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Smiologie des syndromes moteurs &

sensitifs

Dr D FETTER
14 fvrier 2014
Plan

1. Comment je ralise un examen moteur


2. Comment jexplore un trouble de la sensibilit
3. Raisonnement neurologique
4. Smiologie analytique
a. Syndrome pyramidal
b. Syndrome neurogne priphrique
c. Syndrome myasthnique
d. Syndrome myogne
Comment je ralise un examen moteur

Marche (vitesse, amplitude, rgularit du pas, sur les talons, sur les
pointes)
Station debout
Force musculaire :
Apprciation globale
Manuvres
Mingazzini en dcubitus dorsal
Barr aux membres infrieurs en dcubitus ventral
Epreuve bras tendus
Recherche dune main creuse
Mingazzini
Barr
Comment je ralise un examen moteur

Force musculaire (suite)


Apprciation segmentaire
(muscle par muscle pour les atteintes priphriques):
0 : absence de contraction
1 : contraction sans effet moteur
2 : contraction avec dplacement (mais pas contre la
pesanteur)
3 : contraction contre la pesanteur
4 : contraction contre rsistance
5 : normal

Tonus (mobilisation passive des membres)


Comment je ralise un examen moteur

Rflexes osto-tendineux
Bicipital (C5)
Stylo-radial (C6)
Tricipital (C7)
Cubito-pronateur (C8)
Rotulien (L4)
Achillen (S1)

Rflexes cutans
Rflexe cutan plantaire
Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrire
en avant
Rponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils

Rflexes cutans abdominaux


Comment jexplore un trouble de la sensibilit

Examen comparatif entre droit et gauche


Pas de trouble de comprhension
Symptmes (troubles subjectifs)
Les douleurs (douleur radiculaire, nvralgie)
Paresthsies : sensations anormales mais pas rellement douloureuses non
dclenches par un stimulus extrieur (fourmillements, picotements,
sensation de peau cartonne)
Anesthsie/Hypoesthsie
Hyperesthsie : exagration de la perception sensitive
Dysesthsies : sensations anormales provoques par un stimulus ou le contact
Allodynie : douleur provoque par sensation non douloureuse
Hyperpathie : souffrance plus tendue que la zone stimule, plus prolonge
que la stimulation et parfois dclenche par des stimuli indolores
Rappel anatomique

Voie cordonale postrieure (lemniscale) :


sensibilit tactile et sensibilit proprioceptive

Voie antro-latrale (extra-lemniscale) :


sensibilit thermique et algique
Comment jexplore un trouble de la sensibilit

Sensibilit lemniscale :
Sensibilit au tact (doigt ou coton)
Sensibilit profonde ou proprioceptive :
sens de position dun segment de membre,
sensibilit vibratoire au diapason (pallesthsie),
recherche dune ataxie proprioceptive : station debout
(Romberg), marche, doigt/nez ou talon/genou avant et aprs
fermeture des yeux, preuve de prhension aveugle
Comment jexplore un trouble de la sensibilit

Sensibilit thermo-algique :
Sensibilit la douleur (pingle)
Sensibilit la chaleur (tubes chauds et froids)
Sensibilit labore :
Extinction sensitive
Reconnaissance dobjets dans la main (astrognosie)
Graphestsie
Rsum
3 types de sensibilit
2 voies de conduction

Types Dfinition Voies

- Tact
Sensibilit superficielle
- Avec le doigt ou un coton
- Sens de position dun Voie lemniscale
membre (arthrokinesthsie) (cordonale postrieure)
Sensibilit profonde ou
- Sens vibratoire
proprioceptive
(pallesthsie) avec un
diapason
- Sensibilit douloureuse
Voie extra-lemniscale ou
(piqure)
Sensibilit thermo-algique spino-thalamique
- Sensibilit thermique
(antro-latrale)
(chaud VS froid)
Raisonnement neurologique

Devant un dficit moteur

1. Causes non neurologiques de troubles pseudo-moteurs


Osto-articulaire
Vasculaire (artrite)
Douleur

2. Lors de lentretien avec le patient (interrogatoire) et partir de ses


symptmes, on va mettre une/des hypothses concernant le niveau de
latteinte.
Pour dfinir le niveau datteinte :
Analyse topographique
Smiologie analytique
Ex du dficit moteur

Pour un dficit moteur, plusieurs


niveaux datteinte possibles
Premier motoneurone (Hmisphre,
tronc crbral, moelle)
Corne antrieure
Racine motrice
Plexus
Tronc nerveux
Jonction musculaire
Muscle
Syndromes moteurs
Analyse topographique

Base
Sur les connaissances neuro-anatomiques
Et linterrogatoire/plaintes/symptmes

Niveau lsionnel possible


Syndrome hmisphrique
Syndrome thalamique
Syndrome du tronc crbral
Syndrome mdullaire
Syndrome priphrique
Syndromes moteurs
Analyse topographique

Rpartition de latteinte motrice :


1. Hmiplgie
Lsion du systme nerveux central, au-dessus de la moelle cervicale
Proportionnelle : atteinte homogne brachio-faciale et du membre infrieur
Non proportionnelle : atteinte brachio-faciale prdominante
2. Paraplgie/ttraplgie
moelle, queue de cheval, pluriradiculaire
3. Atteinte bilatrale et distale
polyneuropathie, polyradiculoneuropathie
4. Atteinte bilatrale et proximale
Myopathie
5. Atteinte hmicorporelle + une paire crnienne contro-latrale
syndrome alterne
tronc crbral
Syndromes moteurs
Analyse topographique

Penser aux signes associs


Tonus
Trophicit musculaire
Signes sensitifs
Rflexes
Syndromes moteurs
Smiologie analytique

Selon le niveaux datteinte suspect, on va rechercher diffrents signes


neurologiques pour confirmer notre hypothse initiale

Identifier les syndromes moteurs :


1. syndrome pyramidal
2. syndrome neurogne priphrique
3. syndrome myasthnique
4. syndrome myogne
Syndrome pyramidal
Syndrome pyramidal
Ensemble des signes rsultant de
latteinte du faisceau pyramidal
(cortico-spinal)
support de la commande motrice
principale

Controlatral
la lsion si atteinte au-dessus du bulbe
Homolatral
la lsion si lsion de la moelle

Signes
Dficitaires (atteintes du faisceaux
cortico-spinal)
Spasticit (libration dactivit motrice
rflexe normalement inhibe par le
faisceau cortico-spinal)
Syndrome pyramidal
Signes cliniques

1. Dficit moteur Au MS
Prdomine sur les muscles
extenseurs
Selon la localisation de la
lsion Au MI
Prdomine aux muscles flchisseurs
A la face :
Lsion aige et tendu Prdomine sur la partie infrieure
Massif Dissociation automatico-volontaire
Lsion partielle ou Effacement du pli nasognien si
dficit partiel
progressive
Certains groupes musculaires
Syndrome pyramidal
Signes cliniques

2. Troubles du tonus musculaire

Si lsion aige et tendue


hypotonie initiale puis hypertonie
Si lsion progressive
hypertonie (spasticit)

Au MS
prdomine sur les flchisseurs
Au MI
prdomine sur les extenseurs
Fauchage

Douloureuse
Syndrome pyramidal
Signes cliniques

3. Anomalies des rflexes :


Rflexes osto-tendineux vifs, diffuss,
polycintiques, extension de la zone
rflexogne
Signe de Babinski
extension lente du gros orteil lors de la recherche du
rflexe cutan plantaire
Signe de Hoffman
flexion des doigts lors dune pression vive sur longle
du majeur
Syncinsies
Abolition des rflexes cutans abdominaux
Autres : trpidation pileptode, clonus de la
rotule, triple retrait..

En cas de lsion aige : arflxie


Syndrome pyramidal
Formes topographiques

1. Cortex :
Hmicorps contro-latral la lsion
Prdominance brachio-faciale si lsion la
face externe de lhmisphre
Prdominance crurale si lsion la face
interne de lhmisphre
Association un dficit sensitif
Syndrome pyramidal
Formes topographiques

2. Capsule interne :
Hmicorps contro-latral la lsion
Proportionnelle (gale sur tout
lhmicorps)
Pas de trouble sensitif

3. Tronc crbral :
Hmicorps contro-latral la lsion
pargnant la face
Syndrome alterne
(+paire cranienne contro-latrale)
Syndrome pyramidal
Formes topographiques

Moelle pinire :
Moelle cervicale : ttraplgie/parsie
Moelle dorsale : paraplgie/parsie
Si unilatral : homolatral la lsion

Signes cliniques
- Syndrome lsionnel (radiculaire ou
rachidien)
- Syndrome sous-lsionnel (souffrance
des cordons mdullaires sous la lsion)
- Aucun signe neurologique au-dessus de
la lsion

La limite suprieure des troubles sensitifs


dfinit un niveau sensitif
Syndrome pyramidal
Formes topographiques

4. Moelle pinire :
a. Hmi-molle (sd de Brown-Sequard)
- Homolatral la lsion
syndrome pyramidal et syndrome
cordonal postrieur
- Controlatral la lsion
syndrome spino-thalamique

b. Sclrose combine de la molle


- Syndrome pyramidal
- Syndrome cordonal postrieur

c. Syndrome du cne terminal


- Syndrome de queue de cheval
- Syndrome pyramidal
Syndrome pyramidal
Formes topographiques

5. Syndrome pseudo-bulbaire :
Atteinte bilatrale des fibres cortico-bulbaires
Paralysie labio-glosso-pharynge : voix nasonne, fausses-routes, reflux alimentaire
par le nez
Abolition du rflexe du voile et du rflexe nauseux
Vessie spastique
Marche petits pas
Rire et pleurer spasmodique (labilit motionnelle)
ROT vifs, diffuss
Syndrome neurogne priphrique
Syndrome neurogne
priphrique
dfinition (1)

Correspond latteinte du systme nerveux


priphrique.

SNP :
neurone moteur de la corne antrieure
neurone sensitif dans le ganglion spinal
SN autonome

Avec pour chaque lment les axones et


dendrites sorganisant en
racine motrice,
plexus,
tronc nerveux
Syndrome neurogne priphrique
dfinition (2)

Lsion tronculaire : limite un seul nerf (mononeuropathie)

Plusieurs troncs, asymtrique : mononeuropathie multiple

Atteinte diffuse et de rpartition distale, sensitivo-motrice :


polyneuropathie

Lsion radiculaire : limite une racine

Polyradiculoneuropathie : racines+nerfs
Syndrome neurogne priphrique
signes cliniques
1. Dficit moteur
topographie et intensit variables
Hypotonie
2. Amyotrophie
3. Fasciculations :
contractions musculaires trs brves, superficielles, localises une partie d'un
muscle, ne dplaant pas le segment de membre, bien visibles jour frisant,
survenant spontanment ou aprs percussion du muscle.
4. Abolition ou diminution du ROT
5. +/- Dficit sensitif
topographie et intensit variables
6. Troubles trophiques et signes vgtatifs
peau sche, aminicie, dpille, troubles vaso-moteurs
dysautonomie : hypotension orthostatique, impuissance, troubles vsicaux
Syndrome neurogne priphrique
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

1. Syndrome radiculaire
Symptmes
a. Douleur radiculaire (radiculalgie) :
nait du rachis
Irradie le long dun dermatome selon un trajet
systmatis
Exacerbe par la mise en tension de la racine
(toux, dfcation, ternuement)
b. Paresthsies systmatises un dermatome

Examen clinique :
Signes rachidiens : raideur, contracture, torticolis
Dficit sensitif inconstant
Dficit moteur inconstant, systmatis
Arflexie osto-tendineuse
Reproduction de la douleur par les manuvres
dtirement (signe de Lasgue)
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques
1. Syndrome radiculaire
Smiologie particulire chaque racine
Lombo-sciatique, cruralgie

Nvralgie cervico-brachiale

Syndrome de la queue de cheval


Racines lombaires et sacres en-dessous de la
terminaison de la moelle pinire
Douleurs pluriradiculaires des membres infrieurs
Paraplgie flasque
Arflexie rotulienne et achillenne bilatrale
Anesthsie en selle
Troubles sphinctriens (incontinence urinaire et anale)
Abolition du rflexe anal. Bance anale

Peut tre incomplet


Urgence neuro-chirurgicale
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

1. Syndrome radiculaire

Nvralgie cervico-brachiale cruralgie sciatalgie


Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

1. Syndrome radiculaire
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

2. Syndromes plexiques
Signes datteinte de plusieurs racines (cervicales ou lombo-sacres)
Plexus brachial complet :
Paralysie flasque de tout le membre suprieur
Arflexie
Anesthsie tous les modes

Contexte traumatique
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

3. Atteinte tronculaire
Signes sensitifs :
paresthsies, douleurs, hypoesthsies
systmatises un tronc nerveux
Signes moteurs
manque de force,
maladresse systmatiss

Examen :
Dficit moteur et amyotrophie (diffre)
Dficit sensitif tous les modes
Arflexie ou hyporflexie si le tronc vhicule un arc rflexe
Troubles trophiques cutans
Syndrome neurogne priphrique
Atteinte tronculaire
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques
3. Atteinte tronculaire, exemples
a. Nerf RADIAL :
Compression au bras (le plus frquent, paralysie des amoureux)
Dficit moteur :
Extension du poignet, de la premire phalange des doigts
Main tombante, en col de cygne
Dficit de l'extension et de l'abduction dorsale du pouce
Disparition de la saillie du muscle brachio-radial (respecte dans les atteintes C7).
Dficit sensitif :
Absent ou limit la partie externe du dos de la main (tabatire anatomique)
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

3. Atteinte tronculaire, exemples


b. Nerf ULNAIRE/CUBITAL
Compression au coude (le plus frquent)
Dficit moteur :
Dficit des mouvements de latralit des doigts
(interosseux)
Dficit des flchisseurs et des extenseurs des 2me
et 3me phalanges des 4me et 5me doigts.
Amyotrophie et rtractions :
Amyotrophie des muscles interosseux et de
l'minence hypothnar un stade volu
Griffe cubitale tardive et souvent dfinitive :
auriculaire et annulaire replis dans la paume de la
main, premire phalange tendue et les deux autres
en flexion.
Troubles sensitifs :
Bord interne de la main, de l'auriculaire et du
versant interne de l'annulaire.
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

3. Atteinte tronculaire, exemples


c. Nerf MEDIAN
Compression au poignet la plus frquente (canal
carpien)
Acroparesthsies nocturnes des 3 premiers doigts de
la main
Dficit sensitif (pulpe de lindex)
Dficit moteur de la pince pouce-index
Amyotrophie de lminence thnar
Syndrome neurogne priphrique
Formes topographiques

3. Atteinte tronculaire, exemples


c. Paralysie faciale priphrique
Atteinte du noyau ou du nerf facial
Partie infrieure et suprieure du visage
Au repos :
Effacement des rides du front
largissement de la fente palpbrale
Effacement du pli nasognien
Chute de la commissure labiale
Aux mouvements volontaires :
Signe de Charles Bell (occlusion incomplte de
lil, globe oculaire an haut et en dehors)
Signe des cils de Souques
Bouche ouverte attire vers le ct sain
Langue tire dvie vers le ct paralys
Le patient ne peut pas souffler/siffler
Syndrome myasthnique
(jonction neuromusculaire)
Syndrome myasthnique
(jonction neuromusculaire)

Symptmes
Fatigabilit musculaire
dficit moteur saggravant leffort
Fluctuations dans la journe (aggravation vesprale)
Intermittence des symptmes
Syndrome myasthnique
(jonction neuromusculaire)

Atteinte des muscles stris


oculomotricit
Ptosis
Diplopie
Motilit pupillaire conserve
Phonation, dglutition, mastication
Voix nasonne,
Fausses routes
Atteinte des membres (surtout proximale)
Atteinte des muscles de la nuque
Atteinte respiratoire

Pas de douleurs, signes sensitifs


Syndrome myasthnique
(jonction neuromusculaire)

Examen neurologique :
peut tre normal
faire faire un effort rpt
Pas damyotrophie, pas de
fasciculations
Pas de signes sensitifs
ROT normaux

Test aux anticholinestrasique IV


(prostigmine )
si dficit permanent
Syndrome myogne
Syndrome myogne
Symptmes
Faiblesse musculaire
activits motrices courantes
Douleurs musculaires (myalgies) et crampes

Signes cliniques
Dficit moteur
Amyotrophie
Anomalies de la contraction ou dcontraction musculaire
Rtractions tendineuses
Pas de signes sensitifs ni fasciculations
ROT normaux (sauf un stade trs volu)
Syndrome myogne
Signes cliniques
Dficit moteur :
proximal et symtrique le plus souvent
( myopathie des ceintures )
Ceinture pelvienne et muscles
paravertbraux
Marche dandinante
Difficults se relever de la position accroupie
ou de la position assise
Hyperlordose
Dcollement des omoplates (grands dentels)
Atteinte possible dautres muscles
face, muscles distaux, muscles respiratoires,
cardiomyopathie
Syndrome myogne
Signes cliniques
Amyotrophie
Dans le territoire du dficit moteur
Parfois hypertrophie

Anomalies de la contraction ou dcontraction musculaire


Abolition du rflexe idiomusculaire
Contraction anormale en boule
Myotonie : lenteur la dcontraction musculaire spontane ou provoque par la
percussion (inconstante)
Syndromes sensitifs
Syndromes sensitifs
Formes topographiques particulires

Atteinte priphrique
radiculaire ou tronculaire
topographie, circonstances
Atteinte mdullaire :
S. cordonal postrieur : signe de Lhermitte
S. spino-thalamique : douleurs caractre thermique
S. syringo-mylique : anesthsie thermo-algique suspendue
S. de Brown-Sequard

Atteinte thalamique
douleurs permanentes contro-latrales, hyperesthsie, hyperpathie
Atteinte paritale
trouble de sensibilit labore, astrognosie, agraphestsie
Syndromes sensitifs
Formes topographiques particulires

Moelle pinire :
Syringomylie
Dficit sensitif purement thermo-algique suspendu
(dcussation des fibres spino-thalamiques)
Syndrome neurogne priphrique associ parfois