independiente pero, dada la interrelacin de estos mecanismos, lo que
afecte a uno de ellos, afectar a todos(Figura 2):
1.- Generacin de gradiente osmtico tbulo - intersticial: sector diluyente, circulacin
de la urea.
2 .- Mantenimiento del gradiente: ujo sanguneo de los vasos rectos.
3 .- Utilizacin del gradiente: accin de la HAD.
1.- Generacin de gradiente osmtico tbulo - iontersticial:
Participan tres procesos:
a) Magnitud del uido derivado del tbulo contorneado proximal (TCP) : En el TCP se
reabsorbe isoosmticamente el 70-75 % del agua y el sodio ltrados.
La presencia de un soluto osmtico (manitol, glicerol, glucosa, urea) o el manejo
alterado del sodio (acetazolamida, acidosis tubular renal tipo II), produce una mayor
derivacin de lquido endotubular a los sectores distales siendo sta una de las causas
generadora de poliuria.
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b) Separacin agua-soluto (segmento diluyente): En el asa
ascendente de Henle se reabsorbe el 20-25 % del sodio ltrado,
el gradiente osmtico intersticio-tubular se genera en la
porcin gruesa por resorcin activa (con gasto de energa). La
inhibicin de este mecanismo (diurticos de asa, nefropatas
intersticiales, sndrome de Bartter), produce una derivacin
de altas concentraciones de ClNa a los sectores distales, y
consecuentemente una cada en la osmolaridad intersticial
(OSMi) alterando el mecanismo de concentracin urinaria.
c) Cintica de la urea: El uido del tbulo contorneado distal
siempre es hipotnico (100-150 mOsm), al llegar al nal del
tubo colector cortical se eleva a 300 mOsm (isotnico).
Una reduccin del 2/3 del volumen del lquido endotubular,
impide que se supere la limitada capacidad de resorcin del
tubo colector medular, a ste nivel se concentra la urea por su
impermeabilidad. Una de las causas de poliuria es justamente la
alteracin de uno o ambos segmentos (diurticos tiazdicos,
sndrome de Gitelman, menor secrecin o resistencia a la
Aldosterona).
En el tubo colector medular/papilar, la orina consigue su
osmolaridad mxima (1200 mOsm) o mnima (50 mOsm) de
acuerdo a la OSMi y al nivel de ADH
La urea concentrada difunde por gradiente al intersticio, proceso
hormona facilitado y recircula por el asa de Henle. En situacin
estable, la urea representa el 50% de la OSMi, una alteracin en
su cintica por menor llegada (malnutricin proteica) o baja
concentracin endotubular por alto ujo urinario (polidipsia
- alteracin de la resorcin de H2O/ClNa en sectores ms
proximales) es causa o cofactor de poliuria.
2.- Mantenimiento del gradiente
La OSMi es mantenida por los vasos rectos (VR), que tienen una
disposicin anatmica en asa y un proceso contracorriente
similar al de los tbulos, variaciones del ujo sanguneo
modican su valor.
En antidiuresis mxima el ujo por los VR es menor al 10 %
del ujo renal total y en diuresis acuosa mxima (polidipsia,
falta de accin de la ADH) se incrementa signicativamente,
produciendo el wash-out o lavado del intersticio medular
renal con cada de la OSMi. Estos mecanismos estn en plena
revisin, los VR no parecen ser simples difusores de agua
y solutos, hay diferencias de manejo y estructura entre las
porciones ascendentes y descendentes y se han localizado
transportadores especcos de urea y canales de agua.
3.- Utilizacin del gradiente
La ADH es sintetizada en los ncleos supraptico y
paraventricular del hipotlamo. Su precursor es un polipptido
inactivo, compuesto por la molcula de ADH ligada a una protena
(neurosina II) y un glicopptido, que luego es desdoblado,
transportado en el axn y almacenado en la parte terminal del
nervio a nivel de la hipsis posterior. Alteraciones en alguno de
estos pasos generan poliuria (diabetes inspida central).
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La ADH ingresa a la circulacin general va seno cavernoso
- vena cava superior, su vida media en sangre es corta (15
min.), hay situaciones donde se reduce rpidamente por accin
degradadora de una vasopresinasa (diabetes inspida del
embarazo).
En el rin, la ADH se une a los receptores V2 en la membrana
basolateral de las clulas principales del colector activando
los canales de agua, va AMPc. stos receptores, protenas
sintetizadas en el retculo endoplsmico, son llamados
aquaporinas (AQP) (Figura 3), de las que, hasta hoy, se han
descripto nueve subtipos en diferentes rganos.
Se identicaron en el rin las AQP 1-2-3 y 4, no todas son ADH
dependientes (Tabla 1). La AQP2 es el target principal de la
hormona, es responsable de la regulacin del ingreso de agua
a la clula, el 3 al 6% es excretada en orina donde puede ser
cuanticada, las AQP 3 y 4 estn relacionadas con la salida de
agua en la membrana basolateral.
La HAD ejerce doble regulacin, una rpida (acelera el transporte
de la AQP2 hacia su sitio de accin en la membrana luminal)
y otra de efecto sostenido (aumenta la sntesis de AQP).
Alteraciones en alguno de stos pasos es, tambin, causa de
poliuria (diabetes inspida nefrognica).
Expansin del VAE
Los principales aferentes de la regulacin del volumen
extracelular se encuentran en el sector arterial, censan las
variaciones del VAE.
La expansin, genera respuestas que aumentan la excrecin
de agua y sal, el rin pone en marcha mecanismos
contrarreguladores para evitar una excrecin exagerada de
sodio (Figura 4).
El fenmeno presin - natriuresis, cuya seal no est aclarada,
es una de las respuestas intrarrenales ms importantes, con
participacin del sistema kininas-kalicrena y sus efectores
(xido ntrico y prostaglandinas) (Figura 5). La expansin
tambin afecta en forma especca la resorcin de agua,
claramente demostrado en el sndrome de secrecin inapropiada
de HAD (SIHAD), denominado escape vasopresnico (Figura 6).
La expansin exgena o endgena, del VAE, es causa de
poliuria.
La poliuria se divide en dos grupos (Tabla 2):
Osmtica: por aumento de la excrecin de solutos
No osmtica: por mayor eliminacin de agua libre.
La repercusin sobre los volmenes corporales es diferente
(Figura 7); en la deplecin de agua libre o excrecin de solutos
no electrolitos, la disminucin del VAE es menor que en la
prdida renal de sodio, por que permite la transferencia de agua
intracelular, secundaria al aumento de la Osm extracelular.
Esto explica que la repercusin hemodinmica tenga diferente
intensidad segn el tipo de poliuria y el soluto eliminado.
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico
Poliuria Osmtica
La caracterstica saliente es la osmolaridad urinaria (Osm(U))
que se acerca o supera la plasmtica, a diferencia de las no
osmticas que cursan con orinas hipotnicas. Se clasican de
acuerdo al soluto excretado.
Solutos no electrolitos
Involucra la eliminacin de solutos fcilmente ltrados pero de
difcil resorcin (poco o nada permeables) o de aquellos solutos
cuya concentracin en la orina superan el transporte tubular
mximo (Tm). En el tbulo proximal, la presencia de este
soluto disminuye la resorcin de agua y sodio (por cada de su
concentracin endoluminal) produciendo una mayor llegada
de uido al colector medular que impide la concentracin de
urea. Ambos factores disminuyen la OSM i, de manera que an
en presencia de ADH el gradiente para la resorcin distal de
agua es limitado. stas acciones son las que explican el uso
teraputico del manitol y el glicerol.
La glucosa es reabsorbida en el tbulo contorneado proximal, el
Tm en sujetos normovolmicos es 375 mg/min, manifestndose
glucosuria cuando las glucemias superan los 180 mg/dl.
En la diabetes descompensada, la glucosuria juega un rol
importante en los niveles de hiperglucemia ya que minimiza
signicativamente su elevacin.
Cuando est comprometido el ltrado glomerular (FG)
disminuye la ltracin de glucosa y este complemento no
funciona adecuadamente observndose una hiperglucemia
comparativamente mayor.
En condiciones normales se elimina 50-60 % de la urea ltrada,
pero puede ser causa o co-factor de poliuria en situaciones
donde la relacin sntesis/eliminacin est elevada. Esto ocurre
en la etapa de resolucin de la insuciencia renal aguda (IRA) o
en la insuciencia renal crnica (IRC) donde cada nefrona, en
una poblacin disminuida, se ve sometida a una alta carga de
urea. Puede haber aumento de produccin de urea, secundaria
al catabolismo de sangre retenida en el aparato digestivo (1L de
sangre aporta un extra de 188 gr de protenas = 1000 mmol
de urea) y en situaciones de gran catabolismo muscular (1 Kg
de msculo = 200 gr de protena).
La prdida de agua es, proporcionalmente, mayor a la del sodio,
esto genera hipernatremia que se maniesta cuando el soluto
osmtico disminuye (glucemia) o desaparece del plasma
(manitol).
Solutos electrolitos
Las causas son complejas, el mecanismo multifactorial y la
repercusin hemodinmica frecuente. El soluto puede ser
cloruro o bicarbonato de sodio y en ambos casos hay tres
grupos bien denidos:
.- exceso de aporte
.- administracin de diurticos
.- alteraciones del manejo renal
1) Cloruro de Sodio:
- Exceso de aporte
Si la homeostasis del sodio est conservada, el rin ajusta la
excrecin al ingreso y todo exceso ser eliminado.
El orgen del ClNa puede ser:
Exgeno: se observa con dietas de alto contenido en sodio y en
pacientes internados donde el mdico selecciona el aporte. Es
frecuente durante el tratamiento de pacientes con enfermedad
neurolgica, con el objetivo de obtener una adecuada presin
de perfusin cerebral.
Endgeno: se observa en:
.- postoperatorios de ciruga abdominal, superada la etapa
del leo, o en los actos quirrgicos con exceso de aporte
intraoperatorio luego de la etapa de antidiuresis siolgica.
.- edema cuya causa se resolvi, por ej. TVP, traumatismos de
partes blandas, etc.
.- fase polirica de la IRA, con exceso de aporte en la fase
oligrica o en la IRA no oligrica.
-Administracin de diurticos
La poliuria es uno de los efectos buscados, pero es importante
el exceso de dosis, cuyo signo de alarma depende de la droga
utilizada.
Furosemida: es un diurtico del asa, produce una disminucin
del gradiente osmtico intersticio - tubular, por alteracin del
mecanismo concentracin / dilucin de la orina. Su accin sobre
el sector diluyente de la nefrona produce un gran incremento
de solutos hacia los sectores distales que stos no pueden
compensar.
Los signos de alarma son la hipovolemia arterial efectiva y la
hipokalemia.
Tiazdicos: actan en el tbulo contorneado distal sin alterar
el mecanismo de concentracin urinaria. Pueden generar
hipovolemia con estimulacin apropiada de HAD y aumento de
la resorcin de agua en el colector medular.
Los signos de alarma son la hiponatremia y la hipokalemia.
Los diurticos ahorradores de potasio actan en el tbulo
colector. La poliuria y/o hipovolemia son infrecuentes porque
los sectores proximales de la nefrona compensan aumentando
la resorcin de sodio.
El signo de alarma es la hiperkalemia con moderada acidosis
metablica.
-Alteracin del manejo renal
Puede corresponder a causas intrnsecas o extrnsecas.
Causas intrnsecas:
Insuciencia renal: en la IRC, frente a los cambios abruptos
del ingreso de sodio, el rin tiene un comportamiento similar
al normal, pero le lleva 2 semanas alcanzar la situacin de
equilibrio y hay mayor expansin del volumen extracelular. La
fraccin excretada de sodio (Fex Na) se mantiene hasta que el
FG desciende a menos de 20 ml/min, para luego elevarse en
forma signicativa.
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En la poliuria participan: la diuresis osmtica (urea), la alteracin
del manejo del sodio por dao estructural y/o menor poblacin
de nefronas, factores hormonales (elevacin de los pptidos
natriurticos, disminucin-resistencia a la aldosterona) y
factores intrarrenales (kininas, prostaglandinas)
Un aumento de la Fex Na puede ocurrir en las formas no
oligricas de la IRA y especialmente en la fase de recuperacin
de las oligricas. En esta ltima, se postul que los mecanismos
de resorcin tubular no estn sucientemente recuperados en
relacin al FG que se est elevando (disbalance glomrulo-
tbulo), sin embargo la eliminacin del exceso administrado
durante la fase oligrica parece tener jerarqua, no pudindose
descartar la participacin de los pptidos natriurticos.
Post obstructiva: la nefropata obstructiva involucra alteraciones
en el manejo del agua (diabetes inspida nefrognica), del sodio
(prdida de sal) y del estado cido-base (acidosis metablica)
porque el dao se produce preferencialmente en la nefrona
distal. Se ha demostrado una regulacin negativa de la Na-K-
ATPasa de la membrana basolateral a lo largo de la nefrona y del
transportador 2Cl-Na-K de la membrana luminal del asa gruesa
ascendente de Henle.
Es llamativo que no se observen alteraciones en el manejo del
sodio, o que sean poco evidentes, en la obstruccin unilateral,
postulndose que factores sistmicos, como los pptidos
natriurticos, tienen tambin participacin de la prdida salina
en las formas bilaterales.
La diuresis, luego de liberarse la obstruccin urinaria, puede
exceder los 500 - 1000 ml/h, y a los efectos referidos, se suma
la diuresis osmtica por retencin nitrogenada y la expansin
de volumen en la fase oligrica.
Nefropatas perdedoras de sal: en 1944, Thorn y col. acuaron
el trmino nefritis perdedora de sal, en base a dos pacientes
que semejaban una insuciencia suprarrenal. Casos similares
fueron referidos en dos situaciones:
.- enfermedad qustica medular (nefronoptisis).
.- dao tbulo-intersticial: por nefrocalcinosis, donde, si es
secundaria a un sndrome lcteo- alcalino tambin participa la
bicarbonaturia y nefropatas txicas por abuso de analgsicos
o administracin de cisplatino.
El punto de corte para considerar ste sndrome no se
estableci, pero en los casos reportados la Fex Na es > 15 % y
puede llegar al 40 %. Hay otras situaciones con prdida renal de
sal como el sndrome de Bartter, Gitelman, etc., pero la poliuria
no es un signo maniesto.
Causas extrnsecas:
Insuciencia suprarrenal: la disminucin de los glucocorticoides
genera cada del FG (contraccin de la arteriola aferente), del
volmen minuto cardaco y de la resistencia vascular perifrica.
Si se combina con deciencia de mineralocorticoides, hay
prdida renal de sal, alteraciones del potasio (hiperkalemia) y
del estado cido-base (acidosis metablica). Ambas situaciones
pueden cursar con hiponatremia.
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Las crisis suprarrenales son eventos graves y el shock es el
signo preponderante.
Hipoaldosteronismo selectivo: la expresin clnica de la
deciencia aislada de glucocorticoides es menos maniesta
que la de aldosterona porque el axis renina - angiotensina -
aldosterona (R-A-A) est conservado.
El hipoaldosteronismo selectivo por causas hereditarias/
congnitas es secundario a defectos enzimticos o de los
receptores de la hormona y se observa al nacimiento o primeros
aos de vida. Hay formas adquiridas, que se engloban en tres
categoras (Figura 8):
.- utilizacin de drogas que actan a nivel del axis R-A-A
.- resistencia a la aldosterona
(seudohipoaldosteronismo tipo III): rene todas las
manifestaciones clnicas del dcit de aldosterona, pero
con altos niveles plasmticos de la hormona. Se observa en
los procesos inamatorios del intersticio renal, de carcter
transitorio y mecanismo no establecido.
.- menor sntesis de aldosterona, que de acuerdo al nivel de
renina se los ha subdividido en hiper e hiporeninmicos. Estos
ltimos son las formas ms frecuentes y se presentan en el
contexto de insuciencia renal moderada (FG > 20 ml/dl), 50%
son pacientes diabticos y la constante es una importante
inamacin/brosis tbulo- intersticial. Si bien se atribuy la
patogenia a la destruccin del aparato YG, parece haber una
alteracin intrnseca en la suprarrenal por la respuesta alterada
a la infusin de AII y a la hiperkalemia, que son potentes
estmulos de la aldosterona.
En estos cuadros el signo de alarma ms frecuente es la
hiperkalemia con acidosis metablica hiperclormica, la
prdida de sodio es maniesta si el paciente es sometido a un
bajo ingreso de sal.
Exceso de pptidos natriurticos: se observa en las taquicardias
supraventriculares, la poliuria es transitoria y generada por
elevacin del pptido atrial. El derrame de sal de causa cerebral
es considerado la causa ms frecuente de hiponatremia en la
hemorragia subaracnoidea, atribuido a un exceso de secrecin
de pptidos natriurticos (tipo B), aunque no se ha denido
claramente la patogenia, incidencia y tratamiento.
2) Bicarbonato de Sodio:
- Exceso de aporte
Exgeno: El mejor conocimiento de las acidosis metablicas y los
efectos secundarios del bicarbonato, han restringido su uso y la
dosis a administrar. El exceso puede ocurrir en situaciones de
reanimacin cardiopulmonar, tratamiento de la acidosis lctica
de muy difcil reversin o en los aportes por va oral de anlogos
del bicarbonato en enfermedades del aparato digestivo.
Endgeno: puede observarse en tres circunstancias:
.- alcalosis metablica: en la fase inicial de la alcalosis gstrica
hasta que aumenta la resorcin de bicarbonato y en su etapa de
resolucin.
.- en la etapa de resolucin de una acidosis respiratoria sostenida:
cuando se elimina el bicarbonato retenido en la respuesta
compensatoria.
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico
.- en la etapa de resolucin de una acidosis lctica o diabtica.
Es la alcalosis rebote, suma de la metabolizacin del lactato o
cetocidos y el bicarbonato aportado en exceso durante la fase
aguda.
- Administracin de diurticos
Acetazolamida: es un diurtico proximal, inhibe la anhidrasa
carbnica produciendo una menor resorcin de bicarbonato.
Los sectores distales no estn capacitados para manejarlo y
hay bicarbonaturia que arrastra sodio y potasio. Los signos de
alarma son: hipovolemia, hipokalemia y acidosis metablica.
- Alteracion del manejo renal
Acidosis tubular renal tipo II (ART II): tambin llamada ART
proximal, es un defecto congnito/adquirido de la bomba H-
Na y/o generacin de ATP, cuya consecuencia es una menor
resorcin de bicarbonato. Cursa con anin gap normal y pH
urinario < 5.5 (cuando la bicarbonaturia se autolimita). Los
signos de alarma son la acidosis metablica hiperclormica y
la hipokalemia.
Poliuria no Osmtica
La eliminacin de agua libre est francamente aumentada por
falta de accin de la HAD. En las formas crnicas la poliuria per
se reduce la capacidad de concentracin mxima urinaria, esta
reduccin es proporcional al grado de severidad y es resultado
del washout medular y de la inhibicin en la sntesis de AQP2.
Si la poliuria se detiene, el mecanismo tarda en recuperarse 24-
72 hs, lo que debe tenerse en cuenta al momento de interpretar
la prueba de deprivacin de agua en el diagnstico diferencial
de la polidipsia y la DI.
1) Polidipsia primaria:
Se excluye la polidipsia secundaria y los bebedores sociales.
Implica un ingreso excesivo de lquidos que resulta en un
incremento del agua corporal del orden de 1-2 %, cada de la Osm
plasmtica (Osm p) en igual proporcin y supresin secundaria
de la ADH, que restablece el equilibrio con la eliminacin de agua.
Esto permite mantener la homeostasis salvo que se anexe
una droga, enfermedad o estmulo no osmtico de la HAD, que
reduzca la excrecin de agua libre generando hiponatremia.
Puede dividirse, de acuerdo a la causa subyacente:
.- dipsognica: sed anormal
.- psicognica: desrden compulsivo - obsesivo
Polidipsia dipsognica: la forma idioptica es de presentacin
excepcional y se atribuye a un reseteo del centro de la sed,
que regula en un punto inferior al normal.
La administracin de vasopresina es til, disminuye la ingesta
acuosa al costo de una menor Osm p. Se rerieron formas
adquiridas en injurias del SNC como la meningitis tuberculosa,
trauma enceflico y esclerosis mltiple. La hipokalemia,
hipercalcemia y el litio, son estmulos del centro de la sed
y enfermedades que cursan con elevacin del axis R-A-A
(estenosis de la arteria renal, etc ) tambin pueden cursar con
polidipsia, atribuida al efecto dipsgeno de la AII.
Polidipsia psicognica: Se observa en poblaciones psiquitricas,
con una prevalencia de 6-17 %. La causa no se conoce y si
bien se postul un mecanismo similar a la polidipsia primaria
idioptica, la administracin de vasopresina desencadena
rpidamente una intoxicacin hdrica. Una hiptesis es el
aumento de la actividad dopaminrgica en el SNC, avalada por
el rol de la dopamina en el mecanismo de la sed y el exceso de
angiotensina cerebral.
El 3-55% de pacientes con esquizofrenia crnica son
hiponatrmicos y con frecuencia las crisis psicticas
coinciden con intoxicacin hdrica. En un trabajo en humanos,
en los que se indujo exacerbacin psictica transitoria por
administracin de metilfenidato, se observ un incremento
signicativo de los niveles de ADH durante la crisis slo en
el subgrupo hiponatrmico. Los autores concluyen que,
independientemente de las drogas neurolpticas (que inducen
un aumento de sensibilidad a la dopamina en el SNC y a la HAD
en el rin), el gatillo de la liberacin de HAD es la crisis psictica
y est relacionado a la gravedad del compromiso psiquitrico.
2) Diabetes inspida:
La alteracin de la concentracin urinaria puede resultar de:
.- deciencia primaria de la secrecin de HAD, referida como DI
central, pituitaria o neurognica (DIC) (Tabla 3)
.- deciente respuesta antidiurtica con niveles normales o
altos de HAD, referida como DI nefrognica (DIN) (Tabla 4).
.- incremento de la degradacin de la hormona por una
vasopresinasa producida en la placenta, referida como DI
gestacional.
- Diabetes inspida central
La severidad de la deciencia de HAD es variable y se necesita
el compromiso de ms del 80-90 % de las neuronas productoras
para que tenga expresin clnica.
Una destruccin aislada de la hipsis posterior no
necesariamente termina en DIC, superada la injuria inicial, las
neuronas reorganizan su porcin terminal y trasladan la funcin
almacenamiento/liberacin a un sector ms alto que el original.
De tal manera que el dao permanente slo ocurre si la lesin
en el tallo hiposario se produce a un nivel capaz de producir
degeneracin retrgrada de las clulas productoras.
La alteracin de la concentracin urinaria produce un
aumento de la diuresis, disminucin del agua corporal en 1-2
% con elevacin de la Osm p (natremia) en igual proporcin y
el estmulo compensatorio de la sed. Esto permite mantener
el balance hdrico dentro de lmites normales, siempre que el
mecanismo de la sed est intacto.
Las formas familiares son infrecuentes y los estudios de
gentica molecular han identicado mutaciones en el gen
HAD-neurosina II, con alteracin en el transporte axonal de la
hormona, acumulacin intracelular y destruccin de la clula.
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Las formas adquiridas involucran procesos que comprometen
el hipotlamo y/o la hipsis, mayoritariamente secundarios a
traumatismo, tumores o ciruga. Luego de la injuria se puede
observar el patrn trifsico, con una fase inicial de poliuria
(alteracin de la liberacin de HAD), una intermedia de cada del
volumen urinario (liberacin de la hormona almacenada) que
dura 4-5 das, y la fase nal con poliuria (degeneracin de las
clulas productoras).
- Diabetes inspida nefrognica
Se han referido formas familiares y en el 90 % de los casos
se detectan mutaciones en los genes de la AVPR2 (ligados a
un desorden resecivo del cromosoma X) y 10 % a nivel de los
canales de agua (AQP2) de carcter autosmico recesivo.
Las formas adquiridas son ms frecuentes y responden a
diferentes mecanismos (Tabla 5):
Litio: utilizado en los desrdenes bipolares, produce DIN en
el 30% de los pacientes, an en rangos teraputicos. Si bien
el efecto es reversible al suspender la droga, puede persistir
hasta un ao y en algunos casos el dao es permanente. La
droga entra por canales amiloride-sensibles del tubo colector y
se concentra en la mdula renal, lo que es aprovechado para el
uso teraputico del amiloride, aunque no es efectivo cuando el
dao est instalado.
Hipokalemia: el mecanismo es multifactorial y poco conocido.
La hipokalemia (K+ < 3 mEq/L) debe ser sostenida (dcit de
KCT > 200 mEq), generalmente tiene menos manifestaciones
que la hipercalcemia.
En la poliuria, de mecanismo multifactorial, participan: un
mayor ujo urinario por incremento de la sed, una disminucin
del transporte de ClNa en el asa gruesa ascendente de Henle
y alteraciones en las AQP. En animales, se demostr que los
efectos son reversibles dentro de los 7 das de la administracin
de potasio.
Hipercalcemia: si bien la hipercalcemia aguda y crnica
producen calcicacin y dao histolgico en el intersticio y
tbulos renales, las mejoras observadas en el mecanismo
de concentracin cuando desciende la calcemia, sugieren la
presencia de elementos funcionales agregados.
Cualquier causa de hipercalcemia puede generarla y se
evidencia cuando los niveles de calcio superan los 11 mg/
dl. La hipercalcemia disminuye el transporte de ClNa en el
asa ascendente de Henle (cada de la Osm i) alterando la
permeabilidad al agua en el tbulo colector por su accin sobre la
AQP2. Las vesculas donde se almacenan contienen receptores
sensibles al calcio y se ha sugerido que la hipercalcemia altera
su transporte a la membrana luminal.
La deshidratacin por diuresis acuosa exagera la hipercalcemia
alterando el mecanismo voluntario de la sed (sndrome
de hiperviscosidad), este crculo vicioso slo puede ser
interrumpido con una teraputica agresiva.
Pg 42-43
Postobstructiva: la liberacin de una obstruccin urinaria
bilateral completa produce un incremento en la excrecin de
agua por alteracin de la AQP2 en el tbulo colector, atribuida a
una regulacin negativa de su expresin.
Malnutricin / restriccin proteica: disminuye la capacidad de
concentracin mxima, aunque sera cofactor y no la causa de
poliuria. Sands y col. .demostraron en ratas una disminucin de
la AQP2 en la parte terminal del colector medular.
En sntesis, diferentes causas alteran la respuesta tubular a la
ADH ya sea por disminucin de la Osm i y/o por menor accin
de las AQP.
- Di gestacional
Durante el embarazo normal, el agua corporal total se incrementa
30 - 50% y la Osm p disminuye 10 mOsmol/kg (5 mEq/L [Na]).
Se sugiri como mecanismo el reseteo del osmoreceptor a un
nivel inferior al normal, aunque otros postulan la estimulacin
no osmtica de la ADH por la vasodilatacin arterial secundaria
al shunt placentario o incremento de la ON-sintetasa endotelial
en los vasos mesentricos.
Trabajos experimentales en ratas preadas, demostraron una
regulacin positiva (up-regulation) de la AQP2 durante el primer
trimestre, que se mantiene durante el resto de la gestacin,
asociado con la hipoosmolaridad. Sin embargo, la administracin
de antagonistas de los receptores V2 de la HAD, disminuyen la
expresin de las AQP2, sin modicar la hipoosmolaridad, esto
indicara que hay otros mecanismos en juego.
Hay un subgrupo de pacientes en el que se observ un clearance
metablico de HAD aumentado, coincidente con el incremento
de masa trofoblstica y niveles altos de vasopresinasa
placentaria. El cuadro se denomin DI gestacional, es resistente
a la administracin de ADH y responde al desmopresn, que no
es degradado por la enzima por sus diferencias en la estructura
qumica con la hormona nativa.
EVALUACION DE LA POLIURIA
Es conveniente considerar algunas pautas para evitar estudios/
pruebas innecesarias:
.- circunstancias de aparicin: el interrogatorio es una
herramienta prioritaria, en especial si la poliuria se inicia fuera
del hospital.
.- balance hidrosalino: debe confeccionarse teniendo en cuenta
los datos de los das previos y no del que corresponde al
momento de deteccin de la poliuria.
.- repercusin: valorar el estado de los volmenes corporales:
pliegue cutneo, relleno venoso, taquicardia, hipotensin
arterial, parmetros de funcin renal y hemoconcentracin
(hto, protenas), etc.
.- natremia: en el contexto de la poliuria es orientadora:
.- hipernatremia con orina hipotnica: orienta a DI con trastorno
asociado al mecanismo de la sed (en ausencia de alteracin del
sensorio).
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico
.- hiponatremia con orina hipotnica: orienta a polidipsia
asociada a trastornos del mecanismo de concentracin
urinaria.
.- kalemia: la hiperkalemia orienta a una alteracin de la
aldosterona.
.- estado cido-base: la presencia de alcalosis/acidosis asociada
con la kalemia es de gran utililidad en las poliurias osmticas
por electrolitos.
La composicin de la orina permite caracterizar si la poliuria
es osmtica o hdrica en base a la Osm, es conveniente no
realizar especulaciones con muestras aisladas (spot), debe
analizarse una muestra representativa de varias horas a n de
confeccionar un plan prospectivo de reposicin.
Poliuria no Osmtica
El desafo es diferenciar la polidipsia primaria de la DI central y
nefrogncia en sus formas parcial y completa. Si la natremia es
normal o baja, se realiza el test de deprivacin de agua seguido
de la administracin de vasopresina, si est elevada se hace
directamente esta ltima, ya que la polidpisia queda descartada
y la restriccin de agua no slo es innecesaria sino peligrosa
(Tabla 6).
Los resultados pueden superponerse, situacin en la que debe
realizarse el dosaje de vasopresina en plasma como nica
va de diagnstico diferencial, aunque no est al alcance de
la mayora de los laboratorios (Tabla 7). El valor obtenido se
correlaciona con la Osm urinaria, para lo cual hay nomogramas
confeccionados.
El desarrollo de tcnicas para dosar AQP2 en orina, abre un
nuevo panorama para el diagnstico diferencial, por ejemplo,
en la polidipsia se reri un valor superior al encontrado en la
DIC, no obstante en ambos casos hay un descenso de la HAD. El
dato es curioso, y una de las explicaciones es que en el paciente
con polidpsia, mientras duerme, se eleva el nivel de HAD con
sntesis de AQP2.
El algorritmo de la poliuria no osmtica se resume en la Figura 9.
Como parmetro de seguimiento se estima el agua libre de solutos:
es el agua anexada (orina hipotnica) al clearance osmolar (orina
isotnica).
Se calcula por la frmula:
ClH2O libre = Vol ur - ClOsm
Poliuria Osmtica
Se deben cuanticar los solutos eliminados y la participacin
de cada uno de los medibles.
Si se cuenta con osmmetro: Sol eliminado. = Osm ur x Vol.ur
En condiciones normales, se eliminan 600-900 mOsm/da, que
corresponden mayoritariamente a la urea.
Los solutos medibles son: urea, Na y K, se puede estimar la
contribucin de cada uno en la Osm total:
Electrolitos = ( [Na] + [K] ) x 2
Urea = [urea mg/dl] / 5.6.
La bicarbonaturia se sospecha cuando el pH urinario es
francamente alcalino y puede dosarce en orina recogida en
condiciones anaerbicas (evita la disipacin del CO2) con un
aparato de medicin de gases en sangre.
La estimacin de urea, sodio y bicarbonato en orina de 24 hs,
se complementa con el clculo de sus fracciones excretadas,
en base a la frmula:
U/P del soluto x P/U de creatinina
U= orina P=plasma
La medida del gap osmolar en plasma, permite detectar solutos
no considerados en la estimacin de la Osm.:
Gap osmolar = Osm medida - Osm calculada
El valor normal es < 10 mOsm y es til cuando se sospechan
cuadros de intoxicacin por cidos o alcoholes. En las poliurias
osmticas, como parmetro de seguimiento se utiliza el Cl Osm,
que siempre est elevado:
ClOsm = Osm ur x Vol ur / Osm pl
Cuantica el volumen urinario necesario para eliminar los solutos
a la misma osmolaridad que la plasmtica. Como en muchos
servicios no se cuenta con osmmetro, puede hacerse una
valoracin aproximada a travs de la densidad urinaria (DU):
Osm urinaria (mOsm/Kg H2O) = ltimos dos dgitos de la DU x 35
A diferencia de las poliurias por agua, en las formas osmticas
no hay algorritmos denidos una vez identicado el soluto.
Todos tienen limitaciones y es necesario integrar datos del
estado cido-base (Figura 10).
En los dos tipos de poliuria, se puede evaluar la incidencia
de la excrecin agua/solutos sobre la natremia, calculando el
clearance de agua libre de electrolitos, que no considera a la
urea en su frmula dado que es libremente permeable en la
membrana celular y por lo tanto no genera movimientos de
agua entre los distintos compartimientos):
ClH2O(e) = Vol ur - ([Na] + [K] en orina) x Vol ur
[Na] plasma
Otra forma, es confeccionar lo que Halpern denomin, balance
de la tonicidad:
Natremia esperable =
[Na]p Agua corporal + (balance de Na + balance de K)
Agua corporal + balance de agua
El agua corporal se estima: 50 % del peso corporal en mujeres y 60 % en hombres.
- Abreviaturas
ClH2O: clearance de agua libre
Uosm: osmolaridad urinaria
ClH2O(e): clearance de agua libre de electrolitos
Osm pl: osmolaridad plasmtica
ClOsm: clearance osmolar
Vol ur: volmen urinario
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N2 2005
Trabajo: pgs 38 51
TRATAMIENTO
Considerando que la poliuria es un sndrome con mltiples
causas, escapa a este manuscrito el tratamiento especco
de cada situacin, por lo que slo cabe hacer consideraciones
generales.
Poliuria no Osmtica
El elemento central es valorar la integridad del mecanismo de
la sed. El mejor indicador de cunto aporte lquido se necesita
es el propio paciente, lo que permite realizar las terapias
sustitutivas (vasopresina o anlogos) sin riesgo de intoxicacin
hdrica. Hay circunstancias en las que no se cuenta con este
valioso colaborador, como en los trastornos del sensorio por
enfermedad de base.
Una hipernatremia, en un adulto con acceso voluntario al agua,
implica alteracin asociada del centro de la sed. En cualquier
circunstancia, para poder ajustar los ingresos de agua libre,
es necesario un estricto monitoreo del balance, natremia,
glucemia (si se utilizan soluciones parenterales) y parmetros
hemodinmicos.
Los errores de tratamiento surgen exclusivamente de un
monitoreo insuciente, el cual al inicio debe realizarse no
menos de tres veces al da.
Para el tratamiento sustitutivo se utiliza una solucin acuosa
de vasopresina por va subcutnea en las formas agudas y
anlogos sintticos como el desmopresn por va intranasal
para las crnicas. La frecuencia de administracin depende
de la respuesta individual, por lo que debe monitoriarce
permanentemente el volumen urinario. En las formas parciales,
tambin puede utilizarse la clorpropamida o carbamazepina.
Si hay hipernatremia, una forma de manejo es dividir el aporte
hdrico en dos vas con objetivos distintos:
.- por aparato digestivo (oral o sonda): el agua necesaria
para corregir la natremia. La va digestiva es ideal, permite
administrar agua de la canilla, evitando la hiperglucemia de
las soluciones dextrosadas.
Una forma simple:
1.- calcular el % de desvo de la natremia sobre el valor normal
de 140 mEq/L
Ej: natremia del paciente: 150 mEq/L, la diferencia es 10 mEq/L,
que representa 7 % de 140.
2.- estimar el agua corporal total del paciente: hombre: 60 % del
peso, mujer: 50 %
Ej: hombre de 70 Kg, su agua corporal ser: 42 L
3.- considerar el % de dcit de agua igual al % de desvo de la
natremia
Ej: dcit de agua: 7 % de 42 L = 2.9 L
Se planica la administracin del dcit estimado teniendo en
cuenta que los niveles de descenso de la natremia no deben
superar los 12-15 mEq en las primeras 24 hs.
Pg 44-45
.- por va e.v: es la parte variable del aporte de agua (dextrosa
al 5%). Se va ajustando de acuerdo a la respuesta diurtica con
la administracin de vasopresina o sus anlogos.
El manejo de la DIN es ms complejo, porque no hay respuesta
a la administracin de vasopresina. El objetivo es corregir la
causa subyacente. Como tratamiento de sostn se aconseja
disminuir el aporte de sodio y utilizar diurticos tiazdicos, el
aumento de la resorcin proximal de agua y sal por hipovolemia,
produce una menor llegada de uido a los sectores distales sin
alterar el mecanismo de concentracin urinaria.
Con resultado variable, se utiliz indometacina u otros AINE
(ibuprofeno) para disminuir la sntesis de prostaglandinas
(antagonista natural de la ADH), que tendran efecto directo
sobre la Osm i (aumento del gradiente osmtico por reduccin
del ujo sanguneo medular).
Poliuria Osmtica
El objetivo es identicar el soluto responsable y eliminar la causa,
esto es bastante sencillo en las formas no electrolticas.
Si se sospecha un exceso de aporte de sodio, sea exgeno o
endgeno, el monitoreo hemodinmico y la evolucin de la
funcin renal son los parmetros que determinan la restriccin
del aporte, que debe acompaarse de balance negativo, para
evitar el error de correr la diuresis que perpeta la poliuria.
En las prdidas obligadas, el plan hidrosalino se estima en
base al ionograma urinario.
La idea directriz es considerar al organismo como un todo, con
una puerta de ingresos y otra de salida, lo que ocurra adentro
es el resultado del balance (Figura 11). sta concepcin
tiene sus lmites: los intercambios entre el compartimento
intra y extracelular y el fenmeno de activacin / inactivacin
osmtica de los solutos intracelulares, todava es un tema no
bien claricado, pero alerta sobre una concepcin bsica en la
teraputica de los desrdenes del medio interno:
Las frmulas de reposicin slo son tiles para iniciar el
tratamiento. La ausencia de un monitoreo peridico del
balance y de parmetros bioqumicos, lo transforman en un
arma peligrosa.
En cuadros de insuciencia suprarrenal, el aporte de sal es
prioritario junto a la administracin de hidrocortisona. Puede
ser necesario un mineralocorticoide ms potente como la
udrocortisona.
En el hipoaldosteronismo selectivo se inicia el manejo sin
reemplazo hormonal, con aporte de sodio y medidas dirigidas
a la hiperkalemia.
El verdadero desafo se presenta en las nefritis perdedoras de
sal, que requieren generosos aportes de ClNa donde la dosis,
que transita una estrecha franja entre la insuciencia renal
prerrenal y la exacerbacin de la poliuria por exceso de aporte,
es jada por el paciente.
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico

CONCLUSIN Figura 3
Accin de la HAD.
Si bien en las Unidades de Terapia Intensiva es ms frecuente
observar situaciones de oliguria, la poliuria constituye un
desafo de interpretacin y manejo teraputico. En la prctica,
excluyendo la hiperglucemia, la insuciencia renal y el uso de
diurticos, la causa ms frecuente de poliuria es la expansin
generada durante su internacin.
Persiste la creencia de que el aporte hidrosalino es una
herramienta hemodinmica que puede utilizarse en forma
independiente del concepto de balance y de la siopatologa de
los volmenes corporales.

FIGURAS
AVP: vasopresina MB: membrana basolateral PKA: protein-kinasa
NP: neurosina ML: membrana luminal AQP: aquaporina.
Figura 1 GP: glicopptido

Metabolismo del agua y sodio.

Figura 4
Respuesta a la expansin del VAE.

Figura 2
Concentracin urinaria.
G-T: glomrulo-tubular (a travs de las Y-G: aparato yuxtaglomerular
fuerzas de Starling peritubulares) ar. af.: arteriola aferente.
T-G: tbulo-glomerular (mcula densa). R-A: renina-angiotensina.
TCP: tubo contorneado proximal.

Figura 5
Fenmeno de presin-natriuresis.

C: corteza renal. Parte gruesa del asa ascendente de Henle: segmento

ME: medular externa. diluyente, resorcin activa de ClNa.
MI: medular interna. Reciclado de la urea: vuelve al intersticio en el
AQP: aquaporina. colector medular interno/papilar, nico sector donde es
UT2: transportador permeable y facilitado por la HAD.
de urea. En nmeros: Osm en diferentes niveles de la nefrona.
El mecanismo se d a dos niveles: en las microvellosidades de la membrana
luminal, las unidades NEH3 (intercambiador Na-H) se desplazan a la base de las
mismas y luego a endosomas (internalizacin) y en la basolateral se inactivan
unidades NaK-ATPasa.
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N2 2005 Pg 46-47
Trabajo: pgs 38 51

Figura 6 Figura 9
Respuesta a la expansin del VAE. Algorritmo de la poliuria - poliuria no osmtica.

Las AQP-2 migran a las vesculas endoplsmaticas (internalizacin) no obstante

las cifras plasmticas de HAD permanecen altas.

El punto de corte de la Osm ur vara segn los autores (200 300 mOsm).

Figura 7
Repercusin sobre los volmenes corporales.
Figura 10
Algorritmo de la poliuria osmtica

VIC: vol intracelular VEC: vol extracelular VAE: volemia arterial efectiva.

Figura 8
Deciencia aislada de aldosterona.
Figura 10
Relacin ingresos-egresos
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico

TABLAS

Tabla 1
Aquaporinas: distribucin en el rin.

Tabla 2
Causas de la Poliura Osmtica.
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N2 2005 Pg 48-49
Trabajo: pgs 38 51

Tabla 3
Causas de DIC.

Tabla 4
Causas de DIN.

Tabla 5
DIN mecanismos
 Poliuria : un desafo a la interpretacin y al manejo teraputico

Tabla 6
DD de la diuresis acuosa.

Tabla 7
Dosaje de vasopresina luego de la deprivacin de agua.
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N2 2005 Pg 50-51
Trabajo: pgs 38 51

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