Catedra de Cirugia - Internado F Ebrero-Abril 2015

CATEDRA INTERNADO DE CIRUGIA FEBRERO/ABRIL 2015
Internado de Ciruga
ndice
Dr. Brachito ......................................................................................................................................... 8
Apendicitis Aguda ............................................................................................................................... 8
Funcin ........................................................................................................................................ 8
Anatoma ..................................................................................................................................... 8
Caractersticas de la apendicitis aguda ........................................................................................... 9
Etiologa de la apendicitis................................................................................................................ 9
Diagnstico diferencial .................................................................................................................... 9
Signos y sntomas .......................................................................................................................... 10
Apendicitis Atpica ......................................................................................................................... 10
Fisiopatologa Apendicular (Etapas de la apendicitis) ................................................................... 11
Variaciones de la posicin del apndice ................................................................................... 12
Puntos de McBurney y de Lanz ................................................................................................. 12
Mtodos diagnsticos ................................................................................................................... 12
Complicaciones ............................................................................................................................. 13
Tratamiento mdico ...................................................................................................................... 13
Tratamiento Quirrgico................................................................................................................. 14
Colecistitis Aguda y Crnica ............................................................................................................. 14
Anatoma quirrgica de la vescula ............................................................................................... 14
Caractersticas de la vescula ..................................................................................................... 14
Anomalas congnitas ................................................................................................................... 16
Funciones de la vescula ................................................................................................................ 16
Actividad motora ........................................................................................................................... 16
Composicin bilis heptica y de la vescula biliar ......................................................................... 17
Causas inusuales de colelitiasis ..................................................................................................... 17
REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 1

Colecistitis Aguda .......................................................................................................................... 17

Colecistitis calculosa aguda ....................................................................................................... 18
Colecistitis aguda acalculosa ..................................................................................................... 19
Colecistitis Crnica Litisica........................................................................................................... 19
Diagnstico Diferencial ................................................................................................................. 20
Diagnstico .................................................................................................................................... 20
Complicaciones de la colecistitis aguda y crnica ......................................................................... 21
Tratamiento Mdico...................................................................................................................... 22
Colangitis .......................................................................................................................................... 22
Patogenia....................................................................................................................................... 22
Enfermedades biliares relacionadas con colangitis ...................................................................... 23
Sintomatologa .............................................................................................................................. 24
Colangitis Aguda ............................................................................................................................ 25
Antibiticos recomendados para uso en cirugas de tracto biliar ................................................ 26
Colangitis Txica Aguda................................................................................................................. 26
Manejo de la Colangitis ................................................................................................................. 27
Colangitis Primaria Esclerosante ................................................................................................... 27
Diagnstico colangitis primaria esclerosante................................................................................ 29
Manejo de la colangitis primaria esclerosante ............................................................................. 29
Cncer de Vescula ............................................................................................................................ 30
Etiologa de CA de vescula............................................................................................................ 30
Anatoma patolgica ..................................................................................................................... 31
Presentacin clnica....................................................................................................................... 32
Mtodos diagnsticos ................................................................................................................... 32
Presentacin clnica del cncer de Vescula .................................................................................. 33
Tratamiento quirrgico ................................................................................................................. 34
Supervivencia en CA vescula ........................................................................................................ 35
Dr. Brache ......................................................................................................................................... 36
Manejo Prequirrgico....................................................................................................................... 36
Hemograma ................................................................................................................................... 38
Urea y creatinina ........................................................................................................................... 40
Los tiempos ................................................................................................................................... 40

TGO Y TGP ..................................................................................................................................... 41

Glicemia ......................................................................................................................................... 41
Orina .............................................................................................................................................. 41
Examen de Orina ........................................................................................................................... 41
Manejo transoperatorio ................................................................................................................ 43
Manejo Postquirrgico .................................................................................................................. 43
Sndromes ......................................................................................................................................... 44
Sndrome Hemorrgico ................................................................................................................. 45
Sndrome Peritoneal...................................................................................................................... 47
Sndrome obstructivo .................................................................................................................... 49
Ciruga Gstrica ................................................................................................................................ 50
Complicaciones de las ulceras ppticas ........................................................................................ 51
Tratamiento................................................................................................................................... 52
Tcnicas Quirrgicas...................................................................................................................... 53
Ciruga gstrica actual o ciruga Baritrica .................................................................................... 55
Anexo Gstrico (Internet).............................................................................................................. 56
Comentarios de Bibliogrficas ......................................................................................................... 58
Factores relacionados a hemorragia GI alta en pacientes de UCI pese a profilaxis...................... 58
Diverticulo de Meckel en recin nacidos ...................................................................................... 59
Aneurisma de Aorta abdominal .................................................................................................... 60
lcera marginal perforada ............................................................................................................ 60
Dr. Calcao ........................................................................................................................................ 61
Tiroides.............................................................................................................................................. 61
Bocio .............................................................................................................................................. 61
Adenoma ....................................................................................................................................... 62
Carcinoma de tiroides ................................................................................................................... 62
Carcinoma Papilar ..................................................................................................................... 63
Carcinoma Folicular ................................................................................................................... 64
Carcinoma Medular ................................................................................................................... 64
Carcinoma Anaplsico ............................................................................................................... 64
Linfomas .................................................................................................................................... 65
Complicaciones de la ciruga de tiroides ....................................................................................... 65

Paciente Politraumatizado ............................................................................................................... 65

Traumatismos de Trax................................................................................................................. 66
Neumotrax .............................................................................................................................. 66
Hemotrax................................................................................................................................. 69
Traumas por desaceleracin ......................................................................................................... 69
Taponamiento cardiaco ................................................................................................................ 70
Comentarios de exposiciones ........................................................................................................... 71
Dr. Herrand ....................................................................................................................................... 73
Heridas y Cicatrices........................................................................................................................... 73
Manejo de Heridas ........................................................................................................................... 76
Manejo de herida .......................................................................................................................... 77
Declogo del manejo del paciente con la herida .......................................................................... 78
Manejo general de la herida ......................................................................................................... 79
Las 3 R .......................................................................................................................................... 79
Prioridades en manejo de herida .................................................................................................. 80
Cicatrices Anormales ........................................................................................................................ 83
Por defecto .................................................................................................................................... 83
1. Anchas ............................................................................................................................... 83
2. Atrficas ............................................................................................................................ 83
Tratamiento............................................................................................................................... 84
Por exceso...................................................................................................................................... 84
1. Hipertrficas ...................................................................................................................... 84
2. Queloides .......................................................................................................................... 84
Tratamiento............................................................................................................................... 84
lceras .............................................................................................................................................. 85
Tipos de lcera .............................................................................................................................. 85
Estadios de las lceras por presin: .......................................................................................... 86
Tratamiento............................................................................................................................... 86
Complicaciones de lceras ............................................................................................................ 87
Causas de lceras en miembros inferiores ............................................................................... 88
Localizacin ............................................................................................................................... 88
Medidas de higiene venosa ....................................................................................................... 88

Tratamiento............................................................................................................................... 88
Cierre definitivo de una ulcera de miembro inferior ................................................................ 88
Dr. Pea............................................................................................................................................. 89
Tema I - El Cirujano Plstico en el Mundo Actual. Su papel. ........................................................... 89
Reseas Histricas ......................................................................................................................... 89
Por qu cirujanos plsticos? ........................................................................................................ 90
Qu es la ciruga plstica en la actualidad? ................................................................................. 90
ltimos avances en ciruga plstica .............................................................................................. 91
Tema II - Manejo de las Heridas (Primera Parte) ............................................................................ 91
Clasificacin de las heridas............................................................................................................ 94
Tratamiento de las Heridas ........................................................................................................... 94
Clasificacin de los injertos ....................................................................................................... 95
Clasificacin de los colgajos ...................................................................................................... 96
Expansores Tisulares ..................................................................................................................... 97
Tema II - Manejo de las Heridas (Segunda Parte) ........................................................................... 98
Clasificacin de las suturas.......................................................................................................... 104
Absorbibles .............................................................................................................................. 104
No absorbibles......................................................................................................................... 104
Tcnicas de sutura....................................................................................................................... 105
Universales. ............................................................................................................................. 105
Coadyuvantes. ......................................................................................................................... 105
Parmetros para suturas heridas ................................................................................................ 106
Factores tcnicos ..................................................................................................................... 106
Factores que influyen en la marca de la sutura ...................................................................... 107
Tiempo que deberan permanece las suturas ............................................................................. 107
Consideraciones Importantes ..................................................................................................... 108
Herida en la cara ..................................................................................................................... 108
Puntos claves en los bordes libres de la cara .......................................................................... 108
Tema II - Manejo de las Heridas (Tercera Parte) ........................................................................... 109
Cicatrices hipertrficas vs. Queloides ......................................................................................... 109
Clasificacin de las hipertrficas ................................................................................................. 109
Tratamiento de las cicatrices hipertrficas ................................................................................. 109

Tratamiento farmacolgico de las cicatrices hipertrficas ......................................................... 110

Dr. Ramrez ..................................................................................................................................... 111
Pancreatitis ..................................................................................................................................... 111
Etiologa ....................................................................................................................................... 111
Clasificacin ................................................................................................................................. 112
Frecuencia ................................................................................................................................... 112
Diferencia de una Pancreatitis crnica y aguda .......................................................................... 112
Diagnstico .................................................................................................................................. 113
Examen fsico........................................................................................................................... 113
Diagnstico Diferencial ............................................................................................................... 114
Laboratorio .................................................................................................................................. 114
Estudios de Gabinete .............................................................................................................. 114
Criterios topogrficos de Baltasar ............................................................................................... 115
Criterios de Ranson ..................................................................................................................... 117
Tratamiento................................................................................................................................. 117
Complicaciones ........................................................................................................................... 118
Manejo de pancreatitis complicada ............................................................................................ 118
Manejo quirrgico ................................................................................................................... 118
Pronstico ............................................................................................................................... 118
Pseudoquiste ............................................................................................................................... 118
Pancreatitis Crnica .................................................................................................................... 119
Tratamiento quirrgico ........................................................................................................... 119
Cncer de Pncreas ..................................................................................................................... 119
Clasificacin ............................................................................................................................. 120
Manifestaciones Clnicas ......................................................................................................... 120
Neoplasias Periampulares ....................................................................................................... 120
Etiologa de cncer de pncreas.................................................................................................. 121
Factores de riesgo ....................................................................................................................... 122
Condiciones mdicas predisponentes......................................................................................... 122
Sintomatologa ............................................................................................................................ 122
Diagnstico .................................................................................................................................. 123
Laboratorio .................................................................................................................................. 123

Tratamiento................................................................................................................................. 124
Pronstico ................................................................................................................................... 124
Emergencias Quirrgicas ................................................................................................................ 125
Manejo ........................................................................................................................................ 126
Cuando llamar al especialista? .................................................................................................. 127
Criterios generales ...................................................................................................................... 129
Asistencia .................................................................................................................................... 129
Estudios de Gabinete .................................................................................................................. 130
Abdomen Agudo ......................................................................................................................... 130
Gabinete ...................................................................................................................................... 131
Hernias ............................................................................................................................................ 132
Hernia de Spiegel ........................................................................................................................ 133
Hernias Umbilicales ..................................................................................................................... 133
Hernias Epigstricas .................................................................................................................... 133
Hernias diafragmticas................................................................................................................ 134
Hernias Lumbares........................................................................................................................ 134
Hernia Obturatriz ........................................................................................................................ 135
Cistocele y Rectocele................................................................................................................... 135
Hernias Especiales ....................................................................................................................... 135
Hernias Inguinales ....................................................................................................................... 136
Hernias Femorales....................................................................................................................... 137
Mama .............................................................................................................................................. 139
Preguntas .................................................................................................................................... 139
Mama .......................................................................................................................................... 139
Enfermedades de las mamas ...................................................................................................... 140

Dr. Brachito
Apendicitis Aguda
La apendicitis no es ms que la inflamacin del apndice debido a la obstruccin de la luz. El
apndice es un rgano hueco pequeo, adherido al ciego, ubicado en el cuadrante inferior derecho
del abdomen en la confluencia de las tenias clicas. Es un rgano inmunolgico que participa en la
formacin activa de la secrecin de inmunoglobulinas, especialmente la IgA.
Las tenias no son ms que las fibras longitudinales del colon (tenemos una tenia anterior y
dos posteriores). Cuando tenemos problema para ubicar el apndice seguimos la tenia
anterior y donde sta termina se encuentra el apndice.
El apndice se desarrolla en la octava semana de la vida embrionaria a partir del ciego. En los adultos
tiene un promedio de 10 cm de longitud, pero puede variar entre 2-20 cm. El apndice es una
prolongacin del ciego que nace en la pared interna a unos 2 cm 3 cm por debajo de la vlvula
leo-cecal.
Funcin
En la base apendicular se encuentran los ndulos linfoides (parecidos a las placas de Peyer) que
proliferan ante la presencia de agentes virales. Segn se avanza con la edad estos se van atrofiando
y pierden su funcin. Al nacer hay aproximadamente 300 folculos linfoides. Para la edad de 20 aos
tenemos la mitad de estos ndulos linfoides. En los nios es importante porque la causa ms
frecuente de apendicitis en nios es hiperplasia de los ndulos linfoides ante la presencia de agentes
virales. En ellos se produce una obstruccin intraluminal que debutar en el cuadro de apendicitis.
Anatoma
Las arterias del ciego son las arteras cecales anteriores y posteriores que son ramas de la arteria
leo-clica que a su vez es rama de la mesentrica superior.
El apndice est irrigado por la arteria apendicular que nace comnmente de la arteria cecal
posterior, y a veces, de la arteria leo-clica. A veces hay una arteria apendicular accesoria que es
rama de la arteria leo-clica. En ocasiones los pacientes cuando se hacen apendicectomas y se
vuela el mun apendicular, pueden presentar estado de shock porque existe una gran irrigacin.
Los linfticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguneos. Los linfticos del apndice se
dirigen a los ganglios de la cadena leo-clica directamente o despus de haber atravesado algunos
ganglios de relevo cecales anteriores y posteriores que contiene tambin el meso-apndice y se
vierten en la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen por el plexo solar y por el plexo
mesentrico superior.

Caractersticas de la apendicitis aguda

La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico. Afecta a ambos sexos
aunque es ligeramente ms frecuente en varones 1.3:1. Adultos jvenes (2da-3ra dcada de la vida)
son los ms afectados.
Etiologa de la apendicitis
1. Hipertrofia o hiperplasia de los folculos linfoides en los nios. En los nios es ms
frecuente la apendicitis porque las apndices tienen forma de cono, en la base es ancha y
en la punta estrecha, pero cuando hay hiperplasia de los ndulos linfoides se obstruye la
base y se desencadena la apendicitis.
2. Fecalitos: causa ms frecuente en adultos.
3. Secundarios a estudios radiolgicos con bario: porque el bario se acumula y obstruye la luz.
4. Secundarios a semillas de frutas o vegetales: Fitobezoar.
5. Parsitos y gusanos intestinales: en particular scaris lumbricoides.
6. Secundario a tumor carcinoide.
7. Metstasis de CA de mama o pulmn (MUY RARO, pero puede ocurrir).
Diagnstico diferencial
La apendicitis se llama tambin la gran simuladora.
1. Adenitis mesentrica: se confunde con mayor frecuencia en nios.

2. Gastroenteritis aguda: muy comn en la niez.
3. Enfermedades en pacientes masculinos: torsin testicular, epididimitis aguda, vesiculitis
seminal.
4. Diverticulitis de Meckel
5. Enteritis regional (Enfermedad de Crohn)
6. lcera pptica perforada (porque el dolor inicia en epigastrio y por la corredera paraclica
derecha se va a la Fosa Ilaca Derecha).
7. Inflamacin de apndices epiplicos
8. Infeccin de vas urinarias (muchas veces los pacientes con apndice retrocecales muy
frecuentemente tienen infeccin de vas urinarias, una peri-infeccin ureteral).
9. Clculo uretral: tambin producen sintomatologa parecida, pero el dolor es clico y el dolor
se irradia a los testculos o labios mayores o menores
10. Peritonitis primaria
11. Prpura trombocitopnica idioptica
12. Prpura de Henoch-Schlein
13. Yersiniosis
14. Megacolon congnito: aqu hay aumento de la presin del colon por la ausencia de los
plexos mientricos y la presin se va a ir al ciego por la ley de Laplace (la presin es
inversamente proporcional al radio de la luz) y esto va a generar aumento de presin en la
luz del apndice.

15. Trastornos ginecolgicos: EPI, sndrome de Mittelschmerz (ovulacin dolorosa), folculo de

Graaf roto, quiste o tumor ovrico torcido, endometriosis, embarazo ectpico roto.
Signos y sntomas
Dolor abdominal: en epigastrio o periumbilical de intensidad moderada y constante y
despus de 4-6 horas se localiza en cuadrante inferior derecho (Triada migratoria de Kocher)
Anorexia: el 95% lo presenta como primer sntoma y puede dudarse el diagnostico si no lo
presenta. Muchas veces no se presenta especialmente en pacientes dominicanos o
haitianos.
Nuseas
Vmitos: no son tan frecuentes.
Dolor a la presin en la fosa ilaca derecha o signo de rebote positivo en fosa ilaca derecha
(Signo de Blumberg +).
Fiebre: La fiebre no es muy alta (37,5-38,5 C). La aparicin desde el inicio de fiebre elevada
y escalofros debe hacer pensar en otro diagnstico (p. Ej., pielonefritis o neumona) o en
perforacin apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todava se halla slo
discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de ms de 1 C con la
temperatura rectal (disociacin axilorrectal).
Dispepsia leve durante los 2-3 das previos.
Otros signos: Adems de signo de Blumberg podra existir otros signos como son:
1- Signo de Rovsing: palpacin profunda del abdomen en fosa ilaca izquierda y se presenta
dolor en fosa ilaca derecha.
2- Signo del Psoas: formas de buscarla: a) flexin de la pierna sobre el muslo y el muslo
sobre la cadera. b) percusin en planta de pie derecho. c) Paciente se pone de puntillas
y se deja caer sobre el calcneo. En todas se siente dolor e indica que el apndice, si es
que est sobre el msculo psoas, est inflamado.
3- Signo del Obturador: se flexiona la pierna sobre el muslo y se hace rotacin interna y
externa. Si el apndice se localiza por encima del msculo obturador presentar dolor
al hacer rotacin INTERNA.
4- Signo de la maniobra de San Martn: Se hace una dilatacin del esfnter anal, al dilatarse
presentar dolor en fosa ilaca derecha. A la palpacin del fondo de saco lateral derecho
tambin presentar dolor.
5- Signo de Kerring o signo de hiperestesia cutnea: cuando le rozamos con un algodn,
punta de lpiz o lo que sea presenta dolor. SE VE EN APENDICITIS COMPLICADA.
Apendicitis Atpica
Pacientes lactantes: no pueden referir la sintomatologa. Estos pacientes tienen poco
desarrollo del epipln, por esto se causa peritonitis fcil porque el epipln no forma
plastrn. Presentan irritabilidad, distensin abdominal, diarrea, vmitos, rechazo del
alimento, megacolon congnito.
Pacientes embarazadas: dependiendo del trimestre en que se encuentren. En el primer
trimestre del embarazo el dolor va ser mayor porque el tero grvido empuja la base del

ciego y podra a veces referir dolor subcostal (como una colecistitis). Esto podra conducir al
aborto porque la paciente no sabe que est embarazada y algunos frmacos que usan los
anestesilogos hacen que se contraiga el tero y se desembarace la paciente.
Pacientes ancianos: pueden presentarse con historia de das con sntomas vagos y en el
examen fsico encontrar plastrn apendicular. Si se presenta con anemia y sntomas de
apendicitis, pensar en CA de colon hasta que se demuestre lo contrario.
Pacientes con SIDA: presentan sintomatologa atpica por su inmunodeficiencia.
Hernia de Amyand: apndice localizado en el saco herniario inguinal. Puede estar inflamada
o no, a veces esta hernia se estrangula o no.
Hernia de Garengeot: apndice en el saco herniario femoral.
En la tomografa se puede encontrar plastrn o absceso apendicular. En el plastrn es que hay

pus limitado por el epipln por lo que el paciente NO luce txico; en el absceso s luce txico,
tiene fiebre, leucocitosis marcada, entre otros.
Fisiopatologa Apendicular (Etapas de la apendicitis)

1) Apendicitis focal aguda:
o Existe bloqueo proximal
o Hay aumento de la presin intraluminal
o Dolor difuso en epigastrio bajo o mitad del abdomen.
o Clicos, nusea, vmito, anorexia
o Glbulos blancos normales
o NO presenta fiebre.
o El dolor no es localizado, es visceral. Generalmente lo que existe en OCLUSIN DE
LOS LINFTICOS, el sistema que maneja menos presin, por lo que se produce
edema y aumenta la presin intraluminal.
2) Apendicitis supurativa aguda (Segunda etapa no complicada):
o Dolor localizado en la fosa ilaca derecha.
o Persistencia de la obstruccin.
o Hay irritacin del peritoneo.
o Presin en el apndice excede la presin venosa.
o OCLUSIN DE LA CIRCULACIN VENOSA. Hay mucho ms edema por oclusin de
capilares y vnulas
o NO existe peristalsis.
o Se irrita el peritoneo parietal y la serosa del apndice debido a la inflamacin.
o Proliferacin de bacterias (Translocacin bacteriana).
o Aumentan los glbulos blancos (12-14 mil \mm3) a base PMN y clulas inmaduras
(formacin de bandas e imgenes de Arneth).
o Fiebre de 38.5C.

3) Apendicitis gangrenosa aguda (Primera etapa complicada de la apendicitis)

o Colapso venoso.
o Necrosis y microinfartos por falta de irrigacin.
o Peritonitis localizada.
o Deshidratacin por extravasacin de lquidos.
o Fiebre de 40 C
o Leucocitosis entre 18-20 mil\mm3.
o Todos los signos positivos: Signo de Rebote positivo, Signo del Psoas, Signo del
Obturador, Signo de Rovsing
4) Apendicitis perforada aguda
o Necrosis del borde antimesentrico en el tercio medio.
o Perforacin con salida de material purulento y fecaloide
o Puede producir absceso localizado o peritonitis generalizada, dependiendo, si es
lo primero se da porque el epipln y las asas lo aslan, y si no, pues tenemos una
peritonitis.
o Septicemia generalizada: Por los focos spticos a travs de la vena porta y la vena
cava que causa la pileflebitis (complicacin ms temida de la apendicitis), esto
conduce a mltiples abscesos hepticos.
Variaciones de la posicin del apndice

El apndice puede estar:
Retroiliar
Preiliar
Libre en el peritoneo
Retrocecal
En la pelvis
Dentro de una hernia
Puede estar alto, hasta subheptico
Puntos de McBurney y de Lanz

Punto de McBurney: Se traza lnea desde el ombligo hasta espina ilaca anterosuperior, se localiza
en el punto donde se unen los internos con el externo. La presin sobre este punto
desencadenar dolor en individuos con apendicitis. En la mujer a veces tenemos problemas porque
muy cerca de ac tenemos el punto ovrico, para diferenciar se ubica lo que es el punto de Lanz.
Punto de Lanz: Unimos la espina ilaca anterosuperior del lado derecho con la izquierda, se divide
en tres tercios. La unin de los externos con el interno o de los dos internos con el externo ah
encontramos el punto ovrico, que es muy cercano al punto de McBurney.
Mtodos diagnsticos
Sospecha clnica
Hemograma: tiene leucocitosis con aumento de los PMN, imagenes de Arneth, nos habla
de un proceso agudo.

Radiografa de abdomen simple: para descartar otras patologas y buscar los 8 signos de
apendicitis:
1. Borramiento de la lnea del psoas.
2. Escoliosis hacia la derecha.
3. Neumoperitoneo si hay perforacin.
4. Fecalito.
5. Apndice engrosado.
6. Plastrn apendicular.
7. leo localizado en FID: en la fosa ilaca derecha se ve radiopaco y una pequea asa
con gas (distendida), todo los dems se ve radiopaco.
8. Borramiento de la grasa preperitoneal (lnea preperitoneal).
Sonografa abdominal: es la prueba ms confiable y menos
invasiva. El signo sonogrfico caracterstico es la imagen en
diana o imagen de ojo de buey. Tenemos la luz del apndice
distendida y luego la pared inflamada y luego lquido
periapendicular, y por eso parece una diana (lo del tiro al
blanco).
Radiografa de trax: nos descarta algn proceso neumolgico.
TAC de abdomen y pelvis con o sin medio de contraste: Para ver
si est engrosado o tiene un absceso. Si usamos medio de
contraste no va a llegar porque estar ocluido, por lo que se ver
sin medio de contraste.
Complicaciones
Pileflebitis (la ms temida por su gran mortalidad)
Gangrena
Perforacin
Peritonitis
Absceso subfrnico, plvico o apendicular.
Plastrn apendicular
Tratamiento mdico
Hidratacin adecuada
Correccin hidroelectroltica
Identificacin de trastornos cardacos, pulmonares, renales preexistentes
Antibiticos preoperatorios para reducir las complicaciones infecciosas, se prefiere la
utilizacin de un solo frmaco
1. Para infecciones intraabominales leves moderadas de origen digestivo:
a. Cefoxitina
b. Cefotetn
c. Ticarcilina con cido clavulnico.
2. Infecciones graves: Carbapenemicos, o una combinacin de cefalosporina de III
generacin + Monobactam / Aminoglucsido + Clindamicina /Metronidazol

Tratamiento Quirrgico
El tratamiento quirrgico puede ser mediante abordaje abierto, laparoscpico o a travs de NOTES.
Apendicectoma abierta
o Incisin de McBurney (insercin oblicua en punto de McBurney)
o Incisin de Rocky-Davis (incisin transversa a travs de la FID, que es ms esttica.)
o Paramediana derecha.
Apendicectoma laparoscpica vs NOTES
NOTES: Ciruga endoscpica a travs de los orificios naturales. El apndice puede
ser operado a travs del estmago. Se hace una endoscopa y travs de sta se
introduce y dirige hacia la fosa ilaca derecha. Se hace una pequea incisin en el
ombligo y se hace un neumoperitoneo y como una laparoscopa se visualiza el
apndice y luego a travs del endoscopio se introduce el equipo para extirpar el
apndice. Con notes se puede sacar el apndice por la boca, por la vagina, por colon,
etc.
Colecistitis Aguda y Crnica

Anatoma quirrgica de la vescula
La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y
cuadrado; por lo general es extraheptica pero en ocasiones est empotrada o intra-heptica en
una porcin, o totalmente intra-heptica. A veces est tan intraparenquimatosa que no se ve a
menos que sea por colangioresonancia. En ocasiones puede estar flotante, es decir, no est
adherida a ninguna parte del hgado y en ocasiones puede tener un meso-vesicular
Caractersticas de la vescula
Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el interior del cuerpo.
Tiene 4 porciones: fondo, el cuerpo, infundbulo y el cuello
Su capacidad es de 30 a 35 cc de lquidos, su capacidad puede aumentar si tenemos una
obstruccin crnica.
Es piriforme con el fondo llegando al borde heptico, se continua con el cuerpo y el
cuello (que termina en la ampolla o bolsa de Hartmann) que es una dilatacin a nivel
del cuello, y que se continua con el conducto cstico que se une en ngulo agudo al
conducto heptico comn para formar el coldoco.
El conducto heptico derecho mide 1-2 cm y el conducto heptico izquierdo mide 2-
4cm, de dimetro miden 2-3 mm y el heptico comn se forma al unirse estos y mide
2-4 cm de longitud y 4-6 mm de dimetro.
El coldoco mide entre 8-12 cm de longitud, y de dimetro interno 8 mm. Cuando
tenemos un paciente con un coldoco de >1 cm, es indicacin de exploracin de la va
biliar. Tiene 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal, intrapancretica, intraparietal.
El Wirsung y el coldoco desembocan juntos en un 80%. Un 20% podra desembocar
aisladamente.

Existen variaciones en la unin coldoco-duodenal:

o Desembocadura comn distal (Parietal)
o Desembocadura individual distal
o Desembocadura comn con unin proximal
A veces la angulacin que se forma en su unin es muy aguda, y hace que la secrecin pancretica,
que se secreta en forma de prolisinas, y que se activa en el duodeno, en ocasiones puede activarse
dentro de las vas biliares y producir debilidad de la pared, dando como resultado un quiste de
coldoco adquirido.
Cuando un clculo hace una fistula bilioentrica, vamos a suponer, el fondo de la vescula puede
tener un clculo gigante (>2 cm), que erosione la pared por inflamacin y el continuo trauma y la
continua inflamacin va erosionando hasta llegar a la serosa, y sigue erosionando lo que le quede
ms cerca, puede ser estmago, duodeno o yeyuno, incluso se describe hasta el colon transverso.
Podra pasar en este caso al duodeno, y sobre todo los clculos gigantes (>2 cm), podran pasar la
luz y llegar hasta vlvula ileocecal, produciendo un Ilio-biliar.
o Ilio-biliar: Clculo gigante que produce obstruccin y que adems puede estar
acompaado de neumobilia (aire en las vas biliares por la presencia de la fstula),
imagen en pila de monedas (en intestino delgado), presencia de clculos en FID,
edema interesa, etc.
El conducto cstico tiene en su interior una vlvula en espiral llamada Vlvula de Heister que
dificulta su cateterizacin y esto es importante para hacer estudios en transquirrgico en los cuales
se necesita saber si el paciente tiene un clculo residual en el coldoco. Generalmente se hace por
debajo de la vlvula, cuando se sospecha presencia de clculos.
Triangulo de Calot
Formado por el borde heptico, el conducto heptico comn y el

conducto cstico. En su interior se encuentra la arteria heptica
derecha, la vena porta y el ganglio cstico. Se llama triangulo de
la muerte porque si se lesiona uno de los vasos el hgado se queda
sin irrigacin y puede producirse isquemia heptica.
La irrigacin est dada por la arteria cstica, que se origina en la

arteria heptica.

El retorno venoso tiene lugar a travs de venas pequeas que lleva la sangre de retorno a la vena
porta. 75% de la irrigacin es por la vena porta. Puede producir sangrado y el paciente morir en
shock hipovolmico.
Los nervios de la vescula biliar se originan en el plexo celiaco.
Anomalas congnitas
La arteria cstica se origina en la arteria gastroduodenal (la arteria heptica da la gastroduodenal).
Hay muchas variaciones:
Puede derivar de la arteria mesentrica superior, arteria gstrica derecha o arteria

gstrica izquierda.
Dos arterias csticas, una originada en la arteria heptica derecha y la otra en la arteria
heptica comn.
Dos arterias csticas; una es anmala, se origina en la arteria heptica izquierda y cruza el
conducto heptico comn por delante.
En alrededor de 15% de los casos se presentan conductos hepticos accesorios. Pueden
encontrarse conductos de Lushka y despus de que el paciente se opera empieza a drenar
cidos biliares y puede producir peritonitis biliar.
Las anomalas de las arterias heptica y cstica se presentan en un 50%.
Funciones de la vescula
Almacena y concentra la bilis. Sirve como reservorio de la bilis excretada por el hgado (por
la estimulacin de la colecistoquinina, cuando hay grasa a nivel del duodeno), y la concentra
hasta una dcima parte mediante la absorcin de agua.
Absorcin selectiva de sodio, cloro y agua.
Excrecin de la bilis. La presencia de grasa en el duodeno produce la contraccin de la
vescula biliar y la excrecin de la bilis concentrada a travs del conducto cstico hacia el
coldoco y luego al duodeno. La colecistoquinina que es producida en el duodeno es la que
estimula la contraccin vesicular.
Secrecin de moco
Actividad motora
El paso de bilis al duodeno implica contraccin coordinada con relajacin del esfnter de
Oddi. El objetivo de la bilis es convertir un bolo de grasa en partculas ms pequeas.
Generan presiones menores de 30 mm H2O.
Se vaca en respuesta de ingesta de alimentos y liberacin de colecistoquinina.
Vaca dos tercios de su contenido en unos 30 minutos.
La rama heptica de la inervacin del estmago inerva la vescula, y puede afectar y
producir colelitiasis.

Composicin bilis heptica y de la vescula biliar

Caractersticas Heptica (mEq\L) Vescula biliar(mEq\L)
Na 160 270
K 5 10
Cl 90 15
HCO3 45 10
Ca 4 25
Mg 2 --
Bilirrubina 1.5 15
Protenas 150 --
cidos biliares 50 150
Fosfolpidos 8 40
Colesterol 4 18
Slidos totales -- 125
pH 7.8 7.2
Los clculos se forman de: colesterol, lecitina, sales biliares.

Los clculos de sales biliares son negruzcos, verdosos.
Los clculos de lecitina son blancos.
Los clculos de colesterol son amarillentos.
Los ms comunes son los clculos mixtos. Los falcmicos generalmente presentan
clculos biliares frecuentemente, son circulares.
Clculos gigantes: tamao mayor de 2cms. De los clculos un 5% pueden ser visibles por Rx,
no se usa porque 95% de los casos no se evidencia por Rx, razn por la cual se prefiere
sonografa.
Causas inusuales de colelitiasis

Condiciones Ejemplos
Fisiolgicas Destruccin aumentada de glbulos rojos (Hemlisis)
Enfermedades Diabetes mellitus, cncer de vescula, cirrosis heptica
Cirugas Extirpacin parcial del estmago
Frmacos Octretide (usado en tumores de la hipfisis)
Colecistitis Aguda
Inflamacin e infeccin bacteriana o qumica de la vescula biliar que puede causar
peritonitis o muerte.
o 95% colecistitis calculosa.
o 5% colecistitis acalculosa.

Colecistitis calculosa aguda

Su incidencia es ms alta en el sexo femenino (4 F). Lo ms frecuente es que los pacientes
se hagan crnicos. Las 4 F son:
o Female
o Fertile
o 40s
o Fatty
Fat Intolerance (Se ha agregado)
Parece ser ocasionada por obstruccin del conducto cstico o de la unin de la vescula con
el conducto cstico mediante una piedra, o por edema formado como resultado de la erosin
local de la mucosa y la inflamacin causada por el clculo.
o El dolor en la colecistitis calculosa aguda es ms intenso, fijo, constante y va
aumentando con el tiempo.
o En la colecistitis calculosa crnica el dolor es clico biliar, que cuando el paciente
ingiere grasas se exacerba.
Un rea gangrenosa puede perforar la pared del duodeno o del intestino delgado, causando
una fstula colecistoentrica. Puede unirse al estmago y producir una fistula
colecistogstrica. Pueden pasar por la vlvula ileocecal, produciendo obstruccin (Ileo-
biliar), podra verse la imagen en pila de moneda, neumobilia, edema interasa, dilatacin,
dolor cuadrante inferior derecho.
20 40% son asintomticos.
En casi todos los casos hay dolor persistente en el rea de la vescula, especialmente
despus de la ingestin de una comida. Puede localizarse en el cuadrante superior derecho,
epigastrio o ambos sitios.
La irradiacin del dolor ocurre alrededor del lado derecho hacia el ngulo de la escpula
(signo de Kerr). El dolor en el hombro derecho se presenta cuando el diafragma es irritado
por el proceso inflamatorio. Se comportan como paciente con apendicitis, pueden hacer
obstruccin del sistema arterial y producir isquemia, gangrena y perforacin (como
apendicitis).
Nusea y vmito en el 60 al 70% de los pacientes.
La naturaleza inflamatoria de la colecistitis aguda causa hiperpirexia en el 80% de los
pacientes.
El dato ms comn y confiable a la exploracin fsica es la sensibilidad en el cuadrante
superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.
El signo de Murphy es patognomnico si se presenta.
Se palpa una masa en la regin de la vescula biliar en alrededor del 40% de los casos.
Cuando hay masa es porque el paciente tiene un plastrn vesicular.
La presencia de una masa en el curso tardo de la enfermedad significa formacin de un
absceso pericolecstico (alrededor de la vescula, cuando se ve son datos de sepsis, el
paciente luce toxico y tiene fiebre).

Ictericia leve en el 10% de los pacientes.
Colecistitis aguda acalculosa

Constituye aproximadamente el 5% de todos los casos de colecistitis aguda.
La relacin varn/mujer es de 1.5:1.
Tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades como :
o Traumatismo importante
o Quemaduras u operaciones
o Transfusiones mltiples
o Partos o embarazos
o Septicemia bacteriana
o Sarcoidosis
o Lupus Eritematoso.
o Colesterolosis (el colesterol en vez de precipitar y formar clculos en la vescula los
hace en la pared de la vescula, produce reas que no se contraen en la pared y
produce remanso de bilis)
o Pacientes con nutricin parenteral
o Pacientes desnutridos o en inanicin
o Pacientes con salmonellas (puede notarse portador sano y aunque no est
inflamado debe operarse, puede causar enfermedad a otra persona).
o Pacientes en estado de shock.
Las teoras respecto a la causa se agrupan en tres categoras: estasis, infeccin e isquemia.
El estasis de la bilis en la vescula puede hacerla ms susceptible a la proliferacin de
bacterias y a la posible invasin bacteriana de la pared vesicular durante la obstruccin
funcional del orificio de salida.
Se menciona la isquemia como una causa debido a la alta incidencia de gangrena y necrosis
en la colecistitis no calculosa (Colecistitis enfisematosa es ms frecuente en pacientes
diabticos, no tienen dolor pero tienen aire en la vescula, los grmenes que lo producen
son generalmente el Clostridium).
Los sntomas son idnticos a los de la colecistitis calculosa aguda.
En un 75% de los casos hay sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho.
25% de los casos pueden presentar distensin abdominal y ausencia o disminucin de los
ruidos intestinales.
Colecistitis Crnica Litisica

El sntoma caracterstico es el dolor tipo clico. Esto es producto de que el paciente tiene una
obstruccin en el cstico, si el paciente tiene un estmulo para comprimir la vescula y tiene un clculo
no puede sacar la bilis, entonces como consecuencia el paciente tiene dolor tipo clico, en
cuadrante superior derecho, irradiado a hombro derecho. Podra irradiarse a la espalda, puede
pensarse en pancreatitis como complicacin.

Generalmente tienen intolerancia a las grasas (alimentos grasos o frituras). Adems presentan:
Flatulencia
Regurgitacin
Nauseas, anorexia intermitente
Hiperacidez
Ictericia intermitente
Orina oscura (coluria): Podra ser consecuencia de un sndrome obstructivo
TP y TPT pueden estar prolongados, por ictericia obstructiva, debido a que NO se reabsorbe
la vitamina K que es liposoluble, y por tanto lo que son factores dependientes de la vitamina K
que se producen usualmente en el hgado no se producirn. Estos factores son: II, VII, IX, X
(Nemotecnia del romo de 1972)
Fiebre
Esteatorrea porque no se absorbe la grasa
Diagnstico Diferencial
Apendicitis aguda
lcera duodenal penetrante o perforada.
lcera gstrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda.
Hepatitis viral.
Hepatitis alcohlica aguda.
Insuficiencia cardiaca derecha: produce que el hgado se aumente de tamao y tenga reflujo
hepato-yugular, la distencin de la capsula de Glisson produce dolor y hay que ponerlo
como diagnstico diferencial.
Perihepatitis gonoccica (SINDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS). Tambin puede verse en
pacientes con Clamydia trachomatis.
Obstruccin del intestino delgado.
Enteritis regional aguda.
Diagnstico
Sospecha clnica.
Laboratorios: hemograma, bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas (TGO, TGP).
Sonografa abdomen superior. Permite saber si el paciente tiene clculos o no (sombra
acstica posterior), ver si tiene plastrn, engrosamiento de la pared de la vescula,
distensin de la vescula, se pueden ver clculos impactados en la ampolla, Sndrome de
Mirizzi (estenosis del heptico comn), se pude ver si tiene otras complicaciones:
piocolecisto, hidrocolecisto, absceso.
o Se prefiere la sonografa sobre la radiografa porque solo el 5% de los clculos es
visible por radiografa.

Colecistografa oral y E.V.: Si no se ve la vescula significa que el medio de contraste NO

entra a la vescula (vescula excluida y es patolgico). Puede verse la vescula en vidrio
esmerilado, por deposito del medio de contraste entre los clculos.
E.R.C.P. (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) sobretodo en complicaciones,
como: coledocolitasis.
Colescintigrafa o Gammagrafa con TC-IDA. Se usan radioistopos y se hace cuantificacin
segn si avanza el radioistopo o se detiene.
T.A.C. de abdomen.
Resonancia magntica.
Complicaciones de la colecistitis aguda y crnica

Plastrn vesicular. En caso de colecistitis la vescula se inflama y se pega el epipln, se forma
una masa, el paciente no luce txico; en cambio en el absceso colecstico el paciente luce
txico. Esto es una complicacin de la colecistitis aguda.
Piocolecisto (empiema vesicular). Es una complicacin de la colecistitis aguda o crnica.

Puede pasar que se llenara de pus de forma aguda y se le da antibiticos, el paciente mejora
pero se qued con la vescula llena de pus apigena, o sea que no tiene bacterias.
Perforacin vesicular. Generalmente es una perforacin por una colecistitis aguda, en el

proceso de la colecistitis iba a producir cambios, isquemia gangrena y perforacin por una
irrigacin terminal.
Absceso Pericolecstico. Alrededor de la vescula, todos los abscesos que el paciente se vea
txico hay que operarlos.
Sndrome de Mirizzi. El clculo est en la bolsa de Hartmann y ese clculo produce

inflamacin crnica y se produce por continuidad una fstula que causa estenosis del heptico
comn, el paciente tendr datos de ictericia obstructiva.
Hidrops vesicular. Cuando los pacientes tienen un clculo en la bolsa de Hartmann, no entra
bilis entonces lo que sucede es que se sigue produciendo el moco dentro de la vescula y se
va acumulando produciendo una dilatacin de la vescula que tambin se le llama una
hidropesa vesicular. A estos pacientes cuando se operan se encuentra que tienen la vescula
llena, totalmente distendida y a veces se tiene que aspirar para poderla sujetar porque est
tan tensa que ninguna pinza la sujeta, se encuentra lo que llamamos bilis blanca. Esta
patologa se presenta ms frecuentemente en pacientes con colecistitis crnica litisica.
Coledocolitasis. Un clculo migra a travs del cstico y obstruye la ampolla de Vater y produce
datos de obstruccin de la va biliar extraheptica, a veces acta como forma de vlvula y
producen ictericia intermitente.

Fstula colecistoentrica. Se produce cuando los pacientes tienen una colecistitis crnica. Hay
un proceso inflamatorio, y esa fstula se comunica con estmago, duodeno, yeyuno y forma
el ileobiliar.
Tratamiento Mdico
Antibioterapia
Aspiracin nasogstrica
Administracin intravenosa de lquidos
Vigilancia de constante hemodinmicas y de excrecin urinaria.
Los pacientes que tienen una colecistitis aguda se les enfra el proceso y generalmente lo que se
le pone es antibioterapia. Si el paciente en las primeras 72 horas se mejora bajando la fiebre,
disminuyendo los leucocitos, se manda a su casa y se opera posteriormente, y si no mejora hay que
operar de emergencia porque el foco sptico es la vescula.
cido Ursodexosiclico (750 mgs/da VO): en pacientes que no pueden ir a ciruga y que por
alguna razn haga peligrar su vida. Su efectividad no es muy alta, acta destruyendo los
clculos. En ocasiones esta sustancia puede destruir algunos clculos, puede usarse en
paciente con ICC avanzada u otra comorbilidad. Produce lesiones de quemaduras en piel y
estenosis. *La efectividad del cido ursodexosiclico es mayor en los clculos de colesterol.
Litotricia extracorprea: con ondas de choque ultrasnico externo para tratar de romper los
clculos y se supona que iban a expulsar los clculos por la va biliar (este ya no se usa).
Colecistectoma abierta o convencional: hoy se realiza con una incisin pequea o de mini-
laparotoma contrario a lo que se realizaba antes de la ciruga laparoscpica que era una
ciruga con una incisin grande.
Colecistectoma laparoscpica vs. SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) vs. Notes
(Ciruga Endoscpica Transluminal a travs de Orificios Naturales) vs. Robtica (DVinci).
Colangitis
Es la inflamacin bacteriana o parasitaria del sistema de vas biliares asociada a
obstruccin, ya sea parcial o total de los conductos biliares (Charcot, 1877).
Se inicia cuando las bacterias son liberadas de las vas biliares a la circulacin, lo que ocurre
cuando la presin dentro es suficientemente alta.
Ocurre a menudo en pacientes que solo tienen obstruccin parcial de las vas biliares y
podra haber, en ocasiones, ausencia de obstruccin.
Patogenia
Se caracteriza por presencia de bacterias y obstruccin parcial o total de las vas biliares. La colangitis
resulta de la combinacin de 2 factores:
1. Una significativa concentracin bacteriana en la bilis (bactibilia)
2. Una obstruccin biliar.

Sin embargo la bactibilia no desarrollar una colangitis a menos que la obstruccin biliar
cause una elevada presin intraductal. Cuando la presin intrabiliar se eleva de 18-29 cm
de H2O (la normal es de 7-14 cm) con una obstruccin biliar parcial o completa, las bacterias
rpidamente aparecen en la sangre, bilis y en la linfa.
La fiebre y los escalofros asociados a la colangitis son el resultado de la bacteremia

sistmica causada por el reflujo colangiovenoso y colangiolinftico.
Puede haber cuerpo extrao o lesin en las vas biliares con frecuente formacin de
colonias de bacterias. Los stents biliares pueden producir colangitis recurrente porque
producen proliferacin bacteriana.
Enfermedades biliares relacionadas con colangitis

1. Coledocolitasis es la causa ms comn en un 60% de los casos. Estos pueden emigrar de
la vescula, pueden ser primarios (o de novo) o pueden ser secundarios (o retenidos). A
veces los pacientes no hacen colangitis, puede haber un clculo retenido y producir
obstruccin.
2. Tumores malignos:
CA Cabeza de pncreas
Colangiocarcinoma
Ampuloma: producen ictericia intermitente y datos de sangrado gastrointestinal
frecuente, pueden necrosarse y esfacelarse y producen melena intermitente.
Tumor de Klatzkin: es un colangiocarcinoma que compromete la bifurcacin del
conducto heptico comn.
3. Estenosis benignas: Como en el clculo impactado en el cuello de la vescula biliar o en el

conducto cstico, causando inflamacin y compresin extrnseca del coldoco,
desarrollando ictericia obstructiva.
o Sndrome de Mirizzi = Pacientes que tienen clculos en la bolsa de Hartmann que

causan inflamacin crnica y que producen inflamacin y estenosis del coldoco o
del heptico comn, tambin pueden hacer erosin parcial del heptico comn
haciendo que el clculo migre a travs de la vas biliares.
4. Anastomosis enterobiliares
o Coledocoduodeno: Las bacterias del duodeno pueden pasar al coldoco y producir

inflamacin de vas extrahepticas.
o Hepaticoyeyuno

5. Procedimientos que conllevan a penetracin corporal:

o Colangiografa transheptica percutnea (PTC)
o E.R.C.P (La PTC y el ERCP estn asociados con un 4 7 % de incidencia de colangitis
y por tanto la antibioterapia profilctica est indicada).
o Colangiografa por tubo de drenaje biliar (Tubo en T o de Kherr). Un tubo en T da
por resultado la colonizacin bacteriana de la bilis en 1 semana.
Tcnica de Pradieli: a travs del heptico derecho se pasa una pinza y se
atraviesa todo lo que es el hgado, luego se pasa un catter para ferulizar
todo lo que es anastomosis. El ERCP est asociado tambin a pancreatitis.
6. Cuerpos extraos: si hay datos de colangitis hay que retirar el cuerpo extrao.
o Stent biliar (para desobstruir al paciente)
o Tubo perdido
7. Parsitos: los parsitos son causa frecuente de colangitis y estenosis de las vas biliares,
como:
o Trichuris trichiura
o scaris lumbricoides
o Fasciola heptica, etc.
Sintomatologa
La descripcin original de la colangitis hecha por Charcot, conocida como Triada de Charcot
consiste en:
1. Fiebre (Acompaada de escalofros intermitentes)
2. Ictericia
3. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
o Se caracteriza por fiebre intermitente, dolor abdominal alto en hipocondrio
derecho, exacerbacin de ictericia, prurito, escalofros, y a veces rigor (un
temblor asociado a fiebre alta).
o El hgado puede ser afectado y producir abscesos hepticos.
Hay presencia de pus o moco purulento mezclado con bilis estancada a lo que se denomina
Colangitis Supurativa Aguda.
Reynolds y Dargan observaron que pacientes que tenan shock y depresin del SNC
(estupor o coma), adems de la triada de Charcot, era una combinacin letal por obstruccin
completa de las vas a lo que denominaron Colangitis Obstructiva Aguda. La Pntada de
Reynolds es:
1. Triada de Charcot 3. Depresin del SNC.

2. Shock

*Diferencia: La triada de Charcot es una condicin aguda, menos txica y no se necesita una
operacin inmediata, mientras que la Pntada de Reynolds es una enfermedad
rpidamente letal si no hay una intervencin quirrgica de urgencia.
Colangitis Aguda
Se ve en pacientes con una edad promedio entre 55 y 70 aos.
La incidencia es igual en ambos sexos.
Hay anorexia, prdida de peso y la triada sintomtica (triada de Charcot) completa en el
50-70% de los pacientes; fiebre en un 90% de los casos.
Hay leucocitosis en aproximadamente el 75% de los casos.
Ms del 90% tienen hiperbilirrubinemia.
La fosfatasa alcalina est aumentada en ms de 90%. Siempre est aumentada en los
procesos obstructivos. Tiene mucho que ver con la obstruccin de las vas biliares, se ve
elevacin de esta en la colangitis aguda.
La amilasa srica aumenta en un 50% de los casos, pero es un dato inespecfico. Est
aumentada en pancreatitis tambin, pero no 5 veces.
Deben hacerse hemocultivos para determinar los microorganismos frecuentes en
colangitis :
o E. Coli
o Klebsiella pneumoniae
o Streptococcus faecalis, etc.

Antibiticos recomendados para uso en cirugas de tracto biliar

Profilaxis Antibitica
o Colecistectoma abierta: Cefazolin (1-2 g monodosis)
o Colecistectoma laparoscpica:
De bajo riesgo: Ninguno
De alto riesgo: Cefazolin (1-2 g monodosis)
o Operaciones abiertas de tracto biliares:
Piperacilina\tazobactam, ampicilina\sulbactam, ticarcilina\ cido
clavulnico
Ciprofloxacina + metronidazol
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxime, ceftriaxona
o ERCP
De bajo riesgo: Ninguno
De alto riesgo \ Drenaje biliar percutneo:
clavulnico
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxime, ceftriaxona.
Antibiticos Teraputicos
o Colecistitis Aguda:
Cefotetan, cefoxitina, ceftizoxime
o Colangitis Aguda:
clavulnico
Imipenem\ cilastatina, meropenem
Cefepime
Colangitis Txica Aguda

Es la forma ms grave y produce la muerte si no se la administra rpidamente el
tratamiento.
Los datos de laboratorio son ms altos que en la colangitis aguda, pero no lo suficientes
para distinguirlas entre la aguda.
Diagnstico diferencial:
Colecistitis aguda: es la enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con la
colangitis debido a que las manifestaciones son comunes en ambos padecimientos.
Absceso heptico: el cual se diferencia por ultrasonografa y TC
La ulcera duodenal penetrante o perforada - produce manifestaciones clnicas
similares.

La pntada de reynaud se ve en esta enfermedad
Manejo de la Colangitis
El tratamiento inicial incluye antibiticos. Algunos pacientes que estn solo
moderadamente enfermos pueden ser tratados ambulatoriamente con antibiticos orales.
Los pacientes con colangitis aguda toxica requieren U.C.I. y soporte vasopresor para la T.A.
La mayora requieren lquidos EV y antibiticos. La antibioterapia debe cubrir los
patgenos aislados del tracto biliar o basado en el cultivo actual o previo o con terapia
emprica, dando cobertura contra los grmenes ms frecuentes.
El 15% de los pacientes no responde a los antibiticos dentro de las 12-24 horas de la
colangitis toxica y es necesario una descompresin biliar de emergencia. Esta puede
hacerse por:
o Va endoscpica: preferida en la coledocolitiasis y colangitis asociada a neoplasia
periampular.
o Va percutnea transheptica: preferida en pacientes con obstruccin proximal
perihiliar o con estenosis de una anastomosis bilioentrica.
El drenaje endoscpico biliar incluye uno de estos:
o Esfinterotoma: Solo se abre, no se le da punto y puede cicatrizar y hacer una
estenosis.
o Extraccin de clculos: En manos expertas la extraccin de clculos en el coldoco
se logra en ms de un 90% de los pacientes.
o Colocar un stent biliar endoscpico en los pacientes hemodinmicamente
inestables.
o Esfinteroplasta: abrimos y luego suturamos la apertura del esfnter para que quede
abierta para que pasen clculos.
Exploracin de la va biliar + Tubo en T (Kherr): solo cuando no se puede hacer el drenaje

endoscpico o transheptica. La mortalidad quirrgica es mucho mayor que en el paciente
con manejo endoscpico. Si hay litotrictor manual se puede hacer litotoma (desbaratar los
clculos). Todo paciente que tiene dilatacin del coldoco ms all de 1 cm tiene indicacin
de exploracin de las vas biliares.
Colangitis Primaria Esclerosante

Es una enfermedad heptica colestsica caracterizada por estenosis fibrtica que envuelve
la va biliar extra e intraheptica en ausencia de una causa precipitante.
El curso clnico es variable, algunos pacientes permanecen asintomticos por aos, sin
embargo en otros los cambios obliterativos en el tracto biliar pueden progresar
rpidamente a cirrosis biliar secundaria y a fallo heptico.
Factores genticos e inmunolgicos son importantes en la patognesis de la enfermedad:
o El HLA B8/DR3 es comn
o Aunque tambin es comn en pacientes con:

Diabetes Mellitus
Enfermedad de graves
Sndrome De Sjogren
Miastenia gravis.
Varias enfermedades han sido relacionadas con la colangitis primaria esclerosante. Se
asocia a:
o Colitis ulcerativa
o Enfermedad de crohn,
o Estruma de Riedel (tiroiditis crnica fibrosante, tiene probabilidad de hacer CA de
tiroides)
o Fibrosis retroperitoneal
o Porfiria cutnea tarda.
La incidencia de colitis ulcerativa en pacientes con colangitis esclerosante est entre 60-
72%.
Los pacientes con colangitis esclerosante tambin tienen un riesgo aumentado de
desarrollar colangiocarcinoma. El colangiocarcinoma puede estar presente
tempranamente en el curso de la colangitis esclerosante y con frecuencia se diagnostica
concomitantemente. El riesgo de desarrollar colangiocarcinoma es de aproximadamente
1% por ao en los pacientes con colangitis esclerosante.
La mayora de los pacientes con colangitis esclerosante que desarrollaron
colangiocarcinoma NO tenan cirrosis.
Entre un 10 15 % de los pacientes a quienes se les realiz trasplante heptico tena un
insospechado colangiocarcinoma en el espcimen de hepatectoma.
La media de edad de presentacin es de 40 45 aos.
2/3 de los pacientes son de sexo masculino.
Los pacientes se presentan con ambos: signos y sntomas de enfermedad heptica
colestsica (ictericia, prurito y fatiga) o con pruebas de funcin heptica en suero anormal.
Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen una presentacin sintomtica.
Los sntomas de colangitis bacteriana (dolor, fiebre e ictericia) NO son frecuentes,
especialmente sin manipulacin preexistente del tracto biliar.
Un porcentaje pequeo de pacientes se presenta con signos y sntomas de enfermedad
heptica avanzada que incluye ascitis, varices sangrantes y/o esplenomegalia (datos de
hipertensin portal).
La supervivencia promedio para los pacientes con colangitis esclerosante primaria desde
que se hace el diagnstico es de 10 12 aos.

Diagnstico colangitis primaria esclerosante

E.R.C.P.: Usualmente se usa para el diagnstico de la colangitis primaria esclerosante. Los
hallazgos ms comnmente encontrados son estenosis multifocal difusa en los conductos
intra y extrahepticos.
o La afectacin solo de los conductos extra hepticos ocurre en un 5 -10 % de los
pacientes con colangitis primaria esclerosante. A pesar de la afectacin difusa de la
enfermedad en la mayora de los pacientes, la bifurcacin del conducto heptico es
con frecuencia el segmento ms severamente estenosado del rbol biliar.
Biopsia heptica: para determinar el grado de fibrosis heptica o de los conductos o la
presencia de fibrosis.
Manejo de la colangitis primaria esclerosante

El manejo mdico NO es recomendado, el uso de Ursodesoxicolato para disminuir los
niveles sricos de bilirrubina y transaminasas, ya que no ha mejorado los sntomas ni ha
dilatado la progresin de la enfermedad.
Las estenosis biliares por la enfermedad pueden ser dilatadas colocando un stent por la va
percutnea o endoscpica.
Tratamiento Quirrgico (en pacientes sintomticos y con persistente ictericia).
o Reseccin del rbol biliar extraheptico + hepaticoyeyunostoma bilateral: ha

tenido razonable resultados a corto plazo en pacientes con estenosis significativa
extraheptica o de la bifurcacin. La reseccin quirrgica solamente debe hacerse
en pacientes sin cirrosis o con significante fibrosis heptica en la biopsia. Tambin
debera ser explorada en los pacientes en quienes no ha podido ser excluido un
colangiocarcinoma, si hay sospecha.
Trasplante heptico: ha producido excelentes resultados en la etapa terminal de la

enfermedad heptica.
o La sobrevida del paciente a 5 aos es tan alto como 85%.
o La sobrevida del injerto a 5 aos ha sido reportada en 72%.
o Ms de 10 % de los pacientes han tenido recurrencia de la colangitis primaria
esclerosante y han requerido un nuevo trasplante. De aqu se cree que el problema
puede ser inmunolgico en algunos casos.
La ciruga del tracto biliar previo al trasplante NO afecta la sobrevida despus del
trasplante. La sobrevida a largo plazo en pacientes con un pequeo colangiocarcinoma
(menor de 1 cm) incidental es similar a los pacientes sin colangiocarcinomas.

Cncer de Vescula
Enfermedad maligna agresiva que ocurre predominantemente en ancianos.
El pronstico en la mayora de los pacientes es pobre con excepcin de los pacientes en
estadio temprano detectado incidentalmente en una colecistectoma por colelitiasis.
Muchos de los tumores son irresecables en la presentacin y deben manejarse
conservadoramente.
El CA de vescula es la quinta causa ms comn de malignidad gastrointestinal.
Es 2-3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Ms del 75 % de los pacientes tienen ms de 65 aos.
Aproximadamente 5000 casos nuevos son diagnosticados anualmente en EEUU y la
incidencia es de 2.5 casos por cada 100,000 habitantes.
La incidencia vara considerablemente con ambos: el grupo tnico y la localizacin
geogrfica. En los EEUU la incidencia es ms comn en los nativos americanos. Similarmente
en Chile la incidencia es particularmente elevada.
Etiologa de CA de vescula
Varios factores han sido relacionados:
Colelitiasis: una fuerte asociacin entre CA de vescula y colelitiasis (siempre y cuando sean
mayores de 2.5 cm) ha sido encontrada, la cual est presente entre el 75 90% de los casos
(en la relacin cncer de vescula-colelitiasis, no lo inverso).
La incidencia de CA de vescula es aproximadamente 7 veces ms frecuente en

pacientes con colelitiasis y colecistitis crnica que en los pacientes sin clculos.
Aproximadamente el 1% de las colecistectomias electivas realizadas por
colelitiasis tienen un CA de vescula oculto.
La mayora de pacientes que tienen colelitiasis no tienen cncer de vescula,
pero la mayora de los pacientes que tienen cncer de vescula tienen
colelitiasis, por lo que su relacin es inversamente proporcional. Se cree que es
debido a que el cncer de vescula produce infiltracin de la pared de la vescula,
y esto produce que la vescula tenga reas de disquinesia y acinesia y por tanto
tenga remanso de bilis y se precipite en forma de clculos.
Los clculos mayores de 2.5 cm son clculos gigantes, pueden hacer erosin
de la mucosa produciendo una ulceracin llevando a inflamacin y esto a
cambios histopatolgicos que terminan en cncer.
Plipos vesicular (lesin a nivel de la mucosa) mayor de 10 mm y de base ancha. Se puede
diagnosticar por sonografa y por tomografa, si es de base ancha est indicada la
colecistectoma.

Vescula de porcelana. Se precipita calcio en la pared Vescula porcelana (fibrosis de la

pared con precipitacin de calcio, trastornando la anatoma normal de la vescula formando
un cncer).
Quiste de coldoco. La debilidad de la pared del coldoco aumenta la probabilidad a un

10% el Ca de Vescula y colangiocarcinoma, por eso es que se deben de extirparse. En estos
quistes se ha implicado tambin la forma en que desemboca el coldoco en la ampolla de
Vater, si es un ngulo muy agudo o no y en la forma en que desemboca el Wirsung: si es
muy aguda y no desagua bien en el duodeno parte de las enzimas pancreticas pueden subir
por el coldoco y producir debilidad de la pared del mismo, produciendo quistes del
coldoco; y esta irritacin de la enzimas pancreticas puede producir cambios en el
histologa de la mucosa y producir Ca de vescula.
Colangitis primaria esclerosante: asociado a Colangiocarcinoma y Ca de vescula
Anatoma patolgica
90% de los CA de vesculas son clasificados como adenocarcinomas.
Menos frecuentes son tumores de clulas escamosas, clulas de avena, cncer
adenoescamoso y tumores carcinoides.
7 % de los adenocarcinomas de vescula demuestran histopatolgicamente caractersticas

papilar; estos tumores son comnmente diagnosticados mientras estn localizados en la
vescula y tambin est asociada con una mejor sobrevivencia porque son bien
diferenciados y responden ms a la quimio y radioterapia.
Al momento del diagnstico, el 25% de los CA est localizado en la pared de la vescula,

35% tienen metstasis a los linfticos regionales o extensin a rganos adyacentes, y 40%
tienen metstasis a distancia.
El flujo linftico de la vescula inicialmente drena a los ndulos del conducto cstico y
entonces desciende a travs del conducto heptico comn a los ndulos linfticos
pericoledocianos. El flujo entonces procede a los ndulos posteriores de la cabeza de
pncreas y entonces a los ndulos interaorto-cava.
o Una ruta secundaria del drenaje linftico incluye los ndulos linfticos
retroportales y los celiacos derechos. A veces los pacientes hacen extensin a estos
ndulos, si hacen esto no son candidatos a ciruga curativa sino paliativo.
El envolvimiento heptico del CA de vescula puede ocurrir por invasin directa a travs
del lecho vesicular, invasin del tracto angiolinftico portal o diseminacin hematgena a
distancia.

Presentacin clnica
Lo ms frecuente es dolor en el cuadrante superior derecho que con frecuencia se
confunde con un desorden biliar o no. Podramos clasificarlo errneamente como
colecistitis aguda o crnica.
Sntomas menos frecuentes son prdida de peso, ictericia y masa abdominal (que es
indicativa de estadio avanzado).
5 diferentes sndromes clnicos han sido usados para describir la presentacin de los
pacientes con CA de vescula:
1. La mayora de los pacientes se presentan con sntomas de colecistitis crnica y con

frecuencia con un cambio reciente en la calidad y frecuencia de los episodios de
dolor (un dolor frecuente de la colecistitis crnica era el clico biliar tolerable, pero
que en este caso se hace intolerable, ms intenso y ms frecuente y esto nos habla
de Ca de vescula).
2. Otra presentacin comn es la similar a la colecistitis aguda con una corta duracin
de dolor asociado con vmito, fiebre y sensibilidad en hipocondrio derecho.
Pacientes con colecistitis aguda el dolor es de tipo fijo y que es in crescendo en el
tiempo.
3. Tambin son comunes los signos y sntomas de obstruccin biliar maligna con
ictericia, prdida de peso y dolor en el cuadrante superior derecho.
o Podra tener acolia, estearorrea por la obstruccin biliar maligna,
o Coluria por ictericia obstructiva
PERLAS
o Vescula palpable no dolorosa con signos de obstruccin biliar maligna
CA de cabeza de pncreas.
o Vescula palpable dolorosa con signos de obstruccin biliar maligna CA
de vescula
o Vescula palpable, dolorosa pero sin datos de ictericia obstructiva
colecistitis aguda o crnica
4. Los pacientes tambin pueden presentarse con sntomas de malignidad no biliar

con anorexia y prdida de peso en ausencia de ictericia, y menos comnmente con
signos de sangrado gastrointestinal alto, u obstruccin.
5. El CA. de vescula es con frecuencia mal diagnosticado como: colecistitis crnica,

CA. de pncreas, colecistitis aguda, coledocolitiasis o hidrops vesicular.
Mtodos diagnsticos
Ultrasonografa: con frecuencia es la primera modalidad diagnostica usada en la evaluacin
del paciente con dolor en el cuadrante superior derecho. Una masa heterognea

reemplazando el lumen vesicular y una pared vesicular irregular son las caractersticas
sonogrficas ms comunes de CA vesicular. La sensibilidad de la sonografa para la
deteccin de CA de vescula es de 70-100%.
TAC: Usualmente muestra una masa reemplazando la vescula o extendindose a los
rganos vecinos. La TAC helicoidal demuestra la anatoma vascular adyacente (si est
tomada la vascularidad o no y saber si vamos a hacer una ciruga paliativa o curativa)
Resonancia magntica: con las nuevas tcnicas de RM, los CA de vescula pueden ser
diferenciados del hgado adyacente y la obstruccin biliar y/o envolvimiento de la vena
porta tambin puede ser fcilmente visualizado.
Colangiografa: puede ser til en el diagnstico de la ictericia en el paciente con CA de
vescula. El hallazgo colangiogrfico tpico de CA de vescula es una larga estenosis del
conducto heptico comn.
La angiografa, la TAC helicoidal y la RM pueden identificar el envolvimiento de la vena
porta o la arteria heptica.
Si los estudios radiolgicos sugieren que el tumor es irresecable desde el punto de vista
quirrgico (metstasis heptica o peritoneal y envolvimiento de la vena porta) debe
hacerse una biopsia guiada por sonografa o tomografa para tener diagnstico
histopatolgico.
Presentacin clnica del cncer de Vescula
Porcentaje con Ca
Sndrome Signos y sntomas
de Vescula
Dolor postprandial en cuadrante superior
Colecistitis crnica (clico
derecho, acompaados de cambios de 40-45%
biliar)
carcter
Ictericia, debilidad, prdida de peso, anorexia,
Obstruccin biliar maligna 30-35%
dolor
Tumor maligno no biliar Anorexia, prdida de peso, debilidad 25-30%
Dolor de corta duracin en cuadrante

Colecistitis aguda superior derecho, nusea y vmitos, fiebre, 15-20%
debilidad
Otros problemas
Sangrado gastrointestinal u obstruccin <5%
gastrointestinales

Tratamiento quirrgico
Los pacientes con tumores confinados a la mucosa o submucosa de la vescula (T1a) o
confinados a la muscularis de la vescula (T1b) son usualmente identificados despus de
una colecistectoma por colelitiasis y tienen una sobrevida a los 5 aos de 100% y 85%
respectivamente.
La colecistectoma es un tratamiento adecuado para los pacientes con tumores T1.
Los estadios II y III estn asociados a un aumento de la incidencia de la metstasis regional

de los ndulos linfticos y deben ser manejados con una colecistectoma extendida
incluyendo linfadenectoma del conducto cstico, pericoledociano, portal, celiaco derecho
y ndulos linfticos posteriores pancreaticoduodenales y quitar todos los ganglios. Una
adecuada limpieza de los ndulos pericoledocianos es facilitada por la reseccin del
conducto biliar comn y con l los ganglios, en vez de disecarlos.
La extensin dentro del parnquima heptico es comn, y la colecistectoma extendida

debe incorporar al menos 2 cm de margen de la extensin palpable o sonogrfica del
tumor (durante el transquirrgico se debe hacer sonografa y ver hasta donde se extiende
la lesin). Para tumores pequeos esto puede ser logrado por una reseccin en cua. Para
tumores grandes una reseccin anatmica heptica puede ser necesaria para lograr un
margen histolgicamente negativo.

Una laparoscopa de estadificacin debera ser realizada previo a intentar realizar una
reseccin en pacientes con CA de vescula debido a la alta incidencia (48-55%) de
metstasis heptica o peritoneal no detectada por modalidades no invasivas de
estadificacin. Si se le hacen estudios de imgenes y no se detectan metstasis peritoneales
o hepticas, no excluye que se haga lo de arriba.
En la mayora de los casos, el tratamiento para CA de vescula es paliativo (consiste en

colocacin de stent endoscpico o percutneo y bloqueo nervioso percutneo del ganglio
celiaco): con el stent se pretende es que el paciente no estn obstruido para que no tenga
ictericia ni prurito; el bloqueo nervioso es para evitar el dolor, se hace con puncin dirigida
hacia los ganglios celiacos y destruirlos con formol o alcohol, o con un catter peridural.
La quimio y radioterapia no han demostrado efectividad en mejorar la sobrevivencia.
Supervivencia en CA vescula
La supervivencia en los pacientes con CA. de vescula est fuertemente influenciada por el
estadio de presentacin. Los pacientes con t1a (CA. limitado a mucosa y submucosa) tienen
un excelente pronstico. Los pacientes con t1b (invasin a la pared muscular de la vescula)
tienen un riesgo aumentado de recurrencia despus de la reseccin curativa (un 85% a los
5 aos)
La mayora de los pacientes con CA de vescula se presenta como una enfermedad irresecable.
Como resultado, menos del 15 % estn vivos despus de 5 aos. La supervivencia media para el
estadio IV al momento de la presentacin es de solo 1 a 3 meses.

Dr. Brache
Manejo Prequirrgico
Se aborda tanto el paciente que ves en una emergencia y determinas que tiene una patologa
quirrgica, como aquel que vez en el consultorio y determinas que hay que operarlo. Son pacientes
quirrgicos los dos, pero de dimensiones diferentes.
Al momento de la evaluacin la historia clnica te arroja tres tipos de pacientes:
A. Electivo: El paciente que te permite prepararte y no da problemas. *Te permite tener

diagnostico pre-quirrgico (Ejemplo: cncer y hernias).
B. Urgente: Se presenta a la emergencia o al consultorio y te limita pero aun as te deja
prepararte. *Te permite tener diagnostico pre-quirrgico (Ejemplo: apendicitis).
C. Emergencia: Solo te permite valorar signos vitales y la gravedad del caso (Ejemplo: balazo
con diseccin de una arteria importante).
El paciente que llego con un balazo, es una emergencia. La paciente que tiene un dolor por una
carcinomatosis peritoneal de ovario es una urgencia, esta se valora, se investiga y da tiempo a
explorar ms el paciente. El balazo, el taponamiento cardiaco, la lesin de un vaso grande son
emergencias y hay que operar de una vez. El electivo es el que va a la consulta y te explica la
patologa, ejemplo, una hernia y te da tiempo a hacer todas las cosas que el paciente necesita para
llevarlo con el mejor de los cuidados a la sala de operaciones.
El protocolo a seguir para un paciente electivo es el siguiente (*La evaluacin prequirrgica depende
de la edad del paciente, su peso y comorbilidades)
1. Establecer una relacin de confianza mdico paciente.

2. Conocimiento e informacin sobre la patologa a tratar por el paciente: Esta regla indica
que el mdico debe de informar al paciente sobre su patologa porque el paciente que
conoce su enfermedad responde mejor a la misma.
3. Especificar el riesgo quirrgico de cada paciente.
4. Realizar historia clnica y examen fsico.
5. Realizar analticas: Luego de una historia clnica y examen fsico bien realizados se le
mandan a realizar exmenes de laboratorio, donde debemos de elegir siete (7) ya que estos
son los que el seguro nos aprueba. Los ms importantes (para el Dr. Brache) para la
preparacin pre-quirrgica son:
o Virales (HIV, Toxoplasmosis, VHB, VHC): Tratar a todos los pacientes como
seropositivos y en caso de posible infeccin dirigirse a epidemiologa para que se le
indique protocolo a seguir. La prueba del VIH solo se realiza posterior a la
autorizacin del paciente.
o Examen de orina

o Hemograma
o Glicemia
o Perfil de coagulacin
o Creatinina
o VDRL
Lo primero es una buena historia clnica con un buen examen fsico; ver, palpar, tocar, esto es lo
primero, pero hay que pensar muchas cosas.
Si es un estudiante y tiene una hernia piensas que es indirecta, porque congnita sale antes. Todas
las hernias son por apertura, persistencia o dehiscencia del conducto peritoneo vaginal. Ahora un
viejo, que se levanta 5 o 6 veces en la noche a orinar, los que tienen que pujar para orina, es directa
porque tosen, pujan y va dando a la fascia transversalis.
Pregunta de la audiencia: Hasta qu edad yo puedo ver una hernia indirecta?
Las hernias indirectas se pueden ver hasta la edad ma o ms, todo depende del estmulo. Ustedes
saban que las hernias pueden tener condicin de herencia? Si, por la matriz colgena que se hereda,
los fibroblastos que se producen no tienen la resistencia adecuada para mantener cerrado el
conducto peritoneo vaginal, por eso hasta la edad del diablo se puede romper, pero lo comn es en
jvenes.
No todo mundo se prepara igual, para una simple hernia de un viejo, obeso, cardipata se le hace
ms cosas que a un joven. A un joven no se le hace un mapa, prueba de esfuerzo, eco y dems, al
viejo s. Por lo que la preparacin preoperatoria depende del paciente mismo, pero hay cosas
bsicas que no van a cambiar, como son: radiografa, laboratorio, evaluacin cardiovascular,
urolgica, endocrinolgica y aspectos de gabinete que el paciente implique en aquellos con riesgo
definido.
Las pruebas de laboratorio que se le hacen a un paciente son (Las que dijimos nosotros en clase):
Hemograma
Urea (No lo indica siempre)
Creatinina
Tiempos (No lo indica siempre)
TGO (No lo indica siempre)
TGP (No lo indica siempre)
Glicemia
Orina
Virales
Bilirrubina (No lo indica siempre)
Protena
Perfil lipdico
Amilasa (No lo indica siempre)

Otros que se podran incluir sin necesariamente formar parte de un paquete especial segn la
comorbilidad del paciente son: tipificacin, tiempo de coagulacin, perfil lpidos, electrolitos, etc.
Ahora bien, dependiendo de las otras comorbilidades del paciente, a estas pruebas se les sumaran
otras ms:
Paciente con afectacin tiroidea: T3 libre, T4, TSH, Tiroglobulina (se dice que tan solo con
la medicin de la T3 libre y la TSH se consigue valorar la tiroides apropiadamente) +
gammagrafa tiroidea.
o Bocio hiperfuncionante: T3 y T4 elevados y TSH suprimida.
o Bocio hipofuncionante: T3 y T4 disminuidos y TSH elevada.
o Tormenta tiroidea: Taquicardia supraventricular.
o En caso de ciruga paratiroidea se hace calcio (si esta elevado + clculos tiene
hiperparatiroidismo), PTH (si esta disminuida nos hace pensar en adenoma de
paratiroides que suprimi las glndulas) y gammagrafa de paratiroides con
Sestamibi.
Paciente para realizar colecistectoma: Bilirrubinas (directa, indirecta y total) antes y luego
de la ciruga.
Paciente con hepatopata: Transaminasas (TGO/TGP), fosfatasa alcalina.
Paciente diabtico: Hemoglobina glucosilada.
Paciente con problema pancretico: Amilasa, lipasa, insulina, Antgeno Carcinoembrionario
(CEA), si se sospecha cncer.
Paciente con problema en suprarrenales: Cortisol, hormonas sexuales.
Paciente con afectacin renal: Urea, creatinina en 24 horas para saber si est filtrando.
Hemograma
El hemograma es uno de los anlisis ms importantes ya que nos confiere una idea general del
estado de salud del paciente y no es costoso. El mismo evala tres series:
i. Serie Roja
a. En ciruga electiva el paciente NO puede tener <10 mg/dL de hemoglobina.
b. Clasifica las anemias tomando en cuenta la hemoglobina y el VCM:
i. Una de las ms comunes es la macroctica hipocrmica (anemia
megaloblstica) por la ingesta disminuida de folatos, la cual se observa
generalmente en pacientes con antecedentes de ciruga baritrica y dieta
vegetariana, en pacientes con gastritis crnica y en pacientes con cncer
gstrico.
ii. Normoctica normocrmica: Sangrado agudo.
iii. Microctica hipocrmica: Ferropenia, CA, malnutricin.

iv. Macroctica normocrmica: Leucemia en jvenes, CA gstrica en adultos,

policitemia vera.
c. Valora el nivel de hidratacin del paciente.
ii. Serie Blanca: me define la inmunidad humoral.

a. Cualquier proceso agudo me aumenta los neutrfilos a ms de 85%.
b. No necesariamente hay que tener leucocitos elevados para clasificar una infeccin
como grave, ya que va a ser el diferencial que nos definir esto y no la cantidad total.
c. Cuadro agudo aumentan y es con desviacin a la izquierda (incremento de
leucocitos y formas jvenes).
d. Eosinfilos o monocitos en procesos alrgicos y parsitos.
e. Hipoplasia medular por sepsis: leucocitos.
f. de PMN en procesos bacterianos.
g. Segmentados y bandas en infecciones severas porque salen de la medula rpido y
son deficientes.
iii. Serie Plaquetaria:

a. Aumentan cuando hay esplenectoma.
Valores normales de Glbulos Rojos: 3.5-5.5Millones. Si hay 7 millones y una hemoglobina
en 11 tengo una compensacin de una anemia microctica crnica (Luis Medina: l Debera
de haber dado el VCM bajito para pensar en esto).
Hematcrito: Relacin entre elementos formes y cantidad de plasma. NO SE ALTERA CON
CAMBIO DE HEMOGLOBINA A MENOS QUE SEA CRNICO.
o Ejemplo: Si me accident en la rotonda y me lesiono el hgado, con un sangrado
activo, si hago el hemograma, cmo lo encuentro? El hemograma permanece
normal inicialmente, ni hemoglobina ni hematocrito cambia, porque hay cierto
grado de compensacin. La hemoglobina puede bajar porque est perdiendo
elementos formes y plasma, pero el HTCO sigue igual. A largo plazo disminuirn
ambos valores.
Hemoglobina: Transporta oxgeno.
Valores del eritrocito que definen los tipos de anemia:
VCM: Volumen Corpuscular Medio, es la forma. VN: 85-98

HCM: Hemoglobina Corpuscular Media.
CMHC: Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular. Es la medida en masa de la
concentracin de todos ellos.
Si tengo un eritrocito visto que mide 105, es una anemia megaloblstica, porque su volumen es
grande y puede ser que te altere el hematcrito y la hemoglobina, y es por un volumen, dan un falso
aumento. El volumen no cambia en una anemia normo-normo aguda. Las anemias macrocticas

hipocrmicas son crnicas y se relacionan con dficit de factor intrnseco, CA gstrico y si es sangre
A+ y tienen una megaloblstica se piensa en neoplasia gstrica (WTF con lo de A positivo?).
Micro-Hipocrmica es ferropnica. Si un carajito de 10 aos llega con barriga grande y anemia

micro-hipo, el carajito no est comiendo, pero si es Brachn es un CA de colon, que da una anemia
despacio y de manera crnica. Si es una mujer joven, con vida sexual activa hay que buscar genitales
buscando mioma, sangrado uterino anormal y dems patologas ginecolgicas.
Serie blanca
<4 mil = Leucopenia

>10mil = Leucocitosis
70% polimorfo y lo que resta linfocitos y los monocitos 1%
Una leucopenia depende mucho de cmo la mires. El hematlogo se basa en valores reales de las
clulas que tiene el paciente. Si tiene 3,800 y todos neutrfilos, tiene una linfopenia. Lo que se eleva
usualmente son los polimorfonucleares.
Cuento de la clase: Historia del hermano de la secretaria que lleg con una pelota en la barriga, un
muchacho de 20 aos, con una esplenomegalia importante, el hemograma sali con 60 mil blancos.
Qu tiene? Leucemia crnica. l era pelotero y hace un ao dejo de jugar por fatiga y no s qu
ms, era una leucemia diagnosticada con un hemograma y se lo mand a un hematlogo para que
resuelva.
Paciente con 7 mil blancos (cifra sper normal) 98% neutrfilos, 1% monocitos y 1%
linfocitos, tiene una linfopenia, qu se investiga en esta? Inmunodeficiencia, hay que
buscarse los CD4, CD8, carga viral, todo lo que se debe buscar para el diagnstico. Por eso
se debe de ver todo en el hemograma.
Eosinofilia marcada se relaciona con parasitosis y alergias.
El mdico que se dedica a interpretar el hemograma le saca mucho beneficio a la condicin general
del paciente, es barato, sencillo y rpido. Es una de las cosas que se tienen que hacer para hacer
una ciruga.
Urea y creatinina
Se hace para ver funcin renal. La creatinina es ms fidedigna, la urea habla de la protena que se
metaboliza y la creatinina la protena que se filtra. Lo que nos interesa es el filtrado. Si te comes un
picapollo se eleva la urea, es una prdida de dinero.
Los tiempos
Los tiempos se deben de hacer a los pacientes con problemas heptico, hematolgico o que estn
tomando anticoagulantes.

TGO Y TGP
En un paciente que no tiene antecedentes de enfermedad heptica no es necesario hacerlo, pero si
se lo quieren hacer, amn. Si el paciente es hepatpata, alcohlico, un paciente que refleje una
condicin que afecte el hgado, se le hace.
Glicemia
Se le hace porque la diabetes es endmica en Repblica Dominicana. Todo paciente en principio se
considera diabtico hasta que se demuestre lo contrario.
Orina
Color
Olor
Densidad (VN:1010)
Si es constante en 1008 se llama hipostenuria y si est acompaado de cilindros granulosos, nos

habla de un trastorno crnico de filtracin, el rin no est concentrando adecuadamente, se debe
buscar la densidad siempre.
Examen de Orina
El examen de orina es de fcil acceso y me brindar detalles esenciales para la evaluacin del
paciente.
- Segn el aspecto: deshidratacin, hematuria, enfermedades hepticas, uso de frmacos.

- Segn la densidad:
o Densidad baja con color normal se asocia a Dao renal
o Densidad baja con orina clara Sobrehidratacin
o Densidad alta con orina oscura Deshidratacin
o Densidad normal con orina oscura Frmacos
Por ejemplo, la presencia de cilindros me habla de una afeccin glomerular; una densidad de 1005
mantenida me habla de un rin que no acumula, piuria con pH acido me habla de tuberculosis
renal. La bilirrubinuria (expulsin de bilirrubina conjugada a sangre) en conjunto con urobilinuria
(degradacin de bilirrubina) me habla de inflamacin de vescula biliar, sin embargo si tengo
bilirrubinemia sola sospecho de una obstruccin del coldoco y si tengo coluria sola sospecho de CA
heptico.
Ictericia + orina oscura (bilirrubinemia y presencia de urobilingeno) + heces claras (ausencia de bilis
en intestino) es ictericia obstructiva extraheptica, orina oscura (urobilinuria importante y
bilirrubinuria discreta) es intraheptica (Estos dos prrafos anteriores son una pup, Gracias: La
Gerencia).
(Siempre recordar que el paciente que se opera bien y en el post quirrgico mediato presenta un
coma es por alteracin metablica o hidroelectroltica)

6. Otros estudios: Luego de haber realizado los exmenes de laboratorio correspondientes,

nos dirigimos a realizar procedimientos diagnsticos.
a. Electrocardiograma + evaluacin cardiovascular (paciente >35 aos).
b. Evaluacin por neumologa, radiografa de trax PA.
c. Radiografa de abdomen simple de pie.
d. Sonografa (vas biliares).
e. Tomografa (contrastada ya que la no contrastada ya no vale la pena).
7. Hospitalizacin del paciente: Por lo general la misma se realiza la noche antes de realizarse
el procedimiento quirrgico. Hay ocasiones en que por el tipo de procedimiento el
internamiento es el mismo da.
8. Ordenes pre-quirrgicas: en orden de importancia y letra legible las ordenes a cumplir la

noche antes de la ciruga.
Ingresar al paciente
Dieta: Debe de suspenderse de 6-8hrs antes de la ciruga para evitar aspiracin en el
momento de la induccin de anestesia. Solo estn permitidos por va oral
medicamentos necesarios para el paciente (antihipertensivos).
Canalizacin de una va con solucin Ringer lactato siempre (Solucin que ms se
asemeje al plasma, 1000cc c/12hrs). Se canaliza al paciente en el lado contrario al
predominante y de acuerdo al procedimiento.
Evaluacin cardiovascular pre-quirrgica: todo paciente > 35 aos y los de menos edad
con patologa cardiovascular conocida deben tener chequeo cardiovascular
prequirrgico.
Reservar o por lo menos tener pendiente el tipo de sangre del paciente.
Higiene general del paciente.
Rasurado del rea quirrgica: el rasurado debe de hacerse el mismo da de la ciruga en
un periodo que no exceda las dos horas antes de la ciruga porque al rasurarse hay
micro-heridas que se infectan y pueden daar la operacin.
Si la ciruga es gastrointestinal o ginecolgica estar recomendado el uso de enemas,
evacuantes (la noche antes) y sonda vesical.
El uso de antibiticos profilcticos: si se va a colocar prtesis, si se va a operar TGI. La
1eras dosis las 2hrs antes de la ciruga. La va biliar se coloniza solo por E. Coli, para colon
triple droga (cefalosporina + Aminoglucsido [Amikacina o Gentamicina] +
Metronidazol/Clindamicina).
9. Evaluacin preanestsica: Retiro de prtesis dentarias, prendas de metal (porque hacen

contacto con el cauterio), y esmaltes de las uas (el monitor de oxigeno no capta el O2).

Manejo transoperatorio
1. Monitoreo de signos vitales: FC, FR, TA, oxmetro para medir porcentaje de saturacin de
oxigeno perifrico, monitor de ECK, tanque de oxgeno, medidas de asepsia y antisepsia.
2. Sonda vesical: para medir diuresis del paciente. Diuresis normal: 1.5 litros/ hora o
0.5cc/min. Por debajo de 30cc es oliguria.
3. Conteo de gasas y compresas: una gasa empapada son 5 cc y una compresa empapada son
50cc.
Manejo Postquirrgico
1. Posicin del paciente:
a. Anestesia general: semisentado.
b. Bloqueo raqudeo o subaracnoideo: totalmente plano para que no se produzca
cefalea porque hay salida del LCR y hay diferencia de presiones donde una pequea
perdida de LCR provoca una diferencia de presin que el cuerpo siente o interpreta
como una cefalea intensa tambin denominada cefalea post-quirrgica.
c. Anestesia peridural: semisentado
2. Dieta: si la ciruga es de vas digestivas el paciente no tiene comida hasta el 4to da del
posquirrgico. Si no es va digestiva se le da dieta lquida a las 6 horas luego del
procedimiento con paciente totalmente consciente.
3. Chequeo signos vitales
4. Vigilancia del rea quirrgica
5. Soluciones:
a. Cantidad de lquido promedio que debe recibir un paciente en 24 horas: 3000 cc
cada 8 horas.
b. Soluciones utilizadas:
i. Adultos: Lactato de Ringer (la que ms se asemeja al plasma) + dextrosa al
5% para compensar la glucosa que el paciente no est ingiriendo.
ii. Nios: mixto al 0.33%
iii. Paciente sometido a ciruga del TGI mayor y durar cierto tiempo sin ingesta
de lquidos se le pone nutricin parenteral.
6. Medicamentos:
a. Analgsicos: Diclofenac cada 8 horas; Nubain cada 12 horas
b. ATB
c. Bloqueadores H2 para quitar el stress gstrico y evitar ulceras: Ranitidina
d. Anti HTA: IV, sublingual y rectal
e. Anticoagulantes
*Otros puntos a tomar en cuenta:
Perdida de 20-30% volumen: vasoconstriccin y aumento FC.

Perdida >30% volumen: disminucin PA y aumento FC.

La prdida de 500-1000 cc de sangre provoca liberacin de endorfinas y la subsecuente
vasoconstriccin.
La atelectasia se ve por elevacin del diafragma, disminucin espacios intercostales, mate,

mediastino hacia la lesin.
Sndromes
En aquel tiempo tenamos dos tipos de cirugas para estomago:
1. Ciruga gstrica para enfermedad benigna

2. Ciruga gstrica para enfermedad maligna
Eso es lo que vamos a ver hoy, nosotros no vamos a perder mucho tiempo dicindole que el
tratamiento mdico ha disminuido significativamente la aparicin de ulceras, que ya hemos tenido
tratamientos tan sofisticados y tantas investigaciones se han hecho que ahora mismo sabemos que
el Helicobacter Pylori est alrededor del 96-98% de las ulceras duodenales y que se le ha agregado
inclusive tratamiento antibitico a la teraputica ulcerosa.
Todo el mundo sabe que para uno hacer el diagnstico de una lcera pptica, tanto gstrica como
duodenal antes tena que depender de la serie gastroduodenal, ahora no, en la medida que hemos
tenido mejores endoscopios, ms finos, ms flexibles, de mejor visin, la calidad de la fibra ptica
ha mejorado, pues tenemos mejores diagnsticos. A los 21-28 das de tratamiento adecuado est
curado.
Entonces, nosotros los cirujanos que ramos quienes nos reservbamos para las complicaciones, ya
no tenemos trabajo, pero yo hablo de esto todava aunque no se hagan mucho por dos razones muy
simples, porque las complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica eran:
1. Sangrado
2. Perforacin
3. Estenosis
4. Intratabilidad medica
De las primeras 3, tenemos dos que nos van a servir para reconocer sndromes en la patologa
abdominal, y por eso yo hablo de eso, porque no es lo mismo que usted diga, este paciente tiene
una estenosis pilrica, eso no es obstructivo, es un tipo de obstruccin, pero no se comporta como
una obstruccin intestinal que es uno de los tres sndromes de emergencia.
En emergencia ustedes van a ver 3 cosas en abdomen:
1. Sndrome hemorrgico: El que sangra adentro o afuera el tracto gastrointestinal.

2. Sndrome peritoneal: El que perfora, y trasladamos eso a todo lo que se perfora en tracto
gastrointestinal, pero tambin a todo lo que se inflama, porque la sintomatologa es de
irritacin peritoneal, entonces todo lo que vean en emergencia con un sndrome peritoneal,

podemos hacer el diagnstico con las mismas cosas que usaremos para diagnosticar una
lcera pptica, porque la clnica es la misma.
3. Sndrome Obstructivo
Sndrome Hemorrgico
Ustedes de sangrado saben ms que yo, porque ustedes saben que las lceras sangran, que pueden
sangrar mucho o poco y que dependiendo de eso usted puede tener hematemesis, melena,
melanemesis, y que hay que reconocer otros cosas que son la hemoptisis (La vamos a dejar fuera
porque es pulmonar, pero hay que reconocerla), la rectorragia, hematoquesia (Sangrado por
abajo); Teniendo estos 5 signos de sangrado, todas estas cosas nos evidencian sangrado
intraluminal. La ventaja de esto es que con estos signos usted no tiene que inventar nada, si un
tguere vomita sangre usted la vio, cuando l la evacua, usted la vio.
La melanemesis es cuando el tguere vomita en borra de caf y te indica que sangr algo y lo vmito,
pero ste no es un sangrado activo, igual con la melena, el pana que tiene 5 das sangrando as, por
eso le dio un mareo la ltima vez que evacu y lo llevaron al hospital, ese es un sangrado importante
pero no severo en cuanto tiempo. El sangrado que daa y que hay que tener en cuenta es el de la
hematemesis, porque cuando t vomitas rojo rutilante, en una o dos ocasiones, t sabes que tienes
una llave abierta importante, es un vaso de importancia, y el volumen de sangre es importante
porque fue capaz de distender el estmago, producir nuseas y el estmago deshacerse de ella, y
cada vez que el paciente tiene una arcada te tira entre 150-200 CC. El paciente que hace 3 arcadas
de vmito de una sola vez te est sangrando una pinta de sangre casi, 500 CC, por eso cuando usted
tiene una hematemesis, y antes de hacer cualquier otra cosa, usted lo canaliza.
La primera razn para canalizar al paciente es para usted mandar a hacer un hemograma y la
segunda para pasarle lquido, porque tenemos que restituir volumen, yo no s cuntas veces ese
tipo ha vomitado (A veces te dicen que l ha vomitado 15 veces, eso es mentira, porque por lo
menos las 15 veces no ha vomitado sangre o no de forma importante, porque si no ya estuviera
chocado, pero igual es un tipo que NO me le despego, despus que mando a hacer el hemograma y
le tengo dos vas abiertas con Ringer, entonces yo me voy con l a rayos X o lo que haya que hacerle,
pero voy con l yo, porque si se va con un camillero, le hacen la radiografa de trax que estaba yo
esperando talvez para una posible ciruga y llegue en coma a emergencia, porque el camillero no
sabe de esa vaina).
Hay que mantener el signograma (TA y FC), y eso tiene que hacerlo un mdico. La melena tambin
te habla de sangrado, pero es ms al paso, es un sangrado alto porque esta negresito, se oxido la
hemoglobina, y si es un sangrado alto y tiene 5 das sangrando, ustedes creen que el vaso es de
importancia? Claro que no, es una cosita ah, entonces, desde ya se forma un patrn de sangrado.
Pregunta: Doctor, en el caso de la hematoquesia No se podra tomar en cuenta tambin?, porque

si es un sangrado digestivo alto masivo se presentara hematoquesia. Respuesta: Si es masivo, el
paciente va a vomitar esa sangre, y te va a dar la hematemesis. Aunque yo te lo acepto, la
hematoquesia sangra mucho y no es negro.

Tenemos que entender a los pacientes, cuando dicen yo estoy sangrando, De qu color est
usted evacuando? Negro, est bien, pero puede ser una hematoquesia, la prxima vez que usted
evacue djeme verla y tu vez el color, porque tienes que ver el color, y la frecuencia, que junto con
los signos vitales es lo que se encarga de decirte la magnitud del sangrado en lo que tu estas
esperando el hemograma porque acurdate de que lo primero que dijimos es que un tguere que te
llega con signo de sangrado hay que:
1. Ponerle dos vas de Ringer lactato

2. Hemograma y tipificacin
Eso es lo bsico, En quin ms nosotros hacemos eso? En el que choc en la rotonda, que esta
plido, que t le vez que el vientre est creciendo, esta desorientado, le tomas la presin arterial y
tiene por debajo de 100 la sistlica, y el pulso est por encima de 120, eso te habla de que est
sangrando, lo que pasa es que no est sangrando para adentro del intestino, sino para adentro de
una cavidad. Cuando est sangrando al trax te lo dice con aumento de la frecuencia respiratoria,
tos, enfisema subcutneo, respiracin paradjica, cianosis, tiene algo que te dice que la vaina est
en el trax; cuando no hace nada y nada ms va creciendo el abdomen, es abdominal. Puede ser
una combinacin y que no est sangrando tanto en el abdomen, y que tenga una fractura bilateral
de fmur, ah hay 2,000 CC y pico de sangre, en cada fractura de fmur se meten 700-800 CC de
sangre, y te deshidrata y te mete al paciente en hipovolemia y te sube a 120 el pulso y a lo mejor no
tiene nada en la barriga, pero t le veras los dos hematomas en las piernas y le pones la campana
del estetoscopio en la barriga y tiene peristalsis.
Ustedes saben que sangre dentro de la luz del intestino aumenta un chin la peristalsis, pero sangre
fuera de la luz del intestino te da irritacin peritoneal discreta, y te para la peristalsis de una vez, y
entonces hay otros signos, el Cullen, el Kherr, que inmediatamente te alertan de que la cosa est en
la barriga. Ya nosotros nos ordenamos en abdomen:
Uno que llega con trauma hay que pensar que puede sangrar.
Uno que llega con historia de lcera y que dice que vmito y que lleva 3 das evacuando
negro, est sangrando.
Entonces el protocolo de manejo de ese hombre es el que quiero que ustedes entiendan, porque
yo no vine a darles clases, sino para que reconozcan a ese hombre en emergencia y digan, a ste
hombre hay que ponerle dos vas. La solucin ideal es Ringer, dos catteres anchos y darles lquido
ah. Tengo que hacerle un examen fsico pero tengo que hacer hincapi en los signos que hablan de
sangrado, la palidez es uno de ellos, los signos vitales (TA y FC), entonces esas cosas son invariables,
hay que hacerlo inmediatamente el paciente llegue y repetirlo cada 10-15 minutos, para saber si lo
estamos estabilizando con el volumen que le estamos dando. No nos podemos despegar del
paciente y tenemos que desde que tomamos la primera va, mandar sangre para el laboratorio.
*Los expansores de plasma se le pueden dar pero no sirven para nada, ellos expanden el plasma,
pero te violentan la tipificacin y entonces solo puedes confiar en una.
Lo ms fcil del mundo es descartar que el problema sea torcico, despus de eso viene entonces,
el examen de abdomen. El palpado ustedes saben que NO es lo primero que se hace, vean el

abdomen primero, que se le puede estar yendo un Cullen. Dolores en los hombros, todo el que tiene
una celda subdiafragmatica ocupada le duele el hombro porque el frnico inerva el diafragma que
viene del plexo cervical, y las mismas races que forman el frnico tienen races que van all,
entonces la irradiacin no es una cosa loca.
Despus de ver, ustedes tienen que auscultar, NUNCA palpen, porque el palpado interfiere y
modifica la calidad de la peristalsis. Lo primero es ver, luego estetoscopio y luego la mano; en la
mano hay muchas cosas que te pueden hablar de sangrado desde una masa, un hematoma en
expansin, algo que te late, un aneurisma de aorta disecante que tu sientes que ya est tirando para
los lados, una serie de cosas, pero para el paciente de trauma, y para el paciente diferencial entre
intra y Extraluminal la peristalsis es un tiro, porque tu auscultas, y si esta aumentada t dices que
probablemente est sangrando adentro y no ha declarado aun (muy difcil porque lo que lleva al
paciente a emergencia es la evidencia del sangrado ya sea por abajo o por arriba).
A modo de resumen, el sndrome hemorrgico est cuando te dan un balazo y te llevan la ilaca,
cuando te dan una apualada y te llevan 3 ramas intestinales, cuando te perforan el Hgado por una
pualada, cuando se rompe el bazo, cuando se diseca un aneurisma de aorta, a donde quiera que
se sangra, entonces no puedo dejar que se vayan sin asociar eso. Piensen en antecedentes de
trauma o antecedentes de lcera, palidez (MUY en cuenta), ausencia de seal en trax,
hematemesis, melanemesis, rectorragia, toda la porquera esa que te ubica la lesin dentro del
tracto gastrointestinal, cambios en el examen fsico, dolor en los hombros o dolor especifico en
algn lado, el Kherr, el Cullen, vientre que se va distendiendo, vientre que late, peristalsis que se
incrementa un poco cuando el paciente est sangrando dentro de la luz del intestino y que
disminuye un poco (a veces se va por completo) cuando el paciente est sangrando hacia afuera.
Me puedo descuidar un poquito si lo que tiene el tguere es melena, pero si tiene melanemesis no
me le puedo despegar, especialmente si es trauma.
Sndrome Peritoneal
Es un sndrome inflamatorio, una peritonitis. Sabemos que una de las complicaciones de la lcera
pptica es la perforacin, y qu es una perforacin? Una peritonitis, sali cosa del estmago o del
duodeno e irrit, y nosotros tenemos una serie de cosas, sabemos que es un dolor severo en
epigastrio que luego se calma un poco y va a apareciendo en otros lugares, y tenemos el mapa de
irradiacin, primero fosa subheptica, corredera parietoclica y luego fosa ilaca derecha. Se puede
diagnosticar y confundir con una apendicitis aguda pero es una lcera pptica perforada, pero
siempre produce distensin abdominal (la lcera pptica perforada, NO el sndrome peritoneal),
Por qu? Porque sali aire, no solamente sali jugo gstrico o duodenal, sale aire porque nosotros
tragamos aire para hablar as como para tragar saliva, entonces se sale y se mete en la celda
subfrnica derecha.
No es de tanta importancia el aire en la celda subfrnica izquierda, ustedes saben por qu? Ustedes
conocen el espacio de traube, este es un espacio que siempre es timpnico porque las cosas que
estn ah pueden hacerlo timpnico como el estmago, el colon, etc. Lo importante del traube es la
prdida del timpanismo porque entonces hay una masa, un sangrado o hay otra vaina; del lado
izquierdo a m no me importa el aire, del lado derecho s, porque nunca hay, y como el aire pesa

menos que todos los lquidos se mete all arriba, entre el hgado y el diafragma, y ese es el famoso
signo de Joubert que es perdida de la matidez en el rea heptica.
Cuando tenemos Joubert ah decimos, este tguere est perforado!, sin antecedentes, sin historia,
sin nada, perfor una lcera pptica, un cncer gstrico, cualquier cosa perfor. Con antecedentes,
le dieron un balazo o una pualada, se dio un golpe (Yo vi un muchachito romperse duodeno III y la
cabeza del pncreas con el mango de una bicicleta, entonces eso se ve), son muchsimas cosas, pero
ya ustedes tienen una idea de que siempre que hay perforacin, hay irritacin, pero no siempre que
hay irritacin hay perforacin.
La irritacin peritoneal no necesariamente es porque hubo una perforacin, es porque hay una
inflamacin, y los datos que voy a conseguir cuando hay una perforacin son irritacin peritoneal,
defensa, con signo de Joubert, pero yo no voy a tener un Joubert en una apendicitis aguda, ni en
una colecistitis aguda, o en una diverticulitis aguda, o una enfermedad plvica inflamatoria aguda
(PID), Por qu? Porque no se ha perforado nada del tracto gastrointestinal, pero tiene otros
sntomas que son los que nosotros vamos a ver.
Yo no puedo hablarles de un sndrome peritoneal sin hablarles de fiebre Por qu? Porque una
peritonitis implica la aparicin de fiebre, no puedo hablarles de palidez pero puedo hablarles de
deshidratacin Por qu? Porque lo que cae o irrita el peritoneo produce secuestro de lquido hacia
donde est la inflamacin para diluir el proceso inflamatorio; un tercer espacio es un lquido dentro
del organismo que no puede ser recuperado ni utilizado por el organismo mismo, un derrame
pleural es un tercer espacio, porque ese lquido que est ah sali del espacio intravascular, una
ascitis es un tercer espacio, porque ese lquido sali del espacio intravascular, pues as mismo,
cuando perforas una vscera hueca y le cae a ese peritoneo un contenido o sumamente acido (si era
gstrico) o sumamente alcalino (si era duodenal o intestinal) entonces el peritoneo lo que hace es
defenderse porque le est quemando, y comienza a sacar liquido de donde sea para neutralizar o la
gran acidez o la alcalinidad, y ese lquido lo extrae del espacio intravascular. Todo esto hace que
todo paciente con sndrome peritoneal se note deshidratado.
El paciente tendr, fiebre con deshidratacin, boca seca con disminucin en la emisin de orina,
oliguria, con los ojos hundidos, con taquicardia, hasta con un chin de hipotensin si la deshidratacin
es muy severa (cuando le mandan a hacer el hemograma sale un hematcrito en 53 en un tguere
con cara de anmico, eso es que est hemoconcentrado), eso se ve en todos los pacientes que estn
inflamados.
Como es un sndrome, la perforacin de estmago, duodeno, intestino o colon te darn una serie
de cosas que no te darn las otras, aire libre, signo de Joubert, pero todas te darn defensa.
Entonces cuando ves el abdomen de ese tguere lo vas a ver distinto, Por qu? Porque aquel que
estaba sangrando respiraba, tu veas movimientos abdominales, ste est ms lento, porque la
peristalsis en el que estaba sangrando podra estar o ligeramente aumentada o ligeramente
disminuida pero en este la peristalsis se frena para NO diseminar el proceso inflamatorio.
Entonces encontraran un tguere con fiebre, deshidratado y ausencia de peristalsis, eso le dice
mucho pero es el non plus ultra del diagnstico de esta vaina no es ese, es la palpacin, porque

Qu hace un peritoneo inflamado? Se defiende, si cuando yo voy a meter la mano ah me va a

doler, el peritoneo le dice a los msculos que estn arriba, Mira t, aguanta esa vaina, que me va a
doler!, entonces cuando lo palpas sientes una resistencia al palpado, y lo hace ah pero tambin lo
hace en la cara posterior. Cul es el dato de irritacin e inflamacin en peritoneo posterior? Flexin
de la pierna, signo de gatillo o signo del Psoas, eso es inflamacin del psoas, eso es el peritoneo
posterior que esta inflamado dicindote, mira, as yo me siento ms cmodo! Porque si lo extiendo,
le duele el peritoneo.
Los tgueres que t lo ves despus de un trauma engatillados (piernas encogidas), y les preguntas
por que estn as, te respondern porque si no me duele, eso es una seal importante. Son
detallitos que te dicen que es un sndrome peritoneal, la fiebre, la deshidratacin, la taquicardia, tal
vez un chin de hipotensin, la formacin de un tercer espacio, el signo de Joubert, la respiracin
torcica pura, la ausencia de peristalsis, la defensa abdominal, hay diez mil vainas. Hay muchos
signos, Psoas, Rovsing, Blumberg, Obturador interno, Obturador externo, etc.
Sndrome obstructivo
Las obstrucciones no incluyen el ploro; Del Tretz hacia la vlvula ileocecal tenemos obstruccin
intestinal mecnica alta (impedimento de paso del alimento por diferentes causas). La causa ms
frecuente de obstruccin son las adherencias, hay diez mil causas que ustedes se la saben, pero lo
que me interesa es que ustedes sepan cmo identificar el sndrome.
Un sndrome obstructivo da tres cosas y no podemos salirnos de ah NUNCA:
1. Dolor abdominal tipo clico: porque da peristalsis de lucha (peristalsis exacerbada en tono,
timbre, frecuencia, etc, que da dolor tipo clico).
2. Distensin abdominal: porque se distiende el intestino proximal.
3. Vmito
Con estas tres cosas podemos saber dnde est la obstruccin por clnica:
Si yo tengo peristalsis de lucha, distensin central (recuerden que el leon es inferior derecho, el
yeyuno es superior izquierdo, pero todo da distensin central), peristalsis de lucha y vmito (que
aparecen 10 horas despus de aparecer el cuadro clnico), la obstruccin est localizada en Ileon,
cerca de la vlvula porque dio chance a que se llenara TODO antes de vomitar. Mientras ms distal
es la obstruccin, ms tardos son los vmitos y ms temprana es la distensin.
Si la obstruccin es muy proximal tendr el paciente la misma peristalsis de lucha, pero vmitos
tempranos y distensin mnima o no se distiende, porque todo el intestino queda distal a la
obstruccin.
Entonces hay 3 cosas que saber, es un teorema: Los vmitos y la distensin abdominal son
INVERSAMENTE PROPORCIONALES. Esto no se les va a olvidar ms nunca.
Los pacientes con obstruccin tambin se deshidratan porque para absorber tiene que haber un
balance positivo entre exorcin e insorcin (La exorcin es lo que el paciente saca y la insorcin lo
que el paciente entra hacia su organismo). Cuando la insorcin es mayor que la exorcin entonces

existe absorcin. Como las asas estn dilatadas y edematizadas lo que hay es exorcin, por lo que
no se absorbe y se deshidratan los pacientes por dficit de absorcin.
ES MANDATORIO UNA RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE AL SOSPECHAR DE OBSTRUCCIN. Que

nos va a dar el patrn de distribucin de gas anormal.
Qu es lo ms importante cuando se tiene un patrn de distribucin de gas anormal en una

obstruccin intestinal? La ausencia de gas en la ampolla rectal. Si usted tiene 6 horas con una
obstruccin intestinal y en la Rx de abdomen simple est todo muy dilatado y en la ampolla rectal
no hay nada (porque ya los pas) es un dato de obstruccin. (AUSENCIA DE GAS EN LA AMPOLLA
RECTAL ES UN DATO IMPORTANTE).
Una persona con una obstruccin intestinal puede evacuar? S, lo que qued, y adems se tira
gases. Esto no quita el diagnstico.
La ausencia de evacuaciones NO sugiere necesariamente obstruccin intestinal, porque existen los

estreidos, especialmente los viejitos. AHORA, cuando usted tiene 2-3 das que no se tira un peito
(pasa gases), usted est obstruido. Por ejemplo, si un viejito tiene una obstruccin a nivel del colon
no tendr peristalsis de lucha, porque el colon no tiene peristalsis, sino movimientos de mezcla y
propulsin, por lo que no habr dolor. Sin embargo este viejo dura generalmente 3 das que no
evacua y tiene 5 y una distensin abdominal. La pregunta obligada es Cundo fue la ltima vez que
usted se tir un peo?
La obstipacin es MUCHO MS IMPORTANTE que la ausencia de evacuacin.
Recordar que la distensin de colon se ve en flancos. Si estn distendidos ambos flancos se dice que
la obstruccin est en el sigmoides o en el recto.
Ciruga Gstrica
El estmago es la primera porcin del aparato digestivo en el abdomen, es un ensanchamiento del
esfago. Se describe como un reservorio temporal del bolo alimenticio deglutido hasta que se
procede a su trnsito intestinal. En su anatoma posee 2 caras, 2 curvaturas, orificio esofgico
inferior (cardias), cuerpo, antro pilrico y ploro. En cuanto a su funcin, continua la digestin de los
azucares y comienzan a triturar los alimentos de manera que lpidos y protenas sean fciles de
asimilar mediante absorcin con las secreciones biliopancraticas que van a llegar al duodeno.
Maneja un pH de hasta de 1.2.
Por el advenimiento de nuevas formas de abordaje para patologas gstricas y de frmacos menos
gastro-lesivas que los AINES y aquellos que protegen el epitelio gstrico ms los nuevos antibiticos
contra el H. pylori, la ciruga gstrica ha disminuido en frecuencia. Antes se trataban las
complicaciones de ulcera pptica (sangrado, perforacin, obstruccin e intratabilidad mdica), ya
no es necesario la ciruga al menos que el tratamiento mdico no est siendo efectivo. *Es
importante la clnica de sndromes peritoneales, hemorrgicos y obstructivos. Los avances son muy
grandes, ahora se implementa el endoscopio flexible + biopsia (Mejor mtodo diagnstico), antes se

dependa de la serie gastroduodenal (este es mejor para tumores gstricos, porque delimita mejor
la lesin) o endoscopio rgido.
Para hacer el diagnstico de cualquier patologa gstrica hay que tener en cuenta los sntomas como
la epigastralgia. La acidez produce una epigastralgia que mejora con ingesta de alimentos. La
epigastralgia que aumenta con ingesta de alimentos es gastritis. El diagnstico lo da la endoscopa
y radiografa con medio de contraste, porque el examen fsico no te da muchos datos.
Las lceras son frecuentes en los leptosmicos. Las ulceras gstricas es ms fcil que malignicen por
el medio, pero no son mediadas por cidos sino por traumas, pastillas, etc. En cuanto a las
duodenales, estas si estn mediadas por acido sobre todo aquellas que se localizan en antro pilrico
o primera porcin del duodeno. La mediada por cidos se le da supresores de cidos pero las
gstricas llevan a irritacin crnica, y eventualmente metaplasia.
Complicaciones de las ulceras ppticas

Intratabilidad: Cuando una ulcera se le da tratamiento y no se curan se le opera.
Estenosis: Un paciente puede debutar como ulceroso sangrando, perforando, pero no
estenosando. Todo lo que se inflama de forma recurrente, cicatriza con fibrosis. Se presenta
comnmente como paciente ulceroso conocido de larga data + prdida de peso + sensacin
de masa en epigastrio y flanco izquierdo [el estmago esta grande, distiende la fosa gstrica
y al acostarse se riega y no hay masa palpable pero cuando se para se le ve la pelota, al
percutir mate a bajo y hiperresonante arriba (de pie)], vmitos tardo de comida no digerida
sugiere estenosis pilrica. Lo que ms se parece a un Ca gstrico [produce obstruccin
pilrica] es la estenosis pilrica. En cambio, un paciente ulceroso no conocido, masa
palpable, prdida de peso, vmitos tardos: obstruccin pilrica (Ojo: una obstruccin
pilrica puede ser una estenosis pilrica, pero la estenosis pilrica no es la nica obstruccin
pilrica existente).
Sangrado: El SGIA es aquel que se produce hasta el Ligamento de Tretz, producen
hematemesis y melena. La sangre que se produce en el TGI alto y que se digiere y sigue tiene
2 caractersticas: estimula la peristalsis y se oxida por los efectos del jugo gstrico, y pasa a
de roja rutilante a negruzca, melena. La hematoquesia (intestino medio) y la rectorragia
(distal y es rojo rutilante) no son de SGIA.
La hematoquesia es sangre espumosa y est envuelta en heces; en la rectorragia la sangre no se

mezcla. *Una hematoquesia con una parlisis intestinal te va a dar sangre negra (oxidacin), y un
intestino que va muy rpido en un SGIA con una hemobilia te dar hematoquesia y no melena. La
hematemesis es el signo ms peligroso, 200-300ml 4 veces es un litro. El paciente se choca y muere
porque un litro es el 20% de la sangre total. *La melanemesis es el vmito en borra de caf por un
sangrado digerido.
*Epistaxis, hemoptisis, melena, hematemesis, hematoquesia y rectorragia son perdidas agudas de

sangre. Producen hipovolemia, palidez, hipoxia, cianosis. Lo importante a saber sobre los sndromes
hemorrgicos es que si es un sangrado gastrointestinal puede ser alto o bajo y es evidente, pero si
no es gastrointestinal (bazo, hgado, pulmn, rotura de un vaso importante) no es evidente; pero
ambos necesitan sangre; a diferencia del sndrome peritoneal que lo que se necesita es hidratacin.

Para que un sangrado GI bajo se comporte como un alto tiene que ser un sangrado escaso o tener
parlisis de los movimientos intestinales. Para que un alto se comporte como un bajo tiene que
haber hiperperistaltismo o hemorragia aguda masiva.
Perforacin: no necesariamente aparezca como consecucin de cuadros ulcerosos. En

ocasiones es la 1ra manifestacin, sobre todo cuando hay trastornos de ansiedad (muerte,
divorcio). Se produce una excesiva secrecin debido a la estimulacin del vago, que va
taladrando la pared gstrica. Segn se va taladrando hay un intenso dolor pero una vez se
produce la perforacin este cesa debido a que la salida del jugo gstrico en un inicio no
irrita, y despus aparece de nuevo, pero ms generalizado y fijo [usualmente las ulceras que
sangran son de la pared: posterior, y de cara anterior se perforan]. Esto es porque la serosa
visceral es pobre en la sensibilidad propioceptiva, mala para captar el dolor y temperatura,
porque el dolor viaja a travs de las fibras del grupo C amielnicas, pequeas, son para
presin y distensin, sigue el dolor hasta que llegue a la serosa visceral y se perfora, mejora
el dolor temporal, porque este contenido sale a la cavidad abdominal, pero irrita el
peritoneo parietal que este si tiene de las fibras del grupo A mielinizadas; ahora el dolor en
vez de ser en el sitio que estaba taladrando ahora se hace ms diseminado porque est
haciendo una peritonitis. *El cido gstrico [jugo gastico, HCL y aire (pH 1.2-2.3)] o duodenal
[jugo gstrico y secrecin biliopancretica (pH 7.8-9.2)] puede irse por la fosa subheptica
al lecho de Morrison, luego a la corredera/gotera parietoclica derecha hacia la fosa iliaca
derecha confundindose con apendicitis aguda. Como consecuencias el peritoneo llora,
porque es una serosa porque comienza a sacar liquido de donde tenga para diluir la acides
o alcalinidad que le est llegando y forma un 3er espacio, y lo que sali no se va absorber y
lo que saco el peritoneo para diluir tampoco se va absorber porque serosa inflamada no
absorbe. Lo anterior lleva a:
1. Defensa abdominal: inflamacin aguda (por irritacin de los msculos adyacentes).

2. Deshidratacin: taquicardia, hipotensin, hipovolemia, oliguria, hematocrito elevado.
3. Distensin abdominal
4. Silencio abdominal: evitar la diseminacin del proceso.
5. Fiebre
6. Signo de Joubert (+): prdida de la matidez heptica.
Tratamiento
Hay 4 tipos de maniobras para operar las complicaciones derivadas de la enfermedad ulcero pptica
o cncer gstrico:
Vagotoma: regula la secrecin acida

Resecciones gstricas: se usa para regular el tamao del estmago
Piroloplasta: necesarias para habilitar las otras 2 anteriores.
Gastroenteroanastomosis

Tcnicas Quirrgicas
Vagotomas
El vago es X par craneal que se encarga de la regulacin de la peristalsis en todo el aparato
digestivo, la secrecin cida es regulada por el vago, hay 3 fases de la digestin:
o Ceflica: que la da el vago tambin que se estimula con los olores, alimentos.
o Gstrica: que es cuando los alimentos llegan a la estmago, la ms importante
o Intestinal: es ms pequea, se sigue produciendo cido mientras el alimento cruza
por el tracto digestivo.
Cuando se trabaja sobre el vago inhibimos la produccin de cidos. Si se le quita el vago a
una persona el estmago no responde, o el alimento lleg y el reflejo talmico responde
diciendo que produzca acido que va comida para all, pero si le quita el vago no llega el
contacto. La vagotoma es un proceso de interrupcin del vago para inhibir la secrecin
cida. El trayecto del vago va en el cuello con el paquete vascular, y en el trax entra y se
adosa a los lados del esfago, hasta que giran en forma de las manecillas del reloj, cuando
estn en el 1/3 inferior del esfago, el vago izquierdo se hace anterior y el vago derecho se
hace posterior. El vago izquierdo se hace plexiforme y el derecho se queda como un tronco
normal y usted tiene que buscarlo
Vagotoma troncal: es la seccin de ambos troncos vagales. Cuando se retira el vago ya no
puede abrir el ploro, por lo que hay que realizar una piloroplasta o gastroyeyunostoma.
Otro punto es que como del tronco vagal derecho sale una rama (rama heptica del vago)
que inerva las vas biliares, al realizarse el procedimiento la vescula ya no recibe la seal
para contraerse, por lo que una complicacin de esta es la formacin de clculos.
Vagotoma selectiva: se secciona el tronco izquierdo, y cuando se busca el tronco derecho
se secciona por debajo de la salida de la rama heptica del vago, impide la atona vesicular
y por tanto la colelitiasis posteriormente. Se debe realizar piloroplasta.
Vagotoma supraselectiva: fue el boom en su poca, pues no haba que hacer piloroplasta,
pero se dieron cuenta que tena un 22% de recurrencia de ulcera. En pacientes obesos, es
riesgosa la tcnica, consista en llevarse las ramas que entraban al estmago ligndolas y
seccionndolas, eso provocaba extirpacin de vasos, ocasionado necrosis de la curvatura
menor. Sin embargo, se preservaba las ramas la rama heptica del vago, la pata de ganso
y la inervacin de la bomba antro-pilrica.

Si se realiza una vagotoma selectiva o troncal hay que buscar la manera de

que el ploro abra, por eso se realizan los procedimientos de piloroplastas.
Piloroplastas
Procedimiento donde se realiza una incisin longitudinal en la cara
anterior que debe de tener 2/3 de la incisin hacia el estmago y 1/3
inferior hacia el duodeno, y cierre transversal. Su funcin es romper el
esfnter pilrico, desregulacin del paso de comida cida al duodeno y
permite que grandes volmenes de comida pasen y eso trae consigo
el sndrome de Dumping (desde que come coge para el bao). Se
puede hacer de 2 maneras:
1. Una capa: Dejando la mucosa se hace en un plano
seromuscular (piloroplasta de Weimberg).
2. En 2 capas: Cuando se hace una msculo-mucosa y una
seromuscular (piloroplasta de Heineke-mickuliz), que es la que ms se usa.
*Toda vagotoma del tronco debe ir acompaada de una piloroplastia excepto la supraselectiva.
Gastroenteroanastomosis (lo ms usado):
Gastroduodenostoma (Billroth I): se secciona el estmago de duodeno

removiendo el ploro y luego se anastomosa estomago con duodeno.
Gastroyeyunostoma (Billroth II) (Gastroyeyunostoma +
yeyunoyeyunostoma o anastomosis de Brown): Esto debe de realizarse
por debajo del ligamento de Treitz porque si no se tiene una gastritis
alcalina.
Y de Roux: es una gastro-yeyunostoma trmino-lateral con yeyuno-
yeyunostoma trmino-lateral. Esta tiene menos chance de hacer reflujo de bilis a
estmago, es un manejo teraputico de la gastritis alcalina.
Si tengo una ulcera duodenal, que tengo que operar porque ya me ha sangrado 2-3 veces (los
sangrados no son indicativo de ciruga a menos que sea un sangrado profuso, en ese caso s implica
ciruga) pero una ulcera duodenal que se trate por un sangrado se podra hacer una vagotoma de
tronco con piloroplasta [80% de las ulceras se curan con eso].
Reseccin Gstrica
Si a una ulcera duodenal le quitas el antro y adems le quitas la capacidad de producir acido
que tiene el antro gstrico, es el mejor tratamiento. Pero las ulceras gstricas no se curan

con lo anterior porque son independientes de cido, por eso se realizan resecciones
gstricas. Entre los procedimientos estn:
Antrectoma (Gold-Estndar para ciruga por lcera, luego de eso se hace o un B1 o
un B2)
Gastrectoma 1/3
Gastrectoma 2/3 (hemigastrectoma 2/3 del estmago)
Gastrectoma 3/4
Gastrectoma total
*Las que ms se usa son antrectoma y hemigastrectoma.
*Buscar sndromes de asa aferente y eferente.
*Las ulceras gstricas no se dejan porque producen una patologa denominada gastrinoma ulcerado
de estmago. Recordar que estas no estn mediadas por acido, por lo que una vagotoma no es til.
En este caso se hace una hemigastrectoma.
Si tengo un cncer gstrico tengo que llevarme tanto estomago como un segmento por encima
confiable para no tener metstasis ni recidivas en la lnea de sutura (5cm). Si tengo un tumor en
antro = antrectoma, si tengo un tumor en fondo gstrico = esofagogastrectoma proximal.
Ciruga gstrica actual o ciruga Baritrica

Para pacientes con obesidad mrbida. Si se quita una parte del estmago o evita la funcin de parte
del estmago se tendr prdida de peso, ya que la saciedad llega ms temprano, menos alimentos
que digerir, mientras ms lejos se anastomose el intestino del estmago menos absorcin.
Este tipo de ciruga acta como tratamiento o prevencin de las enfermedades relacionadas con la
obesidad como la diabetes. Los pacientes aptos para esta ciruga deben estar debidamente
informados de las ventajas y desventajas del mismo y las consecuencias en su hbito diario.
Baln/banda gstrica: Se pone endoscpicamente, se infla en el interior del estmago que

produce distensin, dando la impresin de saciedad. Se engaa durante un tiempo, sin
embargo eventualmente se produce ms hormona y se hace resistencia, adems de que
depende tambin mucho del deseo del paciente, porque el baln puede engaarse, uno
puede beber bebidas azucaradas (helado, refrescos, jugos, etc), desplazndose estas por la
superficie del baln, ingiriendo ms caloras de las necesarias.
No es permanente, se debe retirar solo puede durar hasta 4 meses porque se descompone
con los cidos, se perfora y se va, causando un sndrome obstructivo. La prdida de peso
tampoco es permanente por lo que se usa como tratamiento temporal para la obesidad
mrbida. Se conecta con un puerto a la pared y por all se regula peridicamente, pero con
el tiempo se distiende el fondo gstrico por lo que la prdida de peso no es ms de 20%.
Bypass Gstrico: se evita el paso del alimento por las porciones de mayor absorcin de los
mismos, a 40cm de leon distal. Es un tratamiento definitivo, permite la prdida de un 60%
del peso. El paciente puede presentar problemas como la malabsorcin y la propensin a

neoplasias en colon [por alimentos sin digerir adecuadamente que irritan la mucosa
intestinal]. Se hace mediante la tcnica de Y de Roux.
Manga gstrica: sirve para disminuir el reservorio gstrico. Reseccin gstrica de un 80%
del estmago, dejando bolsa con capacidad de 100ml. No hay que dar suplemento de cido
flico ni otros, ya que se preserva una pequea porcin del estmago. Se pierde 40-60% de
peso.
Manga gstrica con deslizamiento: sirve para disminuir el reservorio gstrico. Se puede
revertir y es menos costoso que la manga gstrica convencional. Esta es la mejor porque no
hay que realizar reseccin gstrica, no produce peritonitis; sin embargo, la prdida de peso
no es tan grande como la anterior.
Es menos costoso y se puede volver a recambiar. Este es el estmago, estas son dos capas
que las vamos a ver al poner el estmago de frente, una anterior y una posterior. Si tomo
de la capa anterior algo y de la capa posterior algo y doy una sutura ah, qu me va a hacer
esto? Me va a entrar un poco para ac. Si vuelvo a hacer eso me va a cerrar un poquito ms.
Se van haciendo pliegues, disminuyendo la superficie de absorcin sin tener que resecar. Se
evidencia la disminucin de peso, aunque es menor que con la manga completa porque an
queda un poco de superficie de absorcin adentro. Sin embargo, aunque es tan efectiva y
menos costosa, adems de menos complicaciones de tipo filtracin, es un procedimiento
relativamente nuevo (menos de 10 aos).
No existe un criterio general de escoger un mtodo u otro, pero todos estos deben hacerse
en un paciente a los que se les haya hecho un control psicolgico. El equipo de ciruga
baritrica incluye psiquiatras y nutricionistas.
Perlas
Para un sagrado digestivo: 80% de los sangrados cesan con vagotoma de tronco y
piloroplasta.
Toda lcera gstrica debe de biopsiarse.
Con respecto a ulceras marginales, en un paciente que se hace un bypass gstrico con una
y de Roux Dnde se produce la ulcera marginal, en el aspecto intestinal o en el aspecto
gstrico? En la parte intestinal de la boca que no est acostumbrada al manejo de cido.
Anexo Gstrico (Internet)

Forma y relaciones del estmago
El estmago se localiza en la parte alta del abdomen Ocupa la celda subfrnica. Topografa:
Hipocondrio izquierdo y epigastrio. El cardias (extremo por donde penetra el esfago) se localiza a
nivel de la vrtebra D11, mientras que el ploro lo hace a nivel de L1. Sin embargo, hay considerable
variacin de unos individuos a otros. El esfago determina la incisura cardial, que sirve de vlvula
para prevenir el reflujo gastroesofgico. Hacia la izquierda y arriba (debajo de la cpula
diafragmtica) se extiende el fundus (ocupado por aire y visible en las radiografas simples), que se

contina con el cuerpo, porcin alargada que puede colgar ms o menos en el abdomen, luego
progresivamente sigue un trayecto ms o menos horizontal y hacia la derecha, para continuar con
la porcin pilrica, que consta del antro pilrico y del conducto pilrico cuyo esfnter pilrico lo
separa del duodeno. En este punto la pared se engruesa de manera considerable por la presencia
de abundantes fibras circulares de la capa muscular que forman el esfnter pilrico. La forma
aplanada del estmago en reposo determina la presencia de una cara anterior, visible en el situs
abdominis, y una cara posterior que mira a la transcavidad de los epiplones (cavidad omental),
situada detrs. Asimismo, determina la presencia de un borde inferior (curvatura mayor) que mira
abajo y a la izquierda, y un borde superior (curvatura menor) que mira arriba y a la derecha. Como
consecuencia de los giros del estmago en perodo embrionario, por la curvatura mayor se contina
el estmago con el omento (epipln) mayor, y la menor con el omento (epipln) menor.
La pared gstrica consta de una serosa que recubre a tres capas musculares (longitudinal, circular y
oblicua, citadas desde la superficie hacia la profundidad). La capa submucosa da anclaje a la mucosa
propiamente dicha, que consta de clulas que producen moco, cido clorhdrico y enzimas
digestivos.
El estmago tiene unos sistemas de fijacin en sus dos extremos, los cuales quedan unidos por la
curvatura menor a travs del omento (epipln) menor. A nivel del cardias existe el ligamento
gastrofrnico por la parte posterior, que lo une al diafragma. Por la parte pilrica queda unido a la
cara inferior del hgado por el ligamento gastroheptico, parte del tumulto menor. Estos sistemas
de fijacin determinan sus relaciones con otros rganos abdominales. Sin embargo, y debido no slo
a los giros del estmago, sino tambin al desarrollo embrionario del hgado, las relaciones del
estmago se establecen a travs de un espacio que queda por detrs, la cavidad omental o
transcavidad de los epiplones.
Irrigacin arterial del estmago

La irrigacin corre a cargo de ramas de la aorta abdominal. El tronco celaco da lugar a la arteria
gstrica izquierda, que recorre la curvatura menor hasta anastomosarse con la arteria gstrica
derecha, rama de la arteria heptica comn (que a su vez sale tambin del tronco celaco); estas dos
arterias llegan a formar lo que es la coronaria gstricamente superior. De esta arteria heptica
comn surge tambin la arteria gastrodudodenal, que da lugar a la arteria gastroepiploica derecha
que recorre la curvatura mayor hasta anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda, rama
de la arteria esplnica (que proviene del tronco celaco); estas forman lo que es la coronaria gstrica
inferior. Esta irrigacin viene complementada por las arterias gstricas cortas que, procedentes de
la arteria esplnica, alcanzan el fundus del estmago.
Retorno venoso del estmago

El retorno venoso es bastante paralelo al arterial, con venas gstricas derecha e izquierda, adems
de la vena prepilrica, que drenan en la vena porta; venas gstricas cortas y gastroepiploica
izquierda que drenan en la vena esplnica; vena gastroepiploica derecha que termina en la
mesentrica superior.

Inervacin del estmago

La inervacin del estmago procede del nervio vago, parasimptico y de los nervios simpticos que
acompaan a los vasos arteriales. Los ramos del nervio vago izquierdo se dirigen a la cara anterior y
se dividen en una rama anterior, una rama heptica y el nervio anterior de Latarjet. Los ramos del
nervio vago derecho se dirigen a la cara posterior y se dividen en rama gstrica posterior, rama
celiaca y nervio posterior de Latarjet.
Mucosa Gstrica
Glndulas oxnticas, gstricas o fndicas: Se localizan sobre todo en el fondo y cuerpo del estmago
y producen la mayor parte del volumen del jugo gstrico. Estn muy juntas unas con otras, tienen
una luz muy estrecha y son muy profundas. Se estima que el estmago posee 15 millones de
glndulas oxnticas, que estn compuestas por cinco tipos de clulas:
Principales o zimgenas: Son las clulas que producen el pepsingeno (I y II)

Oxnticas o parietales: Son las clulas que segregan el cido clorhdrico y el factor intrnseco
gstrico o factor intrnseco de Castle.
Mucosas del cuello: Segregan mucosa alcalina.
Endcrinas: Pueden ser clulas G (liberadoras de gastrina), D (segregan somatostatina), EC
(segregan serotonina) o clulas cebadas (liberadoras de histamina).
Clulas madre: Se supone que generan todos los tipos celulares, excepto las clulas
endcrinas.
Glndulas pilricas: Estn situadas cerca del ploro. Segrega principalmente secrecin viscosa y
espesa, que es el mucus para lubricar el interior de la cavidad del estmago, para que el alimento
pueda pasar, protegiendo as las paredes del estmago.
Comentarios de Bibliogrficas
Factores relacionados a hemorragia GI alta en pacientes de UCI pese a profilaxis
Para m los antagonistas H2 son ms efectivos que los inhibidores de la bomba de protones
La combinacin efectiva es la Ranitidina con Sucralfato, eso es sumamente efectivo.
Un paciente renal crnico, con sangrado activo, un pacientes que ve a una ventilacin
mecnica, todos son factores de riesgo para un SGIA. Cualquier cosa de esas se debe tratar
como una complicacin quirrgica.
Nosotros damos mucha profilaxis para el tromboembolismo pulmonar, le ponemos
Enoxiparina, pero muchas veces contribuimos al sangrado GI.
Ya sabemos que la profilaxis tromboemblica puede empezar hasta 6 horas luego de la
ciruga.
Los criterios para utilizar una cosa u otra, varan mucho del momento, por ejemplo, no es lo
mismo un paciente de 65 aos, fumador, renal crnico, con ICC o diabtico, que un
muchachito que se cay del motor y se parti la cabeza A quin le doy profilaxis ms
rpido? A los dos, pero si se lo tuviera que dar a uno se lo doy al muchacho joven, trauma
craneal est demostrado que har un SGIA.

En la UCI la mortalidad es enorme, a los que se le muere ms pacientes es a los intensivistas,

pero es eso que ellos reciben, cada paciente es un dilema para tomar una decisin.
Antes cuando me decan que no se poda hacer una endoscopia cuando est sangrando yo
me molestaba, pero era por ignorante, se ve rojo todo, no hay manera de ver. Hay veces
que se ve una gastritis con sangrado en sabana, en esos casos que no se puede controlar, la
gastrectoma total es la medida de urgencia por excelencia. Sacar un estomago es un
trabajito y peor, hacer una anastomosis de esfago con yeyuno, tampoco es fcil, si tienes
un Steiper quizs es ms fcil, pero generalmente es complicado.
Qu porcentaje de sangrado se para con una vagotoma truncar y una piloroplasta? Hasta
80% de las personas se cura con esa vaina, pero ahora, quien te volvi a sangrar con eso, te
jodiste. Mientras ms viejo este el paciente, mientras ms sangrado, por una ulcera de
Cushing, es mejor hacrsela y sacarle el estmago completo.
Si t vas a buscar un vaso por fuera sin saber lo que esta sangrado, tienes que ligar la
gastroduodenal, es fcil de encontrar, pasa por detrs de la primera porcin del duodeno,
y su relacin ntima es a la derecha el coldoco, eso es lo que da los vasos que van a nutrir
la porcin inferior de la curvatura mayor. Cuando es un vaso, y ves por endoscopia, y ves
una varice esofgica que est en el fondo sangrando, pones un clip, y ya, o una grapadora,
y ah se fue el vaso o varice esofgica, todo es lo que tu encuentres en el momento y de lo
que tengas a mano, pero siempre uno debe de ir pensando en pacientes de sangrado en
UCI en ser agresivo, ms que tolerante.
Cuando un vaso est sangrando por una lcera significa que ya va por la submucosa, porque
los vasos grandes estn a nivel de mucosa y muscular. La perforacin de una lcera pptica
por estrs se puede dar pero la sintomatologa es de un sndrome peritoneal ya.
Diverticulo de Meckel en recin nacidos

Comentario: tomen en cuenta que en una radiografa abdominal en decbito no podemos
identificar nivel hidroaereo, ni el patrn de distribucin de gas en el recto, ni el psoas. Se
debe realizar de pie y en decbito.
Otro trastorno que puede ocurrir por la persistencia de dicho conducto es el quiste
onfalomesenterico, onfalocele, hernia umbilical, cuerda del uraco (no bota nada pero da
dolor en el ombligo. Se resuelve simplemente cortando el uraco.
Que otra estructura termina en el ombligo y se debe tener en cuenta cuando se valora
onfalomesenterio? Persistencia del uraco. El RN tendr un orificio a nivel umbilical por
donde sale orina, que irrita y el RN tendr una celulitis alrededor del orificio.
La incidencia es la misma en ambos sexos, pero ss ms frecuente que se complique en
varones (3x).
El divertculo de Meckel es un divertculo verdadero que se origina en el borde
antimesenterico cuando el extremo ileal del conducto permanece permeable y el distal o
umbilical se atrofia. Usualmente mide 5-10 cm de longitud y hasta 2 cm de dimetro.

El divertculo de Meckel recibe irrigacin de la arteria vitelina remanente, rama de la arteria

ileal, que a su vez es rama de la mesentrica superior. Como variacin puede venir de la
ileoclica.
Caso: Px que lo llevo a ciruga con Dx clnico de apendicitis blanca o cualquier otro proceso
apendicular y no encuentro nada en apndice, debo revisar los ltimos 100 cm del ileon,
para asegurarme que no tenga in divertculo de Meckel. Si el divertculo est sano no es
obligado sacarlo, est a decisin del cirujano.
En una apendicitis en un hombre de ms de 60 aos debo sospechar una masa que esta
distal al apndice aumentando la presin y disminuyendo por ende la luz del mismo. Por
qu? Porque ese hombre tiene 60 aos comiendo lo mismo, no puede ser casualidad que
algo a esa altura de la vida le provoque obstruccin de la luz del apndice asi por asi.
Todos los px post qx hacen ileo. Cuando se les inicia el potasio? No se le da en el primer dia
porque cuando se opera un px hay lisis celular el K sale al EEC y si le doy K el primer da le
voy a provocar hiperK
Si tiene peritonitis cuando le doy potasio? Cuando el K srico baja a menos de 3 meq/L. Porq
la Pus tiene potasio y como el peritoneo absorbe, por cada cc de pus se absorben 1.3 meq
de K (DIJO QUE HACE ESA PREGUNTA EN EL EXAMEN Y DESPUES RIENDOSE DIJO QUE NO.
NO CONFIO EN EL. LOL)
Aneurisma de Aorta abdominal

Brache: comento que deba realizarse en ese paciente una gastroyeyunostomia simple
latero-lateral, no en Y de Roux, porque la obstruccin va a seguir, porque va a hacer un
sndrome de asa cerrada (mencionado en el artculo como sndrome de la arteria
mesentrica superior), que se comporta como un sndrome obstructivo alto.
En la gastroyeyunostoma, como se derivan los jugos biliares? En este caso corriendo por el
estmago, no hay de otra, lo que va a provocar una gastritis alcalina por reflujo, que vas a
tener que tratar en este caso con protectores de mucosa (como el sucralfato).
lcera marginal perforada

Que es el test de Ureasa: sabemos que algunos microorganismos producen ureasa, dentro
de estos el H. pylori. Se hace por endoscopia.
Menciono los criterios de Flint mientras hacia un comentario, no de manera muy formal.

Dr. Calcao
Tiroides
La tiroides es una glndula de secrecin endgena. Se localiza en el compartimiento visceral del

cuello junto a la trquea y el esfago. Est formada por 3 lbulos: derecho, izquierdo y piramidal,
que segn las ltimas publicaciones se encuentra un lbulo piramidal en el 80% de la poblacin, por
lo tanto entr a formar parte de la anatoma. Embriolgicamente, la glndula tiroides se desarrolla
en la base de la lengua, en el agujero ciego y ah emigra en las vas embrionarias, atraviesa todo lo
que tiene que atravesar hasta su localizacin normal. Puede haber agenesia de tiroides o tambin
puede ocurrir un tiroides ectpico, donde su localizacin ms frecuente es la base de la lengua.
La glndula tiroides est irrigada por la arteria tiroidea superior rama del tronco cervicotorcico, la
arteria tiroidea media o de Neubauer y la arteria tiroidea inferior. Si el conducto tirogloso
permanece abierto se produce una fistula tiroglosa. Si el conducto tirogloso permanece abierto se
produce una fistula tiroglosa. Si el conducto tirogloso permanece abierto se produce una fistula
tiroglosa. Si el conducto tirogloso permanece abierto se produce una fistula tiroglosa.
La glndula tiroides produce las hormonas T3 y T4 que son estimuladas por la TSH. La otra
produccin es de calcitonina por las clulas C.
Bocio
Es un aumento de la glndula tiroides en un paciente eutiroideo, es decir con niveles hormonales
normales. El bocio se clasifica en:
Nodular
Multinodular
Difuso
Por su origen el bocio se clasifica en:
Endmico
Familiar: alteracin gentica.
Idioptico
En el bocio lo que pasa es que los folculos tiroideos empiezan a crecer y a producir ms hormona
de lo normal, pero en el paciente se mantienen, el tratamiento es tiroidectoma total. Estos bocios
se operan por:

1. Esttica, porque el lugar donde se encuentra la glndula tiroides es un compartimiento

pequeo, y cualquier crecimiento de ella se va a ver estticamente feo.
2. Porque est provocando sntomas compresivos. Cuando obstruye la trquea produce
disnea. Cuando obstruye el esfago produce disfagia. Cuando comprime uno de los nervios
larngeos recurrentes eso se traduce en disfona.
3. El bocio se asocia al carcinoma folicular.
4. A pesar de un tratamiento con un endocrinlogo, el paciente no mejora.
El tratamiento del bocio es la tiroidectoma, que puede ser total o parcial. A veces el crecimiento es
en un solo lbulo, aunque despus de una hemitiroidectoma el otro lbulo tiende a hipertrofiarse.
Por eso se prefiere ya la tiroidectoma total. A estos pacientes lo condenamos al uso de hormonas
sintticas de por vida.
Adenoma
Es una tumoracin benigna de una glndula. Los adenomas se caracterizan porque tienen un
aspecto nodular bien definido. Si son bien definidos, lo que los hace que sean bien definidos es la
cpsula. Son tumores bien encapsulados de consistencia blanda. Los adenomas tiroideos se
caracterizan porque producen y captan mucha hormona y yodo. Cuando un ndulo o adenoma
solitario es hipocaptante se relaciona con malignidad. Para determinar eso le tenemos que hacer al
paciente una gammagrafa tiroidea donde vamos a ver la captacin de yodo en 24 horas por ese
tumor. Cuando el ndulo no capta se dice que es un ndulo fro o hipocaptante, y eso es sugestivo
de malignidad.
El diagnstico para todas las patologas tiroideas se confirma con la puncin por aspiracin con aguja
fina, define si la masa es benigna o maligna. El equipo mdico tiene que tener un buen sonografista
que dirija la biopsia y un buen patlogo que te interprete correctamente la citologa, porque es un
pequeo extendido.
La mayora de los ndulos (adenomas) se operan por esttica. Desde que tienes un ndulo en el
cuello se nota y como el cncer est a la orden del da, t vas al endocrinlogo, el cual te recomienda
una biopsia por aspiracin con aguja fina, resulta benigno y te operas. En este caso no sera la
tiroidectoma, sino la excresis del ndulo, slo se extirpa el ndulo. Y en aquellos ndulos que den
una imagen gammagrfica de hipocaptacin se les debe hacer en el momento de la ciruga una
biopsia por congelacin, porque ah tenemos el ndulo completo y lo mandamos al patlogo. Si
aparece tumor, ya est indicada la tiroidectoma total.
Carcinoma de tiroides
De todos los tumores de tiroides, de 100% de todos los tumores un 1 a 2% es carcinoma de tiroides,
la gran mayora son ms frecuentes en el sexo femenino. La principal causa de Ca es radiaciones
ionizantes. Relacin de 3:1. Las variedades fundamentales de cncer tiroideo.

La clasificacin es diferenciado o no diferenciado. En orden de frecuencia son:
1. Carcinoma Papilar: Aparece en un 75-85% de todos los tumores de tiroides. Afecta a

mujeres jvenes de 20-50 aos. Los factores que se asocian a su aparicin son pacientes
que durante su niez fueron sometidos a radiaciones ionizantes. Tambin se presenta en
pacientes con una ingesta pobre de yodo. Estos tumores son nicos, y se van a clasificar en
3 tipos:
a. Mnimos: Tienen menos de 1cm y estn localizados en la glndula
b. Moderados: Tienen ms de 1cm pero no han salido de la glndula
c. Enfermedad metastsica: Ya hay metstasis a distancia. La metstasis se da por va
linftica e invade los ganglios adyacentes del cuello ipsilateral, el pulmn y el
cerebro. El 50% al momento del dx tienen metstasis ganglionares.
Microscpicamente se pueden clasificar en 2:
1. Microinvasor: Es de buen pronstico. La sobrevida es de 95% a 10 aos.

2. Macroinvasor: Se comporta como un folicular. Su metstasis la da por va hemtica.
Es un pequeo porcentaje, 5% de todos los tumores papilares son microinvasores.
Otras caractersticas microscpicas que tiene este tumor son:
1. Cuerpos de Psammoma: Son depsitos de calcio

2. Clulas de Anita la huerfanita: Son clulas con ncleos hipocrmicos y carentes de
nuclolo.
Cuando aparecen sntomas asociados a este tumor, se considera que la enfermedad ha

avanzado. Los sntomas que puede dar son sntomas de compresin de uno de los nervios
larngeos recurrentes que puede producir ronquera, invasin a la trquea que puede
provocar disnea, o la presencia de un ndulo en el cuello. El primer sntoma del tumor puede
ser un ganglio del cuello y cuando usted le hace la biopsia se da cuenta de que es un ganglio
con metstasis de un tumor tiroideo. En el 85% de los casos es ipsilateral, bsicamente en
la cadena de la yugular interna porque es la que ms ntima relacin tiene. Por eso, la ciruga
que se haca antes era sumamente radical de cuello que inclua tiroidectoma total,
vaciamiento de todos los ganglios, extirpacin del msculo esternocleidomastoideo de ese
lado, ligadura de la vena yugular interna, y usted se daba cuenta porque los pacientes
caminaban de lado debido a que la cabeza se gira al lado que tiene el msculo. Esta ciruga
se dej de usar cuando se vio que los resultados a largo plazo eran los mismos haciendo esa
ciruga o haciendo la tiroidectoma con vaciamiento de los ganglios.
Diagnstico
Puncin aspirado con aguja fina. En un 10-20% de la poblacin presenta signos de Chevostek
y Trousseau normales. El px presentara tetania frecuente si se extirpan las paratiroides.

Tratamiento
Se da quimioterapia con yodo radiactivo al paciente al mes de la ciruga. Debe aplicarse en
un sitio seguro. Es el de mejor pronstico. Hoy en da el tratamiento para el cncer papilar
es la tiroidectoma total y entonces al paciente hay que darle hormonas de por vida.
2. Carcinoma Folicular: Aparece de un 10-20%. La mayora de los tumores foliculares se

origina donde haba un bocio antiguo y sobre todo en zonas que son endmicas de bocio,
que la ingesta de yodo es pobre. Los alimentos bocigenos son el repollo y la yuca. Son ms
frecuentes en las mujeres con una relacin de 3:1. Son pequeos, aparecen en varios sitios,
dan metstasis por va hematgena en orden de frecuencia a hueso, pulmn e hgado. El
porcentaje de sobrevida va a depender de la agresividad del tumor por invadir los vasos
sanguneos de la periferia de la glndula. Cuando se hace la congelacin, si usted ve que los
vasos estn invadidos, ese tumor tiene peor pronstico. Cuando no tiende a invadir la
capsula de los vasos, ese tumor tiene mejor pronstico. El tratamiento es la tiroidectoma
total. Al mes despus de la ciruga se hace un rastreo con yodo radioactivo para captar yodo
y si hay clulas malignas todava, te las va a eliminar.
3. Carcinoma Medular: Aparece en un 5%. Se originan a partir de las clulas parafoliculares,

que producen calcitonina. La caracterstica de estos tumores en relacin a la sintomatologa
es que pueden ser:
a. Espordicos: 70% de los casos. Por lo regular son unilaterales
b. Familiares: 30% de los casos. Son bilaterales y se asocian al sndrome de neoplasias
endocrinas mltiples (NEM) tipo 2A y 2B. El 2A incluye carcinoma medular de
tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. El 2B incluye carcinoma medular
de tiroides, feocromocitoma y ganglioneuroblastoma bilateral. Estos pacientes
debutan con un rubor en la cara y esteatorrea.
Tratamiento
El tratamiento es la tiroidectoma total.
4. Carcinoma Anaplsico: De menos de 3% de todos los tumores de tiroides son carcinomas

anaplsicos, ms agresivo de todos. Son comunes en edad avanzada, por encima de los 70
aos. Este afecta ms frecuentemente el sexo masculino. Son tumores de crecimiento
rpido, incontrolado y desordenado. Cuando se hace el diagnstico, ya ha invadido todos
los rganos vecinos. Por ende, antes de los 6 meses despus de haber hecho el diagnstico,
ms del 90% de todos los pacientes ha fallecido. El tratamiento es paliativo, porque lo que
vas es a ayudar a que no se asfixie. Se le hace una traqueotoma y se le pone una sonda de
gastrostoma o yeyunostoma para que muera comiendo, no por su va normal porque lo
vas a alimentar por una sonda. Lo que se le da es un poco de calidad de vida, porque el
tumor es irresecable.

5. Linfomas: Un 1% de los linfomas del cuerpo humano se localizan en la tiroides. La

sintomatologa es casi siempre por obstruccin, por aumento de la glndula que comprime
estructuras vecinas. El paciente puede tener disfona, disnea, disfagia. El diagnstico lo
confirmamos con una puncin con aguja fina. Hasta el 90-95% de los linfomas que se
localizan en el cuello, con quimioterapia se revierten. El 5% restante que no responde a la
quimioterapia usted lo lleva a ciruga y le hace la tiroidectoma. Es una patologa sistmica.
Complicaciones de la ciruga de tiroides

1. Sangrado: Es la principal complicacin.
2. Que se dae una estructura vecina, entindase un nervio larngeo recurrente, un nervio
larngeo superior o la pleura pulmonar que est en ntima relacin.
3. Extirpacin inadvertida de las glndulas paratiroides: Es la complicacin ms severa
porque se pone al paciente a un hipoparatiroidismo. Si se llevan inadvertidamente lo que
hay que hacer es lavarlas bien con solucin salina y pegarlas al msculo
esternocleidomastoideo para que prendan. Lo ideal es no quitarlas de su sitio.
Paciente Politraumatizado
Es aquel paciente con mltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida
en lo inmediato. Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo mdico a su cuidado debe
de manejar 3 pasos bsicos (ABC):
1. Vas areas permeables, libres de oclusin. Si el paciente llega con una oclusin de vas
areas, lo primero que debemos hacer es revisar las vas areas, limpiar secreciones,
cuerpos extraos. Lo segundo es colocar una cnula, que deprime la lengua. Desde eso
hasta la colocacin de una sonda traqueal, que puede ser orotraqueal o nasotraqueal. La
nasotraqueal se prefiere cuando el paciente est consiente, tiene respiracin espontnea y
no presenta un trauma que afecte la cara. En caso de que se sospeche un trauma de
columna cervical, que usted no pueda movilizar mucho ese paciente, entonces se prefiere
una traqueotoma.
2. Ventilacin adecuada, ya sea de manera espontnea o asistida. Se supone que si es asistida
se le ha colocado una cnula o una sonda. Uno se da cuenta de que tiene una ventilacin
adecuada por la oximetra, que es la medicin del porcentaje de saturacin del oxgeno
perifrico. Si a nivel perifrico est bien, eso significa que a nivel central est mucho mejor.
Las condiciones que impiden que haya buena ventilacin son neumotrax, hemotrax,
colocacin inadecuada de la sonda traqueal.
3. Circulacin. Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o que se sospechen que
estn internos. Tambin abarca el mantenimiento de los lquidos. No necesariamente hay
que tener una va central. Lo que tiene que hacer es canalizar, preferiblemente 2 vas de
grueso calibre. Pero usted no puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal.
La subclavia no se prefiere porque si tiene trauma torcico te va a ser difcil, aunque ya eso

es lo que se hace. Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle. En los nios usamos
la va intrasea, pero ojo con eso, intrasea sin nada, porque si le puso K a la solucin hay
problemas porque te necrosa el miembro. Si usted coloca una va subclavia sabe que tiene
que tener cuidado al ponerla. La complicacin ms frecuente cuando se coloca una va
central es el neumotrax, o que usted introduzca el catter inadvertidamente en la arteria.
Uno se da cuenta cuando introduce el catter que va a soltar el mbolo por la presin,
recuerden que la subclavia es una arteria de grueso calibre. El tipo de solucin que le
ponemos al paciente es el lactato de Ringer, que es un cristaloide, de bajo peso molecular.
Se le pone esta solucin porque es lo que ms se asemeja al plasma.
Se sobreentiende que al paciente usted le va a hacer analtica, todo lo que le quiera buscar:
hemograma, urea, creatinina, glicemia, etc.
Traumatismos de Trax
Los traumatismos torcicos pueden ser:
Abiertos
Cerrados o Contusin
A nivel del trax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son
neumotrax o hemotrax, o una combinacin de ambas.
Neumotrax
Es la presencia de aire libre en el espacio pleural secundario a una lesin de la pleura visceral. Existen
dos pleuras: una parietal que forra la caja torcica por dentro, y una visceral que se adosa al
parnquima pulmonar. La sintomatologa que se produce es:
1. Dolor torcico
2. Dificultad respiratoria: Aleteo nasal, retraccin de los msculos intercostales, o sea la
utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin.
3. Hipomovilidad del rea afectada, porque cuando se mueve le duele.
En el examen fsico de la pared torcica buscamos:
Inspeccin: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetra o no. Lo caracterstico, sobre
todo cuando el neumotrax es provocado por una herida abierta, es el enfisema
subcutneo.
Palpacin: Aqu buscamos crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el aire
atrapado o por crepitancia de arcos costales rotos. Tambin vamos a encontrar el frmito
aumentado del lado que tiene el neumotrax porque el aire transporta los sonidos ms
rpido que los lquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y del lado del neumotrax vibra
ms.

Auscultacin: Vamos a encontrar disminucin o ausencia del murmullo vesicular en ese lado.
Puede ser un solo segmento o en el hemitrax completo.
Percusin: Vamos a encontrar hiperresonancia.
Ya con todos estos datos y la historia clnica, tenemos el diagnstico de lo que tiene el paciente.
Pero si el paciente esta hemodinmicamente estable y usted se encuentra en un hospital, el estudio
que le indicaramos hacer es la radiografa de trax PA, donde vamos a ver la lnea de la pleura
visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radioopaco).
El paciente con un neumotrax post traumtico siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un
tubo de pecho o toracotoma cerrada o mnima con insercin de sonda de pleurostoma bajo sello
de agua. Se debe realizar en la misma camilla. Se puede colocar el tubo de pecho en los siguientes
espacios intercostales:
4to con lnea axilar anterior

5to con lnea axilar media
6to con lnea axilar posterior
La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal. Mientras bajamos
espacios nos tiramos hacia atrs porque estn los hemidiafragmas, que se insertan en esa posicin.
Si ests poniendo el tubo de pecho y se lo colocas en el 6to espacio intercostal con lnea axilar
anterior y le dices al paciente coge aire y aguanta, pero si l lo bota lo que va a pasar es que la
cavidad abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal. Yo he visto muchos tubos de pecho del
lado derecho que vienen hemotrax por un lado y es el hgado que le han pasado de lado a lado. Y
del lado izquierdo dizque un piotrax, y es heces fecales que estn saliendo porque engancharon el
colon transverso.
El catter del tubo de pecho es un tubito cerrado de diferentes calibres. Si es nio usamos uno
pequeito. Si es un adulto fuerte usamos hasta un size 32, que es el ms grueso. Pero hay una cnula
para los catteres de acero. Se puede poner directamente con esa cnula o se saca la cnula y se
pone con una pinza. Yo prefiero ponerlo con la pinza. Tambin he visto muchos tubos que
comienzan aqu y penetran hasta el otro lado, porque eso se va suave. Eso da una apualada certera,
esa punta es cortante y donde entra, si usted no tiene control va a atravesarlo todo.
Yo mejor prefiero, previa asepsia y antisepsia, anestesia local con xilocana, si voy a hacer la incisin
en el 4to intercostal me voy al 5to arco costal para irme por el borde superior de la costilla inferior.
No me puedo ir por el borde inferior porque por ah pasa el paquete vsculo-nervioso y lo voy a
lesionar. Pero si me voy por el borde superior, no. Llego a la costilla, diseco, con la misma pinza
entro a la pleura y coloco mi tubo de pecho, lo fijo al sello de agua y veo el burbujeo continuo. Desde
que usted est en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver que
burbujea. Eso sale, se expandi el pulmn y eso dura un rato haciendo burbujas. Luego de eso se
sella y slo cuando el paciente tose usted va a ver que oscila el nivel. El tubo de pecho se deja por

24-36 horas. Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga. Usted
cierra el tubo, o sea lo campea, se cierra. Cuando t cierras el tubo ests haciendo las dos presiones
iguales. Si se ha corregido el neumotrax, el pulmn se mantiene expandido. T haces una
radiografa de trax control PA. Si el pulmn se mantiene expandido coge aire, btalo sin el tubo,
gasas estriles con guantes, con una cremita y t lo halas y sellas eso, le pones su zeta o.
Pero, qu pasa si el paciente a las 36 horas cuando habla o tose t ves que sigue burbujeando? Eso
te sugiere que hay una va area importante que es la que est lesionada, o un bronquio secundario
o un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua. Ese signo, cuando se ve el
burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera. Casi siempre eso se ve cuando hay traumas
abiertos. Entr el pual, lesion la pleura parietal y la visceral, pero el pual sigui y lesion un
bronquio secundario, lo seccion. Por ms succin que t le pongas, ese bronquio no va a cicatrizar.
En ese caso se realiza una toracotoma abierta, que por lo regular si es del lado izquierdo se coloca
al paciente en posicin lateral con el brazo levantado, y para disimular la cicatriz se hace una
toracotoma postero-lateral. Usted coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y
una tuerquita, abres, solucin salina estril, le dices al anestesilogo que le haga la maniobra de
Valsalva para ver el burbujeo, donde est la fstula. Cuando tu visualizas donde es, con una pinza
disecas y cierras con un hilo. Otra vez echas solucin, le dices al anestesilogo que le d otra vez la
maniobra y si ves que no sale aire eso est corregido. Cierras tu trax, dejando el tubo de pecho de
24-36 horas. Antes se colocaba el sello de agua a succin continua con una presin continua por 10-
14 das, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa.
Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. Usted agarra una gasita o unos guallitos
especiales que hay, introduce su mano y rasga toda la pleura parietal para que se produzca un rea
cruenta ah, y cuando el pulmn se expanda se quede pegado.
Tanto para trauma cerrado como para trauma abierto es idntico. Lo que puede variar es el tipo de
neumotrax que se produce. Cuando es por una herida abierta usted puede tener una variante del
neumotrax que es grave, que es el neumotrax a tensin. Aqu el aire se acumula con presin y
puede matar al paciente en cuestin de minutos. Ustedes ven pualadas que cuando entran el
cuchillo le dan una vueltecita para que la herida permanezca abierta y cuando t hablas o respiras
se ven las burbujitas, est respirando por la herida. Entonces el paciente se lleva a un centro por
ah, aparece un genio de esos que cree que suturar la herida es lo ms importante, y le da 5-6 puntos.
El aire que estaba saliendo permita que el paciente estuviera vivo, ahora sale y se acumula en ese
espacio pleural, y llega un momento que tiene una presin tal que colapsa el pulmn, desva la
trquea y colapsan los dos pulmones. Si se colapsan los dos pulmones, el paciente fallece. Cuando
les llegue un paciente as, si no puede resolver eso, le coloca una gasita estril y lo manda a un sitio
donde lo puedan resolver, es decir, lo refiere. Ese neumotrax a tensin puede matar al paciente.
Ah si es importante la valvulita, en lo que lo trasladan usted le coloca una valvulita de esas y va en
el camino abre la valvulita, sale el aire, cierra la valvulita. Abre y cierra.

Hemotrax
Es la sangre libre en la cavidad pleural. La sintomatologa es idntica al neumotrax, salvo que
dependiendo de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinmicos. En el examen fsico
se diferencia la percusin, que va a ser mate por el lquido. El diagnstico se hace igual: radiografa
de trax PA, claro est si el paciente no est en condiciones crticas y soporta que usted le haga una
radiografa de pie. En la radiografa el lquido se va a ver blanco (radioopaco). Aqu se pierden los
ngulos costofrnico y costodiafragmtico.
El tratamiento es igual que el neumotrax, un tubo de pecho o toracotoma cerrada o mnima con
insercin de sonda de pleurostoma bajo sello de agua. Va a salir sangre. Hay ciertas indicaciones
para decidir hacer una toracotoma abierta en ese momento:
1. Si cuando tu colocas el tubo de pecho y salen 1000cc. o ms. Eso te quiere decir que hay un
sangrado importante.
2. Si cuando le colocamos el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente se choca. Tiene
que ir de urgencia al quirfano.
3. Si durante las primeras tres horas te sangre 200cc o ms por hora. Pero hay que tener
sentido comn, porque si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora
tiene 1300cc, yo no voy a esperar dos horas ms, porque en una hora tir 600cc. ms.
Traumas por desaceleracin

Con los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por
desaceleracin. Por ejemplo, cuando una persona va en un vehculo a una velocidad y frena de golpe
o choca contra algo. Tambin cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por
desaceleracin porque usted va en contra de la aceleracin.
Si es en un vehculo, cuando chocas con algo el vehculo se detiene pero t que vas dentro sigues
viajando a la velocidad que tena el vehculo. Si tienes cinturn, perfecto. Si no tienes cinturn vas a
salir disparado por el vidrio de alante. El cinturn tambin tiene sus desventajas, porque te para en
seco, pero los rganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la pared torcica
anterior.
En caso de traumatismos cerrados por desaceleracin, la estructura de las vas areas que con
mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio izquierdo porque con relacin al eje del cuerpo ese
va ms horizontal. La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va
paralela al bronquio izquierdo. La estructura arterial que ms se lesiona es la porcin horizontal del
callado artico, donde nace la arteria subclavia izquierda. En el 90% de los casos esos traumas son
fatales, mueren ah en el lugar del hecho. Del 10% que llega vivo a la emergencia, el 90% se muere
dndole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o con una pulmonar sangrando se
desangra de una vez. Por eso use su cinturn y compre su carro con bolsa de aire. Pero la
complicacin de las bolsas de aire son las quemaduras y los traumas cervicales, porque no te
permite el rejuego.

Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotoma abierta rpida y
tratar de resolver el problema que se provoc, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta
en todas partes del mundo.
Taponamiento cardiaco
Es la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio. El pericardio est formado
por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se caracteriza porque
produce y absorbe lquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos hojas porque el
lquido se produce tan rpido y se absorbe tan rpido que t no te das cuenta. Para que se produzca
un taponamiento cardiaco debe haber lesin ya sea del msculo cardiaco que l envuelve o uno de
los grandes vasos que se originan en el corazn y que los envuelve el pericardio. Para que se
produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de sangre o lquido a
ese espacio. Existe la pericarditis constrictiva, pero ah el lquido se acumula de forma crnica y el
paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rpida el paciente no lo tolera.
Existe una sintomatologa clsica, que es la triada de Beck:
1. Ingurgitacin de las venas del cuello

2. Ausencia o apagamiento de los ruidos cardiacos
3. Cada o ausencia de los signos vitales, porque el corazn pierde su capacidad de bombear
la sangre
Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo
abierto del hemitrax que lesione el pericardio.
El tratamiento es que rpidamente se le hace una pericardiocentesis. Tambin sirve de diagnstico.

Se realiza de dos maneras:
En pases desarrollados hay catteres especiales con electrocauterio en la punta.

Si no, te buscas una jeringuilla de 60cc, un catter de los ms grandes, te vas apndice
xifoides, lado izquierdo, puyaste aspirando en un ngulo de 60 en direccin al hombro. La
sangre que aspiras no coagula. Desde que le sacas 20-30cc. el corazn bombea otra vez y el
paciente milagrosamente abre los ojos y te habla.

Comentarios de exposiciones
Qu se hace con un plastrn? Enfriar y operar 3-4 semanas despus.
Por qu ponemos un drain luego de quitar una tiroides? Aparte de saber si est sangrando
es que el cuello es cerrado y ese hematoma comprime la trquea y comprometera la
ventilacin del paciente.
Nombre cientfico de donde proviene el larngeo recurrente: Decimo par craneal,
neumogstrico o vago.
Por qu se opera el tiroides? Por esttica
El Chvostek es normal en un 5-10% de la poblacin.
La complicacin ms severa de una tiroidectoma: Hipocalcemia.
Sitios de metstasis de carcinoma papilar (CA de tiroides en general):
o Ganglios Ipsilaterales
o Hueso (clavcula)
o Pulmn.
Qu estructura divide el nervio facial? La Glndula Partida, en dos lbulos, uno superficial
y otro profundo.
Qu es el conducto tirogloso? El conducto tirogloso es una estructura anatmica del cuello
que se forma durante el desarrollo embrionario por una evaginacin de la lengua primitiva
que emigra hacia la zona anterior de la regin cervical para formar la glndula tiroides.
Sintomatologa de la persistencia del conducto tirogloso: Masa, Abultamiento y drenaje de
secreciones.
Riesgos de quiste tirogloso en adultez: Malignidad (se prefieren operar en la infancia ya
que en nios no son malignos).
Variedad etiolgica ms frecuente del Ca de tiroides: papilar 70-80%.
Complicaciones de una ciruga de tiroides:
o Hemorragia: se debe dejar drain para saber el grado de hemorragia y evitar que el
hematoma comprima la trquea.
o Lesin del Nervio Larngeo Recurrente: Ronquera
o Tetania: espasmo muscular por hipocalcemia.
Pruebas rutinarias a realizar luego de tiroidectoma? Trousseau y Chvostek
En la Gammagrafa tiroidea el yodo 131 posee afinidad por las clulas tiroides, lo que
permite su captacin.
Por dnde viaje el Nervio Larngeo Recurrente? Surco traqueoesofgico correspondiente
a cada nervio.
Por qu no se debe dar Calcio pre-quirrgico? Se bloquea las paratiroides y no se pueden
medir con efectividad los valores regulares de calcio.
Cundo es el mejor momento para medir el Calcio? Despus de las 24h de la intervencin
(24-36h)
Por qu no es recomendable dar Calcio post quirrgico? Porque no se sienten estimuladas
por la hipocalcemia y no arrancan.

Cundo s administrar Calcio? Cuando hay hipocalcemia severa y presenta sintomatologa.

Frecuencia segn localizacin de las hernias? Derecho 60%, izquierdo 30%, bilaterales
10%.
Por qu se operan las hernias? Son la primera causa de obstruccin.
Por qu ms frecuentes del lado derecho? Porque el testculo del lado derecho dura ms
en descender.
Cundo desciende el testculo? Al nacer cuando el nio llora o hasta 1 semana despus.
Si no desciende como se llama? Criptorquidea.
Por qu no se debe esperar ms de 2 aos una vez es diagnosticada la Criptorquidea para
ser intervenida? Porque puede malignizarse, se debe adecuar la temperatura del testculo
y llevarlo lo antes posible a la bolsa escrotal.
Clasificacin de colecistitis? Calculosa 90-95%, Acalculosa 10-5%.
Pacientes que presentan colecistitis acalculosa:
o Origen oriental
o Raza amarilla
o Enfermedad drepanocticas
o Pacientes falcmicos
Factores que predisponen a la colecistitis: Female, Fatty, Forty, Fertile, Fat Intolerance y
tambin hipercolesterolemia.
Qu porcentaje de la poblacin sufre de clculos asintomticos? 80%.
Qu porcentaje se hace sintomtico? 1-3%.
Indicacin de colecistectoma: Sintomatologa.
Tipos de clculos:
o Colesterol (amarillos, duros, ovoides o facetados).
o Pigmentos biliares (blandos, negruzcos vescula estril marrones vescula
infectada.
o Lecitina.

Dr. Herrand
Heridas y Cicatrices
Las heridas no son ms que una solucin de continuidad que produce perdida de la integridad de
los tejidos blandos. La cicatriz es la respuesta del tejido conectivo a la lesin con produccin de ms
tejido conectivo y colgeno. Se denomina cicatriz a todas las heridas, las cutneas corresponden
cuando son en la piel pero las ms profundas a stas se denominan bandas fibrosas.
Herida: prdida de continuidad tisular. Aqu perdemos la primera barrera de defensa (que
es la piel).
Las cicatrices en su afn de sanar producen daos, por ejemplo: cuando producen fibrosis y estenosis
consecuente en el esfago luego de la quemadura de ste y en cuando producen cirrosis en el
hgado.
La cicatrizacin consiste en un tipo de reparacin, y ocurre en tejidos de origen

mesodrmico. Los que son de ectodermo y endodermo, como son epitelio, hacen
reparacin simple de regeneracin epitelial (epitelizacin).
La cicatriz tiene 4 etapas:
1. Respuesta vascular al trauma: En esta primera fase tenemos lo que se denomina la triple
respuesta de Lewis: Vasoconstriccin Vasodilatacin Edema. Cuando el vaso es
lesionado la primera respuesta del endotelio es la vasoconstriccin mediado por el
endotelio para evitar el sangrado. Mientras ms agudo sea el trauma, peor pronstico para
el paciente.
2. Reaccin inflamatoria: interviene desde el primer momento que ocurre la herida hasta 3-7
das luego de la misma. Este rango tan amplio se debe a que la severidad del trauma es
directamente proporcional a la duracin de la reaccin inflamatoria. Esta reaccin es
iniciada por las plaquetas, las cuales no son ms que fragmentos celulares que tienen
complejo enzimtico dentro y las cuales se activan cuando entran en contacto con el
colgeno del endotelio. La unin de las plaquetas a la vasoconstriccin inicial evita an ms
la recurrencia del sangrado. As mismo, los polimorfonucleares (PMN) aumentan en las
primeras 12-14 horas hasta que disminuyan los leucocitos. Las plaquetas:
a. Atraen factores humorales o quimiotcticos: neutrfilos y linfocitos.

b. Estimulan fibroblastos locales (los fibroblastos viven en la membrana celular y son
activados por las plaquetas).
c. Va la cascada de coagulacin traen fibrina (se origina del fibringeno) {el plasma
posee fibringeno, una vez que este se extrae se denomina suero}.

d. Estimulan las clulas cebadas (histamina, etc.).

e. Estimula la IL-2, la cual es la responsable de provocar lesiones sistmicas.
3. Fase de proliferacin: se presenta hasta el 21avo da del proceso. Este proceso est mediado
por los fibroblastos, los cuales se presentan desde el 5to da en el proceso cuando son
estimulados por las plaquetas. A mayor cantidad de fibroblastos, mayor cantidad de
colgeno y mayor cicatriz. Esto se debe a que los fibroblastos producen:
a. Matriz extracelular, la cual es la responsable del edema espeso y vigoroso que se
produce en una herida, el cual est compuesto por una gelatina de alto contenido
proteico con alta produccin de condroitn sulfato y dermatn sulfato.
b. Colgeno (Origen: procolgeno)
Estas dos ltimas entidades se unen para hacer una compleja molcula proteica. La tensin
en el rea del tejido es el que alinea el colgeno y hasta que el enlace de sulfuro no se una
por enlace covalente, el colgeno no coger fuerza, es por esto que solo a partir de la
segunda semana la tensin es beneficiosa para una mejor cicatriz y el exceso de tensin en
etapa temprana ensancha la cicatriz.
Causas de cicatriz ancha: exceso de tensin en etapa temprana y falta de soporte

drmico. El primer sello de la herida hemtica (fase 1) se denomina costra y el
segundo sello definitivo es el tapn drmico. Si a los 21 das no est sellada se llama
herida crnica o lcera (herida que ha fracasado en su proceso de cicatrizacin),
siendo la causa nmero 1 de esto la isquemia.
4. Maduracin: se inicia a partir del 21avo da y dura para siempre. El agente responsable de
esta tapa, al igual que la tercera, es el fibroblasto. Se dice que la herida alcanza suficiente
madurez a los 6-9 meses (80% de la fuerza tensil). En esta etapa los fibroblastos producen
colagenasa, la cual acelera el proceso y le da fuerza tensil al colgeno. Se quitan los puntos
cuando la herida tenga suficiente fuerza tensil.
Una herida que pasa de inflamacin a proliferacin, y luego a maduracin en un momento

determinado epiteliz o con la ayuda de la colgena y la contraccin de los miofibroblastos sell. El
sello definitivo es la epitelizacin. Hasta que no epitelice no tiene un balance homeosttico
Cundo inicia la cicatrizacin? Inicia con la lesin misma. Comienza con la vasoconstriccin
(esta viene siendo el primer fenmeno de respuesta a la lesin). Esto pasa por una respuesta
neuromuscular, ya que los vasos en la pared tienen msculos (como las arteriolas y arterias
de mediano calibre), y proceden a hacer vasoconstriccin para evitar que se pierda el
volumen circundante.
Junto a esto, ocurre la exposicin de las plaquetas. Las plaquetas no son clulas, pero son
fragmentos de clula. Al exponerse fuera del endotelio, se estimula el ciclo del Tromboxano,

ciclooxigenasa. Se vuelven muy adhesivas y se forma un cogulo de plaquetas, y ah es

donde inicia la segunda fase, ese cogulo es el inicio de la fase inflamatoria.
El propsito de la vasoconstriccin es disminuir la prdida hemtica.
La Inflamacin tiene 3 funciones:

o Contener el dao (en quemaduras hay edema y exudado tratando de neutralizar el
dao trmico; si es qumica, tratando de neutralizar el pH).
o Limpiar la herida (eliminar contaminacin).
o Preparar la herida para la creacin de nuevos tejidos.
Tendremos un componente celular y uno humoral:
El celular inici con las plaquetas. Aparecen los polimorfonucleares, neutrfilos. A estos los
llamaron las citoquinas que van a la herida, luego los linfocitos (luego de las 16 horas), y
luego reaccin de las clulas cebadas. (PREGUNTAR)
Por la injuria (trauma contuso, en quemadura por el cambio trmico) se generan mensajeros
celulares y qumicos que inician la cicatrizacin.
Las clulas cebadas (mastocitos) son clulas que liberan sustancias vasoactivas y
quimiotcticas.
La vasodilatacin conviene para que se abran los vasos capilares y pase todo del tejido
vascular al tejido perifrico.
Nos da fiebre en las primeras 24 horas luego de ciruga por injuria tisular, esta fiebre ocurre
para vasodilatar.
Luego de iniciada la etapa inflamatoria, tarda de 3-5 das el proceso inflamatorio, Qu
provoca que se prolongue? Infeccin, mal lavado.
Debemos tratar de que la respuesta inflamatoria sea lo ms corta posible. Se ha demostrado
que si es largo provoca una fase siguiente muy exuberante, lleva a cicatrizacin viciada,
excesiva.
Hay 5 tipos de cicatrizaciones anormales; el queloides es una.
El lavado y desbridamiento correcto llevan a que el proceso inflamatorio no sea excesivo.
De 3 a 5 das inicia la otra fase (fibrosa o de fibrodisplasia o de proliferacin). La razn de
ser de esta es sellar la herida.
Es abrasin si no hay sangre; si hay, es laceracin. As pasa en la lesin drmica, pues en la
epidermis no hay vasos.
La sangre que sali se coagula, fibringeno en fibrina, y eso atrapa los elementos formes.
Esto va a formar la costra hemtica. ESA COSTRA ES EL PRIMER SELLO DE UNA HERIDA, Y ES
UN SELLO TEMPORAL.
Cundo debo eliminar la potilla? Cuando hay infeccin. Si no hay evidencia de infeccin,
no retirar.
Cules son los signos de infeccin?
o Prdida de funcin

o Dolor
o Rubor
o Calor
Si el dolor va aumentando, me pongo alerta. Y si veo hemorragia y los blancos estn altos,
poner ATB.
El sello definitivo ocurre con el epitelio.
Fibroplasia es el principal componente de la fase proliferativa. Qu es fibroplasia?
Crecimiento en nmero y en actividad metablica de los fibroblastos en la brecha de la
herida. Al proliferar los fibroblastos, trabajan en dos sentidos:
o Matriz extracelular: Creacin de sustancia fundamental (gelatina azulosa cristalina;
all los fibroblastos producen colgeno con el pro-colgeno, y se secreta
activamente, y en el medio extra celular se va armando en la cadena de colgeno
que conocemos, la triple helicoidal).
o Colgeno: El colgeno es maduro cuando los enlaces covalentes, los pro-colgeno,
se van uniendo con otros pro-colgeno y hacen enlaces covalentes.
El estmulo para la maduracin del colgeno es la tensin tisular. En el sentido que va la
fuerza se coloca el colgeno. Esto tiene repercusiones. El colgeno desorganizado es blando.
Cmo ocurre la epitelizacin? RECORDARLE DECIRLO EN LA PROX CLASE
Las cicatrices tienen muchos neovasos, pero poca circulacin.
A LOS 21 DAS, LA HERIDA DEBI HABERSE CERRADO PORQUE SI NO CIERRA, YA CAMBIA DE
NOMBRE, ES UNA HERIDA CRNICA, UNA LCERA.
lcera es una herida que ha fracasado en su proceso de cierre.
El primer paso de la remodelacin es el aumento de la fuerza tensil de la cicatriz.
En la remodelacin el colgeno desorganizado y las tiritas nuevas se van uniendo, va
disminuyendo de volumen por neoformacin de fibroblastos.
El fibroblasto madura en dos sentidos, a miofibroblasto (que trata de contraer la cicatriz,
tratando de hacer la brecha ms estrecha.) y segundo la produccin de colagenasa (se
encarga de remodelar el colgeno).
Reparacin en tendn que no se somete a fuerza tensil, queda dbil.
Manejo de Heridas
La herida es el inicio mismo del proceso de cicatrizacin. Una herida, un trauma, que fue un objeto
cortante, objeto contuso, tensin, compresin, cambio trmico, radiacin: todo esto da como
resultado lesin tisular. Dependiendo del momento en el que llegue se van a tomar determinadas
conductas.
El organismo arranca con una primera respuesta vascular y una respuesta inflamatoria. Recordar
que debemos manejar esto de manera integral. No estamos manejando la herida, estamos
manejando al paciente con la herida. Debemos averiguar antes de tratar la herida, hacer una breve

historia clnica, a eso le llamamos el AMPUA, que es la historia rpida que le haces al paciente que
me llega por un proceso agudo, necesitamos esto como mnimo.
Antecedentes del accidente

Medicamentos que toma el paciente
Pasado mdico del paciente
ltima ingesta
Alergias
Si llega inconsciente lo obviamos, y asumimos todo como malo. Asumimos que es alrgico a
antibitico; debemos tener pendiente lo imprescindible para intervenirlo.
Necesito saber antecedentes del accidente pues si me llega una seora con una herida en la frente
por una cada con prdida de conocimiento, yo querr suturar la herida, pero debo averiguar. Al
averiguar el pasado mdico, resulta que la seora es diabtica, y que era de maana, y que se haba
puesto su dosis de insulina. Pensamos entonces que pudo haberse puesto una doble dosis e hizo
una hipoglicemia, entonces cambia el orden de acontecimientos. No fue que se cay y perdi el
conocimiento, fue que hizo una hipoglicemia, perdi el conocimiento y se cay.
Supongamos que fractur arco cigomtico, hay que llevarla a ciruga, entonces tengo que saber cul
es el estado de ese estmago. Debo conocer las alergias porque el anestesilogo va a empezar a
colocar medicamentos. El AMPA es una mala traduccin del AMPLE, que significa amplio. Debe
hacerse un examen fsico completo.
Historia de cada de un motor por balazo, ms rigidez de pared abdominal, defensa, resistencia,
cada de la presin, entonces pienso en sndrome peritoneal agudo.
Manejo de herida
Es un manejo de equipo (Una enfermera, un mdico, etc.). Regularmente estos pacientes los
recibimos, los ponemos en condiciones adecuadas y los referimos. Debemos diferenciar una lesin
aguda de una crnica porque el abordaje es diferente, ya que en la aguda queremos solucionar
primariamente el problema, y en la crnica hay una serie de procesos que se han dado que usted
tiene que tomar los que le convienen, y eliminar los que no le convienen.
En una lcera como la de la imagen, que fue por una explosin en la mano de unos cohetes chinos,
hay que desbridar. Mientras ms temprano yo resuelva una herida, ms rpido cura. Mientras ms
rpido mejore la hemostasia, ms rpido cede el estado del paciente. Sabemos que ocurrirn dos
procesos: uno de cicatrizacin y uno de epitelizacin, y me hago aliado de ellos. Yo voy a ayudar al
cuerpo a que haga ese proceso, y debo decidir cmo voy a dejar que cierre. Hay creencias
ancestrales de que una herida hay que dejarla que se cierre sola. Debo proveer al paciente de
cobertura epitelial lo ms rpido pero eficiente posible. Si tengo un paciente que resiste
procedimientos quirrgicos (si su condicin me lo permite), debemos tomar accin.
Lo primero es no dejar que el paciente se muera. Debemos tomar la decisin de si va ttanos o no

(aqu la Gammaglobulina anti-tetnica se aplica sin distincin). Hay protocolos para la
administracin de inmunoglobulinas o vacunas, si va a necesitar lquidos o no el paciente, terapia

anti-microbiana. Si hablamos de un trauma, se van a emplear, de manera preventiva, se aplican

medicamentos que vayan acorde con la contaminacin, porque si el paciente se cae y se ensuci de
pup, usted no hace nada con una cefalosporina. La decisin anestsica depende mucho del lugar
donde est, porque si est en una UNAP la decisin anestsica ser anestsico local, pero si est en
un hospital medianamente decente, podr hacer procedimientos ms agresivos porque se lo
permite el procedimiento anestsico. Entonces hay que ver al paciente como un todo. La herida no
es una emergencia, la herida es una urgencia. La emergencia es el paciente.
Hay que usar las 3 R: primero revivir, luego revisamos y luego reparamos. Antes de ejecutar, debo
estar claro qu es todo lo que le voy a hacer al paciente, porque es posible que necesite hacerle
radiografas. Supongamos que se cay de un motor, y necesito radiografa de un mueca, pero
maana le dice que le duele la quij, y maana le hago esa placa, y luego que una pierna, tiene
que hacer toda la evaluacin y decidir todo junto.
Tampoco puede referirlo a neuro, luego de eso, ortopedia, luego de eso referirlo a otro, El manejo
no es interdisciplinario, es multi-disciplinario. Y si es ciruga, que sea una sola vez. Todas las ramas
entran una sola vez y trabajan segn prioridades.
Hay dos R ms: referimiento (no rebotarlo). Cuando el paciente est estable, entonces se refiere.
Hay que llamar primero al lugar, avisar que va el paciente, hacer una nota claramente escrita (fecha,
hora, dnde fue, como ocurri, qu le hizo si le pudo hacer algo). Al menos lvelo, es inaceptable
que llegue lleno de tierra y grama, y se vaya as mismo a otro centro. Al menos cbralo y estabilice.
Por ley, no debe referirse inestable. La otra R es la honestidad, revise su literatura, que si meti la
pata un da, revsese. No lo vuelva a hacer.
La razn nmero uno es restaurar la integridad anatmica. Todos los pacientes prefieren ni siquiera
haberse hecho la herida. La prioridad es hacerlo correctamente. Todo lo daado hay que
restaurarlo, sobre todo si son rganos vitales. La teora que se usa para restablecer es blanco con
blanco, rojo con rojo. Cada elemento seccionado debe ser suturado su cabo con el otro cabo
homlogo. Una vez logra una respuesta anatmica adecuada, tiene mejores resultados funcionales.
La aceptacin esttica depende del paciente.
*Las lesiones por agua caliente, vapor, causan ESCALDADURAS, que son una mancha que esta
plida, luego hipercrmica, y luego balancea. En la escaldadura cuando es de poco tiempo de
contacto no lesiona dermis, solo epidermis.
*Anastomosis California: nervios con tendones. (El diagnstico es traccionando los flexores.)
Declogo del manejo del paciente con la herida

1. No estriles
o Irrigacin con agua estril
o Rasurado? Laven la cabeza entera en herida, aplicar betadine al pelo para que al
secarse quede duro y as quede peinado con el fin clnico de no estar en el medio.
o Anestesia

2. Estriles
o Lavado quirrgico (lavar toda la cara, toda la cabeza)
o Desbridamiento
o Hemostasia
o Reparacin anatmica
o Apsitos y ferulizacin
3. Rasurar o no? Lo que se hace es lavar bien, sacar el pelo de circulacin. Como mucho, lo
que se permite, es cortar los pelitos que estn en el borde de la herida. El neurocirujano
rasura todo. Hay que valorar el riesgo.
*TRUCO: lave la cabeza entera con lo que aparezca. Le aplican Betadine al pelo como si fuera
shampoo y peinan el pelo.
Anestesia: no la voy a tocar, pero es fundamental. Tienen que aprender a manejar anestsicos
locales. Deben conocer la lidocana, sus dosis teraputicas. (Luego de escuchar historia, averiguar,
saber que no va a morir, averiguar alergias, poner solucin, etc entonces llevo al paciente a un
rea adecuada para esto. No debo desbridar quemadura en la emergencia. Se lava herida y se pone
crema. Si va a desbridar hay criterios para desbridar una ampolla. Porque en esa camilla de
emergencia fue donde vomit otro, etc. Debe hacerse con adecuada asepsia y antisepsia.)
Dosis teraputica de lidocana sin epinefrina: 3-5 mg x kg dosis.

Si tiene epinefrina, de 5-7 mg x kg dosis.
Un lidocana al 2% tiene 20 mg por cada cc (solo debemos correr el punto una vez a la
derecha).
Hay situaciones en las que aumento dosis y en otras diluyo. Si tengo nio de 10 kg, se le cae
a la madre, no le puede meter 10 cc de lidocana al 2%. Debe diluir segn necesidades.
Dentro de la herida, no poner ms nada que no sea agua estril, CERO BETADINE, CERO
NADA.
Manejo general de la herida

1. Estabilizacin del paciente (ABC)
2. Profilaxis contra ttanos
3. Soluciones parenterales
4. Antibiticos
5. Decisin anestsica
6. Otro medicamentos, otros procedimientos
Las 3 R
1. Revivir
2. Revisar
3. Reparar
4. Referimiento
5. Honestidad

Prioridades en manejo de herida

1. Integridad anatmica
a. Preservar mayor cantidad posible de partes
b. Estabilidad osteoarticular
c. Mantener flujo vascular
d. Proveer proteccin a la homeostasia
2. Integridad funcional
3. Aceptacin esttica
a. Estructural
b. Cosmtica
Usar pijama, gorro, mascarilla, tapa boca, guantes estriles, material estril, material de sutura,
desinfectar el rea del paciente, con esto se hace el lavado quirrgico. Qu tiempo debe durar el
lavado quirrgico? Hasta que su conciencia est limpia.
Lavar no solo la herida, sino toda la regin donde est la herida. Porque debo poner campo estril
y debo evitar que se contamine. Desbridar es quitar todo lo que no sirve. Si su novio no sirve,
DEBRIDELO. Si hay tejido desvitalizado, isqumico, necrtico, infectado, debe desbridarse, porque
lo hace usted o el organismo.
No debe decirse que se amputa de una vez. Vemos piel necrtica, se quita, musculo necrtico se
quita, huesos isqumicos, se quitan, vasos trombosados se cierran, entonces as debe abordarse. Si
en el proceso debo decidir amputar, lo amputo, pero no porque se haya planeado llevarlo. Una
herida limpia es una que se hace en quirfano. Una herida quirrgica tiene todas las de la ley para
no ponerle antibitico. Pero una herida traumtica debo decidir si pongo antibitico o no. La
costumbre en este pas es darle a todo el mundo de manera medalaganariamente antibioterapias,
y esto lleva a resistencias. Si la hice limpia, no hay que dar ATB.
Los apsitos y ferulizacin es para que la herida tenga tiempo y se cure. No puedo cerrar foco
infectado, debo lavar y desbridar hasta que se controle el foco, y entonces cierro. Debemos hacer
revisin de mun en caso de paciente que venga amputado.
o Translocacin bacteriana: bacterias que estn en intestino, boca, etc., migran por va
sangunea y van donde se hacen residentes, y provocan problemas.
En las opciones de cierre no necesariamente es sutura. Si debe amputar para salvar un paciente,
amptelo.
TODAS LAS HERIDAS SE CIERRAN?
S, la pregunta es cundo. Y cmo.
No debo cerrar de manera espontnea.
La atencin del paciente quemado es:

o ABC
o Rehidratar
o Manejo del dolor

o Lavar
o Cubrir herida
Heridas por mordedura

o Antibioticoterapia
o Tratamiento contra la rabia
o Control del animal rabioso
o Heridas por diente en nudillo, terminan siendo unas mordeduras por animal tipo
humano. Esta saliva sucia entra a la articulacin.
Cundo cierro la herida?

o Luego de buena limpieza, desbridamiento, si las condiciones locales y mi juicio
clnico me lo permiten, lo hago. Si veo eritema, exudado, secrecin, hiperemia, no.
o Lo ideal es el cierre inmediato, pero si hay que esperar, se espera.
Cierres
o Primario: inmediato.
o Primario tardo: antes del 5to da.
o Secundario: contraccin y epitelizacin.
En aplastamiento, quemaduras y arma de fuego, hay ms lesin de la que se ve, por esto se hace un
second look en estos casos. Uno lava, tapa, y mejor ingresa para tener bajo observacin porque al
otro da habr ms necrosis. Si el tejido tiene circulacin, aunque sea pobre, espere. No se lo lleve.
No retire. Observe.
Suturas de la piel
o Discontinuas
Simples
Colchonero vertical
Colchonero horizontal
Colchonero semi-enterrado
o Continuas (antes de dar estas, debemos dar la sutura drmica. Si se le infecta sta,
debe abrirla entera, sta es la desventaja, aqu puede perder la orientacin de la
direccin de los bordes).
Simple (el corrido mexicano)
Colchonero horizontal
Bloqueada (son muy isqumicas; es buena para cuero cabelludo. De cada
lado recibe 8 arterias, en total 16)
Alternada (Herrand)
Intradrmica (en la dermis, siempre de manera horizontal. Cuando hala eso,
los bordes se aproximan)
Suturas especiales
o Colchonero horizontal semi enterrado

o Drmica profunda (fundamental, porque si a la herida no le da soporte drmico, le

da cicatriz ancha, anormal.)
o Continua bloqueada
o Grapas (si no tiene a mano el sacagrapa, mejor no grape), coqu de piel (Octyl
Cyanocrilato; el coqu es metil cianocrilato, no se usa pues es irritante, es industrial.
El Octyl se pone en el estrato crneo y cuando descama el epitelio, se va), steryle
streep, micropore (la mandamos a esterilizar y es mucho ms barato que el steryle
streep). No poner estas anteriores en heridas con tensin ni en aquellas con
sospecha de infeccin ni heridas con mucha contusin, ni reas con mucha
movilidad. Se puede usar bien en frente)
Indicacin de colgajo: exposicin de rganos nobles y futura ciruga.
Permanencia de sutura (depende de la irrigacin y condiciones locales de la herida)(debo
quitarla lo ms rpido posible sin que se me vuelva a abrir para no dejar muchas marcas)
o Cara: 3-5 das
o Cuero cabelludo: 5-8 das
o Tronco: 8-10 das
o Miembros superiores: 10-12 das
o Miembros inferiores: 12-14 das
Debo dar sutura absorbible o no absorbible en piel? A los nios absorbibles, para no
someterlo de nuevo a lo mismo.
Cul de estas dos tiene mejor calidad? La no absorbible. Pero si se usa uno de absorcin
rpida, es mejor.
Las heridas comienzan a madurar a los 21 das
Con la parte amputada:
o Lavado estricto riguroso con solucin estril
o Envolverla en pao estril
o Meterla en recipiente hermtico o funda cerrada hermticamente
o Colocar ese recipiente con el miembro dentro en hielo
o ROTULAR ESE CONTENEDOR, y mandar junto con el paciente
No meter directa la parte amputada en hielo, ya que la quema por fro
*Cierre es proveer cobertura epitelial.
S que una ulcera es crnica por los bordes, con epitelio, costras, granulacin, exudado. En una
herida crnica se conjugan las 3 fases se cicatrizacin en un solo sitio. En el caso de la imagen que
se vea se pone injerto.

Cicatrices Anormales
Cicatriz normal es cuando es escasa, nivelada, de coloracin proximal de la piel circundante, pero
sobretodo es elstica y suave. Mientras que una cicatriz anormal es una que se escapa de los
parmetros de buena fibrosis y buena apariencia. Se presenta a causa de dos situaciones:
1. Por Defecto 2. Por Exceso
Es importante establecer a qu tipo de cicatriz me puedo enfrentar, porque los tratamientos a

realizar sern destinados a tratar el tipo de cicatriz anormal que pueda aparecer.
Las cicatrices anormales son defectos, no una patologa. Al menos que la cicatriz misma altere una
funcin, como es el caso de una quemadura en el esfago, que la cicatriz produzca estenosis y
comprometa la deglucin del paciente. Como es el caso tambin de una quemadura de segundo
grado en cuello, que produzca una cicatriz con contraccin y como consecuencia una contractura
que para mover el cuello tenga que abrir la boca. En estas situaciones se produce un compromiso
funcional que se resuelve con terapia o un manejo quirrgico.
Por defecto
1. Anchas
Se define como una cicatriz con una gran brecha cicatricial cubierta por un epitelio fino. Cicatriz que
no se le da soporte drmico como es el caso de las heridas que se dejan unida con unos puntos
superficiales, las que se quitan los puntos das antes de que la cicatriz sea madura y las que no
respetan las lneas de menor tensin cutnea (LMTC). Es comn verlas en zonas donde hay mucho
movimiento, como las zonas flexo-extensoras. Tambin se observan cuando no se respetan las
lneas de menor tensin cutneas (las heridas se hacen perpendicular a estas), que son las lneas
que tienen que ver con:
La funcin (pliegue del codo, de las muecas).

La expresin (lneas de la nariz, frente).
El defecto bsico es la falta de dermis. La herida es reparada sin sutura del plano profundo y no le
dieron tiempo de reposo para la madurez cicatricial que es lo que llamamos ferulizar la herida. No
existe repercusin funcional pero si cosmtica.
2. Atrficas
Cicatrices que evolucionaron de forma trpida, se reabsorben de ms y se hunden. En un momento
fueron hipertrficas y produjeron mucho colgeno, y por consecuencia de la absorcin del mismo,
queda como una cicatriz atrfica. Se ve mucho en pacientes que utilizan muchos esteroides o
pacientes que se les dejo mucha brecha en la herida (no se aproximaron lo suficiente los bordes de
la herida). Ejemplo: incisiones medianas infraumbilicales de procedimientos laparoscpicos o
ginecolgicos. La tensin en el abdomen abre los espacios de la herida, produce mucho colgeno,
se reabsorbe y luego se hunde la cicatriz.

Tratamiento
Revisin cicatricial, volverla hacer. Al intentar volverla a hacer si la cicatriz era contraria a
una LMTC entonces se hace Z (Zplasta) o se hace una Wplasta o una Hplasta, todo con
objetivo de cambiarle la orientacin a la cicatriz.
Relleno drmico con grasa, dermis y algn modelante aprobado como cido hialurnico.
Por exceso
Provocadas por exceso de respuesta proliferativa. No hay diferencia histolgica entre
hipertrficas y las queloides, en ambas se ve exceso de produccin de tejido colgeno y
fibroblastos. Colgeno inmaduro en ambas. La diferencia est en el comportamiento clnico.
Las causas son:
Trauma
Infeccin
Gentica
Diseccin
Localizacin.
1. Hipertrficas
Lisas
Limitadas
Asintomticas: no puyan, no halan, no comen, no duelen cuando va a llover.
Zonas de movimientos
Lneas que cruzan LMTC
Jvenes y nios,
Coloracin Rosada
2. Queloides
Bordes irregulares
Discrmicas o multicrmicas
Multilobuladas
Invasivas sobrepasan los niveles de la herida a tejido sano,
Sintomticas: puyan, halan, comen, duelen cuando va a llover.
Tratamiento
1. Revisin cicatricial con o sin z-plastias o w-plastias.
2. Uso de esteroides: potencializan el efecto enzimtico de la colagenasa y disminuyo la
produccin de colgeno. Puede ser tpico, infiltrado. El ideal para contrarrestar el
fibroblasto son los corticoesteroides: los fluorinados como la Triamcinolona (150
veces ms potentes que el cortisol) y Mometasona.

3. Aumento de la temperatura local cubriendo con una lmina de silicona, 1 pulgada a cada
lado. Por cada grado centgrado que aumenta la temperatura local provoca un aumento de
20 veces de la colagenasa.
4. Masajes.
5. Presin: trabaja por isquemia reduciendo el flujo sanguneo y as provoco la disminucin del
fibroblasto de producir colgeno.
6. Radioterapia superficial: Contraindicado en embarazadas, en el rea del cuello de los nios
y las mujeres.
lceras
Cuando una herida no ha cerrado a los 21 das tenemos la presencia de las ulceras, es una herida
crnica que tiene por caracterstica que las 3 etapas de la cicatrizacin estn superpuestas, hay
inflamacin, proliferacin y granulacin, todas juntas, lo cual complica el tratamiento de esa herida
porque no se aborda de la manera regular, ya que hay que garantizar una descolonizacin de la
herida, porque est abierta y expuesta a diversos grmenes. Por ende no podemos cerrar esa herida
hasta que tengamos control sobre a colonizacin bacteriana.
La anatoma de la ulcera (herida que fracaso) es una lesin rodeada de epitelio atrofiado. Cuando
hay perdida de la continuidad las clulas empiezan a proliferar en la superficie de la herida en la
capa basal para establecer conexiones entre el espacio perdido. Pero a medida que estas clulas
epiteliales que van migrando el avance se va enlenteciendo y el epitelio a medida que va avanzando
se detiene. El segundo componente de la ulcera es un fondo que es granulomatoso o tejido
conectivo proliferando alrededor de las yemas capilares. En esta granulacin se encuentran
fibroblastos (necesito que se convierta en un miofibroblasto, que es un fibroblasto que desarrolla
en su citoplasma filamentos de miosina y actina y se ensancha y contrae el dimetro de la herida)
(la traccin es concntrica), colgenos, clulas de la serie blanca (linfocitos). Esa granulacin va a
tener una de dos presentaciones:
1. Atrfica: se maneja desprotegida y con perdida.

2. Sana: granulacin roja, sangrante y sana que ha sido manejada con proteccin, gasas
hmedas o hidrogel.
El tercer componente de la ulcera es la pseudomembrana, que es un capa proteica de proteccin.

Esta capa debe ser protegida al menos que se haga un injerto. Est determinado que las quemaduras
que se sellan con epitelio luego de los 17 das tienen una triple a cuatro veces ms probabilidades
de hipertrofias y contracturas.
Tipos de lcera
1. Ulceras por presin (de una sola causa en mltiples sitios): una sola causa, ulceras por
presin que estn causada por un solo problema, isquemia prolongada, por presin de ms
de 25mmhg (que es la presin de llenado capilar), *si tenemos una lesin donde haya ms
de esta presin entonces el tejido desarrollara la isquemia* en un punto determinado de la
piel, ejemplo pacientes encamados, pacientes en cuidados intensivos y pacientes

neurolgicos *parapljicos, ACV, tetrapljicos etc.* en estos casos tenemos que por la falta
de oxgeno el metabolismo se vuelve anaerobio, lo cual predispone a muchos desechos de
este donde predomina el piruvato y la acidez de la zona aumenta, causa vasodilatacin local
que no ser reversible, donde tengo todos los vasos ingurgitados con sangre estancada. La
zona isquemizada progresa a catabolismo celular donde el tejido muere, hace una costra y
esfacela le dice al cuerpo que no tiene oxgeno a travs del dolor. Es un error llamarlas ulcera
por decbito, ya que solo se refiere a los pacientes acostados y por eso el nombre adecuado
es la ulcera por presin.
Ulceras de decbito: ocurren donde quiera que tenemos pacientes acostados por
largo tiempo, debido a las fuerzas de friccin. Estas se clasifican de acuerdo a su
posicin en:
o Sacras (ms frecuentes)
o Isquiticas
o Trocantricas
o Escapula, codos, pantorrillas y talones
o Decbito prono:
Mentn o barbilla, parrillas costales, hombros, espinas iliacas,
rodillas y dorso del pie.
o Sentados:
Isquion y trocnter, malolos externos etc.
Estadios de las lceras por presin:

1. Eritema irreversible: tejido vivo pero amenazado
2. Esfacelacin: flictena con desprendimiento del epitelio (no llega sangre a la
epidermis, tiene la dermis sana)
3. Necrosis instalada: dermis muerta y grasa subcutnea tambin, hay costra
pero no est abierta
4. Abertura de la ulcera: aparece un crter con baca estrecha y amplia base,
donde este el musculo que se encuentra debajo de esa zona, en el crter se
puede exponer hueso o articulacin.
Tratamiento
El mejor tratamiento es el preventivo. El porcentaje de aparicin de ulceras por presin
entonces es significativo de mal atencin al paciente. Por lo tanto se tiene un protocolo de
prevencin a seguir:
1. Movilizacin frecuente, ya sea mnimo cada 2 horas o 15 min, lo importante es
movilizar las zonas de apoyo
2. Alivio de la zona de presin, ya sea colocando almohadillas, alcochamiento a la
cama, etc.

3. Evitar la maceracin, en pacientes que se orinan y se evacuan y no se les cambia las

sabanas. Se pueden usar aceites o polvos absorbentes.
4. Inspeccin diaria
5. Aplicacin de apsitos acolchados, como los hidrocoloides (tienen una capa de un
material que absorbe agua y a la vez esponjoso y adhesivos), con lo cual se le forma
una segunda piel. Tan pronto un paciente va a durar varios das en UCI se le pone
un parche de coloides en los lugares que va a estar apoyando
Cuando ocurre la lcera, me hace escara y crter hay que decidir si el manejo es mdico
o quirrgico. Se proceden a aplicar curas, desbridamientos, hidrocoloides, alginatos (es
capaz de absorber 20 veces su peso) y se intensifican los dems pasos de protocolo de
prevencin. Si tenemos una ulcera colonizada el tratamiento en esta es la cura y
desbridamiento frecuente (tanto como sea necesario). Debemos lavar con solucin
salino empaquetar con gasas y tapar y as mismo repetir. Usamos ATB solamente
cuando hay signos de infeccin sistmica.
Cerrar o no una ulcera por presin?

Si es problema base es irreversible, es decir que no tiene cura hay que cerrarla de
manera quirrgica; si la ulcera es por presin pero las lesiones son reversibles, (ACV en
recuperacin, IAM, etc), es decir que el paciente va a mejorar entonces el manejo es
mdico, y mientras el paciente vaya mejorando clnicamente el dimetro de la ulcera va
a ir disminuyendo.
Cierre Quirrgico
El procedimiento para ulcera por presin tiene 5 pasos:
1. Extirpar la ulcera.
2. Reducir o eliminar las prominencias seas: osteoectoma.
3. Hemostasia estricta
4. Drenaje cerrado o por succin (presin negativa)
5. Almohadillar: Colgajo muscular para colocar en el lecho seo
6. Cierre con un colgajo de piel independiente del musculo y cuya cicatriz quede
fuera del punto de presin.
Complicaciones de lceras
Translocacin bacteriana
Sepsis
Aparicin de otras ulceras
2. lceras de los miembros inferiores: son de mltiples causas, que conllevan a heridas
crnicas en un solo sitio, esto se debe a que en los MI la circulacin es menor que en las
dems parte del cuerpo, tambin la piel en estos es menos irrigado que en los dems
tejidos.

Causas de lceras en miembros inferiores

1. >80-85%: problemas de drenaje venosos; hipertensin del sistema venosos
superficial: xtasis, trombosis venosa profunda, trauma, flebitis, tromboangeitis
obliterante. Se debe a que ms de las partes del drenaje de los MI es profundo,
que es estimulado por la bomba muscular, y esto provoca que el drenaje superficial
maneje poco volumen y aumente la posibilidad de isquemia. Estas ulceras aparecen
en el extremos inferior de la pierna, cara interna, encima del tobillo en pacientes
obesos, mujeres, con fallas de vlvulas, etc. Esta ulcera es hiperpigmentada por la
hemosiderina. Hay pulso, edema y congestin.
2. 10%: isquemia arterial crnica: produce cambios de hipoperfusin que ponen en
riesgo las porciones distales, aqu vemos pacientes con enfermedad autoinmunes,
ateromas, fumadores, consumidores de grasa. Estas ulceras empiezan en los
ortejos, palidez, atrofia de la piel, fras.
3. 5%: enfermedades metablicas de los carbohidratos: DM: se debe a la angiopata,
inmunocompromiso y neuropatas. Donde hay lugares de apoyo.
4. < 5%: miscelneas: infecciones micticas, micetomas, falcemias.
Localizacin
Extremo inferior de la cara interna de la pierna (venosas y px falcemicos)
Extremos de ortejos (arteriales y tromboangeitis arteriales)
Evitar progresin de la ulcera
Medidas de higiene venosa

Reposo venoso (promulgar drenaje por gravedad) >50% del tiempo del px despierto
Medias de soporte venoso de 20-30mmg, de presin mediana
Tratamiento
Manejar la enfermedad de base
Medidas locales de la herida
Cierre definitivo de una ulcera de miembro inferior

Estas se cierran con injertos de piel de espesor axial fino, ya que son los injertos menos
demandantes de vascularizacin.
*Mientras menos brecha cicatricial menos cicatriz.

Dr. Pea
Tema I - El Cirujano Plstico en el Mundo Actual. Su papel.
La ciruga plstica es una especialidad que tiene que ver mucho con el pasado. Ciruga viene del
griego obra de la mano y plstica se refiere a la capacidad de dar o modificar la forma. La ciruga
plstica es la ciencia teraputica que mediante la actividad manual y ayuda de tcnicas e
instrumentos, modifica o da forma a los tejidos.
Tambin se puede definir como una rama especializada de la ciruga general que tiene por objeto la
reconstruccin funcional y esttica de los tejidos en cualquier parte del mundo. No obstante, la
definicin ms realista es: Nosotros restauramos, reparamos y hacemos partes parciales o enteras
que nos ha dado la naturaleza y aquellas que la mala suerte nos ha hecho perder, aunque debemos
reconocer que en ocasiones esto no lo logramos hasta el punto que deleite la vista, pero s que
pueda levantar el espritu y ayudar la mente del afligido (Gasparo Tagliacozzi - 2do padre de la
ciruga plstica).
Reseas Histricas
La ciruga plstica comenz a desarrollarse a partir de la primera guerra mundial, porque las guerras
traen todo tipos de pacientes. Se form un equipo para reconstruir a los pacientes que eran vctimas
de la guerra, y fueron mejorando la calidad de vida a travs de su reintegracin a sus labores
antiguas o a la misma guerra. En siglos anteriores haban dos conflictos grandes y lo hay todava: el
asunto de la apariencia y la belleza. Eso fue consecuencia de muchas guerras porque si buscan la
historia ven que en algunas regiones los bellos eran los gordos, en otros los altos y as
sucesivamente.
A pesar de que la ciruga plstica comienza desde la primera guerra mundial, los conocimientos que
se agrupan en la especialidad vienen desde 3500 aos a.C. En la antigedad haban formulas
cosmticas e injertos de piel (Papiros de Ebers) lo cual es el origen de la cosmetra. Tratamiento
quirrgico de lesiones traumticas y fracturas nasales (Papiro de Edwin Smith) 2,200 aos a.C. en
Egipto. Reconstruccin de nariz, oreja y labios con colgajo de mejillas y frente, 1500 aos a.C en la
India.
Aulus Celsus fue el primer padre de la ciruga plstica que en su poca escribi artculos relacionados
con la ciruga (25 y 50 a.C.). Galeno hizo una diseccin de mano, cirugas reparadoras de cara, alas
nasales y colgajos de vecindad. En Alejandrina 625 a 690 a.C. se hizo operacin de ginecomastia por
Paul de Egina. En los aos 700 a.C. se realiz una reconstruccin general de nariz con colgajo de
frente al emperador Justiniano. La aparicin del cauterio y las suturas han transformado el uso de
la ciruga plstica. Los mismos aparecieron 750 a 850 a.C. en el El Coran. En la edad media
aparecieron los principios sobre la cicatrizacin, limpieza de las heridas y principios antispticos
descritos por Hugo de Locca en 1414 en Bolonia. Guy de Chauliac desarroll las suturas con puntos
separados, el tratamiento de las fracturas nasales y la reduccin y taponamiento.

En el renacimiento la familia Branca realizo reconstruccin de deformidades faciales por sfilis o

lepra. Tambin se manejaban heridas por armas de fuego, laceraciones, quemaduras o
envenenamiento, anomalas congnitas, hendidura labial, correccin en ocho de labio leporino por
Ambrosio Pare en los aos 1510 al 1590.
El segundo padre de la ciruga plstica fue Gasparo Tagliacozzi, fue el primero que hizo una
reconstruccin nasal tomando tejido a distancia (tomando tejido de un brazo) en Bolonia, Venecia
1597. Este seor tuvo la problemtica con la iglesia porque reconstrua las narices de los pacientes
que eran vctima de la amputacin de la nariz por infidelidad.
Otros puntos claves de la historia:
Enfermedad de Dupuytre: Contractura fascia palmar superficial de la mano. Se observan

ndulos en el comienzo de la fibrosis. Necesitan intervencin quirrgica para corregir dicha
fibrosis. Descrita por Guillame Dupuytre en 1831.
Marjolin: Degeneracin carcinomatosa de cicatrices por quemaduras.
Primer injerto cutneo humano en el 1817 por Sir Astley Cooper.
Ciruga nasal y orejas Joseph (1904).
Ciruga de las arrugas en cara por Lexer (1906).
El colgajo de converse es el que se utiliza para reconstruir narices.
Millar se destac con tcnicas para paladar hendido.
Pintaguy fue el primero en comercializar lo que es hoy la ciruga plstica.
Guerrero Santos es un mexicano que se dio a conocer por aquellos pacientes de paladar
hendido que se fistulaban luego de ser operados y el manejo esos casos desarrollando
tcnicas.
Por qu cirujanos plsticos?

La misin es dar forma, esculpir y moldear. La esttica es un sinnimo de armonio corporal y
estabilidad emocional. Los trminos ciruga reconstructiva o reparadora, esttica, cosmtica, estn
asociados a la ciruga plstica.
Qu es la ciruga plstica en la actualidad?

El cirujano plstico completo tiene que manejar las siguientes reas a totalidad:
1. Quemaduras (se comparte con los cirujanos generales y los ortopedistas).

2. Mano (se comparte con ortopedistas y cirujanos generales).
3. Maxilo-facial (se comparte con cirujanos maxilo-faciales y odontlogos que si manejan
prtesis).
4. Reconstructiva (se comparte con los maxilo-faciales en el paladar hendido, con los cirujanos
peditricos con las anomalas congnitas, con los urlogos en las anomalas urinarias)
5. Esttica (se comparte lamentablemente con el cosmetlogo).

ltimos avances en ciruga plstica

La ciruga plstica ha tenido nuevos mtodos y tcnicas: liposuccin (inventado por el gineclogo),
lipoinyeccin, microciruga, endoscopia, aplicaciones esttica, traccin sea, etc. Tambin nuevos
descubrimientos (la bioingeniera): expansores tisulares (se utiliza para expandir la zona donde se
quiere rellenar), piel integra, el lser, etc. Los avances de la anestesiologa: tecnologa o
investigaciones farmacolgicas.
La lipoinyeccin gltea no debe ser para aumentar los glteos, si no para dar forma. Tampoco toda
la grasa que se saca no se debe de poner ya que el mismo organismo te informa. La traccin sea
es para aquellos pacientes con anomalas craneofaciales, que consiste en una serie de dispositivos
con esprines (como los bracers) que permite halar para reformar.
El 99% de pacientes es anestesia raqudea y si no es raqudea es epidural. Nunca se trabaja con

anestesia general porque no se sabe cmo va a despertar el paciente (tranquilo o agitado).
Cundo nacer una nueva ciruga plstica?
Con el avance y uso de la inmunologa y de la microciruga.

La nueva ciruga plstica corresponde a la del trasplante total de tejidos, rganos y
miembros.
Porque elegir la ciruga plstica? Por satisfaccin y por factores econmicos.
Estadsticas
El 9% o ms de las operaciones que realizan en un hospital corresponden a alguna de las

ramas de la ciruga plstica.
El cirujano plstico de la actualidad es el cirujano del ms y del menos, y es quien quita aos
a la vida y da vida a los aos.
El cirujano plstico le debe brindar a sus pacientes las 3 eses:
o Salud fsica
o Salud mental
o Salud social.
Tema II - Manejo de las Heridas (Primera Parte)

En esta clase vamos a ver al paciente que nos llega a la emergencia, hasta 4-6 meses despus cuando
tiene la cicatriz, aunque si bien es cierto que nosotros en emergencia el paciente no lo vamos a
volver a ver pero siempre tenemos un familiar, un conocido, un amigo que siempre quiere un
consejo y en ese momento podrn decirle lo que necesitan ellos saber.
Antes de manejar la herida hay que cumplir tres objetivos primarios sin haberle puesto la mano:
1. Un mnimo de tiempo: El tiempo que se pierde se convierte en contaminacin y en edema

por inflamacin. El criterio de que toda herida abierta por ms de 4 horas es contaminada

es errada porque lo que nos importa es el edema ya que la contaminacin la eliminamos

con una buena lavada, sino lo importante es la alteracin de los tejidos, el edema, la
inflamacin, que s nos va a quitar propiedades de estos, ya que por ejemplo perdemos
elasticidad cuando se hincha, es decir, no importa el tiempo que tenga la herida aun si est
contaminada con materia fecal o es una contaminacin marcada, nosotros solo tenemos
que lavarla bien y proteger al paciente de una infeccin. Mientras ms tiempo tarda, ms
se hincha y ms se inflama. El cierre que debe de hacerse es de primera atencin, nunca
dejar que cierre por segunda intencin porque esta cierran por contraccin y epitelizacin
(Deforma los orificios naturales halando todo el tejido que le queda alrededor, si hablamos
de heridas de la cara, una herida aqu puede causar que se levante el ala nasal, el labio,
mover la oreja hacia adelante, etc., osea que es muy importante que en la cara no se debe
hacer cierre por 2 intencin) y necesitan tiempo para cerrar y el tiempo es variable segn
los contaminantes o de los factores del paciente, y por ultimo provoca deformidad.
Adems el paciente est sometido a curas diarias dolorosas, a infecciones frecuentes, a

malos olores, incomodidades, incapacidades, cuando todo esto lo podemos resolver con un
simple procedimiento. El cierre por tercera intencin o cierre primario tardo es cuando la
herida llega muy edematizada, el cual le quita propiedad a la herida, y uno espera que el
edema baje por 48-72 horas y luego la baja. En resumen, el cierre por tercera intencin es
la que no podemos cerrar inmediatamente y dejamos que el edema baje. Es importante
recordar que TODAS LAS HERIDAS TRAUMATICAS SE CIERRAN, lo variable es el momento en
el que se cierren.
2. Un mnimo de deformidad: Antes de cerrar la herida hay que ver la anatoma del rea lo
ms parecido a lo que era antes. En la cara principalmente hay estructuras que si no se
realizan como deben de ser se van a deformar, ejemplos: labios, alas nasales, orejas,
parpados. En estas ltimas reas cuando hay una herida hay que saber dnde suturar para
no formar irregularidad. (El primer punto en el parpado es la lnea de la pestaa, el primer
punto en la oreja es donde se juntan las dos pieles; el primer punto en el labio se da en la
lineal del bermelln del labio; el primer punto en las alas nasales es en la lnea que une la
mucosa fina con la mucosa interna de la nariz; las cejas el primer punto es en la lnea que
une la parte superior e inferior).
Ah tambin se hacen las extirpaciones en cua para cerrar perfectamente.

Independientemente del tipo de herida siempre se comienza por el medio, por ejemplo, en
una abdominoplasta las mujeres quieren que las barrigas se las pongan en un Pfannenstiel
pero la barriga es grande y no cabe en esa herida, por ende hay que extenderla, hacerla ms
corta y halarla en base de tachones. Por eso, para mantener una cicatriz pequea se jala
desde la periferia hasta el centro para tener los bordes parejos. Con eso se busca no formar
orejas de perro o tachones. En cualquier parte del cuerpo siempre hay que seguir la

anatoma; usted tiene que evitar lo que se llama oreja de perro o tachones. Las heridas
debemos comenzarla primero a dividirlas por la mitad tenemos dos mitades iguales, si uno
de los bordes es ms abierto que es otro entonces significa que hay que distribuir la
diferencia del de arriba con relacin al de abajo entonces yo hara esto para ir disminuyendo
y que termine as:
Fig1. La raya roja es el primer punto la segunda imagen es la herida cerrada con festones
con el tiempo estos desaparecen, no a los extremos los cuales no desaparecen y queda con
dos bolsas a los lados.
Hacemos la herida ms corta de lo que debe ser y vamos cerrando de manera que la punta
ms grande coincide con la ms pequea y con eso hemos acortado la distancia de la cicatriz
y al mismo tiempo nos evitamos la correa de perro porque si seguimos completo vamos a
terminar causndola y el paciente no estar satisfecho.
3. Un mnimo de dao tisular: El organismo cuando recibe traumatismo provoca hipertrofia

de la cicatriz y por ende no se puede hacer ms dao. Se hace con movimientos
inadecuados, suturas inadecuadas, materiales en malas condiciones, tiempo prolongado.
Se trabaja con instrumentos en buenas condiciones, con materiales adecuados, con tcnicas
adecuadas. Los instrumentos que tienen asas, o sea, agarradera, como el porta aguja, tijera
se agarran con la falange distal del 1er y 4to dedo, 2do dedo va sobre el instrumento, 3er
dedo va debajo del instrumento y el 5to dedo es el dedo de apoyo. Porque hay que tener
conocimiento, porque no basta con cerrar una herida, con suturarla hay que ver que hay a
travs de la herida, puede haber una estructura importante que suturar, y si usted no la
busca no la encuentra, no la van a reparar, principalmente en la cara.
Estos tres objetivos se tienen cumplir antes de ponerle la mano al enfermo a modo de resumen:
1. Un mnimo de tiempo: Suturarla rpido, ver la condicin de los tejidos y si hay que suturarla
ms adelante.
2. Un mnimo de deformidad: Si la vamos a suturar se debe devolver la anatoma del rea para
que no haya diferencia.
3. Un mnimo de dao tisular: Manejarla con el menos dao posible para no permitir que la
cicatriz se hipertrofie ms de la cuenta.

Clasificacin de las heridas

A. Cortantes, contusas, avulsivas y punzantes
B. Limpias y sucias: no se utiliza porque a simple apariencia una herida puede simular otra
cosa que no es y adems se tiene que saber en qu condiciones de contaminacin se
encontraba el objeto que produjo la herida, y no lo sabemos, tambin tenemos que saber
en qu condiciones de contaminacin se encontraba el paciente cuando se produjo la herida
y en qu condiciones se encontraba el lugar donde se hizo la herida. Como no sabemos
ninguno de esos datos de manera certera es ms fcil clasificarla en simples y complejas.
C. Simples y complejas o complicadas.

o Simples: heridas producidas por objetos a pequea velocidad. Se producirn bordes
ntidos o regulares, bien uniformes, aunque a veces en bisel. Ejemplos: Corte de bistur,
de navaja, de vidrio esttico. Los de bisel (chapeao) son heridas en las que hay prdida
de continuidad de los tejidos y hay un borde ms grueso que otro (herida de botella).
o Complejas o complicadas: son producidas por objetos a grandes velocidades o heridas
por accidentes de vehculos. Se caracterizan por tener bordes irregulares. Se pueden
combinar varias heridas en un solo punto como las estrelladas y podra estar
acompaadas de los siguientes elementos: contusin (herida ms golpe), avulsin
(herida ms levantamiento de tejido), maceracin (herida ms machacamiento),
abrasin, perdida de tejido, abrasin o colgajos, cuerpo extrao. Son las heridas que
ms ensean al mdico. Cualquiera de estos elementos que acompaen la herida la
convierten en completa, puede tambin ocurrir la combinacin de varias heridas en un
solo punto, como son las heridas estrelladas, en lo accidentes de vehculos son las
peores porque vienen en todas las formas.
La decisin de reparar una cicatriz ya establecida solo se toma en ciertas circunstancias donde es
totalmente necesario, como cuando en el caso de un nio donde la herida es tan deformante que
estticamente molesta al paciente.
TODA HERIDA TRAUMATICA DEBE SER CONVERTIDA A QUIRRGICA
Cuando tenemos una lesin en un dedo donde se pierde la ua debemos colocar la ua como
prtesis no botarla, y esto se debe a que si colocamos la gasa sobre el lecho ungueal luego de lavarla
esto le va a causar demasiado dolor al paciente, as que mejor usamos la ua u otro objeto como
prtesis para que cada vez que lavemos la herida podamos ponerla entre el lecho y la gasa.
Tratamiento de las Heridas

General: Son todos y cada uno de los pasos que vamos a dar para convertir la herida de
traumtica a quirrgica.
Especfico: Decisin que vamos a tomar al cerrar la herida una vez que la hemos convertido
de traumtica a quirrgica.
Cuando decidimos cerrar la herida pero no contamos con todo el tejido necesario para hacerlo
podemos auxiliarnos de lo que se conoce como colgajos de tejido e injertos de piel. Hay que hacer

la salvedad de que donde hay estructuras visibles importantes como un nervio, arteria, tendn o
cartlagos se colocan colgajos de tejido, no injerto.
A. Cierre directo
B. Uso de injertos de piel: no se deja herida a cierre por segunda intencin.
o El injerto es un segmento de piel que antes de ser trasladado al lecho receptor pierde
todo contacto con el lecho donante. Llevar de una parte del cuerpo a otra. Se puede
quitar porque en 48 horas se revasculariza.
o Los colgajos son unos segmentos de tejido, que antes de ser trasladado al lecho receptor
mantienen de manera temporal (de 3 a 21 das) un punto de unin con el lecho donante,
este se llama, pedculo o vaso. Diferencia entre uno y otro, primero el grosor, los
injertos, se elimina de una vez, porque en 48h un injerto se pude nutrir; sin embargo el
colgajo como es grueso necesita algo que lo nutra por eso se mantiene unido.
Dificultades de un colgajazo: retardo de un colgajo. Se hace para hacerlo ms
dependiente de su base. Los colgajos que tienen un solo pedculo deben de
mantener un relacin 1:1, si tienen una pulgada de largo se le hace una pulgada
de ancho, los colgajos bipediculados tienen que tener una relacin de 1:4,
pueden tener uno de ancho y cuatro de largo, pero hay situaciones en las que
nosotros tenemos que crear un colgajo ms largo, que sabemos que esa base
no es suficiente para nutrir todo el colgajo, entonces lo tenemos que hacer por
parte, qu hacemos?:
1. Diseamos el colgajo
2. Le quito la vascularidad lateral, le dejo la profunda
3. Dos o tres semanas despus le corto la profunda y se despega por
completo
4. Cada vez que lo corto vuelvo y lo pongo, ya que entre corte y corte se
van creando nuevos vasos, tambin puede despegar una mitad primero
y luego la otra mitad.
Clasificacin de los injertos

o Segn su espesor:
Parciales
1. Fino (tiene la epidermis y mnima porcin de la dermis): tiene un
sangrado puntiagudo, es transparente.
2. Parcial o intermedio o mediano (tiene la epidermis y una porcin de
la dermis no mayor de la mitad): se caracteriza por combinacin de
puntitos con sangrado ms fuerte.
3. Grueso (tiene epidermis y una porcin de la dermis mayor de la
mitad pero no la totalidad): Se caracteriza por vasos ms grandes
sangrando y pocos puntitos. Un poco oscuro.
Totales: tiene epidermis y toda la dermis, son de toda la piel. Se caracteriza
porque vemos la grasa.

Los que ms se utilizan son los injertos de espesor fino porque generalmente se
usan en heridas granulares. Los medianos y gruesos se usan en heridas quirrgicas.
Si se usa uno de espesor total debe ser en reas pequeas para que se pueda cerrar
la herida porque si se quita un injerto de espesor total grande no podr cerrarla y
entonces se agrega otro problema al problema base.
o Segn su etiologa:
Autoinjertos: injertos propios del paciente. Los ms frecuentes son los del
muslo a otra parte del cuerpo y en la cara se usa de otras partes de la cara
por ejemplo del hueco supraclavicular hacia arriba. Es definitivo en el
paciente al menos que presente algn factor que haga que este se pierde.
Homoinjertos: injerto de un individuo de una especie a otro de la misma
especie. Ejemplo: piel del cadver a un ser humano vivo. Es temporal hasta
que el paciente produzca su propia piel.
Heteroinjertos: es un injerto de una especia a otra especie. Ejemplo: piel del
cerdo a un ser humano. Es temporal hasta que el paciente produzca su
propia piel.
Isoinjertos: de un individuo de una especie a otro de individuo de la misma
especie genticamente idnticos. Ejemplo: un gemelo a otro gemelo. Es
definitivo en el paciente al menos que presente algn factor que haga que
este se pierda.
Aloinjertos: son los sintticos. Es temporal hasta que el paciente produzca
su propia piel. Solo hay un aloinjerto que el organismo acepta bien que se
denomina piel integra que est hecho a base de colgeno bovino y silicona;
es cara.
C. Colgajos de tejido: no se deja herida a cierre por segunda intencin.
o El colgajo es un segmento de tejido que antes de ser trasladado al lecho receptor
mantiene de manera temporal un punto de unin con el lecho donante. Necesita
estar pegado porque si no se necrosa.
Clasificacin de los colgajos

o Locales: son los ms utilizados por que son los que estn adyacente al lecho
receptor. El mejor colgajo es el que se usa cerca de la misma zona porque conserva
la misma propiedad.
Rotacin: Si tenemos una lesin en el parpado, y tenemos que replicarla,
los parpados como es un borde libre (los bordes libres en la cara son: labios,
alas nasales, orejas y parpados), en los bordes libres las cirugas se hacen
en cuas, se corta en cua, osea, abarca todo lo que tenga la estructura, si
es parpado (piel, msculo, tarso y conjuntiva palpebral); si es labio (piel,
msculo, mucosa, bermelln); si es ala nasal (piel, cartlago, mucosa), y en
oreja (piel, cartlago). Se rota el colgajo al lado receptor, es ms como una
incisin de relajamiento para que los bordes se junten.

Transposicin: se usa tpicamente en la herida de la pierna donde se mete

el pie en el rayo de la rueda del motor y hay dao del calcao y el tendn
de Aquiles. Se hace un colgajo de base superior, lo levanto y lo muevo para
cubrir mi tendn de Aquiles. En pocas palabras, se cierra un defecto para
crear otro, el punto est que en el otro no hay, estructuras importantes
expuestas, a ese defecto que quede le podemos poner un injertico de otra
parte y ya.
Avance: cubren defectos delante de ellos o defectos al lado de ellos. Se
utiliza en pacientes con ulceras isquiticas o en cortes con guillotina.
Interpolacin: cubre un defecto prximo a l pero no inmediatamente
adyacente. Es decir, cruza un rea sana para llegar al defecto. Tiene una
base fija y solo se mueve una parte de l. Ejemplo: la mejor zona que se usa
para cubrir la nariz ya no es el brazo, sino la frente, se disea un tringulo
en la frente con cuero cabelludo y va de ah a nariz, este cruza el rea nter
ciliar.
o A distancia
Directos: no necesitan medios de transporte. El colgajo va al defecto de una
vez.
Indirectos: necesitan medios de transporte. Por ejemplo, paciente que en
accidente perdi toda la frente y se le ve todo el hueso se disea un colgajo
del tronco, de base doble que se dobla hacia dentro para formar tubular.
Necesita ser ms ancho y largo que el defecto. Se realiza un colgajo tronco
mueca, luego se traslada a la frente. Necesita mucho tiempo quirrgico,
incapacidad, internamiento, complicaciones que se presenta, costo.-
Expansores Tisulares
Han sustituidos los colgajos a distancia indirecto ya que estos salen ms baratos y el tiempo es
menos. Hace uso de los tejidos para expandirse. Los expansores son unos dispositivos Bolsas de
silicn que se colocan debajo de los tejido que vienen con una vlvula que se utilizan para expandir
los tejidos dada la capacidad que tienen los tejidos de expandirse entonces se hace una ciruga con
menos tiempo quirrgico, con menos cicatriz, con menos incapacidades y con una cobertura igual a
la anterior. Estos expansores se llenan mediante la vlvula que tiene un dispositivo de metal cuando
usted entra la aguja y choca con el metal sabe que no se va a pasar de ah, se infiltra hasta sentir los
tejidos duros, tenso, que no se vean blancos, en el momento molesta pero a las dos o 3 horas est
bien; 3 -5 das el tejido esta flojo, y vuelves e infiltras y as va hasta que llegue al volumen que l
requiere, cuando llego a lo que quera, usted saca el expansor y le sobra piel y la usa para cubrir el
defecto. Un expansor natural es el embarazo.

En conclusin deben saber que:
*TODA HERIDA TRAUMATICA SE CIERRA

*TODO HERIDA TRAUMATICA SE DEBE CONVERTIR EN QUIRURGICA
*TODO HERIDA SIN IMPORTAR CON CUANTAS HORAS LLEGUE SE DEBE CERRAR
EN 24-48 HORAS, CIERRE PRIMARIO TARDIO (DE TERCERA INTENCION).
Tema II - Manejo de las Heridas (Segunda Parte)

A. Lavado:
o Mantener un paciente colaborador: Usted tiene que mantener un px colaborador,
no que va a hacer eso a sangre fra, al tener el px colaborador hacemos un lavado
suave, echamos agua limpiamos bien suave.
o Solucin salina o agua estril: la limpieza o el lavado debemos a hacerlo
preferiblemente con solucin salina o agua estril, sino hay que prepara un chin de
agua la hierve le hecha un chin de sal molida y ya tiene agua para lavar. No se usa
jabones, porque luego de los mismos debemos de usar agua para lavar el jabn
entonces gasto ms, muchos de estos jabones interfieren con el proceso cicatrizal
de las heridas, muchos dan reacciones alrgicas, como el yodo, tinturas tambin
dan reacciones alrgicas tipo quemadura de 2do grado, agua O2 estamos hablando
de heridas traumticas, el agua O2 acta por el calor, adems de que limpia
bacteria, etc., etc., acta por el calor y hace hemostasis, como hay una herida
traumtica, vamos a tratar de no usar nada caliente, para no daar aquellas clulas
que le falta poco para terminar de daarse, entonces, en todos y cada uno de ellos
tenemos que usar inicialmente sol. Salina o agua estril; el que est lavando es el
que sabe si la herida est limpia o no. Material inocuo. Primer lavado se hace suave
porque el paciente no est anestesiado.
B. Rasurado:
o No se rasura a los pacientes: cuando usted rasura produce micro-heridas, que
pueden ser foco de contaminacin para tener una infeccin X, nosotros
preferimos no rasurar, y aconsejamos no rasurar o recortar el pelo que est a 1cm
alrededor de la herida con una tijerita. Hay que evitar el bochorno del px,
recortando el pelo 1 cm. alrededor de la herida, para que as el resto del pelo cubra
la herida, se le pone un vendaje pequeo que lo cubra el cabello y le puedes decir
a la px que se lo quite al otro da u otra forma es no recortndolo. Se le aconseja al
px que se lave la cabeza todos los das, preferiblemente con jabn de cuaba para
que no acumule polvo, ni dermatitis seborreica porque eso hace pastosa la herida
y hace que el hilo se entierre.
Eso es en cuero cabelludo, pero en barbas y bigotes, muchas veces estas son la
personalidad del individuo, tampoco hay que afeitar la barba y el bigote, usted

puede trabajar tranquilo que eso no le va a molestar, el pelo puede entrar en la

herida y no pasa nada, al terminar de suturar la herida, se puede proceder a sacar
el pelo de la misma, si lo pueden sacar, sino se queda ah hasta que le vayan a retirar
los puntos. Otras reas, a los gineclogos le fascina afeitar el pubis, al rasurar el
pubis se produce escozor cuando los cabellitos estn saliendo, no hay necesidad de
afeitar cuando se puede recortar o no hacer nada.
C. Anestesia:
o La anestesia que utilizamos en la emergencia quirrgica es la anestesia local por
infiltracin, porque ya cuando vamos a usar otra, es anestesia para sala de ciruga,
anestesia regional para bloqueo nervioso entre la local por infiltracin, la podemos
usar en algunas reas como en la cara los bloqueos nerviosos, pero ya fuera de ah
eso es en sala de ciruga. Hay 2 reas donde no debemos usar adrenalina, genitales
masculinos y dedos por el bloqueo distal por la vasoconstriccin que produce. La
oreja y la nariz es falso, se usa en la ciruga porque la nariz sangra mucho, con la
oreja se anestesia la periferia de la oreja. El problema es la cantidad. Se debe usar
siempre adrenalina en la cavidad oral porque es muy vascularizada, las dems reas
tambin preferiremos anestesia con adrenalina.
o La aguja penetra y se mueve en diferentes direcciones en forma de abanico de mano
o de aro de bicicleta, un punto de entrada con diferentes direcciones, si se sali
debemos meternos por ah otra vez, y se infiltra toda la periferia de la herida, no los
bordes, es la herida completa; los bloqueos en la cara son:
Los supraorbitarios, que le van a anestesiar la frente y parte del cuero
cabelludo. Se anestesia el tercio superior de la cara.
Los infraorbitarios que van a anestesiar la mitad del lado correspondiente
de la cara. Se anestesia el tercio medio de la cara.
Los mentonianos, que anestesian el rea del mentn. Se anestesia el tercio
inferior, incluyendo el labio.
o Hay que usar la aguja de mayor longitud y la jeringuilla de menor calibre que halla
en el rea de trabajo, siendo lo ideal, una jeringa de insulina, con una aguja
raqudea.
o Para suerte de muchos pacientes, la anestesia que hay en la emergencia no tiene
adrenalina, porque lamentablemente hay reas anatmicas donde usted no debe
nunca utilizar anestesia con adrenalina, reas donde hay arterias terminales estas
reas son: mano (dedos), genitales externos.
Si nosotros no infiltramos anestesia con adrenalina en la nariz, no podemos
hacer una rinoplasta, porque eso sangra mucho;
La oreja no es necesario, se puede con o sin adrenalina, esta se anestesia
alrededor de ella, es decir, en su periferia, no en la oreja, porque esa es la
anatoma ms difcil que hay en el cuerpo, si usted la abomba de anestesia
pierde la anatoma y usted empiezan a coser y le puede quedar escalones
cuando ese abombamiento se va;

En las reas de cartlagos se puede necrosar la piel o la mucosa si se infiltra

demasiado, con o sin adrenalina, ejemplo, al hacer una rinoplasta se pone
una dcima de cc, cogemos una jeringuilla de 3 cc e infiltramos en mucosa
blanca, en lo que esa anestesia pasa est produciendo vasoconstriccin y
puede venir la necrosis de la mucosa y la exposicin del cartlago, el
cartlago se necrosa.
o A mayor longitud de la aguja, mayor espacio vamos a abarcar, menos pinchazos
vamos a dar, menos edema e inflamacin por pinchazo, menos dolor para el
paciente, y mayor colaboracin del mismo.
o A menor capacidad de la jeringuilla, menor esfuerzo para empujar el embolo,
menor salida de lquidos, menor distensin de los tejidos, menos dolor para el
paciente, menor deformidad de los tejidos y mayor colaboracin de los paciente.
o Lo que duele no es la aguja cuando entra, es el lquido cuando sale, se expande y
expande las fibras nerviosas de la piel. Hay que infiltrar la cantidad necesaria,
mientras mayor sea el esfuerzo para infiltrar el lquido, mayor cantidad de anestesia
usamos. No es cambiar la aguja de la jeringuilla, porque a veces cambiamos la aguja
de la de insulina, se la ponemos a una de 3, 5 CC. Y esto hace que usemos ms
anestesia de lo necesario porque tenemos hacer mayor esfuerzo para infiltrar. Es lo
contrario es ponerle la aguja larga a jeringuilla de insulina para infiltrar con mayor
facilidad. La indicacin anestsica es esperar de 5 a 10 minutos, normalmente no
esperamos.
o Hay que dejar anestesia en el camino de salida de la aguja, para luego volver a entrar
en el mismo punto, en una direccin diferente y hacer lo mismo. Comenzamos la
entrada de la aguja por dentro de la herida, porque si lo damos por fuera vamos a
activar la fase inflamatoria, usted tiene que minimizar el dao, no hay que pinchar
la piel por fuera si tenemos una herida abierta nos metemos o por el centro o por la
esquina.
D. Lavado Enrgico
o Debe ser exploratorio y diagnstico, tiene que ver que puede ver a travs de ella
porque se pueden dejar estructuras importantes sin reparar o sin diagnosticar, y
despus el paciente llega con problemas.
o Exploratorias, usted debe de meter los dedos, para buscar cuerpos extraos que
puedan existir, sino lo hacen as despus el paciente llega con granuloma a cuerpo
extrao o comienza a hacer metstis con los pedacitos de vidrios chiquititos. En el
primer lavado cuando las partculas son grandes se van a ir eliminando, en el
segundo se hace con ms cuidado.
o Despus de un lavado siempre habr sangrado, entonces tenemos que hacer la
hemostasia, esta se hace en el primer momento que nos llega el paciente, no se
debe colocar pinzas a travs de una herida sin ver lo que se va pinzar, y en este
pinzado a lo loco puede ocurrir un dao a nervio, un tendn, un cartlago, un
conducto, lo que se debe de hacer en el comienzo o durante la reparacin es presin
por 5 minutos, con gasa hmeda o seca, si es la extremidad, lavar la extremidad, esa
presin nos va a permitir que cuando quitemos la gasa podamos ver los vasos

importantes que debamos pinzar, los pequeos vasos se retraen ellos mismos, hay
otros que se contraen ellos mismos, hay que pinzar los que estn sangrando.
o Las pinzas se deben colocar perpendiculares a las heridas, y se agarra el vaso sin
incluir la grasa alrededor, porque cada vez que usted macera grasa, ese tejido, esto
le puede servir de foco para una infeccin. La mejor pinza de diseccin para la piel
al momento de suturar es la que tiene dientes ya que el dao que provoca es una
perforacin a diferencia de las sin dientes que provocan una lesin por presin y es
preferible una perforacin a un aplastamiento del tejido.
E. Hemostasia
o Una vez localizo el vaso, hay muchas formas de hacerlo, en la sala de ciruga
utilizamos el cauterio, usamos pinza hemosttica no de diseccin; en las
emergencias si usted no tienen pinzas para agarra un vaso se hace una trascripcin
(este es un amarre directo al vaso, y se hace con hilo absorbible, preferiblemente).
F. Desbridamiento
o Es la regularizacin de una herida, en una herida irregular ponerla ntida, pero otros
dicen que es la regularizacin de los bordes de una herida.
o En cara necesito conservar la mayor parte de tejido sano. Siempre una herida
quebrada en la cara es mejor que una herida lineal, porque hay que quitar el criterio
de navajazo de cuero. Pacientes con heridas de navajazo, se lo modificamos con
plastia o tetrapartida mltiple (o algo as). Las lneas de la w se confunden con los
pliegues naturales y se va notando menos.
G. Cierre por planos:
o Cuando usted repara en planos la herida tiende a ensanchar un poco, por eso en
nios las heridas anchan solas la gran mayora de veces, porque se repara la piel
nada ms y se queda abajo aparentemente pegado, pero ah estn los vectores
halando al lado contrario, entonces lo que sufre es la cicatriz, comienza a hincharse,
entonces, mientras ms usted tiende a dejar los planos ms probabilidad de que la
cicatriz se anche y si estn en un rea de movimiento como las extremidades,
anchan ms.
o Hay que tener en cuenta que en los planos de adentro bastan unos cuantos puntos
a diferencia de en la piel.
o Los propsitos de la cicatrizacin son 2:
1. Cierre de la herida
2. Obtencin de resistencia tensional: Es la oposicin que hacen los
tejidos a una fuerza que quiere mantenerlos separados. Con el solo
hecho de suturar una herida por planos uno recupera 25% de la
resistencia tensional, con la cicatrizacin uno recupera el 75%, y
aqu quiero aclararles algo, las heridas no estn cicatrizadas cuando
se quitan los puntos, estn cerradas, no cicatrizadas, la verdadera
cicatrizacin comienza a los 21 das, que es la cicatrizacin
microscpica.

H. Inmunizacin:
o 250-500 unidades de gamma-globulina antitetnica, siempre hay que ponerle el
apellido antitetnica porque le pueden vender una gamma-globulina para subir la
defensa.
o Si es suero antitetnico es de 3000 8000 unidades no menos de ah dependiendo
el caso. Fjense que los toxoides casi no se usan en la emergencia porque el paciente
tiene que volver, cada semana a que le pongan una dosis.
I. Antibitico-terapia:
o Se le da a pacientes tanto selectivos como de emergencia, se da ms penicilina,
porque lo que ms se encuentra en piel es el estreptococo, se puede empezar con
ampicilina.
J. Medios de cierre de las heridas:
o Grafes o clips o grapas:
Se supona que estos deberan de quedar flotando pensando en que dentro
de un tiempo hay que retirarlas, se dejaron de usar por el mal uso, ya que
estrangulaban los bordes y al momento de quitarla no haba por donde
entrar la tijera y terminaban arrancndolas.
Se usa ahora en ciruga laparoscpica, nosotros no lo usamos a no ser en
cuero cabelludo porque no dejan de hacer ms mal que bien.
o Sustancias adhesivas:
Cemento para piel, estos desaparecen del panorama.
Ahora el que esta es el Dermabond.
El cemento no cierra por planos, el proceso de epitelizacin de una herida
que es subdural ocurre pero va primero a la profundidad, el cemento no
deja de que se cierre. Para piel no son bueno. Va a terminar ancha; para
otros tejidos son buenos, neurocirujanos lo usan.
o Esparadrapos para piel (Steri-strip):

Se vende como buenos para nios pero corre el riesgo de que se quite el
papelito adems si la herida paso de piel tenemos el mismo problemas;
Se usan en rasguos, o como suturas coadyuvantes a las suturas que damos
y como apsitos al mismo tiempo.
Este tiene un principio de colocacin, hay que halar un borde hacia el otro,
cuando se junten los dos usted pega el otro lado.
Se colocan perpendicular, no recomendable en pacientes no
colaboradores. No se puede adherir a piel hmeda. Personas de piel fina al
retirarla puede llevarse la dermis.
o Suturas (Hilos): Tenemos que usar materiales que nos den el menor problema
posible, debemos de usar materiales que nos den problemas tcnicos y no que nos
den problemas orgnicos, para eso tomamos en cuenta estas caractersticas:
Naturaleza: se refiere a de donde se saca el hilo, esta puede ser :

1. Orgnicos.
2. Inorgnicos.
3. Sintticos.
Facilidad de manejo y anudacin: hay materiales que desde que usted lo
saca del sobre hay que estarlo enderezando, y hay otros que no quieren
tomar el nudo, se sueltan.
Seguridad del nudo
Reaccin tisular
Humedad: Hay materiales que la humedad los fortalece y otros que esta los
debilita. El catgut se debilita y el vycril se fortalece con la humedad.
Resistencia: esto se refiere no a lo fuerte que es el hilo sino al tiempo que
l dura haciendo resistencia tensional, hay unos que duran mucho y otros
duran pocos.
Los materiales absorbibles se usan usualmente en el interior del cuerpo y los no absorbibles en el
exterior. Cuando dejamos un material absorbible en el exterior, este deja muchas marcas
Estos materiales vienen:

o Con un solo filamento
o Con mltiples filamentos
Los materiales con muchas hebras tienen mayor capacidad de coger bacterias. Siempre preferimos
los de un solo filamento.
Estos materiales vienen con agujas:

o Curvas
o Rectas
Nosotros siempre vamos a usar agujas curvas, porque trabajamos con instrumentos.
Estos materiales vienen con agujas:

o Cortantes
o Romas
Nunca utilizar aguja roma para piel, hay que usar agujas con capacidad de penetracin suave con el
menor dao posible. La mejor aguja que hay en el mercado es la aguja atraumtica.
Las agujas cortantes (Tambin llamadas atraumticas, dgase que mientras ms filos tiene,
mayor facilidad de penetracin con menor lesin tisular) vienen de 1 punta y:
o Con 2 filos
o Con 3 filos;
Segn el tamao, estas agujas pueden ser:
o Microquirrgicas.
o Grandes: llamadas agujas de caballo.
Siempre vamos a preferir hilos de un solo filamento, por las razones ya expuestas, y que tengan un
largo periodo de duracin.

Vienen de diferente calibre:

o Hilo 0: a medida que aumentan los 0 es ms fino hasta 16 (0), el pelo nuestro es un
6(0), en microciruga es menor de 6(0), nosotros resolvemos de un 3(0) a un 6(0), a
veces un 2(0). Los hilos que ms utilizamos son el 3 (0), 4(0) y 5 (0).
o Hilo 1 ms grueso que 0.
o Hilo 2 ms grueso que 0 y 1.
Los hilos se enderezan dndole alones agarrando el final de la aguja y la punta del mismo, el Prolene
es un hilo muy grueso.
Clasificacin de las suturas:

Absorbibles: se usan principalmente* en el interior del cuerpo.
o Catgut: del intestino de los gatos (Orgnico). El cirujano plstico trata de no usar
este porque da mucha reaccin a cuerpo extrao, granuloma y trayecto fistuloso,
se caracteriza por este produce mucho edema y atrasa la cicatriza, es
multifilamentoso, la humedad lo debilita le suelta los nudos ya que absorbe la
humedad. Cuando se cubre de cromo (catgut crmico) con la caracterstica de que
para este absorberse, crea mucho edema. Tiempo de vida 14 das. Viene simple y
con cromo, sin cromo es ms daino al tejido. Puede crear granulomas de cuerpo
extrao.
o P.G.A.: cido poligliclico antes era de tejido de gato ahora usan ovejo (Sinttico):
vycril (amarillo) o dexon (morado) nombres comerciales. Muy raro da reaccin a
cuerpo extrao, es multifilamentoso, la humedad lo fortalece. Su problema tcnico
es que al ser un hilo tan seco, para manejarlo hay que humedecerlo, se prefiere este
al anterior. Tiempo de vida de 90 a 120 das.
La caracterstica ms importante del catgut es crear mucho edema para poderse absorber, mientras
que el PGA no. Por lo que el catgut, retrasa el proceso cicatricial de las heridas, por aumentar el
periodo inflamatorio de la cicatrizacin. Cuando el catgut es CRMICO, hace menos dao.
No absorbibles: se usan principalmente* en el exterior, en la piel:

o Seda y Algodn (este ltimo no se usa) (Orgnico), multifilamentoso, crea
dermatitis por contacto en algunos pacientes, se adhiere a los tejidos, altera los
bordes de la herida la inflama la pone roja, y si se usa para herida internas da
muchas reacciones a granuloma, ndulos. Nosotros no usamos seda. Con este es
ms propenso a crear cicatrices hipertrficas y en formas de cien pies. Tambin
produce granuloma de cuerpo extrao y dermatitis por contacto en la piel.
o Nylon y Dacrol (Sinttico), este es multifilamentoso y de un solo filamento este
ltimo es el que se usa. El mejor es el nylon porque su nico inconveniente es que
hay que dar el nudo cuadrado porque es muy resbaladizo muy tieso. Mientras ms
nudos se dan ms espacio para bacterias, ms tiene que luchar el organismo para
destruirlo si es adentro, o para preservarlo, entonces ms costos para el px. No se
adhiere a los tejidos. No irrita y es fcil de retirar. En algunos pacientes, cuando se
usan muy superficial, erosionan la piel y salen, y es que hay una reaccin al hilo de

manera superficial (intradrmica), y el paciente cree que se le esta abriendo la

herida.
Siempre vamos a preferir materiales que den problemas tcnicos, y no problemas orgnicos, como
granulomas a cuerpo extrao. Por esta razn preferimos materiales como el PGA y sus derivados
para suturas internas, y el Nylon y sus derivados para suturas externas.
o Acero Inoxidable: (Inorgnico): es el mejor material que hay en el mercado. Su

mayor inconveniente es que, adems de ser el ms costoso de todos, hay que
anudarlo con instrumentos. Si se hace con las manos nos puede romper el guante,
y hay quedar el nudo cuadrado. Como su uso es mayormente para el interior, hay
que cortar los cabos del hilo al ras del nudo, porque el px se queja de que siente se
pincha por dentro. Viene de 16 a 34, en fracturas de la cara lo usan para reparacin
de tendones de 0-16. No permite que se doble.
Tcnicas de sutura:
Universales: son las que ms se usan.
o Simples o Interrumpidas: la primera que uno aprende a hacer, la ms fcil de todas.
Se hacen 3 nudos y ya.
o Intradrmica: es la ms difcil de aprender. No es lo mismo est que la subcutnea,
aunque es el mismo movimiento en cuanto al movimiento de la aguja y el hilo son
imposiciones diferentes una est en la dermis de la piel y la otra est en el tejido
subcutneo. Se hace con un hilo ms grueso para que haga un buen tnel y salga
fcil al momento de retirarlo.
Coadyuvantes: estas ayudan a resolver un problema.

o Colchonero horizontal y vertical: los colchoneros se utilizan para evertir los bordes.
Cuando se est dando una sutura simple y los bordes se invierten tiene que dar un
colchonero porque si le queda toda la sutura con los bordes invertidos, cuando
quiten los puntos le queda mala la herida, entonces tiene que evertirlo, una
eversin le da para dar par dos puntos si vuelve y se invierte seguimos con un
colchonero y terminamos como sea. Muchas veces vamos a tener que dar todo
colchonero cuando el tejido no es muy laxo y es muy fino y muy abundante como
es en codo, dorso de las manos, parpados. Horizontal = paralelo a la herida//
Vertical = perpendicular a la herida.
o Colchonero horizontal semienterrado: se utiliza para llevar ngulos o vrtices a su

posicin, porque hay un colgajo y tenemos que hacer lo posible para conservar la
punta, esta se conservar tomando el tejido subcutneo, no abrazando la piel, de
manera que si el punto se da encima de la piel en esa punto el colgajo se puede
necrosar y perderse, ya que a la punta le llega menos O2.
o Subcutnea: En muchas ocasiones se usan las dos (intradrmica + subcutnea),

pero en la gran mayora de los casos, se resuelve con una intradrmica. Cuando se

hace la subcutnea y luego una intradrmica, estamos cerrando por planos. En este
caso, la subcutnea es una coadyuvante porque el tejido este bien aproximado pero
le falta un poquito de cierre. Se hace con Nylon o Prolene que son hilos fuertes.
o Continua: Es una sutura rpida, y es aconsejable para cuero cabelludo o para

prpados, porque es hemosttica tambin. En parpados, no debe de apretarse el
nudo. En fascia, en zonas como genitales femeninas pero no es recomendable
apretar mucho porque se lastima la piel.
Los nudos se retiran del lado contrario del nudo o por debajo del nudo, esto buscando no
contaminar. Los hilos al quitarlos no deben dar dolor; si duelen tal vez fue porque al suturar cruzaron
el hilo. Ya no se usan las agujas rectas; los gineclogos la usan en abdomen; son muy traumticas;
usamos curvas porque trabajamos a Mm. del borde.
Parmetros para suturas heridas:

Colocar aguja en la punta del porta aguja. El punto ms dbil de la aguja es la parte central
que es la curvatura mayor, el porta aguja a medida que avanza de la punta a los brazos se
va anchando, sino est en la punta del porta aguja la aguja corre el riesgo de enderezarse o
partirse.
Colocar porta-aguja en el centro de la aguja. Ya que este es el punto dbil de la aguja y hay
que protegerlo.
Introducir aguja perpendicular a los bordes de la herida. Si no se hace as, un borde puede
quedar ms grueso que el otro, y el ms grueso se le monta ms fino.
Introducir y sacar aguja de 2-5 mm. De cada borde. Si no lo hace as se pueden montar los
bordes.
Colocar un punto de sutura de otro de 2-5 mm. Esto es porque se debe de mantener una
tensin uniforme longitudinal de la herida, si da espacio permite que quede herida abierta.
Si la piel es gruesa, la distancia puede ser de 5 en 5mm; si es fina puede ir de 2 en 2mm, y
as sucesivamente.
No apretar los bordes.
Dar tres (3) nudos como mnimo:
o Aproximacin: El primer nudo, ese no se aprieta porque la piel sede a la presin.
o Cierre: el segundo nudo se aprieta al primero pero que no pase a la piel.
o Apriete: tercer nudo se aprieta con todas sus fuerzas.
*Los nudos no deben de estar en la herida sino lateralizados.
Factores tcnicos:
Las tijeras y porta agujas se agarran con el primer y cuarto dedo. El segundo se coloca arriba
para dirigir el instrumento, y el tercero se coloca debajo para sostener el instrumento.
Para cortar el hilo, se baja oblicuo y se corta paralelo.
Utilizamos mejor una pinza con diente a una sin dientes. La pinza sin dientes, macera las
clulas, y es ms daina.

Factores que influyen en la marca de la sutura:

Tiempo que permanecen las suturas
Bordes apretados
Bordes montados
Tipo de piel
Edad del paciente, en nios siempre va a hipertrofiar, esta es pasajera; los ancianos tienen
buena cicatrizacin, lo nico es que tarda un poquito ms; las edades entre ancianos y nios
son el problema porque puede hacer queloides.
Localizacin anatmica, hay que tener cuidado en tres reas especficas: regin deltoidea,
la oreja (en el lbulo principalmente) y la regin pre-esternal, debido a que tienden a hacer
cicatrices hipertrficas tipo queloide. De esas 3 la peor de toda es la regin pre-esternal.
Raza: los queloides se producen ms en la raza negra y raza amarilla.
Tiempo que deberan permanece las suturas

rea anatmica Calibre del Material Tcnica de Sutura Tiempo para retirar puntos
Cuero Cabelludo 3-0/5-0 Continua 8-10 das
Prpados 4-0/6-0 Todas/no apretar 3-5 das
Cara en Gral. 3-0/5-0 Simple-Id 5-8 das
Cuello Anterior 3-0/5-0 Simple-Id. 8-10 das
Cuello Posterior 3-0/5-0 Simple-Id 10-12 das
Tronco Anterior 3-0/5-0 Simple-Id 8-10 das
Tronco Posterior 3-0/5-0 Simple-Id 10-12 das
Extremidades Superior 3-0/5-0 Simple-Id 10-12 das
Mano 3-0/5-0 Todas 8-10 das
Extremidades Inferior 3-0/5-0 Simple-Id 12-14 das
Pies 3-0/5-0 Todas 12-14 das
*Los puntos se quitan de 3 a 14 das usualmente.

*Cuando uno quita la mitad de los puntos es uno si y uno no, ya que as si la herida se abre podemos
cerrarla mejor.
*El cuello posterior, al ser ms grueso y mvil, requiere ms tiempo de sutura.
*Las extremidades inferiores requieren ms tiempo de cicatrizacin porque son ms mviles,
soportan ms peso y son la menos vascularizadas.
*Recordar que se retiran los puntos cuando la herida ya est cerrada. Ntese que no es cuando esta
cicatrizada, debido a que el proceso cicatricial comienza a los 21 das.

Consideraciones Importantes
Cuando se va a trabajar en una herida, hay que explorarla, para saber si existe algn dao anatmico
previo a la sutura.
Herida en la cara
Hay que tener cuidado con el facial y el conducto de Stenon. Si se secciona el conducto de Stenon,
se puede provocar una fstula, que si drena a la boca no hay problema, pero si drena a la piel, hay
que repararla.
Puntos claves en los bordes libres de la cara

La lnea de bermelln en el labio (el labio superior contiene las columnas del filtro y el Arco
de Cupido, lo cual lo diferencia del labio inferior)
Un punto superior e inferior en las cejas para dar la anatoma,
La unin de las dos pieles para reparar la oreja
El borde de las pestaas en la unin de la piel con la mucosa para dar el primer punto.
El labio comienza en el surco gngivo-dentario, y ese viene siendo el bermelln del labio, la mucosa
del labio esta atrs, la piel del labio est alrededor del bermelln; al momento de reparar labio se
usa mejor el labio inferior (ya que este es el ms mvil y se puede extirpar la mitad y reconstruir con
la otra) que el superior (este es ms alto que el inferior).
Las cejas se pueden recortar, el problema de afeitarla es que si usted no toma con un marcador el
borde superior y el borde inferior, pueden afeitarla entera y dar eso dos primeros puntos y la ceja
va a salir pareja, pero si no hacen esa referencia y cosen luego salen las cejas chueca. Se ha
aprendido a no afeitar nada.
La lengua se puede suturar, la cavidad bucal tiene una capacidad grande de regeneracin que
suturando o no la herida se cierra. El problema no es que cierre o no, es que cierre de manera
asimtrica, porque si cierra de manera asimtrica, la porcin mal cerrada sufre traumas a repeticin,
y puede generar un Ca epidermoide. Para la inmovilizacin de la lengua, utilizamos anestesia en la
punta de la lengua (se le pone un decima de cc a 2 cm para anestesiar la punta de la lengua) y con
el mismo hilo que vamos a suturar pasamos la aguja, amarramos y ah lo tenemos agarrado con el
hilo. Se utilizan suturas no absorbibles. **Nota: a diferencia del PGA (que la humedad lo fortalece),
al catgut la humedad lo debilita.
*Recordar nunca usar seda, desbridar siempre la herida, convertir las heridas de traumticas a
quirrgicas.

Tema II - Manejo de las Heridas (Tercera Parte)

*La verdadera cicatriz comienza a los 21 das y termina segn el paciente (6 meses-5 aos).
Cicatrices hipertrficas vs. Queloides
La hipertrofia es causa y efecto, un tejido que fue maltratado y el organismo se defiende

hipertrofindose; el queloide es dado por la raza color o localizacin anatmica, eso fue hasta 1980
que se hablaba de esta diferenciacin, del 80 para ac el Dr. Lee logro definir: Toda cicatriza que se
comporte de la siguiente manera: creciendo, invasiva en mayor o menor grado, roja, dura, dolorosa
o pruriginoso, es una cicatriza hipertrfica. Por esto el queloide es una variedad de cicatrices
hipertrfica.
Tenemos que hacer las incisiones de manera tal que se pueda esconder. Las cicatrices pueden ser
finas, anchas o viciosas, elevadas o hipertrficas. Es muy difcil seguir la evolucin de una cicatriz
porque no vas a someter al paciente a una biopsia para ver cmo va evolucionando. Toda cicatriz
creciente, invasiva en menor o mayor grado, elevada sobre la superficie sana, roja, dolorosa o
pruriginosa se le considera una cicatriz hipertrfica.
Clasificacin de las hipertrficas

Fibrohialinas: se relacionan a causa y efecto. Se comporta creciente, mnimamente invasiva
y luego regresa al cuarto mes.
Fibroqueloides: tiene que ver con la localizacin anatmica; frecuente en el lbulo de la
oreja, regin deltoidea y preesternal. Ms invasiva que las fibrohialinas pero menos que las
queloides y tiene predisposicin anatmica.
Queloides: factores intrnsecos segn la raza (negro). Es el ms severo que todo, se
denomina tumor en s. No hay una predisposicin al 100%, ya que la predisposicin es
variable.
Tratamiento de las cicatrices hipertrficas

1. Presoterapia: Presin permanente para impedir que la cicatriz se abra, combinadas con
cremas o pomadas. Es la primera medida a tomar y evita que la cicatriz salga hacia afuera.
Se utiliza primordialmente en quemados porque estos cierran por tensin. A esta se le
agregan cremas o pomadas para ayudar a la hipertrofia y se recupere ms rpido. Las
cremas no evitan o sanan queloides. Actan bsicamente en las fibrohialinas que con o sin
pomadas siempre vuelven a la normalidad.
2. Inyecciones: si aun con la presoterapia o cremas y pomadas se pasa a este paso. Tanto las
cremas como las inyecciones tienen que ser a base de Triamcinolona, nico derivado de
cortisona que sirve para cicatrices. Cuando una px tiene un mes y la cicatriza crece de una
vez quieren inyectar, esto no es as, a la cicatriza hay que darle un mnimo de 4 meses con
presoterapia y pomadas; si tiene historia de queloides es diferente, al ponerle la inyeccin
se atrofia la piel porque el espacio es tan fino el que el lquido sale de la piel

3. Ciruga: paso siguiente para el tratamiento cuando no hace caso a las presiones o
inyecciones, se pasa a ciruga. O sea que los queloides si se operan a excepcin que en el
rea preesternal.
4. Radioterapia superficial para piel: Si vamos a operar al paciente hay que ofertarle algo ms.
Se da en las primeras 24-48 horas luego de la ciruga. Los radioterapeutas no le da
tratamiento luego de las 72 horas porque ellos dicen que no hacen efectos.
5. Otros: laser, interfern, etc.: no superan los beneficios de la radioterapia.
Tratamiento farmacolgico de las cicatrices hipertrficas

1. Corticoides: Acetato de Triamcinolona.
a. Inyectado:
i. Tarasone de 10 y 40 mg. Cuando es de 10 mg se pone cada 15 das y cuando
es de 40 mg se pone cada 21 das.
ii. Las inyecciones se ponen intralesional con una aguja de insulina. Se deja de
inyectar cuando el queloide se pone blanco con la inyeccin.
iii. No puede seguirse inyectando luego de eso porque si no se sale y daa el
tejido sano perifrico.
iv. Juntar la sustancia con anestesia es errneo porque lo que duele es la salida
del lquido y solo se va a disminuir la concentracin de la sustancia.
v. Cundo se deja de poner la inyeccin? Cuando se baja o aplana o cuando
an este hipertrfico pero los capilares se vean en la piel.
b. Crema: Positol. Aristocort. Las cremas se deben usar dos veces al da frotndola con
las puntas de los dedos porque si no penetra la piel sana y crea estras. Para la
cicatriz, sirve para a fibrohialina, esta con pomada o sin pomada va curar ya para al
4to mes est desapareciendo. Si es para queloide y no tiene Triamcinolona no sirve,
sirve para la hialina y para la fibrohialina que con pomada o sin pomada va a
desaparecer.
2. Combinacin de sustancias activas: contractubex, pero no realiza diferencias grandes.
(Cicatriz en mariposa o murcilago: queloides reoperado en la regin esternal y mientras
ms se opera ms invade y desarrolla alas).

Dr. Ramrez
Pancreatitis
Es una enfermedad grave inflamatoria de carcter no bacteriano que resulta de la autodigestin
del pncreas por enzimas que secreta el propio rgano.
La mayora es autolimitante pero alrededor de 1/5 degenera en complicaciones que aumentan la

morbimortalidad.
Etiologa
Origen biliar calculosa (mujeres) por estrgenos
Alcohlica (hombres)
Otras causas (sin distincin de sexo):
o Iatrognicas
o Postquirrgicas
o Medicamentosas
o Parasitarias
o Mltiples
Nemotecnia: El clculo alcohlico es el IPMPM. Nota: Ni siquiera en internado dejamos de ser

bolsas.
Cules son otras causas de Pancreatitis adems de la alcohlica?

1. Pancreatitis hereditaria: Trastornos genticos especficamente.
2. Pancreatitis relacionada a la nutricin: Alimentacin rica en grasa, protenas, hiperlipidemia.
3. Pancreatitis asociada a litiasis biliar (80%): Asociada a clculos en la vescula. Se dice que
solo 2% es pancreatitis no biliar.
Cul es el mecanismo por el cual el alcohol produce pancreatitis?

Las hiptesis dicen que lo que ocurre es una contraccin del esfnter de Oddi producida por el
alcohol, esto hace que las secreciones gstricas aumenten y el cido que va a llegar al Duodeno va
a estar aumentado, el estmulo de ese cido hace que el pncreas secrete ms enzimas para
alcalinizar el medio. Esto significa que el pncreas aumenta su funcin y esa hiperfuncin puede
provocar la pancreatitis. En cuanto al alcohol, la cantidad no est relacionada de manera
proporcional a la pancreatitis crnica porque hay pacientes que tienen una ingesta mnima de
alcohol y aun as desarrollan la pancreatitis crnica, sin embargo lo que si se ha visto relacionado es
la cronicidad en el uso del alcohol aunque sea mnima (50 gramos al da) puede desarrollar una
pancreatitis aguda o crnica, es decir, la cantidad no est relacionada sino la cronicidad.

Clasificacin
Aguda: no deja alteraciones anatomopatolgicas, funcin del pncreas est conservada.
o Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatolgicas.
Crnica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatolgicas, deja el pncreas
daado.
*No importa la cantidad de veces que ocurra una pancreatitis sino ms bien si lo dej con secuelas
o no.
Frecuencia
Pancreatitis aguda post-cirugas gstrica 17%
Post-ciruga vas biliares 9.3%
Ciruga vascular mayor
Procedimientos que impliquen isquemia prolongada
Siempre hay complicaciones frecuentes en cirugas mayores como la pancreatitis aguda y

tromboembolismo pulmonar, estos son subclnicos y suelen no detectarse. Normalmente despus
de 2-4 das de una ciruga mayor el paciente te llega con cierta discomfort abdominal y es una
pancreatitis aguda, pero es subclnica y pasa como si no fuera nada, esto es frecuente en pacientes
con cirugas que impliquen isquemias prolongadas y anestesia.
Diferencia de una Pancreatitis crnica y aguda

La pancreatitis aguda hay una inflamacin que es reversible y no produce un dao permanente ni
alteraciones especificas en el parnquima, mientras que en la crnica hay dao estructural y
alteracin de la funcin endocrina y exocrina que es irreversible como fibrosis, calcificaciones,
alteracin del conducto de Wirsung.
Si un paciente le da pancreatitis ahora y t lo mandas a su casa, luego de 6 meses viene con

pancreatitis Esa qu es? Crnica o aguda?
Esa sera Recurrente. Esto tambin va a depender del tiempo de evolucin.
Aguda: 4 semanas. Sin cambios histopatolgicos.

Subaguda o recidivante: 1 a 6 semanas. Sin cambios histopatolgicos.
Crnica: Ms de 6 semanas; Con cambios histopatolgicos.
Comentario del doctor: Eso es lo mismo que se dijo pero ms sofisticado, adems que esa
clasificacin es muy difcil comprobarla. La pancreatitis aguda no le deja ningn problema al
paciente. Le puede repetir 30 veces pero si el parnquima no tiene problema, no hay problema.
Ahora la crnica, si un paciente le dio pancreatitis hoy y le explota el pncreas, cmo es esa
pancreatitis? Es Crnica. Lo que me interesa es que el parnquima no tenga cambios.
Cul es la diabetes que produce la pancreatitis crnica?

Diabetes tipo 3 o pancreatognica. Se caracteriza por una destruccin de los acinos donde se
encuentran las clulas productoras de glucgon, insulina y polipptido. La dificultad de ese tipo de
diabetes es que no sabes cmo regular al paciente, con o sin insulina porque hay una sensibilidad

en los tejidos perifricos hacia la insulina pero hepticamente se produce una resistencia a la accin
de la insulina y el paciente puede debutarte tanto con una hiperglicemia como con una hipoglicemia.
Todos los mecanismos reguladores se fueron.
La pancreatitis crnica produce diabetes

por dao estructural y se afecta su
funcin, donde una de sus funciones es
producir insulina. La diabetes tipo 1 es por
destruccin de los islotes pancreticos
especficamente las clulas beta. La
diabetes tipo 2 tiene que ver con la
resistencia perifrica a la insulina, luego
en una etapa ms avanzada de la
enfermedad hay un dficit pancretico.
En la pancreatitis no se da una diabetes

tipo 1 porque no es solamente dao en la
secrecin de la insulina, sino en todo lo
que produce el pncreas provocando una
diabetes especial llamada diabetes
pancreatognica donde todos los
mecanismos reguladores de la insulina
fallan. La proporcin de clulas
endocrinas en el pncreas son:
Beta (75%)
Alfa (20%)
Delta (5%)
Diagnstico
Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrn patognomnico acompaado de elevados
niveles de amilasemia, lipasemia (patognomnica pues solo se produce en el pncreas) y amilasuria;
puede acompaarse de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Dolor que puede
irradiarse a la espalda o no (en cinturn). La amilasa salival es la fraccin S y la del pncreas es la
fraccin P, por lo que la que est aumentada es la fraccin P.
Examen fsico
Puede verse equimosis en los flancos signo de Grey Turner; o peri umbilical signo de Cullen que
es signo de cuadro complicado (necrohemorrgica), es decir, estos signos se puede presentar como
manifestacin en cualquier sangrado retroperitoneal.
Si ests viendo un paciente que sospecha que tiene una pancreatitis y adems tiene con el signo de
Gray Turner o de Cullen ya eso le dice que tiene una pancreatitis necrohemorrgica o una
complicacin de pancreatitis. Ahora bien, si tienes los signos en un paciente que no sospechas de
pancreatitis, por ejemplo, tiene un trauma eso le dice que es un sangrado retroperitoneal. El

pncreas es extraperitoneal - retroperitoneal, por lo que hay que saber diferencia si es una
complicacin de pancreatitis o un sangrado, pues siempre que hay un sangrado retroperitoneal
aparecen estos signos.
Diagnstico Diferencial
Ulcera pptica perforada (aumenta amilasa salival, aumenta si hay un cuadro de abdomen
agudo).
Infarto mesentrico (hiperpotasemia porque si hay un infarto del mesenterio hay lesin
celular de las vsceras, intestinos, y si hay necrosis celular el elemento intracelular ms
importante es el potasio por lo que al romperse clulas, hay hiperpotasemia).
Obstruccin intestinal
Embarazo ectpico
Aneurisma disecante de aorta
Clico biliar
Apendicitis
Diverticulitis , etc
*Todas las itis y aquellas patologas que puedan producir un abdomen agudo quirrgico y no
quirrgico.
La gravedad del proceso de determina por:

1- Criterio de Ranson, Imrie, apache II o similares.
2- TAC: permite estatificar la gravedad del proceso, se toman en cuenta los criterios
topogrficos de Baltasar.
Es una de las pocas veces donde se debe realizar una TAC al preguntarle el nombre al paciente, osea
desde que llega, pues sospechamos de una pancreatitis.
*Los Criterios de Ranson y los de Baltasar se utilizan como diagnstico, tratamiento y como
pronostico.
Laboratorio
El hemograma.
Amilasa en sangre fraccin P.
Amilasa en orina.
Lipasa.
TGO, TGP.
Calcio srico (Estar bajo por la saponificacin de las grasas)
Estudios de Gabinete
Sonografa abdominal.
Tomografa.
Resonancia magntica.

*ERCP est contraindicado en pancreatitis, menos en pancreatitis por clculos

(colangiopancreatografa retrograda endoscpica).
Entre los estudios diagnsticos como la CPRE (colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica) y Tomografa, cul sera el de mejor eleccin?
En primer lugar el medio y el tipo de paciente. La pancreatitis puedes diagnosticarla con historia
clnica y ecografa. La TAC puede ayudarte a visualizar mejor el lquido y edema y te puede orientar.
Cuando el tumor es irresecable y est en una etapa avanzada la mejor opcin es una PAFF (puncin
aspiracin con aguja fina) para saber histolgicamente que es y dar una mejor quimioterapia. No
hacer PAF en tumores pequeos.
Criterios topogrficos de Baltasar

Cuando te llega un paciente con pancreatitis luego de que le hago una sonografa que es uno de los
mtodos ms sencillos, ms rpido, ms inocuo y que no produce ningn trastorno secundario al
paciente, le realizo una TAC con Contaste con el objetivo de que el pncreas que esta alterado y esta
necrtico porque no le est llegando circulando, entonces al ponerle el medio de contraste esta
rea de necrosis no se PINTA y se categoriza segn estos criterios en <30%, igual 50% y mayor de
50% y se le asigna criterios de A, B, C, D, E.
Sirve para dar seguimiento al paciente, pues la TAC con contraste se toma como gua de diagnstico
y tratamiento.
Es la primera vez que vern una patologa en donde lo nico que hacemos es diagnstico para darle
seguimiento pues en la pancreatitis no hay nada que hacer simplemente esperar. Entonces, desde
el primer da yo me preparo y le hago una TAC ms que como diagnstico con finalidad de
tratamiento y luego una TAC cada semana para ver si el rea que tenamos baj o aumento.
Descritos por J. Baltasar en 1985. Clasifica la Pancreatitis Aguda en 5 grados en funcin del tamao
y la densidad del rgano, evidenciando como necrosis pancreticas el rea de la glndula que no se
realza luego de inyeccin de medio de contraste EV.
Menor de 30% Menor o igual 50% Mayor 50%

Como Baltasar A B C D E
TABLA I. Criterios tomogrficos clsicos de Balthazar

GRADO A Pncreas normal
GRADO B: Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. Incluyendo: contornos irregulares,
atenuacin heterognea del pncreas, dilatacin del ducto pancretico, pequeas
colecciones lquidas dentro del pncreas, sin evidencia de enfermedad peri
pancretica.
GRADO C Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con: aumento de la densidad
peripancretica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
GRADO D Coleccin lquida nica mal definida.
GRADO E Dos o mltiples colecciones lquidas pobremente definidas o presencia de gas en o
adyacente al pncreas.

TABLA II. Indice de severidad en TC

BALTHAZAR Puntos % NECROSIS Puntos Suma de los puntos en TC= INDICE
A 0 0 0 DE SEVERIDAD
B 1 30 2 0 - 3 Bajo
C 2 30-50 4 4 - 6 Medio
D 3 >50 6 7 - 10 Alto
E 4
Con esta se calcula la mortalidad que tendr el paciente

Criterios de Ranson
Es el ndice pronostico y toma las primeras 48 horas como parmetro.
En la admisin y las primeras 24 horas A las 48 horas
1) Edad > 55 aos 1) Aumento de BUN > 5 mg/dl

2) Leucocitosis > 16,000 2) PAO2 < 60 mmHg
3) Glicemia > 200 mg/dl 3) Hematocrito prdida de ms de 10%
4) LDH > 350 U/L (por hemlisis)
5) TGO, TGP > 250 U 4) Calcio srico < 8 mg/dL (lo consume
para las grasas)
5) Dficit de base > 4 mEq/L
6) Secuestro de lquido > 5 litros
(Deshidratado)
*A Mayor cantidad de estos criterios mayor es la mortalidad.
Estos criterios solo sirven las primeras 48 para el posible pronstico de la enfermedad;
considerndose como pancreatitis graves siempre que haya ms de dos (2) criterios de Ranson lo
cual determinar si el manejo medico amerita ingreso en una sala comn o en UCI y ms de tres (3)
aumenta la mortalidad y cada vez que se le sume otro criterio a estos aumenta a un 50%.
Una vez se diagnostica una posible complicacin el mejor ndice pronstico se lleva a cabo con el
APACHE 2 que tiene entre 12 y 25 parmetros, es ms fidedigno.
Tratamiento
Es puramente clnico (solo hay que esperar).
Suspender la de va oral, sonda de levn si hay vomito. No comida para evitar el estmulo
del pncreas.
Reemplazo de lquidos manteniendo diuresis por encima de 50cc por hora. No es exclusiva
de pancreatitis sino en todos los pacientes.
Oxigenoterapia
Soporte nutricional que evita la estimulacin de la secrecin (Parenteral)
Antibiticos profilcticos
Tomar criterios de Ranson desde el inicio.
El manejo clnico se apoya en los lquidos; medidas generales: analgsicos no opioides y el uso
profilctico de antibiticos pues es inflamatorio no bacteriano.
La antibioterapia debe ser efectiva contra la flora, penetrar bien el tejido pancretico y alcanzar
concentraciones eficaces en la glndula.
Flora ms frecuente
o Escherichia coli o Estreptococo faecalis
o Estafilococo aureus o Bacteroides fragilis
o Enterococos
o Proteus mirabilis
o Pseudomona eruginosa

Antibiticos
1- Imipenem
2- Quinolonas (Ciprofloxacina)
3- Metronidazol
No menos de 4 semanas
Complicaciones
A largo plazo:
o Pancreatitis crnica (primera complicacin de pancreatitis aguda) caracterizada por
cuadros repetitivos de dolor.
o Diabetes (porque el pncreas queda con trastorno).
o Pseudoquiste.
o Cncer.
A corto plazo:
o Absceso pancretico
o Necrosis o flemn
o Autodigestin del parnquima por enzimas
o Pancreatitis necrohemorrgica
o Fstulas, etc.
Manejo de pancreatitis complicada

SIEMPRE CONSERVADOR, si hay infeccin de la necrosis del parnquima, sin foco extra pancretico
intrabdominal, se realiza puncin dirigida para tincin de Gram y cultivo. Se debe evitar a toda costa
la ciruga, por su alto ndice de morbimortalidad.
Si tengo el paciente con una pancreatitis necrohemorrgica y le estoy dando seguimiento diario y el
paciente no mejora, en TAC sigue un 50% y tiene fiebre y leucocitosis, en mal estado, debo pensar
en un foco infeccioso entonces le hago una puncin dirigida y se cultiva. Si sale positivo a bacterias
entonces opero al paciente pues es un absceso y debe ser drenado. OJO: le hago la ciruga al absceso
no a la pancreatitis (si opero en una pancreatitis la mortalidad pudiera subir a un 100%).
Manejo quirrgico
Consiste en necroseptoma y drenajes. Cuando se llega a estos recursos el paciente generalmente
se muere por los riesgos que presenta para el px.
Pronstico
La mortalidad es muy alta lo cual va a estar determinado por el grado de las complicaciones
existentes.
Pseudoquiste
Capsula falsa, puede ser Post-trauma o post-infeccin. Su tratamiento se difiere para maduracin 6
semanas. Es decir, diferirlo, dejarlo para despus, por ejemplo: si hay un trauma y el pncreas se
inflama y se rompe un conductillo ese lquido cae a la cavidad de los epiplones (detrs del estmago)
entonces all se forma su capsula falsa formada por los rganos vecinos y su tratamiento debe ser

drenaje y suturar, y para esta ltima se debe esperar 6 semanas. Por eso nunca se opera en agudo
solo se opera en agudo el flemn o el absceso, el pseudoquiste NO, esperando que la capsula se
madure. Hay que diferenciar del quiste verdadero (que era pequeo y fue creciendo) porque estos
pueden ser cncer, lo cual podemos hacer por la historia clnica.
Tratamiento
Derivacin: poner el contenido para otro lugar. Puede ser:
o Externa (menos efectiva): se basa en colocar un catter y drenar hacia afuera, no es
recomendada pues no es fisiolgica, quema la piel y el paciente tendr un
desbalance hidroelectroltico y el conducto que est roto seguir produciendo.
o Interna:
Cisto-gastro-anastomosis: Hay que tener cuidado pues el alimento del
estmago se puede entrar en el quiste y vamos a tener infecciones a
repeticin por lo que no es lo ms fisiolgico.
Cisto-entero-anastomosis: Se anastomosa con el duodeno, esta es la ms
recomendada, es ms fisiolgica.
Pancreatitis Crnica
Dolor intratable, que requiere tratamiento.
Cursa con trastornos digestivos, diabetes, ictericia obstructiva y sus consecuencias.
Predispone a cncer de pncreas.
*La gente que se extrae las amgdalas tiene menos probabilidad de cncer de pncreas.
Tratamiento quirrgico
Pancreatectoma total (Whipple)
Pancreatectoma Parcial
o Puestow
o Duval
Cncer de Pncreas
Es un tumor maligno que se origina en la glndula pancretica. Cada ao se diagnostica en EEUU
ms de 32,000 casos, y 6,000 en Europa. El pronstico es generalmente malo porque el diagnstico

es tardo por la escasa cantidad de sntomas que presenta. Pocos enfermos sobreviven ms de 5
aos luego del diagnstico.
Clasificacin
El 95% son adenocarcinoma y sarcomas metastsicos del tejido de sostn. Los adenocarcinomas son
tumores exocrinos y tienen peor pronstico.
El 5% son neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostinoma, VIPoma).

Tienen mejor pronstico pues dan sintomatologa ms temprano segn la hormona alterada.
Histolgicamente, Cul es el tipo de CA Pncreas ms frecuente?

Adenocarcinoma ductal de la porcin exocrina de la cabeza del Pncreas.
Cules son los otros tumores?

Sarcomas (Tejidos de sostn y toman el nombre del tejido de donde derivan) y Adenocarcinomas.
Este Triangulo es importante pues es el sitio donde frecuentemente aparecen los gastrinomas y
porque estos dan sintomatologa en comn, ictericia.
Manifestaciones Clnicas
Insulinoma: hipoglucemia.
Gastrinoma
Sndrome Zollinger-Ellison.
VIPoma (polipptido intestinal vasoactivo): diarrea
acuosa, hipopotasemia, aclorhidria.
Glucagonoma: 80% malignos, glucogenlisis,
gluconeognesis, citognesis.
Somatostinoma: disminucin de las secreciones
del tubo digestivo.
Otros: factor de liberador de hormona del
crecimiento, neurotensina, ACTH con los
sndromes resultantes. Relacionados con MEN 1,
es decir neuroendocrinos.
Neoplasias Periampulares
Todas clnicamente, radiogrficamente, transoperatoriamente, patolgicamente, es difcil
diferenciarlas entre tres tipos de cncer por producir los mismos signos (ictericia):
Pncreas: 85% mayor grado de dificultad el manejo.

Ampular: 10%
Duodenal: 5% es fcil de manejar.
Siempre que un paciente llegue con ictericia piense en un CA de pncreas para que no se nos escape
esta patologa. Los adenocarcinomas de pncreas son los ms frecuentes (95%), ocupa el 9no puesto
de las neoplasias. Son la 5-6ta causa de muerte en Europa y EU por cncer, luego de cncer de
pulmn, mama, colon prstata.

Los sntomas clnicos ms frecuentes son:
1. Ictericia: 75% que es el dato fsico ms comn en fase inicial.

2. Prdida de peso: 70%.
3. Dolor abdominal: 70% (epigastrio o cuadrante superior derecho e irradiado a espalda).
Hay anomalas de laboratorio:
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
Marcadores como antgeno carcinoembriognico (CEA), el CA 19-9, la alfafotoprotena (AFP)
y antgeno pancretico oncofetal (APO) (LAS MISMAS QUE EN PANCREATITIS AGUDA)
Clasificacin Histolgica:
1. Adenocarcinomas (Los de cabeza, corresponden al 75%), se ven ms frecuentemente en:

a. La 6ta dcada
b. Varones
c. Negros
d. Fumadores
2. Tumores qusticos (excrinos):
a. Cistadenomas Seroso
b. CA. Seroso Maligno
c. CA. Mucinoso potencialmente maligno
d. Neoplasia Qustica Benigna
e. La importancia es el diagnstico diferencial con el pseudoquiste pues la historia de
este generalmente es un trauma o pancreatitis aguda, sin embargo los
periampulares estn presididos de quistes o masas que han ido creciendo poco a
poco y el tratamiento es diferente.
3. NO epiteliales o de los islotes (Endcrinos)
4. Sarcomas o tumores de los tejidos de sostn.
5. Metstasis (mama, pulmn, melanoma maligno, estomago.)
Los tumores ms frecuentes que dan metstasis a pncreas son:
1. Melanomas
2. CA. Estmago
3. Mama
4. Pulmn.
Etiologa de cncer de pncreas

Es de etiologa desconocida, la carcinognesis se inicia en la clula de los conductos y los
carcingenos alcanzan estas cels por:
1. Reflujo biliar. 3. Va sangunea

2. Reflujo duodenal

Factores de riesgo
Tabaco
Dieta grasa
Alcohol
Raza negra
Hbitat Urbano
Herencia
Qumicos (Naftilamina, Bencidina)
*Nemotcnica: Gente negra del gueto + Colmado.
Condiciones mdicas predisponentes

Gastrectomas: Riesgo 5-6 veces (n-nitroso en hipoacidez)
Colecistectomas
Colecistoquinina exgena
Pancreatitis crnica.
Diabetes
Sintomatologa
La misma de todas las patologas relacionadas con el marco duodenal.
Especficos
1. Sntomas vagos
2. Anorexia
3. Prdida de peso
4. Nauseas
5. Malestar abdominal generalmente desarrollado luego de invasin de estructuras vecinas
*Usualmente el dolor del CA pncreas se da por invasin de las estructuras neurolgicas vecinas.
Otros signos y sntomas son:

Dolor
Masa
Ictericia, Melena, Esteatorrea
Prdida de peso, Dispepsia.
Vmitos
Astenia
Anorexia
Ansiedad
Depresin (usualmente 6 meses antes del diagnstico).
Cul es el sntoma principal? Dolor

Y el signo? Ictericia

Todo lo que te produzca dolor e ictericia es con lo que tienes que hacer diagnstico diferencial En
qu piensas cuando un paciente tiene ictericia obstructiva? (Las chicas contestaron Vas biliares).
Cul es la diferencia entre una ictericia litisica con la de un cncer? En la litisica la

ictericia puede ser intermitente porque el clculo se mueve y en el cncer va a ser
progresiva.
Entonces, si tiene ictericia obstructiva qu tiene? De qu es la ictericia signo patognomnico? CA

DE PANCREAS. Se piensa primero en CA de pncreas y luego pensar en problemas de vas biliares
(Clculos), y luego pensar en un tumor en la ampolla de Vater. El 75% de las obstrucciones son por
CA de pncreas y el 75% de los CA de pncreas son en la cabeza. Y por ltimo pensar en el tumor
menos frecuente en el tubo digestivo, en tumor de intestino delgado, estos prcticamente no
existen y cuando los hay son usualmente malignos. Dnde suelen ocurrir? En el Duodeno. Estos son
un 5%, siempre pensar primero en Pncreas.
Diagnstico
Historia clnica
Sonografa: 75% preferiblemente usarlo en clculos biliares.
Tomografa: Mejor que la sonografa.
RMN: Igual que la TAC, pero es muy cara.
Colangiografa
ERCP
Biopsia (anatomopatolgico)
Puncin con aguja fina (solo en masa grande)
*El diagnstico de CA de Pncreas es anatomopatolgico. Todos los diagnsticos de cncer los hace
el patlogo.
Y si tiene un tumor pequeo, se le hace PAFF? No, porque se dice que puede sembrar
clulas cancergenas en otros lugares por el procedimiento.
Ventajas del PET-SCAN para el diagnstico de CA pncreas sobre otro mtodo diagnstico
Normalmente t puedes utilizar un marcador radioactivo que te permite identificar en dependencia
de la hormona secretada por la clula causante, ya sea un Insulinoma (Insulina), te permite tener
un marcador radioactivo de esta insulina y puedes localizar visualmente donde est el tumor a nivel
del pncreas. El PET-SCAN ms cercano a RD est en Puerto Rico. Es un estudio ms especfico de
patologas pancreticas incipientes a diferentes niveles. Aunque la TAC convencional es ms
econmica en el PET-SCAN, la tecnologa de emisin de positrones puede hacer diagnstico ms
fidedigno de patologas ms pequeas a todos los niveles. El nico problema es el costo. En Puerto
Rico hay un solo sitio y lo ms cerca despus de ah es en Miami.
Laboratorio
o Pruebas hepticas (Fosfatasa Alcalina)
o CA 19-9 (90%): NO apropiado (Pronstico)
o Glucoprotena CA-495: Es marcador precoz para diferenciar con pancreatitis crnica.

Diagnstico diferencial de los tumores de pncreas

Se hace con todas las estructuras cercanas al pncreas. Por ejemplo: Trastorno de vas biliares
Obstruccin del coldoco.
Tratamiento
Quirrgico (paliativo ya est avanzado, curativo tumores pequeos)
o Pancreatoduodectoma (Whipple).
o Recesiones parciales (Puestow, Duval)
o Mdico (quimioterapia, radioterapia) no da resultados satisfactorios.
Pronstico
El pronstico en general es sombro.
A. Cabeza: Es de mejor pronstico, pues dan sntomas ms temprano pero desde el punto de
vista quirrgico es ms complicado pues tiene mayor cantidad de rganos vitales
relacionados.
B. Cuerpo y cola: Peor pronstico pues los sntomas son ms tardos.
C. Endcrinos: En relacin con los sntomas, deben ser mejores que los anteriores.
Cules son los tumores que hacen metstasis cutnea adems del CA de pncreas?
Todos los tumores pueden dar metstasis cutnea.
Cules son las anastomosis que se hacen en un procedimiento de Whipple?

1. Anastomosis Trmino Lateral del estmago al intestino delgado.
2. Anastomosis Trmino Lateral del pncreas al intestino delgado.
3. Anastomosis Trmino Lateral del coldoco al intestino delgado.

Emergencias Quirrgicas
Lo importante es saber cundo un paciente con trauma es quirrgico o no. Los puntos ms
importantes son:
1. Abordaje inicial (El ms importante)
2. Aplicacin y racionalizacin de los recursos disponibles.
3. Canalizar el referimiento a la especialidad adecuada: Da como consecuencia menor
morbimortalidad y mejor pronstico.
Usted tiene un paciente con un trauma abdominal y le tiene que hacer su radiografa pero el
tcnico te dice que solo tiene el chasis para hacerle una radiografa de mano. Que usted hace?
En un trauma abdominal se buscan 2 cosas o una vscera hueca o una maciza. Si es una maciza
usted no necesita radiografa se busca clnicamente signos de hemorragia (descompensacin
hemodinmica). Entonces a la vscera hueca si se le hace radiografa voy a encontrar aire en la
cavidad, neumoperitoneo. Esta radiografa que le hago es del trax, no del abdomen porque el
neumoperitoneo lo ver en el hemidiafragma derecho o izquierdo. Entonces le digo al tcnico
que me haga con ese chasis pequeo una radiografa de hemitrax derecho donde el 90% de
los casos el neumoperitoneo por trauma o espontneamente aparece de ese lado por una
relacin anatmica en el que la raz del mesenterio va desde izquierda a derecha y de arriba
hacia abajo y divide la cavidad abdominal en izquierda inferior y derecha superior, y esta ltima
es ms grande y abarca la mayora de las vsceras como vescula, hgado, mayora de asas
intestinales, apndice, etc. La nica perforacin espontnea que aparece del lado izquierdo
inferior es el del sigmoides o colon descendente.
Si viene un seor mayor con un neumoperitoneo lo primero que tiene que pensar es en:
1. lcera
2. Vescula
3. Apendicitis
4. Diverticulitis (Por ltimo)
En la emergencia se deben canalizar los referimientos a la especialidad adecuada. Cuando el

paciente llega es el tiempo ms importante porque si no se toma una conducta adecuada en el
momento, 4 horas luego, eso repercutir en el paciente y ya no hay remedio. Las emergencias
pueden ser controlables, por ejemplo, una emergencia que no compromete la vida
inmediatamente es una herida con ttanos, pero si usted no le pone su antitetnica 14 das
despus el paciente se muere.

En las emergencias quirrgicas vamos a tener los traumas de cabeza, cuello, trax, abdomen y
extremidades. Las emergencias abdominales (problemas del tubo digestivo, urolgicos,
vasculares y ginecolgicos), los politraumatizados que son los que tienen lesiones combinadas
y tambin estn las quemaduras que es el peor trauma que puede haber. Las quemaduras por
electricidad suelen venir acompaadas por trauma cerebral y fracturas de huesos porque lo
tira desde donde este.
Manejo
Las condiciones que debo tomar en cuanto al manejo son:
1. Vas areas (que haya buena ventilacin y oxigenacin),
2. Control cervical
3. Circulacin (control de focos hemorrgicos).
Hay 4 situaciones que siempre le pongo a mis estudiantes: estn solos en la emergencia y le
llegan 4 ambulancias de Bani al mismo tiempo:
1. Paciente con trauma craneoenceflico (TCE) y masa enceflica expuesta
2. Paciente con fractura abierta de fmur
3. Trauma abdominal cerrado
4. Trauma torcico cerrado
Se atiende primero al paciente con trauma en trax porque all se encuentran los rganos de la
circulacin y la respiracin. Despus atienden el del abdomen y despus el del fmur. El
paciente con fractura en fmur si estuviera sangrando no llega a la emergencia vivo y el del TCE
ya est muerto. Hay que atender al paciente que tenga ms posibilidades de salvarse y que se
puede morir ms rpido. El paciente con trauma torcico tiene un neumotrax o hemotrax o
taponamiento cardaco o hemopericardio que con una tontera se salva inmediatamente. El del
fmur no est sangrando, l se aguanta y si est sangrando le hace su torniquete con la otra
mano. El del TCE llama a la enfermera para que le ponga una compresa y que llame a
neurociruga. Ese est muerto ya. Tienen que saber priorizar. Escuchen la historia clnica. En el
abdomen estn las vsceras macizas y si no lo atienden se muere de una hemorragia. Hay que
tener:
1. Exposicin completa (desnudar al paciente)
2. Control de la hipotermia
3. Medicacin como son analgesia, antibitico y antitetnica.
Infraestructura disponible: NO ES NECESARIA o determinante una infraestructura con

tecnolgica de punta. Ms del 60% de los traumas se resuelven en centros no especializados as
que no vengan con esa de que no tengo radiografa o tomografa. Usen el sentido comn.

Todas las emergencias tienen condiciones de manejo:

Generales
Particulares
Hay condiciones particulares que determinan un referimiento; acurdense que el punto de esto
es que ustedes sepan cundo referir a un especialista.
Cuando llamar al especialista

Un paciente con TCE y prdida de la conciencia. Qu hacen? Internarlo y llamar a
neurociruga.
Exposicin sea o fractura de tabla externa, estamos hablando del crneo, hay que
llamar al especialista; NO lo suturen.
Si es un trauma del cuello, perforacin del platisma del cuello, hematoma, qu hay
que hacer? Inmovilizar, internar y llamar especialista.
En el trax, si se perfora la pleura parietal es quirrgico. En abdomen si hay perforacin
del peritoneo parietal o exposicin de asas o epipln siempre es quirrgico. Hay que
hacer exploracin porque no se sabe que pudo hacerlo.
Masas o hematomas de la pared luego de un trauma amerita que lo vea un especialista,
fracturas de arcos costales inferiores (despus del 9no) tiene que verlo un especialista
aunque sea una fractura simple porque de la 8va para abajo estn las vsceras
abdominales. Son condiciones para referirlo al especialista.
TODO paciente con quemaduras de SEGUNDO o TERCER grado de ms de un 20% hay
que internarla y SIEMPRE que sea nio o anciano sin importar el porcentaje en cara,
cuello, articulaciones (se anquilosa) o perin (aunque sea un 1%) y tambin las
quemaduras elctricas aunque no tenga clnica evidente porque la primera
complicacin es la cardiaca porque la descargas elctricas le producen un trastorno en
el corazn.
Pueden no tener nada en el exterior pero estn chamuscados por dentro. Cuando vayan
a reponer los lquidos los ponen SIEMPRE en base a un 50% de superficie corporal con
la regla del 9. En descargas elctricas siempre se repone en base a un 50% (usted no
puede calcular el porcentaje de quemadura por eso un 50%). Le mete su 20L pero no
todo junto sino lo divide 8-10L la primera 8 horas usted ver cmo responde el paciente.
El problema de estas personas es en las primeras 24 horas, pero si usted le repone
lquidos en base al 50% le resuelve el problema. Entonces tienen que internarlos para
monitorearle la actividad cardiaca, es decir le hace su electro de una vez porque el paro
cardiaco es la primera complicacin y la segunda complicacin es una IRA por la
cantidad de tejido quemado; si esta quemado por dentro el paciente se mete en oliguria

y anuria y una orina colrica. Usted mide la diuresis segn le mete lquido, si el tipo est
ntido entonces lo despacha que ya pasaron las 24 horas. Si usted no hace eso y despus
a las 12h quiere hacerlo se va a joder. Por eso hagan su reposicin en base al 50%,
intrnenlo, su EKG y diuresis en las primeras 24h.
Imagnense este caso

Estn en un espacio cerrado y hay estallido de un tanque de gas y sale un pana con quemadura
solo de las cejas y las pestaas, usted lo interna? Tienen que internarlo chulo porque no sabes
que tanta quemadura de las vas areas superiores tiene. Usen el sentido comn. Aqu estamos
discutiendo a quienes mandamos para su casa y quien internamos.
Si hay fractura costal en nios o ancianos hay que ingresarlos; sobre todo los ancianos porque
el dolor que tienen hace que su respiracin sea superficial entonces no llega aire a los alveolos
ms lejanos y hay atelectasia, neumona y se mueren. Las fracturas simples se complican
cuando hacen un hemoneumotrax, pero una fractura aunque no est desplazada produce
dolor y a esos pacientes hay que internarlos y hacerle bloqueos de los nervios intercostales
para que puedan respirar bien. Si es un tguere jovencito que no est complicado usted le da
analgsico y reposo.
Una herida de trax abierta, siempre cubrirla; OJO: no suturarla para que no haya un
neumotrax a tensin. El problema ocurre cuando entra aire y no sale, eso comprime el pulmn
y no puede expandirse bien. Pueden ocurrir varias cosas:
1) El aire atmosfrico se iguala al intratorcico y el paciente respira normal
2) El aire entra y sale, y paciente respira normal
3) El aire entra pero no sale y ah est el problema.
El paciente trata de inspirar cada vez ms fuerte pero el aire no sale y eso hace que el pulmn
se colapse (neumotrax a tensin). Cuando usted lo tapa ya no entra ms. Pero eso es
transitorio, el tratamiento quirrgico es un tubo de pecho. En el caso de que el aire entra y sale,
entra y sale, y usted lo tapa y se pone malito, simplemente usted lo destapa y lo manda a donde
tenga que mandarlo (Cuando digo que respira normal no es que est respirando como una
persona que no tiene nada, es en relacin a la herida). Las fracturas costales NO se le pone
vendaje, lo que se hace es el bloqueo intercostal y se le da su analgsico.
Lesiones en las extremidades: fracturas, lesiones vasculares, sndrome de compartimento,

posicin del miembro afectado elevado. Si ustedes tienen un paciente con un trauma de
miembros inferiores SIEMPRE pngalo en posicin de declive.

Hay 3 tipos de problemas en miembros inferiores:

1. Arterial
2. Venoso
3. Trauma
Si es arterial le dicen que baje la pierna para que haya ms sangre, pero si es venoso le dicen
que eleve la pierna para mejorar la circulacin. Si es por trauma hay que elevar la extremidad o
miembro ms elevado con respecto a la aurcula (acurdense que le dije para medir la PVC la
relacin del trago con la aurcula derecha). Entonces el pie afectado siempre tiene que estar
elevado aunque tenga problema arterial crnica. En este caso (arterial) usted lo eleva un poco,
es decir no lo puede dejar plano porque entonces no habr ganancia de venas y se produce
edematizacin del miembro. En los miembros inferiores hay unos compartimentos cerrados y
si hay edema se comprime la circulacin venosa que contribuye a ms edema por extravasacin
de lquidos. Por ltimo hay compresin arterial y ya ustedes saben mis hijos.
En el Dario ConTierra hay muchas amputaciones por el mal manejo que hacen porque llega un
tipo con un fracturita en el tobillo y le ponen el pie para abajo; a las 8 horas el pie est ciantico
porque hizo un sndrome de compartimento que se pudo evitar con solo elevar el pie. Mientras
ms trastorno arterial tenga pngalo ms bajito pero siempre ELEVADO que la circulacin
arterial siempre va a llegar el problema es la venosa quien te produce todo el edema.
Criterios generales
Son bsicas las dos primeras horas del trauma que son las que se llaman las horas de ORO. Hay
cosas que si usted no la hace en estas dos horas entonces ya no va a tener tiempo de hacerla
luego. Estabilizacin y reanimacin iniciales aun sin saber causas precisas del cuadro
anticipando, posibles cuadros que complicaran la vida del paciente. Recuerden verificar si el
paciente est respirando y circulando; sin saber lo que le paso que respire.
El equipo o team es la actuacin coordinada del recurso humano en el abordaje inicial; es
determinante y todo esfuerzo en esta etapa mejora los resultados.
Asistencia
Control vas areas y columna cervical (cricotiroidotoma, traqueotoma, intubacin oro
o nasotraqueal).
Ventilacin, oxigenacin: Cuello y trax , neumotrax a tensin (puncin catter #14 en
el 2do EILMC o sonda de pleurostoma 4-5to EILMA)
Control de hemorragia (catteres, sondas )
Neurolgico

El neumotrax a tensin hay que ponerle su tubo de pecho, pero sino tiene tubo de pecho
mientras tanto usted le mete un catter en el 2do espacio intercostal LMC por encima de la
costilla inferior. Si tiene obstruccin de las vas areas puede ponerle un catter orotraqueal o
nasotraqueal o una cricotiroidotoma o traqueostoma.
Si el paciente llega con el neumotrax a tensin, una medida salvadora es puncin con aguja
fina para descomprimir ese aire que no sale y luego lo cubro para tratar de que no entre aire.
Le saca la agujita y lo puya de nuevo si le falta aire. Eso le da unos cuantos minutos, pero sigue
entrando aire. Por qu ocurre eso si la herida est tapada? Por lesin del parnquima, no solo
tiene lesin de la pleura parietal sino tambin de la visceral. Cuando le tap la herida ya no
entra aire por ah pero si por las narinas si hay lesin del parnquima. Esto ocurre en los traumas
contusos que rompen el parnquima. Con el tubo de pecho se resuelve. Pero a veces el boquete
que tiene el bronquio es ms grande que el tubo de pecho y en ese caso hay que poner 2 o ms
tubos de pecho.
En Nuevayol se le pone un Toropak que es un succionador que mantiene la presin negativa

todo el tiempo; si eso no funciona entonces se lleva a quirfano y hay que cerrarle eso. Su
profesor Calcao le dice lo del signo de la pecera que ven el frasco haciendo burbuja, no hay
forma y hay que ponerle ms tubos y/o un aspirador.
Estudios de Gabinete
Estudios de imgenes
Laboratorio: Se le hace al paciente las que sean necesarias y utilizando o administrando
los recursos.
Historia Clnica
Un segundo examen despus de la historia clnica; el mismo team debe reevaluar al
paciente.
Abdomen Agudo
Despus de un trauma cualquier paciente puede tener un abdomen agudo (AA) que se define
como un dolor abdominal agudo que puede ser quirrgico o no. Todo dolor abdominal es un
abdomen agudo. AA no quirrgico son aquellos que se resuelven espontneamente o con
tratamiento mdico como los trastornos infecciosos, peritonitis primaria, ginecolgico, etc.
Dolor crnico cede espontneamente. El AA quirrgico es aquel dolor continuo que no cede y
persiste por ms de 6 horas y despus de una analgesia adecuada. Es causado por afecciones
intrabdominales (excepto trauma) o producidos por peritonitis secundaria porque la primaria
no producen AA quirrgico.

Causas de Abdomen Agudo Quirrgico

Apendicitis (primera causa) en nios por debajo de 8 aos, anciano y embarazadas;
Embarazo ectpico (primera causa de AA obsttrico) (Siempre pensar en apendicitis
como primera causa en todo);
Colecistitis (obesas)
Perforaciones de vsceras: que pueden ser espontneas sobretodo en ancianos,
pacientes con predisposicin al estrs, lceras ppticas y diverticulitis.
Las obstrucciones: que pueden ser mecnicas o vasculares
Trastornos ginecolgicos: como son abscesos tuboovricos, torsin de quiste ovrico y
embarazo ectpicos. Tambin est la torsin de testculo (que no es ginecolgico).
El AA quirrgico puede ser:

Abierto (armas blancas o de fuego)
Cerrado (contusin o desaceleracin): Los traumas por desaceleracin generalmente
lesionan el pedculo vascular.
Gabinete
RUTINA (hemograma, orina, otros de acuerdo a condiciones especficas).
Radiografas (Racionalizar): Trax PA, abdomen simple o contraste, previo a tacto
rectal).
Ecografa
TAC
MRI
Racionalizar la radiografa de trax PA o de abdomen simple previo tacto rectal. Por qu digo
esto? Porque tienen que hacer su radiografa antes del tacto rectal sobre todo si estn pensando
en obstruccin porque el aire distal a la obstruccin no sabrs si fue por el tacto que entro o de
la obstruccin per se.
Si usted tiene un paciente y est pensando que esta obstruido o est vomitando (va a depender
del nivel de la obstruccin, es decir, si tiene una obstruccin alta va a vomitar y si la tiene baja
no debe vomitar, y si vomito es en fase tarda), entonces si esta obstruido se supone que no
expulsa flatos; tiene constipacin y obstipacin. Lgico, lo primero no es placa, es un
estetoscopio; entonces o no tiene peristalsis o tiene peristalsis de lucha. Cuando veo la
radiografa no tiene aire porque acurdense que el intestino grueso no tiene peristaltismo lo
que tiene es movimiento en masa. Entonces si tiene aire en el recto es porque est llegando
aire y se est moviendo. Si no tiene nada de aire en el recto entonces se piensa en un vlvulo
del sigmoides (se ve cortado bruscamente en el sigmoides). A partir de una obstruccin no

puede haber aire entonces radiogrficamente no lo vas a ver. Si el paciente tiene un trauma el
tacto se lo vas a hacer tenga o no radiografa. Aqu es irrelevante que tenga aire o no porque no
es aire que ests buscando; estas buscando sangrado.
Hernias
Una hernia es la salida de una vscera o parte de esta a travs de la pared de la cavidad que la
contiene. Para que ocurra una hernia debe haber debilidad de la pared o aumento de la presin.
Debilidad de la pared:
o Congnita por orificios naturales
o Adquirida por una ciruga
Aumento de la presin:
o Enfermedades respiratorias
o Prostatismo
o Embarazo
o Estreimiento
Los defectos naturales pueden ser:

1. Anteriores
2. Posteriores
3. Superiores
4. Inferiores
5. Musculares
Qu es una hernia muscular? Bueno, se rompe la fascia y se salen las fibras.
Ejemplo: Una chica de las de ahora con unos jean apretado y que tiene agujeros,
se le sale un pedazo de piel por uno, es eso mismo, se rompe la fascia y salen las
fibras. No tiene importancia ni da sintomatologa.
Hernia Muscular: Se encuentran con mayor frecuencia en las extremidades
inferiores, y representan un defecto focal en la fascia muscular con protrusin
de los msculos a travs del defecto. Hernias musculares pueden encontrarse
ocasionalmente en las extremidades superiores, y pueden ser nicos o
mltiples. Suelen ser asintomticas, aunque pueden causar sensacin de
calambres o dolor con o despus de la actividad fsica. Estas tambin pueden
presentarse como una masa palpable. La masa puede no ser palpable cuando el
paciente est relajado, que es un indicio clnico para el diagnstico.

Los sitios posibles de producirse una hernia son:

1. Umbilicales (Anterior)
2. Epigstricas (Anterior)
3. La hernia de Spiegel (Anterior)
4. Diafragmticas (Superiores)
5. Lumbares (Posteriores)
6. Obturatrices (Inferiores)
7. Rectocistocele (Del piso plvico)
Hernia de Spiegel
La hernia de Spiegel corresponde al 0.4% de las hernias de la pared abdominal, es una
hernia posicional.
Es una hernia comunicante.
Es una hernia epigstrica.
Estas van a dar siempre como sintomatologa: Dolor y es una masa que aparece en lnea
para-rectal a ambos lados de la lnea media.
Hernias Umbilicales
Las hernias Umbilicales son un defecto en la regin del ombligo.
Son congnitas o adquiridas, se diagnostican al nacer y el tratamiento se pude diferir
hasta los 14 aos porque el 80% cierra solas.
Sintomatologa: Masa y dolor. Difcilmente se incarceran. Tienen saco herniario, tienen
todas las caractersticas.
Las hernias siempre se evalan con el paciente de pie. La incisin que yo hago es una
incisin longitudinal, abro el ombligo en dos y lo cierro como un asterisco [*]. El ombligo
es una cicatriz. Hay defectos mayores umbilicales que son la gastrosquisis y el
onfalocele.
Hernias Epigstricas
Las hernias Epigstricas es un defecto que hay entre el apndice xifoides y el ombligo.
En muchos textos dice que es muy frecuente en varones pero por experiencia tenemos
que es ms frecuente en femeninas de bajo peso, esas que son chiquititas y flacas.
Suelen ser mltiples, cuando tienen una usualmente tienen varias entre el ombligo y el
apndice xifoides. Cuando vean una pelotica ah es una hernia epigstrica.
Hay que diferenciarla de la distasis de los rectos y no se incarceran.
Distasis de los rectos: es un defecto de la lnea media que le ocurre a casi la mayora
de las mujeres luego del embarazo; consiste en una debilidad adquirida debido a la

separacin de los msculos rectos anteriores en la lnea media, que provoca el mal
funcionamiento de los mismos.
*Cul es la hernia menos frecuente de la bolita del mundo? La hernia citica, por si le preguntan
por ah. *Cul es la nica hernia que no tiene saco herniario? La Epigstrica, no tiene saco. Esa
hernia es de grasa pre-peritoneal y no tiene saco herniario. *Qu caractersticas tiene la hernia
epigstrica? Que usted la ve grandota y sin embargo, son chiquitas siempre. Esa pelota es grasa
pre-peritoneal que sali por un hoyito y crece. A esa hernia usualmente t le das un puntito o
dos. No se incarceran, no tiene saco herniario, ah no se mete el estmago en el trax, se mete
grasa y si se incarceran por alguna razn es la grasa que se necrosa y se va a volver un seroma
y el estmago lo que va a hacer es drenarlo. Eso no es problema. *Cules son las hernias de la
pared anterior? La de Spiegel, Epigstricas y Umbilicales.
Hernias diafragmticas
Las hernias Diafragmticas son las hernias superiores.
Pueden ser congnitas o adquiridas.
Congenitas por una debilidad natural:
Bochdalek (Izquierda)
Morgagni (Derecha)
Adquiridas: por trauma abierto o cerrado, ms frecuentemente del lado
izquierdo que del lado derecho, porque del lado derecho est el hgado. Cuando
aparecen del lado derecho post-traumticas son de peor pronstico porque
estn asociadas a trauma de hgado.
Qu producen? Trastornos respiratorios, tanto las congnitas como las adquiridas;
ahora si es adquirida adems del trastorno respiratorio van a producir trastornos
abdominales, cuando esto sucede el abordaje es por va abdominal.
Por qu las hernias diafragmticas congnitas tardas tienen mejor pronstico? Porque
no dan sintomatologa, el paciente hace compensacin. El defecto de la pared si es
pequeo no determina la severidad. El diagnostico se hace con historia clnica y estudios
de gabinete como radiografa, tomografa o sonda nasogstrica. Un paciente que viene
con trauma t le pones un Levn y baja al estmago pero si ves que subes trax, piensas
en una hernia diafragmtica porque el estmago es el primer rgano en herniarse.
Hernias Lumbares
Las hernias Lumbares corresponden al 0.03% de las hernias.
Son las de la pared posterior.
Masa en la zona para lumbar que aflora en triangulo de Petit limitada por los msculos
lumbares, arcos costales inferiores, cresta iliaca y msculos abdominales, no tienen que

aprenderse el tringulo, tienen que saber que cuando vean una masa en la regin
posterior por encima de las crestas iliacas hay que diferenciarla de lipomas, tumores; si
aparece y desaparece es una hernia lumbar.
Hernia Obturatriz
La hernia Obturatriz es ms frecuente en mujeres ancianas (75-76 aos), delgadas y
multiparidad. Ya hablamos de cmo era el diagnstico y su tratamiento.
Normalmente a esta paciente se le hace diagnstico tardo, tienen de un 25-100% de
origen a investigar. Cuando la llevas a ciruga es por obstruccin intestinal, por una masa
que puede confundirse con cncer pero es una hernia obturatriz.
Cul es la diferencia entre una obstruccin por cncer y una obstruccin por hernia
obturatriz? El tipo de obstruccin. Si es un cncer la obstruccin va a ser en el Colon y
si es la hernia va a ser en el Intestino delgado. Cuando se obstruyen por cncer va a ser
a nivel del colon sigmoides porque es el rea ms estrecha. Lo que evita que se hernie
del lado izquierdo es el mismo sigmoides.
Cul es la diferencia clnica entre una obstruccin alta y una baja? El tipo de vomito.
Vmito temprano o vmito tardo.
Signo de Robert-Housin: Ayuda a diferenciar la hernia obturatriz de la artritis, est

presente en la artritis y se manifiesta por el dolor en la cara antero-interna del muslo
o si no hay dolor en la cara antero-lateral del muslo.
Cistocele y Rectocele
Las hernias del Piso Plvico: Cistocele y Rectocele que estn relacionadas con aumento
de la presin intrabdominal, paridad, tamao de los hijos.
Hernias Especiales
Piterssen: es una hernia interna que se da entre los mesos, usualmente luego de una
gastrectoma en Y de Roux.
Ritcher: es una hernia cualquiera donde el asa intestinal solo se agarra un pedacito, la
luz no se ocluye. Esta es una hernia que se estrangula, que se incarcera, que se perfora
pero que no da signos de oclusin intestinal. Se estrangula el pedacito y rompe, por eso
se ven pacientes con una peritonitis luego de una perforacin.
*El cordn espermtico es una estructura tubular que pasa a travs del canal inguinal hacia los
testculos. El cordn contiene los vasos sanguneos, nervios y conducto deferente, los cuales
juegan un papel crtico en la produccin del esperma.

Hernias Inguinales
Las hernias Inguinales (Adquiridas) son las ms frecuentes. El orificio miopectino tiene
tres tringulos: Tringulo Femoral, Tringulo Medio (Triangulo de Hesselbach) y
Tringulo Lateral.
Las hernias directas son las que salen por el tringulo de Hesselbach por dentro de los
vasos epigstricos. Las hernias directas no bajan al escroto. Las hernias Indirectas
(Congnitas) son las que salen por fuera de los vasos epigstricos o la que sale con los
elementos del cordn espermtico. Las hernias indirectas como bajan con el cordn
espermtico si se ponen el contacto con el testculo. A nios con gastrosquisis se le hace
neumoperitoneo para aumentar la capacidad del abdomen antes de introducirle las asas
intestinales porque el abdomen no est acostumbrado.
El diagnstico de hernia inguinal se hace con el paciente de pie y se puede realizar la
Maniobra de Landivar para saber si es directa o indirecta.
Maniobra de Landivar: Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio
profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del
pliegue inguinal o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la espina ilaca
antero superior), se invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa

con la otra mano que pasa con la tumoracin herniaria: si no aparece o no se

palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa.
Se hace diagnstico diferencial con Hidrocele (crecimiento lento, cordn engrosado, no
doloroso, no reducible), Linfogranuloma venreo (bubn inguinal y otras), Lipomas.
*Cmo diferenciamos la hernia de una enfermedad venrea? Qu tiene una
enfermedad venrea que no tiene una hernia? Que son bilaterales, es raro que una
hernia sea bilateral. [Secreciones, ganglios, rubor y calor pueden estar en ambas
patologas].
Hernias Femorales
Las hernias Femorales se dice que son inguinales, encuentran por debajo y por dentro
del anillo femoral, formado por la arteria, vena y nervio femoral en su paso hacia la
regin del muslo. Son ms frecuentes en mujeres.
Perlas
Desde que se hace diagnstico de una hernia hay que operarla porque se incarceran, porque
producen obstruccin, porque producen abdomen agudo, porque producen perforacin y
peritonitis. El diagnstico de una hernia umbilical puede esperar, el diagnstico de una hernia
inguinal hay que hacer ciruga.
En la ciruga de una hernia se deben hacer siempre 4 cosas:

1. Ligadura del Saco
2. Esqueletizacin o fijacin del cordn
3. Reparacin del piso
4. Oclusin del anillo profundo
Cuando reparo el piso lo que estoy haciendo es una tcnica quirrgica de herniorrafia y eso es
lo que le da el nombre a la tcnica, la forma en que se hace.
Tcnicas de herniorrafia:
Madden
Bassini
McVay
Shouldice
Tcnicas con material protsico:
Stopa
Nyhus
Liestentein

Para la reparacin del saco lo hago con cualquier tipo de sutura, pero para el piso debo utilizar
sutura no absorbible y monofilamente. Nunca usar un hilo ms grueso que el tejido a suturar
porque lo desgarran. Lo que buscamos es tensin y esto lo que va a hacer es que se rompa.
Las complicaciones de una Herniorrafia

o Hemorragias
o Infecciones
o Recidivas: Mala tcnica, material inadecuado, sigue la enfermedad que lo
desencadeno, desnutricin, enfermedades sistmicas).
o Neuralgia: Equinodinia
o Atrofia del testculo
o Necrosis: oclusin por largo tiempo del conducto
Cuando se usan mallas se llama Hernioplasta. Se usan mallas en 3 situaciones:

1. Una hernia recidivante por segunda o ms veces
2. Hernias post-insicionales
3. Hernia inguinal bilateral.
Esas son las nicas indicaciones de mallas. Hoy en da se est poniendo malla a todo el mundo.
*Las hernias de los nios congnitas no tienen piso porque no tienen desarrollado el Triangulo
de Hesselbach. A ellos se le hace una ligadura alta del saco (Michel Bank), no se repara el piso
porque no hay. Hay una predisposicin de que sea bilateral cuando la hernia es izquierda. Son
ms frecuente las del lado derecho que las del izquierdo. Si tienen a un bebe con una hernia
izquierda cuando debera ser derecha en ms de un 80% de los casos tambin la tiene derecha.

Mama
Preguntas
La biopsia es contraindicacin relativa en el tercer trimestre: produce fstula en los conductos
galactforos que ya estn desarrollados. Sospecho que la paciente tiene CA, le hago la biopsia
aunque tenga riesgo de fstula porque es ms importante hacer el diagnstico de CA. Si sale negativo
y est botando leche no importa, se detiene cuando deje de lactar.
Todas las fistulas deben cerrar excepto si:
Cncer en el trayecto fistuloso

Si hay un... En el trayecto fistuloso
Fistula de alto gasto: Las dos cavidades comunicadas estn produciendo mucho
Paciente desnutrido: El que no tiene protenas no cicatriza
Enfermedad constructiva? (Dique del sistema inmunolgico).
Los marcadores tumorales sirven para darles seguimiento a pacientes con historia familiar en
parientes de primera lnea segn Gipsy. A una paciente de 25 aos la evalas cada 6 meses y le
haces sonografa, ojo, si la mama tuvo el CA a temprana edad. Si la madre lo tuvo a los 70 aos no
tiene que estar asustada porque no es hereditario.
Mama
Es una glndula sudorpara modificada. Deriva de ectodermo en la 5ta-6ta semana vida, en la lnea
de la leche, que se los voy a mostrar porque muchos de ustedes quizs tienen varios pezones. Desde
la lnea axilar anterior pasando por la lnea mamilar, llegando al muslo, pasando por lnea media
inguinal. Tambin mamas supernumerarias. Para qu es eso? Para que sepan que la mama tiene
piel, tejido celular subcutneo y muchos lobulillos, entre 15 y 20. Por eso no importa el tamao de
la mama, grande o pequea tiene la misma probabilidad de Ca porque tienen la misma cantidad
de tejido mamario, la diferencia es la grasa.
Podemos tener trastornos:
Por excesos:
o Politelia
o Polimastia
o Ginecomastia
Por defectos:
o Atelia
o Amastia
o Pezn invaginado

Enfermedades de las mamas

Cantidad y situacin
Politelia ( la ms frecuente)
Polimastia
Amastia
Mamas rudimentarias
Alteraciones del desarrollo
Desarrollo mamario precoz

Hipertrofia juvenil
Ginecomastia
Hipoplasia mamaria
Umbilicacin congnita del pezn
Anatoma
TIENE DE 15 20 LOBULOS, UNA APONEUROSIS SUPERFICIAL Y LOS LIGAMENTOS DE COOPER

DESDE PIEL A LA FASCIA PECTORAL.
LA EXTENSION AXILAR ES LA COLA DE SPENCER
Ligamento de Cooper: va desde la piel hasta la fascia del pectoral y cuando hay distorsin
de ellos por algn tumor puede hacer un hoyuelo en la piel y eso te hace sospechar de Ca.
Irrigacin
- RAMAS PERFORANTES DE LA MAMARIA INTERNA.

- RAMAS DE LA ARTERIA AXILAR (TORAXICA SUPERIOR, TORAXICAS LATERALES,
ACROMIOTORAXICAS)
- RAMAS EXTERNAS DE LAS ARTERIAS INTERCOSTALES POSTERIORES (3RA., 4TA., 5TA.)
Drenaje
- VENAS TRIBUTARIAS DE LA AXILAR

- VENAS PERFORANTES DE LA MAMARIA INTERNA

- VENAS PERFORANTES DE LAS INTERNCOSTALES POSTERIORES (PLEXO DE BATSON)
IMPORTANTE: los grupos ganglionares.
- GRUPO DE LA VENA AXILAR (4 A 6 ganglios)

- GRUPO DE LA MAMARIA EXTERNA (5 A 6 ganglios)
- GRUPO SUB ESCAPULAR (5 A 7 ganglios)
- GRUPO CENTRAL (12 ganglios)
- GRUPO INTERPECTORAL DE ROTTEL (1 A 4 ganglios)
- GRUPO SUBCLAVICULAR O APICAL (6 A 12 ganglios)
El ca de mama da metstasis por 3 formas: continuidad, hematgena y linftica.
Por va linftica da mets a la axila... Estn el grupo (ganglionar) axilar, mamaria externa?,
subescapular, interpectorales y subclavicular. Esto se divide en nivel I, II y III para entenderlo ms
fcil, es importante porque hay alrededor de 56 ganglios ah, y el seguimiento y el pronstico va a
depender de la cantidad de ganglios que estn afectados y el tipo de afeccin, si la capsula esta
integra o est rota. Y de eso depende, que el onclogo clnico tiene un esquema para eso, que
cantidad de quimioterapia lleva y si lleva radioterapia o si no. CANTIDAD DE GANLGIOS Y
CATEGORIA DE LA LESION.

Cuando yo como cirujano le hago mastectoma radical modificada sin diseccin de ganglios y le
mando la muestra al patlogo, tienen que haber por lo menos 11 ganglios para decir que la qx fue
bien hecha porque de ah es que depende el tratamiento.
Los ganglios interpectorales son del nivel I en el cuadrante supero externo, se quita siempre el
nivel I y el II (el morado es la mamaria interna). El nivel III no he de quitarse, esa es la vena,
subclavia y axilar, no debe quitarse por encima de eso porque viene una complicacin que es
edema de brazo. No se debe tomar la presin ni sacar sangre de ese brazo (supongo que del lado
donde se oper) porque tiene predisposicin a edema. Se ha visto que hacer o no la diseccin del
3er nivel no mejora la sobrevida.
Lesiones mamarias: Benignas y malignas.
Lesiones benignas ms comunes: necrosis grasa y mastitis puerperal, es decir lesiones

inflamatorias.
La mastitis suele ser en mujer que est lactando, hay laceracin del pezn por mordida del
bebe y se contamina por staph aureus y strepto. Se hace exploracin y citologa. Tx:
analgsicos, anti inflamatorios,antibioterapia y drenaje cuando hay un absceso.
La necrosis grasa: Lesin unilateral, localizada, bien delimitada que habitualmente tiene
antecedente de trauma, tiene un hematoma por dicho trauma. Los genios le mandan a
hacer sonografa, mamografa, no hay ningn problema, la cuestin es que venga
precedido de un trauma.
Lesiones benignas ms frecuentes son: (-.-) enfermedad fibroquistica, fibroadenoma, adenoma

tubular, adenoma de la lactancia, adenoma ductal, ectasia ductal y mastitis. Tambin estn
Tuberculosis Mamaria y Sifilis y Mastitis por Clulas Plasmticas
La Enfermedad fibroqustica es de las ms frecuentes, menos de 35 aos generalmente. Dolor

bilateral localizado, relacionado con menstruacin (pre o transmenstrual). Se hace sonografa,
porque son menores de 35 aos y se observa. No tiene que hacer biopsia.

LESIONES BILATERALES, IRREGULARES, MLTIPLES, EN CORDN

BORDES SUAVES CONSISTENCIA ELASTICA
AUMENTA TAMAO EN PREMENSTRUO
APARICIN BRUSCA
DX: BIOPSIA (eso dice la diapo)
TX: PUNCIN DIRECTA 1-2 VECES Y LA 3 EXCISIN
TUBERCULOSIS MAMARIA (no lo coment)
MUJERES JVENES Y EDAD MEDIANA

MASA INDOLORA QUE CRECE Y SE ABRE A LA PIEL, EXUDADO PURULENTO
GANGLIOS CERVICALES, AXILARES, RETRO ESTERNALES, COMO PRIMARIO
EDEMA GENERALIZADO Y RIGIDEZ DE PIEL
DX: BIOPSIA, RX TORAX
TX: MASTECTOMIA SIMPLE, TX PARA TB
ADENOMA (no lo coment)
MUJERES JVENES <35 ANOS

MASA DURA, INDOLORA, MOVIL, MLTIPLE, BIEN CIRCUNSCRITO
Histolgicamente con personalidad propia ya que le falta el componente fibroso
PUEDE MALIGNIZARSE
Segn su morfologa puede clasificarse en varios subtipos:
-Adenoma tubular -Adenoma de la lactancia
-Adenoma ductal -Adenoma apocrino.
ADENOMA APOCRINO (no lo coment)
Variante del adenoma tubular

Patrn celular predominante apocrino.
Es frecuente la presencia de formaciones qusticas con crecimientos micropapilares.
Es un tumor propio de mujeres jvenes y de muy escasa frecuencia.
ADENOMA DUCTAL ( no lo coment)

ES DE APARICION MAS TARDIA 50 A. APROXIMADAMENTE.

MASA DURA RENITENTE, POCO MOVIL, NICA O MLTIPLES
APARICIN TRANSMENOPUSICA
EXUDADO SANGUINOLENTO EN 50% POR UN SOLO CONDUCTO
HISTOLOGIACAMENTE SE CARACTERIZA POR CELULAS DUCTALES RODEADAS POR FIBROSIS
DENSA.
DX: USG Y MASTOGRAFA, CITOLOGA
TX: EXCISIN
ADENOMA TUBULAR ( no lo coment)
MUJERES JVENES >35 AOS

MASA DURA RENITENTE, POCO MOVIL, NICA, BIEN DELIMITADA
APARICIN DURANTE LA LACTANCIA
ES UN ADENOMA PURO
NO PRESENTA ALTERACIONES SECUNDARIA EN LA PIEL O PEZON
SU COMPONENTE EPITELIAL ES FUNDAMENTAL MIENTRAS QUE EL ESTROMA ES POCO
APARENTE
TX: QUIRURJICO
Quiste. Mujer joven menor de 35 aos, dolor uni o bilateral, localizado, lesion uni o bilateral,
irregulares, multiples, en cordn. Tambin relacionado con la menstruacin. Aparicin brusca.
Dx: sonografia.
Si viene con un quiste agudo que le duele lo lgico es hacerle una sono o una ramidiografia (coge
un algodoncito con alcohol y lo puya con una jeringuilla y le saca el lquido que generalmente es
ambarino claro y ya... Lo mandas a citologa). Si es acelular no hay problema, usted cita al px para
10 -15 das, si se llena de nuevo entonces usted le hace una biopsia, el punto es que los quistes no
se operan porque se van a llenar de nuevo, cuando se opera? Cuando luego de la puncin en
citologa dicen que hay clulas o si con citologa negativa, se le llena antes de un mes de realizada
la aspiracin, porque puede ser que haya un tumor subyacente ah que tenga una produccin
exagerada de lquido. Si no usted la punciona, a los 6 meses vuelve, vuelve y la punciona y lo hace
cuantas veces sea necesario.
TX: PUNCIN DIRECTA 1-2 VECES Y LA 3 EXCISIN (segn diapo)

Fibroadenoma. Mujeres jvenes de 15 a 30 aos, mayor incidencia 3ra edad, masa dura, indolora,
mvil, generalmente solitaria, ms frecuente en raza negra.
- LESION ESTROGENO-DEPENDIENTE QUE ORIGINA UNA PROLIFERACION DE LOS

CONDUCTOS TERMINALES.
- Puede ser por uso de ACO.
- Con el embarazo puede ponerse ms grande o desaparecer y a menudo se ponen ms
pequeos con la menopausia.
- 14 25% PUEDE MALIGNIZARSE
- Dx Diferencial del tumor filoides.
DX: BIOPSIA, ECOGRAFIA, MAMOGRAFIA
Tx: expectante. Si tiene uno de menos de 1 cm se deja tranquilo, se observa. Si quiere operarse
hgalo o si est en un rea donde se accesa al fibroadenoma sin deformarle su mama hgalo. Pero
no se malignizan. Puede doler con la menstruacin pero no debe doler. Lo que duelen son los
quistes y la enfermedad fibroqustica.
TX: PUNCIN, EXCISIN (dice la diapo)
El papiloma intraductal. Hay que tenerlo en cuenta porque es una masa dura, renitente, poco
mvil, nica o multiple. Mayor de 55 aos, que produce una secrecin exudado sanguinolento por
el pezn (en 50% por un solo conducto). Puede diferenciarse con carcinoma.
Le hacemos sono, mamo y ductografa que consiste en inyectar, por el ducto que est secretando,
un medio de contraste y hacerle una Rx a ver si hay algn efecto de llenado en ese conducto.
TX: EXCISIN
Tumor Filoides es el primo del fibroadenoma por eso hay que prestar atencin al fibroadenoma,
se parecen morfolgicamente e histolgicamente. La mayora son benignos (la diferencia entre un
tumor benigno y un maligno es que el maligno tiene capacidad de daar tejidos lejos de l, cncer)
no da metstasis pero crece tanto que puede producir deformidad y lesin local pero no por
destruccin de clulas. Hay algunos que son malignos y dan metstasis hemtica al pulmn. No
dan metstasis linftica. Por eso hay que quitarlo y hay que hacer el dx diferencial con
fibroadenoma (este se ve en px ms jvenes).
PUEDE TENER MIROCALCIFICACION Y NECROSIS POR CRECIENTO RAPIDO.
- Tx es reseccin amplia y ya cuando el reporte dice que es benigno ya se queda todo ah,
pero si dice que es maligno hay que hacer mastectoma pero sin diseccin ganglionar
porque no da metstasis va linftica.

Px con una masa de dos aos, seis meses lactando, debe ser benigna... La oper al menos 4
semanas despus de haber parado la lactancia.
Ginecomastia: hay medicamentos que la predisponen, y todo lo que altere el metabolismo de los
estrgenos.
- FISIOLOGICA (NIOS,PUBERTAD,ANCIANOS)
- PREDISPONE A CANCER DE MAMA
- PUEDE SER POR TUMORES PRODUCTORES DE ESTRADIOl, HEPATOPATIAS, INSUFICIENCIA
RENAL. SINDROME DE KLINEFELTER . FARMACOS:
DIGITAL, MARIHUANA, SIMETIDINA, KETOCONAZOL, DIAZEPAN, FENITOINA,
ANTIDEPRESIVO, FUROSEMIDA CALCIOANTAGONISTAS, ISONIACIDA,
METILDOPA, ETC .
- DX MAMOGRAFIA, SONOGRAFIA
- TRATAMIENTO : ANTIESTROGENICOS (TAMOXIFENO, DAMAZOL), MASTECTOMIA
TRANSAREOLAR
Tx: en pre pberes no se hace nada porque es hormonal (produce mucho estrgeno), sobre todo
si es gordito o si es un pelotero que usa esteroides. Es qx si luego de los 25 aos de edad persiste y
le afecta psicolgicamente y adems es unilateral entonces se ve asimtrico.
En un seor mayor hay que operarlo siempre que sea unilateral o este acompaado de un ndulo
y previamente haber investigado cualquier condicin que altere mecanismo de estrgeno o
tratamiento con estrgeno por ejemplo en ca de prstata.
Se saca tejido subcutneo y queda un espacio muerto que se llena de plasma pero luego el va
buscando su forma.
Px joven con masa en mama derecha: fibroadenoma, quiste o enfermedad fibroqustica. No

pensar que tiene cncer. Si es de mediana edad (25-50) se agrega ca en el posible diagnstico. Si la
px tiene 70 aos es cncer o un fibroadenoma calcificado que nunca se oper y por ultimo enf
fibroqustica.
Historia clnica es esencial antes de decidir realizar un procedimiento.
CA DE MAMA

1/8 mujeres sufrir de ca de mama, pases industrializados tiene mayor incidencia, Corea del Sur
tiene la ms baja. 2da causa de muerte en mujeres luego del ca de pulmn.
Factor de riesgo: sexo (solo porque la mujer tiene ms tejido mamario que el varn), edad, es el
primer factor de riesgo, pero es mentira porque es la exposicin a estrgeno pero ambas van de la
mano porque desde que empieza la menarquia (a menos que tenga menarquia anovulatoria)
est expuesta a estrgenos, factores hereditarios, historia reproductiva y menstrual (es decir
menarquia temprana antes de los 12 y menopausia tarda despus de 55), terapia hormonal
progestgenos orales solo si han sido usados consecutivamente por ms de 5 aos, exposicin
a radiacin ionizante, historia de enfermedad benigna, antecedente de ca familiar (ovario, colon y
mama). Nuliparidad, 1er embarazo 25 aos, alcohol y tabaco.
Los factores de riesgo solo explican el 20-30% porque el 70-80% no tiene que ver con nada. Dan
porque dan.
Riesgo general de contraer cncer es de un 12.2% y el de muerte por ca de mama es de 3.6%.
OTROS FACTORES DE RIESGO
- DIETA
- HORMONAS
- OBESIDAD
- MENOPAUSIA
- INFERTILIDAD
- NULIPARIDAD
- RADIACION
CLASIFICACIN POR RIESGO
Espordico no se relaciona con factores de riesgo. Los cnceres genticos se relacionan siempre
con el familiar (si es de primera lnea o no) y con la edad del familiar. El riesgo del px con historia
familiar no supera el 30% pero ese riesgo aumenta de acuerdo a que tan temprano le dio al
familiar de primera lnea del paciente. Si el familiar tiene menos de 35 aos su riesgo es mayor, si
aparte de era bilateral aumenta y si era de los lobulillos aumenta ms an.

La diapo dice:
- FAMILIAR. Vara con el grado de cercana del familiar.
- GENETICO. Se relaciona con la edad de aparicin en familiar.
FACTORES GENETICOS
CANCER DE MAMA ESPORADICO (CME) 70%
CANCER DE MAMA FAMILIAR (CMF) 20%
CANCER DE MAMA HEREDITARIO (CMH) 10%
POR MUTACIONES EN LOS GENES 17 -13 BRCA 1 Y BRCA 2 CROM 13
CROMOSOMA P53
Predisposicin gentica mutacin en genes BR CA 1 Y 2 del cromosoma p53, ca de

mama, ovario, ca mama hombres.
Ms de 3 parientes con ca
Hx familiar ca mama y ovario
Ca edad temprana
Ca de mama bilateral
Mutacin gentica: Se relaciona con edad de aparicin en el familiar. Menos de 30 aos, 12%.
Entre 40-49 aos 3%.
Px con braca + tiene un riesgo de 50% a los 50 aos pero a los 65 tiene un 85%. Despus de tener
la mutacin el riesgo aumenta con la edad, por eso la Jolie hizo lo que hizo. Ya no tiene que ver
con el familiar que tena el ca.
INCIDENCIA FAMILIAR
Vara con grado de cercana y edad.

En general el R de pte con hx familiar rara vez es mayor a 30%
Pariente 1er grado ms 50aos 13-21%
1er grado menor 50 aos , 9-11%
Cuando pienso que un px tiene ca de mama? Piel de naranja por la trombosis micro vascular de
los linfticos de la dermis, secrecin por el pezn (espontnea, oscura, sanguinolenta y por un solo
conducto.... Eso lo diferencia de la enfermedad de Paget que suele ser por mltiples conductos.)

Hay que hacer diagnstico diferencial con papiloma intraductal cuando hay secrecin. Inversin
del pezn, deformidad u hoyuelos de la piel que acurre por traccin de los ligamentos de Cooper o
cuando hay masa.
Desde cuando usted tiene eso? Desde que me forme.... Pues no es un cncer.
23 aos, ca ductal infiltrante pobremente diferenciado, su tia y su mama lo tuvieron a los 33. Ah
hay un problema gentico.
Las biopsias se hacen radiales. Siempre siguiendo la lnea de cicatrizacin, excepto cuando son en
el cuadrante interno.
Linfoma de mama, la seora de la silla de ruedas, es una patologa crnica, de evolucin lenta,
baja malignidad.
Clasificacin
Adenoca de tejido glandular, es decir de los lobulillos, y de los conductos (ms frecuente). En los
hombres solo da de los conductos porque ellos no tienen lobulillos. Esos son adenocarcinoma (los
de los lobulillos) y los otros son de tejido de sostn o sarcomasque coge el nombre del tejido de
donde depende ( liposarcoma, fibrosarcoma, histiocitoma, leiomiosarcoma, etc ). Otros son ca
metastsicos. Los ca que da mets a mama son del pncreas y los melanomas. Si hay mets en una
mama que no es proveniente de la otra mama, usualmente viene del pncreas o de un melanoma.
Sub clasificacin: infiltrante o in situ.
Histopatologa.
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZON
SARCOMAS

Ca Lobulillar infiltrante.
- ES 10% DE LOS CARCINOMA DE MAMAS

- AFECTA ESTRUCTURA TUBO-ALVEOLARES TERMINALES.
- SON MASAS MICROSCOPICAS HASTA LESIONES ENORMES, MAL DEFINIDAS, DURAS, CON
GRAN TENDENCIA A LA MULTI FOCALIDAD, MULTI CENTRICIDAD, BILATERALIDAD( 20% ),
MALA IMAGEN RADIOGRAFICA. MENOS FC EN HOMBRES
Enfermedad de Paget del pezn
- 2% DE LOS CARCINOMA DE MAMAS

- ERUPCION ESCEMATOIDE CRONICA DEL PEZON CON DOLOR, ARDOR, PRURITO, ERITEMA,
HEMORRAGIA
- SE ACOMPAA DE CDIS O INVASIVO SUBYACENTE MASA PALPABLE SUB AREOLAR
- 25 A 35% METASTASIS AXILAR
- SE CONFUNDE CON MELANOMA MALIGNO PAGETOIDE
Carcinoma Medular (no se coment)
- 2 AL 15% DE LOS CA MAMAS

- ORIGEN DUCTAL MASAS VOLUMINOSA , FIRME, EDAD AVANZADA
- 1/3 METASTASIS AXILAR
- SE NECESITA VARIOS CORTES PARA DX SUPERVIVENCIA 59 AL 75%
Sarcomas (no se coment)
(FIBROSARCOMA, LIPOSARCOMA, ANGIOSARCOMA, LEIOMIOSARCOMA)
- SON MASAS GRANDES, INDOLORAS, SOLIDAS, DE RAPIDO CRECIEMIENTO. INDICE ALTO

DE FALSOS NEGATIVOS EN MAMOGRAFIA USUAL
IDENTICA A OTROS TUMORES DE LOS MISMOS TEJIDOS EXTRAMAMARIOS
Ca inflamatorio
- DE 1 A 3% DE CA DE MAMA
- ETAPA TERMINAL, SUPERVIVENCIA OMINOSA, 3 A 5% EN 5 AOS
- ERITEMA, ULCERACION, EDEMA, HOYUELOS, PIEL DE NARANJA, PEZON RETRAIDO.
- METASTASIS 75%, OSEAS Y VISCERALES
Tiene un crecimiento agresivo y mortalidad muy alta, puede ser de los lobulillos o de los
conductos. Una px de 26 aos con historia de lesin de 6 meses con piel de naranja, rojo, caliente
pero no duele. La puyo: mastitis cronica inespecfica, le doy atb, no mejora, repito mismo y no
mejora.... Toy jarto, ella tambin. El diagnstico es histopatolgico, no le puedo hacer imgenes

porque es muy joven. Ya jarto lo llevo a sala de ciruga y me reportan lo mismo. Pero no le quit el
seno. El problema es que tiene todas las caractersticas de carcinoma inflamatorio pero al final era
benigno.
Regla de los 7
7 das--> inflamacin
7 meses --> cncer
7 aos---> benigno o congnito
Recursos de deteccin:
Autoexploracin mamaria
Exploracin Clnica
Estudios Diagnsticos
Estudios diagnsticos:
Sonografa
Mamografa
RNM
Biopsia por PAAF
Biopsia con aguja gruesa (BAG)
Biopsia estereotctica
Biopsia Quirrgica excisional
RNM (esto estaba en las notas de la diapo)
La mamografa ocupa un lugar preponderante en la exploracin de la patologa mamaria, debido a

su excelente sensibilidad y a su reproducibilidad. Es muy til en la deteccin de pequeos focos de
micro calcificaciones y de pequeos cnceres en una mama adiposa. Sin embargo, su valor
diagnstico disminuye en paciente con mamas densas, en mamas operadas e irradiadas y en
mujeres con prtesis mamaria.
Actualmente la ecotomografa de alta resolucin es el examen de segunda instancia, que

complementa la mamografa, determinando la naturaleza slida o qustica de los ndulos. Hoy
permite clasificar con ms seguridad las lesiones mamarias slidas, mejorando el funcionamiento
del rastreo y su eficacia. La gua ultrasonografa para biopsia y para colocacin de la aguja de
marcacin, reduce el tiempo y costo de estos procedimientos.
Indicaciones:

Las indicaciones de la Resonancia mamaria estn en constante evolucin, dependen de la

tecnologa disponible, de la experiencia y entrenamiento de los equipos de trabajo, se ven
limitadas por la disponibilidad de la tcnica y tambin por el criterio conservador de ciertas
actitudes diagnsticas.
La RNM de mama no es la tcnica de primera intencin en el manejo de la patologa mamaria y su

empleo debe plantearse cuando los habituales mtodos diagnsticos no resultan concluyentes. En
esta circunstancia la Resonancia s es de
utilidad reconocida.
Debe ser realizada bajo condiciones tcnicas adecuadas, con conocimiento de las diversas
modalidades de exploracin y secuencias, as como sus criterios diagnsticos. Hoy en da su aporte
est aceptado en las siguientes circunstancias:
(Evidencia: Nivel 4)
1. Estudio de extensin local del cncer en pre-operatorio.
La Resonancia es capaz de detectar focos neoplsicos adicionales y tiene la mejor concordancia

con el tamao histolgico real del tumor.
Ayuda a optimizar el tratamiento (descartar multifocalidad, multicentricidad, extensin intra-

ductal asociada, compromiso retroareolar, invasin del pectoral y la pared torcica en tumores del
plano profundo de la mama).
Puede llegar a modificar el manejo teraputico entre el 20 y 24% de los casos
minimizando as el riesgo de tumor residual post-quirrgico
2. Deteccin de recidiva en mama operada y/o irradiada.
La Resonancia es el nico mtodo por imgen que es capaz de diferenciar una recidiva tumoral de
una cicatriz fibrosa.
Permite el diagnstico de recidiva tumoral con buen rendimiento a partir de 6 meses despus de la
ciruga y 18 meses despus de finalizar la radioterapia. (Antes de
9 meses no es confiable, entre 9 y 18 meses slo llega al diagnstico en los 2/3 de los
casos).
La excelente sensibilidad de la RNM en la mama irradiada se explica por la
desaparicin de toda impregnacin fisiolgica en la mama debido a la radioterapia y a la
eventual suspensin de la actividad hormonal.
3. Pacientes con implantes mamarios.
La Resonancia es el mtodo que presenta mayor sensibilidad y especificidad

en el diagnstico de las complicaciones inherentes al uso de prtesis.
En pacientes sin antecedentes personales de cncer mamario permite el
diagnstico de complicaciones de las prtesis y pesquisar neoplasia oculta.
En pacientes operadas por cncer (mastectoma subcutnea con prtesis de
silicona, mamoplasta de reconstruccin) se usa para descartar recidiva.
4. Deteccin de neoplasia oculta, bsqueda del tumor primario
En presencia de metstasis ganglionar axilar o metstasis visceral de carcinoma
de origen indeterminado la RNM puede complementar la mamografa y la
ecotomografa si stas resultan ser negativas.
5. Monitoreo de la Quimioterapia neo-adyuvante
Los mtodos clsicos no son capaces de discriminar entre fibrosis, necrosis
intratumoral y tumor residual activo ya que se basan en la evaluacin de los cambios
morfolgicos.
La RNM muestra mejor correlacin con los hallazgos de la histologa en cuanto
a volumen tumoral activo y permite as ser un fiel monitor de la respuesta a la QT
preoperatoria.
Hay patologas en las cuales no se indica Resonancia por no tener rendimiento
o circunstancias en las cuales no es aplicable desde el punto de vista costo/beneficio:
Papiloma / papilomatosis intraductal.
Diferenciar cncer inflamatorio de mastitis.
Diferenciar adenopata axilar metastsica de adenopatas inflamatorias.
Screening poblacional.
Otras aplicaciones estn en curso de evaluacin. Entre stas se mencionan:
Estudio de extensin tumoral, previa a re-tumorectoma.
Mujeres jvenes con historia familiar de cncer o con estudio gentico positivo.
Hay mtodos diagnsticos que no se utilizan para tamizaje sino para confirmar la presencia de
cncer de seno, como la biopsia, que consiste en extraer una pequea porcin del tejido en el que
se sospecha la presencia de tumor, para estudiarla en el laboratorio bajo microscopio y determinar
si hay clulas cancerosas.

Hay cuatro tipos de biopsia:
Excisional: en la que se extrae la totalidad de la lesin o el tumor.
Incisional: en la que se extrae parte de la lesin o el tumor.
Biopsia en la que se extrae una muestra del tejido con aguja gruesa.
Biopsia por citopuncin o aspiracin con aguja fina: que consiste en la extraccin de lquido y
clulas de la masa considerada anormal.
Cuando el mdico identifica una masa en el seno, que le parece sospechosa de cncer, se debe
realizar una biopsia para dar un diagnstico definitivo.
Cuatro tipos de biopsia son utilizados en estos casos:
1. Aspiracin con aguja fina: Es un procedimiento sencillo, que el mdico puede realizar en el
consultorio, utilizando una jeringa con una aguja muy delgada. Al aspirar, obtiene clulas de la
masa sospechosa, que un patlogo observa en el microscopio, para determinar si se trata de
cncer o no.
Ventajas: Es un mtodo rpido, barato y no doloroso.
Desventajas: Como el mdico slo obtiene clulas separadas, nicamente puede determinar si hay
cncer o no, pero no puede diferenciar si se encuentra localizado o no.
Para hacer dx se hace historia clnica, y luego le hago sono para saber si es slida o qustica.
Mamografa solo mayor de 35 aos que tienen ms grasa, antes de la mama contiene mucha
grasa, es muy compacta y se ve todo blanco eso mismo ocurre en px embarazada y en ca lobulillar.
Radiogrficamente lo que te sugiere que es un ca son las calcificaciones de los conductos y el
tejido del lobulillo usualmente ni se calcifica entonces pasa desapercibido. Para dx del lobulillar
hay que mandar a hacer resonancia porque son bilaterales. Si se dx de un lado hay que buscar del
otro lado.
Ca lobulillar suelen ser bilaterales (20%) y radiolgicamente no se ve. No se dx con mamografa.

- Mamografa no antes de los 35 aos.
La primera causa de ca de tiroides son las radiaciones ionizantes, y mientras ms joven la px mayor
el problema para la tiroides... Evito mamografa en px joven por eso, y las panormicas que viven
indicando los odontlogos. No hacer placas de trax a nios con neumona.
MAMOGRAFIA
LESION SOLITARIA SOSPECHOSA DE CANCER

SEGUIMIENTO DE MAMA CONTRALATERAL
SCREENING DE LA MAMA LUEGO DE 35 ANOS
DETECCION ANTES DE LOS 5 MM DE TAMAO
FALSOS POSITIVOS 10%, FALSOS NEGATIVOS 6 A 8%
DISMINUCION DE LA MORTALIDAD EN 33%
DISMINUCION DEL 40% EN LA INCIDENCIA DEL CA EN ETAPA II
NO EFECTIVO EN CA LOBULAR
SONOGRAFIA
Masas qusticas:
Sx, complejas {Bx Qx}
aSx, simples {obs. 2-4 m}
Masas slidas:
Indet. o sosp. {Mam y Bx}
Benigna {seguimiento}
No se visualiza lesin
Obs. c/3-6 m y si Aum. Bx
El ultrasonido es considerado actualmente una herramienta diagnstica muy
til en el diagnstico y manejo de la patologa mamaria cuando ha sido detectada una
anormalidad mamogrfica y/o clnica. Permite adems la realizacin de procedimientos
percutneos lo que facilita el manejo de las pacientes, optimizando los recursos.
No est indicada como herramienta de deteccin precoz por su inaceptable
tasa de falsos negativos y positivos.
Indicaciones
1. Presencia de masa palpable con una mamografa negativa o indeterminada.
2. Completar estudio en caso de alteracin mamogrfica.

3. Estudio complementario en pacientes con mamas mamogrficamente densas
(segn criterios de Tabar).
4. Primera evaluacin de pacientes jvenes (< de 25 aos), embarazadas o lactantes.
5. Realizacin de procedimientos percutneos (biopsias, marcaciones preoperatorias).
6. Seguimiento de lesiones mltiples conocidas, de aspecto ecogrfico benigno.
7. En algunos casos para excluir multicentricidad de un cncer en el que se planea
tratamiento conservador.
8. Estudio de enfermedad metastsica en la que se piensa que el primario es de
mama, an con mamografa y palpacin negativas.
9. Estudio complementario en mama alterada (post-ciruga, post-radioterapia).
10. Medicin de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio.
11. Estudio de secreciones por el pezn.
12. Estudio de implantes y sus complicaciones.
Por otra parte no constituyen indicaciones:
1. Utilizacin como herramienta de deteccin precoz.
2. Masa palpable cuya mamografa muestra mama adiposa sin alteraciones.
En estos casos la ecotomografa no aporta informacin adicional importante.
3. Masa tpicamente maligna.
Caractersticas o Criterios Ecogrficos de Ndulo Benigno:
Hiperecognico.
Forma elipsoide perfecta.
Hasta tres lobulaciones suaves.
Fina seudocpsula ecognica.
Si se aplican criterios ecogrficos estrictos, si una lesin rene a lo menos 2
criterios de benignidad corresponder a la categora probablemente benigno con un
riesgo de cncer de 0.5% (de acuerdo a criterios de Stavros).
Todos aquellos ndulos que no renan dos o ms criterios de benignidad deben
ir a biopsia.

Todos aquellos ndulos catalogados como benignos, que no van a biopsia deben
ir a seguimiento en seis meses.
Caractersticas o Criterios Ecogrficos de Ndulo Maligno:
Forma y contorno irregular.
Cpsula espiculada.
Ms alto que ancho.
Sombra acstica.
Marcada hipoecogenicidad.
Microcalcificaciones intranodulares.
Extensin ductal.
Microlobulacin.
Estructura ramificada.
BIOPSIA (LESIONES NO PALPABLES, TECNICAS INVASIVAS)
BIOPSIA DE LOCALIZACION POR AGUJA RADIOPACA

BIOPSIA ESTEREOTATICA DE NUCLEO CON AGUJA
MAYOR PRECISION MENOR COMPLICACION MENOS TRAUMATICO
EVITA CICATRICES Y DEFORMACIONES MAMARIAS
PUEDE SER TRATAMIENTO
Masa palpable
P A FINA : Se emplea una aguja para extraer de la protuberancia lamuestra de tejido y lquido,
luego se analiza.
BIOPSIA INCISIONAL: MASA GRANDE (4cm O MAS), CORTAR TEJIDO NO NECROTICO, NO

HEMORRAGICO , CORTAR CON BISTURI FRIO , ANALISIS HISTOPATOLOGICOS, RECEPTORES
HORMONALES, CORTES POR CONGELACION, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, AMBAS
BIOPSIA EXCISIONAL: EVITAR CORTAR O ALTERAR LA LESION, CORTES HISTOLOGICOS

PERMANENTES, MARCAR 3 DIMENSIONES DEL TUMOR

BIOPSIA POR AGUJA GRUESA TRUCUT
MASA PALPABLE PEQUEA , PACIENTE EXTERNA, EN ETAPA CLINICA I , MANEJO CON RAPIDEZ Y
POR EXPERTOS , ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO CERCA 100% , FALSOS NEGATIVOS 2 A 10%
, AAF PUEDE HACERSE EN MASA NO PALPABLE CON TECNICAS ESTEREOTATICA.
Lo que l dijo:
Dx histopatolgico es el dx definitivo y se hace por puncin con aguja fina o con
aguja gruesa o con biopsia estereosttica (metes la aguja, y sacas el tejido que ves en la pantalla,
sirve de dx y tratamiento pero se hace cuando la masa es pequeita y no se palpa).
Aguja fina aqu no sirve porque o estamos tan avanzados. La aguja gruesa se usa cuando la masa
es muy grande y vamos a hacer la biopsia para confirmarlo porque no se puede dar tx sin dx de ca.
Dos formas de hacer dx de una ms que se palpa: biopsia incisional (quitarle un pedacito) o
escisional (sacarlo entero). Cuando la hago excisional? Cuando es menor de 3 cm. Mayor la hago
incisional para fines de hacer el dx. Puncin estereosttica si se ve radiogrficamente pero no se
palpa porque si se palpa hay que hacerlo por aguja gruesa o escisional o insicional.
RM no se usa para dx sino para darle seguimiento a una px que se le haya hecho una ciruga
conservativa. Con medio de contraste y donde haya mayor captacin est relacionado con tumor
ya que estos tienen un metabolismo ms acelerado y ms afinidad por o2 y azcar.
La Estereosttica se hace por un transductor, se mete un tubo que se va viendo en una pantalla, lo
que sale, sale por el mismo tubito evitando que se disemine el tumor en el trayecto. Se hace en la
plaza pero a veces es fallido.
Ganglio centinela se invent para los melanomas de los miembros inferiores, es el tipo que est
en la puerta, al que le dan la primera galleta. Es el ganglio que debe estar contaminado por cncer
de primero. Qu hacemos? La px tiene dx, la llevamos sala a hacerle la mastectoma radical
modificada, le inyectamos medio de contraste en el rea del tumor y nos vamos a la axila y
buscamos el ganglio que est pintado, nosotros lo hacemos con azul de metileno, en NY lo hacen
con Tecnecio 99 que se lo inyectan la noche anterior a la px.

1963, OLIVER COPE , PRIMER GANGLIO QUE TOMA MEDIO DE CONTRASTE AZUL PATENTE
, EVITA VACIAMIENTO GANGLIONAR INNECESARIO HACE LINFADENECTOMIA SELECTIVA ,
EN PTES SELECCIONADOS.
Ese ganglio se lo mando al patlogo para hacerle biopsia por congelacin. Si me dicen que el
ganglio est sano (transquirurgico) yo no me meto en la axila, ni le quito nivel I ni nivel II. Para eso
se invent el ganglio centinela para determinar si hago amputacin distal sola o la acompao de
diseccin ganglionar. El primer ganglio que se pinta o toma el medio. De contraste es el centinela.
INDICACIONES
CA DE MAMA MICRO INVASIVO, T1

CUADRANTES EXTERNO O CENTRALES
TUMORECTOMIA POR LESION SUBCLINICA
CONTRAINDICACIONES
TUMORES GRANDES RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIAS PREVIAS TUMORES EN

CUADRANTES INTERNOS
Por qu no hago una diseccin de esos ganglios a todos los px rutinario? Porque hay algo llamado
angiosarcoma que es consecutivo a mastectoma radical y a radioterapia en ciertos casos. Esos px
terminan en amputacin de miembro superior por angiosarcoma secundario a diseccin
ganglionar.
ANGIOSARCOMA: CONSECUTIVO A MASTECTOMIA RADICAL

- 60% ANTECEDENTES DE RADIO TERAPIA
- ACTIVIDAD MITOTICA ALTA NECROSIS, HEMORRAGIA
- SUPERVIVENCIA MEDIA 19 MESES, TX AMPUTACION DEL MIEMBRO
Todava el ndice pronostico ms fidedigno es la cantidad y estado de ganglios de regin axilar, por
eso nunca debemos hacer ms all del segundo nivel. Por eso hay que hacer diseccin axilar
aunque el ganglio centinela diga que no hay nada.
FACTORES PRONSTICO
- NUMERO DE GANGLIOS METASTASICO

- TAMAO DE TUMOR

- ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES HORMONALES

- P53
- ONCOGEN HR2 NEU
P53, Herb 2 nos dicen si el tumor es peor y a que responde.
El TNM .. 3cm es un nmero bsico, aunque en mama se ha dicho que un tumor de 0.5 ya es
sistmico, pero todo tumor mayor de 3 cm es sistmico.
Metstasis Hemtica: pulmn, hueso, cerebro, hgado, mama contralateral, donde le d su gana
(en ese orden). Por eso hacemos sono y/o tac abdominal, tomo y/o rx de trax, tomo de crneo,
mamografa contralateral.
RECEPTORES HORMONALES
(ER PR)
POSITIVO EN TUMORES BIEN DIFERENCIADOS
JOVENES MENOS POSITIVAS A ESTOS RECEPTORES
PACIENTES CON ACTIVIDAD DE ESTOS RECEPTORES TIENEN MENOR RECAIDA Y MAYOR

RESPUESTA AL TX CON TAMOXIFENO .
TNM
TX TUMOR NO VALORABLE
T0 SIN EVIDENCIA
TIS CA. IN SITU/ ENFERMEDAD DE PAGET
T1 2cms O MENOS
T1A: 0.5cm O MENOS
T1B : > O.5 PERO <1cms
T1C : >1cm PERO <2cms
T2 2cms <5cms
T3 >5cms
T4 CUALQUIER TAMAO CON EXTENSIN A LA PARED O LA PIEL
T4A: PARED TORXICA

T4B: EDEMA O ULCERADO NDULOS CUTNEOS EN LA MISMA MAMA
T4C AMBOS T4A Y T4B
T4D CARCINOMA INFLAMATORIO
NX: NO VALORABLE
N0 : NO HAY METSTASIS
N1 : METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS AXILARES IPSOLATERAL MOVILES
N2 : METSTASIS A GANGLIOS LINFATICOS AXILARES IPSOLATERALES FIJOS ENTRE SI O A OTRAS

ESTRUCTURAS
N3 : METSTASIS A GANGLIOS LINFATICOS MAMARIOS INTERNOS IPSOLATERAL
Multinodularidad: Presencia de varios ndulos de carcinoma con escasa distancia entre s

(menos de 5 cm.) independientemente de su localizacin en la mama.
Multifocalidad: Presencia de ndulos de carcinoma separados entre si 5 o ms cm. y en un
mismo cuadrante mamario.
Multicentricidad: Presencia de ndulos de carcinoma separados entre si 5 o ms cm. y
localizados en distintos cuadrantes de una misma mama.
TRATAMIENTO
Mastectoma
Procedimientos conservadores
Lumpectomia
Tilectomia
Tumorectomia
Cudart
Radioterapia
Quimioterapia
terapia hormonal
Qx paliativa vs curativa.
PALIATIVA tumor avanzado ms 3 cm, ulcerado con metastasis que amerita

quimioterapiqa y radio.
CURATIVA tumor pequeo 3 cm sin matastasis.

Si un tumor es mayor de 3 cm es sistmicoporque estamos hablando de metstasis no dijo

nada con eso.
Si el tumor es grande no se puede hacer qx curativa radical. Tenemos que darle neoadyuvancia,
sea quimio previa, maybe radioterapia que se posterga en embarazada, ciruga y luego quimio y
radio otra vez.
Una px con un tumor menor de 3 cm, le hago mastectoma radical modificada con diseccin
ganglionar. Esto es con fines curativos. Posteriormente le doy quimio y radio de acuerdo a la
cantidad de ganglios que tenga y si estn rotos.
Le hago esto mismo a los px que le hago qx conservadora, SIEMPRE HAY QUE DAR RADIOTERAPIA
por si ha quedado algo del tumor.
Si tiene ms de 3 cm le doy quimioterapia, para que se ponga pequeo, cuando est el tamao
adecuado, lo opero, le doy quimio y luego radioterapia que depende de los ganglios, si est
avanzado el tumor, le toca radioterapia.
Mastectoma clsica era quitar mama, pectoral mayor y menor: Halsted. Era muy agresivo y los
mismos resultados. Ahora se hace la modificada que solo se quita mama y fascia del pectoral
mayor. Hay una subclasificacin que es quitando o dejando el pectoral menor. La diseccin axilar
no define la mastectoma.
Antes se haca mastectoma radical ampliada que se quitaban msculos y costilla, deformaba
mucho y no daba buenos resultados.
Mastectomia radical (1894) Halsted y Meyer

RESECCION EN BLOQUE DE LA MAMA, GANGLIOS LINFATICOS AXILARES, 3 A 5cm DE LA PIEL
SOBRE EL TUMOR, RESECCION DE AMBOS PECTORALES, NERVIO TORAXICO LARGO, HAZ
NEUROVASCULAR. TORACO DORSAL
INDICACIONES
TUMORES GRANDES CON FIJACION A PIEL O A MUSCULOS PECTORAL

TUMORES PARTE ALTA CERCA DE LA CLAVICULA NO CANDIDATAS A RADIOTERAPIA
TUMORES MALIGNOS EN VARONES
CANCER QUE NO RESPONDEN A QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA NEOAYUVANTE
CONTRAINDICACIONES

METASTASIS DISTANTES
ULCERACION DE PIEL
Procedimiento Cudart - MS RADICAL

CUADRANTECTOMIA - DISECCION DE LOS TRES NIVELES GANGLIONALES
DISECCION AXILAR - RADIOTERAPIA DE LA MAMA CONTRALATERAL
RADIOTERAPIA
Tx estndar de ca de mama: mastectoma radical modificada con o sin diseccin axilar, que se
hace siempre que el px tiene un tumor pequeo y luego se acompaa de quimio. Y que pudiera o
no estar acompaada de radioterapia de acuerdo a la cantidad y estado de los ganglios.
1930 Patey
RESECCION EN BLOQUE DE LA MAMA CONTENIDO AXILAR, 3 A 5cm DE LA PIEL QUE RECUBRE EL
TUMOR, RESECCION DEL MUCULO PECTORAL MENOR, COSERVACION DEL PECTORAL MAYOR,
NERVIOS TARAXICOS ANTERIORES, TORACO DORSAL, TORAXICO LARGO
INDICACIONES
TUMORES EN QUE NO ES POSIBLE RESECAR CON BORDE SANOS MEDIANTE MATECTOMIA
SEGMENTARIA Y TUMORES GRANDES EN LA QUE NO ES POSIBLE UNA RECONSTRUCCION
COSMETICA Y CONTROL LOCO REGIONAL
CONTRAINDICACION
TUMORES CON FIJACION A PARED TORAXICA
METASTASIS DISTANTES
Mastectomia simple
NO DISECCION AXILAR
CIRUGIA PALIATIVA
CARCINOMA INTRADUCTAL SIN METASTASIS
CARCINOMA DE CELULAS NO EPITELIALES
MASTECTOMIAS PROFILACTICAS
CONTRAINDICACIONES
GANGLIOS AXILARES TOMADOS
FIJACION A PIEL Y A TORAX

Mastectoma de limpieza
Conservadora
Paliativa
Calidad de vida (morir con menos dolor
Ciruga conservadora
SEGMENTECTOMIA, LUMPECTOMIA CUADRANTECTOMIA TUMORECTOMIA
OBJETIVOS
BUENA SELECCIN
CORTES CONGELADOS Y PERMANENTES
MUESTREO AXILAR (NIVEL I 10 A 15 GANGLIOS)
RADIOTERAPIA AMPLIA MAMA IPSOLATERAL
INDICACION
CANCER PEQUEO (MENOR DE 4cm)
GANGLIOS CLINICAMENTE NEGATIVOS VOLUMEN

MAMARIO ADECUADO PEQUEO
RADIOTERAPEUTA EXPERIMENTADO
En tumor avanzado se da neoadyuvancia previa, quimio y radio o solo quimio previo para hacer
citoreduccin.
Px con tumor ulcerado le hacemos un TOILLETTE, mastectoma de limpieza. Aqu el tumor ya tiene
metstasis, solo se hace para darle calidad de vida porque eso huele mal, hay que curarlo muchas
veces al da.
Siempre hay que operar porque si evoluciona llega a ulcerarse y entonces hay ms complicaciones.
Tratamiento hormonal
Antiestrgeno..Tamoxifeno
Inhibidores de la aromatasa
Ablacin ovrica
Tx hormonal a los tumores que responden a hormonas, ese incluye radio y quimio. Si es de edad
avanzada que responde a hormonas y en mal estado general solo doy hormonoterapia.

Usualmente el que tiene un tumor hormono dependiente no responden bien a quimio y que
bueno porque suelen ser personas de edad avanzada. Las pacientes jvenes, que no son hormono
dependiente, responden bien a quimio.
Radioterapia
Cinco das a la semana por 6-7 sem.

Destruye las clulas o enlentece su crec.
Radiacin externa.
Los regmenes combinados que han mostrado actividad en el

Quimioteraputicos cncer del seno metastsico son:
Doxorubicin CA: ciclofosfamida y doxorrubicina.
Cyclophosphamide Docetaxel y doxorrubicina.
Epirubicin CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo-5.
Gemcitabine CMF: ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo-5.
Vinorelbine doxorrubicina y paclitacel.
Paclitaxel Docetaxel y capecitabina.
Docetaxel Vinorelbina y epirubicina.
Capecitabine
Gemcitabine
Ca en hombre.
Mismo dx, mismo tratamiento, mismos factores de riesgo.
MENOS DE 1%
20% PRECEDIDO POR GINECOMASTIA
SINDROME DE KLINEL FELTER, ESTROGENOTERAPIA,
RADIACION, TRAUMATISMO, SINDROME DE FEMINIZACION TESTICULAR
60 A 69 AOS DE EDAD
CLINICA, ETAPA, RECURRENCIA, SUPERVIVENCIA, ES IGUAL QUE EN MUJERES
MATESTOMIA RADICAL MODIFICADA Y RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA
ORQUIDECTOMIA Y RADIOTERAPIA HORMONAL
Ca de mama en Embarazadas
0.4 A 3.8% DE LOS CANCERES REPORTADOS

24 AOS DE EDAD PROMEDIO
ETAPA II Y III
TX IGUAL
Tx de embarazada es el mismo, solo se posterga la radioterapia.
Complicaciones de mastectoma + vaciamiento axilar: necrosis del colgajo, edema de miembro

superior ipsilateral, escapula halada, seroma, atrofia de los pectorales por lesin de los nervios,
hemorragia e infecciones.
Nuevo tratamiento: Colgajo transmiocutaneo con el recto anterior, tambin se hace con el dorsal
ancho.
Ciruga reconstructiva de mama
Propsito
Tiempo
inmediata
postergada
Opciones
Expansores
Colgajos miocutneos (dorsal ancho, recto abdominal)
Implantes

Catedra de Cirugia - Internado F Ebrero-Abril 2015

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Catedra de Cirugia - Internado F Ebrero-Abril 2015

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

CATEDRA INTERNADO DE CIRUGIA FEBRERO/ABRIL 2015

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 1

Colecistitis Aguda .......................................................................................................................... 17

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 2

TGO Y TGP ..................................................................................................................................... 41

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 3

Paciente Politraumatizado ............................................................................................................... 65

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 4

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 5

Tratamiento farmacolgico de las cicatrices hipertrficas ......................................................... 110

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 6

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 7

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 8

Caractersticas de la apendicitis aguda

1. Adenitis mesentrica: se confunde con mayor frecuencia en nios.

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 9

15. Trastornos ginecolgicos: EPI, sndrome de Mittelschmerz (ovulacin dolorosa), folculo de

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 10

En la tomografa se puede encontrar plastrn o absceso apendicular. En el plastrn es que hay

Fisiopatologa Apendicular (Etapas de la apendicitis)

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 11

3) Apendicitis gangrenosa aguda (Primera etapa complicada de la apendicitis)

Variaciones de la posicin del apndice

Puntos de McBurney y de Lanz

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 12

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 13

Colecistitis Aguda y Crnica

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 14

Existen variaciones en la unin coldoco-duodenal:

Formado por el borde heptico, el conducto heptico comn y el

La irrigacin est dada por la arteria cstica, que se origina en la

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 15

Los nervios de la vescula biliar se originan en el plexo celiaco.

Puede derivar de la arteria mesentrica superior, arteria gstrica derecha o arteria

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 16

Composicin bilis heptica y de la vescula biliar

Los clculos se forman de: colesterol, lecitina, sales biliares.

Causas inusuales de colelitiasis

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 17

Colecistitis calculosa aguda

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 18

Ictericia leve en el 10% de los pacientes.

Colecistitis aguda acalculosa

Colecistitis Crnica Litisica

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 19

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 20

Colecistografa oral y E.V.: Si no se ve la vescula significa que el medio de contraste NO

Complicaciones de la colecistitis aguda y crnica

Piocolecisto (empiema vesicular). Es una complicacin de la colecistitis aguda o crnica.

Perforacin vesicular. Generalmente es una perforacin por una colecistitis aguda, en el

Sndrome de Mirizzi. El clculo est en la bolsa de Hartmann y ese clculo produce

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 21

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 22

La fiebre y los escalofros asociados a la colangitis son el resultado de la bacteremia

Enfermedades biliares relacionadas con colangitis

3. Estenosis benignas: Como en el clculo impactado en el cuello de la vescula biliar o en el

o Sndrome de Mirizzi = Pacientes que tienen clculos en la bolsa de Hartmann que

o Coledocoduodeno: Las bacterias del duodeno pueden pasar al coldoco y producir

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 23

5. Procedimientos que conllevan a penetracin corporal:

1. Triada de Charcot 3. Depresin del SNC.

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 24

REDACTADO POR LUIS MEDINA ET COLS. 25

Antibiticos recomendados para uso en cirugas de tracto biliar