CONTOH SURAT LAMARAN (ditulis tangan)

Kepada
Yth. Menteri Agama RI
c.q. Rektor UIN Walisongo Semarang
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang
di Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Tempat Tinggal :

No. Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukkan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Dosen Tetap Bukan PNS pada
UIN Walisongo Semarang dengan Formasi..kode....(isikan nama
formasi jabatan dan kode).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah dan Transkip S1, S2 dan atau S3 yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Sertifikat/Piagam/Keterangan yang mendukung kompetensi sebagai Calon Dosen.
4. Surat Keterangan atau Bukti Pengalaman Mengajar (jika ada).
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak tiga (3) lembar.
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Pernyataan yang bermaterai meliputi:
a. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat dari Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Swasta.
b. Tidak terikat sebagai Dosen PNS atau Dosen Non PNS pada perguruan tinggi lain atau
sedang menjalani perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain.
c. Tidak menjadi anggota/pengurus PARPOL.
d. Bersedia untuk mengakhiri perjanjian kontrak yang dibuktikan dengan surat pernyataan
dan diketahui oleh pimpinan instansi (jika ada).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang diberikan tidak benar maka saya siap bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan teima kasih.

Semarang, April 2016

Hormat saya

Pelamar
CONTOH AMPLOP LAMARAN

Halaman Depan

Nama Jabatan :
Kode :

Kepada Yth.
Rektor UIN Walisongo Semarang
c.q. Ketua Panitia Seleksi Penerimaan
Dosen Tetap Bukan PNS
Bagian Organisasi dan Kepegawaian UIN
Walisongo Semarang
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang

Halaman Belakang

Pengirim :
Muh. Kharis
Jl. Bandungan Sumowono Kab. Semarang
No. Hp : 085726326362565
 CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN (diketik)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Alamat Tempat Tinggal :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya sedang terikat kontrak dengan
instansi ........... sebagai......... (sebutkan nama instansi dan jabatan) sampai dengan tahun ........... .

Apabila saya diterima sebagai Dosen Tetap Bukan PNS saya bersedia untuk mengakhiri masa kontrak
saya dengan instansi dimaksud.

Demimian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
data yang diberikan tidak benar, maka saya siap bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang ada.

Semarang, April 2016

Pimpinan Instansi Materai

(Jabatan)
Stempel instansi

Nama Pelamar

*) Dibuat apabila mempunyai ikatan kerja dengan instansi lain

 CONTOH SURAT PERNYATAAN (diketik)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Alamat Tempat Tinggal :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat dari PNS/Pegawai Swasta;
b. Tidak terikat sebagai Dosen PNS atau Non PNS pada Perguruan Tinggi lain atau sedang menjalani
perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain;
c. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol.

Demimian pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
diberikan tidak benar, maka saya siap bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ada.

Semarang, April 2016

Materai 6000

Pelamar