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CASO CLINICO BRONQUIOLITIS

NOMBRE: CRUZ ALVARADO DIEGO


NSS: 65048313830 3M14OR
SEXO: MASCULINO
EDAD: 1 AO

FECHA: 02. AGOSTO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: ABUELA MATERNA DIABETICA E HIPERTENSA, MADRE


APARENTEMENTE SANA, PADRE CON ALERGIA A LAS SULFAS, HUMEDAD Y POLVO, RESTO NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: HABITA EN CASA PROPIA, CONSTRUIDA CON


MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN:
ALIMENTADO AL SENO MATERNO DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA, POSTERIOR SE INICIO FORMULA,
ABLACTACION A LOS 4 MESES, ASISTE A GUARDERIA, ESQUEMA DE VACUNACIN FALTA APLICACIN DE
SEGUNDA DOSIS DE NEUMOCOCO Y TRIPLE VIRAL.

ANTECEDENTES PERINATALES GESTA 1, DE EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, CONTROL PRENATAL EN EL


PRIMER TRIMESTRE; CON INGESTA DE SULFATO FERROSO Y ACIDO FLICO, CON EXMENES
PRENATALES NEGATIVOS, NACIDO POR CESAREA ELECTIVA, LLORO Y RESPIRO AL NACER, CON PESO
3,800, APGAR 8-9 Y 49 CM DE TALLA.

DESARROLLO PSICOMOTOR: SONRISA SOCIAL 2 MESES, SOSTN CEFLICO 3 MESES, SEDESTACION 6


MESES, BIPEDESTACION 11 MESES, BISILABOS 10 MESES, GATEO 9 MESES.
.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: TRAUMATISMOS NEGADOS, QUIRURGICOS NEGADOS,
CRONICO-DEGENERATIVOS NEGADOS, ASI COMO TRANSFUSIONALES NEGADOS. ANTECEDENTE DE
CUADROS DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS FRECUENTES, SE INICIO MANEJO CON MONTELUKAST HACE
UN MES 4 MG/DIA.

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIO SU PADECIMIENTO ACTUAL 4 DIAS PREVIOS A SU INGRESO CON FIEBRE
DE 38.5 GRADOS CONTROLADO CON PARACETAMOL, RINORREA HIALINA, TOS PRODUCTIVA Y
POSTERIORMENTE SE AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA CON PRESENCIA DE SIBILANCIAS, FUE
VALORADO POR FACULTATIVO QUIEN INDICO MANEJO CON CEFIXIMA, ANTIHISTAMINICO (LORATADINA),
DICLOFENACO, EL PADRE REFIERE QUE NO PRESENTO MEJORIA.

URGENCIAS PEDIATRICAS
EXPLORACIN FSICA:
PESO: 9.5 KG TALLA 74 CM FC 130 FR 50 TEMP 36.5.
PACIENTE MASCULINO ACTIVO REACTIVO A ESTIMULOS, NEUROLGICAMENTE INTEGRO, SISTEMA
TEGUMENTARIO CON ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIN Y COLORACION, NORMOCFALO, F.ANT
NORMOTENSA, OJOS SIMTRICOS CON PUPILAS ISOCRICAS NORMORREFLECTICAS, CON NARINAS
PERMEABLES RINORREA HIALINA ESCASA, BOCA HIDRATADA CON FARINGE HIPEREMICA, CUELLOS SIN
ADENOMEGALIAS PALPABLES, TRAX NORMOLINEO CON DTA Y TIRAJE INTERCOSTAL, CAMPOS
PULMONARES CON HIPOVENTILACION DERECHA, SIBILANCIAS ESPIRATORIAS DE PREDOMINIO BASAL,
RUIDOS CARDIACOS RTMICOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, ABDOMEN BLANDO, CON PERISTALSIS
PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL, GENITALES FENOTPICAMENTE MASCULINOS,
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS
NORMALES.

LABORATORIO Y GABINETE:
02.AGOSTO BIOMETRIA HEMATICA QUE REPORTA HB 11.9, HTC 37%, PLAQUETAS 295,000, LEUCOCITOS DE
13,900, LINFOCITOS 10,010 , NEUTROFILOS 2,500.

SE INICIA EL SIGUIENTE MANEJO


1. DIETA LIQUIDA. SIN SOLUCIONES IV
2. CGE Y SVPT
3. CURVA TERMICA PARACETAMOL 1.4 ML VO SOLO EN CASO DE
4. VIGILAR PATRON RESPIRATORIO FIEBRE MAYOR DE 38.
5. REPORTAR EVENTUALIDADES
6. TOMAR RX DE TRAX NEBULIZACIONES CADA 20 MINUTOS POR 3
DOSIS
SOLUCION SALINA 0.9%........3 ML
SALBUTAMOL.0.3 ML
PREGUNTAS

SON FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS EN ESTE


CASO:
EDAD
La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vas areas inferiores que afecta ms frecuentemente a los nios
durante los dos primeros aos de vida, estimndose que un 1-12% de los lactantes padece la afeccin y hasta un 10% de estos
requiere hospitalizacin.

SEXO
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis son la asistencia a guarderas, presencia de
hermanos mayores cuando comparten habitacin, la lactancia materna durante menos de 1-2 meses, padres fumadores, sobre
todo exposicin a tabaco durante la gestacin (OR: 1,6-4,8), bajo peso al nacer (OR: 1,7-2,1), sexo masculino, estrato
socioeconmico bajo, hacinamiento.

DURACION DE LACTANCIA MATERNA

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis son la asistencia a guarderas, presencia de
hermanos mayores cuando comparten habitacin, la lactancia materna durante menos de 1-2 meses, padres fumadores, sobre
todo exposicin a tabaco durante la gestacin (OR: 1,6-4,8), bajo peso al nacer (OR: 1,7-2,1), sexo masculino, estrato
socioeconmico bajo, hacinamiento.

Las GPC1, 4, 12 coinciden en el valor protector de la lactancia materna (grado A, NZGG12; grado C, SIGN4 y AAP1 ). Estudios
posteriores a la publicacin de las GPC aportan informacin consistente con esta afirmacin. En uno de ellos19 se evaluaba el
estado nutricional y el tipo de lactancia en relacin a la gravedad de la bronquiolitis aguda, y se encontr que los pacientes con
mayor duracin de la lactancia materna presentaban mejor evolucin (menor tiempo de oxigenoterapia y hospitalizacin). Pero
no se encontr relacin entre el estado nutricional y la gravedad de la bronquiolitis aguda. Otro estudio20 valor la relacin entre
la lactancia materna, la exposicin al tabaco y la gravedad de la bronquiolitis aguda, hallndose que la duracin de la lactancia
materna (exclusiva o mixta) se asociaba a mejor evolucin; que la exposicin ambiental al humo de tabaco
empeoraba la sintomatologa y el pronstico de los pacientes con bronquiolitis; y que la lactancia materna pareca
tener un efecto protector incluso en los pacientes expuestos al tabaco.

ASISTENCIA A GUARDERIA
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis son la asistencia a guarderas, presencia de
hermanos mayores cuando comparten habitacin, la lactancia materna durante menos de 1-2 meses, padres fumadores, sobre
todo exposicin a tabaco durante la gestacin (OR: 1,6-4,8), bajo peso al nacer (OR: 1,7-2,1), sexo masculino, estrato
socioeconmico bajo, hacinamiento.

En cuanto al nmero de hermanos y asistencia a guardera, slo la GPC de la SIGN4 sostiene que el nmero de hermanos y la
asistencia a guardera se han relacionado con un mayor riesgo de tener bronquiolitis GPC Descriptivo, 3 GPC Descriptivo, 3 40
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS aguda o infeccin por VRS. Trabajos ms recientes15-18 tambin relacionan tener
hermanos con un mayor riesgo de bronquiolitis aguda o infeccin por VRS. En el trabajo de Figueras Aloy18, que estudia los
factores de riesgo de hospitalizacin por VRS en nios nacidos entre las 33 y las 35 semanas de gestacin, se encuentra como
factor de riesgo tener hermanos y asistir a guardera.
ESQUEMA DE VACUNACION

ANTECEDENTES FAMILIARES

ESTACION DEL AO

Pero los principales factores para enfermedad severa son la displasia broncopulmonar, la enfermedad pulmonar crnica, las
cardiopatas congnitas, la prematuridad, la edad inferior a 3-6 meses, inmunodeficiencia, enfermedad neurolgica, y defectos
congnitos o anatmica de las vas respiratorias.

Andrea Parra, Dra. Carolina Jimnez. Bronquiolitis: artculo de revisin. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 95-101
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez. Bronquiolitis aguda viral en pediatra. CCAP Volumen:10 Nmero 2

SON DATOS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE


BRONQUIOLITIS EN ESTE CASO:
FIEBRE

TOS
Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin
nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante
un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea,
sibilancias y dificultad en la alimentacin. En comparacin con otros virus que causan la bronquiolitis, la fiebre tiende a ser
menor con el VRS y ms alta con adenovirus(18).

LAS SIBILANCIAS E HIPOVENTILACION


El examen fsico revela retracciones, crpitos gruesos y signos de obstruccin espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus).
Puede manifestarse como dificultad respiratoria de grado variable, desaturacin, sibilancias y crpitos en la auscultacin( 7,17).

TIEMPO DE EVOLUCION
El curso clnico en la mayora de los pacientes con esta patologa es leve y la recuperacin se producir en 5 a 7 das, pero la tos
puede persistir hasta por 4 semanas

BIOMETRIA HEMATICA

RX DE TRAX

Las apneas puede ocurrir sobre todo en los prematuros y los menores de dos meses de edad(5,8,19). Los objetivos de la
evaluacin de los lactantes con tos y/o sibilancias incluye la diferenciacin de la bronquiolitis de otros trastornos respiratorios,
El 8-15% de las infecciones severas por VRS requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos siendo el grupo de edad de
mayor riesgo los pacientes entre los 2 y 8 meses de edad(23). La severidad de la enfermedad va a depender tanto de factores
asociados a la virulencia del agente etiolgico como a factores del husped(24,25). La enfermedad por VRS
no se limita al compromiso pulmonar, existen mltiples reportes que confirman la afeccin por el VRS de otros rganos
originando manifestaciones cardiovasculares, neurolgicas, hepticas y endocrinolgicas entre otras(26-28), lo cual debe llamar
la atencin al personal de salud, para no subestimar el riesgo potencial de esta entidad.

Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin
nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante
un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea,
sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los lactantes menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18
al 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal, retracciones, irritabilidad y
cianosis.

. La estancia hospitalaria promedio de un nio normal es de 3-5 das y menos del 10% requiere ventilacin mecnica. El
diagnstico es bsicamente clnico teniendo en cuenta la edad del paciente, la ocurrencia estacional o en pocas lluviosas y los
hallazgos al examen fsico. De los nios que deben ser hospitalizados por bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren ser
intubados, con una mortalidad estimada del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que requieren hospitalizacin.

A. EL CUADRO ACTUAL ES COMPATIBLE CON:

1. CRISIS ASMATICA

2. NEUMONA

3. BRONQUIOLITIS

B. SON MEDIDAS NECESARIAS REALIZADAS EN ESTE CASO:


4. TOMAR RX DE TRAX

El diagnstico de la bronquiolitis aguda es eminentemente clnico, las pruebas de laboratorio y las radiografas no se indican
rutinariamente, podran estar indicadas en pacientes con un curso clnico inusual o enfermedad grave(29). Pruebas virolgicas
para el VRS y otros virus rara vez alteran las decisiones en el manejo, su utilidad radica en permitir la vigilancia epidemiolgica y
el aislamiento del paciente hospitalizado, lo cual ayuda a evitar la transmisin nosocomial; teniendo mayor rendimiento las
pruebas de aspirado nasofarngeo sobre el hisopado nasofarngeo(30).
Las radiografas de trax no son necesarias en la evaluacin de rutina y puede conducir al uso inadecuado de los antibiticos(31).
La determinacin de PCR y/o procalcitonina podra ser de utilidad en los pacientes con bronquiolitis aguda y fiebre en los que se
sospeche una infeccin bacteriana potencialmente grave. La determinacin de la saturacin de oxigeno puede ser de utilidad
como una forma no invasiva de seguimiento(32,33) (Tabla 2).

Tampoco existen evidencias que justifiquen la realizacin rutinaria de radiografas de trax en los pacientes con bronquiolitis
aguda, restringindose estas a pacientes hospitalizados que no mejoran como esperamos, en los que existan dudas diagnsticas,
sospecha clnica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situacin clnica, necesidad de ingreso en cuidados
intensivos y/o patologa cardiopulmonar grave crnica subyacente. En dos estudios, uno de ellos realizado en Colombia, en los
que se evalu la pertinencia de realizar radiografa de trax de rutina para el diagnstico de bronquiolitis, se concluy que
omitirla es una medida costo-efectiva respecto a su realizacin rutinaria, pues a menores costos se obtiene un mayor porcentaje
de pacientes diagnosticados correctamente.

Radiografa de trax A No se recomienda realizar Rx de trax de rutina en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica. B Se
recomienda reservar la Rx de trax para los pacientes en los que existen dudas diagnsticas, para aquellos con clnica atpica,
procesos graves o con mala evolucin. C La Rx de trax no es til para diferenciar una infeccin bacteriana de una infeccin vrica.
A La realizacin de la Rx de trax aumenta el uso innecesario de antibiticos.

Todas las GPC coinciden en no recomendar la realizacin de Rx de trax de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis
aguda que presenten un curso clnico tpico y un proceso leve-moderado (grado B, AAP1 y grado C, SIGN4 y NZGG12), dado que la
Rx de trax, a pesar de estar alterada en muchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar
un proceso vrico de un bacteriano, ni en predecir la gravedad, y en cambio, cuando se realiza, aumenta el nmero de
antibiticos y otros tratamientos prescritos1 . Se recomienda reservar la Rx de trax para aquellos pacientes en los que existen
dudas diagnsticas (grado A, CCHMC2 ), o en aquellos con clnica atpica (opinin de expertos, SIGN4 ), procesos graves o con
mala evolucin (grado B, AAP1 ). Una RS40 llega a la misma conclusin. No se identifican nuevos estudios dirigidos a estudiar el
papel de la Rx de trax en los pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo descriptivo retrospectivo6 se hall que la
presencia de consolidacin radiolgica se asociaba a una evolucin grave en UCIP, pero el diseo del estudio no permite inferir
causalidad.

5. NEBULIZACIONES DE RESCATE CON SALBUTAMOL

Beta 2 agonistas
Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta 2 agonistas podra ser beneficioso en el tratamiento sintomtico de la
bronquiolitis. Un meta anlisis publicado evalu como desenlaces mejora en la saturacin de oxgeno, puntaje clnico, admisin
al hospital, duracin de estancia hospitalaria y el tiempo de resolucin de la enfermedad, sin embargo, no se demostr efecto en
dichos desenlaces slo una mejora transitoria en el puntaje de severidad. No reducen la necesidad de hospitalizacin, el tiempo
de estancia hospitalaria ni la duracin de la enfermedad en casa(35).
Dentro de los estudios evaluados es posible que se hayan incluido nios con asma del lactante los cuales pudieron sibilar por
primera vez durante un episodio de bronquiolitis, situacin que gener un falso efecto benfico de los broncodilatadores( 35,36).
Aunque la edad de aparicin del asma no es frecuente en menores de 2 aos, siempre que exista historia familiar de padres
asmticos o personal de dermatitis atpica, se deber considerar en caso de sibilancias el uso de beta dos agonistas como terapia
de prueba. La pequea mejora en las puntuaciones clnicas para pacientes en urgencias deben sopesarse con los costos y los
efectos adversos de los broncodilatadores( 35).
En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, ste debera ser suspendido si en el plazo de 2 h de su aplicacin no se observa
una modificacin en el puntaje de severidad. A pesar de las evidencias sealadas, el uso de beta 2 agonistas en este contexto
clnico contina siendo una prctica muy extendida, cercana al 80% y una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se
haya comprobado la ausencia de efectos positivos como se mencion(36). Los broncodilatadores broncodilatadores deben ser
utilizados slo si existe respuesta clnica a
su uso. Luego de revisar la literatura concluimos que los pacientes en quienes se decida utilizar b2 agonistas de accin corta se
benefician de una prueba teraputica; si el puntaje de severidad no mejora luego de 2 h de tratamiento se debe suspender y
reconsiderar el uso de otra opcin teraputica.
f)1. Agonistas beta 2Los broncodilatadores no deberan ser utilizados de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen dos
revisiones sistemticas con metaanlisis (RS) fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis:
Kellner, en la primera, resume ocho experimentos clnicos aleatorizados (ECA) con un total de 485 nios, concluyendo que
lactantes con bronquiolitis tratados con broncodilatadores de accin media tienen mejora transitoria en parmetros de
significancia clnica no aclarados. Y Flores, en la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251 nios. Ambos estudios demuestran
que los broncodilatadores mejoran discretamente los puntajes clnicos de nios con bronquiolitis leve y moderada, pero la
importancia clnica real es mnima y no producen una mejora significativa en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el
porcentaje o duracin de los ingresos hospitalarios. Por otro lado, el puntaje clnico podra verse afectado por la accin que los
broncodilatadores pueden tener sobre la apariencia clnica del nio a travs de un efecto estimulante general no relacionado
con sus efectos sobre la funcin respiratoria. De otra parte, tampoco podemos olvidar las evidencias de calidad alta y moderada
que demuestran la existencia de mltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta 2-agonistas en estos pacientes,
incluyendo la disminucin en la saturacin evidenciada 30-45 minutos posintervencin. Por todo ello, los beta 2-agonistas no
deberan ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes
previamente sanos. Aunque permanecen como una opcin teraputica, es esencial que ellos se continen solamente en
pacientes en quienes se demuestre una mejora clnica despus del tratamiento. Para esto, recomendamos la utilizacin de
evaluacio-nes objetivas del paciente como son la saturacin de oxgeno tomada 1 hora posterior a la ltima intervencin
broncodilatadora respectiva y puntajes clnicos realizados con un intervalo de 6 horas por un tiempo no menor a 48 horas.

6. SOLICITAR BHC

El diagnstico de la bronquiolitis aguda es eminentemente clnico, las pruebas de laboratorio y las radiografas no se indican
rutinariamente, podran estar indicadas en pacientes con un curso clnico inusual o enfermedad grave(29). Pruebas virolgicas
para el VRS y otros virus rara vez alteran las decisiones en el manejo, su utilidad radica en permitir la vigilancia epidemiolgica y
el aislamiento del paciente hospitalizado, lo cual ayuda a evitar la transmisin nosocomial; teniendo mayor rendimiento las
pruebas de aspirado nasofarngeo sobre el hisopado nasofarngeo(30).
Las radiografas de trax no son necesarias en la evaluacin de rutina y puede conducir al uso inadecuado de los antibiticos(31).
La determinacin de PCR y/o procalcitonina podra ser de utilidad en los pacientes con bronquiolitis aguda y fiebre en los que se
sospeche una infeccin bacteriana potencialmente grave. La determinacin de la saturacin de oxigeno puede ser de utilidad
como una forma no invasiva de seguimiento(32,33) (Tabla 2).

Las GPC1, 2, 4 coinciden en que las exploraciones complementarias no se recomiendan de forma rutinaria en los pacientes con
bronquiolitis aguda t- pica (grado A, CCHMC2 y grado B, AAP1 ) porque su diagnstico es clnico y porque presentan una menor
incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis. En concreto, la GPC de SIGN4 recomienda
no realizar hemograma en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica (grado D). En una RS40 se afirma que hay pocos datos
sobre la utilidad del recuento leucocitario en la bronquiolitis aguda. En dos estudios en los que se valor la incidencia de
infeccin bacteriana potencialmente grave en lactantes febriles menores de 3 meses con o sin bronquiolitis aguda41, 42, con
n=3.066 y 448 respectivamente, se encontr que los pacientes con bronquiolitis tenan significativamente menos incidencia de
infeccin bacteriana potencialmente grave (en uno de ellos no se encontr ningn paciente en el grupo de bronquiolitis y en el
otro solo un 2,2% siendo todas infecciones de orina y ninguna sepsis). Purcell43 presenta un trabajo retrospectivo de pacientes
con infeccin del tracto respiratorio bajo por VRS (n=1.920) con o sin fiebre a los que se ha realizado un hemograma y un cultivo
bacteriano, y compara las cifras de leucocitos y los cultivos positivos. Entre los que tenan fiebre (n=672) la tasa de cultivos
positivos es del 5% (94% infecciones urinarias). No se encuentran diferencias estadsticamente significativas entre las cifras de
leucocitos y la tasa de cultivos positivos. Slo se encuentran 3 casos de hemocultivo positivo y slo uno de ellos con hemocultivo
positivo sin infeccin urinaria en una nia de 6 meses con fiebre de 38,5 C y leucocitos 38.200/ l en el hemograma. Existe
consistencia entre los diferentes trabajos encontrndose tasas bajas de infeccin bacteriana en los pacientes con bronquiolitis, y
cuando est presente es mayoritariamente una infeccin urinaria. GPC RS ECA, 1++ CH, 2 Descriptivo, 3 52 GUAS DE PRCTICA
CLNICA EN EL SNS El nico trabajo44 que evala la utilidad del recuento leucocitario en pacientes con bronquiolitis no encuentra
que la cifra de leucocitos sea de utilidad para predecir la presencia de una infeccin bacteriana. No se encuentran estudios sobre
el uso de la determinacin de PCR y de la PCT en pacientes con bronquiolitis. En trabajos en pacientes febriles sin bronquiolitis44,
45, la PCR y la PCT parecen ser buenos marcadores de infeccin bacteriana potencialmente grave, y la PCT parece ser ms
precisa, especialmente cuando la evolucin de la fiebre es corta.

C. SON MEDIDAS NECESARIAS OMITIDAS EN ESTE CASO


7. ESTEROIDES NEBULIZADOS

Los esteroides han sido ampliamente evaluados en diferentes estudios, buscando determinAar su eficacia y seguridad en sus
diferentes formas de presentacin (inhalados o sistmicos) en bronquiolitis aguda. Se han considerado diferentes tipos de
glucocorticoides, dosis, duracin y rutas de administracin, solos o en combinacin, concluyendo que el uso de esteroides no
redujo la tasa de admisin ni la estancia hospitalaria( 39,40). La administracin sistmica de dexametasona no tiene un efecto
consistente sobre las concentraciones de citoquinas pro-inflamatorias, esto puede ayudar a explicar la falta de beneficio clnico
del tratamiento con esteroides en nios con bronquiolitis severa por VRS(41). Hay estudios en pacientes con bronquiolitis severa
tratados con esteroides sistmicos en los cuales no se demostr efecto benfico en ninguno de los desenlaces evaluados y por el
contrario hubo un aumento en la mortalidad, por incremento en la tasa de infecciones(42). Las pruebas actuales no apoyan un
efecto clnicamente relevante de los glucocorticoides sistmicos o inhalados en el manejo de la bronquiolitis por lo cual su uso
rutinario no esta recomendado.

8. EPINEFRINA NEBULIZADA

El uso de adrenalina en la bronquiolitis aguda ha sido motivo de discusin. Debe reservarse para pacientes hospitalizados o en los
que estn siendo evaluados en el servicio de urgencias cuando a pesar de otras medidas el paciente contina con sibilancias a la
auscultacin(39). La justificacin para su uso se basa en su potencial efecto vasoconstrictor mediado por receptores alfa del rbol
bronquial que disminuyen en teora el edema a dicho nivel, adems del efecto beta broncodilatador en el alivio de la obstruccin
al flujo areo.
Varios estudios han comparado el uso de adrenalina y beta 2 agonistas, encontrando mejora leve de parmetros clnicos con
adrenalina en comparacin con beta 2 agonistas, pero no son concluyentes(37). De los desenlaces evaluados la adrenalina
evidenci una mejora transitoria en el puntaje de severidad por el cambio en la saturacin de oxgeno, la frecuencia respiratoria
y la frecuencia cardaca, los dems desenlaces no han mostrado diferencia con el placebo(38).
No hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario en el tratamiento de la bronquiolitis. El uso de adrenalina esta indicado
cuando a pesar de otras medidas como nebulizacin con solucin hipertnica y beta 2 agonista de accin corta el paciente
continua con sibilancias, una vez desaparezcan se deber suspender.

AdrenrgicosLa justificacin del uso de adrenrgicos no selectivos en la bronquiolitis sera un potencial efecto vasoconstrictor
mediado por los receptores alfa del rbol bronquial, que se sumara al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstruccin
al flujo areo. Hay evidencia de reportes en estudios revisados que demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen
algn efecto potencialmente benfico. En contraste, despus, estudios multicntricos controlados realizados por Wainwright y
colaboradores concluyeron que la epinefrina no tuvo impacto en el curso de la enfermedad ni en la estancia hospitalaria. Existen
anlisis de pacientes en el servicio de urgencias tratados con nebulizaciones con epinefrina o con placebo que favorecen a la
epinefrina en trminos de puntaje clnico, saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria en 60 minutos y frecuencia cardaca en
90 minutos. Sin embargo, las diferencias fueron pequeas y no se estableci que fueran clnicamente significativas en el cambio
del curso de la enfermedad. Un estudio encontr mejora significativa en la resistencia en la va area (sin cambio en la necesidad
de oxgeno), sugiriendo que los estudios de estos agentes pueden ser razonables para algunos lactantes.Extensos estudios han
comparado epinefrina o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo. La epinefrina racmica ha demostrado ligera mejora
clnica efectiva sobre el albuterol. Es posible que dicha mejora se relacione con el efecto alfa de este medicamento. Hartling y
colaboradores llevaron a cabo un metaanlisis de estudios comparando epinefrina y albuterol, y tambin participaron en la
revisin de Cochrane de epinefrina. El reporte de Cochrane concluy: No hay evidencia suficiente que soporte el uso de
epinefrina para el tratamiento de los pacientes con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que sugiere que la epinefrina puede ser
ms favorable que el salbutamol y el placebo entre los pacientes cuando se usa en el servicio de urgencias. As, en general, la
epinefrina nebulizada debe ser considerada para aquellos pacientes que tienen moderada a severa dificultad respiratoria y
requieren hospitalizacin y en quienes los broncodiltadores agonistas de corta accin fueron inefectivos. Y, de nuevo, el
tratamiento debe ser continuado solamente en aquellos pacientes en quienes una mejora clnica es observada. Aunque es
posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientes y que se evale ms claramente su papel a mediano y
largo plazo, debe considerarse la adrenalina como una opcin en el manejo de la bronquiolitis en el nio hospitalizado.

9. CONTINUAR ANTIHISTAMINICO
Mucolticos, antitusgenos, descongestionantes nasales, terapias alternativas y otros tratamientos ensayados en la
bronquiolitis aguda B No se recomienda el uso de mucolticos, antitusgenos o descongestionantes nasales para el
tratamiento de la bronquiolitis aguda. Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda 25 D No se recomienda el
uso de antihistamnicos, descongestionantes orales, vasoconstrictores nasales, vapor y terapias alternativas como la
homeopata en pacientes con bronquiolitis aguda. C No se recomienda el uso de furosemida nebulizada en pacientes
con bronquiolitis aguda. A La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de surfactante.

Existe poca evidencia sobre la utilidad de los mucolticos, los antitusgenos y los descongestionantes nasales en la bronquiolitis
aguda. Slo una de las GPC, la de CCHMC2 (grado B), comenta algo al respecto. En esta GPC se recomienda no utilizar
descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, aunque no hace referencia
directa a antitusgenos y mucolticos. Dicha recomendacin se basa en la ausencia de evidencia de que estos frmacos sean tiles
para reducir la tos o la congestin en nios con infecciones respiratorias de vas altas o bajas, y por tanto en la bronquiolitis
aguda, y adems sugiere que algunos de sus componentes podran ser perjudiciales para los humanos. Un estudio54 valora la
utilidad de la fenilefrina en gotas nasales y concluye que no es efectiva. La FDA65 realiza un consejo pblico de no administrar
este tipo de tratamientos en pacientes menores de 2 aos de vida (opinin de expertos). En cuanto a los antihistamnicos, el
vapor y las terapias alternativas, las 3 GPC1, 2, 4 que abordan el tema coinciden en destacar la ausencia de evidencia sobre la
efectividad de los antihistamnicos, el vapor y las terapias alternativas como la homeopata. La GPC de CCHMC2 comenta (grado
C) que los antihistamnicos, los descongestionantes y los vasoconstrictores nasales no demuestran beneficio en nios con
infecciones respiratorias de vas altas y se comenta que estos tratamientos han demostrado efectos secundarios, por lo que su
uso no se puede recomendar. En cuanto a las terapias alternativas, en la GPC de la AAP1 (grado D) se comenta que no existe
evidencia que respalde su efectividad, pero que su uso est muy extendido, y por lo tanto no se recomienda su uso a los clnicos,
pero s se les recomienda preguntar sobre ello a los cuidadores y conocer los riesgos y beneficios de estos tratamientos. La FDA65
no recomienda el uso de estos tratamientos en nios menores de 2 aos.

Existe una revisin Cochrane66 sobre el uso del surfactante en pacientes con bronquiolitis aguda que concluye que la evidencia
es insuficiente, pero que el tratamiento con surfactante en neonatos gravemente enfermos podra reducir la duracin de la
estancia y la ventilacin mecnica, y que no se ha descrito mortalidad ni efectos adversos con este tratamiento. Un ECA doble
ciego67 evala la eficacia de la furosemida inhalada para la bronquiolitis aguda sin encontrar efectos clnicos a corto plazo
relevantes ni reduccin de la estancia hospitalaria, en la duracin de la oxigenoterapia, ni en el tiempo transcurrido hasta
conseguir una alimentacin enteral completa.

10. CONTINUAR ANTIBITICO


El uso rutinario de antibiticos carece de efectos beneficiosos, no slo en la bronquiolitis sino tambin en la neumona por VRS.
Por lo tanto, no est recomendada su administracin sistemtica en estos pacientes, y su indicacin nicamente est justificada
ante la sospecha o presencia de una coinfeccin bacteriana(5,44,45).

Los antibiticos en bronquiolitis deben ser utilizados solo en nios con coinfeccin bacte riana. La infeccin bacteriana debe ser
tratada como en el paciente que no tiene bronquiolitis. Varios estudios retrospectivos identificaron bajas tasas de sobreinfeccin
bacteriana (0-3,7%) en pacientes con bronquiolitis o infeccin por VRS. Cuando la sobreinfeccin estaba presente, se encontr
como ms comn la infeccin de vas urinarias. En un estudio de 2.396 nios con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con
sobreinfeccin bacteriana tenan infeccin de vas urinarias. Tres estudios prospectivos de sobreinfeccin bacteriana en pacientes
con infeccin por VRS tambin mostraron bajas tasas (1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia de otitis media aguda en
pacientes con bronquiolitis. Andrade y colaboradores identificaron prospectivamente otitis media aguda en el 62% de 42
pacientes con bronquiolitis. La otitis media aguda estaba presente en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la desarroll en los
siguientes 10 das. Se aisl el patgeno del 94% de los aspirados de odos medio, siendo el neumococo , el Haemophilus
influenzae y la Moraxella catarrhalis los ms frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a 150 nios hospitalizados con
bronquiolitis para ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79 nios (53%) la desarrollaron, 2/ 3 en los primeros dos das de
hospitalizacin. Se realiz timpanocentesis en 64 de los nios con otitis media aguda y 33 mostraron patgeno; Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los que se encontraron ms frecuentemente. La presencia de otitis media aguda no
cambi el curso clnico con respecto a la bronquiolitis. En caso de ser encontrada, la otitis media debe ser manejada de acuerdo
con las guas de la Academia Americana de Pediatra.

Tanto las GPC1, 2, 4, 12 como la RS68 coinciden en no recomendar los antibi- ticos de forma indiscriminada en el tratamiento de
la bronquiolitis aguda (grado B, AAP1 y CCHMC2 ; grado C, NZGG12; opinin de expertos, SIGN4 ). La etiologa de la bronquiolitis
es vrica y por tanto el uso de los antibiticos no estara indicado. Se comenta en varios de los documentos que slo se deben
utilizar estos frmacos en caso de evidenciarse una coinfeccin bacteriana, y que su uso no previene las complicaciones. Se
individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones: enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis,
meningitis, infeccin del tracto urinario [ITU], neumona) en los menores de 60 das, otitis media aguda (OMA) o neumona. RS
ECA, 1+ ECA, 1 GPC RS ECA, 1+ 62 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS En cuanto a la EBPG, se comenta que su incidencia
es baja en los pacientes febriles con bronquiolitis aguda y/o infeccin VRS, y que en caso de darse, la ms frecuente es la ITU1, 4.
Slo los menores de 28 das presentan tasas de infeccin similares a los que no presentan infeccin VRS1 . Esto justificara
estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 das y en los menores de 28 das realizar el estudio de la fiebre igual que si no
presentaran bronquiolitis aguda6, 7, 9. Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamente
frecuente en los pacientes con bronquiolitis aguda y que en caso de presentarse, en un nmero importante de los cultivos del
lquido obtenido por timpanocentesis se aslan bacterias. Por tanto, se debera manejar las otitis igual que si el paciente no
presentara bronquiolitis1 . Se afirma que la OMA en los pacientes con bronquiolitis aguda no altera su curso clnico ni analtico1,
2. En la GPC de la AAP1 se menciona que aproximadamente un 25% de los pacientes ingresados por bronquiolitis tienen
atelectasias o infiltrados en la Rx de trax, pero que la neumona bacteriana en los pacientes con bronquiolitis aguda es inusual.
Dos estudios69, 70 valoran la utilidad de los macrlidos en los pacientes con bronquiolitis aguda con resultados discordantes. Se
cree que el efecto de los macrlidos podra deberse no a su efecto antibacteriano, sino a dos posibles efectos sobre la va area:
uno podra ser un efecto inmunomodulador (cambios a nivel de citoquinas) que llevara a una supresin de la hiperreactividad
bronquial, y otro posible efecto sera la inhibicin de la transmisin colinrgica que dara lugar a una relajacin del msculo liso
de la va area. En el estudio de Tahan70 se administra claritromicina durante 3 semanas y encuentra menor duracin de la
estancia media, menor duracin del tratamiento con oxgeno y menor tasa de reingreso. En el estudio de Kneyber69 se
administra azitromicina sin encontrar diferencias significativas entre el grupo tratamiento y el placebo. Existe poca evidencia
sobre la utilidad de los antibiticos en los pacientes con bronquiolitis aguda con atelectasias u ocupacin alveolar. Tanto las GPC1,
2, 4, 12 como la RS68 coinciden en no recomendar los antibiticos de forma indiscriminada en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda, pero slo en dos de las GPC1, 12 se menciona algo sobre la utilidad de estos frmacos en pacientes con Rx de trax
alterada. En la gua NZGG12 se comenta que los antibiticos, en estudios que incluan a pacientes con neumona, no han
demostrado beneficio en pacientes con bronquiolitis aguda y que su uso no previene el desarrollo de neumona. En la gua de la
AAP1 comentan que, aproximadamente, un 25% de los pacientes ingresados por bronquiolitis tienen atelectasias o infiltrados en
la Rx de trax pero que la neumona bacteriana en los pacientes con bronquiolitis aguda es inusual. ECA, 1, 1+ GPC RS ECA, 1+
Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda 63 En la revisin realizada por Spurling68 se explica el trabajo publicado por
Field, 1966: se asign al azar a 150 nios con bronquiolitis con estertores crepitantes finos o consolidacin pulmonar en la
radiografa de trax a antibi- ticos (ampicilina) o a ningn antibitico. En los nios que eran VRS positivos, no se hallaron
diferencias significativas entre el grupo con antibiticos y sin antibiticos para los resultados de fiebre, sntomas pulmonares,
duracin de la estancia hospitalaria, otitis media o hallazgos de la radiografa de trax. Pero tambin se comenta que los nios
que requieren ingreso en UCIP, y en especial los que requieren ventilacin mecnica, pueden tener mayor tasa de coinfeccin
bacteriana que justificara un mayor empleo de antibiticos

11. NEBULIZACIONES CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA


Se ha evaluado su efectividad en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes hospitalizados, encontrando una reduccin en la
estancia hospitalaria hasta de 1,9 das. El tratamiento es bien tolerado, sin efectos adversos atribuibles a la medicacin. Es seguro
y tiene bajo costo. Tambin se ha encontrado reduccin en la duracin de las sibilancias y en el tiempo de alivio de la tos(47-50).
Se ha evaluado la eficacia en conjunto con salbutamol y adrenalina, buscando mejorar el puntaje de severidad clnico en los nios
con bronquiolitis aguda, tendiendo en cuenta que la presencia de atopia podra predecir la respuesta. Se ha encontrado que la
combinacin de salbutamol e hipertnica no lleva a un efecto aditivo en la mejora de sntomas, comparado con la combinacin
estndar de salbutamol + salino normal(51,52). Los nios atpicos se benefician de la combinacin de salbutamol + salino normal
mientras que los nios no atpicos mejoran con la hipertnica basados en los porcentajes de puntaje de severidad para
bronquiolitis(51). El uso de solucin hipertnica al 3% sin terapia coadyuvante en pacientes hospitalizados tiene una baja
incidencia de efectos adversos(53,54). El volumen ptimo y la frecuencia de la dosis aun es desconocida(54). Tambin la
concentracin a la cual la solucin salina hipertnica tiene efectos benficos mximos en el tratamiento de bronquiolitis, sin
aumentar los riesgos de broncoespasmo. Incluso en la revisin de la literatura, se encontr un estudio donde concluyen que la
nebulizacin con solucin al 5% es segura, y podra ser superior al tratamiento actual con solucin salina al 3% en el tratamiento
temprano en urgencias en lactantes con bronquiolitis, pero faltan mayores estudios para su utilizacin rutinaria(55). En cuanto al
tratamiento ambulatorio, los resultados no han sido satisfactorios, no hay evidencia de acortar la enfermedad ni mejorar los
puntajes de severidad(47,48). En conclusin es la nica intervencin que ha demostrado disminuir la estancia
hospitalaria, siendo costo efectiva y con pocos eventos adversos, lo cual la convierte en la mejor opcin teraputica a considerar
(Figura 1).

hipertnicaTericamente, la nebulizacin con solucin salina hipertnica (3%) puede disminuir el edema de la submucosa y
facilitar la expulsin de tapones de moco. Se ha postulado tambin que rompe los enlaces inicos dentro del gel de moco,
reduciendo la elasticidad y viscosidad del moco; induce un flujo osmtico de agua dentro de la capa de moco, rehidratando las
secreciones y mejorando su expulsin, y estimula el movimiento mucociliar por la liberacin de prostaglandina E2. Se han llevado
a cabo pocos estudios que han evidenciado una mejora en el puntaje clnico de los pacientes nebulizados con solucin salina
hipertnica, en comparacin con los nebulizados con solucin salina normal (0,9%), algunos con solucin salina sola y otros
acompaada de broncodilatador y, en ambos casos, se ha demostrado mayor cambio con la solucin salina hipertnica que con
la solucin salina normal. En un reciente estudio de 96 pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron para recibir SSN al 3% y SSN,
obtenindose un 26% de reduccin en la hospitalizacin en el grupo tratado con SSN al 3%, comparado con grupo control, y el
tratamiento fue bien tolerado, sin eventos adversos.En una revisin sistemtica realizada por la colaboracin Cochrane en el
2009, por Zhang y colaboradores, que incluy 254 pacientes, se mostr, adems, que la solucin salina hipertnica al 3%
nebulizada disminuy la duracin de la hospitalizacin y mejor el puntaje clnico en los primeros tres das de tratamiento,
siendo este efecto ms usual entre los pacientes manejados en el servicio de urgencias que en los manejados en hospitalizacin.
Sin embargo, con la evidencia actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis por utilizar la solucin salina hipertnica al 3%,
por lo tanto, no se puede recomendar su uso de rutina en los pacientes con bronquiolitis.

12. USO DE RIBAVIRINA


h) RibavirinaLa ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones para el empleo de
terapia antiviral especfica en pacientes con bronquiolitis son controvertidas. La terapia antiviral especfica para bronquioli tis para
VRS todava es controversial por los beneficios aislados si es que existe alguno en los pacientes. Los potenciales riesgos para la
salud de los cuidadores y el alto costo llevan a que la mayora de los pacientes prefieran no usarlo. No obstante, la ribavirina
puede ser considerada en situaciones seleccionadas que incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque llos pacientes con riesgo de
enfermedad severa (inmunocomprometidos o con cardiopatas hemodinmicamente significativas). No existen evidencias de que
la utilizacin de ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis aguda. El cuerpo
de evidencia existente nos permite establecer una recomendacin general para no emplear ribavirina en todos los pacientes y
usarlo nicamente en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata, inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis
severa por virus sincitial respiratorio que requiere ventilacin asistida.

Slo dos de las GPC1, 4 (grado B) y una revisin Cochrane86 abordan la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la
bronquiolitis por VRS y todas ellas coinciden en que no se debe recomendar su uso. La GPC de la SIGN4 , que incluye en su
bibliografa la revisin Cochrane, encuentra dos tipos de estudios con ribavirina, unos que valoran su efecto en la fase aguda de la
enfermedad y otros que valoran sus efectos a largo plazo. Entre los que valoran los efectos a corto plazo existe uno que
demuestra beneficio, pero utiliza como placebo agua y no suero fisiolgico, que podra provocar efectos perjudiciales en los
pacientes que lo reciben dando beneficio a la ribavirina, y si se excluye este estudio en los otros no se encuentra efecto de la
ribavirina. Tampoco se encuentra efecto beneficioso en los trabajos a largo plazo. La GPC de la AAP1 (grado B) coincide en que los
estudios sobre los efectos a largo plazo de la ribavirina no demuestran un efecto beneficioso y adems comenta que son de baja
calidad. En esta GPC se encuentran 11 estudios que valoran los efectos en fase aguda, todos ellos con pocos pacientes, de los que
7 encuentran algn efecto beneficioso, pero slo en 4 este efecto se mide en parmetros objetivos, como la oxigenacin o la
estancia hospitalaria. Si a esto se aade los riesgos potenciales de la ribavirina para los cuidadores y su coste, el balance no
beneficia a la ribavirina. No obstante, en esta GPC se deja una puerta abierta a su uso en casos seleccionados de pacientes con
bronquiolitis aguda grave por VRS o con riesgo de desarrollar una enfermedad grave (pacientes con inmunodeficiencias o
patologas cardiorrespiratorias hemodinmicamente significativas). No existe ningn comentario sobre el uso de la ribavirina
como tratamiento para evitar el contagio. Se identifican dos estudios recientes sobre la ribavirina. Uno de ellos es un trabajo de
seguimiento a largo plazo87, que encuentra una reduccin en la tasa de sibilantes recurrentes y sensibilizacin alrgica a los 6
aos de haber recibido ribavirina por una bronquiolitis aguda por VRS. Este trabajo tiene deficiencias metodolgicas importantes
ya que los pacientes que reciben ribavirina son diferentes de los que no la reciben puesto que son los que cumplen los criterios
de administracin establecidos por el centro donde se realiza el estudio. El otro trabajo88 no trata sobre pacientes con
bronquiolitis, sino con patologa de base que reciben palivizumab endovenoso por infeccin VRS. Y no valora la efectividad de la
ribavirina, slo describe que el 80% de los que han recibido palivizumab endovenoso recibe adems ribavirina (22 nebulizada, 3
endovenosa) y describe la evolucin de todos ellos. Presentan una tasa de supervivencia alta, pero es difcil establecer qu papel
tiene el palivizumab y la ribavirina.

13. TOMA DE GASOMETRA


Gasometra No se recomienda realizar de rutina una gasometra (capilar o arterial) a los pacientes con bronquiolitis aguda.
La gasometra (capilar o arterial) podra tener un papel en la valoracin de pacientes con dificultad respiratoria grave y que
podran estar entrando en fallo respiratorio. La determinacin de la SpO2 y la presin de CO2 transcutneas podran ser de
utilidad para conocer el estado gasomtrico de los pacientes con bronquiolitis aguda de una forma no invasiva.

Las GPC2, 4 son consistentes en su recomendacin de no realizar gasometras de forma rutinaria a los pacientes con
bronquiolitis, y se insiste en que el diagnstico y la determinacin de la gravedad deben ser por criterios clnicos (opinin de
expertos). En la GPC de la SIGN4 se sugiere que la gasometra podra tener un papel en la valoracin de pacientes con dificultad
respiratoria grave o aquellos que tienen tiraje y que podran estar entrando en fallo respiratorio, y que el conocimiento de los
niveles arteriales de CO2 podra indicar la necesidad de traslado a UCIP (opinin de expertos). En las guas de SIGN4 y CCHMC2
mencionan la gasometra arterial o capilar pero no la venosa, aunque no hacen una recomendacin explcita de qu tipo de
gasometra utilizar. No se encuentran trabajos sobre la utilidad de la gasometra, ni sobre qu tipo de gasometra utilizar, en los
pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo sobre la eficacia del uso de presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP)
con heliox vs con aire-oxgeno46 se utiliz la medicin del CO2 y la SpO2 .

14. APLICAR ESCALA DE WOOD DOWNES MODIFICADA POR FERRES

15. RECOMENDAR PALIVIZUMAB

Palivizumab A El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia
de la enfermedad; ni la duracin de la hospitalizacin, de la oxigenoterapia o de la ventilacin mecnica; tampoco la mortalidad.
A Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en: Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar que han
requerido tratamiento (suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio
de la estacin del VRS o que son dados de alta durante sta. Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alteracin
hemodinmica significativa (no corregida o con intervencin paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardaca, hipertensin
pulmonar moderada o grave o cardiopatas ciangenas. Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacin o menos,
que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estacin del VRS o sean dados de alta durante sta. Nios prematuros
nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacin, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estacin del VRS, o sean
dados de alta durante sta. Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacin y menores de 6 meses al
comienzo de la estacin o dados de alta durante sta, que presenten dos o ms factores de riesgo para sufrir hospitalizacin por
infeccin VRS: edad cronolgica inferior a 10 semanas al comienzo de la estacin, ausencia de lactancia materna o de duracin
inferior a 2 meses (por indicacin mdica), tener al menos un hermano en edad escolar (, 14 aos), asistencia a guardera,
antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vas
areas o enfermedad neuromuscular. C En los casos en los que est indicada la profilaxis con palivizumab se recomienda
administrarla de octubre a marzo, en dosis nica mensual intramuscular a 15 mg/kg. D En los pacientes en los que est indicado,
la administracin del palivizumab en domicilio podra mejorar el cumplimiento y reducir los ingresos por VRS. A El palivizumab no
ha demostrado eficacia como tratamiento de la infeccin por VRS ya establecida. El palivuzumab reduce la tasa de
hospitalizacin por VRS, no evita la infeccin en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la
bronquiolitis aguda, por lo que es importante enfatizar en las medidas higinicas.

Slo la GPC de NZGG12 no aborda el tema. El resto de la evidencia1, 2, 4, 102 es consistente y concluye que la administracin del
palivizumab disminuye la tasa de hospitalizacin pero no reduce la estancia hospitalaria, los requerimientos de oxgeno o
ventilacin mecnica, ni la mortalidad, en aquellos pacientes estudiados (nios menores de 2 aos) con historia de
prematuridad , 35 semanas de gestacin, displasia broncopulmonar o cardiopata congnita. Las recomendaciones de uso son
similares en todas ellas (grado A, CCHMC2 y AAP1 ; opinin de expertos, SIGN4 ), bsicamente administrar el palivizumab slo en
pacientes seleccionados como prematuros, con displasia broncopulmonar o cardiopata congnita, y algunos aaden a los
pacientes con inmunodeficiencias aunque no hay estudios en estos pacientes. Se recomienda (grado C, AAP1 ) una
administracin mensual a 15 mg/kg durante 5 meses (de noviembre a marzo, es decir, durante la temporada del VRS). La RS de la
AAP102 que utiliza la GPC de la misma sociedad, afirma que el palivizumab, pero tambin las inmunoglobulinas anti-VRS, han
demostrado reduccin de la tasa de hospitalizacin en los pacientes de riesgo, pero no disminuyen la mortalidad. La ventaja del
palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requiere hospitalizacin, su administracin
comporta riesgo de transmisin de enfermedades, y no se puede administrar en pacientes con cardiopata porque podra
aumentar su mortalidad. En cambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no slo la infeccin VRS, sino tambin
el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y aade un comentario sobre la importancia de informar a las familias de las
medidas de prevencin: lavado de manos, y evitar las aglomeraciones, el tabaco y las guarderas. Tanto la GPC de la AAP1 como
una RS103 abordan la eficacia de estos tratamientos no para la prevencin de la infeccin sino como tratamiento de sta y
concluyen que ni las inmunoglobulinas ni el palivizumab han demostrado eficacia en el tratamiento de la infeccin por VRS. GPC
RS ECA, 1+ GPC RS ECA, 1++ 80 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS Frogel104 aporta un trabajo en el que los pacientes con
indicacin de palivizumab que lo reciben en su domicilio presentan mejor cumplimiento y menos ingresos por VRS. Figueras
Aloy18 publica las recomendaciones sobre el uso del palivizumab de la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN); las
indicaciones son similares a las propuestas en los otros documentos. Adems otro artculo105 del mismo autor describe la
metodologa empleada para crear un consenso multidisciplinar sobre las medidas de prevencin de la infeccin por virus
respiratorio sincitial, y los resultados, en cuanto a las indicaciones del palivizumab, corroboran lo propuesto por la SEN y amplan
en dos supuestos sus indicaciones (pacientes trasplantados o con inmunodeficiencias). Otro trabajo88 no trata sobre pacientes
con bronquiolitis, sino con patologa de base que reciben palivizumab endovenoso por infeccin VRS. Adems, el 80% de los que
han recibido palivizumab endovenoso recibe tambin ribavirina. Se describe la evolucin de todos ellos con una tasa de
supervivencia alta, pero es difcil establecer qu papel tienen el palivizumab y la ribavirina. Slo la GPC de NZGG12 no aborda el
tema del coste-efectividad de la profilaxis con palivizumab. Las GPC1, 2, 4 y las RS106-108 son altamente consistentes y
concluyen que el tratamiento con palivizumab no es coste-efectivo si se usa en los grupos en los que est recomendado, y slo
podra serlo en subpoblaciones todava ms seleccionadas. En la GPC de la AAP1 se comenta que estos resultados podran
cambiar si se demostrara algn efecto de la profilaxis, no slo en la reduccin de ingresos, sino tambin en la reduccin de
consultas ambulatorias, y si el uso del palivizumab redujera las sibilancias y los problemas de las vas respiratorias a largo plazo.
Se encuentran 3 RS106-108 sobre la eficacia econmica de la inmunoprofilaxis del VRS. Kamal-Bahl106 evala tanto el
palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra que los dos tratamientos slo demuestran coste-efectividad en
algunas subpoblaciones de entre los pacientes con riesgo alto. Las otras dos RS107, 108 slo evalan el palivizumab, y concluyen
tambin que slo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los pacientes de riesgo, concretamente108 en aquellos con
enfermedad pulmonar crnica que tienen dos o ms factores de riesgo adicionales.
a. SON DATOS A CONSIDERAR PARA HOSPITALIZACIN:

16. EDAD

17. EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO.

En la lnea de lo que se recomienda en las GPC, un estudio publicado en 20076 mostr que el principal factor de riesgo para el
ingreso en la UCIP era la corta edad, y los principales determinantes de evolucin grave en UCIP fueron la asociacin de dos o
ms factores de riesgo (edad inferior a 6 semanas, prematuridad , 37 semanas, enfermedad pulmonar crnica, cardiopata,
enfermedad neurolgica, inmunodeficiencia u otra enfermedad crnica), la presencia de consolidacin radiolgica y la historia de
apneas al ingreso. La mortalidad por bronquiolitis fue baja (asociada a la existencia de enfermedades crnicas previas).

18. CLASIFICACIN DE WOOD-DOWNES

la estimacin de la enfermedad mediante escalas con puntajes de severidad, permiten realizar una valoracin objetiva y
comparar las observaciones subjetivas entre diferentes examinadores, lo cual proporciona una mejor evaluacin, ya que los
hallazgos pueden variar sustancialmente en el trascurso de minutos a horas(19-22) (Tabla 1).

19. CLASIFICACIN DE SILVERMAN

1. Paciente de cualquier edad con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 50 respira ciones por minuto en un nio menor de
un ao y mayor a 40 respiraciones por minuto en un nio mayor a un ao) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria
(evidenciado por la utilizacin de msculos accesorios). 2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la va
oral.3. Historia de apnea o cianosis.4. Nio de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.5. Paciente menor de dos
meses, en quien no se encuentre posibilidad de vigilancia por familiar y no pueda asistir a control diario en los primeros das de
evolucin de la enfermedad.6. Enfermedad menos severa pero en lactantes con condiciones que imprimen alto riesgo: pacientes
con cardiopatas congnitas principalmente, con cardiopatas cianozantes o con cardiopatas de alto flujo, que se asocien a
hipertensin pulmona y enfermedad pulmonar crnica del recin nacido (displasia broncopulmonar); inmunodeficiencia por
causas primarias (v. gr. sndrome de inmunodeficiencias congnitas) o secundarias, como, por ejemplo, la quimioterapia o los
receptores de trasplantes; pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, como la fibrosis qustica.

Existe escasa evidencia sobre qu criterios se deben utilizar para decidir el ingreso hospitalario de los pacientes con
bronquiolitis aguda. La mayora de las GPC presenta unos signos clnicos sugestivos de gravedad y unas
recomendaciones sobre cundo remitir a los pacientes desde la Atencin Extrahospitalaria, pero no definen unos
criterios claros de ingreso. No obstante, probablemente los pacientes que requieren remisin a un centro hospitalario
son enviados para valorar su ingreso y los trabajos que se citan a continuacin as lo confirman. El trabajo publicado
por Mansbach et al. en 200830 valora el caso contrario, es decir, cundo es seguro dar de alta a un paciente con
bronquiolitis aguda visitado en urgencias. Segn estos autores, los factores asociados con el alta segura a domicilio
son: Edad .2 meses. Ausencia de antecedente de intubacin. Historia de eccema. FR , 45 rpm (en pacientes de
entre 0-1,9 meses), , 43 rpm (2-5,9 meses) y , 40 rpm (6-23,9 meses). Tiraje leve o ausente. Saturacin inicial .
94%. Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora. Ingesta adecuada. Se
podra entonces decir que en los pacientes que no cumplen estos criterios el alta no es segura. En estos y en todos
aquellos que cumplen criterios de derivacin, se debera valorar la necesidad de ingreso.

Lind31 realiza una revisin de la literatura cientfica y encuentra que el juicio clnico sigue siendo la referencia para
decidir la hospitalizacin de los nios con bronquiolitis, y no puede ser sustituido por ninguna valoracin objetiva.
Concluye, no obstante, que la taquipnea y la hipoxia son las medidas con mayor valor predictivo, aunque son poco
sensibles. Otro trabajo32 desarrolla y valida un modelo clnico de prediccin de ingreso (sensibilidad del 91%;
especificidad del 83%) a partir de una revisin retrospectiva y encuentra un aumento progresivo del riesgo de ingreso
en aquellos pacientes con aumento de deshidratacin, trabajo respiratorio y taquicardia (. percentil 97); y una
reduccin progresiva con el aumento de edad. El modelo predice ingreso para todos los pacientes menores de 2
meses. Willwerth33, en su trabajo retrospectivo, encuentra que presentan apneas un 2,7% de los pacientes, y que
stas se asocian a una menor edad, a una edad posconcepcional inferior, a la prematuridad y a referir apneas previas
a la consulta. Los criterios de riesgo: edad , 1mes en nacidos a trmino, edad , 48 semanas de edad posconcepcional
en prematuros, y referir apneas, tienen una sensibilidad del 100%, una sensibilidad del 64% y un valor predictivo
negativo del 100%.

Criterios de ingreso hospitalario Se recomienda el ingreso en los pacientes con: edad inferior a 4-6 semanas,
rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), deshidratacin,
letargia, historia de apnea, taquipnea para su edad, dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo
nasal, tiraje o cianosis), saturacin de oxgeno < 92 % en aire ambiente, presencia de las comorbilidades:
cardiopata clnicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente
de ox- geno e inmunodeficiencia, cuando el diagnstico es dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes
factores para decidir el ingreso: la presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica,
historia de prematuridad, sndrome de Down, el inicio de la sintomatologa < 24-48 h y la evolucin rpida de la
sintomatologa, situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte, capacidad
de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.