1 Listas Verificación SPPTR 2012

Captulo24.
LISTASDEVERIFICACIN
ManualdelSistemadePermisosparaTrabajosconRiesgo"
Clave20022100M1050001,versintercera,diciembrede2012

Trabajosdecorteysoldadura,conequipoOxi/Acetilenoodearcoelctricoincluyetrabajosconflamaochispa
A1 enreasclasificadasderiesgoClaseIDivisinIyII.
A2 EsmeriladoenreasclasificadasderiesgoClaseI,DivisinIyII.
Trabajoelctricoeninstalacionesoequiposconvoltajede220Vosuperior.Asimismo,todotrabajoelctrico
A3
ejecutadoeninstalacionesdeprocesoparareasclasificadasClaseIDivisinIyII.
Entradaatanquesoespaciosconfinados,dondeexistalaposibilidaddequedaratrapadoy/opuedanexistir
A4 concentracionesdegasestxicos,inflamablesoriesgosos,odondeelcontenidodeoxgenodelaatmsfera
puedeserreducidoabajode19,5%envolumen.
Manejodesustanciasymaterialesriesgososparalasalud,porejemplo,fuentesradioactivas,sustancias
A5
qumicaspeligrosas,asbestos,entreotras.
A6 Trabajoqueafectaladisponibilidaddelossistemasyequiposdeseguridad.
Trabajoselctricosqueincluyenlaaperturadecajasdeempalmes,gabinetes,tablerosconectadasenreas
A7
riesgosas,(circuitosnointrnsecamenteseguros).
Trabajosqueimpliquenintervenirlosequipos,tuberasysistemasquecontenganhidrocarburosofluidos
A8
riesgosos,exceptolneasyaccesoriosparainstrumentacin.
Operacionesdeizajedeequiposymaterialesprximasasistemaspresurizadosdehidrocarburos,
A9
instalaciones,y/opersonalajenoalasmaniobras.
Actividadesdepruebayarranquedeequiposquemanejanhidrocarburosoquepuedancausarunaamenazaa
A10
laSeguridaddelpersonal.
A11 OperacionesdeBuceo.Parasuautorizacinsedeberincluirelprocedimientoespecfico.

B20 Limpiezaconchorrodearena(sandblast).
Eliminacindepinturaorebabaseninstalacionesdeproceso,utilizandoherramientamanual,elctricao
B21
neumtica,talescomoescariadores,cerdasorodillos.
Usodeherramientashidrulicas,neumticasomanualesparacortarmetal,demolerconcreto,paraastillaro
B22
chapodeoenreasriesgosas.
B23 Usotemporaldemotoresdecombustininternaenreasriesgosas.
Usodelequiponois(nointrnsecamenteseguro)enreasriesgosas,talescomotaladroselctricos,telfonos
B24
celulares,etc.
B25 Trabajosenlosqueexistariesgodecaeralagua.
B26 Utilizacindechorrosdeaguaaaltapresin,IncluyeSandblasthmedo.
B27 Aplicacindepinturadeaceiteconatomizadoressloenreasriesgosasoespaciosconfinados.
B28 Cambiodebarandales,emparrillados,escotillasoescaleras.
B30 Trabajosaunaalturade1,80metrososuperiores,exceptoenpasarelafija.
Montaje,desmontajedeandamiajeeninstalacionesdeproduccindehidrocarburoscercadeequiposa
B31
presin,calientesoinstalaciones/equiposelctricos.
B34 Usodecmarasfotogrficasodevideoeninstalacionesdeproceso.
B36 Pruebasdepresindeplantas,tuberasyequipos.
B39 Excavacionesconprofundidaddemsde30cm.odondepuedanexistirserviciossubterrneos.
B40 Arreoeizajedebotesdesalvamentoparapruebasdenavegacin.
Trabajosrealizadosenregistroselctricossubterrneos.Siempreycuandonoseaconsideradoespacio
B41
confinado.
Maniobrasytransportedeequipoomaterialcuyovolumenopesoimpliquenunriesgoespecialporla
dificultadocomplejidadensumanejoconequipodefuerza,dondeserequieralautilizacinsimultneade2o
B42
msequipos(talescomograstelescpicas,grashidrulicasarticuladasHIAB;plumas;quintarueda;tiro
directo;winches,etc.).
PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al
Ttulo: Trabajos de corte y soldadura, con equipo Oxi/Acetileno o de arco elctrico incluye trabajos con flama o chispa en reas
clasificadas de riesgo Clase I Divisin I y II.
EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando () el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
1 Flama abierta 15 Humo Txico

2 Escoria de soldadura caliente / salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C) 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
6 Arco Elctrico 41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores elctricos de uso rudo energizados 43 Falla del Cable Elctrico
Peligros adicionales: __________________________________________________ _______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
1 2 6 3 Extintor porttil para fuego clase B/C disponible en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
1 2 3
6 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
1 2 6 3 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
1 2 3
6 15 Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 15 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
1 2 3 6 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
1 2 3 6 Se debe proveer lonas ignfugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
1 2 3 6 9 43 Guantes de soldador y/o dielctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera).
15 16 41 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ________________________________________.
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4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30. Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
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6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? SI NO
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
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7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? SI NO
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................

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9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

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Revisin diciembre 2012

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al
VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
Deben usarse recipientes para varillas de soldadura y material usado.
Debe avisar a la Autoridad del rea cuando va a iniciar la actividad.
Cuando se est soldando o cortando en un recipiente con piso y paredes conductoras, se proteger al soldador para evitar el contacto
corporal.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabajo.
9-43 Todo el equipo elctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosin, estar verificado y etiquetado por el
responsable elctrico.
9 Los cables estarn revisados por el responsable elctrico.
1-2-3-6 El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento y la forma de operarlos deber ser conocida y entendida por todo el equipo de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
1-2-3-6 Material inflamable y combustible y recubrimiento de proteccin de fuego pasiva debe ser removido de la superficie de trabajo y rea
cercana.
1-2-3-6 Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
con lonas ignfugas (mojadas si es necesario).
1-2-6 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
(barricadas) en PEP).
3 El supervisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
41 Los cilindros de gas deben estar asegurados en posicin vertical en reas bien ventiladas y protegidos del calor directo. Las llaves de los
cilindros deben estar afianzadas a los reguladores de gas.
15 - 16 Si se requiere el sistema de extraccin de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
9 El equipo Porttil debe alimentarse de suministros que estn conectados a un sistema protegido.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
regulares y mantenidos lejos de escaleras, reas hmedas y pasillos. Debern protegerse donde no sea posible cubrirlos.
41 Cuando no sean utilizados, los cilindros de gas y las vlvulas de las mangueras deben cerrarse y no deben estar presionadas. Los
cilindros de gas vacos debern ser colocados en su rea especfica.
43 Los cables elctricos deben usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
1-2-6 El Permiso de este trabajo y la prueba certificada de gas deben estar en su lugar antes de llevar a cabo ste y durante su desarrollo.
No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la seccin 10.
Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.
Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Firma:...........................
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PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2
Ttulo: Esmerilado en reas clasificadas de riesgo Clase I, Divisin I y II.
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4 Chispa mecnica 37 Vibracin

9 Conductores elctricos de uso rudo energizados 40 Falla de la conexin / manguera presurizada
17 Partculas (aire/agua) 43 Falla del Cable Elctrico
28 Proyectiles 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: _________________________________________________ _____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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4 17 28 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
4 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
_________________________________________________________________________________________________________
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17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) ____________________________________________________________.
17 Proteccin facial (careta).
17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) _______________________________________________.
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Si es en altura o volado. Use tambin lista B25 o B30. Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
Si es en espacios confinados usar lista de verificacin A4. esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
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Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Para pulidores elctricos se verificar el disco correcto para la velocidad del equipo y deber estar conectado a tierra.
Se debe verificar que el esmerilador elctrico porttil use el voltaje adecuado.
Para el esmeril operado con aire, se usar manguera de aire de longitud fija IS103 estndar y con etiqueta Certificada.
45 Las mquinas y herramientas deben revisarse antes de iniciar el trabajo (debe ser a prueba de explosin).
45 Las flechas rotativas y discos giratorios deben tener guardas de proteccin.
40 Los acoplamientos de las mangueras deben asegurarse en todos los puntos.
17 Debe haber una estacin de lavado de ojos cercana, de no ser as, deber proveerse una estacin porttil.
9 -43 Los cables de conexin a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
17- 28 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operacin y deben estar despresurizadas cuando no se estn usando.
43 Los equipos deben estar desenergizados y las mangueras despresurizadas cuando no estn en uso y antes de llevar a cabo cualquier
mantenimiento.
4 Las piezas de trabajo y/o las herramientas deben ser enfriadas con agua cuando sea necesario.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los peligros y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Trabajo elctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo elctrico ejecutado
en instalaciones de proceso para reas clasificadas Clase I Divisin I y II.
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3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C) 10 Electricidad esttica

5 Chispa Elctrica 11 Interrupcin del suministro elctrico
8 Conductores elctricos energizados (fijos) 43 Falla del Cable Elctrico
9 Conductores elctricos de uso rudo energizados 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: __________________________________________________ ______________________________________________________
........................................................................................ ..............................................................................
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8 10 El equipo estar aislado y conectado a tierra de acuerdo con las normas de seguridad elctrica.
3 5 Extintor porttil para fuego clase B/C disponible en el sitio de trabajo.
3 5 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
3 Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
3 8 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).
3 5 Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
3 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
3 Se debe proveer lonas ignfugas (colcha de contraincendio).
8 10 Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Prueba de Conductividad a tierra (anular documentos inaplicables).
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1 3 Guantes de soldador y/o dielctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (donde se requiera).
8 Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo.
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4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
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SI NO
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
Permiso.
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SI NO
8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o desde el
sitio de trabajo.
45 Las mquinas y herramientas deben revisarse antes de iniciar el trabajo (debe ser a prueba de explosin).
43 Todo el equipo elctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosin, estar verificado y etiquetado por el
5-9 Los cables estarn revisados por el responsable elctrico.
45 Las flechas rotativas y discos giratorios deben de tener guardas de proteccin.
8-10 Los aislamientos elctricos deben estar colocados y con etiquetas colocadas.
9-43 Los cables de conexin a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
3 Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos con
lonas ignfugas (mojadas si es necesario).
5-9 El equipo Porttil debe alimentarse de suministros que estn conectados a un sistema protegido.
8 En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes.
43 Debe considerarse suministro de corriente en los casos que se consideren necesarios mediante equipo de relevo.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, reas hmedas y pasillos. Debern protegerse donde no sea posible cubrirlos.
8 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, an en ausencias cortas.
10 La conexin a tierra debe estar colocada y probada antes de iniciar a cualquier trabajo.
mantenimiento.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de quedar atrapado y/o puedan existir
concentraciones de gases txicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxgeno de la atmsfera puede ser
reducido abajo de 19,5% en volumen.
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12 Liberacin de Hidrocarburos 24 Falta de Oxigeno

14 Gas Txico 34 Mala visibilidad / iluminacin
16 Polvo 99 Acceso reducido
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________________
............................................................................................ ............................................................................................
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12 14 24 Realizar pruebas de oxigeno y/o gases txicos (especificar tipo de gas). El trabajo deber suspenderse si el nivel de oxgeno baja de 19.5 % o
si el monitoreo continuo falla.
12 14 24 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 14 24 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento deber colocarse en un lugar visible.
12 14 24 Se requiere certificado autorizado para entrar a un espacio confinado y deber estar visible en el sitio de trabajo.
34 Deber contarse con iluminacin a prueba de explosin.
99 Deber contarse con un observador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
procedimiento y el plan de emergencia.
99 El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado.
99 Se debe establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
99 Todo personal que ingrese debe utilizar lnea de vida, y la lnea debe estar asegurada afuera del espacio confinado
_________________________________________________________________________________________________________
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12 14 16 24 Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 14 16 24 Equipo de respiracin autnoma para el plan de emergencia.
12 14 16 24 Equipo de respiracin tipo cascada.
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esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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11. INSTRUCCIONES
Cuando se suelda en el interior de recipientes, solo se permitir equipo a prueba de explosin. Los cilindros de gas estarn afuera del
recipiente. Los equipos de corte se desconectarn cuando no estn en uso.
Los planes de rescate sern del conocimiento del equipo de trabajo, en previsin de que algn trabajador quede atrapado.
24 El personal debe salir inmediatamente del espacio confinado si el monitoreo o la ventilacin falla.
24 Proveer iluminacin temporal a prueba de explosin.
24 La ventilacin forzada es requerida cuando el personal est dentro de un espacio confinado sin equipo de respiracin autnoma.
99 Deber contarse con un observador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
procedimiento y el plan de emergencia.
99 El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado
99 Se establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
99 Todo personal que ingrese debe utilizar lnea de vida, y la lnea debe estar asegurada afuera del espacio confinado
Verificar que en ningn momento se obstruyan las rutas de escape del sitio de trabajo y del espacio confinado.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Manejo de sustancias y materiales riesgosos para la salud, por ejemplo, fuentes radioactivas, sustancias qumicas
peligrosas, asbestos, entre otras.
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13 Agentes qumicos 20 Impacto Ambiental

17 Partculas (aire/agua) 21 Asbestos
18 Fuente radioactiva 22 Fibra de vidrio / fibra (lana) Mineral
19 Sustancia Inflamable
.............................................................................. ..............................................................................
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19 Extintor porttil para fuego clase B/C disponible en el sitio de trabajo.
PEP).
13 18 21 22 En la Lista de Verificacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones estn indicadas en
sus respectivas hojas de seguridad.
13 18 19 20 21 22 Deber disponerse de recipientes adecuados para los productos o sustancias a manejar.
_________________________________________________________________________________________________________
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13 17 18 21 22 Equipo de proteccin personal adecuado para el manejo de los materiales o sustancias peligrosas.
13 17 21 22 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) _____________________________________________________.
13 17 21 22 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ________________________________________.
18 Todo el personal debe utilizar dosmetros de radiacin.
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SI NO
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10.
PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
El trabajo se realizar de manera que minimice las descargas de fibras, polvos, humos o cualquier partcula txica a la atmsfera. Los
materiales debern ser dispuestos en un lugar confinado.
18 Todas las sustancias se mantendrn en almacenes con acceso restringido y devueltos a su sitio despus de su uso.
13 Se debe contar con equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
13-17 Debe haber una estacin de lavado de ojos cercana, de no ser as, deber proveerse una estacin porttil.
17 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
18 Las barreras y seales para las inspecciones radiogrficas deben estar colocadas a una posicin definida de 7.5 micro Sieverts por hora
(0.75 Re).
17-18-21-22 Retirar al personal no esencial de reas adyacentes.
18 Los procedimientos de operacin del equipo deben estar aprobados por PEMEX y por una persona calificada, y estarn disponibles en
los lugares de trabajo.
18 Se debe proveer de un monitor de radiacin apropiado.
18 Los monitores de proceso de radiacin inhibido deben tenerse en el lugar de trabajo.
21 Debe ser construido un hbitat antes de llevar a cabo el trabajo.
21-22 Debe habilitarse un rea para descontaminacin.
20 Los tambores de pintura o aceite deben estar en un rea confinada.
19 Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
20 Los drenajes principales deben estar revisados antes de drenar los equipos y debe verificarse que el sistema puede acumular los
volmenes esperados.
18 Los detectores UV e IR deben estar inhibidos. Como regla general los detectores deben estar separados de la fuente cuando menos por 2
paredes de acero en el plano horizontal o vertical.
18 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un rea segura.
21 Equipo contaminado y residuos peligrosos deben ser manejados y dispuestos de acuerdo con la normatividad aplicable (Ley General para
Prevencin y Gestin Integral de los Residuos).
19 No deben ser usadas sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
21 Debe notificarse al responsable del manejo de residuos peligrosos de la disposicin de los asbestos para su control.
18 En caso de requerirse, las acciones de emergencia deben apuntarse en la Seccin 10 de esta Lista de Verificacin.
18 Inmediatamente al exponer la fuente, debe emitirse una alerta audible.
13 La mezcla de qumicos debe hacerse en reas bien ventiladas.
13 No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
18 Para cambios de lugar, la fuente radioactiva debe ser guardada en un recipiente seguro, el recipiente debe estar cerrado y el Equipo de
Emergencia debe estar informado que la fuente radioactiva se ha guardado y que las barreras pueden retirarse.
21 No deben utilizarse herramientas de poder (sierras, taladros).
18 La bitcora de la fuente radioactiva debe actualizarse.
18 La fuente no debe ser manipulada directamente, ninguna parte del cuerpo debe posicionarse entre la fuente radioactiva y el receptor.
19 Los niveles de los depsitos deben ser revisados antes y durante el llenado.
22 Los desechos deben ser dispuestos de acuerdo con la hoja de datos de seguridad de la sustancia peligrosa.

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales

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Firma:...........................

PERMISO No:
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Titulo: Trabajo que afecta la disponibilidad de los sistemas y equipos de seguridad.
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47 Bloqueo de detectores de Gas y Fuego 51 Retiro de Proteccin Pasiva contraincendio

48 Bloqueo del Paro por Emergencia 52 Prdida de Mitigacin de Explosin
49 Bloqueo de sistemas de desfogue o de alivio 53 Bloqueo de sistema de Control del Pozo
50 Bloqueo o retiro de proteccin contraincendio 55 Fallas en el sistema de drenaje o diques de contencin
Peligros adicionales: __________________________________________________ _____________________________________________________

.............................................................................. . .............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 48 49 50 51 52 53 55 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
47 48 49 50 51 52 53 55 Deber preverse el control o controles necesarios para compensar la falta temporal del sistema o de alguno de sus elementos.
Debe especificar los Controles que se establecern para compensar la falta temporal de los sistemas o elementos de seguridad:____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Controles adicionales: _____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
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Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), poner las iniciales de quien evala los riesgos.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Permiso.
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SI NO
Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................--------------

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.................................................................... ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Cuando se trabaje en reas protegidas por sistemas de bixido de carbono, asegurase que ningn trabajo se lleve a cabo hasta que los
aislamientos sean llevados a cabo. Antes de retirar los aislamientos, los mecanismos para activarlos debern ser probados.
La afectacin a la disponibilidad del sistema y equipos de seguridad debe reducirse al mnimo tiempo posible.
49 Confirmar que la capacidad de desfogue restante es suficiente para el proceso. Si la capacidad restante no es adecuada, contactar con el
cuarto de control.
50 Deben de instalarse y probarse sistemas o equipos de proteccin contraincendio alternos.
53 Donde el trabajo sea de una naturaleza menor o de corta duracin, se requiere la aprobacin del operador de los sistemas de control del
pozo.
53 El pozo y la Vlvula Subsuperficial (SSV) deben estar cerrados antes de iniciar el trabajo.
55 Los drenajes alternativos o los medios de contencin deben estar operando donde sea necesario.
55 Los drenes temporales no debe estar en el mismo lugar donde haya operaciones con fuego, o con detectores de gas y fuego.
48 Un operador en el cuarto de control debe estar pendiente del sistema de Paro por Emergencia (ESD) inhibido, el equipo de trabajo debe
estar pendiente de las acciones requeridas para cerrar la vlvula de emergencia y deben tener comunicacin entre ellos.
Slo una seccin del sistema debe inhibirse a la vez, de no ser posible deben hacerse arreglos alternativos.
51 El tiempo en que la proteccin est inactiva debe ser mnimo. Si son periodos prolongados de inactividad, deben disponerse las medidas
necesarias en el sitio o la instalacin para reducir los riesgos, (ejemplo limitacin de trabajo caliente en rea, etc.)
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Trabajos elctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en reas riesgosas,
(circuitos no intrnsecamente seguros).
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5 Chispa Elctrica 8 Conductores elctricos energizados (fijos)

.............................................................................. ..............................................................................
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8 El equipo estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad elctrica.
8 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).
8 Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Sancin para Prueba requerida (anular documentos inaplicables).
_________________________________________________________________________________________________________
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8 Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo.
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Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

Nombre:............................................................... Ficha/Compaa: ........................................................ Firma:..........................

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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso
a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. INSTRUCCIONES
8 Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo.
8 En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes.
8 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar ste, an en ausencias cortas.
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Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: ................................. Firma:...........................

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PERMISO No:
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-LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A8
Ttulo: Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberas y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos riesgosos,
excepto lneas y accesorios para instrumentacin.
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-
12 Liberacin de hidrocarburos 27 Objeto cortante o abrasivo

13 Agentes qumicos 35 Posibilidad de quedar atrapado
14 Gas txico 44 Falla del equipo de elevacin
20 Impacto ambiental 46 Descarga de energa acumulada (mecnica / presin)
Peligros adicionales: _________________________________________________ ______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
14 Equipo de respiracin disponible para todos los miembros del equipo.
14 Deben realizarse pruebas de gases (oxigeno y/o gases txicos, especificar cuales) _____________________________________________.
PEP).
12 14 46 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
14 Debe hacerse un monitoreo de gas txico constante durante la ejecucin del trabajo.
13 En la Lista de Verificacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones estn indicadas en
sus respectivas hojas de seguridad.
_________________________________________________________________________________________________________
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13 Equipo apropiado de proteccin personal para manejo de sustancias peligrosas.
12 13 14 Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 13 14 Equipo de respiracin autnoma para el plan de emergencia.
12 13 14 Equipo de respiracin tipo cascada.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
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SI NO
Permiso.
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SI NO
Razn por la que no se equieren:...........................................................................................................................................

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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso
a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al
personal.
El manmetro para verificar la despresurizacin debe ser del rango adecuado y estar calibrado para asegurar que la presin est
correctamente drenada.
46 Para asegurar los resortes debe utilizarse herramienta aprobada para comprimir o tensionar resortes.
14 El personal mdico debe estar informado del trabajo a realizar.
12 Asegurar que las descargas de alivio y desfogues no representen riesgos.
15 Si se requiere el sistema de extraccin de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el
equipo.
20 Los tambores de pintura o aceite deben estar en un rea confinada.
20 Los drenajes principales deben estar revisados antes de drenar los equipos y debe verificarse que el sistema puede acumular los
volmenes esperados.
12 Debe tenerse especial cuidado para evitar puntos de hidrocarburos entrampados y "piernas muertas" o puntos bajos.
27 Los bordes filosos debern ser removidos o protegidos con material suave donde se est trabajando.
46 Los esprragos deben ser liberados progresivamente y no quitarlos por completo hasta verificar que no haya tensin en las bridas.
44 Las maniobras de izaje deben ser planeadas y revisadas visualmente antes de realizarse.
13-14 No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
44 Los equipos y lneas de proceso o auxiliares no deben ser usados para instalar aparejos, andamios o soportar cargas.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al procedimiento para el levantamiento o izaje de cargas.
14 El trabajo debe llevarse a cabo por un mnimo de 2 personas.
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PERMISO No:
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Ttulo: Operaciones de izaje de equipos y materiales prximas a sistemas presurizados de hidrocarburos, instalaciones, y/o
personal ajeno a las maniobras.
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23 Inercia de objetos en general 44 Falla del equipo de elevacin

30 Objeto pesado o de difcil agarre 93 Falla en la comunicacin
34 Mala visibilidad / Iluminacin
Peligros adicionales: _________________________________________________ ______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEP).
93 Debe disponer de equipo de comunicacin entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
34 Deber contarse con una persona que oriente al operador en la maniobra, esta persona debe estar diferenciada de las dems mediante su
vestimenta.
_________________________________________________________________________________________________________
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Permiso.
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Razn por la que no se rquieren:......................................................................................................................................

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A9
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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en
su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
34 Se designar una persona que conozca la actividad y el sitio de trabajo para que oriente al operador durante la maniobra, esta persona
debe estar diferenciada de las dems mediante su vestimenta, y ser la nica que haga seas al operador a fin de evitar confusiones.
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
Las operaciones de izaje no se realizarn sobre tuberas de alta presin desprotegidas.
93 Debe disponer de equipo de comunicacin entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
23 La identificacin de lneas deber ser fija o con objetos suspendidos.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento del equipo especfico.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales

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PERMISO No:
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Ttulo: Actividades de prueba y arranque de equipos que manejan hidrocarburos o que puedan causar una amenaza a la
Seguridad del personal.
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12 Liberacin de Hidrocarburos 36 Falla del suministro elctrico.

17 Partculas (aire/agua) 46 Descarga de energa acumulada (mecnica / presin)
26 Carga Elctrica Almacenada 73 Sobrepresin
28 Proyectiles
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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12 46 Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
PEP).
73 46
12 17 28 46 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
46
26 17 28 46 El personal mdico debe estar informado del trabajo a realizar.
Controles adicionales: _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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17 28 46 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) _____________________________________________________.
12 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ________________________________________.
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Permiso.
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al0
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11. INSTRUCCIONES
26-36 El equipo debe estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad elctrica.
El personal mdico debe estar informado del trabajo a realizar.
12-17-28 Debe haber una estacin de lavado de ojos cercana, de no ser as, deber proveerse una estacin porttil.
12 Estuche de auto rescate o aparato de respiracin disponible para todos los miembros del equipo.
12-17 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento y la forma de operarlos deber ser conocida y entendida por todo el equipo de trabajo.
26-12-73-46 Solo personas capacitadas y competentes llevarn a cabo las labores, la operacin de los equipos y el manejo de sustancias involucradas.
Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
El supervisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
26-12-73-46 Los procedimientos de operacin del equipo deben estar aprobados por PEMEX y por una persona calificada, y estarn disponibles en
los lugares de trabajo.
12-17-28 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un rea segura.
73-46 Cuando se vace el sistema despus de probarlo, la posibilidad de un vaci y sus efectos deben ser tomadas en cuenta.
El ndice de despresurizacin estar controlado para asegurar que el recipiente reciba el ajuste adecuado cuando sea drenado.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A11
Titulo: Operaciones de Buceo. Para su autorizacin se deber incluir el procedimiento especfico.
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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando () el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
24 Falla de suministro de aire 63 Objetos que caen

35 Posibilidad de quedar atrapado 93 Falla en la comunicacin
62 Condicin climatolgica severa / adversa
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
24 Debe designarse un supervisor de buceo capacitado.
24 62 Debe ser colocado un hbitat donde sea necesario antes de realizar el trabajo.
35 63 Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la posibilidad de la cada de objetos
hacia o desde el sitio del trabajo.
24 El supervisor de buceo debe verificar que la Calidad del Aire sea adecuada
24 El supervisor de buceo debe verificar que la mezcla de los gases sea de acuerdo a la profundidad del buceo.
24 El supervisor de buceo debe verificar que el equipo de suministro de aire est en condiciones de operacin.
El supervisor de PEMEX debe verificar que el procedimiento cumpla con todas las condiciones del trabajo
El supervisor de PEMEX debe verificar que el personal que realiza la actividad est acreditado.
El supervisor de PEMEX es responsable del cumplimiento del procedimiento especfico para la actividad.
93 Debe establecerse un sistema de comunicacin redundante.
93 Si la comunicacin entre el buzo y el supervisor falla, debe suspenderse la actividad.
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En proximidades de bocatomas o succiones de agua inhabilitar Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la
la succin, si es de red contraincendio use Lista de Verificacin A6. seccin 1 de esta Lista de Verificacin y especifique controles en el
Si es en espacios confinados use Lista de Verificacin A4. permiso en la seccin 2.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El Sistema de posicionamiento dinmico de la embarcacin ha sido probado, para el apoyo de las actividades de buceo.
Adems de las barreras y seales normales, se desplegarn seales en las entradas de todos los accesos y/o pasillos y en los controles de
las bombas y en las vlvulas de los ductos (indicaciones abierto/cerrado).
El supervisor de buceo verific que los equipos crticos estn en condiciones de operacin (Compresor, banco de aire, conexiones, Racks
de cilindros de aire de mezcla de gases, sistemas de comunicacin, equipo de buceo, cmara hiperbrica, entre otros).
35 Si la condicin de la plataforma cambie de estado normal a condicin de alerta, se recobrar al buzo y a la campana de acuerdo al Plan de
Respuesta a Emergencia de la embarcacin.
93 Las medidas alternativas de comunicacin deben estar disponibles y probadas. Lneas alternativas de comando y control deben concordar
ante todo, por si estas fallan.
63 Evitar riesgo de cadas de objetos asegurando herramientas y equipo.
62 Los trabajos en el exterior deben suspenderse cuando el viento exceda 55 km/hr.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Riesgos adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20
Ttulo: Limpieza con chorro de arena (sand-blast).
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4 Chispa mecnica 25 Chorro de alta presin

7 Chispa de la electricidad esttica 29 Riesgo de resbalar
16 Polvo 33 Ruido
17 Partculas (aire/agua) 40 Fallo de la conexin / manguera presurizada
Peligros adicionales: _____________________________________________ __________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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4 7 17 29 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
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Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los
riesgos.
17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) ____________________________________________________.
33 Proteccin auditiva.
16 17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) _______________________________________.
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Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
Deben usarse recipientes para varillas de soldadura y material usado.
Se usarn guantes de caucho y botas con protector del empeine, protector facial y ropa adecuada incluida en el equipo de trabajo.
Recoger la arena que se genere durante la operacin y no permitir el acumulamiento.
El compresor para limpieza con chorro de arena debe de pararse si no cuenta con un sistema de paro de emergencia.
Los botones de alarma de seguridad deben ser funcionales y su funcionamiento estar verificado. Slo circuito cerrado debe ser
permitido en reas peligrosas.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensin como prtigas y/o andamios, deber estar elctricamente conectado a tierra. Las mangueras
son conductoras elctricas.
16 Si se requiere el sistema de extraccin de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
25 El equipo delicado debe estar protegido.
33 Deber adecuarse un mtodo alternativo de advertencia en donde las alarmas audibles no puedan ser escuchadas.
25 Las boquillas y pistolas no deben ser removidas cuando la planta est operando.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operacin y no deben estar presionadas cuando no se estn usando.
25 Los escapes de los motores no deben estar dirigidos al acceso del personal aunque estn apagados y no se permitir a nadie pasar
enfrente.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Eliminacin de pintura o rebabas en instalaciones de proceso, utilizando herramienta manual, elctrica o
neumtica, tales como escariadores, cerdas o rodillos.
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4 Chispa mecnica 33 Ruido

7 Chispa de la electricidad esttica 37 Vibracin
9 Conductores elctricos de uso rudo energizados 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
16 Polvo 43 Falla del Cable Elctrico
17 Partculas (aire/agua) 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: ______________________________________________ ____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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_______________________________________________________________________________________________________
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17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) ____________________________________________________.
16 17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) _______________________________________.
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SI NO
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
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SI NO
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SI NO

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11. INSTRUCCIONES
45 La maquinaria deber ser revisada cuando empiece a trabajar.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensin como prtigas y/o andamios, deber estar elctricamente conectados a tierra. Las mangueras
9 Deber verificarse el equipo.
9-43 Los dispositivos de corriente a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
16 Si se requiere el sistema de extraccin de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
43 Los cables elctricos debern usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operacin y no deben estar presionadas cuando no se estn usando.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Uso de herramientas hidrulicas, neumticas o manuales para cortar metal, demoler concreto, para astillar o
chapodeo en reas riesgosas.
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4 Chispa mecnica 45 Mquina giratoria o herramientas

17 Partculas (aire/agua) 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
33 Ruido
Peligros adicionales: _____________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4 17 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) __________________________________________________.
17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) _____________________________________.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Para el esmeril operado con aire, se usar manguera de aire de longitud fija ISl03 estndar y con etiqueta Verificada.
Debe haber una estacin de lavado de ojos cercana, de no ser as, deber proveerse una estacin porttil.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ttulo: Uso temporal de motores de combustin interna en reas riesgosas.
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2 Escoria de soldadura caliente / Salpicadura ardiente 19 Sustancia Inflamable

5 Chispa Elctrica 33 Ruido
7 Chispa de la electricidad esttica 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: ______________________________________________ ____________________________________________________
............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
El equipo de combustin interna debe ubicarse en reas de menor riesgo de presencia de hidrocarburos.
2 Los escapes deben contar con matachispas.
2 Los escapes deben dirigirse hacia reas seguras
7 Los equipos deben estar conectados a tierra conforme a la normatividad
_______________________________________________________________________________________________________
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SI NO
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SI NO

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B23
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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Los siguientes documentos estarn disponibles con copia del permiso en sitio de trabajo.
a) Cert. en zona 2 de la planta para maq. Diesel.
b) Cert. con los componentes del equipo, arrestadores de flama
c) Datos en las listas de la inspeccin del lugar de trabajo
La localizacin de la maquinaria diesel estar de acuerdo con la siguiente clasificacin:
a) zona 1, no permitida.
b) zona 2, evitar hasta donde sea posible.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensin como lanzas y/o andamios deber estar elctricamente conectados a tierra, las mangueras son
conductoras elctricas.
19 No deben usarse sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
19 Los niveles de tanques deben ser revisados antes y durante el llenado.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Uso del equipo no-IS (no intrnsecamente seguro) en reas riesgosas, tales como taladros elctricos, telfonos
celulares, etc.
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5 Chispa Elctrica
9 Conductores elctricos de uso rudo energizados
43 Falla del Cable Elctrico
Peligros adicionales: _____________________________________________ ____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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_______________________________________________________________________________________________________
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SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO

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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
5-9 Los cables estarn revisados por el responsable elctrico.
5-43 Los dispositivos de corriente a tierra deben estar correctamente aterrizados.
5-9 El equipo Porttil debe alimentarse de suministros que estn conectados a un sistema protegido.
43 Los cables elctricos debern usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Trabajos en los que exista riesgo de caer al agua.
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31 Altura
32 El mar
Peligros adicionales: ______________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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31 Para trabajos en plataforma costa fuera a cierta altura, un vigilante competente debe estar presente en contacto con el personal a cargo
de las operaciones del cuarto de control.
31 Revisar el sistema o equipo antes de ser utilizado en la ejecucin de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u otras anomalas.
32 La ubicacin de chalecos y aros salvavidas deber conocerse por todo el personal que lleva a cabo los trabajos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
32 Chaleco salvavidas cuando se este trabajando a un lado, debajo de la instalacin o en la zona perifrica de la cubierta.
31 Lnea de vida.
31 Arns de seguridad.
31 Cascos con barbiquejo.
31 Sistemas de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
_______________________________________________________________________________________________________
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Si es en altura o volado use tambin lista B30. Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
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SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO

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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
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11. INSTRUCCIONES
Antes de cualquier operacin debajo de una instalacin, se obtendr una confirmacin de los departamentos de produccin y/o de
perforacin para que todas las descargas en el rea sean aisladas y anexados los certificados de aislamiento.
La siguiente documentacin deber estar disponible y ser entendida por el equipo de trabajo: planes de rescate en caso de emergencia,
cert. de entrenamiento para los operadores, cert,de seguro para las personas que descienden con sogas y bitcora de equipo.
31 El personal debe usar un cable de seguridad enganchado a 2 puntos separados del anclaje en la estructura principal.
31 Para descender se requiere un cabo de reserva y ambas sogas deben tener 2 puntos separados de anclaje enganchados a la estructura
principal.
31 Supervisar en todo momento que el sistema personal para trabajos en altura se use conforme a lo establecido en las instrucciones del
fabricante.
31 Utilizar para trabajos en altura un sistema de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u otras anomalias.
31 Revisar visualmente, en forma previa a su utilizacin, el rea donde ser empleada la escalera de mano, a efecto de asegurarse que no
existan condiciones de riesgo al emplear una escalera de mano.
31 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la
leyenda: "Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para despus proceder a su reparacin, desecho o destruccin.
31-62 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagn o tormenta elctrica.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Utilizacin de chorros de agua a alta presin, Incluye Sand-blast hmedo.
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7 Chispa de la electricidad esttica 33 Ruido

17 Partculas (aire/agua) 37 Vibracin
25 Chorro de alta presin 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
29 Riesgo de resbalar
Peligros adicionales: ______________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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7 17 29 25 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
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17 Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin) _______________________________________________.
17 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) __________________________________.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA
DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B26
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11. INSTRUCCIONES
Los guantes de caucho y botas con protector del empeine, protector facial y ropa adecuada incluida en el equipo de trabajo.
Los botones de alarma de seguridad deben ser funcionales.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensin como prtigas y/o andamios deber estar elctricamente conectados a tierra. Las mangueras
29 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
25 Las boquillas y pistolas no deben ser removidas cuando la planta est operando.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operacin v deben estar despresurizadas cuando no se estn usando.
25 Los escapes de los monitores no deben estar dirigidos al acceso del personal, aunque estn apegados, y no permitir a nadie pasar enfrente
de los escapes.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Aplicacin de pintura de aceite con atomizadores slo en reas riesgosas o espacios confinados.
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7 Chispa de la electricidad esttica 19 Sustancia Inflamable

13 Agentes qumicos 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
Peligros adicionales: _____________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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7 13 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
13 En la Lista de Verificacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones estn
indicadas en sus respectivas hojas de seguridad.
_________________________________________________________________________________________________________
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13 Equipo apropiado de proteccin personal para manejo de sustancias peligrosas.
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5.
EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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LISTA DE VERIFICACIN DE SEGURIDAD No. B27
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11. INSTRUCCIONES
Los cables y mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, aseguradas a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, reas hmedas y pasillos. Donde no sea posible cubrirlos, debern de protegerse.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensin, como prtigas y/o andamios, deber estar elctricamente conectados a tierra, las mangueras
19 No deben usarse sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
13 La mezcla de qumicos debe hacerse en reas bien ventiladas.
19 Los niveles de tanques deben ser revisados antes y durante el llenado.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Cambio de barandales, emparrillados, escotillas o escaleras.
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39 Abertura desprotegida
44 Falla del equipo de elevacin
.............................................................................. ..............................................................................
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39 44 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas)
en PEP).
_______________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5.
EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
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SI NO
Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El personal que trabaja cerca de compuertas desprotegidas usara un arns de seguridad.
39 Donde haya riesgo potencial de cadas (accesos abiertos u objetos libres), debe delimitarse la zona con una barrera e instalar letreros
preventivos.
44 Las maniobras de izaje deben ser inspeccionadas visualmente antes de llevarse a cabo.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento de cargas especficas.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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-LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B30
Titulo: Trabajos a una altura de 1,80 metros o superiores, excepto en pasarela fija.
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-EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Altura
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe estar presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura se debe contar con un plan para rescatar al trabajador.
62 Con tiempo severo / adverso deben suspenderse actividades.
_________________________________________________________________________________________________________

31 Cascos con barboquejo.
31 Sistemas de proteccin personal para interrumpir cadas de altura, cuando se realicen trabajos sobre andamio suspendido o
plataformas de elevacin.
Si es tiene riesgo de caer al mar use tambin lista B25. SI en laNO
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca seccin 1 de
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 ySIespecifique
NOControles en el
Permiso.
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn. SI NO
Razn por la que no se requieren:........................................................................................................................................

Nombre:............................................................. Ficha/Compaa: ......................................................

Firma:........................

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........................................................................... ...........................................................................
11. INSTRUCCIONES
Las antenas sern aisladas y el certificado de aislamiento estar desplegado en el sitio de trabajo.
31 Para descender se requiere un cabo de reserva y ambas sogas deben tener 2 puntos separados de anclaje enganchados a la estructura
principal.
fabricante.
31 Utilizar para trabajos en altura un sistema de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
31 Revisar visualmente, en forma previa a su utilizacin, el rea donde ser empleada la escalera de mano, a efecto de asegurarse que no
existan condiciones de riesgo al emplear una escalera de mano.
31 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la
leyenda: "Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para despus proceder a su reparacin, desecho o destruccin.
31-62 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagn o tormenta elctrica.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
identificados en la seccin 10

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Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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Titulo: Montaje, desmontaje de andamiaje en instalaciones de produccin de hidrocarburos cerca de equipos a presin,
calientes o instalaciones / equipos elctricos.
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30 Objeto pesado o de difcil agarre

31 Altura
Peligros adicionales: ______________________________________________ __________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe esta presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
30 31 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
_________________________________________________________________________________________________________
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31 Lnea de vida.
31 Cascos con barbiquejo.
31 Sistemas de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
Todos los andamios deben tener una tarjeta de estado pegadas en todos los puntos de acceso que deben especificar:
-si el andamio est en condiciones de uso.
-la fecha y detalles de la ltima inspeccin.
-la firma de la persona que llev a cabo la inspeccin.
Cuando se armen o se desmantelen los andamios todo el equipo debe ser bajado o llevado a tierra, por ningn motivo se debe dejar caer
ningn material.
fabricante.
31 Retirar del servicio inmediatamente las estructuras que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la leyenda:
"Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para despus proceder a su reparacin, desecho o destruccin.
31 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagn o tormenta elctrica.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Uso de cmaras fotogrficas o de video en instalaciones de proceso.
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5 Chispa elctrica
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_________________________________________________________________________________________________________
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El requisito para usar flash ser claramente establecido en el permiso a la autoridad del rea para inhibir los sistemas de deteccin,
anexando el certificado de aislamiento.
Las bateras no debern instalarse o removerse en reas riesgosas.
5 El equipo estar verificado antes de entrar al rea.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Pruebas de presin de plantas, tuberas y equipos.
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25 Chorro de alta presin 40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada

28 Proyectiles 42 Exceso de presin en el recipiente o sistema
.............................................................................. ..............................................................................
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42 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
La bomba usada para elevar la presin de la prueba debe tener una vlvula de alivio debajo del diseo mximo de presin del sistema.
El aire ser venteado desde puntos altos durante la carga. Cuando se vace el sistema despus de probarlo, debe ser tomada en cuenta la
posibilidad de un vaco y sus efectos.
Sobre los enchufes de los insertos debern estar colocados escudos protectores.
Se requiere aprobacin del cuarto de control antes de usar agua del sistema principal de la red de contraincendios para llenar el sistema.
El sistema deber estar despresurizado antes de reparar fugas.
42 Las conexiones temporales debern ajustarse a la presin mxima de operacin.
42 Las vlvulas del sistema de no retorno deben ser removidas.
40 Los rangos de incremento de presin y periodos de pausa deben ser como procedimiento de prueba en el cuarto de control, asesorados
como sea necesario. Las pruebas de presin no deben ser sostenidas ms tiempo del necesario.
40 Deben ser conectados dos indicadores recientemente calibrados, una cerca de la lnea de suministro y otra cerca de la vlvula de relevo
las cuales estn visibles al operador del control del proceso.
40 La direccin de descarga de la vlvula debe ser dirigida de modo que no puedan poner en peligro la planta y al personal si las vlvulas
relevan.
42 Deben ser sustituidos aquellos instrumentos y lneas sensibles que no soportan las pruebas de presin.
42 Las restricciones de peso y soporte para los recipientes y caeras no deben excederse con pruebas hidrostticas.
40 Ningn trabajo o operacin de gra debe ser permitido sobre el rea donde las pruebas estn en Progreso.
40 El personal que no est directamente involucrado debe ser desalojado del rea de prueba antes que las pruebas empiecen. El equipo a
utilizar debe ser verificado y usado hasta un determinado periodo de tiempo razonable.
40 El sistema no debe estar cargado, apretado o martillado en cualquier parte bajo presin.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Excavaciones con profundidad de ms de 30 cm. o donde puedan existir servicios subterrneos.
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12 Liberacin de hidrocarburos 56 Abertura de zanja sin proteccin

34 Mala visibilidad / iluminacin 57 Objeto grande en movimiento
35 Posibilidad de quedar atrapado 64 Colapso de las paredes de la excavacin
Peligros adicionales: _______________________________________________ _____________________________________________________

.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
56 64 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 Equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
35 El personal debe salir inmediatamente de un espacio confinado si la ventilacin falla.
34 Proveer iluminacin temporal.
_________________________________________________________________________________________________________
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12 Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) _____________________________________________.
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Permiso.
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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
12 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
12-56-57 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
64 Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
35 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un rea segura.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Arreo e izaje de botes de salvamento para pruebas de navegacin.
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29 Riesgo de resbalar 90 Prdida de ayuda de navegacin

75 Falla del equipo de izaje 91 Se reducen rutas y equipos de escape y evacuacin
Peligros adicionales: _________________________________________________ __ ____________________________________________________

.............................................................................. ..............................................................................
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29 75 El equipo de izaje debe estar certificado y marcado con funcionamiento seguro.
29 El calibre del cable debe ser apropiado para el uso.
91 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
29-75 Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
29-75 El peso real/ estimado y centro de gravedad de objetos pesados debern ser identificados por el solicitante del trabajo para minimizar
peligros durante la maniobra.
El supervisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Trabajos realizados en registros elctricos subterrneos. Siempre y cuando no sea considerado espacio confinado.
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8 Conductores elctricos energizados (fijos) 34 Mala visibilidad / iluminacin

29 Riesgo de resbalar 35 Posibilidad de quedar atrapado
Peligros adicionales: ______________________________________________ _ ______________________________________________________

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8 29 35 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, an en ausencias cortas.
El trabajo debe llevarse a cabo por un mnimo de 2 personas.
PEP).
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Ttulo: Maniobras y transporte de equipo o material cuyo volumen o peso impliquen un riesgo especial por la dificultad o
complejidad en su manejo con equipo de fuerza, donde se requiera la utilizacin simultnea de 2 o ms equipos (tales como
gras telescpicas, gras hidrulicas articuladas HIAB; plumas; quinta rueda; tiro directo; winches, etc.).
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23 Inercia de objetos en general 62 Condicin climatolgica severa / adversa

30 Objeto pesado o de difcil agarre 75 Falla del equipo de izaje
34 Mala visibilidad / iluminacin 93 Falla en la comunicacin
40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
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23 Deber sujetarse la carga a fin de reducir los movimientos oscilatorios.
23 30 75 Deben de colocarse barreras y sealamientos.
30 75 Debern probarse los amarres de manera previa al izaje.
34 Deber suspenderse la actividad cuando la visibilidad sea limitada.
40 Debern verificarse las conexiones hidrulicas y suspender la actividad en caso de presentarse alguna fuga.
93 Deben estar disponibles y probadas las medidas alternas de comunicacin.
62 Debern suspenderse las labores cuando el viento sea superior a los 45 km/h, o cuando se reduzca el soporte del equipo.
75 Debern revisarse los cables, eslingas, estrobos y dems dispositivos de izaje.
75 El equipo debe estar probado y mantenido adecuadamente conforme a los estndares del fabricante.
75 Verificar y probar, conforme a la rutina operativa, el correcto uso, acomodo y funcionamiento de los dispositivos para asegurar la
estabilidad del equipo, tales como barras o patas estabilizadoras.
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(Cerca de sistemas presurizados de hidrocarburos debe usar lista de verificacin A9 y permiso clase A)
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30. Otros riesgos debido a localizacin, como la inestabilidad del suelo.
Servicios subterrneos que puedan afectarse por el peso del Establezca en seccin 1 y especifique controles en el permiso.
equipo. Establezca en seccin 1 y especifique controles en Cables o instalaciones que se localicen en el radio de accin del brazo o
el permiso. de la carga.
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Permiso.
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Razn por la que no se requieren:......................................................................................................................................

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11. INSTRUCCIONES
Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o desde el
sitio de trabajo y descartar la existencia de servicios o lneas subterrneas (drenajes, agua, instrumentacin, etc.).
Los cables y mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, aseguradas a intervalos regulares y
mantenidos lejos de los lugares de trnsito del personal.
Las operaciones de izaje no se realizarn sobre tuberas o equipos de alta presin desprotegidos.
Cuando existan cables elctricos que impidan o limiten la maniobra o el transporte, stos solamente sern manejados o manipulados por
personal calificado, siempre con la herramienta adecuada y en comunicacin constante con el operador.
No deber transportarse personal en la plataforma del equipo ni sobre la carga.
23 Se sujetar la carga a fin de reducir los movimientos oscilatorios.
93 Deben estar disponibles y probadas las formas alternas de comunicacin.
93 Si las seales para comunicaciones entre los hombres y el operador de la maniobra se pierden (debido al ruido u obstruccin) designar
personal adicional para asegurar la comunicacin.
62 Debern suspenderse las labores cuando el viento sea superior a los 45 km/h, o cuando se reduzca la visibilidad o el soporte del equipo.
75 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento de cargas especficas.
75 Debern revisarse los cables, eslingas, estrobos y dems dispositivos de izaje.
75 Se probar y verificar el correcto funcionamiento de los dispositivos que aseguran la estabilidad del equipo de izaje, tales como barras o
patas estabilizadoras.
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Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................. Firma:...........................
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1 Listas Verificación SPPTR 2012

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Captulo24.

1 Flama abierta 15 Humo Txico

Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Revisin diciembre 2012

4 Chispa mecnica 37 Vibracin

Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Revisin diciembre 2012

3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C) 10 Electricidad esttica

Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Revisin diciembre 2012

12 Liberacin de Hidrocarburos 24 Falta de Oxigeno

Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Revisin diciembre 2012

13 Agentes qumicos 20 Impacto Ambiental

Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Revisin diciembre 2012

47 Bloqueo de detectores de Gas y Fuego 51 Retiro de Proteccin Pasiva contraincendio

Peligros adicionales: __________________________________________________ _____________________________________________________

Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................--------------

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

5 Chispa Elctrica 8 Conductores elctricos energizados (fijos)

Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................

9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

Nombre:............................................................... Ficha/Compaa: ........................................................ Firma:..........................

Revisin diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: ................................. Firma:...........................

Revisin diciembre 2012

12 Liberacin de hidrocarburos 27 Objeto cortante o abrasivo

Razn por la que no se equieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

Peligros adicionales: ___