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HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

Dr. Roger Gonzlez

Contenido
1 INTRODUCCIN ..................................................................................................................................................2
2 INFORMACIN BSICA: INTERROGATORIO o ANAMNESIS .................................................................................3
2.1 Datos Personales.........................................................................................................................................5
2.2 Motivos De Consulta ...................................................................................................................................5
2.3 Enfermedad actual ......................................................................................................................................5
3 ANLISIS DEL SNTOMA/SIGNO...........................................................................................................................6
3.1 Antecedentes Personales............................................................................................................................6
3.2 Hbitos personales......................................................................................................................................7
3.3 Revisin de rganos y sistemas...................................................................................................................7
3.4 Antecedentes familiares .............................................................................................................................7
4 EXAMEN FSICO ...................................................................................................................................................8
5 EVOLUCIN .........................................................................................................................................................9
5.1 Indicaciones ................................................................................................................................................9
5.2 Notas de Enfermeras y Graficas .............................................................................................................. 10
5.3 Epicrisis .................................................................................................................................................... 10
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HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

Dr. Roger Gonzlez

1 INTRODUCCIN

Se conoce como Historia Clnica al registro de la informacin obtenida, en la entrevista mdico-paciente, a travs
del interrogatorio, del examen fsico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clnico, como de los
de diagnstico por imgenes, y de las tcnicas especiales. En ella se recoge la informacin necesaria para la
atencin, en forma completa, de los pacientes. Durante una internacin significa, el registro de la informacin
obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones mdicas, la evolucin diaria, las notas de enfermera y la
Epicrisis o nota final.

Es registrar el mtodo clnico (orden metodolgico de evaluacin de un paciente). La informacin contenida sigue
el orden del mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico.

La historia clnica o expediente clnico conforma un documento vlido mdico legal, que contiene informacin que
abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.

Es el registro bsico o base de datos que contiene la informacin del trabajo del mdico.

Cumple con diversos propsitos. La recoleccin de datos, que al ser ordenados ayudan a la construccin del
conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnstico de los problemas, para razonar y establecer una
lnea de estudios y procedimientos diagnsticos y teraputicos. Es un instrumento imprescindible para la
intercomunicacin entre los integrantes del equipo de salud, para la comparacin y comprobacin sucesiva con la
informacin que se va incorporando, para obtener estudios estadsticos, desarrollar investigacin y confrontacin
necrsica.

La historia clnica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el
que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital pblico o privado, Centro Asistencial o en un consultorio mdico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de los
mtodos de registro de datos, no es difcil de imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la informacin en una
sola base de datos con acceso universal.

El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en el sistema de informacin hospitalario,

imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La Historia Clnica forma parte de la ciencia de la Semiologa clnica. Debe ser cierta, completa, entendible y
coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje comn de los mdicos.

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clnica ms concreta, pero nunca incompleta. No pueden
faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarqua clnica. Se debe transcribir en orden lgico, sin inducir, tachar
sin aclarar, o borronear en la escritura en la descripcin de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor
legal.
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El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la recabacin

de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos
asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta mdica.
Esto le resta contacto humano necesario a la relacin mdico-paciente.

El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico) de internacin, que est orientada a
construir una lista de problemas es

Informacin bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico, Diagnstico por imgenes, Estudios
especiales
Lista de Problemas
Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada uno de los problemas
Notas de evolucin
Indicaciones mdicas
Notas de enfermera y grficos
Epicrisis o nota de externacin

2 INFORMACIN BSICA: INTERROGATORIO o ANAMNESIS

El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confeccin de la historia clnica. Es una de las habilidades ms
importantes de que dispone el mdico, y con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos,
sntomas o signos) que definen el cuadro clnico.

Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como familiar, vecino u testigo
ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en reas del cuerpo como
de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, bio-psico-social, de su vida.

Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontneamente sus motivos de consulta, con solo
interrupciones para evitar disociaciones o la perdida de hilo de pensamiento. Es de extrema importancia saber
escuchar, permitindose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.
La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el
diagnstico y para detectar el sentido y la importancia de los sntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la
enfermedad, sino tambin sobre el enfermo.

Mientras se va obteniendo la informacin se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad
expresiva etc., etc.

A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma prudente, para no demostrar
perdida de atencin. Se deben evitar actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya
efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone lmites a la ansiedad propia de la consulta.
Despus de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara el interrogatorio dirigido, que no
debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la problemtica que plantea
el paciente y sus posibles causas (diagnsticos).
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Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hiptesis diagnsticas, que luego sern
confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluacin del paciente
va a depender en gran medida de la informacin obtenida en el interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lgico de la narracin, tratando de agrupar los distintos sntomas y
signos como sndromes y problemas que luego se debern seguir y resolver.

El objetivo del mtodo clnico es el diagnostico etiolgico (yo conozco), pero el punto de partida es un dato aislado.
Estos datos aislados (sntomas y signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor
informacin posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparicin, intensidad, variaciones con
fenmenos fisiolgicos (respiracin, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser
interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al diagnstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la
mxima atencin. Si se utiliza el sistema de orientacin de la historia clnica por problemas, aquellos problemas que
son dominantes deben ser considerados primero.

El mdico aprende, a travs de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan, al hacer un buen
interrogatorio, y es aqu donde el conocimiento, la prctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con ms
claridad. As mismo, la capacidad de sntesis, que se adquiere con el tiempo de prctica, le da una ventaja a la
experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la entrevista mdica, y apertura de la historia clnica,
constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relacin con el paciente, ganar la confianza y obtener
la colaboracin del mismo.

Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de consulta agudos, que deben ser
resueltos con relativa rapidez, de los crnicos, que exigen un orden ms sosegado para su control y seguimiento y
de los controles de salud, que tienen su esquema organizado de intervencin mdica, o sea existe una intervencin
mdica diferente en cada caso.

Hay varios modelos de historia clnica:

la clsica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros ambulatorios. En la prctica se la

puede dividir en de internacin y de ambulatorio
la Historia Clnica orientada por problemas (HCOPP) Modelo de registro que se utiliza en servicios de
Atencin Primaria y de Medicina Familiar que est orientada abordar al paciente en forma holstica, integral
y que, a pesar de valorizar el diagnostico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-psico-sociales
que no se llegan a definir etiolgicamente. Fue descripta por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e
incorporada por la Ctedra de Semiologa Clnica de Rosario desde el ao 1980.
la protocolizada. Con preguntas cerradas. Se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas y
acotadas. En unidades especializadas. Es de uso frecuente por los anestesistas.

Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
En computacin a travs de programas diseados especialmente por variados programadores para las
instituciones o en oferta comercial. Es la denominada historia clnica electrnica, almacenada en
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ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos, en general con un programa de utilizacin

ambulatoria y otro de internacin. La disponibilidad inmediata y oportuna de toda la informacin necesaria,
su transporte de un rea a otra, para la toma de decisiones diagnsticas y/o teraputicas, hacen de estos
sistemas un arma de gran utilidad.

El orden habitual seguido en la confeccin del interrogatorio es:

2.1 Datos Personales.

Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clnica. El nombre, direccin, nmero de
telfono, genero, edad, ocupacin, raza, nacionalidad, religin, estado civil, numero de documento y el nombre del
mdico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus costumbres culturales, aportan
por si mismos informacin de utilidad mdica. Las diferentes incidencias de patologas y de agentes etiolgicos de
acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente conocida. Valga como ejemplo la incidencia de los tumores
de Ewing en la infancia, y de pulmn en el adulto, de mama en la mujer. La incidencia de Neumococo como causa
de meningitis en el nio, y del Haemophilus influenzae en el adulto, el cncer de endometrio en mujeres sin
actividad sexual y de cuello de tero en activas sexualmente. Se deben mencionar tambin la incidencia de anemias
hemolticas en poblaciones del Mediterrneo, el cncer de estmago en japoneses, o enfermedades ocupacionales
o en grupos con hbitos de vida y de alimentacin, a los cuales orientan las diversas religiones. A su vez, el paciente
necesitara durante su enfermedad del apoyo espiritual de su prroco, rabino o pastor predicador, y por lo tanto el
reconocer su religin permite manejar mejor la integralidad del ser humano.

Se debe dejar constancia de la fuente de informacin, que puede ser el paciente mismo, o quien lo represente.

2.2 Motivos De Consulta

Es el motivo o razn (Sntoma, Signo, Sndrome, Diagnostico o Problema) que lleva al paciente a solicitar la opinin
del mdico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional de la salud. Debe ser anotado como el
titular en la noticia periodstica y en general, con la terminologa utilizada por el paciente. (Chequeo de salud,
cansancio, falta de aire, etc., etc.)

2.3 Enfermedad actual

La enfermedad actual es la narracin del motivo de la consulta. En forma ordenada, lgica, gramaticalmente
correcta, se describir uno a uno los datos que movilizaron a buscar la opinin del facultativo. Esto debe
desarrollarse con los datos aportados como con los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la
comprensin de los diferentes problemas.

Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos de sntomas y signos,
Problemas. Se debe anotar el momento de la aparicin de los datos, marcando la ltima oportunidad en que el
paciente se sinti bien.

Se toma nota de la informacin en orden cronolgico, sealando las fechas en que se van incorporando los datos.
En enfermedades de larga duracin es til dejar constancia de las edades del paciente en los distintos momentos
de la enfermedad.
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Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada periodo cronolgico de la enfermedad actual,
sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la consulta). Cada sntoma es descripto en lo que hace
a su comienzo, caractersticas de presentacin, evolucin y curso, sin dejarlo hasta que toda la informacin
referente, al mismo, haya sido recabada.

De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y signos, y la de las fechas en que se van
produciendo.

3 ANLISIS DEL SNTOMA/SIGNO

Cada sntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la mxima informacin posible. La verdad
puede hallarse escondida o confundida, simplemente, por no haberse profundizado en forma suficiente en la
bsqueda de informacin

Es vlido recordar un orden sistemtico para seguir en las preguntas:

1) Caractersticas del sntoma/signo: Se debe determinar la localizacin, la irradiacin (en el caso de dolor), el
carcter, o la calidad, la intensidad y severidad, factores que lo mejoran o agraven, el carcter temporal
(continuo o intermitente) y los sntomas y signos que lo acompaan.
2) Duracin completa del episodio
3) Forma de comienzo: Se debe indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es posible y la forma de en qu se
inici, (gradual o sbita) y los factores precipitantes (emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgnicas,
embarazo, medio ambiente y factores fsicos como el calor y el fro, traumatismos, esfuerzos, infecciones,
exposicin a toxinas, alergias, respuestas a frmacos etc. etc.
4) Cursado desde el comienzo: Se debe describir su incidencia (Ataque agudo, crnico o recurrente, crnico y
continuo, diario o peridico). Su progresin (para mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados con los
tratamientos efectuados.

Se debe incluir sobre todas las medidas teraputicas utilizadas, en el proceso, tanto medicamentosas como no
medicamentosas, deben ser anotadas. Se deben suministrar nombre de medicamentos utilizados cantidad
curacin del tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios.

Se debe describir todas las internaciones vinculadas con el sntoma/signo.

3.1 Antecedentes Personales

En esta seccin del interrogatorio se debe tomar nota de todos los episodios de su salud sufridos por el paciente
desde su nacimiento. Se debe hacer un resumen de las internaciones previas, aunque no se debe repetir
informacin si ya fue incluida en la Enfermedad actual.

Por cada internacin anotar las fechas de admisin y alta y un resumen de los problemas abordados en ese episodio.
Hallazgos surgidos en esa circunstancia, operaciones, evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales,
deben ser incluidos.
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Se le debe interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos, como la leche y cereales, si ha
presentado episodios que aparenten fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero.

Tomar nota sobre todo en nios, o en adultos mayores, o en paciente que viajan zonas especiales de su estado de
vacunacin, fechas de aplicacin y reacciones a estas.

Se debe preguntar por enfermedades infecciosas como neumopatas, pleuresas, tuberculosis etc. etc.

Se debe interrogar sobre las intervenciones quirrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades
de la infancia o edad adulta.

Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas, militares etc., etc.

3.2 Hbitos personales

En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (Viajes) y hbitos como el sueo, dieta habitual,
diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicacin, utilizacin de cinturn de seguridad, profilcticos
en sus vnculos sexuales y sus preferencias sexuales.

Preguntar siempre por la aspirina, que no est considerada frmaco por el vulgo. Tambin se debe preguntar sobre
niveles de educacin e historia ocupacional, con sus factores tambin se debe preguntar sobre niveles de educacin
e historia ocupacional, con sus factores de riesgo (asbestosis, plomo, radiaciones, etc. etc.)

Tiene especial inters el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personal, el conocimiento de la
vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe conocer la reaccin psicolgica del paciente a la enfermedad, o sea, a la
comprensin de esta y su actitud.

3.3 Revisin de rganos y sistemas

Esta seccin de la Historia Clnica tiene por finalidad completar la informacin que pudiera haberse pasado por alto
en la Enfermedad actual. Los sntomas y signos ya evaluados no deben ser repetidos.

En la revisin de rganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas, para no perder informacin.
Se pregunta por sntomas y signos de piel, cabeza, ojos, odos, nariz, senos para nasales, cavidad oral, cuello,
ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso
central y perifrico y hematopoytico.

En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruacin y del desarrollo mamario, periodos, con duracin y calidad,
y sntomas asociados. Embarazos, abortos y prdidas de embarazos no provocados. Climaterio y sntomas de
calores, nerviosismo, fatiga etc., etc.

3.4 Antecedentes familiares

En esta seccin se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una vinculacin hereditaria o
gentica con el paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollara con ms
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minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente. Por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La informacin sobre
la pareja que convive aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algn familiar falleci tomar nota de la
edad y la causa.

4 EXAMEN FSICO

El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe ser ejecutado en forma
completa. Ese orden es el siguiente:

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tacto Ginecolgico y Rectal
Oftalmoscopia y Otoscopia

En la prctica, la inspeccin se inicia e ir aportando datos, desde el inicio de la consulta.

Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud
o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es
la nica manifestacin de enfermedad, valga como ejemplo un ndulo de mama.

El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues forma
parte de una lnea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una
habilidad, pero la comprensin de lo que significa, su definicin y encuadre clnico as como la adecuacin al caso
del paciente en cuestin, tipo de consulta, de rutina u en emergencia, con motivo de consulta definido o no claro,
exige una adaptacin a la circunstancia que supera los lmites de las habilidades y exige informacin o
conocimientos de anatoma y fisio-patologa.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser anotados o registrados con
regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo peridicamente tantas veces
como sea necesario.

En el transcurrir de los aos el aumento en el nmero, disponibilidad y precisin de los exmenes complementarios
de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en ellos, para la solucin y definicin de los problemas clnicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de deteccin
para el diagnstico precoz de diversas enfermedades. La mayora de estas pruebas no son perfectos, y pueden en
ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patologa. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluacin
de los resultados obtenidos, tomar en consideracin las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son
impersonales, tienen la posibilidad de errores tcnicos, y de interpretacin, lo cual sin duda exige el trabajar con
un servicio de calidad controlada.

Los estudios por imgenes, con rayos, ecos, istopos radioactivos, magnetismo, endoscopias como la radiologa
convencional, centellografa, ecografa, Tomografa Axial Computada, Resonancia Magntica Nuclear, Doppler, PET
Scanner, Tomografa Axial por mltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias diagnsticas etc.,
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etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante informacin para establecer diagnstico, definir la
anatoma de la lesin, as como seguir la evolucin.

Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas reservas que para el laboratorio clnico. La
sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el costo del procedimiento debe ser evaluado en relacin con la
informacin que aportan. Se debe tambin considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar
el estudio, as como tener muy claro la razn de hacerlo. La utilizacin masiva de anlisis no exime al mdico de su
responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.

El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en cuenta.

La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de utilidad en el reconocimiento del valor diagnstico de
los resultados o datos

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado
de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias para ese tipo de estudio.

El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de
estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo de estudio.

Los clasificados como (c) son los que, la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado, es derivado de
estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinin
de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de opinin y no comprobados con mtodo cientfico.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen fsico orientar en cuanto a los estudios a solicitar. En el caso de
un resultado anormal en un paciente que no plantea ningn sntoma y sin signos en la revisacin, debe ser repetido,
el estudio, para excluir un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clnico indicar la conducta a seguir.

5 EVOLUCIN

En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas de evolucin diaria. Weeds
recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clnico, y luego anotar
lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)

5.1 Indicaciones

Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad
de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermera, farmacia,
auditoria, quinesiologa, etc. etc.)

El orden sugerido es en primer lugar el problema o Diagnostico del paciente

1- Problema o diagnostico
2- Actividad (Reposo absoluto, relativo, etc., etc.)
3- Dietas (General o especfica)
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4- Inter consultas- Estudios solicitados- Preparacin de paciente para ciruga etc., etc.
5- Control de signos vitales (cuales controles y horario)
6- Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
7- Medicacin analgsica o para sedacin o para catarsis dosis, va de administracin y horario
8- Medicacin con dosis, va de administracin y horario

Listado de Problemas o Diagnsticos

- Se enumeran los Problemas y Diagnsticos en orden, incluyendo

- Sntomas y Signos (fiebre, dolor etc., etc.)
- Sndromes (Insuficiencia cardaca, hemorragia digestiva etc., etc.)
- Diagnsticos (Diabetes, Hemocultivo (+), etc., etc.)
- Problemas psicolgicos y sociales (Divorcio, Depresin, pnico etc., etc.)
- Factores de Riesgo
- Resultados de analizas anormales
- Alergias
- Especificar, si se conoce, la fecha de aparicin.

5.2 Notas de Enfermeras y Graficas

Enfermera debe contar con un espacio para desarrollar sus observaciones, controles, y esto debe ser con control
de hora de ejecucin, dada la importancia que tiene su participacin en el cuidado del paciente

5.3 Epicrisis
Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados,
tratamientos y resultados

La Historia Clnica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y nico del Hospital o Centro de Salud para
su correspondiente resguardo Es responsabilidad de la Institucin la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan y reciben varios cientos y hasta
algunos miles de historias clnicas al da. Los sistemas de archivo de programas de computacin facilitan esta
actividad., pues las carpetas se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su
archivado.

Respecto a la propiedad de la historia clnica, es que en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada
por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias

El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares
de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia

clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal
autorizado.
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BIBLIOGRAFA

Berek, Jonathan. Ginecologia. 15 edicion. Capitulo I. 2014. pag 1-27

ACOG. Editorial committee for guidelines for womens health care. 3er ed. Washington. 2007:573
Sociedad Argentina de Ginecologia InfantoJuvenil. 2da edicion. 2003. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil.
Capitulo IV; pag 55-70
Pellegrino ED . Patient and physician autonomy: confligting rights and obligations In the physician-patient
relationship. Contemp Helat Law Police 2204; 10:13-16

Versin 03-081115