PROLAPSO UTERINO

El prolapso uterino y los cuadros relacionados as como su tratamiento constituyen un objetivo

fundamental en ginecologa. Especialmente en su etapa avanzada, el prolapso uterino es una
causa de grave discapacidad en las mujeres y constituye un desafo a la habilidad de cualquier
cirujano ginecolgico que intenta corregirlo. La capacidad de proporcionar un alivio permanente
a esta enfermedad clsica y lograr el mantenimiento o reestablecimiento de las funciones
normales es fundamental.
DEFINICIN
De acuerdo con el reporte del Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS), es el descenso de uno o ms de: pared vaginal anterior, pared vaginal
posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula vaginal posterior a histerectoma. El
prolapso puede estatificarse del I al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de prolapso de
rganos plvicos (CPOP) (1). El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de
incontinencia urinaria y otras disfunciones del tracto urinario inferior y en ocasiones puede
enmascarar la incontinencia. Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores,
apicales y posteriores. Lo ms habitual es encontrar una combinacin de descenso en los tres
compartimientos. El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los
prolapsos depende del rgano prolapsado por encima de la pared vaginal correspondiente. As,
podemos observar colpouretrocele, colpocistocele, colpouretrocistocele, colporectocele,
prolapso uterino y colpoenterocele.
EPIDEMIOLOGA
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un
prolapso de rganos plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en periodo
posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso no se ha catalogado como una
enfermedad sino como una alteracin propia del tejido de sostn de los rganos.
FACTORES DE RIESGO
Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de rganos
plvicos. Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado
por lesin muscular y nerviosa as como por ruptura de los tejidos. Los partos traumticos
(maniobras de Kristeller o uso de frceps, periodo expulsivo prolongado, productos
macrosmicos, etc.) aumentan considerablemente el riesgo. Existen adems factores
promotores como el estreimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con
exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la realizacin de procedimientos quirrgicos
previos como la histerectoma (an mayor en totales con tcnicas extrafasciales y radicales),
radiacin plvica, enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a
tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento. Las modificaciones fisiolgicas del aparato
genitourinario despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y funcionales:
a).- Reduccin del ndice de colgeno
b).- Involucin de fascias y ligamentos
c).- Involucin de msculos estriados plvicos
d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia
estrognica.
SINTOMATOLOGA
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una
sensacin frecuente de peso o la exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede
acompaarse de sensacin de roce o dolor con la marcha y exigen la reintegracin de la masa
cuando la paciente debe sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o
leucorreas. El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de
hiperpresin plvica agravada con al bipedestacin. La incontinencia urinaria es frecuente, sobre
todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en caso hipermovilidad uretral. En caso
de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria de las perdidas urinarias
asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin
acompaado de disuria, y polarquuria diurna o nocturna. El rectocele sobre todo cuando es
voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias slidas, proporcional
al volumen del saco herniario.
ETIOLOGA
Es poco frecuente encontrar un nico factor etiolgico del prolapso, siendo habitual la
coexistencia de varios factores causales ms o menos evidente y, con mucha mayor frecuencia,
de forma adquirida.
1. Congnito. La frecuencia es baja, pero hay casos de prolapso en pacientes jvenes o
nulparas, generalmente asociado a patologas como el Sndrome de Marfan o en mujeres con
mayor predisposicin a padecer cualquier tipo de hernias. Tambin se ha descrito asociado a
malformaciones del SNC tipo meningocele, espina bfida y extrofia vesical. Suele existir una
inclinacin deficiente de la pelvis, distancia ano-vulvar corta, hipotrofia mamaria y cierto grado
de inmadurez del desarrollo sexual femenino. Existen diferencias raciales en la incidencia del
prolapso genital, siendo ms frecuente en mujeres caucsicas que en negras o asiticas. Esto
puede explicarse por diferencias genticas de la arquitectura plvica, por la distinta calidad y
tonicidad de los msculos plvicos de soporte, y por la tendencia a desarrollar un tejido cicatricial
fibroso ms o menos denso en mujeres de distintas razas, aunque tambin puede explicarse por
las distintas costumbres socioculturales existentes en los distintos grupos tnicos.
2. Traumtico. El embarazo y el parto son las causas ms importantes en la fisiologa del
prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia y
recuperacin de los tejidos plvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en mujeres que
han tenido numerosos partos vaginales. Traumatismos directos como accidentes, agresiones, o
el coito y traumatismos indirectos, como fracturas plvicas, son causas de traumatismos menos
frecuentes.
3. Hormonal. Afecta sobre todo en climaterio y senectud, especialmente a mujeres con
sobrepeso, cuando cesa el estmulo estrognico sobre los tejidos de soporte de la pelvis. 4.
Otros. Incrementos de la presin intraabdominal consecuencia de la obesidad, ejercicios fsicos
intensos, accin de levantar objetos pesados, tos crnica, estreimiento crnico, existencia de
tumores plvicos o de ascitis y, de forma iatrognica el prolapso de cpula vaginal o de crvix
restante tras histerectoma abdominal o vaginal.
ANATOMA DEL PISO PLVICO
El soporte normal del piso plvico depende de estructuras pasivas (huesos y tejido conectivo) y
estructuras activas (msculos y nervios). El tejido conectivo que soporta los rganos plvicos se
organiza como colgeno denso (ligamentos y tendones) y en una estructura menos definida de
colgeno, msculo liso, elastina y tejido vascular conocida como la fascia endoplvica. (2)
La parte superior de la vagina y tero estn suspendidas hacia la pelvis sea por el complejo de
ligamentos tero sacro y ligamentos cardinales. Estos conforman alrededor del crvix uterino, lo
que es conocido como el anillo pericervical. Hacia las paredes laterales de la pelvis, la fascia
endoplvica se condensa en una estructura llamada arco tendneo de la fascia plvica (lnea
blanca), lugar donde la fascia pubocervical y tabique rectovaginal, estructuras que separan
vagina de vejiga y vagina de recto respectivamente, se anclan lateralmente hacia las paredes de
la pelvis. El cierre del diafragma plvico est dado por el msculo elevador del ano.
ste est constituido por diferentes haces musculares (haz pubococcgeo, puborrectal e
iliococcgeo) que transcurren desde la pelvis sea y que rodean lo rganos plvicos. sta
estructura de msculo estriado presenta una abertura anterior llamada hiato urogenital, por
donde transcurre hacia el exterior la uretra, vagina y recto. Todos los rganos plvicos se
recuestan sobre el msculo elevador del ano (posicin horizontal) y slo el tercio inferior de
uretra, vagina y recto tienen una posicin vertical, as ellos pueden transcurrir a travs del hiato
urogenital hacia el exterior. Cuando se produce un aumento de la presin intraabdominal, sta
se transmite hacia la pelvis, horizontalizando los rganos sobre el msculo elevador del ano.
ste adems se contrae, disminuyendo el rea del hiato urogenital. De esta manera la presin
se ejerce sobre el msculo y no hacia el hiato urogenital, evitando la lesin de las estructuras
pasivas de soporte y por ende la produccin del prolapso genital. La hiptesis de la hamaca,
introducida el ao 1994 por De Lancey divide el soporte de la pelvis en 3 niveles: I) Soporte
superior, II) Soporte vaginal medio y III) Soporte vaginal distal o de fusin. Estos 3 niveles estn
relacionados entre s y existe un continuo, el cual nunca se debe perder. El dao en los distintos
niveles, nos permite comprender de mejor manera la produccin del POP. Identificar y
comprender la correlacin de estos 3 niveles son fundamentales al momento de realizar ciruga
reconstructiva por prolapso genital.

Nivel I: Este nivel est compuesto por el complejo de ligamentos tero sacro cardinal y
el anillo pericervical. Dao a este nivel, se asocia a prolapsos del compartimento apical:
prolapso uterino, prolapso de cpula vaginal post histerectoma o enterocele.
Nivel II: Este nivel est compuesto por el tercio medio de la vagina, especficamente el
tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Dao a ste nivel producir prolapsos en el
compartimento anterior (cistocele) o del compartimento posterior (rectocele).
Nivel III: Este nivel est compuesto por el cuerpo del perin y la estructuras que lo
conforman: Esfnter anal externo, msculos superficiales del perin y la membrana
 perineal. Daos a ste nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos
perineales deficientes.

Se debe comprender que los ligamentos, fascias y el msculo elevador del ano se pueden daar
en diferentes lugares. Es as como lesiones de las fascias a nivel de la lnea blanca se conocen
como lesiones paravaginales. Las rupturas se pueden producir a nivel central, transverso, tanto
a nivel apical como en su insercin a nivel del cuerpo perineal. Por otra parte la lesin del msculo
elevador del ano, avulsin, que es ms frecuente en su insercin en el pubis anterior derecho,
se manifiesta como un aumento del rea del hiato urogenital.
FISIOPATOLOGIA
Al analizar la etiologa del POP, en general el punto de inicio es una lesin del msculo elevador
del ano. Estas lesiones producen un aumento del rea del hiato urogenital. Esto a su vez produce
estiramiento y ruptura de los elementos de sostn, como son las fascias y los ligamentos.
Dependiendo de cul es la estructura que se rompe, ser la manera en que se manifestar el
prolapso. (3)
Las lesiones de los tejidos plvicos, la mayora de las veces comienza con los partos. Sin
embargo, existen otras condiciones asociadas como factores congnitos, alteraciones del
colgeno, lesiones neurolgicas, cirugas plvicas previas, obesidad, enfermedades respiratorias
crnicas, hipoestrogenismo e incluso actividades laborales asociadas a valsalva importante. En
la poblacin del estudio WHI, el nivel de instruccin bsico y el mayor nmero de partos vaginales
fueron un buen predictor para prolapsos estadio II o mayor. Tambin est claramente establecido
que el riesgo relativo de prolapso genital aumenta en forma significativa con el nmero de partos.
En el ao 2009 Valsky publica que el riesgo relativo de trauma del elevador del ano aumentaba
a 2 cuando la circunferencia craneana era mayor a 35cm y 3,4 veces cuando el dimetro era
sobre 35,5cm. Por otra parte el riesgo relativo se duplicaba cuando la segunda fase del trabajo
de parto era mayor a 90 minutos y aumentaba a 3,5 veces cuando se prolongaba sobre los 160
minutos. Es importante entender que las disfunciones del piso plvico depende de diferentes
condiciones que aumentan el riesgo: Factores predisponentes, estimuladores, promotores y
descompensadores.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE PROLAPSO GENITAL
Diagnstico
El diagnstico de POP es estrictamente clnico. Sin embargo existe la posibilidad de utilizar
resonancia nuclear magntica dinmica y ultrasonido transperineal 3D y 4D. La evidencia no ha
demostrado una clara asociacin en el diagnstico de la magnitud del POP y estas herramientas.
Sin embargo es promisorio su futuro, en especial del ultrasonido, por su bajo costo y mayor
accesibilidad.
Clasificacin
Durante muchos aos, los gineclogos utilizaron distintos tipos de clasificaciones para referirse
a los tipos de prolapso y sus diferentes magnitudes. En el ao 1996 la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) public una estandarizacin en la terminologa del POP, la cual es conocida
como POP-Q. El objetivo de sta, era que fuera una clasificacin reproducible y fcil de aprender,
y de sta manera poder extenderla a las unidades de piso plvico y gineclogos. Tambin era el
anhelo que todas las publicaciones referidas al tema pudieran utilizar el mismo idioma. Sin
embargo despus de algunos aos de implementada esto no sucedi. Dado lo anterior, se
public en el 2006 una modificacin de la descripcin original, con el fin de simplificar la
clasificacin. sta an se encuentra en fase de validacin.
Clasificacin POP-Q, evita el uso de terminologa como cistocele o rectocele. En su lugar asigna
2 puntos de referencia en la pared vaginal anterior (Aa y Ba), 2 puntos en la pared vaginal
posterior (Ap y Bp), un punto relacionado al crvix (C), un punto en relacin al frnix posterior (D)
y asigna medicin de la longitud vaginal total (tvl), medicin del hiato genital (gh) y la medicin
del cuerpo perineal (pb). Todos estos valores se llevan a una cuadrcula para un registro
adecuado. El punto de referencia utilizado para objetivar el descenso de los distintos puntos
antes descritos es el himen.
A los 6 puntos de referencia se les asigna nmeros negativos cuando se encuentren por sobre
el himen y nmeros positivos cuando se encuentren por fuera de ste. Las mediciones de
longitud vaginal, hiato genital y cuerpo perineal sern siempre nmeros positivos.
Registrados estos valores, se podr definir el estadio de descenso de cada uno de los
compartimentos: anterior, posterior y apical. Estos sern:
0: cuando no hay descenso.
I: el descenso sea 1 cm por sobre el himen.
II: el descenso es +/- 1cm del himen.
III: cuando el descenso es +1 cm del himen y la protrusin no sea mayor a 2cm de la longitud
vaginal.
IV: cuando estamos frente a una procidencia completa.
Toda la terminologa, evaluacin clnica, examen fsico y exmenes de complemento han sido
estandarizados por las 2 sociedades internacionales ms importantes en patologa de piso
plvico (IUGA e ICS). El objetivo de este trabajo fue poder unificar terminologas y poder llevar
un registro adecuado de los pacientes. De esta manera una vez publicados los resultados, toda
la comunidad mdica sepa a que se refieren los autores.
El objetivo de una buena historia clnica es poder tener una clara idea de la duracin, progresin
y el impacto en la calidad de vida de una determinada patologa. ste ltimo concepto es
fundamental al enfrentarse a una paciente con POP, dado que slo estudiaremos y ofreceremos
un tratamiento a aquellas pacientes en la cuales su calidad de vida se vea afectada. Las causas
de consulta en pacientes con POP son: sensacin de peso o dolor en la regin genital, sensacin
de masa en la regin genital, masa genital palpable, dolor lumbar inespecfico, disfuncin sexual
o disfuncin defecatoria (Constipacin o digitacin). Durante el examen fsico el estado general
del paciente y su deambulacin son importantes de evaluar. (4)
El examen ginecolgico se debe realizar en una camilla ginecolgica, dado que sta ser en
general la posicin utilizada en caso de una intervencin quirrgica. El screening neurolgico
bsico, buscando los reflejos anales y bulbo cavernoso adems de la sensibilidad de la piel en
toda la regin genital es absolutamente recomendado. El explorar todo el abdomen es
fundamental, con el fin de no pasar por alto patologa del abdomen superior.
La inspeccin genital se realiza con el fin de pesquisar lesiones cutneas asociadas a la
incontinencia de orina o anal, adems descartar la presencia de fstulas o cicatrices relacionadas
a atencin de partos o de cirugas reconstructivas previas. Antes de introducir un espculo en la
vagina, se debe solicitar a la paciente realizar un pujo y lograr un valsalva mximo, as el clnico
tiene una idea de las caractersticas del soporte plvico de la paciente. Si en la posicin de
litotoma no se logra reproducir los sntomas y signos que la paciente refiere, se recomienda el
reexaminar a la paciente de pie, o inclusive en el siguiente control solicitndole a ella realizar
actividad fsica suficiente como para desencadenar la presencia de su prolapso. Antes de evaluar
el grado de descenso de las paredes vaginales y rganos plvicos, se debe inspeccionar el cuello
uterino y tomar la citologa cervical correspondiente de acuerdo al plan de screening establecido
en dicha poblacin. Se recomienda utilizar el espculo de Graves, dado que ste se desarticula
y permitir evaluar con una hoja de ste los compartimentos anterior y posterior por separado.
Se buscar descenso de las paredes vaginales, tero, cpula vaginal y la presencia o ausencia
de rugosidades en la mucosa vaginal. El tacto vaginal bimanual nos permitir sospechar la
presencia de patologas en los rganos plvicos. Tambin nos dar una idea del soporte del
crvix y de la cpula vaginal. En ste momento es adecuado evaluar las caractersticas del
msculo elevador del ano, tanto la capacidad de contraccin de ste como la de su relajacin. El
buscar dirigidamente puntos dolorosos, si la paciente los refiere, es tambin una obligacin
durante el examen fsico. Finalmente la inspeccin anal, buscando la ausencia de los pliegues
fisiolgicos pueden hacer sospechar la presencia de dao del esfnter anal externo. El tacto rectal
nos permitir evaluar el tono muscular esfinteriano y descartar la presencia de alguna masa rectal
baja.
TRATAMIENTO
Existen diversos tratamientos para el POP. La identificacin del tratamiento ms adecuado para
una determinada paciente depender de mltiples aspectos: edad, tipo de prolapso, estadio del
prolapso, cirugas previas y estilo de vida. Se le puede proponer a la paciente la observacin de
su prolapso cuando ste es asintomtico. La meta del tratamiento ser corregir el prolapso genital
y sus patologas asociadas en un mismo acto quirrgico, si esto es posible.
Muchas veces se debe combinar tratamiento mdico kinsico junto con el tratamiento
quirrgico. Desde el ao 2001 en adelante, el NIH Standarization Workshop, consider como
xito de tratamiento slo parmetros anatmicos, por lo tanto las pacientes sometidas a ciruga
que quedaban en estadio 0 se consideraban curadas. Mejoras eran aquellas pacientes que
quedaban en estadio I, por sobre 1 cm del himen, y las persistencias/recurrencias o fallas eran
las pacientes que quedaban en estadio II o mayores, sin importar la sintomatologa de ellas.
En el ao 2009 estos conceptos cambian dado que el Pelvic Floor Disorders Network, incorpora
otros elementos a la definicin de cura: Ausencia de sntomas por bulto genital, el xito anatmico
lo considera estadio II desde el himen hacia arriba y la ausencia de retratamiento por la misma
condicin. En pacientes sometidas a cirugas por POP, sta definicin es la propuesta a utilizar
en la actualidad para definir el xito de tratamiento.
I. Tratamiento conservador
La rehabilitacin pelviperineal (RPP) podra ser una alternativa en estados iniciales de prolapso
genital y como terapia coadyuvante en estadios ms avanzados. Los pesarios, la forma ms
antigua de tratamiento del POP, sigue siendo una buena alternativa a ofrecer. Esto dado su bajo
costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Estos son en especial indicados cuando
la paciente rechaza la ciruga como tratamiento, cuando existe contraindicacin quirrgica por
otras condiciones o a la espera de su ciruga en caso de prolapso muy avanzados. Los riesgos
asociados al uso de estos dispositivos son: Infecciones vaginales, expulsin del pesario, lceras
vaginales e incluso fstulas secundarias a su uso.
II. Tratamiento quirrgico
Al enfrentar una paciente desde el punto de vista quirrgico, se debe tener una clara idea de la
anatoma y de los conceptos de soporte de las estructuras del piso plvico. Tal como lo revisamos
previamente en ste artculo.
Al reconstruir los elementos de sostn, debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos por De
Lancey sean reparados y conectados entre ellos. Debe quedar claramente establecido que la
ciruga por POP se realiza en pacientes en las cuales existe una alteracin en su calidad de vida,
ya que la paciente debe aceptar los riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento
ofrecido. Como tambin fue analizado anteriormente, hoy en da la percepcin de xito puede
ser diferente entre el mdico y la paciente. Sin embargo deben prevalecer los sntomas de la
paciente por sobre el xito anatmico puro. El abordaje quirrgico se basar en: tiempo de
recuperacin, durabilidad del procedimiento, riesgo de complicaciones, riesgo de cuerpo extrao
en el caso de recibir una malla y en el deseo de mantener vida sexual activa.
Los conceptos bsicos en la ciruga reconstructiva son: diagnosticar todos los defectos a reparar,
utilizar antibitico profilaxis de acuerdo a lo establecido por la institucin donde se realiza el
procedimiento, la mucosa sobre los defectos reparados se debe recortar el mnimo posible,
realizar una buena hemostasia, realizar un buen vaciamiento vesical, no utilizar fleet enemas o
incluso colocar una jareta anal durante la ciruga la cual se debe retirar al final del procedimiento.
Finalmente el uso de un packing vaginal es importante para disminuir el riesgo de hematomas.
Al abordar la ciruga del compartimiento anterior, lo ms importante es definir si existe o no
compromiso del compartimento apical. Si no hay compromiso apical en pacientes sin cirugas
previas y sin factores de riesgo adicional, el resultado utilizando tcnicas tradicionales, como la
plicatura de la lnea media o la reparacin sitio especfica son una buena alternativa, ya que
reportan un xito cercano al 90%. Este mismo grupo de pacientes originalmente se publico en el
ao 2001, demostrando fallas de acuerdo a criterios estrictamente anatmicos (NIH) entre un 40
60%. A partir de ese ao en adelante se comenz a utilizar en forma masiva mallas por va
vaginal, con el fin de lograr mejores resultados anatmicos. Es as como los resultados
anatmicos fueron mejores, sin embargo la tasa de complicaciones inherentes al uso de mallas
aument. Hoy en da se recomienda el uso de mallas en el compartimento anterior slo cuando
el prolapso de este es mayor a un estadio II y recidivado.
Por otra parte cuando no se encuentra fascia para reparar o adems se asocia a un aumento de
la presin intra-abdominal, tambin tendra cabida el uso de mallas por va vaginal. Si existe
compromiso apical en pacientes con prolapso del compartimento anterior, se le deber realizar
alguna de las tcnicas de reconstruccin del pice vaginal, adems de la reparacin del
compartimento anterior. En ste grupo de pacientes, si esto no se realiza, el riesgo de recidiva
es mucho mayor. Cuando se enfrentan prolapsos del compartimento posterior, las tcnicas
quirrgicas tradicionales ofrecen una excelente alternativa de cura. Al comparar la va vaginal
versus la va transanal se mostr que la primera es mejor, tanto en los resultados clnicos como
en la satisfaccin de la paciente post ciruga. (5)
Al comparar la reparacin por va vaginal sitio especfica con la plicatura en la lnea media, se
mostr que los resultados son similares. El xito es cercano al 90%. Al utilizar implantes
biolgicos los resultados empeoran (54% de cura) y al utilizar mallas sintticas el xito es similar
a las tcnicas clsicas, sin embargo las complicaciones inherentes al uso de las mallas es sobre
el 10%. De acuerdo a lo anterior y la ltima revisin del Cochrane Database, no existe evidencia
suficiente para recomendar el uso de mallas en la reparacin del compartimento posterior. El
compartimento apical nos ofrece mayor cantidad de alternativas en su reparacin y en general
con buenos resultados. La sacrocolpopexia tanto por va abdominal como laparoscpica son el
gold standard. Todas las otras tcnicas se comparan con stas. En una revisin sistemtica el
ao 2004, la sacrocolpopexia report un xito entre un 78-100%, en tanto que las complicaciones
inherentes al uso de mallas por va abdominal fue cercana al 3%.
En la revisin Cochrane del ao 2010 la sacrocolpopexia report RR 0,23 al compararla con la
suspensin sacroespinosa y adems mostr menor dolor post operatorio. Por lo tanto cuando
uno se enfrenta a una paciente joven y sexualmente activa, la primera eleccin debera ser sta,
dado que el eje de la vagina es ms parecido al fisiolgico, la longitud vaginal es mejor
(sexualmente activas) y los riesgo de complicaciones intra-abdominales durante la ciruga son
aceptables (< al 5%). La suspensin sacroespinosa, tcnica tremendamente popular durante
muchos aos en EE.UU., reporta buenos resultados de suspensin del compartimento apical,
sin embargo, dado que sta cambia el eje vaginal hacia los costados, el riesgo de aparicin de
prolapso del compartimento anterior es de aproximadamente un 30%.
La suspensin a los ligamentos tero sacros alto por va vaginal, tambin reporta un xito sobre
el 90%, sin embargo el riesgo de acodadura de urteres y obstruccin de estos demostr que
era cercano al 11%. Es por esto que sta tcnica quirrgica, adems de requerir de un cirujano
con habilidades adecuadas por va vaginal, obliga el uso de cistoscopa y la administracin de
ndigo carmn endovenoso para as tener la certeza de la permeabilidad de ambos urteres.
Finalmente los procedimientos obliterativos como la colpocleisis de Le Fort o la Colpectoma
parcial siguen siendo una alternativa a ofrecer. Estas tcnicas slo se pueden realizar en
pacientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin actividad sexual y que no deseen
tenerla en el futuro. Su xito supera el 90% teniendo tasa de complicaciones muy bajas. (6)
INTERVENCIN
En la intervencin el personal de enfermera realiza acciones dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
El personal de enfermera debe realizar las acciones siguientes:
1. Tratamiento conservador:
a. En pacientes en que est contraindicada la ciruga, se puede aplicar la reduccin del
prolapso y su mantenimiento mediante pesarios de anillo de forma circular que,
introducidos en la vagina, sirven de sostn al tero (ver cuidados en el cistocele).
2. Tratamiento medicamentoso:
a. Medicacin preanestsica en caso de tratamiento quirrgico.
3. Tratamiento quirrgico:
a. Prolapso de primer y segundo grado: operacin de Manchester (amputacin del cuello
con colpoperineorrafia).
b. Prolapso de tercer grado: histerectoma vaginal.
El tratamiento quirrgico tiene como objetivo reconstruir el suelo perineal y restablecer la posicin
anatmica de los rganos pelvianos.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones independientes son las siguientes:
1. Ensear cmo retirar, limpiar y reinsertar el pesario.
2. Instar a la paciente a la realizacin de ejercicios perineales con vistas a reducir los
trastornos estructurales en la etapa posparto.
3. Cuidados preoperatorios (igual que el cistocele).
4. Cuidados posoperatorios (igual que el cistocele).
5. Orientaciones para el hogar (igual que el cistocele).
EVALUACIN
El resultado de las acciones de enfermera se considera de satisfactorio si:
1. Experimenta mnimo dolor en la regin.
2. No presenta molestias en sus relaciones sexuales.
3. No refiere sntomas extragenitales.
4. No existe sangrado por complicaciones.
5. Realiza actividades diarias.
6. Expresa conocimientos de cmo atenderse.
7. Expresa menos temor.
8. Ausencia de complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

1. Braun H., Rojas I., Gonzalez F., et al. Prolapso genital severo: consideraciones
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