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RESUMEN
/DLQIHUWLOLGDGPDVFXOLQDSDUWLFLSDHQFDVLGHORVFDVRVFRPRIDFWRUGHLQIHUWLOLGDGHQODSDUHMD(ODERUGDMHFOtQLFR\GHODERUD-
torio, en especial el anlisis de semen, aporta una base para integrar un estudio complementario y llegar a un diagnstico etiolgico
preciso que permitir tratar a los pacientes exitosamente. En la actualidad, en los pacientes infrtiles se diagnostica la causa en casi
\HQVRQWUDWDGRVH[LWRVDPHQWHUHFXSHUDQGRVXIHUWLOLGDG/RVPpWRGRVGHUHSURGXFFLyQDVLVWLGDGHEHQVHUXQDDOWHUQDWLYD
WHUDSpXWLFDQDOQXQFDVHGHEHSODQWHDUFRPRWUDWDPLHQWRLQLFLDO\~QLFR(QODVFOtQLFDVGHPHGLFLQDUHSURGXFWLYDGHEHSDUWLFLSDU
un mdico especializado en androloga, y si la clnica considera que no es necesario, aplica el proverbio: Los ojos no pueden ver
lo que la mente no conoce.
Palabras clave: infertilidad masculina, infertilidad en la pareja, abordaje clnico, abordaje de laboratorio.
ABSTRACT
0DOHLQIHUWLOLW\LVLQYROYHGLQDOPRVWRIFDVHVDVDIDFWRULQLQIHUWLOLW\LQFRXSOHV7KHFOLQLFDODQGODERUDWRU\DSSURDFKHVSHFLD-
lly semen analysis provides a basis for integrating a complementary study and arrives at a precise aetiological diagnosis that will
VXFFHVVIXOO\WUHDWSDWLHQWV&XUUHQWO\SDWLHQWVGLDJQRVHGLQIHUWLOHEHFDXVHDOPRVWDQGDUHVXFFHVVIXOO\WUHDWHGUHFRYHUHG
fertility. The methods of assisted reproduction should be a therapeutic end, never as initial therapy should be considered unique. In
reproductive medicine clinics should involve a doctor specializing in andrology, and if the clinic does not consider it necessary, apply
the proverb: The eyes can not see what the mind does not know.
Key words: male infertility, infertility in couples, clinical management, laboratory approach.
L
a tasa de embarazo por relacin sexual en En las ltimas dcadas se ha insistido en la evaluacin
una pareja normal es aproximadamente de simultnea de la pareja infrtil, por eso se han creado
20- 25% por mes, 75% por seis meses y 90% guas de estudio basadas en evidencias o en la opinin
a un ao. El 15% de las parejas en quienes de expertos. La American Urological Association y la
se desconoce su estatus de fertilidad y que durante un American Society for Reproductive Medicine han publi-
ao tienen relaciones sexuales no protegidas tendrn cado guas que incluyen varios aspectos de la evaluacin
GLFXOWDGHV SDUD FRQFHELU (Q DSUR[LPDGDPHQWH y tratamiento del hombre infrtil.
de estas parejas la infertilidad slo se debe a factor En Mxico, a partir del decenio de 1980, se inici
masculino y en 20% a una combinacin de ambos: la creacin de clnicas especializadas en androloga,
femeninimo-masculino; esto significa que el factor como parte de los servicios de ginecologa endocrina,
masculino est involucrado en alrededor de 50% de las medicina reproductiva y urologa del Instituto Mexicano
parejas infrtiles.1,2 GHO6HJXUR6RFLDOTXHYDORUDQDOKRPEUHLQIpUWLO$QHV
de esa dcada se iniciaron los diplomados en androloga
clnica para mdicos especialistas en urologa, medicina
* Instituto de Medicina Reproductiva y Androloga (IMRA). reproductiva, internistas y endocrinlogos.
Mxico, DF. La infertilidad masculina es una condicin difcil y
Correspondencia: Dra. Rosario Tapia Serrano. estresante para los clnicos y los pacientes. Para la pa-
Correo electrnico: tapiase@prodigy.net.mx reja, la posibilidad de ser infrtil reduce su autoestima.
5HFLELGRHQHUR$FHSWDGRIHEUHUR
El clnico, por su parte, debe estar familiarizado con la
Este artculo debe citarse como: Tapia-Serrano R. Una visin actual etiologa, la manera de encarar el problema, los estudios
GHODLQIHUWLOLGDGPDVFXOLQD5HY0HG5HSURG
diagnsticos y su interpretacin porque necesita desa-
rrollar un plan de atencin racional y efectiva.
La amplia informacin existente en la internet es En la historia clnica se crea un inciso especial con
accesible e inmediata para los pacientes, aunque con los antecedentes androlgicos que recaba la historia
SREUHFDOLGDGFLHQWtFD\DYHFHVFRQODSURPRFLyQGH de desarrollo puberal, historia sexual y reproductiva.
estudios y tratamientos que crean falsas expectativas. Ah debe resumirse la edad al descenso testicular, edad
Por esto es importante que los clnicos, en general, y a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios,
los interesados en el rea tengan un amplio conoci- edad a la que inici la vida sexual, si tiene o no deseo
miento de las bases de la evaluacin de la infertilidad sexual, ereccin y calidad de sta y de la eyaculacin,
masculina. frecuencia de las erecciones matutinas, antecedentes de
masturbaciones y eyaculaciones nocturnas durante la
Estudio integral del varn infrtil adolescencia y actuales. En cuanto a los antecedentes
La evaluacin del varn con infertilidad tiene como maritales nmero de matrimonios, tiempo del matrimo-
PHWDVLGHQWLFDU nio actual, edad de la pareja, mtodos anticonceptivos
1. Las condiciones etiolgicas que pueden ser reverti- y duracin de los mismos, antecedentes de hijos de
das y que mejoran el estatus de fertilidad del varn. matrimonios previos o de la pareja.
2. Las enfermedades concomitantes que afectan la La mayora de los varones en estudio de infertilidad
fertilidad del varn. cursan asintomticos y son referidos porque en el estudio
3. Las condiciones etiolgicas irreversibles que pue- del semen se encontr alguna alteracin. Sin embargo, al
den ser tratadas mediante tcnicas de reproduccin LQWHUURJDWRULRGLULJLGRUHHUHQGRORUHVFURWDODQVLHGDG
asistida, como la inseminacin intrauterina (IIU), sntomas de disfuncin sexual como deseo hipoactivo,
fertilizacin in vitro (FIV) e inyeccin intracito- disfuncin erctil parcial o global y cambios en el vo-
plasmtica del espermatozoide (ICSI), entre otras. lumen del eyaculado.
4. Las condiciones etiolgicas irreversibles en las
que no se puede pasar a tcnicas de reproduccin Exploracin fsica
asistida pero puede ofrecerse inseminacin intrau- La exploracin fsica debe integrar los signos vitales
terina con semen de donador o pasar a un programa completos, el ndice de masa corporal (IMC), circun-
de adopcin. ferencia de la cintura, distribucin del vello corporal y
5. La causa gentica que puede tener implicaciones HVSHFLFDUVLHVDQGURLGHVLWLHQHJLQHFRPDVWLDODGLV-
para el paciente y su descendencia. tribucin de la grasa abdominal y si hay visceromegalia.
En cuanto a la exploracin escrotal es muy importante
Evaluacin clnica medir los testculos y obtener su volumen, consisten-
La historia clnica completa debe insistir en los an- cia, explorar detenidamente los conductos excretores,
tecedentes familiares, personales patolgicos y no epiddimos y deferentes, buscar en posicin de pie y
patolgicos que se relacionan con los problemas de por la maniobra de Valsalva varicocele y el grado de
fertilidad en el varn, por ejemplo: la infertilidad fa- severidad del mismo. En la exploracin del pene se
miliar, enfermedades de origen gentico en familiares busca la hiperemia en el meato uretral u otros signos en
directos, enfermedades eruptivas de la infancia, como la piel, curvatura del pene o la existencia en los cuerpos
la parotiditis y su complicacin con orquitis, enferme- cavernosos de placas induradas.
dades de trasmisin sexual, enfermedades sistmicas Si se sospecha alguna alteracin de la prstata se
como sndrome metablico, diabetes mellitus, esclerosis completa la evaluacin con un tacto rectal.
mltiple, antecedentes quirrgicos como orquiectoma, La evaluacin clnica es la base para los diagnsti-
hernioplastias, ciruga retroperitoneal, etc. tambin cos clnicos y, sobre todo, orienta hacia los estudios de
hay que investigar la profesin, exposicin a txicos laboratorio y gabinete que debemos realizar.
del medio ambiente, estilo de vida, estrs, consumo de Es importante tomar en cuenta la edad de la pareja del
caf, tabaquismo o drogas (marihuana, cocana etc.) o paciente porque a mayor edad el pronstico de fertilidad
anablicos. es menos favorable; por lo tanto, el estudio y tratamiento
se deben pensar en cuanto al tiempo de resolucin, para proceso de fertilizacin, por lo que se cre un criterio
determinar si pasa a un ciclo largo de tratamiento o se estricto para su valoracin, enunciado por Kruger.4
decide combinar mtodos de reproduccin asistida a Los otros ndices, como la aglutinacin, clulas
corto plazo. epiteliales, leucocitos, bacterias, eritrocitos y detritus,
pueden estar asociados con alguna afeccin.
Estudios de laboratorio y gabinete Los ndices de normalidad del Manual de la OMS
El estudio inicial en la evaluacin del varn infrtil es el (2010) se tomaron de un estudio de varones de parejas
anlisis del semen para valorar la integridad funcional que lograron el embarazo en el lapso de un ao; consi-
GHO HMH KLSRWiODPRKLSyVLVWHVWtFXOR \ OD LQWHJULGDG deraron el percentil 5 como el rango normal bajo. Esto
anatmica y funcional de los conductos excretores y merece una consideracin porque si lo aplican como
glndulas accesorias (vesculas seminales, prstata, escrutinio en las clnicas sin una valoracin clnica,
glndulas bulbouretrales). dejaran fuera a 37% de los pacientes sin diagnstico y
El anlisis de semen debe practicarse e interpretarse tratamiento, como se demuestra en un estudio compa-
como se seala en los lineamientos del Manual de la- rativo en 401 pacientes infrtiles.5 Figura 1
boratorio de la Organizacin Mundial de la Salud (5 /DVDOWHUDFLRQHVHQHODQiOLVLVVHGHQHQHQODQR-
ed, 2010) para el examen y procesamiento del semen menclatura que se muestra en el Cuadro 2.
humano.3 Este manual no slo proporciona los linea- La frecuencia de las alteraciones en el anlisis del
mientos para el anlisis del semen, sino para todos los semen se agrupa con el propsito de tener una sospecha
estudios que hoy se realizan para evaluar la funcin diagnstica y elaborar un plan de estudio y tratamiento.6
espermtica, integridad de las membranas, determina- 1. Oligoastenotetarozoospermia (OAT)
cin de anticuerpos anti-espermatozoides y de especies - Astenoteratozoospermia severa (AT-S)
oxigeno-reactivas o fragmentacin del ADN, entre otros. 2. Oligozoospermia severa y azoospermia (OS y AZ)
El manual debe de ser una gua para los clnicos, bilo- 3. Hipospermia con o sin oligozoospermia y azoos-
gos, qumicos y enfermeras de las clnicas de fertilidad permia (H-O, A)
o de reproduccin asistida. Cuadro 1 La frecuencia de las alteraciones en el anlisis del
La morfologa es un ndice importante del estado semen de hombres infrtiles en un laboratorio especia-
del epitelio germinal y tiene un valor predictivo en el lizado en androloga se muestran en la Figura 2.
Alteraciones en el semen
60
50
23%
40
%
30
20
10
59%
13%
0
Normoz Oligoz Astenoz Teratoz Hipos
IMRA 2010-2011
5%
Figura 1. Estudio comparativo del anlisis de semen segn los cri-
WHULRVGHOD206GH\HQSDFLHQWHVLQIpUWLOHVQ
Normozoospermia Eyaculado normal en todos los ndices Grupo II: HN, H y/o OAT, HAZ
&ULWHULRVHVWULFWRVGH.UXJXHUSDUDIHUWLOL]DFLyQLQYLWUR(O
se relaciona con el potencial de fertilidad del varn. Figura 2. Porcentaje de alteraciones del anlisis de semen en
SDFLHQWHVLQIpUWLOHVQ
Oligoastenoteratozoospermia
Las alteraciones en la concentracin, motilidad y mor-
fologa pueden ser leves o moderadas y orientan a la realizarse en el semen, la secrecin uretral o por toma
bsqueda de las siguientes alteraciones patolgicas: directa del meato uretral, as como en el suero sangu-
3URFHVRVLQDPDWRULRVHLQIHFFLRVRVRWHVWLFXODUHV\ neo son: 7
con menor frecuencia, prostatitis. Espermocultivos generales para determinar la
1. Las infecciones ms frecuentes son secundarias a existencia de bacterias grampositivas y en especial
bacterias grampositivas y gramnegativas, como: gramnegativas.
Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Mycoplas- Entre los cultivos especiales estn: el cultivo para
ma hominis, Ureaplasma urealyticum y Chlamydia Mycoplasma y la determinacin por reaccin en
trachomatis. cadena de la polimerasa (PCR) para Ureaplasma
Las infecciones virales por herpes virus simple (HVS) urealyticum.
tipo 2 y el virus del papiloma humano (VPH) pueden La deteccin de Chlamydia trachomatis se consigue
inducir alteraciones en el semen en sus periodos de mediante la determinacin en suero de anticuerpos
actividad. Con base en estos, los estudios que deben IgG para Chlamydia trachomatis, o por el mtodo
de PCR para Chlamydia trachomatis para el diag- pieza intermedia o cabeza;9,10 por ejemplo, sndrome de
QyVWLFRGHQLWLYR Kartagener, Young, etc.
En cuanto a las infecciones virales, se detectan Tambin la astenozoospermia severa puede ser secun-
anticuerpos IgG o IgM para HVS 2; para la in- daria a la presencia de anticuerpos antiesperma, los que
vestigacin del virus del papiloma humano puede pueden ser inmovilizantes o aglutinantes. Hay factores
ser por PCR para determinar los subtipos de bajo, que los inducen, como la presencia y cronicidad de los
mediano y alto riesgo frecuentes en la poblacin cuadros infecciosos de los epiddimos o la vasectoma,
mexicana. a veces los factores inmunolgicos estn en la pareja.11,12
Las alteraciones en la morfologa de los espermato- La determinacin de los anticuerpos IgA e IgG ms
zoides son importantes. Por ejemplo, en las infecciones utilizada es la prueba de mixed antiglobulin test (MAR
por Ureaplasma urealyticum con frecuencia pueden test), que est descrita en el Manual de la OMS3.
observarse alteraciones, como: colas cortas, delgadas,
irregulares o rgidas. Tambin se han descrito alteracio- Oligozoospermia severa y azoospermia
nes ultraestructurales en la cola.8 Se considera oligozoospermia severa cuando el con-
2. Varicocele unilateral o bilateral que puede estar centrado de espermatozoides es menor de 5 millones de
DVRFLDGR FRQ XQ SURFHVR LQDPDWRULR FUyQLFR (O espermatozoides por mililitro y azoospermia la ausencia
GLDJQyVWLFRHVFOtQLFRVLQHPEDUJRVHFRQUPDFRQ de espermatozoides en el eyaculado. En cuanto a la etio-
un estudio de ultrasonido escrotal simple o Doppler. loga pueden ser algunas de las causas mencionadas; sin
3. Las alteraciones endocrinas ms frecuentes son embargo, como son poco frecuentes habr que pensar en
la hiperprolactinemia y el hiperestrogenismo, que alteraciones endocrinas del eje H-H-T o falla testicular
se asocian, sobre todo, con las alteraciones de la primaria o secundaria.
movilidad y la forma de los espermatozoides. En Las determinaciones hormonales sricas basales son:
la hiperprolactinemia se deben descartar algunos foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), prolactina
WXPRUHVKLSRVLDULRVRWLURLGRSDWtDV\HQKLSHUHV- (PRL), testosterona total (Tt) y estradiol E2). Con base
trogenismo y enfermedad heptica. en esos estudios se encuentran los siguientes patrones:
4. En la actualidad, el sndrome metablico es una de
las causas de infertilidad que se ha incrementado 1. Hipogonadotrpico: FSH, LH y T disminuidas; FSH
en la poblacin joven mexicana y del mundo, que disminuida con LH y T normal; FSH normal con
condiciona hipoandrogenisno e hiperestrogenismo LH y T disminuida.
con manifestaciones clnicas de disfuncin sexual En este grupo hay que descartar afecciones hipot-
como deseo hipoactico y disfuncin erctil, dismi- ODPRKLSRVLDULDV SRUTXH SXHGH VHU VHFXQGDULD D XQD
nucin del volumen testicular y alteraciones en la GHFLHQFLDSDUFLDORWRWDOGH*Q5+WXPRUHVKLSRWDOi-
calidad del semen. PLFRVHKLSRVLDULRVHWF
Se deben realizar determinaciones hormonales de Los estudios complementarios que deben realizarse son:
prolactina, estradiol, hormona estimulante de la tiroides
(TSH) y testosterona total o testosterona libre en suero. a) Prueba de estimulacin con hormona gonadotro-
pina corinica (HGC) 5000 UI, que evala la reserva
Astenoteratozoospermia severa endocrina testicular.13
Se denomina astenoteratozoospermia severa cuando la b) Estudios radiolgicos: tomografa axial compu-
motilidad progresiva de los espermatozoides es menor tada (TAC) de crneo o resonancia magntica (RM)
de 20% y teratozoospermia severa cuando la morfolo- de crneo.
ga normal es menor de 4%, con base en los criterios
de Kruger.3 Al descartar todas las causas mencionadas +LSHUJRQDGRWUyFR )6+ /+ HOHYDGDV \ 7 GLV-
se debe pensar en un sndrome de cilio inmvil, el cual minuida; FSH elevada y LH y T normales y FSH
es secundario a alteraciones ultraestructurales del cilio, normal con LH, T y E2 elevados.
Mtodos de reproduccin asistida Gilson R, Mindel A: Sexually transmitted infections. Re-
Las tcnicas de reproduccin asistida son algunos de los VHDUFK%0-
8. Rojas J, Bravo C, Salas R, Moreno J, Tapia R. Genital
grandes avances en la terapia de la infertilidad masculina micoplasmas and its impact on sperm samples in infertile
TXHPRGLFyHQIRUPDUDGLFDOVXSURQyVWLFR/DWpFQLFD PHQ0HGLFDO3XEOLFDWLRQV
mejor aplicada es la inyeccin intracitoplasmtica del Chemes HE. Review phenotypes of sperm pathology: genetic
DQGDFTXLUHGIRUPLQQIHUWLOHPHQ-$QGURO
espermatozoide (ICSI), aunque el tratamiento con PICSI
Chemes HE, Olmedo SB, Carrere C, Oses R, Carizza C,
ha mejorado las tasas de embarazo. HW DO 8OWUDHVWUXFWXUDO SDWKRORJ\ RI WKH VSHUP DJHOOXP
La obtencin de los espermatozoides se realiza por DVVRFLDWLRQEHWZHHQDJHOODUSDWKRORJ\DQGIHUWLOLW\SURJ-
puncin epididimaria abierta o cerrada, por puncin o nosis in severely asthenozoospermic men. Human Reprod
biopsia testicular; sta ltima puede realizarse con au- 11. Turek PJ, Lipshultz LI. Immunologic infertility. Urol Clin North
xilio del microscopio para determinar las reas donde se $P
encuentren los tbulos seminferos dilatados.15 Culligan PJ, Crane MM, Boone WR, et al. Validity and cost-
effectiveness of antisperm antibody testing before in vitro
Las indicaciones son en pacientes con oligozoospermia
IHUWLOL]DWLRQ)HUWLO6WHULO
severa, azoospermia obstructiva congnita o adquirida; 13. Davenport M, Brain C, Vandemberg C, Zappala S, Duffy P
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lutiva e hipoespermatognesis, en donde no se demuestren HYDOXDWLRQRIFU\SWRUFKLGLVP%U-8URO
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microprdidas del cromosoma Y, causas inmunolgicas,
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