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Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS)

Neurofibromatose 1

Texte du PNDS

Centre de rfrence labellis NEUROFIBROMATOSES

Dcembre 2016

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


1
Sommaire

1 Introduction ............................................................................... 7

2 Objectifs du protocole national de diagnostic et de soins .... 7

3 Diagnostic et valuation initiale............................................... 9


3.1 Objectifs .................................................................................................. 10
3.2 Professionnels impliqus (et modalits de coordination) ...................... 10
3.3 Circonstances de dcouverte/ Suspicion du diagnostic ......................... 11
3.4 Confirmation du diagnostic ..................................................................... 12
3.5 Principales manifestations et complications ........................................... 13
3.6 Evaluation de la svrit et du pronostic ............................................... 30
- Dpister les complications ...................................................................... 30
- Dpister les patients haut risque de complications ............................. 30
- Evaluation du retentissement physique et psychologique ..................... 31
3.7 Annonce du diagnostic et information du patient ................................... 32
3.8 Conseil gntique ................................................................................... 33
3.9 Grossesse et NF1................................................................................... 34
3.10 Cas particulier de la neurofibromatose segmentaire .............................. 35

4 Prise en charge thrapeutique ................................................. 35


4.1 Professionnels impliqus (et modalits de coordination) ....................... 36
4.2 Prise en charge thrapeutique ............................................................... 36

5 Suivi ........................................................................................... 45
5.1 Objectifs .................................................................................................. 45
5.2 Professionnels impliqus (et modalits de coordination) ....................... 46
5.3 Rythme et contenu des consultations .................................................... 46

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Liste des abrviations
AAH Allocation aux Adultes Handicaps
AEEH Allocation dEducation de lEnfant Handicap
ALD Affection de Longue Dure
ANRIL Antisense Noncoding RNA in the INK4 Locus
AMM Autorisation de Mise sur le March
AVC Accident Vasculaire Crbral
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CPDPN Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prnatal
DLQI Dermatology Life Quality Index
DPI Diagnostic Pr-Implantatoire
DPN Diagnostic Prnatal
FNCLCC Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
GH Growth Hormone
GnRH Gonadotropin-Releasing Hormone
GVO Gliome des Voies Optiques
HAS Haute Autorit de Sant
HTA Hypertension Artrielle
INCa Institut National du Cancer
IRM Imagerie par Rsonnance Magntique
LOH Loss Of Heterozygosity
MAPA Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle
MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase
MDPH Maison Dpartementale des Personnes Handicapes
miRNA micro-ARN
PNDS Protocole National de Diagnostic et de Soins
NetSarc-ResOs Rseau de Rfrence Clinique des Sarcomes
NF Neurofibromes
NF1 Neurofibromatose 1
NIH National Institutes of Health

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OBNI Objets Brillants Non Identifis
OCT Optical Coherence Tomography
ORL Oto-Rhino-Laryngologistes
PEC Prise En Charge
PEV Potentiels Evoqus Visuels
PTH Hormone Parathyrodienne
QI Quotient Intellectuel
RRePS Rseau de Rfrence en Pathologie des Sarcomes
SPRED1 Sprouty-related, EVH1 domain containing 1 protein
SUV Standard Uptake Value
TCL Taches caf-au-lait
TDAH Trouble dficitaire de lattention et hyperactivit
TDM Tomodensitomtrie
TEP Tomographie par mission de positons
TMGNP Tumeur maligne des gaines nerveuses priphriques

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Synthse destination du mdecin
traitant
La neurofibromatose 1 (NF1) ou maladie de Von Recklinghausen, est
une maladie multiviscrale dorigine gntique, frquente et de
svrit trs variable. Elle est transmise sur le mode autosomique
dominant, cependant, il sagit de mutations de novo dans 50% des
cas.
Le diagnostic de NF1 est avant tout clinique et repose sur les critres
NIH (National Institutes of Health).

Critres diagnostiques de la NF1 (NIH)


Diagnostic retenu en prsence de 2 critres cliniques
6 taches caf-au-lait > 5mm dans leur plus grand diamtre chez les
individus pr-pubres ou >15mm aprs la pubert
2 neurofibromes quelque soit le type ou 1 neurofibrome plexiforme
phlides axillaires ou inguinales
1 gliome des voies optiques
2 nodules de Lisch
1 lsion osseuse caractristique :
dysplasie sphnode, amincissement de la corticale des os longs
avec ou sans pseudarthrose
1 parent du 1er degr atteint de NF1 selon les critres prcdents

Tout enfant prsentant au moins 1 critre ou tout adulte prsentant


2 critres diagnostiques de la NF1 doivent tre adresss un expert
pour lvaluation initiale et dcision de la stratgie de surveillance.
Les facteurs associs un risque de morbi-mortalit doivent tre
recherchs (cf chapitre 3.6) ainsi que les principales complications
lors de chaque consultation auprs du mdecin traitant (cf chapitre
5.3).

CONTACTS UTILES (cf Annexe 2)


- Centre de rfrence labellis neurofibromatoses
- Centres de comptences rgionaux
- Associations de patients
Association Neurofibromatoses et Recklinghausen

Association Kokcinelo

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Ligue franaise de lutte contre les neurofibromatoses

Association Neuro cocci

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Texte du PNDS

1 Introduction
La neurofibromatose 1 (NF1) est la plus frquente des maladies
gntiques autosomiques dominantes, avec une incidence de 1
naissance sur 3000 3500 dans le monde. Cependant, prs de la
moiti des mutations du gne NF1 responsables de la maladie est
sporadique. NF1 est un gne suppresseur de tumeur localis sur le
chromosome 17q11.2, codant pour une protine ubiquitaire: la
neurofibromine.
La pntrance est complte ds lenfance (autour de 8 ans) mais
pour une mme mutation et une mme famille, lexpressivit est
variable. Le diagnostic est donc parfois difficile et tardif chez les
jeunes enfants et dans les formes frustres.
Bien que les lsions dermatologiques soient souvent au premier plan,
la NF1 est une maladie touchant de multiples organes, dont le
diagnostic est avant tout clinique. Elle est associe un risque accru
de cancers et une diminution de lesprance de vie denviron 10 ans
par rapport la population gnrale.

2 Objectifs du protocole national de


diagnostic et de soins

Lobjectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)


est dexpliciter aux professionnels concerns la prise en charge
diagnostique et thrapeutique optimale actuelle et le parcours de
soins dun patient atteint de neurofibromatose 1. Il a pour but
doptimiser et dharmoniser la prise en charge et le suivi de la maladie
rare sur lensemble du territoire. Il permet galement didentifier les
spcialits pharmaceutiques utilises dans une indication non prvue
dans lAutorisation de mise sur le march (AMM) ainsi que les
spcialits, produits ou prestations ncessaires la prise en charge
des patients mais non habituellement pris en charge ou rembourss.
Ce PNDS peut servir de rfrence au mdecin traitant (mdecin
dsign par le patient auprs de la Caisse dassurance maladie) en
concertation avec le mdecin spcialiste notamment au moment

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dtablir le protocole de soins conjointement avec le mdecin conseil
et le patient, dans le cas d'une demande d'exonration du ticket
modrateur au titre d'une affection hors liste.
Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques,
toutes les comorbidits ou complications, toutes les particularits
thrapeutiques, tous les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne
peut pas revendiquer lexhaustivit des conduites de prise en charge
possibles, ni se substituer la responsabilit individuelle du mdecin
vis--vis de son patient. Le protocole dcrit cependant la prise en
charge de rfrence dun patient atteint de neurofibromatose 1. Il doit
tre mis jour en fonction des donnes nouvelles valides.
Le prsent PNDS a t labor selon la Mthode dlaboration dun
protocole national de diagnostic et de soins pour les maladies rares
publie par la Haute Autorit de Sant en 2012 (guide
mthodologique disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr).
Un document plus dtaill ayant servi de base llaboration du
PNDS et comportant notamment lanalyse des donnes
bibliographiques identifies (argumentaire scientifique) sera rdig
dans un 2me temps et sera disponible sur le site internet du centre de
rfrence (http://www.neurofibromatoses.aphp.fr).

Mthodes de travail
Notre groupe dexperts sur la NF1 (rseau NF-France) a ralis les
prcdentes recommandations sur la base dune recherche
bibliographique de 1966 1999. Pour ce programme national de
diagnostic et de soins (PNDS), la revue de la littrature des articles
publis entre le 1er janvier 2000 et le 11 Aot 2013 a t ralise par
lun dentre nous sur le moteur de recherche Pubmed avec les mots-
cls neurofibromatosis et segmental neurofibromatosis .
Dans un 1er temps, seuls les articles publis en langue franaise ou
anglaise, concernant notre sujet et possdant un abstract ou un
accs libre, ont t retenus. Dans un 2me temps, seuls les articles
pertinents avec le meilleur niveau de preuve par thmatique ont t
pris en compte pour la rdaction dun 1er texte soumis lexpertise de
divers professionnels prenant en charge frquemment des patients
atteints de NF1. Chaque expert, en fonction de ses propres
connaissances, a ajout les rfrences manquantes qui auraient pu
tre enleves ou en dehors des dates de recherche initiale.

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Mots- cl Recherche dtaille automatique Nombre Nombre
darticles darticles
proposs par le initialement
moteur d slectionns
recherche

neurofibromatosis "neurofibromatoses"[MeSH Terms] 6204 463


OR "neurofibromatoses"[All Fields]
OR "neurofibromatosis"[All Fields]

segmental "neurofibromatosis type 73 17


neurofibromatosis 5"[Supplementary Concept] OR
"neurofibromatosis type 5"[All
Fields] OR "segmental
neurofibromatosis"[All Fields]

6277 articles

Articles demble limins :


- Langue de larticle autre quanglais ou franais
- Autre thmatique que la neurofibromatose
- Absence dabstract et absence daccs libre larticle

480 articles
slectionns

Elimination des articles les moins pertinents/ moindre


niveau de preuve par AS

384 articles

Aprs relecture des experts

356 articles

3 Diagnostic et valuation initiale

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3.1 Objectifs

Diagnostic prcoce de la NF1


Dpistage des complications
Identifier les patients risque de complications
Proposer une prise en charge adapte

3.2 Professionnels impliqus (et modalits de


coordination)

Ces recommandations sadressent lensemble du personnel


mdical et paramdical prenant en charge les patients atteints de
NF1. Ces professionnels travaillent conjointement et sont coordonns
par lun des mdecins du centre de rfrence ou de comptence sur
la NF1.

Professionnels Champs de comptences


concerns par les
recommandations
Anatomopathologistes Diagnostic des diffrentes lsions cutanes ou
sous cutanes (NF, TMGNP)
Cardiologues Prise en charge des anomalies cardio-vasculaires
Cancrologues Traitement des tumeurs de bas grades ou de
hauts grades (TMGNP, phochromocytome)
Chirurgiens plasticiens et Traitement des neurofibromes
reconstructeurs,
chirurgiens maxillo-faciaux
Chirurgiens viscraux Exrse de neurofibromes internes
Dermatologues Dpistage, diagnostic, surveillance
Endocrinologues Prise en charge de la pubert prcoce, du retard
staturo-pondral, du phochromocytome
Ergothrapeutes, Diagnostic et prise en charge des troubles de la
Psychomotriciens motricit gnrale et fine
Gastroentrologue Prise en charge des tumeurs neuroendocrines
digestives, des somatostatinomes
Gnticiens cliniciens, Conseil gntique, diagnostic molculaire
conseillers en gntique et
biologistes
Gyncologue-obsttricien Prise en charge obsttricale

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Infirmires Dpistage, diagnostic, surveillance
Pneumologues Evaluation et prise en charge du retentissement
respiratoire des dformations rachidiennes
Pdiatres (neuropdiatres, Surveillance et prise en charge des patients NF1
pdiatres oncologues, pdiatriques. Surveillance du dveloppement et
pdiatres dpistage des troubles des apprentissages.
endocrinologues), Dpistage et prise en charge des atteintes
neuropsychologues dorganes, dun trouble de la croissance.
Psychiatres, psychologues Dpistage, diagnostic et surveillance des troubles
psychologiques et psychiatriques
Nphrologues Dpistage et surveillance des anomalies
vasculaires retentissement rnal, hypertension
artrielle
Neurologues Diagnostic, surveillance des complications et
traitement du GVO et pilepsie
Neurochirurgiens Traitement des complications principalement des
gliomes de bas grades du SNC
Mdecins gnralistes Dpistage, diagnostic, surveillance
Ophtalmologues Dpistage, diagnostic, surveillance
spcifiquement des GVO
ORL Traitement des neurofibromes de la face et
cervicaux, dpistage de lhypoacousie et de
latteinte des nerfs crniens
Orthopdistes Traitement des complications squelettiques, suivi
de scoliose
Orthophonistes, mdecins Diagnostic et prise en charge des troubles du
phoniatres langage oral et crit et des comptences
mathmatiques
Radiologues Dpistage, diagnostic, surveillance
Equipe de rducation Prise en charge et rducation des complications
fonctionnelle neurologiques et rhumatologiques

3.3 Circonstances de dcouverte/ Suspicion du diagnostic

Le diagnostic de NF1 est avant tout clinique et repose sur les critres
du NIH (National Institutes of Health). Ces critres sont valids chez
les enfants et les adultes. En effet, ds 8 ans, 97% des enfants NF1
prsentent au moins les 2 critres permettant daffirmer le diagnostic.
Lge moyen au diagnostic varie de 1,7 3,8 ans.

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Critres diagnostiques de la NF1 (NIH)
Diagnostic retenu en prsence de 2 critres cliniques
6 taches caf-au-lait > 5mm dans leur plus grand diamtre chez les
individus pr-pubres ou > 15mm aprs la pubert
2 neurofibromes quelque soit le type ou 1 neurofibrome plexiforme
phlides axillaires ou inguinales
1 gliome des voies optiques
2 nodules de Lisch
1 lsion osseuse caractristique (dysplasie sphnode,
amincissement de la corticale des os longs avec ou sans
pseudarthrose)
1 parent du 1er degr atteint de NF1 selon les critres prcdents

La cintique dapparition des lsions cutanes est habituellement la


suivante : taches caf-au-lait (TCL) ; neurofibrome (NF) plexiforme;
lentigines (ou phlides) axillaires et/ou inguinales; nodules de Lisch;
NF sous-cutans; NF cutans. Le gliome des voies optiques (GVO)
symptomatique apparait souvent dans la petite enfance et les lsions
osseuses caractristiques de la NF1 sont dtectes au cours de la
premire anne de vie.
La prsence d objets brillants non identifis (OBNI) sur limagerie
crbrale est frquente chez les enfants atteints de NF1 (>70%) et
reste exceptionnelle dans la population gnrale. Il est actuellement
discut une rvision de ces critres diagnostiques prenant
notamment en compte la prsence dOBNI comme un critre
supplmentaire de la NIH. Cette rvision pourrait permettre de
diagnostiquer plus tt la maladie (sensibilit 70-97%; spcificit 79-
100%).

3.4 Confirmation du diagnostic

Le diagnostic de NF1 est avant tout clinique. Le gnotypage nest pas


indispensable si le diagnostic est dj valid par les critres cliniques
de la NIH. Chez ladulte, de rares formes ont une prsentation
clinique incomplte et ncessitent une analyse gntique pour
confirmation diagnostique. Chez lenfant, le diagnostic molculaire
permet diffrencier notamment la NF1 et le syndrome de Lgius, qui
prsentent toutes deux de nombreuses TCL chez lenfant, dorganiser
une prise en charge et une surveillance spcifique prcoce mais

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galement de raliser un conseil gntique chez les parents pour la
fratrie venir.

Dans le cadre dun projet parental, le gnotypage permettra de


raliser un diagnostic antnatal. Environ 95% des mutations du gne
NF1 peuvent actuellement tre identifies grce diffrentes
mthodes danalyse molculaire.

3.5 Principales manifestations et complications

La NF1 est une maladie expressivit variable et de nombreuses


prsentations cliniques sont possibles. Les diverses manifestations et
complications varient selon lge du patient et doivent tre
recherches rgulirement (cf chapitre 5).

3.5.1 Manifestations dermatologiques

Les troubles pigmentaires sont des manifestations bnignes.

- Les taches caf-au-lait (TCL) (>90%) sont des macules brunes bien
dlimites, plus ou moins grandes, habituellement ovalaire.

- Les lentigines sont galement trs frquentes (80%). Il sagit de


TCL millimtriques dont la disposition axillaire et/ou inguinale est
caractristique de la NF1.

- Lhamartome anmique, souvent localis sur le dcollet, est plus


rare (40%) mais trs vocateur de NF1.

Les neurofibromes (NF) sont des tumeurs bnignes de prsentation


clinique, dvolution et de pronostic diffrents. On en distingue trois
types.

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- Les NF cutans sont des tumeurs molles, mobiles, de couleur chair
ou violace prdominance axiale. Ils apparaissent souvent la
pubert et 95% des adultes NF1 en sont porteurs. Le risque de
dgnrescence est faible mais ils peuvent entrainer un prjudice
esthtique majeur justifiant une prise en charge spcifique.

- Les NF sous-cutans (ou NF nodulaires priphriques) touchent


20% des adultes NF1. Ils apparaissent vers ladolescence et se
prsentent sous la forme de nodules bombant sous la peau. Ils
peuvent tre isols ou groups en chapelet. Ces lsions se
dveloppent sur le trajet de troncs nerveux et sont sensibles voire
douloureuses, spontanment ou la palpation. Elles peuvent tre
responsables de paresthsies. Les NF (nodulaires) internes sont
associs un phnotype risque (cf chapitre 3.6) justifiant une
surveillance et prise en charge plus rapproche. Une forme
particulire plus rare, de localisation profonde (paraspinale
principalement) est de moins bon pronostic.

- Les NF plexiformes sont des lsions congnitales de taille trs


variable, voluant avec le temps et notamment au dcours de la
pubert. La peau est anormale en regard avec une pigmentation
brune ou rose, une hypertrichose et une texture molle, fripe . Ils
sont retrouvs chez 20 26% des patients et saccompagnent
souvent de dysplasie la fois cutane, musculaire et galement
osseuse. Les NF plexiformes de la face peuvent tre associs une
hmi-hypertrophie sous-jacente, une dysplasie osseuse et
notamment fente sphnodale. Ces lsions sont responsables dun
prjudice esthtique majeur justifiant dune orientation spcifique.

Les NF nodulaires internes et les NF plexiformes peuvent galement


entrainer un prjudice fonctionnel avec des compressions
dorganes, douleurs et syndrome dficitaire pouvant survenir ds
ladolescence (compression mdullaire, infiltration mdiastinale,
dyspne, torticolis). Parmi les complications associes, le risque
de transformation maligne doit systmatiquement tre valu.

La classification histopathologique des NF n'est pas consensuelle


selon les rfrences. Elle distingue, schmatiquement, diffrentes
variantes architecturales que sont les NF localiss (NF cutans),
diffus et intraneuraux, ces derniers pouvant tre solitaires
(nodulaires) ou plexiformes (WHO classification of tumours of soft
tissue and bone, 2013). Il y a quelques annes des formes de

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transition entre neurofibrome et sarcome de bas grade ont t
caractrises sous l'appellation de "NF dysplasiques".

Les tumeurs glomiques sont plus frquentes au cours de la NF1. Il


sagit de tumeurs bnignes souvent localises au niveau des doigts.
Une lyse osseuse en regard peut tre mis en vidence sur la
radiographie. La prise en charge chirurgicale est indique en cas de
douleur associe.

Le xanthogranulome juvnile
Le xantogranulome juvnile est une histiocytose non langerhansienne
qui se prsente sous la forme dune papule ou dun nodule rouge
orang de quelques millimtres quelques centimtres dont le
diagnostic est clinique. Dans la NF1, il sagit dun facteur associ
chez lenfant de moins de 17 ans la prsence de NF internes. La
frquence des leucmies mylomonocytaires juvniles chroniques
est augmente dans la population NF1 porteur de xanthogranulome
juvnile (surtout si le nombre est lev) mais cette affection reste
rarissime. Lexamen clinique doit donc tre minutieux et orient et
une NFS doit tre ralise (accord dexpert).

3.5.2 Manifestations ophtalmologiques

Elles mnent parfois au diagnostic. Tout enfant avec un diagnostic de


NF1 doit bnficier dun suivi spcifique en ophtalmologie pdiatrique
tous les 6 mois au minimum jusqu lge de 18 ans. Le but de celui-
ci est avant tout de mettre en vidence une altration de la fonction
visuelle en lien avec un GVO et le cas chant den quantifier
lvolution grce une surveillance rapproche.

Manifestations ophtalmologiques sans consquences


fonctionnelles
- Les nodules de Lisch comptent au rang des critres de la maladie
(deux nodules ou plus). Ils constituent de petites surlvations
iriennes daspect variable en fonction de lge du patient et de la
couleur de liris et ne sont visibles que lors dun examen soigneux

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de liris non dilat la lampe fente. Ils apparaissent
progressivement avec lge avec une prvalence proche de 100%
vers 30 ans.
- Les taches chorodiennes hyperrflectives, rcemment dcrites
par Yasunari et al, ne sont visibles quen imagerie infra-rouge du
fond dil. Elles sont parfois prsentes avant les nodules de
Lisch et peuvent constituer une aide diagnostique.
- Une anomalie discrte, gnralement unique, isole et
unilatrale, dune petite veinule rtinienne de deuxime ou
troisime ordre, type de tortuosit en tire-bouchon, est prsente
dans un tiers des cas, lors dun examen attentif du fond dil (par
exemple examen des clichs en infra-rouge grand champ).

Manifestations ophtalmologiques avec consquences


fonctionnelles
- Les manifestations ophtalmologiques du GVO sont parfois les
suivantes :
nystagmus de type spasmus nutans chez un nourrisson
(nystagmus fin, rapide, pendulaire dans toutes les positions
du regard, souvent multidirectionnel, souvent asymtrique
voire monoculaire, souvent dapparition aprs lge de trois
mois) en lien avec un volumineux gliome du chiasma
exophtalmie discrte associe une hypotropie, un dficit
dlvation de lil, un dficit pupillaire affrent relatif, en
lien avec un gliome antrieur du nerf optique chez un
enfant
strabisme dit sensoriel secondaire une amblyopie
organique
altration de la fonction visuelle exceptionnelle
Le suivi systmatique des enfants atteints de NF1 doit rechercher
tout signe clinique de GVO et doit donc comporter, ds que cela
est possible : une mesure de lacuit visuelle, la recherche dun
dficit pupillaire affrent relatif, une valuation du champ visuel
(idalement valuation formelle par champ visuel cintique ;
dfaut champ visuel par attraction du regard ou par
confrontation), un examen clinique des papilles optiques, une
mesure OCT de la couche des fibres ganglionnaires
pripapillaires (Retinal Nerve Fibre Layer). En cas de doute sur la
normalit de lexamen, des potentiels voqus visuels et/ou une
imagerie des voies visuelles sont indiqus.
- Un ectropion irien congnital (parfois visible lil nu sous la
forme dune ligne ou tache festonne sombre sur le bord

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pupillaire de liris) peut tre observ, l encore souvent en
association avec un neurofibrome plexiforme de la paupire
suprieure ipsilatrale. Il constitue, ainsi que ce dernier, un
facteur de risque de glaucome congnital ou juvnile svre.
- Une myopie forte axile unilatrale est une manifestation
classique de la NF1. Elle est souvent associe un neurofibrome
plexiforme de la paupire suprieure ipsilatrale. Elle peut ou non
sassocier un glaucome unilatral congnital ou juvnile, ce qui
pose des problmes spcifiques de diagnostic. En cas dabsence
de glaucome associ, on parle de buphtalmie sans glaucome.
- Le glaucome associ la NF1 est prsent chez 20 50% des
enfants prsentant une atteinte orbito-faciale. Il rsulterait dun
hypo-dveloppement, mais surtout dune endothlialisation
progressive de langle irido-cornen. Il sagit dun glaucome
congnital ou juvnile souvent svre, qui doit tre dpist
prcocement et bnficier dun traitement spcifique en milieu
spcialis.
- La prsence dun dme papillaire de stase peut rsulter dun
GVO, dune stnose de laqueduc ou dun syndrome de
pseudotumor cerebri secondaire une tumeur de la moelle
pinire. En fonction de son anciennet et de sa svrit, tout
dme papillaire de stase peut voluer vers latrophie optique.
- Certaines manifestations rtiniennes rares peuvent avoir des
consquences dramatiques : hamartomes rtiniens pouvant se
compliquer de dcollement de rtine ; tumeurs rtiniennes
vasoprolifratives ; ischmie rtinienne par vasculopathie
rtinienne.

3.5.3 Manifestations rhumatologiques et orthopdiques

Dysplasie osseuse et pseudarthrose des os longs

- La dysplasie congnitale des os longs (tibia++, avant-bras) est


classique (7,2%). Elle se diagnostique cliniquement devant une
courbure dun membre ou aprs une fracture pathologique pouvant
se compliquer de pseudarthrose secondaire (2-3,6%).

- La dysplasie de laile du sphnode est une caractristique


distinctive de la NF1 prsente chez une minorit des patients (1%-
7%). Elle est unilatrale et se caractrise par une anomalie de la

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petite et de la grande aile du sphenode avec herniation du lobe
temporal. Dans la plupart des cas, elle est reconnaissable dans les
premires annes de vie et peut progresser au fil du temps. La
physiopathologie de cette dysplasie reste encore incertaine (origine
msodermique, anomalie ossification endochondrale ?). La possibilit
dun second hit sur une vulnrabilit de los sphnodal due la
NF1 a t suggre pour expliquer cette anomalie rare mais
caractristique de la NF1.
On distingue classiquement deux formes :
Lanomalie osseuse peut tre primaire et sassocie une
anomalie des mninges au niveau temporal qui peut modifier
la position du ple temporal ou bien saccompagner dune
accumulation de liquide cphalo-rachidien.
La dformation de laile du sphnode peut aussi tre
secondaire neurofibrome plexiforme de la rgion orbitaire.

Scoliose

Les scolioses sont frquentes (10-28%) et souvent associes aux


dysplasies vertbrales, retrouves chez plus de 70% des patients
avec NF1 lIRM du rachis. Deux grands types de courbures
scoliotiques sont observs: des courbures non dystrophiques qui sont
observes ladolescence avec des critres radiologiques et volutifs
qui sont apparents aux scolioses idiopathiques et des scolioses
dysplasiques, survenant souvent chez des enfants jeunes.

La progression des scolioses dysplasiques peut tre trs rapide (5%


des cas) entrainant un prjudice non seulement esthtique mais
galement fonctionnel: syndromes restrictifs pulmonaires ds au
trouble de croissance en hauteur du rachis et risque de paraplgie
due la dislocation rotatoire du rachis. Les facteurs de risque
daggravation dune scoliose chez un patient NF1 sont les
dystrophies squelettiques associes, principalement du rachis (rib
penciling, vertebral rotation, posterior vertebral scalloping, anterior
vertebral scalloping, lateral vertebral scalloping, vertebral wedging,
spindling of the transverse process, widened interpedicular distance,
and enlarged intervertebral foramina.)

Des dformations thoraciques congnitales sont frquentes (25%)


type de pectus excavatum ou carinatum. Des perturbations du bilan

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phosphocalcique avec notamment une hypovitaminose D (50%) sont
retrouves chez lenfant et ladulte sans variation saisonnire. Ces
anomalies souvent sous-estimes des cliniciens, peuvent tre source
de douleur. Les troubles de la minralisation osseuse sont frquents
avec des anomalies avres sur lostodensitomtrie (45%
ostopnie, 18% ostoporose). Il semble exister un lien entre la
diminution de la densit osseuse et lexistence de malformations du
squelette, notamment du rachis, tant chez les adultes que chez les
enfants. Le risque fracturaire est plus lev du fait des dysplasies
congnitales et de troubles de la minralisation osseuse.

3.5.4 Manifestations endocriniennes

Trouble pubertaire et retard staturopondral

La pubert survient plus tardivement chez 20-30% des adolescents


NF1. A linverse, une pubert prcoce est constate chez 3% des
patients, souvent associe un GVO (22,6% de ces cas) qui doit
donc tre systmatiquement recherch. De mme, les enfants avec
un GVO ont plus souvent une pubert prcoce (10-64,7%).

Selon les sries, 17,9 44,8% des patients NF1 prsentent une
petite taille parfois secondaire une pubert prcoce ou un dficit
en hormone de croissance (GH).

Influence hormonale au cours de la NF1

Diffrents rcepteurs hormonaux ont t dcrits la surface des


neurofibromes (oestrognes, progestrone, hormone de croissance
et andrognes) ce qui expliquerait leur dveloppement la pubert
ou pendant la grossesse (cf chapitre 3.9). Les hormones
strodiennes influencent in vitro linitiation et la progression de ces
tumeurs bnignes mais galement des TMGNP. Aucun lment
clinique ou pidmiologique ne contre indique cependant leur usage
dans la NF1. Il en est de mme pour lhormone de croissance.

La contraception avec de fortes doses de progestrone


augmenterait galement la taille des neurofibromes alors quune

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contraception oestro-progestative ne poserait aucun problme.
Cependant, au vu du peu de donnes de la littrature, aucun mode
de contraception nest contre-indiqu chez les patientes NF1. A notre
connaissance, il ny a pas de donnes publies concernant la
stimulation ovarienne chez les patientes NF1.

La co-existence dune NEM est possible chez les patients NF1 sans
que lincidence en soit augmente et sans quil y ait de lien entre ces
2 maladies. Certaines complications de la NF1 sont dcrites dans la
NEM comme le phochromocytome et les anomalies squelettiques.

Les tumeurs endocrines digestives, rares dans la NF1, sigent


communment dans lampoule duodnale (somatostatinome), plus
rarement le pancras (somatostatinome, insulinome) ou dans le grle
(tumeur carcinode). Ces tumeurs, lorsquelles sont dtctes,
doivent faire liminer une NEM1.

3.5.5 Manifestations cardiaques et vasculaires

Lhypertension artrielle (HTA) labile ou permanente est frquente


chez les enfants (16-29,3%) et les adultes (61,5%) atteints de NF1.

La prsence dune HTA chez un sujet NF1, doit faire rechercher une
dysplasie vasculaire (stnoses, anvrismes) en particulier des
stnoses de lartre rnale (environ 1% des patients NF1). LHTA
chez lenfant est plus souvent secondaire une stnose de lartre
rnale (50% des cas). Ainsi en prsence dune HTA chez un patient
atteint de NF1, il faut faire un angioscanner des artres rnales. Le
doppler moins sensible ne permettra pas dinfirmer le diagnostic. Ces
malformations vasculaires peuvent rcidiver aprs revascularisation
et il est donc ncessaire de surveiller ces patients au long cours.

Lautre tiologie classique dHTA est le paragangliome (20-50% des


HTA des NF1). Le paragangliome est une atteinte rare dans la NF1
qui concerne environ 1% des patients. Exceptionellement
diagnostiqu pendant lenfance, lge moyen au diagnostic est de 40
ans. Il est le plus souvent unilatral (90.4%), de localisation
surrnalienne (93.9%, on parle alors de phochromocytome) et
bnin (88.5%). Il sagit dune tumeur classiquement scrtante, de
faon prfrentielle de ladrnaline, mais pouvant tre longtemps

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asymptomatique. Ce diagnostic doit tre suspect chez un sujet NF1
devant des signes cliniques de pousses hypertensives (sueurs,
palpitations, cphales) et une HTA classiquement fluctuante et/ou
rsistante aux traitements habituels. Des signes mineurs comme les
malaises, un amaigrissement, des douleurs abdominales ou
lombaires sont galement posssibles, ainsi quune hyperglycmie
intermittente ou un diabte avr. Le diagnostic de
paragangliome/phochromocytome repose sur le dosage
plasmatique et/ou urinaire des mtanphrines et limagerie
abdominale. Une lvation du taux des mtanphrines doit conduire
la ralisation dune IRM ou dun scanner explorant les aires
surrnales. Une TEP F DOPA lorsquelle est accessible, davantage
quune scintigraphie au MIBG peut galement se rvle utile,
notamment pour dtecter des paragangliomes extra-abdominaux. Le
traitement est chirurgical et non spcifique la NF1. La survenue
dun phochromocytome controlatral tant possible, la surveillance
doit tre poursuivie sur le long cours. Devant un tableau atypique
(atteinte bilatrale, survenue avant 35 ans ou atteinte
extrasurrnalienne), une autre tiologie gntique devra re
recherche (NEM2, une maladie de Von Hippel Lindau (VHL) ou un
tableau de phochromocytome familial).

Les anomalies cardiaques sont classiques chez lenfant NF1 (18,8-


27%), varies ( flow defects , stnoses pulmonaires, coarctation de
laorte..) et un retentissement sur la fonction cardiaque est possible.

Les dysplasies vasculaires sont la 2nde cause de mortalit (aprs


les tumeurs malignes), en particulier chez lenfant et ladulte jeune,
par HTA ou AVC. La vasculopathie constitutionnelle lie la NF1
dbute avant lge de 6 ans et concerne le plus souvent le territoire
artriel crbral et rnal. Les anomalies sont varies, type de
stnoses, occlusions, anvrismes, fistules, malformations
artrioveineuses De nombreuses atteintes restent
asymptomatiques plusieurs annes. Elles concernent la fois les
gros vaisseaux (HTA et stnose de lartre rnale) mais galement
les vaisseaux de petits calibres (dysplasies des cellules
endothliales) responsables de saignements spontans
(hmothorax), lors de traumatismes mineurs ou dinterventions
chirurgicales. Les manifestations hmorragiques pourraient tre
galement favorises par des anomalies de lhmostase associes.
Cependant les anomalies biologiques dcrites (lvation du temps de
thromboplastine, diminution du facteur XII, diminution du facteur de

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Willebrand, anomalies des fonctions plaquettaires) ne sont pas
forcment corrles aux saignements cliniques.
Des atteintes crbrovasculaires sont retrouves dans environ 5%
des cas, atteignant les enfants et jeunes adultes. On peut observer
une occlusion des artres crbrales de gros calibre, prdominance
antrieure. Au niveau de la carotide interne, latteinte se situe en
gnral la sortie du sinus caverneux, aprs lorigine de lartre
ophtalmique. Dans sa forme la plus svre, cette atteinte vasculaire
peut tre responsble dun syndrome de Moya-Moya. A lge adulte,
des AVC peuvent compliquer un anvrisme par rupture ou embol
ischmique ou suite une fistule artrio-veineuse, touchant
principalement lartre crbrale sur son trajet cervical. Il existe
galement un risque accru dAVC et de syndrome de Moya-Moya
aprs irradiation crbrale. Lirradiation crbrale est donc viter
dans ce contexte.

3.5.6 Douleur

La douleur (prvalence 7%) est un motif de consultation trs frquent.


Celle-ci peut tre cause par des NF nodulaires (sous-cutans ou
internes, compressifs ou non), des NF plexiforme, la survenue dune
TMGNP, des dformations squelettiques, une fracture, de
lostoporose, etc Il faudra liminer en priorit une TMGNP.

3.5.7 Retentissement psychologique personnel et familial.


Impact sur la qualit de vie

La NF1 est associe des troubles psychologiques et


psychiatriques plus frquents que ce soit chez lenfant ou ladulte.
Environ 20% des patients prsentent une dysthymie et 7% une
humeur dpressive avec un risque suicidaire plus lev. Une anxit
et des troubles de la personnalit sont galement observs. Les
troubles cognitifs pouvant perdurer lge adulte et linsertion
professionnelle peut tre impacte. La qualit de vie est altre
chez les patients NF1, ce dautant plus que latteinte est svre.

3.5.8 Manifestations neurologiques

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Gliome des voies optiques (GVO)

Le GVO est une tumeur bnigne frquente (3-5%) au cours de la


NF1, correspondant un astrocytome de bas grade lors des rares
exrses chirurgicales. Elle est symptomatique dans 18-59% des
cas, lie sa localisation frquente sur le nerf ou le chiasma optique
(>90%), sa taille et son volutivit, se traduisant par des
manifestations ophtalmologiques (cf chapitre 3.5.2), une amputation
du champ visuel, une altration de la vision des couleurs, une
pubert prcoce, ou plus exceptionnellement, des signes
dhypertension intracrnienne. Cette tumeur apparait prcocment
avec un ge mdian de dcouverte autour de 2,2 5,2 ans. La quasi-
totalit des cas est diagnostique avant lge de 12 ans. Le
diagnostic est confirm par IRM crbrale.
Le GVO est une tumeur de bon pronostic vital chez lenfant NF1 avec
une survie 5 ans de 90%. La principale complication est visuelle
avec une baisse de lacuit visuelle squellaire qui peut parfois tre
minimise par les traitements. Lvolution fonctionnelle visuelle des
GVO chez les patients NF1 est imprvisible avec une absence de
progression tumorale dans la majorit des cas, mme en cas
dabstention thrapeutique. Les patients ayant un GVO doivent tre
surveills sur le long terme mme si lvolutivit est rare aprs la
pubert.

Le risque dautres tumeurs crbrales de haut grade est lev chez


les patients NF1 atteints d'un GVO, le sige le plus frquent tant le
tronc crbral.

Epilepsie

Lpilepsie est plus frquente chez le patient NF1 que dans la


population gnrale (8% versus 0,5%), dbutant le plus souvent dans
lenfance ou chez le jeune adulte. Les crises sont majoritairement
partielles (85%) et doivent faire rechercher systmatiquement une
lsion du systme nerveux central par imagerie (tumeurs, stnoses
de lacqueduc, vasculopathie). Prs de 30% des pilepsies sont
rsistantes aux traitements et seraient associes un retard mental
svre. Le lien pidmiologique avec la NF1 reste confirmer.

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Objets brillants non identifis (OBNI)

Les OBNI sont des hamartomes bnins du systme nerveux,


apparaissant dans lenfance, le plus souvent aprs 4 ans, et se
majorent jusqu 10 ans. Leur prvalence est de plus de 93% avant
15 ans, 57% de 16 30 ans et 29% aprs 30 ans. Les OBNI sont des
images trs vocatrices de NF1 sur les IRM et il est possible que leur
prsence devienne un nouveau critre diagnostique NIH de NF1
devant leur forte sensibilit et spcificit. Par dfinition, ces lsions
sont gnralement asymptomatiques. Les localisations prfrentielles
sont les noyaux gris centraux (pallidum dans 30% des cas), la
substance blanche crbelleuse (23%) et le tronc crbral (16%). Les
lsions thalamiques, crbelleuses et du tronc crbral sont souvent
diffuses et contours flous. On les retrouve aussi dans le thalamus,
le corps calleux, et au niveau de la substance blanche sous corticale
(centre ovale en particulier). On ne trouve en gnral pas dOBNI au
niveau du cortex ou en priventriculaire. Les OBNI apparaissent en
hypersignal sur les coupes axiales pondres T2 et Flair, sont
daspect souvent nodulaires et bien circonscrites, dune taille < 1,5
cm. Les images sont habituellement en isosignal en T1. Il ny a
classiquement pas deffet de masse ni de prise de contraste aprs
injection de gadolinium. Le non-respect de ces critres doit faire
suspecter une lsion tumorale.
Les OBNI seraient statistiquement associs dautres manifestations
de la NF1 comme les tumeurs crbrales (dont le GVO) et les
problmes de langage et de visualisation spatiale.

Troubles des apprentissages

Des difficults spcifiques ont t mises en vidence chez les enfants


atteints de NF1.
Les troubles visuo-spatiaux sont les troubles les plus frquemment
rencontrs et constituent une caractristique essentielle de la NF1. Ils
affectent la perception et la reconnaissance visuelle, lorientation
spatiale, la mmoire spatiale, etc Le domaine visuo-constructif peut
galement tre touch (difficults en gomtrie).
Les troubles moteurs peuvent se manifester, chez les petits, par une
maladresse globale. Par la suite, ils peuvent se traduire par des
difficults dans le contrle moteur et la coordination de la motricit

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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fine, du graphisme, de lorganisation spatiale, ou par un dficit visuo-
moteur.
Les troubles du langage oral peuvent toucher les aspects structurels
du langage (difficults articulatoires, enrouement ou
hypernasalit frquemment constats chez ces enfants), ou les
aspects fonctionnels, avec notamment des difficults lexicales,
phonologiques, syntaxiques, morphosyntaxiques, en raisonnement
verbal.
Les troubles du langage crit se manifestent lors de lacquisition de la
lecture (en particulier au niveau du dchiffrement) et de lorthographe.
Des difficults peuvent galement tre retrouves en comprhension
de lecture.
Les troubles en mathmatiques : les troubles visuo-spatiaux sont
responsables des difficults rencontres par les enfants NF1 dans la
pose des oprations et la gomtrie. Le calcul mental et le
raisonnement logico-mathmatique peuvent galement poser
problme.
Les fonctions excutives peuvent galement tre altres chez
certains enfants atteints de NF1. Ils peuvent prsenter des difficults
de flexibilit mentale, dinhibition, de planification, dorganisation, de
mise en place de stratgies, dans la formation de concepts abstraits,
mais galement en mmoire de travail et de faibles capacits
dattention slective et continue. Des persvrations peuvent
galement tre observes.
Des troubles mnsiques sont parfois constats : la frquence des
dficits en mmoire nest pas clairement tablie chez les enfants
atteints de NF1. Des difficults ont t mises en vidence en
mmoire court terme et en mmoire long terme. Lencodage des
informations en mmoire serait particulirement difficile. Certaines
tudes suggrent galement que les capacits mnsiques pourraient
tre touches en modalit verbale et visuelle chez ces enfants.
Dautre part, une lenteur est frquemment retrouve chez ces
enfants, pouvant tre observe diffrents niveaux : une lenteur
motrice, graphomotrice, de ralisation, didation. Une importante
fatigabilit est galement trs souvent rapporte par lentourage,
scolaire et familial, de lenfant, et apparat en lien avec le cot
attentionnel gnr par ses difficults dapprentissages. Il peut enfin
exister des troubles du comportement, un trouble dficitaire de
lattention et hyperactivit (TDAH) et des difficults de gestion des
motions.

Efficience intellectuelle

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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Toutes les tudes convergent pour souligner un glissement vers la
gauche de la distribution des QI dans la population NF1 avec une
moyenne autour de 90. La dficience intellectuelle dfinie par un QI <
70 nest retrouve que chez 6 7 % des enfants (soit 2 3 fois la
frquence de la population gnrale).

Les neuropathies priphriques sont rares (1,3-2,3%) mais


nanmoins plus frquentes chez les adultes NF1 que dans la
population gnrale. Il sagit de polyneuropathies sensitives
symtriques dmylinisantes ou axonales. Latteinte du nerf est
souvent chronique (88,9%). Il existe une forte association entre
lexistence dune neuropathie et la prsence de neurofibromes
multiples, de neurofibromes sous-cutans et de TMGNP. Devant
lapparition dune neuropathie, il faut par consquent
systmatiquement rechercher un neurofibrome compressif ou une
TMGNP sous-jacente (22-25% des cas).

Les cphales sont classiquement retrouves chez les patients NF1


(61,4%) avec 34% de patients migraineux. Lexistence de cphales
ne semble pas associer la prsence de tumeurs intra craniennes ni
dOBNI. Il faut prciser cependant les caractristiques de la
cphale, son caractre habituel ou non, son mode dinstallation,
dpister des signes dune HTA maligne, dhypertension
intracrnienne ou dhydrocphalie. Les examens radiologiques
doivent tre discuts en cas de modification de symptmes anciens,
de douleurs rcentes ou de modification de lexamen neurologique.

La compression mdullaire est plus rare, secondaire un NF ou


TMGNP, une tumeur intramdullaire, une scoliose. Ladulte est
le plus souvent concern. Une prise en charge en urgence peut tre
ncessaire en cas de dficit neurologique.

Lhydrocphalie est prsente dans 2% des cas, principalement chez


ladulte, le plus souvent par stnose de laqueduc de Sylvius (par
prolifration bnigne de cellules gliales sous pendymaires ou plus
rarement par obstruction par un gliome msencphalique).
Lapparition de signes de cliniques dhydrocphalie (hypertension
intracranienne) doit amener une prise en charge neurochirurgicale
urgente en raison du risque vital et visuel. Certaines hydrocphalies
sont bien tolres, ne ncessitant aucune intervention de drivation
prventive.

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26
Chez l'adulte et chez lenfant, les tumeurs crbrales (extra-
optiques), se localisent dans le tronc crbral, le cervelet ou sont
hmisphriques. L'astrocytome pilocytique est le plus frquent mais
des tumeurs de plus haut grade (II, III et IV (glioblastome)) sont
possibles.

3.5.9 Cancers, diminution de lesprance de vie

Le risque pour un patient NF1 de dvelopper un cancer dans sa vie


est 4 fois suprieur celui de la population gnrale; ainsi, 50 ans,
20% dentre eux auront un cancer. Dans 60% des cas, il sagit dune
TMGNP.

Tumeurs malignes des gaines nerveuses priphriques


(TMGNP)

Description clinique et pidmiologie

Les patients NF1 ont un risque accru de dvelopper une TMGNP


dans leur vie (prvalence 2-13%) en comparaison de la population
gnrale (0,001%). Lexistence de nombreux NF sous-cutans, dau
moins un NF interne (risque x20) ou dune neuropathie priphrique
est associe un risque plus lev de TMGNP chez un patient NF1.

Les TMGNP dans le cadre de la NF1 surviennent plus prcocement


que dans les formes sporadiques. Elles se dveloppent gnralement
dans la 2me et 3me dcennie. Soixante-dix pourcent des tumeurs
sont de haut grade. La mdiane de survie et la survie 5 ans sont
respectivement de 18 mois et 21% (vs 42% dans les formes
sporadiques). Les tumeurs se dveloppent principalement (91,7%) au
dpens dun NF plexiforme prexistant (le plus souvent profond) ou
bien dans un NF sous-cutan. Les symptmes les plus vocateurs
sont lapparition de douleur et une augmentation rapide de taille dun
NF mais galement la survenue dun dficit neurologique ou le
changement de consistance du NF. Il faut nanmoins savoir que les
NF plexiformes grandissent naturellement (mais lentement) avec le
temps chez les patients de moins de 25 ans et ce dautant plus
rapidement que les patients sont jeunes.

La TMGNP reste exceptionnelle chez lenfant. La survie et lefficacit


des traitements semblent identiques ceux des adultes.

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27
Confirmation diagnostique

Devant une suspicion clinique de TMGNP, la ralisation dune IRM et


dun TEP/TDM au FDG est recommande (recommandation grade B)
et le patient doit tre adress dans un centre comptent (membre du
rseau NetSarc-ResOs ou Resap) en urgence o une concertation
multidisciplinaire aura lieu entre radiologue, chirurgien, clinicien et
anatomo-pathologiste. Devant des critres radiologiques de malignit
(lsion de grande taille ou ayant augment rapidement de volume,
htrogne, invasive, associe une hyperfixation importante au
TEP/TDM), ltude histologique de la lsion suspecte est ncessaire.
Une biopsie percutane laiguille sous contrle radiologique avec
tatouage du point de biopsie doit tre privilgie (SOR 2006, accord
dexpert). Elle est gnralement suffisante pour dterminer le
diagnostic, liminer certains diagnostics diffrentiels par une tude
phnotypique adapte, oriente par la topographie et laspect
morphologique de la tumeur en coloration standard, prciser le sous-
type et le grade histologique de la TMGNP et orienter la stratgie de
prise en charge thrapeutique. La biopsie chirurgicale en premire
intention vise diagnostique nest pas recommande car associe
plus de complications notamment un risque de dissmination
tumorale (accord dexpert). Lanalyse histologique de la pice issue
de la biopsie est ncessaire la confirmation du diagnostic et doit
tre effectue ou confirme par un pathologiste expert dans le
domaine des sarcomes, membre du rseau RRePS labellis par
lINCa (accord dexpert). La pice opratoire doit galement tre
prcisment analyse afin de dterminer la taille tumorale, la qualit
de la rsection et confirmer le grade histologique le plus lev
prenant en compte la diffrenciation cellulaire, lindex mitotique et
limportance de la ncrose selon le systme de la FNCLCC.

Facteurs pronostiques

Les facteurs de mauvais pronostiques des TMGNP du patient adulte


NF1 sont rsums dans le tableau ci-dessous.
Facteurs de mauvais pronostiques dune TMGNP

Clinique Localisation : axiale/tronc

et Prsence de localisations secondaires

radiologique Taille de la tumeur

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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Histologique Grade histologique lev selon la FNCLCC

Gnotypique Activit tlomrase prsente et surexpression de TERT

Certaines aberrations chromosomiques somatiques

Chez lenfant, les facteurs de mauvais pronostiques sont la taille de la


tumeur, le grading histologique, lextension tumorale et la rscabilit
du sarcome.

Autres cancers

Lensemble des cancers est plus frquent chez le patient NF1, de


survenue souvent plus prcoce et de pronostic variable. Chez
lenfant, le cancer est rare (except le GVO) et sont rgulirement
localiss au niveau abdominal comme les rhabdomyosarcomes
urognitaux. Les cancers des tissus mous et du cerveau sont les plus
frquents. Le risque relatif de dvelopper un cancer est de 2 3 fois
celui de la population gnrale pour les cancers de lsophage, de
lestomac, du colon, du foie et du poumon ; de 3 7 fois celui de la
population gnrale pour le lymphome malin non hodgkinien, la
leucmie mylode chronique, le mlanome, le cancer de lovaire et
cancer du sein chez la femme ; et de prs de 20 fois celui de la
population gnrale pour les cancers des os. Des GIST intestinaux
multiples sans mutation de kit sont spcifiquement associs la NF1.
Devant ce risque major de dvelopper une noplasie, il est
recommand un examen clinique rgulier soigneux chaque
consultation et une information prcise aux patients et aux familles de
consulter prcocement en cas de symptomes atypiques. Les
recommandations de dpistage biologique et radiologique des
cancers reste identique celui de la population gnrale. Cependant,
lapparition de cancers du sein parfois agressif chez des patientes
jeunes de moins de 50 ans, amne conseiller la mammographie
ds lge de 40 ans (recommandation dexperts).

Esprance de vie

Les patients atteints de NF1 ont une esprance de vie diminue


denviron 10 ans. Les principales causes de surmortalit sont les
cancers et les maladies cardiovasculaires.

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29
3.6 Evaluation de la svrit et du pronostic

- Dpister les complications

- Dpister les patients haut risque de complications

Un phnotype risque de morbi-mortalit est dsormais dcrit et le


dpistage prcoce de ces patients haut risque de complications
(patients dits risque ) permet dadapter la surveillance
(recommandation dexpert).

Les facteurs de risque de dvelopper une TMGN sont la prsence de


nombreux NF sous-cutans associe souvent une neuropathie
priphrique et la prsence dau moins un NF interne.

Les NF internes ntant pas tout le temps symptmatiques, des


facteurs de risques den avoir ont t dcrits :

- Nombreux NF sous-cutans

- NF1 Score (cf tableau ci-dessous) lev chez le patient 17 ans.


La probablit davoir des NF internes est de 0.05 si le NF1
Score est nul et de 0.79 pour un Score de 40.

- Patient <17 ans avec un xanthogranulome juvnile

- Patient <17 ans avec lassociation NF sous-cutan et NF


plexiforme

- Grandes dltions du locus NF1

NF1 score

Facteurs indpendants associs la Points


prsence de NF internes

Age 30 ans 10

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


30
Absence de NF cutan 10

2 NF sous cutans 15

< 6 taches caf au lait 5

En pratique, si le score NF1 est lev, nous recommandons le


dpistage des NF internes par imagerie (IRM de prfrence) au
diagnostic de la NF1 (accord professionnel). Si cet examen ne met
pas en vidence de NF internes, il ny a pas dindication renouveler
lexamen ; en revanche, en prsence de NF internes, la surveillance
clinique sera oriente et une nouvelle imagerie sera propose en cas
de symptmes.

- Evaluation du retentissement physique et psychologique


Lvaluation du retentissement physique et psychique est importante
pour mieux prendre en charge les patients NF1 et les orienter vers
des quipes spcialises. Cette valuation peut tre guide par des
chelles non spcifiques de la NF1, dtailles ci-dessous et en
annexe 3.

Echelles dvaluation de la svrit de latteinte physique

Lindex de svrit de Riccardi permet de classer les patients en


fonction de limportance de latteinte cutane et des complications
invalidantes. Lindex de visibilit dAblon permet de grader les
consquences esthtiques de la NF1.

Echelles dvaluation de la qualit de vie

La qualit de vie est souvent altre chez les patients, et ce mme


pour une atteinte minime de la maladie ou en zone couverte. Il existe
une grande variabilit individuelle de lacceptabilit de la maladie et
de la conservation de lestime de soi. Il est donc difficile pour un
mdecin de prsumer du retentissement psychologique de la NF1 sur
son patient et lvaluation doit tre systmatique et renouvele
rgulirement. Des chelles dautovaluation (Skindex-France)
peuvent aider mais la relation de confiance mdecin-malade est
primordiale et le dialogue est privilgier. Les parents survaluent
cependant la gne occasionne par la maladie de leur enfant. Pour

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


31
ces derniers, des chelles spcifiques ont t mises au point comme
le ChildrenDLQI et DISABKIDS

3.7 Annonce du diagnostic et information du patient

Lannonce du diagnostic

L'annonce du diagnostic peut souvent tre un vrai traumatisme et


garde un vcu fort o sont mlanges : l'anxit d'une maladie
inconnue dans les formes non familiale, la culpabilit dans les formes
familiales et pour tous la crainte du devenir et des complications
ventuelles.
Quelles que soient les circonstances de l'annonce: dcouverte
imprvue de signes cutans au hasard d'une consultation, ou bien
confirmation de la maladie voque par la famille ou le praticien, cet
tat de l'annonce est vcu comme un deuil : on ne sera jamais plus
comme avant.
L'annonce est donc une tape essentielle qui selon les cas pourra
perturber la relation mdecin malade sur le long terme. Elle nest
jamais improvise et doit tre ralise au cours dune consultation
ddie aprs avis dexpert et/ou rsultat des examens
complmentaires.
L'annonce est adapte lhistoire familiale selon qu'il s'agisse d'une
forme familiale ou isole. Cette confirmation du diagnostic est
souvent synonyme de stress familial intense dans lequel on retrouve
le dni, la rvolte, l'angoisse qui peuvent s'exprimer bruyamment. La
qualit de l'change se btit autour de lempathie et dune information
adapte aux questions de la famille. Cohrente et constructive
linformation doit dboucher sur lavenir: le vivre avec.
En fonction de l'ge du patient, lhistoire naturelle de la maladie sera
aborde ainsi que les risques de complications et la stratgie de suivi
personnalis. Le partage de la prise en charge avec d'autres
professionnels doit tre explicit et la coordination mdicale dans
l'intrt du patient mise en avant.
Linformation sur les associations de patient est transmise ds les
premires consultations mais le contact avec les diffrentes
associations reste une dmarche volontaire de la famille ou des
patients.

Information du patient

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


32
A lannonce du diagnostic, le patient (ou sa famille) doit tre inform
quant lvolution variable dun patient lautre et des signes dalerte
qui doivent lamener consulter rapidement : douleur, augmentation
de taille dun NF, dficit neurologique Une consultation
dinformation gntique doit tre propose. Les coordonnes dun
centre spcialis (centre de rfrence ou centre de comptence) et
des diverses associations doivent lui tre communiques (Annexe 2).

Internet concurrent ou partenaire ?


Internet est un mode d'information incontournable pour le patient
porteur dune maladie rare. Ses dangers sont connus: surinformation,
absence de validation, divergences des avis ; mais internet est aussi
un vecteur d'information primordial, accessible, disponible et sur
certains sites valids.
C'est aussi un moyen de partage d'expriences avec d'autres
patients (blogs dassociation) mme sil y a souvent besoin d'un
rfrent qui personnalise les connaissances retrouves son cas
personnel. Dans la mesure o ce mdia est aujourdhui
incontournable, il est donc prfrable dorienter les patients vers les
sites reconnus et fiables leur permettant davoir accs des donnes
honntes, utiles et non aggresives (Annexe 2).

3.8 Conseil gntique


Linformation gntique, ralise par des quipes spcialises,
sadresse au patient atteint de NF1 et tous ses apparents au 1er
degr (parents, frres et surs, enfants) qui le souhaitent. Il
comprend le dpistage familial et une information claire et adapte
sur la maladie mais aussi sur la finalit du test gntique, les
consquences familiales du rsultat et le droit de ne pas recourir au
test gntique.
Pour les couples dsirant des enfants, le risque de transmission de la
maladie la descendance est de 50%. Cependant, lexpressivit de
la maladie tant variable, il est impossible danticiper la svrit du
phnotype. Le diagnostic prnatal (DPN) et primplantatoire (DPI)
peuvent tre discuts dans la NF1 mais sont soumis dans chaque
cas lavis dun Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prnatal
(CPDPN). Ces techniques sont actuellement possibles, quil sagisse
dune forme familiale (plusieurs personnes atteintes dans la mme
famille) ou dune forme sporadique de la maladie (une seule
personne atteinte), condition que l'anomalie molculaire
responsable de la NF1 ait t identifie au pralable. Les techniques

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


33
molculaires seront adaptes aux informations disponibles pour
chacune des familles.

3.9 Grossesse et NF1

La grossesse est autorise chez les patientes NF1, cependant leur


suivi sera plus attentif et rapproch. En effet, les neurofibromes
peuvent apparatre ou grossir sous linfluence hormonale et une
TMGNP peut galement se dvelopper chez ces jeunes patientes. Le
suivi obsttrical est particulier avec la ncessit de raliser une IRM
lombosacre (2me ou 3me trimestre) permettant dautoriser la
ralisation dune pridurale en labsence de neurofibrome localis sur
la zone de ponction (recommandation dexpert). LHTA serait plus
frquente durant la grossesse des patientes NF1 et pourrait conduire
une prclampsie. Ces patientes NF1 sont susceptibles de
prsenter des dysplasies vasculaires (anvrismes, amincissement
parital); la grossesse, du fait de laugmentation du dbit sanguin,
des scrtions hormonales, des distensions peut tre complique de
ruptures artrielles, saignement et hmorragie de la dlivrance plus
frquentes. Le risque de saignement et de troubles de lhmostase
doit tre connu des anesthsistes et des chirurgiens notamment lors
des csariennes qui sont par ailleurs plus frquemment pratiques.
La mortalit maternelle hospitalire ne semble pas plus leve pour
autant. Parmi les complications ftales, il existe un risque de
prmaturit et de retard de croissance in utero.

Grossesse et NF1
Complications Evolution de Apparition de neurofibromes
maternelles la NF1 Croissance des neurofibromes
Complications vasculaires
Complications HTA et prclampsie
obsttricales Risque hmorragique
Csarienne
Pridurale dconseille si NF en regard de la
zone dinjection
Complications Retard de croissance intra-utrin
ftales Prmaturit

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


34
3.10 Cas particulier de la neurofibromatose
segmentaire
La NF1 est la forme la plus frquente des neurofibromatoses. La
neurofibromatose segmentaire (anciennement NF5) est une forme
particulire de neurofibromatose. Il sagit dune forme rare (une
centaine de cas publis ; prvalence estime entre 0,0014 et
0,002%) de localisation unilatrale ou plus rarement bilatrale et
plurifocale (6%).
Elle est historiquement dcrite comme une atteinte cutane (TCL
et/ou NF) touchant un segment de corps sans croiser la ligne
mdiane, localise le plus souvent au niveau du tronc (55%).
Lensemble des lsions cutanes de la NF1 peuvent tre observes
avec une prdominance des lsions pigmentaires (56-74% des cas)
mais les autres manifestations systmiques de la NF1 peuvent
galement tre retrouves (nodules de Lisch, dformations osseuses,
cardiopathie) soit dans le mme segment de corps soit distance.
Le pronostic des patients atteints de neurofibromatose segmentaire
est meilleur que celui des patients NF1 mais certaines tudes
trouvent nanmoins une association possible avec un surrisque de
cancers et la surveillance clinique des patients doit tre rgulire. Les
patients porteurs dune neurofibromatose segmentaire nont pas
dantcdent familiaux de neurofibromatose car elle est secondaire
une mutation post-zygotique tardive conduisant un
mosacisme somatique accompagn ou non dun mosacisme
germinal. Les anomalies molculaires l'origine de ces formes
particulires de neurofibromatose sont semblables celles
retrouves dans la NF1 mais leur prsence est restreinte un
territoire limit de l'organisme d'o la difficult de leur mise en
vidence. La possibilit d'une mosaque germinale associe gnre
un risque de transmission la descendance et, en consquence, la
ncessit de proposer un conseil gntique.

4 Prise en charge thrapeutique

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


35
4.1 Professionnels impliqus (et modalits de
coordination)

Ces recommandations sadressent lensemble du personnel


mdical et paramdical prenant en charge les patients NF1 (cf
paragraphe 3.2).

4.2 Prise en charge thrapeutique

Il nexiste pas de traitement curatif de la NF1 dun point de vue


gntique.
Il est dtaill dans ce paragraphe 4.2, la prise en charge
thrapeutique des principales complications spcifiques de la NF1 ou
des complications dont les traitements diffrent dans cette population.
Lavis dun centre expert est souhaitable. Dans le texte ci-dessous,
en labsence de prcision, les recommandations reposent sur un
accord professionnel.

Plusieurs spcialits pharmaceutiques mentionnes dans ce PNDS


pour la prise en charge thrapeutique sont utilises dans une
indication ou des conditions dutilisation non prvues dans lAMM.
Il est rappel que :

la prescription de la spcialit est possible1, en l'absence


d'alternative mdicamenteuse approprie, si l'indication (ou les
conditions d'utilisation) a(ont) fait l'objet d'une recommandation
temporaire d'utilisation (RTU) ou si le prescripteur juge
indispensable, au regard des donnes acquises de la science,
le recours cette spcialit pour amliorer ou stabiliser l'tat
clinique du patient. Dans ce cas :
le patient doit tre inform du caractre hors AMM de la
prescription, de labsence dalternative mdicamenteuse
approprie, des risques encourus et des contraintes et
bnfices susceptibles dtre apports par le mdicament ,
des conditions de prise en charge par lassurance maladie ;
la mention "Prescription hors autorisation de mise sur le
march doit figurer sur lordonnance ;

1
Article L. 5121-12-1 du code de la sant publique

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


36
la prescription doit tre motive dans le dossier mdical du
patient ;
lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits
de sant (ANSM) peut sappuyer sur le PNDS pour laborer
une RTU de la spcialit dans lindication hors AMM, sil
nexiste pas dalternative mdicamenteuse approprie2.

La spcialit peut faire lobjet dune prise en charge ou dun


remboursement par lassurance maladie dans lindication hors AMM,
titre drogatoire et pour une dure limite, aprs avis de la HAS,
condition quelle ait fait lobjet au pralable dune RTU et que son
utilisation soit indispensable l'amlioration de l'tat de sant du
patient ou pour viter sa dgradation3 .

Les actes, produits ou prestations non rembourss doivent galement


tre signals dans le PNDS. Les produits ou prestations non
rembourss peuvent galement faire lobjet dune prise en charge ou
dun remboursement par lAssurance maladie, titre drogatoire et
pour une dure limite, aprs avis ou recommandation de la HAS et
consultation de lANSM, sil nexiste pas dalternative approprie et
condition que leur utilisation soit indispensable l'amlioration de
l'tat de sant du patient ou pour viter sa dgradation4.

4.2.1 Manifestations dermatologiques

Les neurofibromes (NF)

NF cutans (accord dexpert)

Les NF cutans ne prsentant pas de risque de transformation


maligne, leur prise en charge nest pas sytmatique et doit tre
prconise quen cas de manifestation clinique et/ou de gne
esthtique avec retentissement psychologique. Il sera discut avec le
patient en fonction du nombre de lsions traiter, de leur localisation
et de la ranon cicatricielle, en 1re intention, une exrse chirurgicale
et/ou un traitement par LASER C02. Dautres traitements peuvent

2
Article L. 5121-12-1 du code de la sant publique.
3
Article L. 162-17-2-1 du code de la scurit sociale (CSS).
4
Article L. 162-17-2-1 du Code de la scurit sociale (CSS)

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


37
tres envisags en 2me intention comme llectrochirurgie et la
radiofrquence.

- Exrse chirurgicale avec analyse histologique.

Bilan propratoire : hmostase, pas dimagerie.

Modalits opratoires : exrse simple. Penser au risque


hmorragique (anesthsie locale avec srum adrnalin, ciseau
bipolaire)

- LASER CO2 aprs un test thrapeutique sur 1 lsion.


Indications : nombreux NF cutans avec taille gnralement
<1cm de diamtre, souhait du patient

NF plexiformes ou sous-cutans (accord professionnel)

Lexrse prcoce (dans lenfance) de NF plexiformes est prconise


par certains afin de limiter limpact fonctionnel et esthtique. La lsion
tant moins volumineuse, le geste est de ralisation plus facile et le
risque opratoire moins important. Cette exrse plus prcoce
pourrait participer limiter la dysplasie osseuse sous jacente ainsi
que le risque de transformation maligne.

La prise en charge des NF sous-cutans nest pas sytmatique et


doit tre prconise en cas de manifestation clinique et/ou de gne
esthtique avec retentissement psychologique.

Pour les NF plexiformes et sous-cutans, seul le traitement


chirurgical est recommand en 1re intention. Lexrse doit tre
pratique par un chirurgien expriment et entrain. Les lsions
doivent tre caractrises au pralable par imagerie. LIRM est
privilgie et doit explorer lintgralit des trajets nerveux depuis leur
mergence rachidienne jusqu leur terminaison de faon identifier
avec le plus de certitude possible le NF symptomatique. La stratgie
du traitement est dcide en concertation pluridisciplinaire
spcialise. Pour les NF sous-cutans et profonds, le geste

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


38
chirurgical privilgier lorsquil est possible est lnuclation du NF
permettant de respecter la continuit nerveuse et dviter des dficits
neurologiques squellaires. Pour les NF plexiformes, lexcision-suture
(exrse modelante) est recommande. Parfois, la ralisation de
greffes cutanes, de lambeaux ou dexpansion cutane est
ncessaire pour remplacer la perte de substance. Certains cas
relvent dinterventions maxillo-faciales complexes: ostotomies
bimaxillaires, comblement de la fosse temporale, intervention en
double quipe avec les neurochirurgiens pour les exophtalmies, etc
Lallogreffe reste dindication exceptionnelle dans le cadre de
neurofibrome plexiforme de la face pour lequel aucune alternative
chirurgicale nest ralisable (destruction fonctionnelle totale de
lorbiculaire des lvres notamment). Le risque opratoire repose
essentiellement sur les complications hmorragiques accrues chez
ces patients, principalement pour les NF plexiformes qui sont des
lsions parfois volumineuses et hypervascularises. Les vaisseaux
sont dysplasiques, responsables de saignement en nappes.
Lhmostase doit tre rigoureuse avec un matriel et une technique
adapts et spcifiques. Linfiltration au srum adrnalin est une
tape importante. Lutilisation de ciseaux bipolaires est
recommande. La mise en place dun drain est systmatique aprs
exrse de lsions volumineuses afin de limiter le risque dhmatome
post opratoire. Les cicatrices hypertrophiques ou chlodes sont
rares. Le NF plexiforme peut rcidiver au dcours du temps et il est
parfois ncessaire deffectuer une ou plusieurs reprises distance du
geste initial.

Dautres thrapies mdicamenteuses sont ltude pour la prise en


charge des NF plexiformes difficilement oprables (thalidomide,
pirfnidone, imatinib, association sorafnib et everolimus, sirolimus,
anti-MEK) (hors AMM).

4.2.2 Manifestations rhumatologiques et orthopdiques

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


39
Pseudarthrose secondaire

La prise en charge est chirurgicale et guide par un consensus


dexpert (fixation osseuse et dbridement de la zone pathologique).
Des traitements associs sont en cours dvaluation (lovastatine,
biphosphonates, cellules souches hmatopoitiques) (hors AMM).

Scolioses (accord dexpert)


Pour les formes dvolution rapide ou en cas de dformation volue,
le traitement orthopdique est inefficace. Le traitement chirurgical est
indiqu dans ce cas. Il repose classiquement sur une fusion
vertbrale de la zone dforme et dysplasique. Ce dernier nest
cependant pas sans risque (intervention lourde, infection, risque
neurologique et strilisation de la croissance rachidienne dltre
pour la fonction respiratoire chez le petit enfant). Ces dernires
annes, des interventions prservant la croissance du rachis (tige de
croissance vertbrale) ont t dveloppes et trouvent de bonnes
indications dans la NF1.

Devant une scoliose, un suivi pneumologique avec EFR peut tre


ncessaire afin dapprcier le retentissement.

Le traitement de la dysplasie du sphnode est indiqu en cas


dexophtalmie pulsatile ou bien dans le cadre dune chirurgie de
neurofibrome plexiforme. Une prise en charge multidisciplinaire est
indispensable. La reconstruction de la paroi temporale est en effet
complexe. Le risque de rsorption des greffons osseux et de rcidive
de lherniation temporale est lev. Un drainage du LCR est souvent
ncessaire.

4.2.3 Douleur

La prise en charge thrapeutique nest pas codifie et est identique


aux patients nayant pas une NF1. Les antalgiques de diffrents
paliers seront proposs aprs valuation de la douleur nociceptive et
les antidpresseurs ou antipileptiques seront privilgis dans les
douleurs neuropathiques. Des thrapies non mdicamenteuses

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


40
peuvent tre proposes en complment comme la kinsithrapie,
lergothrapie (semelle orthopdique, appareillage adapt...) et la
radaptation fonctionnelle.

4.2.4 Retentissement psychologique personnel et familial.


Impact sur la qualit de vie

Un soutien psychologique du patient et de sa famille peut tre


propos au moment de lannonce du diagnostic ou lors de lannonce
de complications somatiques, dinterventions chirurgicales lourdes ou
dans le cadre dun projet parental. Plus gnralement, limpact des
symptmes esthtiques, de la douleur chronique, des troubles de
lapprentissage et/ou de la concentration, du caractre gntique et
transmissible la descendance, et de limprvisibilit de lvolution
de la neurofibromatose peuvent tre gnrateurs de souffrance
psychique (anxit, baisse de lestime de soi, perte de confiance,
isolement social, etc..) qui peuvent affecter les relations sociales et
linsertion professionnelle. Peu exprime demble par les patients, il
revient au mdecin de sen enqurir et de proposer une prise en
charge psychologique individuelle ou familiale.

4.2.5 Manifestations neurologiques

GVO

La prise en charge thrapeutique est mal codifie et ncessite une


concertation pluridisciplinaire auprs de mdecins spcialistes
(ophtalmologistes, neurochirurgiens, radiologues, pdiatres
neurologues, oncologues).

- Labstention thrapeutique est propose aux enfants


asymptomatiques et/ou dont la maladie ne progresse pas
cliniquement ou radiologiquement (avis dexpert).

- Pour les autres patients, le traitement doit tre la fois efficace et


avoir le moins deffets secondaires. Des tudes sont en cours

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


41
pour individualiser les diffrentes formes de GVO et leur rponse
au traitement.

La chimiothrapie est dornavant propose en premire intention


avec 28-30% de rponses partielles et compltes (RP+RC), 85%
de stabilisation. Mme si le contrle de la tumeur est acceptable
avec la chimiothrapie, l'volution peut tre marque par une
dgradation visuelle compte tenu de la plus grande fragilit des
nerfs optiques dans la NF1 ou une nouvelle progression tumorale
larrt de la chimiothrapie. Elle est assez bien tolre.
Plusieurs molcules et combinaisons (carboplatine+/-vincristine,
vinblastine, irinotcan+ avastin) peuvent tre utilises hors
AMM. Lanalyse de la littrature ne peut conclure un bnfice
dune stratgie plus quune autre.
La chirurgie du GVO est plus rarement propose en raison du
risque de lsion des voies optiques et doit tre ralise par des
quipes spcialises et entraines. Elle peut tre propose
devant un syndrome compressif ou une lsion localise au niveau
dun nerf optique sur un il non fonctionnel.

La radiothrapie conformationnelle est de moins en moins


propose du fait de nombreux effets secondaires notamment
chez lenfant de moins de 5 ans. Des retards de croissance ont
t rapports, des puberts prcoces, des anomalies du
dveloppement, des troubles neurocognitifs, des vasculopathies
crbrales, des cancers secondaires, des insuffisances de laxe
hypothalamo-hypophysaire avec des anomalies du
dveloppement statural ou pubertaire, une insuffisance
thyrotrope... Le traitement par irradiation augmente
considrablement le risque de seconde tumeur et de dysplasie
vasculaire crbrale aprs GVO chez les patients porteurs d'une
NF1. Le risque d'AVC est multipli par 5 en cas de NF1 aprs
l'irradiation d'un GVO et justifie lui seul l'abandon de cette
approche thrapeutique dans la majorit des cas de GVO en cas
de NF1.

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


42
Lintrt des thrapeutiques cibles dans le traitement du GVO
telles que les inhibiteurs de MEK, la rapamycine, les autres
inhibiteurs de PI3K/mTOR ou des phosphodiestrases 4 est
actuellement en cours dvaluation dans le cadre de protocoles
exprimentaux et dessais thrapeutiques (hors AMM).

Compression mdullaire par un NF

Le traitement repose sur une dcompression chirurgicale en urgence


et lexrse du neurofibrome responsable en cas de syndrome
dficitaire. Une plastie durale dagrandissement peut-tre discute.
Une attention particulire doit tre porte sur les dformations
rachidiennes post-opratoires secondaires aux voies dabord par
laminectomie (recommandation dexpert).

Retard de dveloppement et/ou difficults dapprentissages


Le reprage dun retard dans les acquisitions psychomotrices et/ou
au niveau du langage doit amener le mdecin de lenfant proposer
une prise en charge prcoce auprs du professionnel adapt (ex :
orthophoniste pour les retards de parole et langage ;
psychomotricien).
La mise en vidence de difficults dans les apprentissages doit
conduire proposer des rducations cibles partir des donnes
du bilan neuropsychologique (ex : prise en charge dun syndrome
dysexcutif ou entrainement des processus phonologiques
responsable de diffcults dapprentissage de la lecture). Le
mthylphnidate lAMM dans le cadre de la prise en charge du
TDAH et peut tre propos aux patients NF1 (accord dexpert) dans
ce cadre.

4.2.6 TMGNP

Prise en charge des TMGNP (SOR 2006)

La stratgie diagnostique et thrapeutique des TMGNP doit tre


systmatiquement valid, avant tout geste biopsique ou chirurgical,

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


43
dans un centre spcialis en lien avec les centres de rfrences des
sarcomes (Netsarc, RRepS, Resap), lors dune Runion de
Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Le bilan dextension est mal
codifi mais doit comporter une TDM thoracique coupes fines ainsi
quune imagerie corps entier (accord professionnel). Le traitement est
avant tout chirurgical avec des marges dexrses larges et
distance de la tumeur (SOR 2006 sarcomes) si possible de 3 cm
dans tous les plans (accord professionnel). Lobjectif est dobtenir des
marges dxrese histologique compltes R0. Une chirurgie R1 doit
conduire une valuation des possibilits de reprise chirurgicale
(SOR 2006) et dun traitement adjuvant.

La radiothrapie post-opratoire sur le lit tumoral est le plus souvent


recommande, notamment dans les sarcomes des membres, car elle
semble diminuer le risque de rcidive locale, mais doit tre adapte
lge du patient, au grade histologique et au volume tumoral.

La place de la chimiothrapie adjuvante est dbattue et peut tre


propose, notamment dans le cadre dessais thrapeutiques. Les
mdicaments de chimiothrapies ou de thrapies cibles
potentiellement actives sont la doxorubicine (AMM), la trabectdine
(AMM), lifosfamide (AMM), la dacarbazine (AMM) et le pazopanib
(hors AMM). Au stade mtastatique, lefficacit de la chimiothrapie
est voisine de ce qui est observ dans les autres sarcomes des tissus
mous, avec environ 20% de rponses objectives et une survie sans
progression mdiane voisine de 4 mois chez ladulte. Ce taux semble
encore plus faible chez les patients atteints de NF1. Une
chimiothrapie noadjuvante se discute si la tumeur est inoprable
ou mtastatique, avant une reprise chirurgicale et une possible
radiothrapie.

La radiothrapie exclusive ou aprs chirurgie incomplte est palliative


(SOR 2006), et ne doit tre effectue quaprs quun geste chirurgical
curateur ait t rcus par une RCP sarcome experte.

Du fait de la raret de cette pathologie et des difficults de stratgie


thrapeutique, les patients atteints de TMGNP doivent tre traits
dans des protocoles prospectifs nationaux voir internationaux. Le

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


44
protocole Europen de traitement des sarcomes de lenfant, EpSSG
NRSTS 05, classe ces tumeurs dans le groupe des sarcomes de
type adulte . Les indications de chimiothrapie de type doxorubicine
holoxan dpendent de la taille de la tumeur initiale, du grading
histologique, de ltendue de la maladie et de loprabilit prvisible
initiale.

La surveillance des TMGNP est avant tout clinique mais une imagerie
est recommande pour les localisations profondes. Le rythme de la
surveillance est variable selon la localisation tumorale et le grade
histologique (SOR 2006). Une surveillance minimale tous les 3 mois
pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis
annuellement est recommande par le groupe dexpert (accord
professionnel, SOR 2006).

4.2.7 Prise en charge sociale

Une prise en charge sociale peut tre propose au patient et sa


famille afin de le conseiller, de lorienter et de laccompagner dans les
diffrents domaines dintervention sociales: le handicap, la
rgularisation des droits scurits sociales, la prcarit, linsertion
professionnelle, le maintien au domicile, la scolarit
Cest une prise en charge globale qui ne peut pas se faire sans un
travail de partenariat avec les quipes pluridisciplinaires ou avec les
partenaires extrieurs (MDPH, la caisse primaire dassurance
maladie, le service social dpartemental)
Laccompagnement social dun patient doit prendre en compte le
retentissement mdical, psychologique et environnemental afin
dadapter au mieux lintervention sociale.
Une prise en charge ALD peut tre demande pour les formes
svres (hors liste) ou en prsence de tumeurs malignes (ALD 30).
Llaboration dun dossier AEEH ou AAH peut galement tre justifi
selon la svrit de latteinte.

5 Suivi
5.1 Objectifs

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


45
Dpister et prendre en charge des complications
Dpister les patients risque de complications

5.2 Professionnels impliqus (et modalits de


coordination)

Ces recommandations sadressent lensemble du personnel


mdical et paramdical prenant en charge les patients NF1 (cf
paragraphe 3.2).

5.3 Rythme et contenu des consultations


(accord dexperts)

5.3.1 Rythme des consultations

Une surveillance vie est recommande ds la suspicion


diagnostique de NF1.

En labsence de complication, la surveillance clinique doit tre


annuelle pour les enfants et adultes. Cette surveillance doit tre
ralise par un spcialiste de la NF1 annuellement pour les enfants
et pour les adultes avec un phnotype risque ou tous les 2 3 ans
pour les adultes sans phnotype risque ni complication. Les autres
consultations pourront tre effectues par le mdecin traitant, le
dermatologue ou le pdiatre de ville.

5.3.2 Contenu des consultations

1/ Dpister les complications

Les examens complmentaires ne sont en aucun cas systmatiques


et doivent tre orients par lexamen clinique (cf Tableau en fin de
chapitre 5.3.2). Cette surveillance doit tre ralise dans le cadre
dune prise en charge multidisciplinaire en interaction avec le
mdecin rfrent du patient. Les patients risque et les enfants
devront tre suivis en priorit par une quipe spcialise (cf Annexe

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


46
2). Un examen clinique complet avec prise de la tension artrielle est
primordial lors de chaque consultation dun patient NF1 chez un
mdecin.

2/ Evaluation du retentissement de la NF1 et de ses complications (cf


chapitre 3.6)

3/ Dpister les patients risque de complications (cf chapitre 3.6)

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


47
Tableau : Modalits de dpistage des principales complications de la NF1

Complications rechercher Patients Modalits dpistage des complications


concerns
Manifestations NF sous-cutans, internes et Enfants, Examen clinique :
dermatologiques plexiformes : Transformation adultes Douleur, dficit neurologique, augmentation de taille, retentissement fonctionnel et
maligne ? Gne esthtique ou psychologique
fonctionnelle?
Examens complmentaires : optionnels
Indications : suspicion de malignit, propratoire, facteur de risque de NF interne
Xanthgogranulome juvnile (XG) Enfants Examen clinique
Si prsence de XG : palpation des aires ganglionnaires et NFS
Manifestations Dysplasie osseuse et Enfants, Examen clinique : recherche de gibbosit, dformation osseuse
rhumatologique et pseudarthrose des os longs, adultes Radiographies si anomalie de lexamen clinique
orthopdiques fractures

Scoliose Enfants, Examen clinique


adultes Examens complmentaires optionnels :
Radiographies du rachis de face et de profil si anomalies cliniques (1re intention)
LIRM doit tre rserve aux formes avec dysplasie vertbrale et/ou costale (accord
dexpert)
EFR pour valuer le retentissement des scolioses svres
Trouble de la minralisation Enfants, adulte Discuter lostodensitomtrie selon la clinique, les dosages vitaminiques et les
osseuse, ostoporose radiographies
Manifestations Troubles pubertaires, croissance Enfants Suivre le dveloppement pubertaire, la courbe staturopondrale, mesure du
endocriniennes primtre cranien
Manifestations HTA primaire et secondaire Enfants, Examen clinique :
cardiaques et adultes Prise de TA chaque consultation (au moins annuellement), discuter MAPA
vasculaires Chercher des signes vocateurs de phochromocytome
Examens complmentaires si HTA, raliser en 1re intention :
Angioscanner des artres rnales et scanner abdominal
Dosage plasmatique et/ou urinaire des mtanphrines chez ladulte.
Anomalies cardiaques Enfants, Examen clinique
adultes
Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016
48
Manifestations hmorragiques Enfants, Recherche de syndrome hmorragique linterrogatoire et lexamen physique
adultes Bilan dhmostase systmatique avant tout geste chirurgical, dentaire ou obsttrical
Douleur, retentissement psychologique, qualit de vie Enfants, Examen clinique
adultes Proposition dun suivi psychologique, consultation douleur
Manifestations ORL Surdit, neurinome, trouble Enfants, Examen ORL avec diapason
phonatoire, NF laryng adultes
Manifestations GVO Enfants - Interrogatoire : chutes rptition faisant suspecter une BAV ou amputation
neurologiques CV
Examen clinique neurologique et oculaire : strabisme, nystagmus baisse de
lacuit visuelle, dficit neurologique, signes dHTIC
Pubert prcoce, cassure staturopondrale, mesure du PC,
- Consultation ophtalmologique de dpistage au minimum annuelle jusqu 18
ans puis si signe dappel
- IRM des voies optiques et crbrale non systmatique :
Au diagnostic chez le jeune enfant asymptomatique (indication
controverse) : recherche dOBNI et complication
Si suspicion cliniqe de GVO

Epilepsie, hydrocphalie, HTIC, Enfants, Examen neurologique


AVC, cphale adultes IRM crbrale et EEG oriente par les anomalies de lexamen clinique
Tr devt et apprentissage, tr Enfants++ Evaluation du developpement psychomoteur puis efficience scolaire chaque
comportement consultation
Recherche de diffcults pour les apprentissages
Bilan neuro-psychomoteur complet avant lentree au primaire et au collge, aide
linsertion scolaire
Compression mdullaire et Adultes Examen clinique
nerveuse, neuropathie
priphrique, insertion
socioprofessionnelle
Cancers TMGNP (60% des cancers du Enfants, Examen clinique :majoration rcente dun NF, apparition de douleurs
NF1) adultes++ Examens complmentaires si signes dappel
Tous les autres cancers Enfants, Examen clinique : AEG, HTA, tableau dHIC, masse abdominale, signe vsicaux,
adultes++ apparition dune masse, syndrome compressif
Dpistage identique celui de la population gnrale sauf dpistage du sein plus
prcoce (>40ans)

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49
Annexe 1. Liste des participants
Ce travail a t coordonn par les Dr Valeyrie-Allanore Laurence et
Amandine Servy, sous la direction du Pr Wolkenstein Pierre
(Coordonateur du Centre de rfrence labellis neurofibromatoses,
Service de dermatologie, CHU, Hpital Henri Mondor, 51 av du
Marchal de Lattre de Tassigny, 94010 Crteil cedex).

Ont particip llaboration du PNDS :

Rdacteurs
Dr Amandine Servy, dermatologue, Crteil,
Dr Laurence Valeyrie-Allanore, dermatologue, Crteil,

Recherche bibliographique initiale : Dr Amandine Servy, Crteil

Groupe de travail multidisciplinaire


Dr Henri Adamski, dermatologue, Rennes,
Dr Christiane Ajzenberg, endocrinologue, Crteil,
Dr Laurence Amar, endocrinologue, Paris
Mme Marie-Laure Armand, psychologue, Crteil
Pr J-Y Blay, cancrologue, Lyon
Dr Franck Bourdeaut, oncopdiatre, Paris
Mme Aline Bourgeois, assistante sociale, Crteil
Pr Yves Chaix, pdiatre, Toulouse
Pr Patrick Combemale, dermatologue, Lyon
Pr Jacques De Blic, pneumologue, Paris
Pr Philippe Decq, neurochirurgie, Paris
Dr Dalia Dimitri, neurologue, Crteil
Dr Federico Di Rocco, neurochirurgien pdiatrique, Lyon
Dr Nathalie Dorison, neuropdiatre, Paris
Pr Franois Doz, oncopdiatre, Paris
Pr Alain Dupuy, dermatologue, Rennes
Dr Shahab Fardjad, mdecine physique et radaptation, Crteil
Dr Salah Ferkal, rhumatologue, Crteil
Pr Benot Funalot, gnticien, Crteil
Pr A-P Gimenez-Roqueplo, gnticienne, Paris
Dr Jacques Grill, oncopdiatre, Villejuif
Dr Bernard Guillot, dermatologue, Montpellier
Pr Smail Hadj-Rabia, dermatologue, Paris
Mme Brnice Hebrard, conseillre en gntique, Crteil

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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Pr Emmanuel Itti, mdecine nuclaire, Crteil
Dr Isabelle Kemlin, neuropdiatre, Paris
Dr M-N Loiseau-Corvez, pdiatre, Poitiers
Pr Stanislas Lyonnet, gnticien, Paris
Pr Juliette Mazereeuw-Hautier, dermatologue, Toulouse
Dr J-C Moreno, dermatologue, Crteil
Pr J-P Mningaud, chirurgien maxillo-facial, Crteil
Pr Thierry Odent, orthopdiste pdiatrique, Tours
Dr Daniel Orbach, oncopdiatre, Paris
Dr Nicolas Ortonne, anatomo-pathologiste, Crteil
Dr Eric Pasmant, gnticien, Paris
Dr Stphane Pinson, gnticien, Lyon
Dr Alain Piolot, unit de soins palliatifs, Crteil
Dr Matthieu Robert, ophtalmologue, Paris
Pr Diana Rodriguez, pdiatre, Paris
Pr Pierre Sarda, gnticien, Montpellier
Pr Sabine Sarnacki, chirurgien pdiatrique, Paris
Dr Emilie Sbidian, dermatologue, Crteil
Dr Amandine Servy, dermatologue, Crteil
Pr J-F Stalder, dermatologue, Nantes
Pr Christophe Tournigand, oncologue, Crteil
Dr Laurence Valeyrie-Allanore, dermatologue, Crteil
Dr Dominique Vidaud, gnticienne, Paris
Pr Michel Vidaud, gnticien, Paris
Pr Pierre Wolkenstein, dermatologue, Crteil
Dr Ouidad Zehou, dermatologue, Crteil

Dclarations dintrt
Tous les participants llaboration du PNDS ont rempli une
dclaration dintrt. Les dclarations dintrt sont en ligne et
consultables sur le site internet du(des) centre(s) de rfrence.

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


51
Annexe 2. Coordonnes des centres
spcialiss et des associations de
patients
A. Centres spcialiss

http://www.neurofibromatoses.aphp.fr

1. Centre de rfrence labellis neurofibromatoses

Mdecin coordinateur NF1 adulte:


Pr Pierre Wolkenstein
Service de dermatologie, CHU, hpital Henri Mondor. 51 av du
Marchal de Lattre de Tassigny. 94010 Crteil cedex
Mail : pierre.wolkenstein@aphp.fr
Tel : 01 49 81 45 13. Fax : 01 49 81 25 08.

Mdecins coordinateurs NF1 enfant :


- Pr Diana Rodriguez
Hpital Armand Trousseau. 26, av du Docteur Arnold-Netter. 75571
PARIS cedex 12
Tl : 01 44 73 65 75. Fax : 01 44 73 69 64. Mail :
pediatrie.neuro@aphp.fr
- Pr Smal Hadj-Rabia (service de dermatologie) et Pr Stanislas
Lyonnet (service de gntique mdicale)
Hpital Necker-Enfants Malades. Tel : 01 44 49 51 53. Fax : 01 44 49
51 50 (service de gntique) / Tel : 01 44 49 46 58 et Fax 01 44 49
46 60 (service de dermatologie). Mail : smail.hadj@inserm.fr,
stanislas.lyonnet@inserm.fr

2. Centres de comptences NF1

Centres Grand Est

Site Dijon

Mdecin coordinateur : Pr Pierre Vabres


Service de dermatologie, CHU, Hpital du Bocage. 2 bd du Marchal
de Lattre de Tassigny. BP 77908. 21079 Dijon cedex

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


52
Tel : 03 80 29 33 36. Fax : 03 80 29 34 26

Site Strasbourg

Mdecin coordinateur : Pr Hlne Dollfus


Service de Gntique Mdicale, Hpital de Hautepierre. av, Molire.
67098 Strasbourg cedex
Tel : 03 88 12 81 20. Fax : 03 88 12 81 25

Site Nancy

Mdecin coordinateur : Dr. Jean-Franois Cuny


Service de Dermatologie, Hpital Fournier. 36, quai de la Bataille.
54000 Nancy
Mail : jf.cuny@chu-nancy.fr
Tel : 03 83 85 24 65. Fax : 03 83 85 24 12

Site Reims

Mdecin coordinateur : Pr Dominique Gaillard


Service de gntique et de biologie de la reproduction, de Maison
Blanche. 45, rue Cognacq-Jay. 51092 Reims cedex
Tel : 03 26 78 85 84. Fax : 03 26 05 87 47
Co-responsable: Pr Philippe Bernard
Service de Dermatologie, Hpital Robert Debr. av, du Gnral
Koenig. 51092 Reims cedex
Tel : 03 26 78 92 92. Fax : 03 26 78 43 71

Site Besanon

Mdecin coordinateur : Dr Michelle Senez


Service de pdiatrie, Hpital Saint Jacques. 2, Place Saint Jacques.
25000 Besanon
Tel : 03 81 21 81 38. Fax : 03 81 21 87 92

Centres Grand Ouest

Site Nantes

Mdecin coordinateur : Pr Jean-Franois Stalder


Service de dermatologie, Htel Dieu .C.H.U. de Nantes. 44035
Nantes cedex
Tel : 02 40 08 31 18. Fax: 02 40 08 31 17

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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Site Caen

Mdecin coordinateur: Dr Jean-Sbastien Guillamo


Service de neurologie Djerine , CHU av, de la Cte de Nacre. BP
95182. 14033 Caen cedex 5
Tel : 02 31 06 46 17. Fax : 02 31 06 46 27 ou 02 31 06 51 16
Co- responsable: Dr Anne Dompmartin
Service de Dermatologie, C.H.U. av, Georges Clemenceau. BP
95182. 14033 Caen cedex 5
Tel : 02 31 27 25 10. Fax : 02 31 27 25 11

Site Rennes

Mdecin coordinateur : Dr Henri Adamski


Service de Dermatologie, Hpital Pontchaillou. 2, rue Henri Le
Guilloux. 35033 Rennes cedex
Tel : 02 99 28 43 68. Fax : 02 99 28 41 00

Site Rouen

Mdecin coordinateur : Dr Xavier Balguerie


Service de Dermatologie, Hpital Charles Nicolle. 1, rue de Germont.
76031 Rouen cedex
Tl : 02 32 88 89 90. Tel secrtariat : 02 32 88 80 54. Fax : 02 32 88
88 55

Centre Languedoc- Roussillon

Site Montpellier

Mdecin coordinateur : Pr Bernard Guillot


Service de Dermatologie , Hpital Saint Eloi. 80, av Augustin Fliche.
34295 Montpellier cedex 5
Tel secrtariat d'hospitalisation : 04 67 33 69 32. Tel secrtariat des
rendez-vous : 04 67 33 69 06. Fax : 04 67 33 69 58

Centre Midi-Pyrnes

Site Toulouse

Mdecin coordinateur : Pr Yves Chaix

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


54
Unit de Neurologie Pdiatrie, Hpital des Enfants. 330, av de
Grande Bretagne. BP 3119. 31026 Toulouse cedex 3. Tel : 05 34 55
85 77. Fax : 05 35 55 85 73.
Responsable Enfants : Y Chaix Service de Neurologie Pdiatrie
Responsable Adultes : J Mazereeuw Hautier Service de
Dermatologie, Hpital Purpan

Centre PACA

Site Marseille

Coordinateur : Dr Frdrique Audic


Pdiatrie et Neurologie Pdiatrique, Hpital de la Timone Enfants.
13385 Marseille cedex 05
Tel : 04 42 33 50 31. Mail : faudic@ch-aix.fr et josette.mancini@ap-
hm.fr
Co-Responsable : Pr. Philippe Berbis
Service de Dermatologie, Hpital Nord. Chemin des Bourrelly. 13915
Marseille cedex 20
Mail : philippe.berbis@ap-hm.fr
Tel : 04 91 96 49 66. Fax : 04 91 96 49 67

Site Nice

Mdecin coordinateur : Pr Jean-Philippe Lacour


Service de Dermatologie, Hpital Archet 2. BP 3079. 06202 Nice
cedex.
Tel : 04 92 03 64 89. Tel secrtariat : 04 92 03 92 11. Fax : 04 92 03
65 09

Centres Auvergne-Rhne-Alpes

Site Lyon

Responsable Coordinateur: Dr. Patrick Combemale


Centre Leon Berard, 28, rue Laennec 69008 Lyon.
Tel : 04 78 78 51 26. Fax : 04 72 36 66 81
Co-responsable : Dr. Stphane Pinson
Unit de Gntique Molculaire - Pavillon E, Hpital Edouard Herriot.
5, place Arsonval. 69003 Lyon
Tel : 04 72 11 73 80. Fax : 04 72 11 73 81

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


55
Site Auvergne

Responsables : Pr. Michel dIncan


Service de Dermatologie, CHU Htel-Dieu. 63058 Clermont-Ferrand
cedex 1
Tel: 04 73 75 05 51. Fax : 04 73 75 05 52
Mail : mdincan@chu-clermontferrand.fr
Co-responsable : Dr. Christine Francannet
Service de Gntique Mdicale. CHU Htel-Dieu. 63058 Clermont-
Ferrand cedex 1
Tel : 04 73 75 00 01. Fax : 04 73 75 06 55

Centres Limoges- Poitiers-Tours

Site Tours

Mdecin coordinateur : Pr Pierre Castelnau


Unit de Neurologie Pdiatrique - Ple de Pdiatrie Mdicale, Hpital
Clocheville C.H.R.U. de Tours. 2, Bd Tonnell. 37044 Tours cedex
9
Tel : 02 47 47 82 00. Fax : 02 47 47 82 50
Co-responsable : Pr Grard Lorette
Service de Dermatologie, Hpital Trousseau. av, de la Rpublique.
Chambray-les-Tours. 37044 Tours cedex 9
Tel : 02 47 47 46 25. Fax : 02 47 47 82 47

Site Poitiers

Responsable : Dr. Marie Nolle Loiseau-Corvez


Service de Pdiatrie, C.H.U. de Poitiers. 2, rue de Miltrie. 86021
Poitiers cedex
Mail : m.loiseau-corvez@chu-poitiers.fr
Tel : 05 49 44 43 22. Fax : 05 49 44 38 20

Site Limoges

Responsable : Pr. Jean-Marie Bonnetblanc


Service de Dermatologie, Hpital Dupuytren. 2, av Martin Luther-
King. 87042 Limoges cedex
Mail: jean-marie.bonnetblanc@chu-limoges.fr
Tel : 05 55 05 64 34. Fax : 05 55 05 64 47

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56
Centres Nord

Site dAmiens

Mdecin coordinateur : Dr Ali Dadban


Service de Dermatologie, Hpital Sud - C.H.U. 80054 AMIENS cedex
1
Tel : 03 22 45 58 41. Fax : 03 22 45 57 94

Site Berck

Responsable : Dr. Jean-Claude Lonard


Service de Pdiatrie, Institut Calot. Fondation Hopale. Rue du Dr
Calot. 62600 Berck sur Mer
Tel : 03 21 89 20 34. Fax : 03 21 89 20 21

Site Lille

Responsable : Pr Emmanuel Delaporte


Clinique de Dermatologie, Hpital Claude Huriez C.H.R.U. rue
Michel Polonovski. 59037 Lille cedex
Mail : edelaporte@chu-lille.fr
Tel : 03 20 44 48 68. Fax : 03 20 44 59 16

Centre des DOM-TOM

Site des Antilles

Mdecin coordinateur : Dr Nicola Briand


Service de dermatologie, CHU de Fort de France - Hpital Pierre Z.
Quitman. BP 632. 97261 Fort de France cedex
Tel secrtariat : 05 96 55 21 11

B. Associations de patients

Association Neurofibromatoses et Recklinghausen, 53 rue Jule


Verne 59960 Neuville-en-Ferrain. Mail :
neurofibromatoses@orange.fr. Tel : 03.20.54.72.76

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Association Kokcinelo, 10 avenue Professeur Grasset, Btiment D,
34090 Montpellier. Mail : www.kokcinelo.fr

Ligue franaise de lutte contre les neurofibromatoses, 2 chemin


des Msanges. 17540 Anais. Mail: Ligue-
Contre.neurofibromatoses@wanadoo.fr

Association Neuro cocci : 5 rue de Bruxelles 28110 Luc. Lien:


http://neurococci.com. Tel : 09 50 07 17 74

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


58
Annexe 3. Echelles dvaluation

Echelles de svrit
Index de Riccardi

Grades de Formes de Description clinique


svrit svrit

Grade 1 Forme Prsence minime de quelques signes de NF1


frustre

Grade 2 Forme Prsence de signes suffisants pour en faire une maladie


bnigne vidente mais sans atteinte significative pour la sant (ex :
nombre modeste de TCL et quelques NF)

Grade 3 Forme Prsence de signes affectant la sant de manire maitrisable.


modre Pas de rduction de lesprance de vie.

Grade 4 Forme Prsence dune atteinte grave difficile prendre en charge


grave (scoliose svre, retard mental) ou diminution de lesprance
de vie (noplasie)

Index dAblon

Grades de Formes de Description clinique


svrit svrit

Grade 1 Peu visible Pas de NF visible en dehors des zones couvertes par les
mdecins.

Grade 2 Modrment Quelques NF visibles, lgre scoliose ou malformations


visible osseuses sans boiterie.

Grade 3 Trs visible Nombreux NF sur le visage, scoliose grave, boiterie.

Echelles dvaluation de la qualit de vie


Skindex-France
Avec quelle frquence, au cours Jamais Rarement De Souvent Tout le
des derniers 7 jours, les phrases temps temps
suivantes sappliquent-elles en
votre cas ? temps
Ma peau me fait mal. 1 2 3 4 5
Mon problme de peau perturbe 1 2 3 4 5
mon sommeil.
Je crains que mon problme de 1 2 3 4 5
peau soit grave.
Jai du mal travailler ou avoir 1 2 3 4 5
des activits cause de mon

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59
problme de peau.
Mon problme de peau influence 1 2 3 4 5
ma vie sociale.
Mon problme de peau me 1 2 3 4 5
dprime.
Mon problme de peau me cause 1 2 3 4 5
des sensations de brlures ou de
picotements.
Jai tendance rester chez moi 1 2 3 4 5
cause de mon problme de peau.
Jai peur davoir des cicatrices 1 2 3 4 5
cause de mon problme de peau.
Ma peau me dmange. 1 2 3 4 5
Mon problme de peau modifie 1 2 3 4 5
mes contacts avec les gens que
jaime.
Jai honte de mon problme de 1 2 3 4 5
peau.
Jai peur que mon problme de 1 2 3 4 5
peau saggrave.
Jai tendance faire les choses 1 2 3 4 5
tout(e) seul(e) cause de mon
problme de peau.
Mon problme de peau me met en 1 2 3 4 5
colre.
Le contact avec leau est gnant 1 2 3 4 5
physiquement pour mon problme
de peau (me doucher ou me laver
les mains).
Ltat de ma peau rend les 1 2 3 4 5
dmonstrations daffection
difficiles.
Je suis inquiet(e) au sujet des 1 2 3 4 5
effets secondaires des
traitements/mdicaments pour ma
peau.
Ma peau est irrite. 1 2 3 4 5
Mon problme de peau perturbe 1 2 3 4 5
mes relations avec les autres.
Je suis gn(e) par mon problme 1 2 3 4 5
de peau.
Ltat de ma peau est un problme 1 2 3 4 5
pour les gens que jaime.
Je me sens frustr(e) cause de 1 2 3 4 5
mon problme de peau.
Jai la peau sensible 1 2 3 4 5
Mon problme de peau modifie 1 2 3 4 5
mon dsir dtre avec les gens.
Je me sens humili(e) par mon 1 2 3 4 5
problme de peau.
Mon problme de peau me cause 1 2 3 4 5
des saignements.
Je suis ennuy(e) par mon 1 2 3 4 5
problme de peau.
Mon problme de peau perturbe 1 2 3 4 5
ma vie sexuelle.
Je suis fatigu(e) cause de mon 1 2 3 4 5

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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problme de peau.

Index de qualit de vie en dermatologie (DLQI)

Au cours des derniers 7 jours, Enormment Beaucoup Un Pas du


peu tout/Non
concern(e)

Votre peau vous a-t-elle dmange, fait 3 2 1 0


souffrir ou brle?

Vous tes vous senti(e) gn(e) ou 3 2 1 0


complex(e) par votre problme de
peau?

Votre problme de peau vous a-t-il 3 2 1 0


gn(e) pour faire vos courses, vous
occuper de votre maison ou pour
jardiner ?

Votre problme de peau vous a-t-il 3 2 1 0


influenc(e) dans le choix des
vtements que vous portiez?

Votre problme de peau a-t-il affect 3 2 1 0


vos activits avec les autres ou vos
loisirs?

Avez-vous eu du mal faire du sport 3 2 1 0


cause de votre problme de peau?

Votre problme de peau vous a-t-il 3 2 1 0


gn(e) pour travailler ou tudier?

Votre problme de peau vous a-t-il 3 2 1 0


rendu difficiles vos relations avec votre
conjoint(e), vos amis proches ou votre
famille?

Votre problme de peau vous a-t-il 3 2 1 0


rendu votre vie sexuelle difficile ?

Le traitement que vous utilisez pour 3 2 1 0


votre peau a-t-il t un problme (prise
de temps, salissure) ?

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Rfrences bibliographiques
DeBella K, Szudek J, Friedman J M. Use of The National Institutes of Health Criteria
for Diagnosis of Neurofibromatosis 1 in Children. Pediatrics, 2000

Pinson S, Crange A, Barbarot S. [Recommendations for the treatment of


neurofibromatosis type 1]. J Fr Ophtalmol. 2002.

Sbidian E, Wolkenstein P, Valeyrie-Allanore L. NF-1Score: A Prediction Score for


Internal Neurofibromas in Neurofibromatosis-1. Journal of Investigative Dermatology.
2010.

Sbidian E, Hadj-Rabia S, Riccardi VM. Clinical characteristics predicting internal


neurofibromas in 357 children with neurofibromatosis-1: results from a cross-
selectional study. Orphanet J Rare Dis. 2012.

Standards, Options et Recommandations 2006 pour la prise en charge des patients


adultes attaints de sarcoma des tissus mous, de sarcomes utrin ou de tumeur
stromale gastro-intestinale. Mise jour mars 2006

Centre de rfrence labllis NEUROFIBROMATOSES / Dcembre 2016


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