IMPORTANCIA DEL HIDRXIDO DE CALCIO COMO MEDICAMENTO INTRACONDUCTO EN

ENDODONCIA. A PROPSITO DE UN CASO CLNICO

Introduccin
Los microorganismos residuales que puedan quedar en el sistema de conductos radiculares despus de
la preparacin endodntica o la contaminacin microbiana entre visitas, a menudo ha sido objeto de
preocupacin.

Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda (1) utilizar agentes para
la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas. La
medicacin intraconducto se caracteriza por la colocacin de un frmaco en el interior de los conductos
radiculares, entre las sesiones necesarias para la conclusin del tratamiento endodntico.
En los dientes que presentan lesin periapical, se hace imprescindible utilizar sustancias antispticas
para eliminar la contaminacin bacteriana (2, 3).
La medicacin intraconducto ser entonces un auxiliar valioso en la desinfeccin del sistema de
conductos radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentacin, como los conductos
laterales, deltas apicales y tbulos dentinarios (4).

Hidrxido de calcio
El hidrxido de calcio Ca (OH)2 es una sustancia ampliamente utilizada en endodoncia desde su
introduccin por Herman en 1920 (5).
Sus propiedades para controlar la inflamacin, y su actividad antimicrobiana, lo hacen aconsejable para
su empleo como medicacin tpica entre sesiones o como componente de materiales de obturacin
temporarios y definitivos.
Es un material ampliamente utilizado en odontologa conservadora de fcil manejo, sencilla aplicacin y
de muy bajo coste.
El hidrxido de calcio es un polvo blanco, inodoro, que se obtiene por calcinacin del carbonato clcico:
Co3Ca = CaO + CO2; CaO + H2O = Ca (OH)2.
ste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhdrido carbnico del aire,
transformndose de nuevo en carbonato clcico, por lo que se recomienda usar el producto recin
preparado y cerrar hermticamente el recipiente que lo contiene.
El hidrxido de calcio posee un pH muy alcalino (aproximadamente 12, 4), lo cual le confiere
propiedades letales sobre las bacterias.
Para que la medicacin intraconducto sea eficaz, sta debe penetrar en los tbulos dentinarios
accediendo as a los microorganismos alojados en ellos. Para esto, el profesional debe aumentar la
permeabilidad dentinaria utilizando durante la preparacin del conducto hipoclorito de sodio y EDTA,
para eliminar el barrillo dentinario (6).
En cuanto al tiempo de aplicacin, el hidrxido de calcio debe permanecer en el conducto al menos una
semana para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna (3).
Algunos autores (4, 7) recomiendan que en casos de grandes lesiones periapicales, el hidrxido de calcio
se deje por un periodo de 30 das en los conductos radiculares; realizando la reposicin del mismo
pasados 15 das despus de la colocacin inicial, porque este recambio contribuye de forma positiva a la
reparacin de los tejidos periapicales.

1
Propiedades del hidrxido de calcio
Eliminacin de los microorganismos que puedan persistir en los conductos tras su preparacin.
El efecto antibacteriano del hidrxido de calcio es debido al aumento del pH provocado al liberarse
iones hidroxilo, que inhibe el crecimiento bacteriano.
Hay autores (2, 8) que opinan que el efecto antibacteriano del hidrxido de calcio podra deberse a que
ste absorbe el dixido de carbono, necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas.
Se ha comprobado que el hidrxido de calcio hidroliza la fraccin lipdica de los lipopolisacridos,
presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias, favoreciendo la destruccin bacteriana
(9).
Reduccin de la inflamacin de los tejidos periapicales (8).
Controla el absceso periapical: mediante una disminucin del exudado persistente en la zona apical
(8).
Momificacin de las sustancias orgnicas que puedan quedar en los conductos radiculares (8).
Favorece la disolucin del tejido pulpar, al combinar la accin del hidrxido de calcio con la irrigacin
de hipoclorito de sodio (10).
Previene la reabsorcin inflamatoria radicular (11).
Reparacin hstica periapical: En casos de periodontitis con osteolisis (12, 13) o posibles lesiones
qusticas (14), debido al efecto de actividad antimicrobiana (pH elevado) y de inhibicin de la lisis sea
mediada por las prostaglandinas.
Mejora la accin anestsica: Ya que reduce la sensibilidad de la pulpa inflamada difcil de anestesiar en
una primera sesin (8).
Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su accin antimicrobiana y antiinflamatoria. Sin
embargo, algunos autores (15, 16) opinan que el dolor postoperatorio no est relacionado solamente
con la presencia de bacterias, sino tambin con una irritacin qumica o traumtica provocada durante
los procedimientos operatorios tales como la sobreinstrumentacin o un desbridamiento incompleto de
los conductos.
ndicaciones del hidrxido de calcio como medicacin intracoducto
En conductos radiculares con anatoma compleja con mltiples zonas inaccesibles a la instrumentacin
y a la irrigacin.
En las periodontitis apicales y cuando se sospechen reabsorciones del pice, en los que puedan
permanecer bacterias inaccesibles al tratamiento endodntico (17, 18).
En los casos en los que el profesional cuente con poca experiencia clnica y realice el tratamiento
endodntico en varias sesiones.
En pulpas necrticas, donde el operador no tiene la certeza de haber conseguido eliminar
completamente la infiltracin bacteriana.
En hemorragias pulpares, durante el procedimiento de extirpacin pulpar.
En tratamientos de apicoformacin, en dientes permanentes jvenes.
En todos los tratamientos que se realicen en ms de una sesin operatoria.

Modo de preparacin
Cuando el hidrxido de calcio se usa como medicacin temporal intraconducto, se emplean preparados
que no fraguan, y que se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales.
El vehculo ms usado para ser mezclado con el hidrxido de calcio es el agua destilada, aunque entre
los ms frecuentes tambin se encuentran la solucin anestsica, clorhexidina, suero fisiolgico,
paramonoclorofenol alcanforado, yodoformo y propilenglicol.

2
Para rellenar el conducto con hidrxido de calcio, se puede utilizar una pasta industrializada (ejemplo,
Calcipulpe, Septodont; Octocanal, Clarben); o preferiblemente preparar una pasta en el momento
del uso, utilizando hidrxido de calcio puro, en polvo, disponible en casas comerciales o fabricado por
un laboratorio farmacutico (Figura 1).

En este caso el hidrxido de calcio en polvo debe mezclarse con un vehculo acuoso, de los
anteriormente citados, hasta obtener la consistencia deseada. Para ello, debemos poner sobre una
loseta de vidrio esterilizada una pequea cantidad de hidrxido de calcio puro, y a su lado, algunas gotas
de agua destilada (Figura 2).
Luego mezclar con una esptula lentamente los dos componentes,
llevando paulatinamente el polvo al lquido, hasta obtener una mezcla
homognea y cremosa (Figura 3).
Cuando se requiere prolongar la accin del hidrxido de calcio durante
ms de una semana, como ocurre en los tratamientos de apicoformacin,
se recomienda un vehculo viscoso como el propilenglicol o la glicerina (19,
20).
En casos de hemorragias pulpares provocadas por la extirpacin pulpar o
por una sobreinstrumentacin del conducto durante la primera visita; se
debe mezclar el hidrxido de calcio hasta conseguir una pasta consistente
y colocarla en la cmara pulpar, atacndola dentro de los conductos con la
ayuda de una lima embolada en algodn, fabricada por el profesional
(Figura 4).
La pasta de hidrxido de calcio debe llenar por completo la totalidad del
conducto, para ello es til realizar una radiografa de comprobacin. El
hidrxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores (4)
recomiendan aadir a la mezcla de hidrxido de calcio una pequea
cantidad de yodoformo (Figura 5), que aumentar considerablemente su
radiopacidad para detectarlo radiogrficamente (Figura 6). Tambin
existen preparados comerciales de hidrxido de calcio con yodoformo
(Metapex, Metadental) u otros que incorporan sulfato de bario para darle
radiopacidad (Metapaste, Metadental).
En los dientes en los que ha fracasado el tratamiento endodntico, las bacterias ms prevalentes son las

3
anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis; en estos casos se recomienda mezclar
una proporcin de hidrxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, obteniendo buenos
resultados (21, 22).
Se realiza la introduccin de la pasta acuosa de hidrxido de calcio en los conductos radiculares
mediante un lntulo preferiblemente manual (Handy lentulo, Maillefer) (Figura 7), o con una lima,
llevndolo hasta la constriccin apical.
Algunos autores (4) recomiendan que una vez se haya rellenado el conducto, se coloque una punta de
gutapercha del mismo calibre que el ltimo instrumento utilizado, para evitar los espacios vacos y para
facilitar el traspaso de una ligera cantidad de pasta ms all del foramen apical por su accin
antiinflamatoria, alcalinizante y antiexudativa.

Caliskan tambin apoya esta conducta en casos de lesiones crnicas con presencia de fstula (23).
Una vez llenado el conducto con hidrxido de calcio, debemos limpiar la cmara pulpar, colocar una
bolita de algodn y sellar adecuadamente la cavidad de acceso con un cemento temporal resistente,
como el IRM de Dentsply Maillefer, ya que un mal sellado puede favorecer la filtracin de saliva, la cual
inhibir la accin del hidrxido de calcio, y esto llevar probablemente al fracaso del procedimiento.

4
 Modo de empleoEs difcil retirar la
totalidad del hidrxido de calcio de
los conductos en una segunda
sesin, ya que ste tapona los
tbulos dentinarios dificultando el
sellado (24). Se sugiere irrigar
abundantemente con hipoclorito
de sodio al 2,5 por ciento. Despus
de esto colocar EDTA lquido
(EDTA solution, Pulpdent) (Figura
8) (25) con una pipeta (Figura 9) y
dejar que acte durante 5 minutos
y realizar una ltima irrigacin con
hipoclorito de sodio, para remover
la pasta de hidrxido de calcio
remanente, y propiciar as las
condiciones ptimas para la
obturacin definitiva del conducto.

Caso clnico
Paciente femenino, de 22 aos de edad, acude a consulta por presentar molestia moderada en la zona
maxilar izquierda.

Examen clnico
La paciente presentaba mltiples restauraciones estticas en los dientes anteriores y posteriores; y una
corona de metal-porcelana defectuosa en la pieza 22.
En la exploracin bucal se percibe una tumefaccin en fondo de vestbulo a la altura de la raz de la pieza
22, en la que la percusin provocaba un dolor moderado.

Diagnstico
Con la informacin suministrada por examen clnico y las radiografas periapicales, se pudo observar que
la pieza 22 presentaba un perno mun colado con ausencia de tratamiento de conductos visible, lo que
probablemente haya sido el factor determinante de una necrosis pulpar, que a su vez haya provocado
una periodontitis apical crnica (Figura 10).
Como dato complementario presentaba tambin un diente supernumerario incluido, localizado entre
las races de los incisivos centrales superiores.

Tratamiento
Se le sugiere a la paciente realizar la endodoncia del incisivo lateral superior izquierdo (22).

Primera sesin
Una vez anestesiada la zona, se procede a retirar el perno intrarradicular (Figura 11) con ayuda de una
punta de ultrasonidos diamantada (ET-20 D, Satelec).
Se aisl el campo operatorio con dique de goma, de primer premolar derecho a primer premolar
izquierdo, y se retiraron los restos del tejido pulpar necrtico del conducto radicular.

5
Se irrig abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento durante toda la preparacin del
conducto.
Se realiz la conductometra con localizador de pices (Justy II Toesco, Japan) y se confirm la longitud
de trabajo con una radiografa periapical (Figura 12).

El conducto fue preparado con instrumentacin rotatoria con limas K3 Endo (10/25, 08/25, 06/25) con
la ayuda de un gel de EDTA (Glyde Denstply Maillefer).
Se realiz un lavaje final con EDTA lquido al 17 por ciento (EDTA Solution, Pulpdent) llevndolo al
conducto con una pipeta, y dejndolo actuar durante 5 minutos y se hizo la ltima irrigacin con
hipoclorito de sodio al 2,5 pr ciento.
El conducto se sec con puntas de papel estriles de conicidad 6 por ciento (Dentsply Maillefer).
Se mezcl el hidrxido de calcio con agua destilada y se coloc en el interior del conducto, con la ayuda
de un lntulo manual (Handy lentulo, Maillefer);
Y se procedi al sellado temporal de la cavidad de apertura con una bolita de algodn estril y cemento
de xido de zinc eugenol (IRM, Denstply).
Se cit a la paciente a los siete das, para dejar que acte el hidrxido de calcio en este tiempo.

Segunda sesin
Una vez retirada la obturacin temporal, se irrig abundantemente el conducto con hipoclorito de sodio
al 2,5 por ciento para eliminar el hidrxido de calcio. Se volvi a colocar EDTA lquido dentro del
conducto durante 5 minutos, y se realiz una ltima irrigacin con hipoclorito de sodio 2,5 por ciento
para alcalinizar el medio.
Se sec el conducto con puntas de papel estriles de conicidad 06 por ciento y se procedi a la
obturacin.

Obturacin:
El conducto fue obturado con la tcnica de calor System B (Analitic Tecnology. U.S.A.) con una punta
de gutapercha conicidad 6 por ciento (Denstply Maillefer), de calibre # 25, y utilizando como cemento
sellador el AH Plus (Denstply Maillefer).
En esa misma visita se coloc la restauracin coronaria antigua de manera provisional (Figura 13)
advirtiendo a la paciente que es necesario reemplazar el perno mun corona, ya que ste no adapta al
conducto, existiendo el riesgo de fracaso del tratamiento endodntico por una filtracin a posteriori.

Control
Se cit a la paciente pasados 13 meses y se comprob una total ausencia de sintomatologa clnica y
radiogrfica, al mismo tiempo que una completa desaparicin de la lesin periapical.
Se observ tambin que no se produjo an el reemplazo del perno mun corona (Figura 14), por lo que
de persistir esta situacin, podra fracasar el tratamiento endodntico por filtracin coronaria.

Conclusiones
Del anlisis de la bibliografa consultada, queda ampliamente demostrado que el hidrxido de calcio es
un material idneo para ser utilizado como:
Material astringente en hemorragias pulpares.
Medicacin intraconducto en los casos en los que el tratamiento endodntico se realice en ms de
una visita; y principalmente.
Medicacin bactericida en los tratamientos de conductos con pulpas necrticas. Sobre esto ltimo, se
ha demostrado (26) la importancia de la aplicacin de agentes qumicos como el hidrxido de calcio, en

6
el tratamiento de dientes con conductos infectados, para eliminar la infiltracin bacteriana y reducir as
su patogenicidad al nivel ms bajo posible, y de esta manera obtener un pronstico ms favorable. G.

PASTAS DE HIDRXIDO DE CALCIO

El hidrxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehculos. Se denomin a estas combinaciones
pastas alcalinas por su elevado pH, utilizndose principalmente en el tratamiento de conductos
radiculares como medicacin temporal. Las principales caractersticas de estas pastas, de acuerdo con
Fava y Saunders (17) son:

1. -Estn compuestas principalmente por hidrxido de calcio, pero asociadas a otras sustancias para
mejorar sus propiedades fsicas o qumicas.

2.-No endurecen.

3. -Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor velocidad segn el vehculo con el
que estn preparadas.

4.Puede prepararlas uno mismo simplemente adicionando al polvo agua, o bien utilizarse preparados
comerciales.

5.-Se emplean en el interior de los conductos radiculares como medicacin temporal.

El aadido de sustancias al hidrxido de calcio tiene diversas finalidades: facilitar su uso clnico,
mantener sus propiedades biolgicas (pH elevado, disociacin inica), mejorar su fluidez, incrementar la
radioopacidad.

Fava considera que el vehculo ideal debe:

1. Permitir una disociacin lenta y gradual de los iones calcio e hidroxilo.

2. Permitir una liberacin lenta en los tejidos, con una solubilidad baja en sus fluidos.

3. No tener un efecto adverso en su accin de favorecer la aposicin de tejidos calcificados.

El hidrxido de calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de vehculos:

1. -Acuosos. El ms usado es el agua, aunque tambin se ha empleado solucin salina, solucin de

metilcelulosa, anestsicos y otras soluciones acuosas. Esta forma de preparacin permite una liberacin
rpida de iones, solubilizndose con relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por los
macrfagos.

2.-Viscosos. Se han empleado glicerina, polietilenglicol y propilenglicol con el objetivo de disminuir la

solubilidad de la pasta y prolongar la liberacin inica.

3. -Aceites. Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos cidos grasos, como el oleico y el
linoleico, para retardar aun ms la liberacin inica y permitir esta accin en el interior de los conductos
radiculares durante perodos prolongados de tiempo sin necesidad de renovar la medicacin.

En un estudio realizado por Cruz et al (18) se estudi la penetracin del propilenglicol en la dentina
comparndola con el agua destilada, y se demostr que el primero se distribuy ms rpida y

7
efectivamente que el agua destilada, indicando que tiene gran uso clnico como vehculo cuando se
busca la distribucin del medicamento intraconducto. Adems se citan ciertas caractersticas de este
vehculo: es un lquido sin color, de baja toxicidad, con actividad antimicrobiana altamente beneficiosa,
presenta propiedad higroscpica que permite la absorcin de agua, resultando en una liberacin
sostenida del medicamento por perodos prolongados.

Por otra parte, se demostr en un estudio de Safavi et al (19) que el uso de vehculos no-acuosos
(glicerina, propilenglicol) pueden impedir la efectividad del hidrxido de calcio como medicamento
intraconducto. Ellos concluyen que las altas concentraciones de glicerina reducen la conductividad de la
solucin de hidrxido de calcio al disminuir la concentracin de las sustancias ionizadas en dicha
solucin. Al reducirse la cantidad de iones hidroxilos, el hidrxido de calcio pierde su efectividad
antimicrobiana, que se piensa est principalmente basada en el aumento del pH.

En otro estudio, se midi el pH del hidrxido de calcio cuando fue mezclado con tres vehculos distintos
(solucin salina, PMCF alcanforado y cresatina) y se concluy que la cresatina no mantuvo el pH como lo
hizo la solucin salina y el PMCF alcanforado (20). La explicacin a esto pudiera ser que la cresatina al
unirse con el hidrxido de calcio forma cresilato de calcio y cido actico, este ltimo, se disocia
liberando iones de hidrgeno, disminuyendo de esta manera el pH.

Siqueira y de Uzeda (21) evaluaron el efecto antibacteriano sobre varios tipos de bacterias comunes en
infecciones endodnticas del hidrxido de calcio cuando fue mezclado con 3 diferentes vehculos
(solucin salina al 0,85%, glicerina, PMCF alcanforado y glicerina). Como resultado se obtuvo que todas
las pastas fueron efectivas contra las bacterias probadas (Porphyromonas endodontalis, Prevotella
intermedia, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis) pero en tiempos diferentes. La pasta de
hidrxido de calcio y PMCF alcanforado con glicerina fue la ms efectiva contra los 4 tipos de bacterias.
Estos hallazgos indican que el PMCF alcanforado incrementa la actividad antibacteriana de la pasta de
hidrxido de calcio. Esta pasta posee un alto radio de accin eliminando las bacterias localizadas en las
regiones ms distantes del sitio donde se aplic. Se piensa que el PMCF alcanforado no debe ser
considerado un vehculo sino ms bien, un medicamento adicional. Adems, esta pasta es
biocompatible, ya que probablemente el hidrxido de calcio podra prevenir o reducir la penetracin del
PMCF alcanforado al tejido perirradicular y reducir as su citotoxicidad.

En los casos clnicos en los que se utiliza el hidrxido de calcio durante un perodo breve (unas semanas)
con intencin antibacteriana, las pastas acuosas cumplirn su cometido por la mayor facilidad para la
liberacin de iones que las que usan un vehculo viscoso. Se facilitar tambin la eliminacin de las
mismas para poder efectuar la obturacin de los conductos. Son las que utilizamos en el tratamiento de
dientes con periodontitis apical.

Cuando se requiere mantener la accin de la pasta durante mucho tiempo, como en los tratamientos de
apicoformacin, algunos autores prefieren una pasta con un vehculo viscoso como el propilenglicol o la
glicerina, aunque, las pastas con ambos tipos de vehculos han proporcionado resultados similares.

Recientemente se han presentado unos conos de gutapercha que incorporan hidrxido de calcio en su
composicin, para ser utilizadas con mayor comodidad como medicacin temporal. Economides y cols.
(39) evaluaron la liberacin de iones hidroxilo a partir de las mismas, mediante la determinacin del pH,
hallando que era significativamente inferior al conseguido mediante un preparado acuoso de hidrxido

8
de calcio. Por este motivo, se siguen prefiriendo estos ltimos preparados como medicacin
intraconducto. (2)

Mecanismo de accin: El mecanismo de accin de las pastas de hidrxido de calcio no es totalmente

conocido. Con todo, se basa principalmente en su disociacin en iones de calcio e iones hidroxilo que
aumentan en pH ambiental en los tejidos vitales, con un efecto de inhibicin del crecimiento bacteriano
y una accin que favorece los procesos de reparacin hstica.

Inhibicin del crecimiento bacteriano : El efecto antibacteriano del hidrxido de calcio se debe
principalmente al incremento de pH producido al liberarse iones de hidroxilo, que impide el crecimiento
bacteriano. (22)

Los resultados de un estudio realizado por Kontakiotis et al (23) demuestran que la habilidad del
hidrxido de calcio para absorber dixido de carbono del conducto radicular, necesario para el
desarrollo de muchas especies bacterianas capnoflicas, representa otro mecanismo de actividad
antibacteriana. Los cambios en el contenido de gas en el interior de los conductos causados por el
hidrxido de calcio pueden eliminar las bacterias an en ausencia del contacto fsico del material.

En otro estudio (24) se midieron los pH de distintas pastas de hidrxido de calcio despus de 30 das,
luego de haber sido expuestas al dixido de carbono; y se observ que el pH de estas pastas fue
significativamente ms reducido, comparndola con las pastas que fueron expuestas al aire a
temperatura ambiente; aunque despus de 30 das de exposicin al dixido de carbono, estas pastas
todava mantenan un pH bactericida significativo dentro del conducto radicular.

El hidrxido de calcio tambin altera las propiedades de los lipopolisacridos (LPS) presentes en la pared
celular de muchas bacterias anaerobias, que actan como mediadores de la inflamacin. Safavi et al (25)
evaluaron la alteracin de las propiedades biolgicas de los LPS bacterianos mediante el tratamiento
con hidrxido de calcio, y observaron que exista prdida de cidos grasos requeridos por los LPS, lo que
produce ruptura de los enlaces de cidos grasos con el ster, por lo que los LPS pierden sus propiedades
biolgicas

Tonamaru et al (26) realizaron un estudio in vivo donde se utilizaron diferentes soluciones irrigantes
(hipoclorito de sodio al 1%, 2,5% y 5%, gluconato de clorhexidina al 2%, solucin salina fisiolgica) y una
pasta de hidrxido de calcio con solucin salina, para evaluar el efecto de stas sobre los
lipopolisacridos bacterianos de la Escherichia coli; y se observ que la preparacin biomecnica con
estas soluciones irrigantes no inactivaron los efectos de las endotoxinas, en cambio, la pasta de
hidrxido de calcio s pareci inactivarlos.

Sjogren y cols. (27) y Orstavik y cols. (28) evaluaron el perodo de tiempo necesario para que sea eficaz
una medicacin intraconducto de hidrxido de calcio. Compararon el efecto antibacteriano del
hidrxido de calcio aplicado por 10 minutos y 7 das en conductos con lesiones periapicales. Los
resultados evidenciaron que a los 7 das se eliminaron eficientemente las bacterias que haban
sobrevivido a la instrumentacin biomecnica del conducto; y que la aplicacin por 10 minutos fue
inefectiva. Por lo que concluyen que el perodo necesario para que sea eficaz una medicacin
intraconducto de hidrxido de calcio es de una semana. Perodos de tiempo inferiores son insuficientes.

Los iones de hidroxilo, y tambin los de calcio, pueden difundir a travs de la dentina, ejerciendo su
accin de inhibicin microbiana a distancia y pudiendo disminuir la actividad osteoclstica en la

9
superficie radicular. La difusin a travs de la dentina es directamente proporcional a la superficie total
de los tbulos dentinarios abiertos e indirectamente proporcional al grosor de la dentina.

Se estudiaron los cambios de pH en la dentina despus de colocar hidrxido de calcio. Se observ que
los iones de hidroxilo y de calcio pueden difundirse a travs de la dentina y el tejido pulpar remanente.
Esto ocasiona un aumento de pH en la dentina despus de la medicacin intraconducto con hidrxido
de calcio; sin embargo, estos valores de pH disminuyen en las reas de mayor distancia del conducto
radicular. La pobre penetracin de iones a distancia dentro de la dentina es probable que se deba a la
propiedad buffer de los iones hidrgeno de la hidroxiapatita y otros compuestos de la dentina.
(29,30,31)

La presencia de una capa residual sobre los tbulos dentinarios, reduce la difusin de los iones
alrededor de un 30%. Foster y cols. (32) evaluaron cuantitativamente la difusin de los iones de calcio e
hidroxilo a travs de la dentina radicular. La eliminacin de la capa residual, previo a la introduccin de
una pasta acuosa de hidrxido de calcio, permiti una penetracin significativamente mayor de ambos
iones hacia la superficie radicular, siendo la difusin mxima hacia el sptimo da. El incremento mximo
del pH en la superficie se consigue a las dos semanas.

Disolucin del tejido pulpar : La medicacin intraconducto con una pasta de hidrxido de calcio favorece
la disolucin de los restos de tejido pulpar en condiciones de anaerobiosis. El volver a irrigar con una
solucin de hipoclorito de sodio en una segunda sesin, incrementa la capacidad de limpieza sobre los
restos pulpares, siendo mayor que cuando se efecta en una nica sesin. Wadachi et al. (33) evaluron
la disolucin del tejido blando en varios grupos experimentales que fueron tratados con hipoclorito de
sodio, hidrxido de calcio o una combinacin de ambos. Observaron que la remocin del tejido fue
efectiva con el hipoclorito de sodio al 6% por ms de 30 segundos o con la medicacin de hidrxido de
calcio por 7 das; y la combinacin de ambas fue la ms efectiva. Por lo que concluyen que el hidrxido
de calcio como medicacin intraconducto es efectivo en la remocin del tejido remanente de las
paredes del conducto.

Bajo ciertas condiciones la medicacin intraconducto con hidrxido de calcio mejora la disolucin de los
tejidos y hace ms eficaz la limpieza del hipoclorito de sodio al 0,5%; por lo tanto, se ha concluido segn
un estudio de Turkun y Cengiz (34) que la limpieza del conducto obtenida mediante una medicacin de
hidrxido de calcio seguida de una irrigacin con hipoclorito de sodio al 0,5% es tan efectiva como
cuando se utiliza una concentracin superior, al 5,25%.

Sellado del conducto : Porkaew y cols. (35) comprobaron experimentalmente que el empleo de una
medicacin temporal con una pasta de hidrxido de calcio en solucin acuosa, mejoraba el sellado
apical conseguido en la posterior obturacin de los conductos, respecto al grupo control en el que no se
us medicacin.

Los preparados de hidrxido de calcio con vehculos viscosos u oleosos no son adecuados para una
medicacin temporal de corta duracin, ya que es difcil su eliminacin de las paredes del conducto, con
lo que la calidad del sellado de la obturacin puede disminuir (36).

Reparacin hstica : El hidrxido de calcio se ha utilizado en el interior de los conductos con la intencin
de favorecer la aposicin de tejidos calcificados que obliteren el orificio apical, especialmente cuando el
pice est incompletamente formado, para favorecer la reparacin periapical en los casos de

10
periodontitis con otelisis notables, o posibles lesiones qusticas, y para prevenir la resorcin
inflamatoria radicular.

Holland y col. (37) trataron dientes de perros a los que indujeron lesiones periapicales con distintas
pastas de hidrxido de calcio que se mantuvieron en el conducto tres das. El mayor porcentaje de
reparacin se obtuvo cuando se coloc en el conducto hidrxido de calcio en solucin acuosa, 60%,
mientras que cuando se combin el hidrxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, que no es
hidrosoluble, el porcentaje disminuy notablemente un 20%.

No se conoce bien el mecanismo por el que el hidrxido de calcio favorece la reparacin hstica y la
aposicin de tejidos calcificados. Por una parte es innegable el efecto de inhibicin microbiana,
imprescindible para conseguir una reparacin de los tejidos. Sustancias con un pH elevado como el
hidrxido de bario, 12,6, colocada como medicacin intraconducto, pero sin iones de calcio, no han
mostrado un efecto favorecedor de la reparacin apical. Preparados con estos iones, pero con un pH
inferior, tampoco lo muestran (38). Se cree que la conjuncin de un pH alto, provocado por la liberacin
de los iones de hidroxilo junto con la presencia de iones de calcio, crea un ambiente favorable para
conseguir la reparacin apical y periapical.

Resistencias bacterianas al hidrxido de calcio : En un estudio in vitro, Stevens y Grossman (39) hallaron
una mayor capacidad antimicrobiana con el paramonoclorofenol alcanforado que con el hidrxido de
calcio. Por una parte, est demostrado que el hidrxido de calcio precisa como mnimo una semana para
ser efectivo y, por otra, el paraclorofenol pierde casi toda su accin en 24 horas. En dientes con
periodontitis, al predominar las bacterias anaerobias estrictas, una medicacin con hidrxido de calcio
durante una o dos semanas ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, en los fracasos predominan las
anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis el cual es bastante resistente a esta
medicacin. Algunos investigadores encontraron que esta bacteria -presente en tbulos dentinarios de
conductos inoculados con ella- no era destruida por el hidrxido de calcio en un perodo de 10 das (40).

Para evitar las resistencias mencionadas, varios autores han propuesto combinar una solucin acuosa o
con glicerina de hidrxido de calcio con una moderada proporcin de paramonoclorofenol alcanforado,
habindose obtenido buenos resultados con estas mezclas.

Siqueira et al (41) evaluaron el efecto del gel de clorhexidina al 0,12%, del gel de metronidazol al 10% y
del Ca(OH)2 mezclado con agua destilada, PMCF alcanforado y con glicerina contra bacterias anaerobias
estrictas y facultativas comunes en infecciones endodnticas. La pasta de Ca(OH)2/ PMCF alcanforado
fue efectiva contra todos los tipos de bacterias probadas. La clorhexidina tambin inhibi todos los
tipos; fue casi tan efectiva como la pasta de Ca(OH)2/PMCF alcanforado contra la mayora de las
bacterias. El gel de metronidazole inhibi el crecimiento de todas las bacterias anaerobias estrictas
probadas y fue ms efectivo que el Ca(OH)2/PMCF alcanforado contra dos tipos de ellas. La pasta de
Ca(OH)2/ agua destilada y Ca(OH)2/glicerina no mostr zonas de inhibicin bacteriana.

Safavi (42) compar los efectos antimicrobianos del Ca(OH)2 con el yoduro de potasio yodado y
demostr que con el primero se obtuvieron mejores resultados, concluyendo que el Ca(OH)2 debera
usarse de rutina como agente intraconducto en endodoncia. Adems, en este estudio se demostr la

11
eficacia del tiosulfato en neutralizar el halgeno residual de ciertos antispticos, siendo un fuerte
inactivador del yoduro de potasio yodado, aunque no se sabe su efecto sobre el Ca(OH)2.

Se prob la desinfeccin de los tbulos dentinarios infectados con 2 tipos de bacterias anaerobias
estrictas (Actinomyces israel y Fusobacterium nucleatum) y una anaerobia facultativa (Enterococcus
faecalis) mediante pastas de Ca(OH)2 (con solucin salina o PMCF alcanforado) por perodos de 1 hora,
1 da y 1 semana. Se obtuvo como resultado que la pasta de Ca(OH)2/PMCF alcanforado mat
efectivamente las bacterias en los tbulos dentinarios despus de 1 hora de exposicin, excepto con el
Enterococcus faecalis donde requiri 1 da de exposicin. La pasta de Ca(OH)2/ solucin salina fue
inefectiva contra E. faecalis y F. nucleatum hasta despus de 1 semana de exposicin. Por lo tanto, el
PMCF alcanforado incrementa el efecto antibacterial del Ca(OH)2. (43)

Distel et al. (44) evidenciaron la colonizacin de Enterococcus faecalis y la formacin de una biopelcula
en los conductos radiculares la cual le permite ser resistente a las medicaciones comunes (Ca(OH)2 por 2
das) e infectar crnicamente al sistema de conductos radiculares.

Lima et al. (45) probaron la susceptibilidad de las biopelculas de Enterococcus faecalis (de 1 y 3 das) a
varios medicamentos antimicrobianos: clorhexidina o medicamentos basados en antibiticos. De todos
los medicamentos probados, slo los medicamentos que contienen clorhexidina al 2% fueron capaces
de eliminar completamente la mayora de las biopelculas de E. faecalis de 1 y 3 das. El E. faecalis es
intrnsecamente resistente a prcticamente todas las cefalosporinas disponibles y ha reducido la
susceptibilidad a las penicilinas, carbapenemos y otras beta-lactamasas. Adems, no es susceptible a los
aminoglucsidos y es resistente a todas las clases de antimicrobianos incluyendo al cloranfenicol,
tetraciclinas, macrlidos, clindamicinas. Ellos concluyen que la clorhexidina podra ejercer un rol
importante en la erradicacin de la infeccin endodntica en dientes refractarios a la terapia
endodntica convencional.

Evans et al. (46) estudiaron el mecanismo relacionado con la resistencia del Enterococcus faecalis al
Ca(OH)2, y observaron que el E. faecalis era resistente al Ca(OH)2 a un pH de 11,1 pero no lo era a un pH
de 11,5. Ellos concluyeron que la supervivencia del E. faecalis parece estar relacionada con el
funcionamiento de la bomba de protn a un pH elevado, lo cual produjo una dramtica reduccin de la
viabilidad celular de ste en el Ca(OH)2.

Waltimo et al. (47) probaron la susceptibilidad de 6 especies distintas de Candida al hidrxido de calcio y
se compar con el Enterococcus faecalis. Como resultado se obtuvo que todas las especies de Candida
mostraron igual o ms alta resistencia que el E. faecalis al Ca(OH)2 acuoso. Este estudia indica que las
Candida spp fueron resistentes al Ca(OH)2 in vitro, lo que puede explicar el aislamiento de estas
levaduras en casos de periodontitis apical persistente. Esto sugiere la necesidad de una medicacin
suplementaria en este tipo de infecciones endodnticas.

En otro estudio, evaluaron la susceptibilidad de Candida albicans a 4 desinfectantes (yodo-potasio,

acetato de clorhexidina, hipoclorito de sodio e hidrxido de calcio) y sus combinaciones. Se demostr
que el hipoclorito de sodio, el yodo-potasio y el acetato de clorhexidina son ms efectivos que el
Ca(OH)2 contra la C. albicans in vitro. Sin embargo, las combinaciones del Ca(OH)2 con el hipoclorito de
sodio o con la clorhexidina podran proporcionar una preparacin antibacterial de amplio espectro con
efectos a largo plazo, siendo ms efectivas contra la C. albicans que el Ca(OH)2 solo. Adems se observ
que el elevado pH del Ca(OH)2 no es afectado cuando se combina con la clorhexidina o con el yodo-

12
potasio; por lo tanto, estas combinaciones podrian ser tiles en el tratamiento de casos con
periodontitis apical persistente. (48)

Siqueira et al. (49) evaluaron la efectividad de 4 medicamentos intraconducto (Ca(OH)2-glicerina,

Ca(OH)2-digluconato de clorhexidina al 0,12%, Ca(OH)2-PMCF alcanforado-glicerina y xido de zinc-
digluconato de clorhexidina al 0,12%) para desinfectar dentina radicular infectada con Candida albicans.
La pasta de Ca(OH)2-PMCF alcanforado-glicerina y el digluconato de clorhexidina mezclado con xido de
zinc fueron los ms efectivos en eliminar C. albicans de estos especimenes dentinarios, despus de 1
hora de exposicin. La pasta de Ca(OH)2-glicerina slo elimin la infeccin despus de 7 das de
exposicin y la pasta de Ca(OH)2 con clorhexidina fue inefectiva en desinfectar la dentina hasta 1
semana despus de exposicin.

Barrera contra la microfiltracin marginal : Gomes et al. (51) demostraron que la combinacin de una
medicacin intraconducto con el sellado coronal es esencial para prevenir la reinfeccin del conducto
entre citas. Ellos evaluaron el tiempo requerido para que ocurriera reinfeccin del conducto una vez que
fueron sellados coronalmente con IRM previamente medicados con Ca(OH)2, gel de clorhexidina al 2% o
una combinacin de ambos. No hubo diferencias significativas entre los distintos medicamentos
probados. Los grupos medicados que no fueron sellados coronalmente y los que no fueron medicados
pero que recibieron sellado coronal, no mostraron diferencias significativas en comparacin con el
grupo control positivo (sin medicacin y sin sellado).

Uso de la medicacin intraconducto

Sigue en discusin si es mejor efectuar el tratamiento de conductos radiculares en una sesin, en dos o
ms. No se debe generalizar y la decisin depender de algunas variables importantes como el
diagnstico clnico.

En dientes permanentes, con el pice formado, que presentan una pulpitis o una necrosis sin
periodontitis, creemos ms adecuado terminar la mayora de los casos en una sesin. No hay acuerdo
en el hecho de que una medicacin intraconducto pueda reportar algn beneficio, ni tan slo mejorar
de modo significativo el dolor postoperatorio. Adems las obturaciones provisionales de la cmara
pueden permitir filtracin marginal segn el material empleado.

En los dientes con periodontitis apical, la medicacin intraconducto con hidrxido de calcio,
paramonoclorofenol alcanforado o mezclas de antibiticos y corticoides, no mejora el porcentaje de la
intensidad de las posibles agudizaciones y dolor tras la instrumentacin de los conductos radiculares. En
cambio, Trope y cols. (50) realizaron una evaluacin radiogrfica de la reparacin periapical en dientes
de pacientes con periodontitis apical; en los que recibieron una medicacin intraconducto con una pasta
acuosa de hidrxido de calcio durante una semana, se obtuvo un 10% ms de reparaciones que en los
que se obturaron en una nica sesin o se demor la misma pero sin medicacin.

En conclusin, en los dientes con periodontitis apical se recomienda efectuar una medicacin
intraconducto con una pasta acuosa de hidrxido de calcio, tras finalizar la instrumentacin,
mantenindola durante una o dos semanas.

En los dientes que presentan una periodontitis y que ya recibieron un tratamiento previo, ante la
posibilidad de que existan especies bacterianas resistentes, es aconsejable mezclar el hidrxido de calcio
con paramonoclorofenol alcanforado, dejando la medicacin el mismo perodo de tiempo.

13
En los casos de apicoformacin, en los que la medicacin ha de permanecer mayor tiempo en el
conducto, varios autores preconizan un vehculo viscoso para la pasta de hidrxido de calcio.

Segn Weiger et al. (52) el tratamiento de conductos en una sesin crea condiciones ambientales
favorables para la reparacin periapical similar a la terapia de 2 sesiones cuando se usa Ca(OH)2 como
medicacin intraconducto, por lo tanto, es una alternativa aceptable al tratamiento de dientes
despulpados con lesiones periapicales en 2 sesiones.

14