KUESIONER

Nama Anak : ...................................................... Laki-laki / Perempuan

Umur / Tgl. Lahir : ...................................................... Tinggi : .................
Sekolah/Kelas : ...................................................... Berat : .................
Nama Orang Tua : ......................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Nomor Tlp : ................................................ HP: .................................................

1. Apakah anak anda biasanya bernapas dengan mulut terbuka (bernapas melalui mulut)?
a) Ya
b) Tidak

Bila jawaban ya, sejak usia berapa (kelas berapa) anak anda memiliki kebiasaan bernapas
melalui mulut tersebut?

...................................................................
2. Sudah berapa lama durasi anak anda memiliki kebiasaan bernapas dengan mulut terbuka?
a) 1-2 tahun
b) 2-3 tahun
c) Lebih dari 3 tahun

3. Apakah kebiasaan tersebut masih berlangsung hingga sekarang?

a) Ya
b) Tidak

4. Apakah anak anda pernah memiliki kebiasaan menghisap (jari)?

a) Ya
b) Tidak

5. Apakah kebiasaan menghisap tersebut sekarang telah hilang / berhenti?

a) Ya
b) Tidak

Bila jawaban ya, pada usia berapa (kelas berapa) kira-kira kebiasaan menghisap
tersebut berhenti?
.
6. Bagaimana cara pemberian susu atau ASI pada anak anda saat bayi?
a) Dengan botol
b) Langsung dari payudara ibu

7. Bila proses menyusui langsung dari payudara ibu, bagaimana durasinya?

a) Menyusui kurang dari 36
bulan
b) Menyusui lebih dari 36 bulan

8. Bila proses menyusui menggunakan botol, bagaimana durasinya?

a) Menyusui kurang dari 36 b) Menyusui lebih dari 36 bulan
bulan

9. Apakah anak anda sering mengalami bersin-bersin, gatal-gatal pada hidung, pilek meler,
dan mengeluarkan suaragrok-grok dari hidung?
a) Ya
b) Tidak

10. Bila jawaban ya, apakah alergi tersebut telah dikonfirmasi kebenarannya melalui tes oleh
Dokter?
a) Ya b) Tidak

11. Anak anda mendengkur?

a) Ya c) Tidak tahu
b) Tidak
12. Apakah anda atau orang sekitar pernah melihat anak anda berhenti bernapas selama tidur?
a) Ya c) Tidak tahu
b) Tidak

13. Apakah terdapat daging yang tumbuh (polip) di dalam lubang hidung anak anda?
a) Ya
b) Tidak

14. Bila jawaban ya, apakah keadaan tersebut telah dikonfirmasi kebenarannya melalui tes
oleh Dokter?
a) Ya b) Tidak