ANEXO 1:

ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

EVALUACION DEL POTENCIAL DE Prdida

Severidad del Potencial de Prdida
Probabilidad de Recurrencia Frecuencia de Exposicin
(A) Grave- Prdida de vida, Incapacidad permanente, Prdida en el proceso, Costo mayor
(A) Alta- Probabilidad de recurrencia a prdida (A) Alta- Muchas personas expuestas muchas veces diariamente
(B) Seria- Prdida de tiempo por lesiones, No incapacidad, Interrupcin del proceso, Costo significante
(B) Moderada- Probabilidad de recurrencia a Prdida (B) Moderada- Moderado numero de personas expuestas varias veces diariamente.
(C) Leve- Lesin menor sin Prdida de tiempo, Interrupcin parcial del proceso, Costo menor
(C) Baja- Probabilidad de recurrencia a prdida (C) Baja- Pocas personas expuestas en menos de un da.

Tipo de Contacto
3. Cada a un nivel bajo (Vea CI: 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 6. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias
1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezado con) (Vea CI: 1, 8. Atrapado en (agarrado, colgado) (Vea CI: 5, 6, 11,12, 13, 10. Falla de equipo (Vea CI: 1, 4, 6, 8, 15, )
15, 16, 17, 22) custicas, substancias txicas, biolgicas, ruido) (Vea CI: 5, 6,
2, 4, 5,12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 26) 14, 15,16, 18)
7, 11, 12, 13, 14, 15,16, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28)
11. Derrame/escapes al ambiente ( Vea CI: 1, 2, 3, 4, 5,
4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea CI: 7. Sobretensin, sobreesfuerzo, ergonoma (Vea CI: 8, 9, 10, 11,
2. Golpeado por (Objeto en movimiento) (Vea CI: 1, 2, 4, 5, 6, 9, 9. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) (Vea CI: 6, 8, 9, 12, 15, 18,19, 20, 22, 25, 27, 28,)
4, 9, 13, 14, 15, 16,19, 22, 26) 13, 14,15)
10, 12,13, 14, 15, 16, 20, 26) 1, 2, 5, 6, 9, 11,12, 13, 14, 15, 16, 22, 28)
5. Atrapado por (Puntos filoso o cortantes) (Vea CI: 5, 6,
11, 13, 14, 15, 16, 18)

Causas Inmediatas/Directas (CI)

15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15)
PRACTICAS/ACTOS SUBESTANDARES 7. Uso inapropiado del EPP (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 15)
16. No seguir procedimientos (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13)
22. Peligro de explosin o incendio (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 23. Desorden; aseo deficiente (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
1. Manejo de equipo sin autorizacin (Vea CB: 2, 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 24. Exposiciones al ruido (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
2. Falta de advertencia / No se advirti (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,
15) 10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) CONDICIONES SUBESTANDARES 25. Exposiciones a radiacin (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
17. Protecciones o barreras inadecuadas (Vea CB: 5, 7, 8, 12, 13, 15) 26. Exposiciones a temperaturas extremas (Vea CB: 1, 2, 3, 8, 9, 11, 12)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 11. Posicin de tarea inadecuada ( vea CB:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB: 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13) 27. Iluminacin inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 12. Mantenimiento de equipo en operacin (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,
19. Herramienta, equipo o material defectuoso (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 28. Ventilacin inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 15) 15)
29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
9,12, 13, 15) 13. Bromas (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 20. Congestin o accin restringida (Vea CB: 8, 9, 13)
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15) 14. Bajo influencia del alcohol u otras drogas (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 21. Sistema de advertencia inadecuado (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)

Causas Bsicas/Raz (CB)

FACTORES PERSONALES 4. Tensin mental o Psicolgica FACTORES DE TRABAJO
( Vea NS: 1, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 18, 20) 10.5 Inspeccin de recepcin deficiente 13.2.4 Entrenamiento
1. Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada
8. Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada
4.1 Sobrecarga emocional 10.6 Comunicacin inadecuada de informacin de salud y 13.2.5 Reforzamiento con smbolos, cdigos,
(Vea NS: 6,9,12,15,18)
4.2 Fatiga por cargo o velocidad de tarea mental (Vea NS: 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) seguridad
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inapropiados smbolos de color y ayudas de trabajo
4.3 Demanda extrema de opinin/ decisin 8.1 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictiva 10.7 Manejo inadecuado de materiales
1.2 Movimiento corporal limitado 13.3 Mantenimiento inadecuada de estndares para
4.4 Rutina, monotona de trabajos no importante 8.2 Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva 10.8 Almacenamiento inadecuado de materiales
1.3 Capacidad limitada para sostener posiciones corporales 13.3.1 Seguimiento del flujo de trabajo
4.5 Demanda extrema de concentracin/percepcin 8.3 Delegacin insuficiente o inadecuada 10.9 Transporte inadecuado de materiales
1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias 13.3.2 Actualizacin
4.6 Actividades sin sentido o degradantes 8.4 Dar polticas, procedimientos, practicas o pautas de accin
10.10 Identificacin deficiente de materiales peligrosos
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, ruido, etc.) 10.11 Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios 13.3.3 Monitoreo del uso de estndares/
4.7 Direcciones y demandas confusas
inadecuadas
1.6 Deficiencia visual 4.8 Peticiones conflictivas 10.12 Seleccin inadecuadas de contratistas procedimientos/reglas
1.7 Deficiencia auditiva 8.5 Dar objetivos, metas o normas contradictorias
4.9 Preocupacin por problemas 11. Mantenimiento Inadecuado 14. Uso y Desgaste Excesivo
1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 4.10 Frustracin 8.6 Programacin o planificacin inadecuada de trabajo (Vea NS: 1,3,4,6,9,10,13,15,19) (Vea NS: 3,4,6,10,13,14,15)
1.9 Incapacidad respiratoria 4.11 Enfermedad mental 8.7 Instruccin/orientacin y/o preparacin deficiente 11.1 Prevencin inadecuada 14.1 Planificacin inadecuada de uso
1.10 Otras incapacidades fsicas permanentes 5. Falta de conocimiento 8.8 Documentos de referencia, instrucciones y publicaciones de 11.1.1 Evaluacin de necesidades
14.2 Extensin inadecuada de la vida til
1.11 Incapacidades temporales (Vea NS: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20) asesoramiento inadecuados a nuestra disposicin 11.1.2 Lubricacin y servicio
14.3 Inspeccin y/o control deficiente
2. Capacidad Mentales/Psicolgicas Inadecuadas 5.1 Falta de experiencia 11.1.3 Ajuste/ensamblaje
8.9 Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a 14.4 Carga o proporcin de uso deficiente
5.2 Orientacin deficiente 11.1.4 Limpieza o pulimento
(Vea NS: 6,9,10,15,18) prdidas 14.5 Mantenimiento deficiente
5.3 Adiestramiento inicial inadecuado 11.2 Reparacin inadecuada
2.1 Temores y fobias 8.10 Conocimiento inadecuado de trabajo de 11.2.1 Comunicacin de necesidades 14.6 Uso por personas no calificadas/entrenadas
5.4 Adiestramiento actualizado deficiente
2.2 Disturbios emocionales
5.5 Direcciones mal entendidas supervisin / administracin 12.2.2 Planteamiento de trabajo 14.7 Uso para propsitos indebidos
2.3 Enfermedad mental
6. Falta de habilidad 8.11 Asignacin inadecuada del trabajo, a las exigencias de la 12.2.3 Examinacin de unidades 15. Abuso o Mal Uso
2.4 Nivel de inteligencia
(Vea NS: 2,4,5,6,7,9,10,13,15,16) tarea 12.2.4 Substitucin de partes (Vea NS: 1,3,4,6,8,9,10,11,13,14,15,16,17,19)
2.5 Incapacidad para comprender 12. Herramientas y Equipos Inadecuados
6.1 Instruccin inicial deficiente 8.12 Medicin y evaluacin deficiente del desempeo 15.1 Conducta inapropiada censurada
2.6 Mal juicio 6.2 Prctica insuficiente (Vea NS: 1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)
9. Ingeniera Inadecuada 15.1.1 Intencional
2.7 Mala coordinacin 6.3 Ejecucin poco frecuente 12.1 Evaluacin deficiente de necesidades y riesgos
(Vea NS: 1,3,4,9,12,14) 15.1.2 No intencional
2.8 Reaccin lenta 6.4 Falta de preparacin/asesoramiento 12.2 Consideracin inadecuada de factores humanos/ergonmicos
9.1 Evaluacin inadecuada de las exposiciones a prdidas 15.2 Conducta inapropiada permitida
2.9 Poca aptitud mecnica 6.5 Revisin inadecuada de instruccin 12.3 Estndares o especificacin inadecuados
9.2 Consideracin deficiente de factores ergonmicos/humanos 15.2.1 Intencional
2.10 Poca aptitud de aprendizaje 7. Motivacin Inadecuada 12.4 Disponibilidad inadecuada
9.3 Estndares y especificaciones y/o criterios de diseo 12.5 Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente 15.2.2 No intencional
2.11 Falla en la memoria (Vea NS: 1,2,4,5,6,8,10,11,13,14,17,18)
3. Tensin Fsica o Fisiolgica 7.1 Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado deficiente 12.6 Salvamento y reclamacin inadecuada
7.2 Castigo del desempeo adecuado 12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de artculos deficientes
(Vea NS: 4,6,9,11,12,13,15,18,20) 9.4 Control inadecuado de la construccin
7.3 Falta de incentivos 13. Estndares de Trabajo Inadecuados
3.1 Lesin o enfermedad 9.5 Evaluacin inadecuada de condiciones operacionales
7.4 Frustracin excesiva (Vea NS: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
3.2 Fatiga por carga o duracin de tarea 9.6 Controles inadecuados
7.5 Agresin fsica o moral 13.1 Desarrollo inadecuado de estndares para:
3.3 Fatiga por falta de descanso 9.7 Monitoreo u operacin inicial inadecuada
7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo 13.1.1 Inventario y evaluacin de exposiciones
3.4 Fatiga por sobrecarga sensitivas
7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad 9.8 Evaluacin inadecuada del cambio y necesidades
3.5 Exposicin a riesgos contra la salud 13.1.2 Coordinacin en el diseo del proceso
7.8 Intento inapropiado de captar la atencin 10. Adquisiciones Inadecuadas
3.6 Exposicin a temperatura extremas 13.1.3 Involucramiento del empleado
7.9 Disciplina inadecuada (Vea NS: 1,3,4,6,9,12,13,14,15,19)
3.7 Insuficiencia de oxgeno 7.10 Presin inapropiada de los compaeros 13.1.4 Estndares, procedimientos, reglas
10.1 Especificaciones deficientes de rdenes y pedidos
3.8 Variacin de presin atmosfrica 7.11 Ejemplo inapropiado de la supervisin 13.2 Comunicacin inadecuada de estndares para
10.2 Investigacin inadecuada del material/equipo
3.9 Movimiento restringido 7.12 Retroalimentacin deficiente del desempeo 13.2.1 Publicaciones
10.3 Especificaciones inadecuadas a vendedores
3.10 Insuficiencia de azcar en la sangre 7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado 13.2.1 Distribuciones
7.14 Incentivos de produccin inapropiados 10.4 Modalidad o ruta de reembarque inadecuada 13.2.3 Traduccin a idiomas apropiados
3.11 Drogas

Necesidades de Sistema (NS)

1. LIDERAZGO Y ADMINISTRACION S C P 5. INVESTIGACION DE ACCIDENTES S C P 10. ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTO Y S C P 16. COMUNICACIONES EN GRUPO S C P
1.1 Poltica General 5.1 Sistema para la investigacin de HABILIDADES 16.1 Reuniones de grupo
1.2 Coordinador de Control de Prdidas accidentes/incidentes 16.2 Mantenimiento de registro
10.1 Administracin
1.3 Participacin de la Gerencia Superior y Medida 5.2 Participacin de la gerencia operativa 10.2 Anlisis de las necesidades de entrenamiento 16.3 Participacin de la administracin
1.4 Estndares para el Desempeo de Control de
5.3 Accidentes/incidentes graves con alto potencial 10.3 Calificaciones del instructor
Prdidas
1.5 Participacin de Actividades de Control de 5.4 Acciones correctivas y de seguimiento 10.4 Sistemas de entrenamiento
Prdidas 5.5 Investigacin y reporte de incidentes 10.5 Evaluacin del sistema de entrenamiento y 17. PROMOCION GENERAL S C P
1.6 Reuniones de la Gerencia seguimiento 17.1 Tableros para anuncios de control de Prdidas
1.7 Manual de Referencia de Control de Prdidas 17.2 Uso de estadsticas de accidentes/incidentes
1.8 Auditorias Internas Realizadas 6. OBSERVACION DE TAREAS S C P
17.3 Promocin de temas crticos
1.9 Responsabilidad Individual de Control de Prdidas 6.1 Administracin
1.10 Objetivo Anuales de Control de Prdidas 11. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL S C P 17.4 Premio y reconocimiento a individuos
6.2 Observacin parcial/selectiva de tareas
1.11 Comits Conjuntos de Seguridad y Salud y/o 11.1 Administracin 17.5 Publicaciones de informacin de control de
6.3 Observacin completa de tareas
representantes de Seguridad y Salud 11.2 Registros del equipo de proteccin personal Prdidas
6.4 Observacin de tareas criticas
1.12 Negativa a Trabajar debido a Peligros de Control 11.3 Cumplimiento de los estndares 17.6 Premios y reconocimientos a grupo
6.5 Sistema de seguimiento
de Prdidas 17.7 Promociones del sistema de orden y limpieza
1.13 Biblioteca de Referencia 6.6 Anlisis de informe de observacin de tareas
17.8 Promociones externas
1.14 Control de Documentos
1.15 Regulacin de Cdigos y Estndares 12. CONTROL DE SALUD E HIGIENE INDUSTRIAL S C P 17.9 Registros de las actividades de promocin
1.16 Comunicaciones Externas 7. PREPARACION PARA EMERGENCIAS S C P 12.1 Administracin
S C P 7.1 Administracin 12.2 Identificacin y evaluacin de riesgos a la salud
7.2 Anlisis de reaccin a emergencias 12.3 Control de riesgos a la salud 18. CONTRATACION Y COLOCACION S C P
2. ENTRETENIMIENTO DEL LIDERAZGO 7.3 Plan de emergencia 12.4 Control de salud ocupacional e higiene industrial 18.1 Requisitos de capacidad
2.1 Anlisis de las Necesidades de Entretenimiento 7.4 Emergencias externas 12.5 Informacin y entrenamiento 18.2 Examen mdico
2.2 Orientacin /Induccin de Liderazgo en Control de 7.5 Controles de fuentes de energa 18.3 Orientacin/induccin general
12.6 Sistema de cuidados de salud
Prdidas
7.6 Sistema de proteccin y de rescate 12.7 Asistencia profesional 18.4 Revisin de las calificaciones de pre-empleo/pre-
2.3 Entrenamiento Formal Inicial para la Gerencia superior
2.4 Repaso, Actualizacin y Entrenamiento Formal 7.7 Equipos de emergencia 12.8 Comunicaciones colocacin
avanzado de la Gerencia Superior. 7.8 Sistemas de experiencias adquiridas 12.9 Registros
2.5 Entrenamiento Formal Inicia para el Liderazgo en 7.9 Primeros auxilios
control de Prdidas 7.10 Ayuda mutua y asistencia externa organizada 19. ADMINISTRACION DE MATERIALES Y SERVICIOS S C P
2.6. Repaso, Actualizacin y entrenamiento Formal 7.11 Plantacin despus del evento 13. EVALUACION DEL SISTEMA S C P 19.1 Administracin
avanzado para el Liderazgo de control de Prdidas. 7.12 Comunicacin en caso de emergencia 19.2 Seleccin de contratistas
13.1 Evaluacin de los requisitos de control de Prdidas
2.7 Entrenamiento Formal del Coordinador de Control de 7.13 Comunicados a la comunidad
Prdidas 13.2 Evaluacin regular del sistema
2.8 Registros de Entrenamiento 13.3 Evaluacin de los cumplimientos de los estndares del

S C P 8. REGLAS Y PERMISOS DE TRABAJO S C P sistema de control de Prdidas 20. SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO S C P
13.4 Encuestas de percepcin 20.1 Identificacin y anlisis
3. INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIMIENTO 8.1 Reglas generales de control de Prdidas
13.5 Mantenimiento de registros 20.2 Educacin de seguridad fuera del trabajo
3.1 Inspecciones Generales Planeadas 8.2 Reglas para trabajo especializado
3.2 Sistema de Seguimiento 8.3 Sistema de permisos para trabajo
3.3 Anlisis del Informe de Inspeccin especializado
3.4 Partes / Artculos Crticos 8.4 Sistema de permiso operativo 14. INGENIERIA Y ADMINISTRACION DE CAMBIOS S C P
3.5 Mantenimiento Preventivo 8.5 Aprendizaje y revisin de reglas 14.1 Administracin
3.6 Inspecciones de Sistemas Especiales 8.6 Cumplimiento y reconocimiento de las reglas 14.2 Identificacin de riesgos y evaluacin de peligros
3.7 Inspeccin de Pre-Uso del equipo 8.7 Uso de letreros de instruccin y cdigos de 14.3 Revisin de proyectos y administracin del cambio
3.8 Sistema alterno para reportar condiciones sub- colores 14.4 Controles de operacin y procesos de trabajo
estndares LEYENDA DE NECESIDADES
3.9 Requisitos de cumplimiento
S C P P- No es parte de nuestro sistema
S C P 9. ANALISIS DE ACCIDENTES/INCIDENTES 15. COMUNICACIN PERSONAL S C P
4. ANALISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRITICAS S- Estndares Inadecuados
4.1 Administracin 9.1 Mediciones de consecuencias 15.1 Entrenamiento en Tcnicas de Comunicacin
4.2 Inventario de tareas criticas 9.2 Anlisis de causa de dao Personal C- Cumplimiento inadecuado de nuestros estndares
4.3 Objetivos para el anlisis y procedimientos de 9.3 Identificacin y anlisis del dao a la 15.2 Orientacin/Induccin de trabajo
tareas criticas propiedad/proceso 15.3 Instruccin de tareas
4.4 Anlisis y procedimientos de tareas criticas 9.4 Anlisis de incidentes (Casi-accidentes) 15.4 Contactos personales planeados
4.5 Identificacin y control de Prdidas 9.5 Equipos para la solucin de problemas

ANEXO 1
EHS-SH-PDG-002 (Procedimiento de Gestin de Incidentes)