STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN ASITES

A. DEFINISI
Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritonium. Pada dasarnya
penimbunan cairan diperitonium dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudasi
(contoh : sirosis hati dan hipertensi) dan eksudasi. (Sudoyo Aru,dkk 2009)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Perut membuncit seperti perut katak
2. Umbilicus seolah bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os pubis
3. Pada perkusi, pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullness

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada (diafragma menekan paru),
ekspansi paru menurun
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorbs dan
metabolism (penurunan perfusi ginjal)
3. Nyeri akut bd pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena
porta
4. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal b.d nekrosis dijaringan, penurunan sirkulasi darah
keginjal

D. DISCHARGE PLANING
1. Tirah baring
2. Diet membatasi asupan natrium (garam), diet untuk < 2 gram per hari dan penggunaan
diuretik (pil air).
3. Terapi deuretik
4. Kenali gejala dan penyebab yang ditimbulkan penyakit
5. Transplantasi hatipatofisiologi
6. Menghindari minum alkohol
7. Obat-obat antiperadangan nonsteroid (ibuprofen (Advil, Motrin, dll). Juga harus dibatasi
pada pasien-pasien dengan cirrhosis karena mereka mungkin mengurangi aliran darah ke
ginjal-ginjal, jadi, membatasi ekskresi (pengeluaran) garam dan air.

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada (diafragma menekan paru),
ekspansi paru menurun
Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
Batasan Karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan
 Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memenjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
NIC.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Oxygen Therapy
Vital sign Monitoring
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tarnbahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCI Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status 02
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
 b. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorbs dan
metabolism (penurunan perfusi ginjal)
Definisi
Peningkatan retensi cairan isotonik.
Batasan Karakteristik
Bunyi nafas adventisius
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematrokrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleksi hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmunal
Kongesti pulmunal
Gelisah
Perubahan jenis berat urin
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan Natrium

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Electrolit and acid base balance Pain Management
Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
Hydration diperlukan
Kriteria Hasil :
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspnea/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingunan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Analgesic Administration
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin
- Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP. edema,
distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na <130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati dll)
- Monitor berat badan, BP, HB, dan
RR
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas
urine
- Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akutar intake dan
output
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
odema
 c. Nyeri akut bd pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan
vena porta
Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan Karakteristik
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi jantung
Perubahan frekwensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perjlaku distraksi (mis.,berjalan mondar-mandir mencari orang lain atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
Sikap meiindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan iingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan
Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Pain Level, Pain Management
Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
krakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Analgesic Administration
- Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakoiogi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 - Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala

d. Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah keginjal yang dapat mengganggu

kesehatan
Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor yang berhubungan
Sindrome kompartemen abdomen
Usia lanjut
Nekrosis kortikal bilateral
Luka bakar
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmunal
Diabetes mellitus
Pajanan terhadap toksisn
Jenis kelamin wanita
Glomeluronefritis
Hipertensi
Hipoksemia, Hipoksia
Infeksi (mis., sepsis, infeksi likal)
Interstitial nephritis
Keganasan
Hipertensi malignan
Asidosis metabolic
Multitrauma, Polinefritis
Stenosis arteri renalis
Penyakit ginjai (ginjal polikistik)
Merokok
Penyalahgunaan zat
Sindrome respon inflamasi sistemik
Efek samping terkait terapi (mis obat, pembedahan) emboli vascular
Vaskulitis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Circulation status
Elektroiit and Acid
Base balance
Fluid balance
Hidration
Tissue prefusion: renal
Urinary eliminasion
Kriteria Hasil :
Tekanan systole dan diastole dalam
batas normal
Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
Nar Kr Cl, Ca, Mg, BUN, creat dan
biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membram mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urine dalam batas
normal
Rencana Tindakan
NIC.
Acid-Base Management
- Observasi status hidrasi
(kelembaban membram mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)
- Monitor HMT, ureum, albumin,
total protein, serum osmolalitas
dan urine
- Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/retensi (CVP meningkat,
oedem, distensi vena leher dan
asites)
- Pertahanan intake dan output
secara akurat
- Monitor TVV
- Monitor glukosa darah arteri dan
serum, elektrolit urine
- Monitor hemodinamik status
- Bebaskan jalan nafas
- Manajemen akses intravena
Pasien hemodialisis
- Observasi terhadap dehidrasi
- Monitor TD
- Monitor BUN, create HMT dan
eiaktrolit
- Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
- Kaji status mental
- Monitor CT
- Pasien peritoneal dialysis
- Kaji temperature, TD, denyut
perifer, RR dan BB
- Kaji BUN, creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
- Monitor adanya respiratory distress
- Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
- Monitor tanda-tanda infeksi