SNDROME NEFRTICO

Se define por un nivel de protena urinaria sobre los 3,5 g por 1,73 m2 de superficie corporal por da
Fisiopatologa
Se cree que el paso de protenas plasmticas mayores de 70 kd a travs de la membrana basal glomerular es restringido, normalmente, por una barrera que selecciona por
carga y por una barrera que selecciona por tamao. La primera se piensa que es el resultado, principalmente, de glicosaminoglicanos polianinicos en la membrana basal
glomerular, que restringe el paso de pequeas protenas plasmtica polianinicas (70 a 150 kd), principalmente albmina. La barrera que selecciona por tamao, la cul se
piensa que consiste de poros en la malla de la membrana basal glomerular, restringe el pasaje de grandes protenas plasmticas (de mas de 150 kd)
Defecto glomerulopata con cambios mnimos prdida de la selectividad de carga
Defecto en la glomerulonefritis membranosa prdida de la selectividad del tamao
En los adultos de USA, la causa mas comn de las glomerulopatas del espectro nefrtico es la DM. Otras causas de esta presentacin incluyen la enfermedad con
cambios mnimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la nefropata membranosa y la amiloidosis. Cualquiera de estas entidades puede presentarse en el
extremo menos severo del espectro con un sedimento urinario anodino y proteinuria o con un sndrome nefrtico.
La creatininemia puede estar elevada al momento de la presentacin, o puede ser normal, dependiendo de la severidad o de si la enfermedad es aguda o crnica.
Elementos Esenciales
Sedimento urinario anodino (con pocas o ninguna clula o cilindros celulares)
Sndrome nefrtico se caracteriza por:
Proteinuria importante (excrecin urinaria de proteinas mayor de 3 g/da)
Hipoalbuminemia (albmina menos de 3 g/dL)
Edema perifrico
Hiperlipidemia
Cuerpos grasos ovales se pueden ver en la orina
Causas
Alteraciones Renales Primarias: ECM, GEFS, Nefropata membranosa
Enfermedades Sistmicas: Nefropata diabtica, Nefropata asociada a VIH, Amiloidosis renal
Sintomatologa
Proteinuria en rango subnefrtico: no presentan sntomas ER.
En sndrome nefrtico:
Edema perifrico: debido a retencin de sodio y, con niveles de albmina menores de 2g/dL, llenado arterial insuficiente por una baja presin onctica plasmtica
El edema puede presentarse en las regiones dependientes, tales como las extremidades inferiores, o puede ser generalizado e incluir edema periorbital
Disnea: por edema pulmonar o por derrame pleural. Tambin puede haber compromiso diafragmtico por la ascitis que puede formarse
Laboratorio
Sedimento urinario: proteinuria, la que ocurre como resultado de la prdida de podocitos y una alteracin de la carga negativa de la membrana glomerular basal. Al
examen microscpico sedimento urinario tiene relativamente pocos elementos celulares o cilindros. Sin embargo, si hay una hiperlipidemia marcada pueden verse
cuerpos grasos ovales urinarios, los que aparecen como racimos de uva a la microscopa de luz o como cruces de Malta bajo liuz polarizada
Laboratorio
Parmetros sanguneos:
Hipoalbuminemia: menos de 3g/dL
Hipoproteinemia: menos de 6 g/dL
Hiperlipidemia: ocurre en sobre el 50% de los pacientes con sndrome nefrtico precoz. Se hace mas frecuente y ms intensa a medida que la severidad
aumenta. Una cada en la presin onctica aumenta la produccin heptica de lpidos (colesterol y apolipoprotena B). Tambin hay un clearence disminuido
de lipoprotenas de muy baja densidad, lo que causa hipertrigliceridemia
VHS aumentada: por alteraciones en algunos componentes del plasma, as como, niveles aumentados de fibringeno
Deficiencia de vitamina D, zinc y cobre por prdida de las protenas de unin por la orina
Para determinar etiologa: niveles de complemento, electroforesis de protenas sricas y urinarias, Ac antinucleares, serologa para hepatitis viral
Biopsia renal: se realiza en adultos con una nueva aparicin de un sndrome nefrtico idioptico si se sospecha una enfermedad renal primaria que puede requerir
terapia inmunosupresora. Una disminucin crnica y significativa de ERC indica una enfermedad renal irreversible lo que lo que atena la utilidad de la biopsia renal. En
un escenario de una DM tipo 1 o 2, de larga duracin, una enfermedad renal proteinrica es raramente biopsiada a menos que se observen caractersticas atpicas, tales
como, hematuria glomerular significativa o cilindros celulares, o si hay otras razones para sospechar una lesin renal adicional
Tratamiento
Prdida de protenas:
Proteinuria subnefrtica o sndrome nefrtico leve: restriccin de proteinas en la dieta. Esto puede ser til para enlentecer la progresin de la ERC
Proteinuria por sobre los 10 g/da: puede ocurrir una malnutricin proteica y la ingesta diaria de protenas debera reemplazar las prdidas urinarias diarias de
protenas
Medicamentos dirigidos a reducir la proteinuria: inhibidores ECA o BRA. Bajan la excrecin urinaria de protenas debido a que reducen la presin de filtracin
glomerular. Tambin tienen un efecto antifibrtico. Uso limitado en pacientes con hiperkalemia (K+ sobre 5,2-5,5 mEq/L) y en pacientes con TFG reducida en la
medida que la creatininemia aumente mas de un 30%
Edema:
Restriccin de sal en la dieta
Diurticos: en general, se requieren dosis altas y la combinacin de diurticos tiazdicos y diurticos de asa puede ser necesaria
Hiperlipidemia:
Dieta y ejercicio
 Medicamentos: la rabdomiolisis es ms comn en pacientes con ERC que toman gemfibrozilo + estatinas. La combinacin de fenofibrato o niacina con estatinas
tiene menos riesgo.
Estado hipercoagulable: pacientes con albmina < 2 g/dL pueden hacerse hipercoagulables. Los pacientes nefrticos tienen prdidas urinarias de antitrombina,
protena C y protena S y aumento de la activacin de plaquetas
TACO con warfarina debe indicarse, por al menos 3-6 meses, en pacientes con evidencia de trombosis en cualquier sitio
Pacientes con trombosis de la vena renal, embola pulmonar, o tromboembolismo recurrente, requieren anticoagulacin indefinida
Despus de un evento coagulante inicial, los sndromes nefrticos que se mantienen tienen un riesgo aumentado de recurrencia de trombosis, por lo que se
debe considerar un tratamiento de anticoagulacin continuo hasta la resolucin del sndrome nefrtico

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MNIMOS

Es la causa mas comn de proteinuria en nios. En adultos es menos comn, dando cuenta del 20-25% de los casos de sndrome nefrtico primario en personas mayores
de 40 aos. Puede ser idioptico pero tambin ocurre despus de una infeccin viral de la va area superior (especialmente en nios), en asociacin con neoplasias,
tales como enfermedad de Hodgkin, con medicamentos (litio) y con reacciones de hipersensibilidad (NSAIDs y picaduras de abeja)
Elementos Esenciales
Proteinuria en rango nefrtico y, en general, los pacientes presentan un sndrome nefrtico completo
No exmenes serolgicos que ayuden al diagnstico. La biopsia renal no muestra cambios en la microscopa de luz
A la microscopa electrnica se observa prdida de podocitos. Puede observarse proliferacin mesangial en un subgrupo de pacientes y se asocia con hematuria e
HTA y con mala respuesta a tratamiento
Tratamiento
Prednisona, 60 mg/m2/da oral. En adultos se requiere de hasta 16 semanas para alcanzar una respuesta. El tratamiento debe continuarse por varias semanas
despus de la remisin completa de la proteinuria. Un nmero importante de pacientes recaen y requieren repetir el tratamiento con corticoesteroides
Los pacientes con recaidas frecuentes o resistencia a los corticoesteroides pueden requerir ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina)
o rituximab para inducir una remisin subsecuente.
La progresin a ERC es rara

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Resulta del dao a los podocitos. Las posibles causas de dao a los podocitos incluye tanto enfermedades renales primarias como secundarias
Causas
Causas primarias:
1. Anomalas hereditarias en una o varias de las protenas de los podocitos
2. Polimorfismos en el gen APOL1 en los descendientes de africanos
3. Niveles aumentados de un factor de permeabilidad circulante
4. Expresin aumentada de CD80 (B7-1) en los podocitos, con alguna similitud con la enfermedad con cambios mnimos
Causas secundarias: Dao por sobre trabajo, Obesidad, HTA, Reflujo urinario crnico, Infeccin por VIH, Exposicin a analgsicos o bifosfonatos.
Sintomatologa
Proteinuria GEF
Aquellos con GEF debida a causas 1, el 80% nios y el 50% adultos tienen un sndrome nefrtico evidente. Sin embargo cuando es debido a una causa secundaria,
un sndrome nefrtico franco es poco comn.
TFG disminuida: 25-50% GEF, al momento del diagnstico
Se desarrolla una ERCT en pacientes con glomeruloesclerosis focal y sndrome nefrtico en 6-8 aos
Laboratorio
No hay un examen serolgico que ayude con el diagnstico
Biopsia:
Microscopa de luz: muestra esclerosis de porciones (segmentos) de algunos, pero no todos, glomrulos (por lo tanto es una enfermedad focal, no difusa)
Con inmunofluorescencia: se observa IgM y C3 en las lesiones esclerticas, aunque se presume que dichos componentes estn atrapados en los glomrulos
esclerticos y no son patognicos
Microscopa electrnica: muestra fusin de podocitos como ECM.
Tratamiento
Diurticos edema
IECA o BRA proteinuria y la HTA
Estatinas o niacina hiperlipidemia
Enfermedad renal primaria y sndrome nefrtico prednisona oral a dosis altas por 4-16 semanas. Induce remisin en el 50% de los pacientes aproximadamente
Aquellos con resistencia esteroidal o intolerancia: inhibidores de la calcineurina y micofenolato
Pronstico
Aquellos pacientes con glomeruloesclerosis focal en los cuales se desarrolla una ERCT y que deben ser sometidos a trasplante renal, tienen una tasa
relativamente alta de recaidas y prdida de injerto
NEFROPATA MEMBRANOSA
Es la causa mas comn de sndrome nefrtico primario en adultos. Se presenta, a menudo, en la 5 y 6 dcadas de la vida. Es una enfermedad inmunitaria, caracterizada
por depsitos de complejos inmunes en la porcin subepitelial de la pared de los capilares glomerulares.
El antgeno, en las formas primarias de la enfermedad, parece ser un receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) en el podocito en el 70-80%.
La enfermedad secundaria se asocia con cncer; infecciones tales como hepatitis B y C, endocarditis y sfilis; enfermedades autoinmunes (LES, enfermedad mixta del
tejido conectivo y tiroiditis); y ciertos medicamentos como NSAIDs y captopril.
El curso de la enfermedad es variable con casi el 50% de los pacientes que progresan a una ERCT en 3-10 aos
Un mal pronstico se asocia con fibrosis tubulointersticial concomitante, sexo masculino, creatininemia elevada, HTA y proteinuria mayor a 10 g/da
Los pacientes con nefropata membranosa y sndrome nefrtico tienen un mayor riesgo de un estado hipercoagulable que aquellos con sndrome nefrtico de otras
etiologas. Tienen una predisposicin particular a hacer trombosis de la vena renal
Sintomatologa
Los pacientes pueden ser asintomticos o pueden tener edema o pueden tener orina espumosa
Una trombosis venosa puede ser un sntoma inicial
En las nefropatas membranosas secundarias pueden haber sntomas y signos de una infeccin subyacente o de una neoplasia (cncer de pulmn, estmago,
mama y colon)
Laboratorio
Causas secundarias: Serologa para LES, sfilis y hepatitis virales. Bsqueda de cncer de acuerdo a edad y sexo
No hay examen serolgico disponible para causas primarias
Biopsia:
Microscopa de luz: engrosamiento de la pared capilar glomerular sin cambios inflamatorios ni proliferacin celular. Con tincin de plata se observa un patrn en
espiga y cpula que resulta de las proyecciones de la membrana basal glomerular entre los depsitos subepiteliales
La inmunofluorescencia muestra IgG y C3 a lo largo de las asas capilares
La microscopa electrnica muestra un patrn discontinuo de depsitos densos a lo largo de la superficie sub epitelial de la membrana basal
Tratamiento
Enfermedad primaria/idioptica: el tratamiento depende del riesgo de progresin renal
Remisin espontnea 30%, an en aquellos con proteinuria importante
30% proteinuria subnefrtica (menos de 3 g/da) tienen buen pronstico con manejo conservador: terapia antiproteinrica con IECA o BRA si la PA >125/75 mmHg
Por lo tanto, el uso de agentes inmunosupresores debe ser limitado a aquellos con alto riesgo de progresin y con funcin renal salvable
Pacientes con sndrome nefrtico a pesar de 6 meses de manejo conservador y creatininemia menor de 3,0 mg/dL corticoesteroides + clorambucil o ciclofosfamida
por 6 meses
Tambin se puede considerar una terapia con inhibidores de la calcineurina con o sin corticoesteroides
Rituximab ha mostrado beneficios en ensayos no controlados
La remisin puede iniciarse hasta 6 meses despus de iniciada la terapia
Los pacientes con nefropata membranosa primaria son candidatos excelentes para trasplante

NEFROPATA DIABTICA
Es la causa mas comn de ERCT en USA.
La DM 1 30-40% de nefropata despus de 20 aos
La DM 2 15-20% de nefropata despus de 20 aos
Los pacientes con riesgo mas alto incluye a los hombres, Africo Americanos, Nativos Americanos y aquellos con historia familiar
Elementos esenciales
Evidencia previa de DM, habitualmente sobre 10aos
La albuminuria habitualmente precede la cada de la TFG
Otros daos en rgano blanco, tales como retinopata, son comunes
Sintomatologa
Los sntomas de enfermedad renal pueden estar presentes en el momento del diagnstico de DM 2
La primera etapa es de hiper filtracin con un aumento de la TFG, seguida del desarrollo de microalbuminuria (30-300 mg/da). Con la progresin de la
enfermedad, la albuminuria aumenta a mas de 300 mg/da. La TFG declina, subsecuentemente, a lo largo del tiempo
Un screening anual para microalbuminuria est recomendado en todos los pacientes diabticos para detectar la enfermedad en una etapa temprana
En algunos pacientes, la nefropata diabtica puede terminar en una ERC no proteinrica
Biopsia
La lesin mas comn es una glomeruloesclerosis difusa, pero la glomeruloesclerosis nodular es patognomnica
Los riones habitualmente estn aumentados de tamao como resultado de la proliferacin celular y la hipertrofia
La biopsia renal no se requiere en la mayora de los pacientes. Est indicada si hay hallazgos atpicos como inicio sbito de proteinuria, espectro nefrtico,
proteinuria masiva (mayor de 10 g/da), cilindros celulares o una cada rpida de la TFG
Sintomatologa
Los pacientes con DM son susceptibles de otras enfermedades renales: necrosis papilar, nefritis crnica intersticial, y acidosis tubular renal tipo 4 (hiporeninmica
hipoaldosteronmica)
Estos pacientes tambin tienen un riesgo aumentado de enfermedad renal aguda con varios insultos, incluyendo material de contraste ev y uso concomitante de
inhibidores de ECA o BRA con NSAIDs
Tratamiento
Con el inicio de la microalbuminuria, es necesario iniciar un tratamiento agresivo:
Control estricto de glicemia
Tratamiento de la HTA:
Aquellos con microalbuminuria, TFG preservada y sin riesgos cardiovasculares significativos: PA 140/90
Aquellos con proteinuria franca (especialmente aquellos con proteinuria sobre 1 g/da): PA 130/80
IECA o BRA: en aquellos pacientes con microalbuminuria enlentecen la progresin a proteinuria franca y enlentecen la progresin a ERCT. Estos medicamentos no
estn indicados en pacientes sin HTA y sin microalbuminuria
En pacientes con TFG marcadamente disminuida, los IECA o los BRA pueden entregar beneficios. Se requiere un control estrecho de hiperkalemia
El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular y obesidad es crucial
En los pacientes que progresan a ERCT y son sometidos a dilisis, la mortalidad en los primeros 5 aos es alta, por sus otras comorbilidades
Los pacientes que estn relativamente saludables se benefician del trasplante renal

NEFROPATA ASOCIADA A VIH

Habitualmente se presenta como un sndrome nefrtico y una disminucin de la TFG en pacientes con una infeccin por VIH. Se asocia con polimorfismos del gen APOL1
A menudo, los pacientes tienen un recuento bajo de CD4 y tienen SIDA, pero la nefropata asociada a VIH puede ser la presentacin inicial de la infeccin por VIH.
Los pacientes con VIH tienen riesgo de desarrollar otras patologas renales distintas a la nefropata asociada a VIH, tales como, toxicidad a la terapia antiretroviral,
enfermedad vascular, diabetes o una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunes. Tales enfermedades tienden a ser no nefrticas
Biopsia
Muestra una glomeruloesclerosis con un patrn focal y segmentario con colapso de los glomrulos. Tambin puede haber un dao tbulo intersticial severo
La nefropata asociada a VIH se ha hecho menos comn en la era del diagnstico precoz de la infeccin por VIH y de las terapias antiretrovirales mas efectivas
Tratamiento
Estudios no controlados, pequeos, muestran que la terapia antiretroviral disminuye la progresin de la enfermedad
Los IECA y los BRA controlar la PA y, tambin, disminuyen la progresin de la enfermedad
Los corticoesteroides han sido usados, con xito variable, en dosis de 1 mg/kg/da, junto con ciclosporina
Los pacientes que progresan a ERCT y son, de otra manera, saludables son buenos candidatos para trasplante renal

AMILOIDOSIS RENAL
La amiloidosis es causada por un depsito extracelular de una protena anormalmente plegada (amiloide). Varias protenas diferentes pueden formar fibrillas de
amiloide.
Amiloidosis primaria, mas comn, es debida a una discracia de clulas plasmticas. En este tipo de amiloidosis la protena es una cadena liviana de Ig monoclonal
Amiloidosis secundaria resulta de una enfermedad inflamatoria crnica, como AR, EII o infeccin crnica. En este tipo de amiloidosis hay depsito de un reactante
de fase aguda, la protena srica amiloide A
Sintomatologa
Proteinuria, disminucin de la TFG y sndrome nefrtico son los sntomas y signos al momento de la presentacin
Evidencia de compromiso de otros rganos es comn
Laboratorio
Electroforesis de protenas: en suero y orina. Si se encuentra un peak monoclonal en cualquiera de ellas, se deben cuantificar las cadenas livianas libres en suero
mediante inmunoelectroforesis
Los riones con amiloidosis, a menudo son mas grandes de 10 cm
Biopsia observan glomerulos que estn llenos con depsitos amorfos que muestran una birefringencia verde con la tincin rojo Congo
Tratamiento
Amiloidosis primaria: las opciones de tratamiento son pocas
Agentes alquilantes y corticoesteroides (melfaln y prednisona) reducir la proteinuria y mejorar la funcin renal en un pequeo porcentaje de pacientes
Bortezomib parece promisorio pero faltan datos de ensayos clnicos
Este tipo de amiloidosis progresa a ERCT en 2-3 aos promedio
La sobrevida general a cinco aos es menos del 20%, y las muertes ocurren por ERCT o enfermedad cardaca
Una reduccin de mas del 90% en el nivel srico de cadenas livianas libres se correlaciona con mejora en los resultados renales
El uso de melfaln y el trasplante de clulas madres se asocia con una alta mortalidad (45%), pero puede inducir remisin en el 80% de los sobrevivientes. Sin
embargo, pocos pacientes son elegibles para este tratamiento
Amiloidosis secundaria: tratamiento de la enfermedad subyacente
El trasplante renal es una opcin