MANUAL DE ESTNDAR CDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
FORMULARIO DE COMPROMISO REVISIN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIN DEL MEDIO AMBIENTE

Mi Compromiso
Teniendo la conviccin que nuestra Gerencia General, ha definido sus polticas,
considerando que el Control de los Riesgos y la Proteccin del Medio Ambiente, son parte
fundamental de nuestra misin de Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la
productividad y el bienestar de los trabajadores, se hace necesario que asuma un
compromiso personal en lo siguiente:

Asegurar que las Polticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.

A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan

Personalizado de actividades.

Al cumplir mis responsabilidades, en base a lo establecido en el Manual de

Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa.

Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.

Dar cumplimiento a los estndares de Seguridad de la Empresa, Legislacin vigente y

de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.

Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le
permitan desempear su trabajo en forma segura y eficiente.

Seguro que el asumir este compromiso individual me permitir velar, en forma permanente,
por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y dao al entorno. Indicndome
de esta forma, que los a los objetivos propuestos, les he dado cumplimiento.

NOMBRE :

CARGO :

FIRMA :

, . , de 200
 CDIGO : 800 501 PDR-F-04
MANUAL DE ESTNDAR ANEXO :
DECLARACIN PREOCUPACIONAL REVISIN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
FONO :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR, RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
UTILIZA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :
TALLA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIN S.A?

OBSERVACIONES

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos:
Consentimiento Informado
V B PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE
 DECLARACIN PREOCUPACIONAL

FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
FONO :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR, RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
UTILIZA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :
TALLA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIN S.A?

OBSERVACIONES

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos:
Consentimiento Informado
V B PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE
 El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIN DEL MEDIO AMBIENTE

Mi Compromiso
Teniendo la conviccin que nuestra Gerencia General, ha definido sus polticas,
considerando que el Control de los Riesgos y la Proteccin del Medio Ambiente, son parte
fundamental de nuestra misin de Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la
productividad y el bienestar de los trabajadores, se hace necesario que asuma un
compromiso personal en lo siguiente:

Asegurar que las Polticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.

A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan

Personalizado de actividades.

Al cumplir mis responsabilidades, en base a lo establecido en el Manual de

Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa.

Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.

Dar cumplimiento a los estndares de Seguridad de la Empresa, Legislacin vigente y

de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.

Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le
permitan desempear su trabajo en forma segura y eficiente.

Seguro que el asumir este compromiso individual me permitir velar, en forma permanente,
por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y dao al entorno. Indicndome
de esta forma, que los a los objetivos propuestos, les he dado cumplimiento.

NOMBRE :

CARGO :

FIRMA :

, . , de 200
S Y LA PROTECCIN DEL MEDIO AMBIENTE

nuestra Gerencia General, ha definido sus polticas,

s Riesgos y la Proteccin del Medio Ambiente, son parte
Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la

Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

onsabilidades que se me han definido en el Plan

ara dar cumplimiento a las actividades que sean

dares de Seguridad de la Empresa, Legislacin vigente y

es cumplan con todos las normativas necesarias que le

miso individual me permitir velar, en forma permanente,

de riesgos de accidentes y dao al entorno. Indicndome

, . , de 200