WIDJAJA, Martinus Putra

Ostpreuendamm 30
12207 BERLIN
+49 176 8511 8382

SMEBA-Service Adhsion
BP 50705
49007 ANGERS cedex 01
FRANKREICH

Faite BERLIN, le 01.06.2017

Objet : Rsiliation mutuelle

Madame, Monsieur,
Je vous informe, par la prsente lettre recommande avec accus de rception, de ma
dcision de rsilier mon contrat dassurance souscrit chez vous le (01.02.2015
30.09.2016) et portant le numro (1 90 09 99 231 027.22).

En effet, suite au changement de situation suivant : (changement de profession)

Profession Actuelle : Scientifique Rechercher

Employeur : Bundesanstalt fr Materialforschung und -prfung (BAM)
Dure de Contrat : 10.04.2017 09.04.2020
Adresse : Unter den Eichen 44-46, 12203 Berlin, Allemagne
Tlphone : +49 30 8104-4290

Intervenu il y a moins de trois mois et en application des dispositions de l'article L 113-16

du Code des Assurances, vous voudrez bien ne pas tenir compte de la date dchance
prvue. Mon contrat chez vous prendra donc fin dans un mois maximum partir de la
prsente notification. Vous trouverez en pice jointe les documents attestant de cet
vnement.

Je vous informe en outre et conformment ce qui est prvu par larticle 2004 du Code
civil de la rvocation de lautorisation de prlvement automatique.

Je reste votre disposition pour toute information supplmentaire et vous prie dagrer,
Madame, Monsieur lexpression de mes sincres salutations.

Martinus Putra WIDJAJA