askep luka

Posted on 2 Maret 2015 by lilinrosyanti

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN LUKA

A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

B. ETIOLOGI

1. Luka di sengaja
Yaitu luka yang sengaja dibuat untuk suatu maksud tertentu. Misalnya luka operasi / insisi,
rencana pengobatan
2. Luka tidak sengaja
Yaitu luka yang diakibatkan karena kecelakaan. Misalnya luka bacok, tertikam, tertembak.

C. PATOFISIOLOGI

Cedera tumpul / tajam dengan luka sengaja / tidak di sengaja

Benturan / tekanan/
Cedera/ sayatan

Pembengkakan/ perlukan/
Lecet

Perdarahan

Luka terbuka/tertutup Perawatan luka baik

Penanganan RICE
Kuman masuk Perawatan luka
Tidak baik

Infeksi Infeksi tidak ada

Luka Komp. sepsis Sembuh

_ Kematian

D. KLASIFIKASI LUKA

1. Menurut status susunan kulit

Superficial : luka hanya mengenai epidermis karena gesekan pada permukaan kulit yang
mengakibatkan aliran darah terganggu
 Luka tembus : Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih dalam atau organ, benda asing
dapat masuk ke dalam organ
Luka operasi : luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang mengakibatkan gangguan
sekunder

2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi

Luka bersih : tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insis luka operasitanpa traktus
Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik, tetapi mengenai bagian
tubuh yang secara normal mengandung mikro organisme ( luka pembedahan )
Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukqan kira kira 100.000; mikro organisme yang sama
pada jaringan dan terpapar tanda tanda infeksi

3. Menurut kualitas luka

Laserasi : bagian tepi luka yang tidak beraturan
Abrasi : luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya seseorang
akan mengeluh nyeri karena mengenai ujung ujung syaraf
perifer
Confutio : luka terkena benda tumpul
Luka tusuk / vulnus punctum
Luka gigigt / vulnus morseum

E. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Adapun faktor faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah :

1. Umur
Umur mempengaruhi proses penyembuhan luka karena pada usia lanjut terjadi penurunan
pertumbuhan sel sehingga proses penyembuhan luka lebih lama, sedangkan pada usia muda
pertumbuhan sel lebih aktif sehingga proses penyembuhan luka lebih cepat

2. Nutrisi
Merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan luka, perbaikan jaringan dan pencegahan
infeksi tentunya juga tergantung pada keseimbangan protein, karbohidrat, lemak, vitamin dan
mineral

3. Kegemukan
Jaringan lemak tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena transportasi nutrisi yang di
butuhkan tidak terpenuhi sehingga penyembuhan luka mengalami hambatan

4. Luasnya dan dalamnya luka

Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka merup[akan faktor yang
paling riskan dalam penyembuhan luka, karena jika jaringan luka yang hilang sangat luas maka
proses penyambuhan luka akan berlangsung sangat lama

5. Oksigenasi
Kurangnya oksigen yang duhantarkan pada jaringan akan menghambat perbaikan luka, oksigen
mempengaruhi pembentukan sintesa kolagen dan pembentukan secara epitel. Penyembuhan luka
akan berjalan lambat jika sirkulasi udara kurang baik dan permukaan luka tak mendapat cukup
oksigen.
6. Merokok
Fungsi hemoglobin dalam mengikat oksigen akan menurun pada perokok sehingga
memperburuk oksigenisasi di jaringan
7. Imunologi
Berbagai agen atau keadaan sakit atau penyakit yang mngurangi respon kekebalan seseorang
akan membawa akibat buruk atau menghambat penyembuhan luka.
8. Diabetes
Pada psien Diabetes Melitus terjadi gangguan pembuluh darah kapiler yang menimbulkan
perubahan perfusi jaringan. Jika terjadi peningkatan dalam gula darah maka kamampuan lekosit
dalam memfagositosis akan menurun sehingga luka tidak bersih dan beresiko terjadinya infeksi
dalam hal ini penyembuhan luka menjadi lama
Perawatan luka merupakan hal yang penting dan sangat berpengaruh baik dalam proses
penyembuhan luka, maka tenaga kesehatan dalam hal ini perlu memahami tentang proses
penyembuhan luka. Adapun tahap tahap penyembuhan luka:

Tahap Pertama, Inflamasi

Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung kurang lebih tiga hari,
pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah kedaerah injuri meningkat dan terjadi
pembentukan sel epitel didaerah injuri. Jaringan yang rusak akan mengeluarkan histamin yang
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan mengeluarkan serum serta Sel Darah Putih dan hal ini
akan mengakibatkan keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan kersakan jaringan.
Fungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan luka dari kotoran, sel-sel
yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel mulai tumbuh pada sisi dan dasar luka
membentuk lapisan tipis untuk menutup luka dan menjaga mikroorganisme masuk yang dapat
menginfeksi luka

Tahap kedua, Destruktif

Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel epitel beregenerasi
selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka mudah sekali berdarah karena
jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak pembuluh darah.

Tahap Ketiga, Proliferasi

Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh darah baru dan arus darah
menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang luas, pasien harus menjaga untuk tidak
menggunakan otot yang terkena, tahap ini berlangsung kira-kira dari minggu kedua sampai
minggu ke enam setelah injuri.

Tahap Keempat, Maturasi

Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal sekitar luka. Walaupun
kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang. Karena penciutan luka terjadi jaringan parut
yang berlapis putih, bila luka dekat persendihan dapat terjadi kontraktur.

F. KOMPLIKASI

1. Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan mati atau adanya
benda asing di sekitar luka sehingga sirkulai darah ke luka berkurang.

2. Sepsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan ikut masuk ke
aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh tubuh.

3. Kematian
Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Ada dua kondisi yang perlu dikaji

Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )
4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda tanda infeksi luka
6. Kaji hal hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )

2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )
4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan

Trauma tumpul / tajam
Insisi operasi
Penekanan yang lama
 Injury
Imobilisasi

2. Nyeri berhubungan dengan

Cedera Termal
Insisi operasi
Kerusakan jaringan
Immobilisasi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

Hilangnya sebagian jaringan
Luka terbuka
Malnutrisis

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

Nyeri
Imobilisasi
Kelemahan fisik

3. INTERVENSI
1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi operasi, penekanan
yang lama, injury, immobilisasi

Hasil yang diharapkan :

Klien akan mempertahankan keutuhan kulit selama perawatanJ
Jaringan tampak menyatu
Kulit tidak lecet
Integritas kult bebas dari luka tekan

Intervensi :
1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan jaringan nekrotik
R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang sirkulasi

2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna
R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnay

3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam

R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan yang lama
4. Lkukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme
6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan indikasi
R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya kersakan kulit
7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi
R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal
8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi
R/ : Menghindari infeksi

2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan jaringan ,immobilisasi

Hasil yang diharapkan :

Klien akan bebas dari nyeri selama perawatan
Klien mengatakan nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang
Klien tampak rileks
Kilen dapat beraktifitas tanpa nyeri
Rencana Tindakan :
1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )
R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya
2. Pertahankan tirah baring slama fase akut
R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasem
otot, penekanan pada bagian tubh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi
3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerqkan tubuh yang tepat dan batasi aktifitas selama nyeri
R/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut
4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik visualisasi , relaksasi
R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan proses
penyembuhan
5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena
R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan menurunkan nyeri
6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama
R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi nyeri
7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh pasien
R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik
R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, lika terbuka,
malnutrisi

Hasil yang diharapkan :

Kilen tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi selama masa perawatan
Luka tampak kering dan bersih
Tidak ada cairan atau darah yang kelar atau merembes
Penyembuhan luka rapat dan baik
Intervensi :
1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab infeksi
2. Kaji tanda-tnda vital ( suhu, nsdi )
R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnay dari perubahan tanda-tanda vital
3. Tekankanpentigya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan
pasien
R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi
4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi
R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit untuk menurnkan resiko
kointaminasi silang
5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan
6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam ruangan kemudian di
buang pada opembuangan yang sudah ditentukan oleh rumah sakit
R/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit
7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik
R/ : Antibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab infeksi dan mengurangi penyebat\ran
ifeksi
4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik

Hasil yang diharapkan :

Klien dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan
Pasien tampak rileks
Intervensi :
1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien
R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas
2. Kaji Tanda-tamnda vital
R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas
3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas
R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya
4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2
5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam
R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan sirkulasi perifer
6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
R/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri, spame dan kejang.