Ficha de llenado de Caso Clnico

CASO CLNICO DE UN PACIENTE

HISTORIA CLNICA
Fecha: 12/06/17
Hora: 9 am
Tipo de anamnesis: Directa, confiable

ANAMNESIS

FILIACIN
Nombres y Apellidos : Rojas Rufino Nena
Edad : 74 aos
Sexo : Femenino
Estado civil : Casado
Raza : Mestizo
Religin : Catlico
Grado de Instruccin : Superior.
Ocupacin : Ama de casa
Fecha y Lugar de nacimiento : 31/10/1960
Procedencia : Trujillo
Domicilio : la esperanza
Persona responsable : Esposa (Julia)
Fecha de ingreso : 06/07/2017

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biogrficos:

Paciente femenino de 74 aos de edad, nacido por parto eutcico sin complicaciones, refiere
que llev una niez tranquila, teniendo muy buenas relaciones con sus padres y sus 4
hermanos, refiere que el fallecimiento de su madre le afect bastante pero poco a poco fue
superndolo debido a que tena que centrarse en sus estudios, estudio Biologa en la
Universidad Nacional de Trujillo, conoci a su esposa a los 28 aos, no tienen hijos.
Actualmente trabaja en una oficina relacionada en Biologa en oficina. Su vida es tranquila y
feliz.

2.2. Modo de vida actual:

Hogar y Familia: Actualmente vive con su hija con quien tiene buenas
relaciones interpersonales.

Condiciones de vivienda: Vive en una casa propia de 1 piso, de material noble

con una buena ventilacin e iluminacin, la casa consta de 4 habitaciones,
cuenta con el servicio de agua potable, desage, luz, cable e internet todo el
da; los residuos de desecho son recogidos en la noche por el camin recolector
de basura todos los das.

Situacin Econmica: Ingreso mensual de aproximadamente 4000 soles cubre

sus necesidades bsicas.

Ocupacin: Ama de casa

Recreacin: ver televisin

 Hbitos Alimenticios:

Desayuno: 1 taza de avena o leche (1/4 de litro) con azcar, 1 o 2 panes

con mortadela o mantequilla, los 7 das de la semana.
Entre el desayuno y el almuerzo: No ingiere alimento alguno.
Almuerzo: Arroz (los 7 das de la semana), menestra (4 das a la semana),
porcin de pollo (5 das a la semana), porcin de pescado (un da a la
semana), carne de res (un da a la semana)
Cena: Cena un plato de lo que haya sobrado del almuerzo, a veces solo
una taza de te con pan o a veces no cena

Sueo: Duerme 7 horas aprox. sin interrupciones.

Adicciones: Niega consumo de: tabaco y sedantes consume caf y alcohol en

salidas.

Descripcin de un da rutinario:

6:15: Despierta, toma desayuno

7: 30 am: se sienta en la sala
12:00: almuerza
4:00 5:30 pm : Regresa a trabajar
7:00 pm : Cena o toma lonche
9:30 pm: Se va a dormir

MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5 das F.I: insidioso Curso: progresivo

Paciente mujer de 74 aos con hipertensin arterial

/06/ 17: cepre

03/07/17: Refiere que el dolor es tipo colico en el cuadrante superior derecho con intensidad
5/10 en EVA, alivia con posicin antalgica, no acompaado con nauseas, ni vomitos,

06/04/14: Paciente refiere dolor tipo clico de igual intensidad, no disminuye con nada, le
dificulta para realizar marcha. Ingresa a emergencia donde recibe tratamiento de Metamizol y
Tramadol, disminuyendo el dolor

17/10:

Da de la entrevista: Paciente refiere dolor disminuido a 1/10, sin otros sntomas asociados.

Funciones Biolgicas

Apetito: disminuida

Sed: disminuida

Deposiciones: desde el da del ingreso estreimiento.

Sueo: disminuido por dolor

NTECENDENTES PATOLGICO

Enfermedades anteriores y su tratamiento:

- Hipertensin artereial con tratamiento

Hospitalizaciones previas:
niega

Intervenciones Quirrgicas:
niega
Vacunaciones:
Refiere esquema completo.
- BCG
- Hepatitis B
- DPT
- Poliomelitis
- Influenza
- SRP

Alergia a medicamentos:
Niega alergia a algn medicamento.

Medicina de consumo:
- Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Niega

XAMEN FSICO

1) EXAMEN GENERAL

Signos vitales:

Temperatura: 36,3 C

Pulso: 75 latidos por minuto.

Respiracin: 20 - respiraciones por minuto.

Presin Arterial (brazo derecho): 90/60 mmHg

Apreciacin general:
Paciente en aparente regular estado general, de edad cronolgica aparente y colaborador a la
entrevista, estado de conciencia lcido. Aparente regular estado de hidratacin y en aparente
regular estado nutricional. En posicin semiflower, conversando con sus hijos. Vestido de
acuerdo a la ocasin, sin aliento, ni facies caractersticas. Orientado en tiempo- espacio y
persona, lenguaje claro y coherente.

PIELY ANEXOS:

PIEL: Tez trigea, textura lisa, aspecto uniforme, normotrmica, hmeda. No erupciones, no
petequias, no tumores, no ndulos, no exantemas, no telangiectasias, no nevus, no ictericia, no
lceras, no esclerodermia. Se observa atrofia muscular en todo hemicuerpo izquierdo.

UAS: De color rosado, con buena adherencia, lechos ungueales visibles con un llenado capilar
de 2 segundos. Regular estado de higiene. Superficie convexa, lmina ungueal resistente y lisa
con grosor uniforme, cortas
TCSC: Grasa corporal de distribucin normal y homognea. Sin presencia de edemas

Sistema Piloso: Cabello color negro, liso, corto, en buen estado de higiene, fino, sin fragilidad,
de buena implantacin, cantidad y distribucin de acuerdo a la edad y sexo, sin alopecia.

Linfticos: No se palpan ganglios dolorosos en las regiones: occipitales, retroauriculares,

preauriculares, cervicales, paratiroideos, epitrocleares, submandibulares, supraclaviculares ni
axilares. Ganglios inguinales no fueron evaluados.
EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Craneo: normocefalo simtrico, de superficie regular, sin dolor a la palpacin, no prominencia.

Ojos: Globos oculares simtricos, con movimientos oculares conservados. No se observa

estrabismo ni nistagmos. Cejas arqueadas de color negro, se extienden a lo largo del borde
superior de las cavidades oculares.

Prpados. De color similar al de la cara, con apertura ocular conservada, hendidura

palpebral 1cm. No presenta ptosis ni edema. Pestaas implantadas en el borde libre de
los prpados.

Esclertica. De color blanco con escasos vasos sanguneos.

Conjuntiva palpebral. Color rosado.

Conjuntiva bulbar. Transparente.

Crnea. Transparente, convexa, lisa, reflejo corneal presente.

Pupilas. Circulares (2 mm), isocricas, con reflejo consensual, fotomotor y de

acomodacin conservados.

Nariz: Forma piramidal, en el tercio medio de la cara, tamao proporcional y color similar al
de la cara. No presenta lesiones, ni signos inflamatorios, tabique nasal sin desviaciones,
narinas permeables. Mucosa nasal de color rosado plido.

Odos: Pabellones auriculares de implantacin adecuada, de forma ovoide, sus medidas

estn dentro del rango adecuado (5 cm), aparente regular estado de higiene, no presencia
de tofos; conducto auditivo externo: no secreciones, sin lesiones, sin cuerpos extraos;
membrana timpnica no perforada; no presencia de puntos dolorosos pre auriculares, ni
mastoideo. Audicin conservada en ambos lados comprobados por la prueba de Cuchicheo,
no se realiz la prueba de Weber ni Rinne.

Boca: No presenta un aliento caracterstico, regular estado de higiene, no hay presencia de

masas.

Labios: Color rosado, simtricos, delgados, hidratados. No presenta cianosis, no

queilitis, no queilosis.

Dientes: Correcta oclusin, dientes completos de color marfil.

 Mucosa y encas: Color rosado claro, no presenta ulceracin, no tumefaccin, no
supuracin.

Lengua: Mediano tamao, con bordes regulares, sin desviacin, presencia de papilas
gustativas, surco central, sin dolor a la palpacin, movilizacin conservada, no hay
presencia de saburra ni lesiones. En la parte ventral es de color rojo, con abundante
vascularizacin, hay presencia de frenillo.

Paladar: Paladar duro de color rosa plido, presenta surcos transversales. Paladar
blando de color rosa intenso. vula en posicin central. No hay presencia de signos
inflamatorios ni lesiones

Faringe: Amgdalas de tamao normal y color rosado, no presenta hipertrofia,

enrojecimiento, exudado, ni ulceraciones.

Cuello: Cilndrico, central, con coloracin similar al resto del cuerpo, movilidad conservada,
sin dolor a la palpacin y tampoco al movimiento pasivo y activo, no presenta cicatrices ni
tumoraciones.

Tiroides. Glndula tiroides palpable de consistencia blanda, no presenta dolor a la

palpacin.

Trquea. En posicin central, no traccin. Se moviliza con la deglucin.

Vasos. No se auscultan soplos, no presencia de ingurgitacin yugular.

TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Trax simtrico. Con dimetro anteroposterior menor que el transverso, patrn
toracoabdominal la piel del mismo color que el resto del cuerpo. Frecuencia respiratoria de
25 rpm, rtmica, sin signos de dificultad respiratoria, sin retracciones, no tirajes

Palpacin: Expansin torcica normal, frmito conservado no dolor a la palpacin, no se

palpan protrusiones ni excavaciones, ni masas.

Percusin: Resonancia en ambos campos pulmonares.

Auscultacin: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares , no hay

presencia de ruidos agregados .

CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Regin precordial sin deformaciones, no visible choque de punta, no visible

latidos.

Palpacin: Choque de punta palpable en el 5to E.I.C izquierdo a nivel de la LMC, zona
precordial indolora a la palpacin y sin pulsaciones. No hay reflujo hepatoyugular.

Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde el 3 E.I derecho e izquierdo en regin

paraesternal, hasta 5to EI izquierdo bajo el pezn.
 Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares; con una frecuencia de 80 lpm, primer
ruido se ausculta mejor en el pex, segundo ruido se ausculta mejor en foco artico y
pulmonar. No presencia de soplos; ni presencia de tercer, ni cuarto ruido cardiaco; no ruidos
agregados.

Arterias: Se palpan arterias temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales,

poplteas con un pulso en la arteria radial de 80 ppm, rtmico, de amplitud conservada,
sincrnico con el 1er ruido cardiaco y paredes arteriales depresibles.

Venas:

V. Yugulares: pulso no visible .No reflujo hepato- yugular

Venas superficiales de los miembros superiores e inferiores de caractersticas

conservadas. No se observan vrices o flebitis.

Capilares: Pulso capilar no perceptible. Llenado capilar <2 segundos.

ABDOMEN

Inspeccin: De color similar al resto del cuerpo, plano, simtrico. Ombligo invertido. No se
observan movimientos peristlticos, no pulsaciones. Sin masas, hernias o eventraciones.

Auscultacin: 13 ruidos hidroareos audibles por minuto. No soplos venosos en zona

epigstrica ni alrededor de ombligo.

Percusin: timpanismo, matidez heptica (altura heptica de 6 cm en la lnea medio

clavicular)

Palpacin: Blando, ausencia de dolor a la palpacin superficial y profunda en hipocondrio

derecho. No ascitis, no palpacin de masas.

ANO Y RECTO: No se realiz el examen correspondiente.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

Huesos: no deformaciones

Msculos: tono conservado

Columna:

Inspeccin: Presenta lordosis cervical y lumbar adems cifosis dorsal de caractersticas

normales. Los msculos paravertebrales se encuentran a cada lado de la lnea media,
sin signos de hipotrofia o hipertrofia.
Palpacin
o Las apfisis espinosas son indoloras a la palpacin.
o No presencia de signos inflamatorios.
o Musculatura paravertebral con tono conservado, indolora a la palpacin y tambin a
la percusin.

Articulaciones: sin evidencias de malformqciones

 Extremidades: simtricas

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Lcido, OTEP, ECG: 15 puntos. Memoria a corto y largo plazo
conservados. Lenguaje claro y fluido.

Actitud: Decbito supino preferencial activo.

Bipedestacin y marcha: No marcha caracterstica.

Funcin motora

Voluntaria: Movimientos activos conservados.

- Prueba de juramento: Negativo.

- Prueba de Barr: Negativo.

- Prueba de Mingazzini: Positiva en miembro inferior izquierdo.

Involuntaria:

- Tono muscular: Conservado.

- Reflejos superficiales conservados. Reflejos profundos no evaluados.

- Reflejos patolgicos: Babinsky negativo.

Movimientos involuntarios: No fasciculaciones.

Trofismo: Conservado.

Coordinacin: Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones.

Funcin sensitiva:

- Tacto superficial: Conservado.

- Dolor superficial: Conservado.

- Temperatura: No evaluada.

- Palestesia: No evaluada.

- Batiestesia: No evaluada.

- Esterognosia: S reconoce objetos.

- Localizacin de un punto: Reconoce estmulo e identifica la zona.

Signos menngeos: Negativos.

 Pares craneales:

I Olfatorio: No evaluado.
II ptico: No evaluado.
III IV y VI: (N. Oculomotores): Pupilas aproximadamente 2 mm de dimetro,
simtricas; reflejo de acomodacin conservado. Movimientos oculares conservados.
V Trigmino:

Motor: Msculos masticatorios en buen estado.

Sensitivo: Sensibilidad superficial en las tres ramas.

Reflejo corneal: presente.

VII Facial:

Motor: Movimiento de msculos de la mmica.

Sensitivo: no evaluado.

VIII Coclear: Audicin conservada en ambos odos, Vestibular: no evaluado.

IX Glosofarngeo:

Motora: Deglucin y fonacin conservada.

Sensitivo: Reflejo nauseoso presente.

X Neumogstrico: Movimiento de paladar blando y vula simtrico.

XI Espinal: Msculos del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio conservados.

Movimientos activos y pasivos conservados.
XII Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada.

BASE DE DATOS

Paciente mujer de 74 aos

Dolor abdominal CSD
Nuseas y Vmitos
Ecografa: pared vesicula engorsado, edema perivesicular, coldoco 7,5 mm
Amilasa : 37,g/dl
BT: 1.22mg/dl
BD: 0,49 mg/dl
Leucositos: 12130 x c
FA: 405 ul/L
GGT: 215ul/L

PROBLEMAS DE SALUD

Dolor abdominal post- CPRE

Anemia moderada

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
 Colecistitis crnica calculosa reagudizada
Coledocolitiasis
Anemia moderada

PLAN DE TRABAJO:

Reposo relativo
Dieta blanda
CFV c/ 4 h
BHE
Ultrasonido endoscpico
Colangioresonancia

PLAN DE TERAPEUTICO:

NaCl 0.9% 1000cm >45gtas

Metamizol 2gr EV c/24h
Hioscina 10mg EV c/8h
Ceftriaxona 2gr EV c/24h
Metronidazol 5gr EV c/24h
Metamizol 2gr EV c/8h
Dimenhidrato 50mg EV c/8h
Losartan 50mg VO c/12h
Tramadol 50mg SC condicional a dolor intenso

EVOLUCION DEL PACIENTE:

05/07/17

(S) Paciente refiere persistencia de malestar general. Aun no tolera alimentacin via oral. Dolor a la
palpacin en CSD.

(O)
AG: AREN; AREH; AREG ventilando espontneamente,
PIEL: palidez
RESPIRATORIO: BPMV en ACP, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, BID, RHA aumentado de intensidad, tiempo nico, doloroso a la
palpacin profunda y superficial en CSD. No signos peritoneales.

(A) paciente mujer de 74 aos con antecedente de CPRE (hace 1 semana). Donde se describe lito
implantado que no se puede extraer. Acude por dolor en CSD

(P) ver indicaciones

06/07/17

(S) Refiere mejora del dolor y no presenta sensacin de nauseas

(O)
AG: AREN; AREH; AREG ventilando espontneamente,
PIEL: no lesiones, piel plida, no tinte ictrico.
RESPIRATORIO: BPMV en ACP, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, BID, RHA aumentado de intensidad, tiempo nico, doloroso a la
palpacin profunda y superficial en CSD. No signos peritoneales.
 (B) paciente mujer de 74 aos con antecedente de CPRE (hace 1 semana). Acude por los siguientes
diagnsticos, cuenta con
P2: dolor abdominal D/C colectitis aguda o coldocolitiasis
P2: anemia

(P) transfusin de un paquete globular

Solicitar exmenes. FA, GGT

07/07/17 8 a.m.

(S) paciente refiere que en reposo no presenta dolor abdominal, sin embargo, a la manipulacin del
abdomen se presenta leve dolor, a predominio del CSD. No ingiere alimento. Vomito en 2 oportunidades el
da de ayer.

(O)
AG: AREN; AREG ventilando espontneamente,
PIEL: palidez
RESPIRATORIO: BPMV en ACP
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, distendido, RHA aumentado de intensidad, doloroso a la palpitacin
superficial y profunda del CSD. No signos peritoneales.
MIEMBROS INFERIORES: No edemas

(A) paciente mujer de 74 aos con antecedente de CPRE hace 1 semana, quien presenta ecografa que
muestra sugerente coldoco dilatado.
Llama la atencin hematocrito de 25% por lo cual se indica transfusin de 1PG.
Hemodinamicamente estable.

(P) ver indicaciones

08/07/17 8 a.m.

(S) paciente refiere presentar malestar general, con nuseas y vomito en 1 oportunidad. Define no haber
ingerido ni la dieta lquida. Con dolor a la palpitacin en CSD.

(O)
AG: AREN; AREH; AREG ventilando espontneamente,
PIEL: palidez
RESPIRATORIO: BPMV en ACP, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, distendido, RHA+. Doloroso a la palpacin superficial y profundo en
CSD. No signos peritoneales.
NEUROLOGICO: No edemas

(A) paciente mujer de 74 aos con antecedente de CPRE hace 1 semana, quien presenta ecografa que
muestra coldoco de 7,5mm de dimetro.
Se refiri transfusin de 1PG, logrando un hematocrito de 30%
Se obtuvo resultados elevados de FA y GGTP; por lo que se indica interconsulta a:
GASTROENTEROLOGIA

(P) ver indicaciones

09/07/17 8 a.m.
(S) paciente refiere persistencia de malestar general, en tolerar ni ingerir la dieta liquidad. Refiere haber
presentado episodio de falta de aire, reportando enfermera SAT02 DE 94%, sin embargo, tras reacomodo
de cama y fin de disminuir de ansiedad, ventilacin mejoro y la SAT02 a 96%. Persiste dolor al
movimiento en CSD.

(O)
AG: AREN; AREH; AREG ventilando espontneamente.
PIEL: palidez
 RESPIRATORIO: BPMV en ACP, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, distendido, RHA+. Doloroso a la palpacin superficial y profundo en
CSD. No signos peritoneales.
NEUROLOGICO: No edemas

(A) Nora de 74 aos, con diagnstico de COLECISTITS CRONICA CALCULOSA REAGUDIZADA,

con antecedente de CPRE hace 1 semana, donde se describe lito impactado que no se puede extraer.
Gastroenterologa sugiri tratamiento mdico y realizacin de CRM + RM Abd c/c
Evolucin estacionaria

(P) ver indicaciones

10 /07/17 8 a.m.

(S) paciente refiere estar mareada y adolorida respecto a das previos. Persiste hiporexica, no ha realizado
deposicin. Diuresis conservada. El da de ayer presento dificultad respiratoria que cedi a la posicin
semisentada y a la colocacin de CBN.

(O)
AG: AREN; AREH; AREG.
PIEL: palidez
RESPIRATORIO: BPMV en base pulmonar izquierda, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, distendido, RHA+. Doloroso a la palpacin superficial y profundo en
CSD. Timpanismo conservado.
NEUROLOGICO: No edemas

(A) Nora de 74 aos, con diagnostico colecistitis calculosa con antecedentes de CPRE, dejando
calculo residual; persistiendo sitomatologia de dolor abdominal. Actualmente dolor ha cedido per
persiste hiporexia. A la espera de CRM por sugerencia de gastroenterologa. Evolucion
expectante.

(P) Seguir indicaciones

Interconsulta a GASTRENTEROLOGIA

11 /07/17 8 a.m.

(S) niega molestia

(O)
AG: AREN; AREH; AREG.
PIEL: palidez
RESPIRATORIO: BPMV en base pulmonar izquierda, no dolor
CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
ABDOMEN: globuloso, distendido, RHA+. Doloroso a la palpacin superficial y profundo en
CSD. Timpanismo conservado.
NEUROLOGICO: No edemas

(A) Nora de 74 aos, con diagnostico colecistitis calculosa con antecedentes de CPRE, que
ingresa el dia 06/07/17 a emergencia del HACVP, por dolor CSD .
(B) Se encuentra estable en espera de colangioresonancia para manejo definitivo.

(P) Cologioresonancia
Seguir indicaciones

GRAFICOS O IMGENES:

06/07/17
07/07/17