HISTORIA CLNICA

05/05/16 HC N: 129354

I. FILIACIN

Apellidos y Nombres: Benites Torres Carmen

Edad: 35 aos

Raza: Mestiza

Fecha y lugar de nacimiento: 16/05/80 Huari

Direccin actual: Huaraz

Religin: Catlica

Estado Civil: Casada

Grado de Instruccin: superior no Universitario

Ocupacin: Docente

Fecha y Hora de Ingreso: 05/05/16 11:28 hrs

Acompaante: Esposo

II. SNTOMA PRINCIPAL

Dolor en el hipogastrio y dificultad respiratoria.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 1 dia F.I: Insidioso Curso: Progresivo

IV. FUNCIONES BIOLGICAS

Sed: conservado Apetito: conservado

Orina: disminuido Deposiciones: disminuido

 Sueo: conservado

V. ANTECEDENTES
- Personales

Fisiolgicas: FPP: 19/09/2016

Vacunas completas EG: 21 semanas
Dieta balanceada N CPN: 03
Gs y FRh: A + FO: G1 P0000
Gineco-obstetricos: G1: Actual
M: 16 aos Patolgicos:
RC: 3/28 Alergias: Niega
IRS: 24 aos Hospitalizacin: Niega
NPS: 1 Tranfusiones sanguineas: Niega
PAP: 08/2015 (-) DM y TB: Niega
FUR: 12/12/2015
- Familiares
Madre: Viva, 60 aos. Hipertensin arterial, actualmente recibe tratamiento.
Padre: Vivo, 68 aos. Aparentemente sano.
Hermanos: 06, aparentemente sanos
- Sociales
Casa propia, de material noble, cria un loro y un perro.
VI. EXAMEN FSICO:
T: 36.5 C FC: 80 X FR:m 20 X PA: 100/60 mmHg
Peso: 64 Kg Talla: 158 cm
Gestante: LOTEP,AREG, AREN,AREH
Piel: Normotrmica, ligera palidez
Abdomen: Globuloso por tero grvido
AU: 24 cm FCF1: 148 X FCF2: 148 X
MF: ++ DU: Ausente
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices
Genito-urinario: TV: diferido
VII. DIAGNSTICO
1. Gestante de 21 ss x FUR
2. D/C ITU

EVOLUCIN OBSTETRICA
05/05/16
T: 36.5 FC:74 FR:20 PA:100/60 mmHg
Se recepciona paciente con Dx; gestante de 21 ss + ITU + post cerclaje cervical +
embarazo doble, con infusion de CLNa al 9% x 1000cc a xxx got X.
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama : B/D
Abdomen: B/D, utero gravido
AU: 24 CM FCF1: 148 FCF2: 156
MF: ++ DU: Ausente
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Se administra: gentamicina 80 mg 1 amp EV C/ 8 hrs . progesterona micronizada 2g VO
C/12 hrs .

Turno maana: 25/05/16

T: 36.6C FC:78 FR:20 PA:90/60mmHg

Gestante en su unidad por ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,quien se
encuentra en en su unidad tranquila, con monitoreo obstetrico .
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama : B/D
Abdomen: B/D, utero gravido
AU: 24 CM FCF1: 145 X FCF2: 144 X
MF: ++ DU: Ausente
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Ginecologo pasa visita y deja indicaciones durante la maana relativamente tranquila y
queda en observacin.
Turno tarde:
T: 36.4C FC:74 X FR:20 X PA:90/60 mmHg
Primigesta de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical, quien
se encuentra tranquila en su unidad
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama: B/D
Abdomen: B/D, ocupado por tero grvido
AU: 24 CM FCF1: 144 X FCF2: 148 X
MF: ++ DU: Ausente
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Turno noche:
T: 36.4C FC:76 X FR:20 X PA:90/60
Primigesta de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical, quien
se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama: B/D
Abdomen: B/D, ocupado por utero gravido
AU: 24 CM FCF1: 144 X FCF2: 148 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Se administra progesterona micronizada 1 tab. VO durante la noche en aparente estado de
tranquilidad , no presenta signos de alarma, y queda en su unidad en observacin.

Turno maana: 26/05/16

T: 36.4C FC:68 X FR:20 X PA:90/50mmHg

Paciente gestante de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,
quien se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP, AREG, AREN.
Mama: B/D
Abdomen: B/D, ocupado por tero grvido
AU: 24 CM FCF1: 144 X FCF2: 148 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Dr. Pasa visita mdica deja indicaciones .

Turno tarde:

T: 36.0C FC:68 X FR:20 X PA:90/60mmHg

Paciente gestante de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,
quien se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP, AREG, AREN.
Mama: B/D
Abdomen: B/D, ocupado por utero gravido
AU: 24 CM FCF1: 140 X FCF2: 148 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido

Turno noche:

T: 36.3C FC:64 X FR:20 X PA:80/60mmHg

Paciente gestante de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,
quien se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama : B/D
Abdomen: B/D, ocupado por tero grvido
AU: 24 CM FCF1: 141 X FCF2: 160 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Turno maana: 27/05/2016
T: 36.4C FC:72 X FR:20 X PA:90/60mmHg
Paciente gestante de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,
quien se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP, AREG, AREN.
Mama: B/D
Abdomen: B/D, ocupado por tero grvido
AU: 24 CM FCF1: 141 X FCF2: 160 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
Paciente en reposo, no presenta malestar a las 12 hrs se administra tto. Acido acetil
salicilico 1 Tab VO + progesterona micronizada 1 tab VO Pte queda tranquila en su unidad.

Turno tarde:

T: 36.4C FC:78 X FR:20 X PA:90/50mmHg

Paciente gestante de 23 ss x FUR + ARO + embarazo doble (FIV) + post cerclaje cervical,
quien se encuentra tranquila en su unidad.
EXAMEN FSICO: LOTEP , AREG, AREN.
Mama : B/D
Abdomen: B/D, ocupado por utero gravido
AU: 24 CM FCF1: 141 X FCF2: 160 X
MF: ++ DU: Ausente tono: normal
Miembros Inferiores: Sin edemas, ni varices.
Genito-urinario: TV: diferido
 INDICACIONES MDICAS
05/5/2016
1) DC + LAV
2) ClNa al 9 % x 1000 30 got X
3) Gentamicina 80 mg EV C/8hrs
4) Progesterona micronisada 200 mg VO C/12hrs
5) MMF
6) CSV+CFV
7) Acido acetilsaliclico 100mg VO C/24hrs

26/05/2016

1) DC + LAV
2) CFV
3) Reposo absoluto
4) Progesterona micronisada 200 mg VO C/12hrs
5) Acido acetilsaliclico 100mg VO C/24hrs
6) Carbonato de calcio 50mg VO C/24hrs

27/05/2016

1) DC + LAV
2) CFV
3) MMF
4) Progesterona micronisada 200 mg VO C/12hrs
5) Acido acetilsaliclico 100mg VO C/24hrs
6) Carbonato de calcio 50mg VO C/24hrs
7) Reposo relativo
 EXAMENES DE LABORATORIO

05/5/2016 11:51 hrs

Tiempo de coagulacin: 6 min 30 seg
Tiempo de sangria: 2 min

Hemograma completo:
Leucocitos:9400 ml/mm3

Hemoglobina: 13 g/dl
Hematocrito:40%
Plaquetas: 285 ml

19/5/16
Examen completo de orina.
Color: amarillo claro
Ph: 6
Densidad:1015
Leucocitos: 6-8 x C
Hematies: 0-2 x C
Celulas epitelias:5-7 x C
Bacterias: +