UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO

Yo, ________________________________________________, declaro que soy responsable de (l)

(la) menor______________________________, de __________aos de edad, y a quien he trado
voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clnica Odontolgica de la Escuela Profesional de
Odontologa de la Universidad Nacional del Altiplano.

Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnstico y sobre su plan de
tratamiento.

Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la Historia clnica peditrica y autorizo a la
Escuela profesional de Odontologa para que lo ejecute a travs de sus estudiantes con la supervisin
de sus docentes. Consiento tambin que se administre al paciente los medicamentos y materiales
dentales que el tratamiento implica.

Puno_____de_____________del 2017.
Nombre completo________________________________________

Firma______________________________
DNI N____________________________
 DOCUMENTO DE COMPROMISO

Yo, _________________________________________________, declaro estar enterado de las

condiciones de atencin de la Clnica Odontolgica de la de la Escuela Profesional de Odontologa
de la Universidad Nacional del Altiplano.

Por lo tanto, me comprometo a acatar las normas de atencin y aceptar el presupuesto y la forma de
pago acordada del tratamiento estomatolgico del(a)
menor________________________________________

Puno_____de_____________del 2017.
Nombre completo________________________________________

Firma______________________________
DNI N______________