A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 40 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bontang

B. IDENTITAS KELUARGA

Nama : Tn. M

Usia : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Bontang

C. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mengamuk

Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesis

DM : selamat pagi bu, saya dokter muda fanytha, saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai
ibu, apakah ibu bersedia,
P : iya,

DM : ibu namanya siapa?

P : Hernia

DM : umurnya berapa bu?

P :

DM : ibu sudah berkeluarga?

P : sudah, sudah punya anak mba

DM : anaknya berapa bu, namanya siapa

P : 2 mba, Zul dan Dani

DM : laki-laki ya bu keduanya? Umur berapa bu?

P : Iya laki-laki, yang besar 17th, yang kecil 14th, kasian sama yang kecil tidak ada temannya,
karena saya disini

DM : ibu tau sekarang ibu ada dimana?

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, pasien juga tidak pernah
mengalami kejang dan trauma sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal seperiti ini.

Gambaran Premorbid

Pasien merupakan orang yang tertutup, suka mendam permasalahan sendiri, namun
pasien merupakan orang yang mudah bergaul sebelumnya.

Faktor Pencetus

Awal mula serangan tidak diketahui pasti hal yang mencetuskan, namun hal ini
terjadi setelah terjadi kecelakaan kerja yang mengakibatkan pasien butuh mengeluarkan
biaya tambahan serta anak yang mendesak untuk khitanan.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang.

Riwayat Religius

Pasien mengikuti aliran tertentu sekitar 8 tahun terakhir dan pernah mengajak istrinya
untuk bunuh diri bersama-sama.

Hubungan Dengan Keluarga dan Lingkungan

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan istri, anak serta keluarganya.

Genogram

Keterangan:

: Perempuan
 : Laki-laki

: Perempuan sudah meninggal

: Pasien

: Tinggal 1 rumah

Riwayat Pribadi
Masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Proses persalinan, yang membantu
persalinan, riwayat imunisasi, riwayat pemberian ASI dan riwayat penyakit
selama kehamilan saat mengandung pasien tidak dapat ditanyakan karena ibu
pasien telah meninggal.
Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan tidak memiliki masalah prestasi di sekolah.
Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien merupakan pribadi yang pendiam, namun pergaulan dengan teman cukup
baik. Pasien tidak memiliki masalah dalam hal prestasi sekolah. Pasien memiliki
latar belakang agama yang cukup.

II. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Identifikasi pribadi
Penderita terlihat kurang rapi, dandanan tidak mencolok, memakai baju
lengkap. Sikap penderita cenderung menolak terhadap pemeriksa dan kurang
koperatif.
 B. Kontak
Verbal (-), visual (-)

C. Kesadaran
Komposmentis, atensi (sde), orientasi (sde), memori (sde)
D. Mood dan Afek
Mood (subyektif)
Labil

Afek (obyektif)
Sesuai

E. Proses berfikir
Sulit dievaluasi
F. Persepsi
Gangguan Persepsi
Terdapat gangguan persepsi yakni halusinasi auditorik (+) namun halusinasi
visual (-) dan ilusi audiovisual (-)

G. Intelegensi
Sulit dievaluasi
H. Kemauan
ADL dibantu
I. Insight
1= pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu kenapa di bawa ke RSJ

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 22 x/menit

Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : Bunyi jantung normal, S1S2 reguler

Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Soefl, bising usus (+) kesan normal,

Pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas : Vulnus laseratum palmar sinistra (+)

b. Pemeriksaan Neurologi

Meningeal sign : Tidak didapatkan kelainan

Refleks Fisiologis : Tidak didapatkan kelainan

Refleks Patologis : Tidak didapatkan kelainan

IV. RINGKASAN PENEMUAN

Seorang laki-laki, menikah, usia 40 tahun, Islam, lulus SMA, tinggal di Penaam Paser
Utara, dirawat di ruang Belibis. Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGS RSJ Atma
Husada Mahakam Samarinda pada Minggu, 4 Juni 2017. Keluhan awal pasien muncul kurang
lebih 3 hari terakhir sebelum dibawa ke RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda. Setelah
kejadian kecelakaan kerja yang dialaminya, pasien mulai sering mengamuk, berbicara sendiri
dan beberapa kali berkata ingin mati.
Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan pasien tampak berpenampilan kurang rapi,
tidak kooperatif, kontak verbal (-) visual (-), mood labil, afek sesuai, orientasi sulit di
evaluasi, atensi menurun, memori sulit di evaluasi, proses pikir tidak dapat di evaluasi,
halusinasi auditorik (+) visual (-) dan ilusi (-), intelegensia tidak dapat dievaluasi, kemauan
ADL dibantu, psikomotor dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vulnus
laseratum palmar sinistra.
V. DIAGNOSIS

Axis I : F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III : Vulnus laseratum palmar sinistra

Axis IV : Masalah ekonomi

Axis V : GAF scale 60-51

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VII. FORMULASI PSIKODINAMIK

Seorang laki-laki, menikah, usia 40 tahun, Islam, lulus SMA, tinggal di Penaam Paser
Utara. Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda
pada Minggu, 4 Juni 2017. Keluhan awal pasien muncul kurang lebih 3 hari terakhir sebelum
dibawa ke RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda. Setelah kejadian kecelakaan kerja yang
dialaminya, pasien mulai sering mengamuk, berbicara sendiri dan beberapa kali berkata ingin
mati.
Pasien dilahirkan saat usia kandungan 9 bulan melalui persalinan spontan pervaginam
ditolong oleh perawat dan bidan kampung. Saat lahir tidak didapatkan penyulit kelahiran.
Dalam bergaul di sekolah saat remaja, pasien merupakan anak yang baik dan juga penurut,
mudah bergaul dengan teman. Namun pasien tidak mau terbuka jika ada masalah dan hanya
memendam permasalahan tersebut.
Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan pasien tampak berpenampilan kurang rapi,
tidak kooperatif, kontak verbal (-) visual (-), mood labil, afek sesuai, orientasi sulit
dievaluasi, atensi menurun, memori sulit dievaluasi, proses pikir tidak dapat di evaluasi,
halusinasi auditorik (+) visual (-) dan ilusi (-), intelegensia tidak dapat dievaluasi, kemauan
ADL dibantu, psikomotor dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vulnus
laseratum palmar sinistra.

VIII. RENCANA TERAPI MENYELURUH

Farmakoterapi:

1. Fluoxetine 1x 20 mg
2. Risperidon 2x 1 mg
3. Lorazepam 2x 1 mg
Psikoterapi
Psikoterapi individual, keluarga dan kelompok dengan mendiskusikan tentang stresor,
episode psikotik dan perkembangan strategi untuk mengatasinya. Serta membantu pasien
mengatasi masalahnya.