1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN

Ny. D.K DENGAN EPIDURAL HEMATOMA (EDH) DI RUANG INSTALASI
GAWAT DARURAT RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH:
Anna Maria Fransisca, S.Kep 113063J116005
Apriyadi, S.kep 113063J116007
Devysia Martharina Agustin, S.Kep 113063J116012
Menisius, S.Kep 113063J116035
Sita Leluni, SKep 113063J116047
Yelisa, S.Kep 113063J116055
Verinia Novelina, S.Kep 114063J116049

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2017

1
 2

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR
1. Anatomi

(cedera kepada sedang)

2. Fisiologi
a. Otak
Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100-200 milyar sel aktif yang saling
berhubungan dan bertanggung jawab atas fungsi mental dan intelektual kita. Otak
terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron (Leonard, 1998). Otak merupakan
organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak
mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi
tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih fungsi dari bagian-bagian yang
 3

rusak. Otak sepertinya belajar kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme paling
penting yang berperan dalam pemulihan stroke (Feigin, 2006).
Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf pusat dan
sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan medulla
spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari
SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh
lainnya (Noback dkk, 2005). Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf,
dengan komponen bagiannya adalah:
1) Cerebrum
Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang
hemisfer kanan dan kiri dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan
sulkus (celah) dan girus (Ganong, 2003). Cerebrum dibagi menjadi beberapa
lobus, yaitu:
a) Lobus frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang lebih
tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara (area broca di
hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi. Bagian ini mengandung pusat
pengontrolan gerakan volunter di gyrus presentralis (area motorik primer)
dan terdapat area asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat
daerah broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif (Purves
dkk, 2004).
b) Lobus temporalis
Lobus temporalis temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang
berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah posterior dari fisura
parieto-oksipitalis (White, 2008). Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya
ingat verbal, visual, pendengaran dan berperan dlm pembentukan dan
perkembangan emosi.
c) Lobus parietalis
Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di gyrus
postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan pendengaran
(White, 2008).

1
 4

d) Lobus oksipitalis
Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area asosiasi
penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan dari
nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf
lain & memori (White, 2008).
e) Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori emosi
dan bersama hipothalamus menimbulkan perubahan melalui pengendalian
atas susunan endokrin dan susunan otonom (White, 2008).
2) Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih banyak
neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki peran koordinasi
yang penting dalam fungsi motorik yang didasarkan pada informasi
somatosensori yang diterima, inputnya 40 kali lebih banyak dibandingkan
output. Cerebellum terdiri dari tiga bagian fungsional yang berbeda yang
menerima dan menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat.
Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot.
Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal. Bagian-bagian
dari cerebellum adalah lobus anterior, lobus medialis dan lobus
fluccolonodularis (Purves, 2004).
3) Brainstem
Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur seluruh proses
kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan
medulla spinalis dibawahnya. Struktur fungsional batang otak yang penting
adalah jaras asenden dan desenden traktus longitudinalis antara medulla
spinalis dan bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf
cranial. Secara garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu
mesensefalon, pons dan medulla oblongata.
b. Peredaran Darah Otak Darah
Peredaran Darah Otak Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi
lainnya yang diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak
sangat mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus terus
dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu jalinan pembuluh
 5

pembuluh darah yang bercabang-cabang, berhubungan erat satu dengan yang lain
sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel.
1) Peredaran Darah Arteri Suplai
Darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis dan arteri
karotis interna, yang bercabang dan beranastosmosis membentuk circulus
willisi. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis
komunis yang berakhir pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial. Di
dekat akhir arteri karotis interna, dari pembuluh darah ini keluar arteri
communicans posterior yang bersatu kearah kaudal dengan arteri serebri
posterior. Arteri serebri anterior saling berhubungan melalui arteri
communicans anterior. Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria
subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari
arteria inominata,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung
dari aorta. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris.
2) Peredaran Darah Vena
Darah vena dari otak terutama ke dalam sinus-sinus duramater, suatu
saluran pembuluh darah yang terdapat di dalam struktur duramater. Sinus-
sinus duramater tidak mempunyai katup dan sebagian besar berbentuk
triangular. Sebagian besar vena cortex superfisial mengalir ke dalam sinus
longitudinalis superior yang berada di medial. Dua buah vena cortex yang
utama adalah vena anastomotica magna yang mengalir ke dalam sinus
longitudinalis superior dan vena anastomotica parva yang mengalir ke dalam
sinus transversus. Vena-vena serebri profunda memperoleh aliran darah dari
basal ganglia (Wilson, et al , 2002).

3. Definisi
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Grace,
2007 hal 91). Sementara menurut Fransisca (2008. Hal 96) menyatakan bahwa
trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit

1
 6

neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral disekitar jaringan otak.
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Cedera kepala dapat disebut juga dengan head injury ataupun traumatic brain
injury. Kedua istilah ini sebenarnya memiliki pengertian yang sedikit berbeda. Head
injury merupakan perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, ataupun otak sebagai
akibat dari trauma. Perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan terjadinyabenjolan
kecil namun dapat juga berakibat serius (Heller, 2013). Sedangkan, traumatic brain
injury merupakan gangguan fungsi otak ataupun patologi pada otak yang disebabkan
oleh kekuatan (force) eksternal yang dapat terjadi di mana saja termasuk lalu lintas,
rumah, tempat kerja, selama berolahraga, ataupun di medan perang (Manley dan
Mass, 2013).
Cedera kepala dapat dikelasifikasikan sebagai berikut :
a. Berdasarkan Mekanisme
1) Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
2) Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
b. Tipe dan tingkatan cidera kepala :
1) Cidera kepala ringan
a) Klien bangun dan mungkin bisa berprientasi
b) GCS (13-15)
c) Kehilangan kesadara natau amnesia <dari 30 menit
d) Tidak terdapat fraktu rtengkorang ,kontusi odan hematoma.
2) Cidera kepala sedang
a) Klien konfusi/samnolen, namun tetap mampu mengikuti perintah sederhana
b) GCS (9-12)
c) Hilang kesadaran atau amnesia > 30 menittetapi ,<dari 24 jam
 7

d) Dapat disertai fraktur tengkorak disorentasi ringan.

3) Cidera kepala berat

a) Klien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana, karena
gangguan kesadaran
b) GCS (3-8)
c) Kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam
d) Mengalami kontusio serebral. Laserasi, hematoma intracranial.

4. Etiologi
Cedera kepala dapat dibagi atas beberapa penyebab, menurut Krisanty (2009.).
a. Trauma tumpul : kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang
menyebar. Berat ringannya yang terjadi cedera yang terjadi tergantung pada
proses akselerasi-deselerasi, kekatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi
internal dapat menyebabkan perpindahan cairan dan perdarahan petekie karena
pada saat otak bergeser akan terjadi pergeseran antara permukaan otak dengan
tonjolan-tonjolan yang terdapat di permukaan dalam tengkoraklaserasi jaringan
otak sehingga mengubah integritas vaskuler otak.
b. Trauma tajam : Disebabkan oleh pisau,peluru, atau fragmen tulang pada fraktur
tulang tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak (velocity ) benda
tajam tersebut menancap ke kepala atau otak. Kerusakam terjadi hanya pada area
dimana benda tersebut merobek otak ( lokal ). Objek dengan velocity tinggi
(peluru) menyebabkan kerusakan struktur otak yang luas. Adanya luka terbuka
menyebabkan resiko infeksi.
c. Coup dan Contracoup : pada cedera coup kerusakan terjadi pada daerah benturan
sedangkan pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang berlawanan
dengan cedera coup.

5. Patofisiologi
a. Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah
bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya

1
 8

infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau

avulsi.
b. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan
oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur
tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur
tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak
dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak
pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan
tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas
sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal,
juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah
terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar
dari telinga dan hidung.
c. Cidera otak
Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna.
Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang
bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk
memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat
diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja
dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
d. Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik
sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena,
pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal
dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.
e. Kontusio
Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan
diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal,
kulit dingin dan pucat.
f. Hemoragi cranial
Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah
akibat paling serius dari cedera kepala.
 9

Ada 3 macam hematoma :

1) Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)
Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural
(ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan
dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah
putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan
tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal,
hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.
2) Hematoma Subdural
Hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan
dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub
dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya
pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma
subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran
pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma
subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi
kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio
sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan
kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi
karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia
cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan
akibat proses penuaan.
3) Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
Hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.
Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan
mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan
degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer,
tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.
Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera
otak meliputi :
Gangguan kesadaran.
Konfusi.
Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan.
Tiba-tiba defisit neurologik.
1
 10

Perubahan TTV.
Gangguan penglihatan.
Disfungsi sensorik.
lemah otak.

6. pathway

TRAUMA KEPALA

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya Kontimitas Terputusnya Kontimitas Jaringan Otak Rusak

Jaringan Kulit & Otot Jaringan tulang (Kontusio, Laserasi)

Hematoma Oedema Selebral

Gangguan Suplai Darah Resiko Infeksi Nyeri

Perubahan Sirkulasi CSS Iskemia Hipoksia Kejang

Peningkatan TIK Perubahn Perfusi Jaringan Selebral

- Perubahan Pola Napas
Girus Medialis Lobus - Mual Muntah - Bersihan Jalan Napas
Temporalis Tergeser - penurunan fungsi indra
Pola Napas Tidak Efektif
Resiko Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Gang . Neurologis

Hemiasi Unkus Perubahan Persepsi Sensori

Messenfalon Tertekan

Gangguan Kesadaran Imobilisasi Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan integritas kulit
 11

7. Tanda dan gejala

Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
1) Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
2) Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
3) Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
4) Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
5) Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
b. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan;
1) Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh.
2) Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
3) Mual atau dan muntah.
4) Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
5) Perubahan keperibadian diri.
6) Letargik.
c. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat;
1) Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak
menurun atau meningkat.
2) Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
3) Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).
4) Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi
abnormal ekstrimitas.

8. Pemeriksaan penunjang
Dewanto (2009. Hal 16) menyatakan memerlukan beberapa pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosa pada pasien dengan trauma atau cedera
kepala, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut:
a. Foto polos kepala: foto polos kepala/otak memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang rendah dalam mendeteksi perdarahan intrakranial . pada era CT scan, foto
polos kepala mulai ditinggalkan
b. CT scan kepala: CT scan kepala merupakan standar baku untuk mendeteksi
perdarahan intracranial. Semua pasien dengan GCS < 15 sebaiknya menjalani

1
 12

pemeriksaan CT scan, sedangkan pada pasien dengan GCS 15, CT scan dilakukan
hanya dengan indikasi tertentu.
c. MRI kepala: MRI adalah teknik pencitraan yang lebih snsitif dibandingkan
dengan CT scan, kelaianan yang tidak tampak pada CT scan dapat dilihata oleh
MRI. Namun, dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan
CT scan sehingga tidak sesuai dalam situasi gawat darurat.
d. Positron emission tomography (PET) dan single photon emission computer
tomography (SPECT) mungkin dapat memperlihatkan abnormalitas pada fase
akut dan kronis meskipun CT scan atau MRI dan pemeriksaan neurologis tidak
memperlihatkan kerusakan. Namun, spesifitas penemuan abnormalitas tersebut
PET atau SPECT pada fase awal kasus CKR masih belum direkomendsikan
(Dewanto 2009).

9. Komplikasi
Perdarahan didalam otak, yang disebut hematoma intraserebal, dapat
menyertai cedera kepala tertutup yang berat, atau lebih sering, cedera kepala
terbuka.Pada perdarahan diotak, tekanan intracranial meningkat, dan sel neuron dan
vascular tertekan.Ini adalah jenis cedera otak sekunder.Pada hematoma, kesadaran
dapat menurun dengan segera, atau dapat menurun setelahnya ketika hematoma
meluas dan edema interstisial memburuk. Perubahan prilaku yang tidak kentara dan
defisit kognitif dapat terjadi dan tetap ada (Corwin 2009).

10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan cedera kepala menurut Corwin (2009)
adalah sebagai berikut :
a. Geger otak ringan dan sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah melalui pembedahan dan
evakuasi hematoma.
c. Mungkin diperlukan debridement melalui pembedahan (pengeluaran benda asing
dan sel yang mati), terutama pada cedera kepala terbuka.
d. Dekompresi melalui pengeboran lubang didalam otak, yang disebut burr hole,
mungkin diperlukan.
e. Mungkin dibutuhkan ventilasi mekanis.
f. Antibiotik diperlukan untuk cedera kepala terbuka guna mencegah infeksi.
 13

g. Metode untuk menurunkan tekanan intracranial dapat mencakup pemberian

diuretik dan obat anti-inflamasi.

11. Masalah dan data yang perlu dikaji

a. Pengkajian
1) Aktifitas/Istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah dan kaku
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia,
cara
berjalan tak tegap, masalah dalam kesimbangan, cedera (trauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot palstik.
2) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia) yang diselingi dengan disritmia.
3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : cemas, mudah tersinggung dan depresi.
4) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi
5) Makanan atau cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : muntah, gangguan menelan ( batuk, air liur kluar).
6) Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian
Tanda : perubahan kasadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
7) Nyeri atau kenyamanan
Gejala :sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
lama
Tanda :wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
8) Pernafasan
Tanda :perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperpentilasi),
ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
9) Keamanan
1
 14

Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan

Tanda : fraktur/dislokasi, ganguan penglihatan
10) Interaksi social
Tanda : afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.
11) Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : penggunaan alkohol/obat lain.
12. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah,edema serebral.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi dan atau integrasi
(trauma atau defisit neurologis).
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau
ketahanan.
5. Nyeri Akut b/d agen injury biologi
6. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko : mual muntah
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
8. Resiko infeksi faktor resiko : jaringan trauma
 15

13. Rencana tindakan keperawatan

No. Diagnosa Noc Nic
keperawatan
1. Perubahan Setelah dilakukan 1.faktor-faktor yang
perfusi jaringan tindakan keperawatan berhubungan dengan
serebral selamax24 jam keadaan tertentu atau yang
berhubungan diharapkan jalan nafas menyebabkan
dengan lancar koma/penurunan perfusi
penghentian Kriteria hasil jaringan otak dan potensial
aliran 1. Tanda vital stabil peningkatan tekanan
darah,edema 2. Tidak ada tanda- intrakranial (TIK).
serebral tanda peningkatan 2.Pantau/catat status
tekanan neurologist secara teratur
intrakranial (TIK). (GCS).
3.Pantau Tekanan Darah.
4.Pantau pernafasan
meliputi pola dan
iramanya.
5.Evaluasi keadaan pupil,
catat ukuran ketajaman,
kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya.

2. Pola napas Setelah dilakukan 1. Kaji kecepatan,

tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman frekwensi,
berhubungan selama x24 jam irama bunyi nafas.
dengan diharapkan pola nafas 2. Atur posisi semi fowler.
kerusakan menjadi efektif. 3. Ajarkan pasien untuk
neurovaskuler Kriteria hasil : 1. Bebas melakukan nafas dalam
sianosis. efektif jika pasien sadar.
4. Catat karakter, warna
dan kekeruhan sekret.

1
 16

3. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau secara teratur

persepsi sensori tindakan keperawatan perubahan orientasi,
berhubungan selamax24 jam kemampuan berbicara,
dengan diharapkan pertukaran alam perasaan/efektif
transmisi dan gas dapat teratasi. sensorik dan proses pikir.
atau integrasi Kriteria hasil : 2. Kaji kesadaran sensorik
(trauma atau 1. Mengkaji seperti respon sentuhan,
defisit perubahan dalam panas/dingin, benda
neurologis). kemampuan dan tajam/tumpul dan
adanya keterlibatan kesadaran terhadap
residu. gerakan dan letak tubuh.
3. Bicara dengan suara yang
lembut dan pelan.
Gunakan kalimat yang
pendek dan sederhana
pertahankan kontak mata.
4. Berikan stimulus yang
bermanfaat: verbal
(berbincang-bincang
dengan pasien),
penciuman (seperti pada
kopi atau minyak
tertentu), taktil (sentuhan,
memegang tangan
pasien), dan pendengaran
(dengan tape, radio,
televisi).
4. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan
mobilitas fisik tindakan x24 jam mobilisasi.
berhubungan diharapkan mobilitas 2. Berikan/bantu untuk
dengan fisik klien dapat melakukan latihan rentang
penurunan teratasi. gerak.
kekuatan atau Kriteria hasil : 3. Tingkat aktivitas dan
 17

ketahanan. 1. Kaji kemampuan partisipasi dalam merawat

klien untuk diri sendiri sesuai
mobilitas. kemampuan.
2. Kaji kekuatan otot.
5. Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan PAIN MANAGEMENT
agen injury asuhan keperawatan (manajemen nyeri)
biologi selama x24 jam, 1. Observasi TTV
diharapkan nyeri 2. Monitor karakteristik
teratasi nyeri, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan lokalisasi
1. klien tidak 3. Manajemen nyeri dengan
mengeluh nyeri teknik relaksasi dan
2. frekuensi nyeri distraksi
3. posisi tubuh 4. Gunakan teknik
protektif komunikasi terapeutik
4. perubahan nadi untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
5. Kaji kultur yang
mempengaruhi nyeri
6. Evaluasi keefektifan
control
7. Kolaborasi dengan
Dokter untuk pemberian
obat analgetik.
6. Resiko Nutrisi Setelah dilakukan 3. Kaji KU pasien
kurang dari tindakan keperawatan 4. Timbang berat badan
kebutuhan selama x 24jam resiko pasien
tubuh dengan nutrisi kurang dari 5. Catat frekuensi mual,
faktor resiko : kebutuhan tubuh dapat muntah pasien
mual muntah teratasi. 6. Catat masukan nutrisi
Krikteria hasil : pasien
1. Berat badan 7. Beri motivasi pasien
bertambah untuk meningkatkan

1
 18

2. Mampu asupan nutrisi

menghabiskan porsi 8. Kolaborasi dengan ahli
makan gizi dalam pengaturan
menu

7. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk

integritas kulit tindakan keperawatan menggunakan pakaian
berhubungan selama x 24 Jam yang longgar
dengan diharapkan Gangguan 2. Jaga kebersihan kulit agar
hambatan integritas kulit , dapat tetap bersih dan kering
mobilitas fisik teratasi. 3. Monitor kulit jika ada
Krikteria Hasil : kemerahan
1. integritas kulit yang 4. Oleskan lotion/ baby oil
baik bisa pada daerah yang
dipertahankan tertekan
2. perfusi jaringan baik 5. Monitor status nutrisi
3. mampu pasien
mempertahankan
kelembapan kulit
8. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi
faktor resiko : tindakan keperawatan 2. Monitor TTV
jaringan trauma selama x 24 Jam 3. Berikan perawatan luka
diharapkan Resiko anti septic
Infeksi, dapat teratasi. 4. Batasi pengunjung bila
Krikteria Hasil : perlu
1. TTV dalam batas 5. Selalu ,menjaga
normal kebersihan klien
2. Leukosit dalam batas 6. Kolaborasi pemberian
normal antibiotik
 19

I. PENGKAJIAN

A. Biodata pasien :
Nama : Ny. D. K
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Usia : 45 tahun
Status penikahan : Menikah
No. RM : 1 35 30 - xx
Diagnosa medis : Cidera Kepala Berat
Alamat : Jl. Alalak Utara No. xx Rt. xx

B. Biodata penanggung jawab :

Nama : Tn. N. R
Jenis kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Jl. Alalak Utara

C. Pengkajian primer :
1) Airway (jalan nafas)
Sumbatan :
(-) benda asing
(-) darah
(-) brokospasme
(-) sputum
() lendir/cairan
(-) bebas / tanpa sumbatan
Suara nafas :
(-) snoring
() gurgling
(-) stridor
1
 20

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak effektif

2) Breathing (pernafasan)
Sesak dengan
(-) aktivitas
(-) tanpa aktivitas
(-) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 36 x/menit
Irama : ( ) teratur (- ) tidak teratur
Kedalaman : (-) dalam () dangkal
Batuk : ( -) produktif ( -) non produktif
Sputum : ( -) ada () tidakada
Warna :
Konsistensi :
Bunyi nafas :
(- ) ronchi
( -) wheezing
(- ) crakles
( ) lainnya
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer :
Nadi : 135 x/menit
Irama : ( ) teratur ( -) tidak teratur
Denyut : (- ) lemah ( ) kuat
TD : 100/70 mmHg
Ekstremitas : (- ) hangat () dingin
WarnaKulit : (- ) cyanosis () pucat (- ) kemerahan
Nyeri dada : (- ) ada () tidakada
Karakterisitik nyeri dada :
(- ) menetap
(- ) menyebar
(- ) seperti ditusuk-tusuk
 21

(- ) seperti ditimpa benda berat

CRT : ( ) < 2 detik (- ) >2 detik
Edema : ( -) iya ( ) tidak
Lokasi edema :
(- ) muka
(- ) tangan atas
( -) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK : x/hari (terpasang kateter, urin sebanyak 400cc)
Jumlah : ( ) sedikit () banyak () sedang
Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak
BAB : x/hari
Diare :
( -) iya
( ) tidak
(- ) berdarah
(- ) cair
(- ) berlendir
Turgor : ( ) baik (- ) sedang ( -) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( -) kering
Suhu : 38oC
Masalah Keperawatan ;

4) Disability
Tingkat Kesadaran :
(- ) composmentis
( -) apatis
( -) somnolen
( -) stupor
() soporocoma
( -) koma
Pupil
1
 22

(-) isokor
() anisokkor
( -) miosis
() midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( -) positif
() negatif
Kiri
( ) positif
(-) negatif
GCS : 7 (E1 V2 M4 )
Terjadi
( -) kejang
( -) pelo
( -) kelumpuhan/kelemahan
( -) mulut mencong
( -) afasia
( -) disartria
( -) berlendir
Refleks :
Babinsky : +/-
Patella : tidak terkaji
Bisep/trisep : tidak terkaji
Brudynsky : tidak terkaji
Masalah keperawatan :
5) Eksposure
Tampak terdapat jejas pada Vulnus eksoriasi prontal panjang 2x3 cm, dan jejas
pada dada sebelah kanan
Masalah Keperawatan :
D. Pengkajian sekunder :
1) Keluhan utama :
Penurunan kesadaran
 23

2) Alergi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak memiliki alergi baik
obat maupun makanan
3) Medikasi/pengobatan terakhir
Keluarga klien mengatakan selama ini klien baik-baik saja dan tidak ada
mengkonsumsi obat apapun
4) Penyebab injury
Kecelakaan lalu lintas darat
5) Pengalaman pembedahan
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah operasi
6) Riwayat penyakit sekarang
1 jam yang lalu jam 20.40 wita klien masuk IGD dibawa pemadam kebakaran
dengan kecelakaan lalu lintas darat, mekanisme kejadian bertabrakan dengan
kendaraan bermotor, saat kejadian klien pingsan kemudian sempat ada peningkatan
kesadaran dalam hitungan menit dan mengeluh kepala nyeri, klien juga ada
muntah darah, keluar darah dari hidung dan telinga.
7) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada memiliki penyakit seperti hipertensi,
jantung, diabetes maupun penyakit lainnya.
8) Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Rambut : tampak hitam lurus pendek
Mata : tampak simetris, mata klien tertutup
Telinga : tampak simetris, keluar darah dari telinga kanan klien
Hidung : tampak simetris, tampak keluar darah dari hidung klien
Mulut : tampak simetris, mukosa bibir lembab
b. Leher
Trakea lurus, tidak terdapat distensi vena jugularis
c. Dada
I : terdapat jejas di dada sebelah kanan, ictus cordis tidak terlihat
P : tidak terdapat krepitasi, taktil premitus tidak terkaji
P : sonor
A : vesikuler

1
 24

d. Abdomen
I : tidak terdapat jejas, tidak terdapat asites, tidak terdapat lesi
A : Bising usus (+)
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Timpani

e. Ekstremitas
Luka : () iya (-) tidak
Dalam : ( -) iya ()tidak
Perdarahan : (- ) iya (- ) tidak
Deformitas : tidak ada
Kontraktur : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Krepitasi : tidak ada

f. Kulit/integument
Mukosa : ( ) lembab ( -) kering
Kulit : (- ) bitnik merah () jejas () lecet-lecet () luka
 25

E. Pemeriksaan Penunjang

RUANG : Istalansi Rawat Darurat

TANGGAL : 07-06-2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.6 12.00-16.00 g/dl colorimetric
lekosit 21.6 4.00-10.5 Ribu/ul impedance
eritrosit 4.46 4.00-5.30 Juta/ul impedance
hematokrit 40.00 37.00-47.00 Vol% Analyzer calculates
trombosit 307 150-450 Ribu/ul impedance
RDW-CV 14.5 12.1-14.00 % Analyzer calculates
MCV,MCV,MCHC
MCV 89.9 75.0-96.0 fl Analyzer calculates
MCH 28.2 28.0-32.0 pg Analyzer calculates
MCHC 31.5 33.0-37.0 % Analyzer calculates
HITUNG JENIS
Gran% 84.1 50.0-70.0 % impedance
Limfosit% 11.1 25.0-40.0 % impedance
MID% 4.8 4.0-11.0 % impedance
Gran# 18.20 2.50-7.00 Ribu/ul impedance
Limfosit# 2.4 1.25-4.0 Ribu/ul impedance
MID# 1.0 Ribu.ul impedance
PROTHROMBIN
TIME
Hasil PT 9.8 9.9-13.5 detik nephelometri
INR 0.91 - Nephelometri
Control Normal 11.4 - - Nephelometri
APTT
Hasil APTT 22.5 22.2-37.0 detik Nephelometri
Control normal 26.1 - nephelometri
APTT
Glukosa darah 205 <200 Mg/dl GOD-PAP
sewaktu

1
 26

F. Terapi Medik

Nama Peran
indikasi kontraindikasi Efek samping Cara kerja
obat perawat
Ranitidi Ranitidin Bagi wanita Beberapa efek Obat ini Memastikan
n 2x1 digunakan hamil dan samping yang bekerja benar pasien
injeksi untuk menyusui, dapat terjadi dengan dan cara
intraven menangani sesuaikan antara lain: menurunkan pemberian
a gejala dan dengan kadar asam Memberikan
penyakit anjuran Muntah- berlebihan injeksi sesuai
akibat dokter. muntah yang dosis
produksi Sakit diproduksi Observasi
asam Tanyakan kepala oleh lambung keadaan
lambung dosis Sakit perut sehingga rasa sebelum dan
yang ranitidin Sulit sakit dapat sesudah
berlebihan. untuk anak- menelan reda dan luka pemberian
anak dengan Urin yang pada
dokter. keruh lambung
Harap perlahan-
berhati-hati lahan akan
bagi sembuh
penderita
gangguan
ginjal.
Harap
berwaspada
bagi yang
mengalami
pendarahan,
sulit
menelan,
muntah, dan
penurunan
berat badan
tanpa alasan
jelas.
Jika terjadi
reaksi alergi
atau
overdosis,
segera temui
dokter.

Ketorola Ketorolac Ketorolac Nyeri dada, Ketorolac Memastikan

c 3x30 adalah obat sebaiknya lemas, adalah golon benar pasien
injeksi dengan tidak sesak, gan obat dan cara
intraven fungsi digunakan bicara rero, nonsteroidal pemberian
a mengatasi n saat hamil masalah anti- Memberikan
yeri sedang atau penglihatan inflammatory injeksi sesuai
 27

hingga melahirkan. atau drug dosis

nyeri berat Obat ini juga keseimbang (NSAID) yan Observasi
untuk menurunkan an g bekerja keadaan
sementara. kesuburan BAB hitam, dengan sebelum dan
Biasanya jadi tidak berdarah, memblok sesudah
obat ini dianjurkan atau gelap; produksi pemberian
digunakan bagi mereka Batuk substansi
sebelum yang sedang darah atau alami tubuh
atau mencoba muntah yang
sesudah untuk hamil. seperti kopi menyebabkan
prosedur Tanyakan Bengkak inflamasi.
medis, atau dosis atau berat Efek ini
setelah ketorolac badan naik membantu
operasi. untuk anak- cepat mengurangi
anak yang Lebih bengkak,
masih jarang atau nyeri, atau
berusia di tidak buang demam.
bawah dua air kecil
tahun kepada Mual, nyeri
dokter. perut,dema
Harap m ringan,
berhati-hati tidak napsu
bagi makan, urin
penderita gelap, BAB
infeksi mata, dempul,
radang sendi sakit
artrisi kuning
reumatoid, (kulit atau
dan diabetes. mata
Harap menguning)
berhati-hati Demam,
jika Anda sakit
alergi tenggoroka
terhadap n, dan sakit
aspirin dan kepala
obat-obatan dengan
antiinflamasi lepuhan,
non-steroid mengelupas
(OAINS), , dan ruam
seperti kulit merah
ibuprofen Tanda awal
atau sariawan di
diclofenac. mulut atau
Harap ruam kulit,
waspada bagi tidak peduli
Anda yang seberapa
mudah ringan
mengalami Kulit pucat,
pendarahan. mudah
Hati-hati jika memar,

1
 28

Anda kesemutan
menggunaka berat, baal,
n lensa nyeri,
kontak saat lemah otot;
menjalani atau
pengobatan Demam,
dengan sakit
ketorolac. kepala,
Sebaiknya kaku leher,
jangan menggigil,
menggunaka sensitivitas
n lensa terhadap
kontak cahaya
hingga meningkat,
kondisi mata bintik kecil
benar-benar ungu pada
sembuh. kulit,
Jika dan/atau
pandangan kejang
menjadi (konvulsi)
buram
setelah
menggunaka
n ketorolac,
jangan
mengemudi
sebelum
Anda bisa
melihat
dengan jelas
kembali.
Jika terjadi
reaksi alergi
atau
overdosis,
segera temui
dokter.

Ceftriax Ceftriaxone Penggunaan Lelah Ceftriaxone Memastikan

one 2x1 adalah ceftriaxone Sariawan bekerja benar pasien
injeksi golongan selama masa Nyeri dengan dan cara
intraven antibiotik kehamilan dan tenggoroka menghambat pemberian
a cephalospor menyusui n sintesis Melakukan
in yang sebenarnya Diare mucopeptide uji test alergi
dapat tidak di dinding sel terhadap
digunakan disarankan, bakteri. Beta- antibiotik
untuk kecuali jika laktam dengan
mengobati dirasa perlu bagian dari melakukan
beberapa oleh dokter Ceftriaxone skintest
 29

kondisi Tanyakan mengikat Memberikan

akibat dosis carboxypepti injeksi sesuai
infeksi ceftriaxone dases, dosis
bakteri, untuk anak- endopeptidas Observasi
seperti anak kepada es, dan keadaan
pneumonia, dokter. transpeptidas sebelum dan
sepsis, Harap berhati- es dalam sesudah
meningitis, hati jika membran pemberian
infeksi menderita sitoplasma
kulit, gangguan hati, bakteri.
gonore atau ginjal, serta
kencing gangguan
nanah, dan pencernaan
infeksi pada seperti kolitis.
pasien Harap
dengan sel waspada bagi
darah putih pasien yang
yang sedang
rendah. menjalani diet
Selain itu, rendah
ceftriaxone Jika terjadi
juga bisa reaksi alergi
diberikan atau overdosis,
kepada segera temui
pasien yang dokter.
akan
menjalani
operasi-
operasi
tertentu
untuk
mencegah
terjadinya
infeksi.
Infus mencega Wanita hamil Gangguan Manitol Memastikan
manitol h atau keseimbang merupakan benar pasien
6x100cc dan/atau menyusui an cairan salah satu dan cara
mengoba sebaiknya tubuh dan diuretik, pemberian
ti fase berkonsultasi elektrolit. yaitu obat Melakukan
oliguria dengan Gangguan yang uji test alergi
(produks dokter pencernaan. meningkatka terhadap
i urine sebelum Merasa n antibiotik
sedikit) menggunaka haus. pembentukan dengan
pada n manitol. Sakit urine oleh melakukan
gagal Harap kepala. ginjal. Obat skintest
ginjal berhati-hati Menggigil. ini berfungsi Memberikan
akut. bagi lansia Demam. membantu injeksi sesuai
Menurun dan yang Trombofleb pengeluaran dosis
kan mengidap itis. natrium dan Observasi
tekanan dehidrasi air dari dalam keadaan

1
 30

dalam parah, anuria Hipotensi. tubuh sebelum dan

tempuru (tidak bisa sehingga sesudah
ng buang air kadar cairan pemberian
kepala kecil), gagal yang beredar Pantau input-
ketika jantung di pembuluh output cairan
meningk kongestif, darah akan
at akibat pendarahan menurun.
tumor dalam
otak, tempurung
perdarah kepala
an di (terutama
dalam saat
tempuru menjalani
ng operasi),
kepala, gangguan
dan lain- ginjal yang
lain. parah, edema
Memicu paru atau
pembuan penyakit
gan paru
substansi kongestif,
berbahay serta gagal
a dari ginjal.
ginjal Jika terjadi
akibat reaksi alergi
keracuna atau
n overdosis,
Menurun segera temui
kan dokter.
tekanan
pada
bola
mata
ketika
obat lain
gagal.
 31

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Kecelakaan Bersihan Jalan Napas

DO : Tidak Efektif
- IPPA : Trauma kepala
I : Tampak
terdapat jejas di Jaringan otak rusak
dada sebelah (Commotio cerebri,
kanan klien laserasi)
P : tidak terdapat
krepitasi, taktil Gangguan
premitus tdak neurologis
terkaji
P : Redup Penurunan kesadaran
A : Vesikuler
- SPO2 : 82%
- Mukosa bibir perembesan
pucat cairan/.darah ke
- Suara napas telinga, hidung dan
gurgling mulut
- Respirasi 36
x/mnt
Hipersekresi Jalan
Napas
2. DS : Kecelakaan Pola Napas Tidak Efektif
DO :
- Pernafasan cepat Trauma kepala
dan dangkal
- IPPA : Jaringa otak rusak
I : Tampak (commotio cerebri,
terdapat jejas di laserasi)
dada sebelah
kanan klien Gangguan
P : tidak terdapat neurologis
krepitasi, taktil
premitus tdak Penurunan kesadaran
terkaji
P : Redup Penurunan suplai
A : Vesikuler oksigen ke paru-paru
- SPO2 : 82%
- Mukosa bibir Dispnea
pucat
- Respirasi 36 Kelemahan Otot
x/mnt Pernapasan

3 DS : - (penurunan Ketidakefektifan perfusi

kesadaran; jaringan otak

1
 32

cidera kepala)
DO :
- GCS : 7 (E1 V2
M4)
- Pupil anisokor
- Reflek cahaya
(+/-)
- TTV:
TD: 100/70
mmHg
N : 135 x/mnt
R : 36 x / mnt
T : 380C
- Babinsky (+/-)
- Klien tampak
tidak sadarkan
diri
- Akral hangat
- Perdarahan ICH
- CRT < 2 detik
- Midine shift ke
kiri 10mm
- Perdarahan EDH
68 cc

4. DS : Kecelakaan Hipertermi
DO :
- Temparature Trauma kepala
380C/axila
- Dahi dan lengan Jaringa otak rusak
terasa panas (commotio cerebri,
laserasi

Respon Hipotalamus

Respon Trauma
5. DS : Risiko Jatuh
DO :
- Penurunan
Kesadaran
- Skala morse 45
 33

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
ditandai dengan R : 36 x / mnt, SPO2 : 82 %, suara nafas gurgling
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan ditandai
dengan R : 36 x / mnt, SPO2 : 82%, Mukosa bibir pucat
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma ditandai
dengan terjadi penurunan kesadaran, GCS (7), pupil anisokor (5/3), reflek cahaya
(+/-), Babinsky (+/-), perdarahan 68cc, Midine shift ke kiri 10mm
4. Hipertermi berhubungan dengan respon trauma ditandai dengan suhu tubuh 380C,
kulit terasa panas
5. Risiko jatuh dengan faktor risiko penurunan kesadaran

III. PERENCANAAN

No. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Dx Masalah
1. Tujuan : setelah NIC:
dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan
keperawatan selama napas seperti :
30 menit menunjukan a. Monitor a. Mengetahui
bersihan jalan napas status kepastian dan
paten dengan kriteria respirasi kepatenan
hasil : kebersihan jalan
- Suara napas nafas
tambahan/ gurgling b. Atur posisi b. Mencegah
tidak ada klien terjadinya aspirasi
- Frekuensi dan dan
irama pernapasan memaksimalkan
dalam rentang ekspansi paru
normal (16 24x/
menit) c. Buka jalan c. Mengeluarkan
nafas klien cairan dari mulut
menggunakan klien dan menjaga
OPA dan kepatenan jalan
Bersihkan napas
jalan napas
dengan
menggunakan
suction

d. Auskultasi d. Suara napas

suara nafas tambahan dapat
tambahan menjadi indikator
gangguan
kepatenan jalan
napas yang
tentunya akan
berpengaruh

1
 34

terhadap
kecukupan
pertukaran udara.
2. Tujuan : setelah 1. Pantau adanya 1. Gejala awal yang
dilakukan tindakan sianosis terlihat pada klien
keperawatan selama dengan kesulitan
30 menit menunjukan bernafas
pembersihan jalan
napas yang efektif 2. Monitor vital 2. Perubahan atau
dengan kriteria hasil : sign peningkatan pada
- Klien tidak tanda-tanda vital
menggunakan otot terutama
bantu pernafasan pernafasan
- Frekuensi dan merupakan salah
irama pernapasan satu indicator awal
dalam rentang terjadi kesulitan
normal (20 24x/ pada sistem
menit) pernafasan
- Saturasi oksigen
98-100% 3. Monitor status 3. Mengetahui
- Pucat tidak ada pernafasan kepastian dan
- Mukosa bibir kepatenan
lembab kebersihan jalan
nafas

4. Kolaborasi dalam 4. Memenuhi

pemberian kebutuhan oksigen
oksigen klien

3 Tujuan : setelah NIC

dilakukan tindakan 1. Monitor vital 1. Hipotensi/hiperte
keperawatan selama sign nsi dapat
1 x 24 jam mengakibatkan
menunjukan tingkat kerusakan/iskhem
kesadaran baik atau ia cerebral
tidak terjadi perubahan
kesadaran dari awal 2. Monitor status 2. Mengkaji tingkat
masuk, kognisi, dan neurologi Pantau kesadaran dan
fungsi /catat status potensial
motorik/sensorik neurologis secara peningkatan TIK
dengan kriteria hasil : teratur dan dan bermanfaat
- Perfusi jaringan bandingkan dalam
otak efektif, tidak dengan nilai menentukan
terjadi peningkatan standar GCS lokasi, perluasan
TIK dan
- Vital sign dalam perkembangan
batas normal kerusakan SSP
T: 36,30C 37,50C
P: 80-100x/mnt 3. Evaluasi keadaan 3. Reaksi pupil
R: 20-24 x/mnt pupil, ukuran, diatur oleh saraf
 35

Bp : 120/80 mmHg kesamaanan cranial

- Fungsi motorik antara kiri dan okulomotor (III)
sensorik membaik kanan, reaksi berguna untuk
dengan terhadap cahaya. menentukan
mengeluarkan apakah batang
respon gerak otak masih baik.
Ukuran/
kesamaan
ditentukan oleh
keseimbangan
antara persarafan
simpatis dan
parasimpatis.
Respon terhadap
cahaya
mencerminkan
fungsi yang
terkombinasi dari
saraf kranial
optikus (II) dan
okulomotor (III)
4. Pantau intake dan 4. Gangguan ini
output, turgor dapat
kulit dan mengarahkan
membran pada masalah
mukosa. hipotermia atau
pelebaran
pembuluh darah
yang akhirnya
akan berpengaruh
negatif terhadap
tekanan serebral.
5. Kolaborasi 5. Manitol
pemberian digunakan untuk
manitol sesuai menurunkan air
order dari sel otak,
menurunkan
edema otak dan
TIK

4 Setelah dilakukan 1. Pantau vital sign 1. Mengetahui

tindakan keperawatan klien tingkat perubahan
1 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien
hipertermi dapat
teratasi dengan kriteria 2. Pantau keadaan 2. Mengetahui
hasil umum klien perkembangan
- Suhu Tubuh dalam klien
batas normal
- Kulit teraba hangat

1
 36

3. Berikan kompres 3. Kompres hangat

hangat mampu
menurunkan suhu
tubuh klien agar
kembali normal

4. Anjurkan 4. Mempercepat
keluaraga untuk proses penguapan
mengenakan panas
klien baju tipis
dan menyerap
keringat

5. Kolaborasi 5. Pemberian obat

pemberian obat antipiretik dapat
antipiretik menetralkan panas
tubuh dan
membantu
antibody melawan
infeksi

5 Selama dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Penurun kesadaran

tindakan keperawatan umum klien dan pada klien
tidak terjadi dengan Identifikasi menunjukan
kriteria hasil: lingkungan yang perlunya
- Tidak terjadi cidera nyaman dan pendampingan
tambahan selama aman bagi klien untuk menghindari
dilakukan tindakan cidera
keperawatan
2. Kenakan gelang 2. Sebagai informasi
tanda risiko jatuh dan tanda bahwa
klien harus
dipantau

3. Pasang pagar 3. Penggunaan pagar

pengaman di pengaman
kedua sisi tempat mencegah klien
tidur klien jatuh dari tempat
tidur

4. Hindari barang- 4. Mencegah

barang yang terjadinya cidera
berbahaya bagi terhadap klien
keselamatan
klien

5. Anjurkan 5. Pendampingan
keluarga untuk dari keluarag juga
 37

menemani atau perlu agar dapat

mendampingi memperhatikan
klien klien ketika
perawat tidak
berada disamping
klien

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Implementasi Evaluasi
1 1. Memanajemen jalan napas Jam : 22.00 Wita
seperti : S:
a. Memonitor status O :
respirasi - TTV :
Hasil : SPO2 92% R : 30 x/mnt
- CRT < 2 detik
b. Mengatur posisi klien - Mukosa bibir lembab
Jaw Thrust - SPO2 96%
- Suara napas vesikuler
e. Membersihkan jalan - gurgling
napas dengan memasang
OPA dan melakukan A : Masalah teratasi sebagian
suction
P : Intervensi dilanjutkan
f. Mengauskultasi suara
nafas tambahan

2 1. Memantau adanya sianosis Jam : 22.00 Wita

S:
2. Memonitor vital sign seperti O:
tekanan darah, pernafasan, - TTV :
nadi dan suhu terutama T : 380C
pernafasan P : 100 x/mnt
(T : 380C, P : 135x/mnt, R : R : 30 x/mnt
36 x/mnt, BP : 100/70 Bp: 160/80 mmHg
mmHg) - CRT < 2 detik
- Mukosa bibir lembab
3. Memonitor status pernafasan - SPO2 96%
menggunakan oximetri
Hasil : SPO2 92% A : Masalah teratasi sebagian

4. Kolaborasi dalam pemberian P : Intervensi dilanjutkan

oksigen 8 lpm menggunakan
simple mask
3 1. Memonitor vital sign seperti
tekanan darah, pernafasan,
nadi dan suhu
(T : 380C, P : 135x/mnt, R :
36 x/mnt, BP : 100/70
mmHg)
Jam : 22.00 Wita
S : Keluarga klien mengatakan
klien dari tadi malam masih
tidak sadarkan diri
O:

1
 38

TTV :
2. Memonitor status neurologi T : 380C
Pantau /catat status P : 100x/mnt
neurologis secara teratur dan R : 32 x/mnt
membandingkan dengan Bp: 160/80 mmHg
nilai standar GCS GCS 6 (E1 V1 M4)
GCS (7) E1 V2 M4 Pupil Isokor abnormal
(5/5mm)
3. Mengevaluasi keadaan pupil, Reflek cahaya (-/-)
ukuran, kesamaan antara kiri
dan kanan, reaksi terhadap
cahaya. A : Masalah teratasi sebagian
Pupil anisokor (5/3), reflek
cahaya (+/-), P : Pasien APS pukul 22.30 wita.
untuk dilakukan operasi
4. Memantau intake dan output, kraniatomy evakuasi
turgor kulit dan membran
mukosa

5. Berkolaborasi pemberian
manitol per 100cc
4 1. Memantau vital sign klien Jam : 22.00 Wita
terutama suhu tubuh klien
(T : 380C, P : 135x/mnt, R : S :
36 x/mnt, BP : 100/70 O :
mmHg) - TTV :
T : 380C
P : 100x/mnt
2. Memantau keadaan umum R : 32 x/mnt
klien seperti adanya Bp: 160/80 mmHg
menggigil atau kejang - Kulit masih teraba panas

3. Meminta keluarga untuk

mengompres hangat klien A : Masalah belum teratasi
dengan mnggunakan kasa
P : Intervensi dilanjutkan
4. Menganjurkan keluarga
untuk mengenakan klien
baju tipis dan menyerap
keringat

5. Berkolaborasi pemberian
obat antipiretik sepertian
antrain (Now)/Intravena

5 1. Mengkaji keadaan umum Jam : 22.00 Wita

klien dan Identifikasi
lingkungan yang nyaman S:
O : - klien tampak berbaring diatas
 39

dan aman bagi klien tempat tidur

A : Risiko jatuh tidak terjadi
2. Mengenakan gelang tanda P : Intervensi dihentikan
risiko jatuh warna kuning

3. Memasang pagar pengaman

di kedua sisi tempat tidur
klien

4. Menghindari barang-barang
yang berbahaya bagi
keselamatan klien

5. Menganjurkan keluarga
untuk menemani klien

1
 40

DAFTAR PUSTAKA

Nanda Nic Noc.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis :

Panduan Asuhan Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Nanda. 2016. Nanda International : Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta : EGC
PPNI. 2016. Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI