Laporan Kasus

Abses Hati Amebik dengan Anemia

Disusun oleh :
Elchim Reza Rezinta
112015149

Pembimbing :
dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.Pd

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Elchim Reza Rezinta Tanda Tangan

NIM : 112015149

..................................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Hendra Dwi Kurniawan Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S Alamat : Ancol selatan rt 03 rw 01
No. RM : 01-33-31-78 Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTP
Tanggal masuk : 23-08-2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 23-08-2016 Jam : 15.00 WIB

Keluhan utama:
Nyeri pada perut kanan atas sampe menusuk kebelakang sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 minggu SMRS, pasien mengeluh demam dirasakan yang hilang timbul disertai
badan yang menguning dan juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh pekat dan BAB
berwarna dempul dengan konsistensi lunak. Selain itu pasien juga mengeluhkan gatal pada
seluruh tubuhnya. Lalu 3 hari SMRS, pasien merasakan nyeri di perut kanan atas yang
menembus sampai kebelakang, sakit ini dirasakan terus menerus. Pasien sempat sesak nafas
juga sebelumnya tapi hanya sekali saja waktu itu. Pasien mengatakan tidak ada mual muntah

2
sebelumnya, berat badan pasien menurun sedikit. Riwayat hepatitis sebelumnya disangkal
oleh pasien. Riwayat meminum alcohol sudah dari umur 20 tahun.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) DBD

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Hemia inguinal sinistra
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
(-) BPH

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek OS tidak ingat Laki-laki Meninggal OS tidak ingat
Nenek OS tidak ingat Perempuan Meninggal OS tidak ingat
Ayah OS tidak ingat Laki-laki Meninggal OS tidak ingat
Ibu OS tidak ingat Perempuan Meninggal OS tidak ingat
Istri 40 tahun Perempuan Sehat -
Anak 10 tahun Laki-laki Sehat -

3
Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(+) Lain-lain tampak
adanya tattoo diregio manus sinistra
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
4
 (-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut, Kolik (-) Benjolan
(-) Perut Membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
5
 (-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 75 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 78 kg
Berat badan sekarang : 60 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : cukup (1 piring/kali makan)
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

6
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 20,76 kg/m2 (IMT normal)
Tekanan Darah : 122/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,7 0C
Pernafasaan : 22 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang

7
 Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : suhu sesuai dengan pemeriksa
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : distribusi merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak biasa
Simetri muka : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema, tidak hiperemis
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis (CA +/+)
Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-/-)
Gerakan Mata : Normal (ke segala arah), tidak ada jerky, tidak ada nistagmus
8
 Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : N+
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang di kedua liang telinga
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, kering, simetris
Tonsil : T2-T2, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies dentis
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Lidah tidak kotor, tidak terlihat deviasi lidah
Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
9
 Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Normal, simetris, tidak ada massa, tidak ada ginekomastia
Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)
Kanan Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri
Perkusi :
Batas atas : Sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas kiri : Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
10
 Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit, tidak terlihat bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+), benjolan (-), defense muscular (-)
Hati : Teraba pembesaran hati 2 jari dibawah arcus costae dan 3
jari dibawah processus xyhphoideus
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Baik

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++
11
 Lain-lain : CRT < 2s CRT < 2s

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 23 Agustus 2016
Hematologi
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 11,6 g/dL 13,5-18,0 g/dL
Leukosit 11.060/mm3 4.000-10.500/mm3
Hematokrit 35,4 % 42-52 %
Trombosit 634/uL 163000-337000/uL

12
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium (Na) 138 mEq/L 135 147 mEq/L
Kalium (K) 4,49 mEq/L 3,5 5,0 mEq/L
Klorida (Cl) 99 mEq/L 96 108 mEq/L

Albumin 3,55 g/dL

SGOT 24 U/L < 42 U/L
SGPT 39 U/L < 47 U/L
Ureum 19,6 mg/dL
Kreatinin 0,58 mg/dL

2. USG
Hasil :
Pada pemeriksaan USG, terlihat adanya Hepar besar dalam bentuk normal, permukaan rata
tepi tajam. Terlihat SOL hipoekoik berbentuk bulat ukuran 9,5 cm di lobus kanan.
Kesan: SOL hati sugestif Abses hati.

RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki berusia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas
sejak sejak 3 hari yang lalu dan ada demam sejak 2 minggu yang lalu diikuti dengan kuning
pada seluruh badan. Pemeriksaan fisik pada pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 122/80 mmHg, suhu 36,7 0C, nadi 84 kali/menit, regular, normal, dan
frekuensi pernapasan 22 kali/menit, regular. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan anemia
(11,6 g/dL) leukositosis (11.060/uL). Pemeriksaan USG , terlihat hepar besar dalam bentuk
normal, permukaan rata tepi tajam. Terlihat SOL hipoekoik berbentuk bulat ukuran 9,5 cm di
lobus kanan. Kesan yang dihasilkan adalah SOL hati sugestif Abses hati.

E. MASALAH
Abses Hati suspect Amoeba

Anemia

13
F. PENGKAJIAN MASALAH
1. Abses hati suspect amebik

Dipikirkan Abses hati amebik didasarkan pada adanya gejala ditemukan yaitu adanya
demam, nyeri pada perut kanan atas yang seperti menusuk. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hepatomegali. Pada hasil lab didapatkan leukositosis dan USG terlihat adanya
SOL hipoekoik berbentuk bulat ukuran 9,5 cm di lobus kanan. Kesan yang dihasilkan adalah
SOL hati sugestif Abses hati.

Rencana diagnostic:

Cek pt
Tes serologi ameba
Aspirasi abses (merah tengguli)

Rencana Pengobatan:
Metronidazole 3 x 500 g
Ketorolac inj 30 g
Aspirasi terapeutik

Rencana Edukasi:
Jangan makan-makanan yang kotor, usahakan dicuci terlebih dahulu dan dimasak
matang
Perbaiki hygiene
Jangan berpergian kedaerah endemis

2. Anemia
Dipikirkan anemia karena keadaan pasien yang lemas dan pada pemeriksaan fisik ditemukan
CA +/+ pada hasil darah rutin nilai Hb sebesar 11,6g/dL.

Rencana Diagnostik:
Melakukan pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui perkembangan dari anemia.

Rencana Pengobatan:

14
 Istirahat tirah baring.
Anjuran banyak makan daging dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin c.
Kontrol dan monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, kesadaran)
Pemberian ferrous sulfat per oral 3x200mg

Rencana Edukasi:
Menjelaskan cara pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari Anemia yang harus
diketahui pasien dan keluarganya.

Differensial diagnosis
1. Abses hati suspect pyogenic
Adanya ditemukan gejala nyeri pada perut kanan atas yang seperti menusuk. Pada
pemeriksaan USG terlihat adanya SOL hipoekoik berbentuk bulat ukuran 9,5 cm di lobus
kanan. Tidak mendukung diagnosis: pada pergerakan nyeri pada perut kanan atas tidak
bertambah
Rencana diagnostic:
Aspirasi abses (kuning kehiijauan)

Rencana terapi:
Aspirasi terapeutik
Amikasin inj 250 mg bakteri (-)
Penisilin bakteri (+)

Rencana Edukasi:
Hindari trauma tusuk ataupun trauma tumpul pada daerah hati
Harus menghabiskan antibiotic yang diberikan dan kontrol

G. KESIMPULAN & PROGNOSIS

Pria 41 tahun, dengan Abses Hati suspect Amoba serta anemia.

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

15