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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE EDUCAO E HUMANIDADES


INSTITUTO DE PSICOLOGIA
CURSO DE PSICOLOGIA

OS CAPS E A CRONIFICAO:
O QUE A PSICANLISE TEM A DIZER?

Autora: Clarice Furtado de Oliveira

Orientadora: Doris Luz Rinaldi

Banca examinadora: Rita Manso e Luciano Elia

Rio de Janeiro
Outubro/2006

1
Os Caps e a Cronificao:
O que a psicanlise tem a dizer?

Resumo

Nesta monografia procuro refletir sobre a possibilidade de cronificao dos pacientes nos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), que so os principais servios substitutivos ao
manicmio, a partir da reforma psiquitrica brasileira. Primeiramente fao uma leitura geral
da histria da reforma psiquitrica no Brasil, da construo dos paradigmas que nos ajudam
a entender a clnica que vemos operando hoje nos Caps e do lugar da psicanlise no campo
da sade mental. Num segundo momento, investigo a clnica que se observa hoje nos Caps,
tendo em vista as questes clnico-institucionais que atravessam o seu cotidiano. Analiso
mais profundamente dois dispositivos supostos pela reforma para o funcionamento dos
Caps: o projeto teraputico e o tcnico de referncia. Estes seriam os dispositivos pensados
para garantir o tratamento dos pacientes no Caps, mas nem sempre se encontram operando
no cotidiano da instituio, ao ainda, operaram, mas de maneira burocrtica e normativa.
Desta forma, observa-se uma prtica na qual o usurio deve estar sempre produzindo,
realizando atividades, freqentando as oficinas e grupos, mas, muitas vezes, no se tem
clareza de qual o tratamento daquele sujeito. Desta forma, ele passa a freqentar o Caps,
em alguns casos diariamente, sem que exista uma motivao clnica para isso. Para que isto
no ocorra, preciso que haja um acompanhamento constante que valorize a fala do sujeito
em sua singularidade. Neste vis, finalizo o trabalho discutindo as possveis contribuies
da psicanlise, atravs da clnica do sujeito, para a no cronificao de pacientes nos Caps.

Palavras-chave: cronificao, clnica, Caps.

2
A Associao Brasileira de Ensino de Psicologia

O trabalho de concluso do Curso de Psicologia do Instituto de Psicologia da UERJ


intitulado O CAPS e a cronificao: o que a psicanlise tem a dizer? de autoria de Clarice
Furtado de Oliveira, discute um tema de grande relevncia no campo da reestruturao dos
servios pblicos de sade mental em nosso Pas, qual seja, a clnica que se desenvolve nos
novos servios que, a partir da reforma psiquitrica brasileira, vieram substituir os antigos
manicmios. Focalizando sua anlise na assistncia prestada atualmente pelos Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS), a autora levanta a importante questo do risco da
burocratizao dos servios a partir da sua institucionalizao e o conseqente risco de
cronificao dos pacientes atendidos pelo CAPS. Reconhecendo o papel fundamental da
reforma psiquitrica brasileira, que a partir de uma crtica ao velho tratamento manicomial
e excludente, viabilizou o surgimento de novas maneiras de abordar o sofrimento psquico
nos novos servios como o CAPS, ela chama a ateno para a necessidade de uma reflexo
permanente sobre a clnica que se desenvolve nesses servios, apresentando as
contribuies que a psicanlise pode dar a esta clnica, ao valorizar o sujeito e sua palavra,
em um tratamento que no se reduza a aplicao de modelos pr-estabelecidos e
normativos.
Seu trabalho baseou-se em experincia de estgio no campo da sade mental e em
pesquisa realizada em diversos CAPS do municpio do municpio do Rio de Janeiro, em
que participou como bolsista, junto a outros bolsistas, de um trabalho que venho
desenvolvendo no Instituto de Psicologia com o apoio do CNPq. Clarice permaneceu
durante 7 meses em um desses servios realizando trabalho de campo. A anlise do
material levantado, aliado pesquisa bibliogrfica e a sua sensibilidade no tratamento das
informaes que pode colher e das experincias de que participou, resultaram em um belo
trabalho de concluso de curso.

Rio de Janeiro 26 de maro de 2007.

Doris Luz Rinaldi

3
Sumrio

Introduo..................................................................................................... 05

1. A reforma psiquitrica brasileira e o lugar do analista


nos novos dispositivos de cuidado em sade mental....................................08

2. Que cronificao essa?............................................................................17

3. A clnica nos Caps contribuies da psicanlise.....................................31

Referncia Bibliogrficas..............................................................................40

4
Introduo

Foi a partir da minha experincia de um ano e meio como estagiria1 no Espao


Aberto ao Tempo (EAT), hospital-dia do Instituto Nise da Silveira, que iniciei as reflexes
que trabalho nesta monografia. Percebi no cotidiano do EAT como aquele tratamento j
havia perdido o sentido para alguns usurios do servio, mas estes continuavam a
freqent-lo. Era comum, inclusive, a presena cotidiana de pacientes que claramente no
necessitavam de um servio de ateno diria.
Foram as falas dos pacientes do Espao Aberto ao Tempo as primeiras a me
mobilizarem, reproduzo uma delas:

Passo todos os dias aqui...s vezes eu at queria ver outras


coisas, mas parece que no consigo, alguma coisa me puxa pra c,
acho que o hospital, o hospital me puxa pra dentro, no tenho
coragem de sair.

Quando ainda estagiava no EAT iniciei a minha participao na pesquisa Clnica


do Sujeito e Ateno Psicossocial: novos dispositivos para o cuidado em sade mental,
orientada pela professora Doris Rinaldi no Instituto de Psicologia da Uerj.2 Foi com a
participao na pesquisa que pude dar forma aos questionamentos que, at ento, se
apresentavam como idias soltas.
Iniciei minha participao na pesquisa quando esta se encontrava em uma segunda
fase. Em sua primeira fase, procurou-se analisar a configurao de saberes e prticas que
compem atualmente o campo da sade mental. Para isso tomou-se como objeto de
pesquisa as categorias discursivas Cuidado, Clnica, Acolhimento, Escuta, Cidadania e
Sujeito, investigadas principalmente atravs de entrevistas feitas com profissionais de
diversos servios de sade mental do municpio do Rio de Janeiro.
Ao ler estas entrevistas pude verificar o que alguns profissionais j pensavam a
respeito de uma cronificao dos pacientes nos Caps e que, em geral, relacionam isto com o
no acompanhamento do projeto teraputico destes. No incio deste ano tive a oportunidade
1
Este estgio diz respeito ao programa de acadmico-bolsista da Prefeitura do Rio de Janeiro para Estgio
Integrado em Sade Mental.
2
Participei da pesquisa como bolsista Pibic-Uerj de maro de 2005 a agosto de 2006 e como participante
voluntria desde ento.

5
de participar da nova etapa de trabalho de campo desenvolvido na pesquisa, atravs do qual
pude aprofundar a investigao desta questo.
O novo trabalho de campo objetivou a continuidade do estudo da clnica nos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e foi realizado em trs Caps da cidade do Rio de
Janeiro, selecionados por ns3, so eles: Caps Clarice Lispector, no Engenho de Dentro;
Caps Profeta Gentileza, em Inhoaba; e Capsi Pequeno Hans, em Sulacape4. Elaboramos
nas reunies semanais da pesquisa um roteiro de entrevistas para ser utilizado nos trs
Caps. Alm do roteiro para a entrevista com profissionais, elaboramos tambm roteiros
para entrevistas com os usurios dos Caps e familiares de usurios. Estas foram entrevistas
extremamente abertas sendo o roteiro apenas uma linha de pensamento para os temas
abordados.
Alm das entrevistas, notamos a necessidade de que se fizesse uma observao
participante nesses servios. O objetivo era que no tivssemos notcias da clnica somente
atravs das falas, mas que vivencissemos a clnica, tal qual acontece no dia a dia da
instituio. Para isso, os participantes da pesquisa foram divididos entre os trs Caps. Eu e
a mestranda Daniela Oliveira estivemos no Profeta Gentileza, Caps que freqentei duas
vezes na semana durante 7 meses.
Como observadora participante me inseri no cotidiano do servio, assumindo, at
certo ponto, papel de membro da equipe. Pude, desta forma, conhecer o funcionamento do
Caps e a maneira como sua clnica opera participando desta. Fui recebida pela equipe como
mais uma pessoa para auxiliar no trabalho, o que foi bastante produtivo, pois facilitou a
receptividade dos funcionrios minha presena como pesquisadora. Alm disso, sem a
participao, a experincia clnica no possvel.
Durante a pesquisa de campo no Profeta Gentileza, realizei entrevistas com
profissionais, usurios e familiares de usurios do Caps. Com relao observao
participante, pude participar de diversas oficinas e grupos e das reunies de equipe
semanais, que ocorrem de forma simultnea as supervises, no havendo separao entre
elas. Outro ponto importante na observao participante foram as conversas informais com

3
Alm da orientadora Doris Rinaldi, participavam da pesquisa neste momento as mestrandas: Daniela
Oliveira e Daniela Bezerra; os graduandos em psicologia: Leonardo Cabral e Gabriela Sulaiman e a aluna do
curso de especializao em psicanlise e sade mental da Uerj: Ghabriela Almas.
4
No Capsi Pequeno Hans a pesquisa de campo ainda est em andamento por ter comeado alguns meses
depois.

6
tcnicos, usurios e familiares e as observaes do cotidiano da instituio fora das
oficinas.
Neste trabalho utilizo no somente a minha experincia como observadora
participante no Caps Profeta Gentileza e as entrevistas que fiz neste servio, mas tambm
algumas das entrevistas que foram feitas nos outros Caps pesquisados. Alm, claro, das
reflexes baseadas nas discusses em reunies semanais da pesquisa.
Nestas reunies, os pesquisadores falam de suas experincias nos Caps onde esto
ou estiveram inseridos, discutimos os relatrios de campo que comeam a ser produzidos e
as entrevistas que vo sendo transcritas. Desta forma, procuramos investigar as orientaes
tericas que fundamentam a clnica, assim como a sua prtica efetiva, fazendo uma
interface desta nos trs Caps em questo. Foi fundamental para a reflexo sobre a questo
da cronificao, que realizo neste trabalho, a oportunidade de entrar em contato com a
clnica realizada em trs Caps com caractersticas bastante diferentes5.

5
Ainda que a pesquisa no Capsi Pequeno Hans esteja em fase mais inicial.

7
1. A reforma psiquitrica brasileira e o lugar do analista nos novos
dispositivos de cuidado em sade mental

Movimentos criticando o aparato psiquitrico tradicional passam a existir no


cenrio mundial a partir da dcada de 40, no contexto do ps-guerra. o incio da reforma
psiquitrica, que neste momento visava uma transformao nos dispositivos psiquitricos
tradicionais. Estas transformaes se davam no sentido de uma humanizao do tratamento,
da democratizao da dinmica institucional e o deslocamento do tratamento apenas
institucional para servios comunitrios. Dentre estes movimentos temos a Psicoterapia
Institucional Francesa, a Comunidade Teraputica na Gr-Bretanha e a Psiquiatria
Comunitria norte-americana.
Tais movimentos no pretendiam o fim das instituies psiquitricas e o objetivo
era recuperar o potencial teraputico desse dispositivo atravs da sua transformao.
Seguindo uma mesma influncia, mas, de certa forma, rompendo com este pensamento
surgem a Antipsiquiatria Inglesa e a Psiquiatria Democrtica Italiana, que propunham a
negao da lgica psiquitrica, como redutora da questo da loucura doena mental. A
idia seria a de superao dos dispositivos psiquitricos tradicionais, objetivando o fim
gradual das internaes manicomiais.
O modelo da reforma brasileira teve a influncia de todos os movimentos
internacionais j citados, mas principalmente da Psiquiatria Democrtica Italiana. Esta traz
o conceito de desinstitucionalizao6 como sinnimo de desconstruo. No se trata apenas
da sada da instituio, mas da negao da prpria psiquiatria como a instituio que
aprisionou a loucura no conceito de doena mental e fundamentou cientificamente as
prticas excludentes que conhecemos. Em A Instituio Negada (1985), Basaglia afirma
que a instituio a ser negada no era nem a doena mental, nem a psiquiatria, mas o
mandato social outorgado psiquiatria para isolar os sujeitos.

6
Este termo foi criado pelo movimento da Psiquiatria Preventiva norte-americana, nos anos 60. Neste
contexto ele era utilizado como sinnimo de desospitalizao, diferentemente da maneira como empregado
pela Psiquiatria Democrtica Italiana.

8
Para Basaglia o problema no era a doena em si, mas o tipo de relao que se
instaura com o doente. A idia no era, portanto, a de suspenso do tratamento psiquitrico,
mas a de construo de novas possibilidades de entender e tratar a loucura. Assim, o fim do
aparato psiquitrico tradicional deveria acontecer concomitantemente construo de um
circuito de atendimento que oferecesse e produzisse cuidados e novas formas de
sociabilidade.
O processo de desisntituionalizao prope, portanto a criao de dispositivos
teraputicos a partir de uma nova lgica de assistncia, que romperia com toda a lgica da
psiquiatria e sua clnica. Isto se tornaria possvel atravs da criao de servios na
comunidade, do deslocamento da internao teraputica para o contexto social, a
preveno, a reabilitao, etc. Com relao reabilitao, ela ocorreria fundamentalmente
atravs do trabalho, tendo grande destaque na Itlia, em especial na experincia de Trieste,
as cooperativas de usurios. Este tipo de trabalho protegido operaria como caminho para a
reinsero social do portador de sofrimento psquico.
No Brasil, os movimentos criticando a cultura manicomial excludente se iniciam na
segunda metade da dcada de 70, em meio a lutas pela redemocratizao do pas. Nesta
poca j comeam a surgir denncias contra o abandono e a violncia sofrida pelos internos
dos hospitais psiquitricos. O Ministrio Pblico j se v pressionado pelas pssimas
condies de funcionamento dos hospitais e contrata novos tcnicos.
Este foi um momento importante porque entram nos hospitais psiquitricos
profissionais com fortes crticas tericas ao modelo asilar, tocados por um lado pelos
movimentos internacionais de reforma psiquitrica e por outro pela psicanlise, que se
consolidava definitivamente no pas7.
No incio da dcada de 80, tiveram visibilidade a luta antimanicomial8 e o
Movimento de Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), denunciando a situao vivida
pelos internados nos hospitais psiquitricos e reivindicando a humanizao destes. Este
movimento deu voz tambm a denncias sobre a mercantilizao da loucura, atravs da
privatizao da assistncia nos hospitais conveniados.

7 Nesta poca a psicanlise estava entrando num momento de grande difuso no territrio brasileiro,
ampliando a diversidade de modelos tericos e de prticas clnicas, inclusive com a chegada do movimento
lacaniano ao pas.
8
Movimento composto por usurios, familiares e trabalhadores de sade mental.

9
A reforma psiquitrica brasileira caminha, portanto, at se consolidar nos anos 90
quando foi apresentado o projeto de lei Paulo Delgado. Este projeto s foi aprovado em
2001, mas j intensificou as discusses, reunindo em texto legal as reivindicaes feitas at
o momento. Estava includa no projeto a regulamentao dos direitos dos doentes mentais e
a substituio gradativa do aparato manicomial por novos dispositivos de acolhimento e
tratamento.
Sendo assim, neste momento a proposta no mais apenas de humanizao do
aparto psiquitrico tradicional, mas de substituio deste. Tendo como influencia principal
a reforma italiana, a reforma psiquitrica no Brasil passa a defender tambm a cidadania
dos portadores de sofrimento psquico. Entendendo-se a cidadania como algo alm da
possibilidade de participar de atos jurdicos legais, ligada a noo de autonomia dentro da
comunidade e responsabilidade por seus atos. A reforma brasileira constitui-se, ento,
como um movimento mais amplo que abarca as relaes sociais, culturais, polticas e
jurdicas com a loucura.
Este movimento proporcionou grandes transformaes na assistncia psiquitrica,
ainda que os asilos continuem existindo em nmero considervel. Foram criados servios
com o objetivo de serem substitutivos ao modelo hospitalocntrico, so as chamadas
instituies de novo tipo, como os hospitais-dia, moradias teraputicas e Centros de
Ateno Psicossocial (Caps).
Os Caps so os principais dispositivos da reforma psiquitrica no Brasil, servios de
ateno diria, direcionados para uma clientela de psicticos e neurticos graves, tal como
definidos na reforma. O principal objetivo deste tipo de servio de ser substitutivo aos
dispositivos psiquitricos tradicionais, em especial da internao. Eles se apresentam
tambm como organizadores da rede de assistncia sade mental, fazendo a articulao
com as demais instituies. Como afirma Fernando Tenrio :

a reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da


loucura uma outra resposta social. Na expresso consagrada, uma
resposta no asilar. [...] trata-se de evitar a internao como destino e
reduzi-la a um recurso eventualmente necessrio no contexto de um
tratamento que permite ao paciente no ser alijado do corpo social e
dos atos da sociabilidade. (TENRIO, 2003: 120)

10
Desta forma, nestes novos dispositivos, que foram chamados de ateno
psicossocial, a clnica invade o campo do bem estar social. Passa a haver o entendimento
de que no se pode separar a doena como objeto fictcio, da existncia global do
paciente e sua dinmica com o corpo social. Neste contexto, ajudar o usurio a ter uma vida
melhor auxiliando em problemas da vida cotidiana est previsto no paradigma da reforma,
fazendo parte do trabalho do profissional do Caps. Neste trabalho esto includos,
atendimentos individuais, realizao de grupos teraputicos, oficinas teraputicas, oficinas
de gerao de renda, atividades de lazer, visitas domiciliares e hospitalares e
acompanhamentos externos (ao banco, ao supermercado, etc.).
A partir destes novos pressupostos a hegemonia do saber mdico foi colocada em
cheque abrindo o campo para profissionais de outras formaes. Hoje o campo da sade
mental no Brasil constitudo por uma pluralidade de saberes e prticas, principalmente
nos Caps. Nestes, as equipes so compostas, em geral, por psiclogo, psiquiatra, assistente
social, terapeuta ocupacional e enfermeiro, podendo ser includas outras reas, como a
musicoterapia, por exemplo.
Em meio aos profissionais de vrias formaes tambm est o psicanalista9. Em So
Paulo, o Caps Prof. Luiz Cerqueira uma experincia pioneira, funcionando desde 1987,
onde a psicanlise se incluiu em meio a outros referenciais tericos para trabalhar e discutir
teoricamente a experincia clnica com psicticos.
De um modo geral, na ltima dcada verificou-se um crescente interesse dos
psicanalistas, em especial os de orientao lacaniana, pelo campo da sade mental. Estes
esto atuando em servios pblicos que se dedicam sade mental, publicando trabalhos e
desenvolvendo pesquisas sobre o tema.
No estado de Minas, por exemplo, reconhecida a participao dos analistas
lacanianos no movimento da reforma, sendo muito forte a presena dos psicanalistas nos
servios pblicos da rede de sade mental. No Rio de Janeiro tambm podemos verificar a
participao dos psicanalistas neste campo; um bom exemplo o Capsi10 Pequeno Hans,
criado sob a gide da orientao psicanaltica. Alm disso, h o importante trabalho de
superviso realizado por psicanalistas em diversos Caps da rede.

9
No existe concurso para a categoria profissional psicanalista, estes esto inseridos na rede pblica
fundamentalmente como psiclogos.
10
Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil.

11
A presena da psicanlise neste novo campo, no se d, no entanto, sem
dificuldades. A psicanlise tem sua histria muito atrelada ao setting do consultrio privado
onde o psicanalista desenvolve uma prtica solitria, junto a um sujeito. Sustentar a prtica
psicanaltica no espao pblico, numa instituio com vrios profissionais e vrios
pacientes, como o caso dos Caps, um desafio. Como afirmou MIRA (2003) muitos
profissionais dizem que o que fazem na instituio no a verdadeira psicanlise, mas
uma terapia de base analtica. Isto , que nesta prtica, pode-se ter efeitos psicanalticos,
uma orientao psicanaltica, mas que no a psicanlise propriamente dita.
Luciano Elia, explica que esta alegao baseia-se:

na exigncia de que psicanlise o que se passa entre


psicanalista e psicanalisante, a dois, e com independncia quanto a
critrios que lhe sejam exteriores, estranhos, tais como invariavelmente
ocorre com as exigncias institucional (ELIA, 2004:3).

O que corre que, para que haja anlise, necessrio, sim, que existam duas
funes fazendo um lao, a funo analista e a funo analisante. No relevante, porm,
que estas funes estejam isoladas num setting teraputico, mas que sejam verificveis
atravs do lao analtico que se estabelece entre elas.
O que est em jogo na psicanlise possvel na instituio , portanto, a sustentao
do dispositivo analtico, que um lugar estrutural, no coincidindo com o consultrio
privado. ELIA (2000) refere-se introduo feita por Jacques Lacan, a partir de sua
releitura dos textos freudianos, desse lugar estrutural. deste lugar que o analista se
relaciona com o sujeito de uma forma peculiar, que definida pelo que a psicanlise tem de
especfico, o discurso do analista. Ele acrescenta:

(...) Lacan (...) deu a esse lugar o nome de dispositivo analtico,


que tem, sobre seu antecessor setting, a imensa vantagem de discernir
o plano imaginrio (...) da situao analtica do plano estrutural, que,
como tal, no depende de uma configurao particular e circunstancial
que se queira analtica: consultrio, ambulatrio, enfermaria ou
qualquer outra configurao institucional. (ELIA, 2000:29)

Assim, o analista relaciona-se com o analisante a partir desse lugar estrutural,


atravs do discurso analtico, comparecendo a partir de uma certa falta, sempre orientado

12
pela tica da psicanlise e pelo desejo do analista. este lugar que possibilita a entrada
efetiva da psicanlise na instituio, mas para isso o analista tem de se manter no lugar do
no-saber, no se portando como mestre. Ele tem que estar sempre aberto ao imprevisvel e
no protegido pelo saber, para que se possa produzir o ato analtico.
Uma outra dificuldade encontrada pelos psicanalistas no trabalho nos dispositivos
da reforma diz respeito justamente tica da psicanlise, que visa clnica do sujeito e no
se coloca a servio dos ideais sociais. A clnica na reforma muitas vezes chamada de
clnica do sujeito, mas esta noo de sujeito costuma estar ligada a de cidadania, o sujeito
de direitos e necessidades e no o sujeito do inconsciente, como entendido pela
psicanlise. Como colocou Fernando Tenrio:

A psicanlise (...) no visa nem a cidadania nem o cidado. Na


verdade, pode estar em desacordo com essas duas referencias,
quando assumem as seguintes acepes: a cidadania tomada como
universal a ser atingido por todos os sujeitos e o cidado resumido
quele dos direitos, que reivindica do Outro aquilo que lhe sonegado.
Para a psicanlise, o lugar social do sujeito um trabalho do sujeito,
no um bem que ele reclama. (TENRIO, 2001: 129)

Do ponto de vista da reforma, o social est ligado a noo de cidadania, sendo


referencia para esta. Para a psicanlise lacaniana, o Outro antecede o sujeito e lhe fornece
os significantes para sua constituio, assim, o psico o social, pois a posio que o
sujeito assume diante do Outro, o sujeito necessariamente social, j que se inscreve no
campo do Outro. Desta forma, neurose e psicose so formas de resposta a esse Outro, uma
escolha sobre a qual o sujeito tem responsabilidade.
Assim, o sujeito entendido sempre como social e sempre como singular; esta a
grande diferenciao que a clnica psicanaltica traz. O sujeito surge na fala desde que haja
uma escuta. Ele advm nos fenmenos da linguagem, na descontinuidade do discurso e na
maneira como este se configura. Desta forma, o sujeito do inconsciente advm da fala, que
pode ser uma fala psictica. nos delrios e nas alucinaes que est a verdade do sujeito e
que precisa ser escutada. Esta uma escuta diferenciada, porque est voltada para a
articulao de significantes e no para a produo de sentido.
Desta forma, a escuta da fala do psictico a via da produo do sujeito. Esta
colocao se baseia na formulao freudiana de que o delrio uma tentativa de cura, sendo

13
a maneira como o sujeito se enderea ao Outro. Este sujeito radicalmente responsvel
pela sua condio e ao analista cabe acompanh-lo em seu trabalho. As intervenes
podem amenizar a invaso alucinatria, mas ainda o sujeito que buscar a sua maneira de
encontrar uma estabilizao.
A reforma sustenta um discurso que visa encontrar o caminho de estabilizao para
o sujeito, mas, do ponto de vista da psicanlise, este caminho s pode ser encontrado por
ele mesmo e necessrio que tenha espao para isso. A psicanlise chama a ateno,
portanto, para o perigo de se lanar um olhar antecipatrio, buscando os efeitos de
estabilizadores, pensando em cura e em bem estar psicossocial, o que leva a
imposio de uma lgica de sade mental que nossa e acabamos nos fechando para a
lgica da loucura.
O analista est menos interessado na teraputica imediata, para qual existe o
suporte, tanto de frmacos, quanto do aparato scio-insitucional e mais em ser testemunha
da produo psictica. Desse lugar de testemunha o analista tambm destinatrio de uma
produo e no deve tentar enquadr-la em esquemas de: melhora, estabilizao, etc. O
psictico encontra a possibilidade de sujeito na prpria psicose e no na aproximao da
realidade.
Para a psicanlise o sujeito se produz cada vez que para a sua palavra h uma escuta
e uma interveno que faa o sujeito advir em seu sintoma. Por isso a psicanlise sustenta
que o psictico nem sempre pode responder como sujeito por caractersticas de sua
estrutura. Isto coloca a psicanlise em choque com alguns ideais da reforma. O trabalho
clnico psicanaltico consiste em criar a possibilidade de emergncia do sujeito e no em
apelar para uma resposta que se apresenta como impossvel para ele naquele momento.
Uma questo j levantada por ZENONI (2000), em conferencia no Brasil, que no
centro da instituio est o que Lacan chamou de discurso do mestre, que o avesso do
discurso do analista11. A instituio funciona a partir de um carter normativo e o discurso
do analista questiona esta condio normativa e universalizante a partir da escuta do sujeito
em sua singularidade. O analista no parte de um saber prvio, est voltado para o que
emerge do inconsciente na fala de cada sujeito.

11
Podemos deduzir esta afirmao da leitura do Seminrio 17, O Avesso da psicanlise, de Jacques Lacan,
onde ele apresenta sua teoria dos quatro discursos: discurso do mestre, discurso da histrica, discurso do
analista e discurso universitrio.

14
Zenoni nos chama a ateno, desta forma, para esta aparente
incompatibilidade entre o discurso do analista e os objetivos no campo da sade mental.

A instituio visa reduzir a pregnncia do sintoma, enquanto o


analista tenta fazer emergir o significante inconsciente. A instituio
quer o bem e a sade do individuo, enquanto o analista no visa
nenhum bem mas somente a emergncia do desejo, que pode
comportar o mal-estar e a angstia. A instituio responde a demanda,
enquanto o analista, por sua escuta radical, visa a raiz mesma da
demanda. A instituio tenta construir a unidade do sujeito, enquanto o
analista visa a diviso do sujeito. (ZENONI, 2000:13)

Estas posies poderiam nos levar a pensar que o psicanalista s poderia ter crticas
a instituio e que, se estivesse inserido nela, s seria na condio de agir contra esta
prtica institucional. Mas o prprio Zenoni que nos coloca esta questo de uma outra
forma, quando nos diz que so duas prticas simplesmente diferentes.
Para alguns sujeitos pode ser que a resposta seja de fato a institucional, voltada para
o mbito social. A instituio acolhe casos clnicos graves, que exigem uma resposta social
invivel para o psicanalista em seu consultrio. Esta oferece respostas, portanto, que no se
restringem a uma prtica clnica como entendida pela psicanlise. Como ressaltou Zenoni:

Mais ainda que fenmenos de linguagem ou delrio, trata-se,


nessa clnica, daquilo que do gozo, como diz Lacan, faz retorno no
corpo e no agir: passagem ao ato suicida ou perigosa, auto-mutilao,
errncia, imobilidade catatnica, perda de qualquer interesse, uso
exclusivo de drogas. (ZENONI, 2000:15)

Estas so situaes extremas que necessitam muitas vezes de uma resposta


institucional, pautada no discurso do mestre. Diante desta necessidade, o analista no pode
recuar reclamando uma outra prtica. O que quero, com Zenoni, ressaltar, que o trabalho
institucional tem seu papel no tratamento da psicose e, algumas vezes, o psicanalista ter
que agir no sentido deste trabalho, mesmo que se paute no discurso do mestre para isso.
Quando a clnica permitir a entrada da experincia analtica ele agir nesta prtica, que
extremamente relevante e, a sim, estar pautado pelo discurso do analista.
Neste sentido, como Freud enfatizou em Linhas de progresso na terapia
psicanaltica (1919 [1918]), a psicanlise tem que sofrer algumas adaptaes para o trabalho

15
na instituio, mas o psicanalista no deixar de estar tomado pelos princpios indicativos
presentes na psicanlise estrita. Cabe destacar, portanto, que na instituio haver uma
prtica analtica diferenciada, pois esta no pode ser tomada como mera sala de espera
para uma anlise de consultrio, pois no disso que se trata. O trabalho no se dar
apenas dentro de uma instituio, mas sim em instituio, juntamente com vrios
profissionais e vrios pacientes, no se restringindo a uma prtica a dois no consultrio.

16
2. Que cronificao essa?

Uma das grandes crticas ao modelo manicomial feitas pela Reforma Psiquitrica
centrou-se nas suas caractersticas iatrognicas. O hospital psiquitrico caracterizou-se por
no ser um lugar de tratamento, mas um produtor de cronificao, principalmente atravs
do paradigma da excluso social do louco. Tivemos, assim, uma grande quantidade de
pacientes crnicos produzidos pela prpria situao de internamento nos asilos
psiquitricos. Estes apresentam caractersticas que no se encaixam necessariamente na sua
evoluo clnica, podendo ser pensadas como efeitos da iatrogenia institucional.
Na concepo dos movimentos reformistas a existncia de pacientes crnicos estava
ligada exclusivamente as condies institucionais. Isto criou uma iluso de que, com o fim
da excluso proporcionada pelo asilo, teriam fim os pacientes crnicos. Como pontuou
BEZERRA (1994), a figura do crnico advm de um otimismo teraputico da psiquiatria.
Quando o sofrimento psquico passa a ser entendido como uma doena ele est
imediatamente anexado a um ideal normativo de cura, de retorno a normalidade. Nas
palavras do autor, o crnico :

(...) testemunha da limitao e inadequao de qualquer


vocabulrio, de qualquer rede conceitual que pretenda reduzir o
poliformismo da experincia subjetiva a um modelo normativo
absoluto. (BEZERRA, 1994: 187)

No podemos incluir o psictico no modo de funcionamento que julgamos


normal, acreditando que assim estariam curados. Sempre haver os que no se encaixam
nesta estrutura social, que possui mecanismos de excluso que so muito mais complexos
do que os muros dos manicmios.
Entende-se aqui, no entanto, que a cronicidade no o mesmo que incurabilidade,
assim como pontuou VIGAN (1999). O autor diz que a cronicidade uma adeso a um
programa de vida imposto, decidido fora de qualquer expresso subjetiva.(VIAGN,
1999: 50) Sendo assim, podemos excluir e cronificar um sujeito quando impomos a ele um
tratamento que no inclui um trabalho subjetivo de construo.

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A reforma psiquitrica props a criao de servios substitutivos ao manicmio. O
primeiro passo foi fazer com que a demanda de atendimento chegasse ao Caps. A aceitao
deste dispositivo pela clientela que visa atender tem sido muito boa e tem tido sucesso no
sentido da diminuio das internaes psiquitricas. Podemos dizer, portanto, que o Caps
tem conseguido atender ao que seria o seu principal objetivo, ser um servio substitutivo ao
circuito internao-ambulatrio-internao.
J existe, no entanto, como levantou Vigan, a preocupao que tenhamos aqui o
que na Itlia chamamos de nova cronicidade. Na tentativa da eliminao do significante
doena prope-se um tratamento para o usurio por toda a vida, num modelo de assistncia
social. O autor supe uma condio para que isso no ocorra, a saber: o reencontro com a
clnica.
Estes questionamentos nos fazem lembrar que a reforma psiquitrica no algo
acabado, um modelo pronto a ser reproduzido simplesmente; a reforma e seus dispositivos
devem ser repensados sempre. J existe, de fato, entre os profissionais inseridos no campo
da sade mental no Brasil, uma preocupao com o modo como os Caps funcionam; de que
forma estes servios vem substituindo o circuito de internaes, qual o diferencial da
clnica do Caps e de que forma este trabalho vem sendo feito.
Aparece, a partir da tambm a preocupao de que este novo dispositivo, apesar de
ter as portas abertas, poderia criar, de outra forma, o mesmo efeito verificado e criticado no
hospital psiquitrico, a cronificao. Esta preocupao aparece na fala desta profissional:

(...) eu acho que a cronificao, ela pode se dar tambm num


Caps,... Ela no se d s num asilo, num hospital, eu acho que
dependendo da maneira como a gente trabalha, a gente pode cronificar
uma pessoa aqui, se a gente acha que aquela pessoa tem que vir aqui,
necessariamente, sem pensar muito, todo dia da semana, participar de
todas as oficinas, a gente est cronificando uma pessoa (...)
(psicloga)

Foi no s na fala dos profissionais, mas tambm atravs da minha observao do


cotidiano de um Caps, que pude perceber que muitos pacientes passam a freqentar
indefinidamente o servio, sem que isso implique num tratamento que resulte em alguma
modificao para ele. Como disse a psicloga no trecho acima, o paciente pode passar a

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freqentar o Caps constantemente, sem que os profissionais pensem no sentido disso no
tratamento e sem que o prprio sujeito pense sobre o seu tratamento. a partir da que
podemos levantar a possibilidade de cronificao nesses novos servios, como podemos ver
apontado na fala dessa psicloga de outro Caps:

(...) eu acho que muitas vezes, mais do que deveria, ficam


aqueles pacientes que vo ficando no Caps e que no precisam mais
do Caps. Eu acho que isso o Caps faz muito mal, entendeu... no de
pessoas que ficam como referncia [isto , que ficam com o Caps
como referncia] e aparecem de quinze em quinze dias e voc sabe da
vida do seu paciente, seu paciente recorre ao Caps quando precisa.
No. paciente que est em atividade diria, entendeu, que est l...
(psicloga)

Esta fala nos remete tambm ao ideal do Caps como referncia, uma proposta
pautada na lgica da reforma. O Caps deveria ficar como um lugar de referncia, mesmo
que o paciente no estivesse mais freqentando efetivamente o servio.
Essa lgica assistencial possibilitada tambm pela noo de tomada de
responsabilidade, segundo a qual o servio no responsvel apenas pelo momento de
crise, mas por todas as questes que envolvem a vida cotidiana dos usurios, no sentido de
uma sustentao do lao social. Desta forma, o Caps apresenta-se como um local que est
sempre aberto para que o sujeito recorra quando estiver com qualquer problema, j que o
servio assume um lugar de responsabilidade em relao a vida destes sujeitos.
Contudo, para que o sujeito possa construir um lugar social independente da
instituio, tendo-a apenas como referncia, h a necessidade de um trabalho clnico efetivo
e no apenas de uma acolhida assistencial ou de um trabalho de reabilitao social.
preciso que se leve em considerao as especificidades daquele sujeito atravs de uma
escuta, at para que se perceba se pode haver, ou no, possibilidade de incluso social para
aquele sujeito naquele momento.
O problema da cronificao no simples de ser avaliado, pois envolve a dimenso
clnico-institucional. No se trata apenas da conduo do tratamento destes sujeitos do
ponto de vista clnico, mas tambm de problemas institucionais, como a demanda

19
excessiva, dificuldades no trabalho em equipe e na relao com a rede de sade do
territrio. Devemos considerar, entretanto, que estas no so questes separadas, mas
profundamente entrelaadas.
O que se v no Caps atualmente so servios superlotados, sem capacidade para
acolher mais pacientes. Existe um problema institucional a ser destacado nesse ponto que
a dificuldade de se fazer parcerias com a rede de sade do territrio ou a prpria
precariedade desta rede12. Inclui-se a a existncia e articulao com a unidade psiquitrica
em hospital geral, servio ambulatorial especializado, os servios residenciais teraputicos,
o PSF (Programa de Sade da Famlia) e Pac (Programa de agentes comunitrios).
Muitas vezes o tcnico tem a inteno de encaminhar o paciente para um outro
servio, mas no consegue, por problemas que no dizem respeito a clnica propriamente,
mas a falta de vagas ou a dificuldade de se fazer uma boa parceira, com o ambulatrio, por
exemplo.
Por outro lado, o problema dos encaminhamentos tambm est longe de ser uma
questo apenas institucional. Muitas vezes o paciente que no aceita se tratar em outro
espao. Entende-se a partir do discurso da reforma psiquitrica brasileira que o Caps
deveria ser um ponto de ligao entre o sujeito psictico e a sociedade. Entretanto, acaba se
desenvolvendo uma vida comunitria to estruturada dentro dele, que este se torna uma
parte do resto da sociedade e uma parte na qual o psictico consegue se inserir e se sente
seguro. Quando pergunto sobre o tratamento no Caps, uma usuria me diz:

maravilhoso. Aqui eu tenho meus amigos. Aqui me ouvem,


mesmo que seja loucura. No como no Belizrio Pena (um
ambulatrio), l no tratamento, s remdio! (usuria)

Dentro dos Caps os sujeitos so bem tratados, so ouvidos em seus delrios, em suas
angstias, l tem amigos, trocam cigarros, afagos e tambm alguns tapas, l no so to
diferentes, l so cuidados pelos tcnicos. Quando pergunto para uma psicloga porque
ela acha que alguns pacientes insistem em freqentar o Caps diariamente, mesmo no
precisando, ela diz:

12
Quantidade insuficiente de profissionais, como psiclogos e psiquiatras nos ambulatrios, o que leva o
paciente a ficar meses numa fila de espera; Programas como o se Sade da Famlia e o de agentes
comunitrios, muitas vezes no existem no territrio ou no conseguem atender a demanda; etc.

20
(...) o Caps um lugar protegido onde o cara faz horta [se
referindo a uma oficina]... um lugar protegido, lazer protegido
trabalho protegido, protegido mesmo...a gente num deixa ningum
bater em ningum...(...) a gente no deixa eles brigarem, por exemplo
(...) Quer dizer, um espao de uma qualidade de relao muito maior
do que na praa, do que na vizinhana, do que no supermercado.
(psicloga)

Assim, o Caps oferece um ambiente protetor. Este lugar onde o psictico ouvido e
aceito se torna muito diferente da realidade de uma sociedade que o segrega historicamente.
Existe tambm um outro fator que pode levar o prprio paciente a no aceitar o tratamento
em outro servio, o vnculo transferencial que fez com determinado profissional, ou com a
prpria instituio.
A transferncia um fenmeno universal da vida humana, mas este dispositivo pode
ser levado em conta na clnica quando est operando o dispositivo analtico, a partir do
saber da psicanlise.
Sobre a transferncia, em Recordar, Repetir e Elaborar, Freud diz que antes de
tudo o paciente comear o tratamento com uma repetio. (FREUD, 1914: 150) Esta
compulso em repetir est diretamente relacionada com a transferncia, pois esta um
clich que se repete. Na transferncia h uma repetio de prottipos infantis que so
vividos de maneira atual e que conduzem o modo daquele sujeito lidar com a vida.
Em outro texto sobre a tcnica da psicanlise, Observaes Sobre o Amor
Transferencial, Freud comenta o fato dos principiantes em psicanlise ficarem temerosos
com as dificuldades que encontraro para interpretar as associaes do analisando, mas que
logo percebem que as nicas dificuldades realmente srias que tem de enfrentar residem
no manejo da transferncia. ( FREUD, 1915: 208)
Antes disso, em 1912, ele j havia abordado o assunto em A Dinmica da
Transferncia, quando disse que o manejo da transferncia sim uma grande dificuldade
encontrada pelos psicanalistas, ela est a servio da resistncia, mas so tambm os
fenmenos transferenciais que nos prestam o inestimvel servio de tornar imediatos e
manifestos os impulsos erticos ocultos e esquecidos do paciente. (FREUD, 1912: 143)

21
No campo da sade mental, verificamos o uso da palavra vnculo, que pode ou no
ser utilizada com um significado prximo ao de transferncia, como entendida pela
psicanlise. O que est em jogo na utilizao deste termo a manuteno da relao
teraputica. No caso dos Caps, pudemos perceber atravs das falas dos profissionais
entrevistados por ns, que o vnculo, de um modo geral, diz respeito ao que mantm a
relao do paciente com os tcnicos e com a prpria instituio.
Este vnculo pode se tornar muito significativo e colocado como de grande
importncia pelos profissionais. Em algumas entrevistas pudemos perceber, inclusive, que
o vnculo dos profissionais com o paciente e com a famlia, aparece como sendo importante
para evitar a internao. A questo que surge como trabalhar este vnculo para que seja
um caminho de tratamento e no se torne um elemento para manter o sujeito na instituio
indefinidamente.
No texto j citado, A Dinmica da Transferncia, Freud afirma que, sendo um
fenmeno espontneo na relao do sujeito ao outro, a transferncia aparece em qualquer
forma de tratamento, inclusive nas instituies, mas nestas precisa ser identificada. Nas
instituies de sade ela pode, inclusive, se apresentar nas formas mais indignas, como
servido mental. Tanto a transferncia negativa como a de fontes erticas esto presentes; a
transferncia negativa pode levar o paciente a abandonar a instituio, j a ertica produz
outro tipo de efeito. Este tipo de transferncia, assim como na vida real, no aparece de
maneira revelada e sim sob a forma de sentimentos amistosos e, nas palavras de Freud:

(...) se manifesta muito claramente como resistncia ao


restabelecimento, no, verdade, por levar o paciente a sair da
instituio pelo contrrio retm-no a mas por mant-lo a certa
distncia da vida. Pois, do ponto de vista do restabelecimento,
completamente indiferente que o paciente supere essa ou aquela
ansiedade ou inibio na instituio; o que importa que ele fique livre
dela tambm na vida real. (FREUD, 1912a: 141)

A colocao de Freud pode nos remeter a situao que vivenciamos hoje no campo
da sade mental. O vnculo muito importante para que o sujeito se mantenha em
tratamento e para que o profissional possa se autorizar a fazer intervenes. Ele , portanto,
indispensvel para que haja tratamento. Por outro lado, pode se tornar um elemento de
manuteno do paciente no Caps indefinidamente.

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At este momento ainda estamos partindo de casos que, de alguma forma, esto
sendo acompanhados no Caps. So pacientes que esto sendo acompanhados e escutados
por tcnicos que tem clareza de que o momento de estarem se tratando no Caps j passou,
mesmo que encontrem dificuldades em fazer os encaminhamentos.
Entretanto, existem tambm os pacientes que no esto recebendo este olhar no
servio, que no esto sendo efetivamente acompanhados, esto apenas freqentando o
Caps. Estes no so os pacientes que s vo ao Caps uma vez por ms para pegar a
medicao, mesmo tendo indicao para participar das atividades desenvolvidas no servio.
Tambm no se trata daqueles que desapareceram do servio por meses e ningum sabe
como esto. Estes pacientes tambm existem nos Caps e isso visto como um problema
para os profissionais. Sem dvida um problema, mas um problema facilmente observvel,
mesmo que de difcil resoluo.
O problema da cronificao algo muito mais difcil de se observar, porque
estamos falando do paciente que vai ao Caps, que participa das atividades, mas no h uma
motivao clnica para isso. o que observa esta psicloga:

Tem psicticos que tem completa condio, tem uma rede


familiar, tem uma rede social e que podem ter uma consulta pontual em
um ambulatrio, no precisam necessariamente estar aqui. Ento a
gente est tendo muito esse cuidado, pra no cronificar... Porque eu
acho que a cronificao uma coisa que se d sem a gente
perceber... (psicloga)

A profissional no trecho acima levanta que a cronificao se d sem que os tcnicos


percebam. De fato isso pode ocorrer nos Caps, porque a cronificao s pode ser percebida
e talvez evitada, se houver um acompanhamento desses pacientes em seu percurso pelo
servio, o que nem sempre ocorre. Existem dois dispositivos, criados dentro da lgica da
reforma, que visam garantir o tratamento dos pacientes nos Caps. So eles o tcnico de
referncia e o projeto teraputico. O que pudemos verificar em nossa pesquisa, que no
existe muita clareza entre os profissionais sobre o que so e como operam estes
dispositivos.
O tcnico de referncia seria o profissional que acompanha o paciente ao longo do
seu tratamento, como nos disse uma auxiliar de enfermagem:

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(...) eu acredito que ele seja o tcnico que est mais presente no
caso, acompanhando, acho que lhe cabe esta regularidade de ateno,
de saber que atividade o usurio est freqentando...como anda a
participao, acho que acompanhar o tratamento dele em si, n....
(auxiliar de enfermagem)

Na prtica, muitas vezes este tcnico existe de maneira apenas burocrtica, ou seja,
consta apenas o seu nome como tcnico de referncia no pronturio do paciente, mas este
no opera como tal. Um fato que pode contribuir pra isso que, muitas vezes, o tcnico de
referncia passa, automaticamente, a ser o profissional que faz o primeiro atendimento do
sujeito que procura o servio.

Eu entendo tcnico de referncia, inicialmente como um


elemento importante no acolhimento daquele que chega... essa
pessoa, que vai estar prxima em primeiro lugar dessa histria. Vai ter
mais elementos para construir os primeiros contratos, n... e vai se
ocupar tambm de comear ou de dar incio a uma certa trajetria no
tratamento.. (terapeuta ocupacional)

Quando o tcnico definido dessa forma burocrtica, simplesmente por ser o


profissional que acolhe, pode acontecer dele mesmo no exercer esta funo. A funo de
referncia acaba ficando a cargo de outro profissional, com quem o paciente estabeleceu
uma transferncia. De fato, para que o tcnico de referncia possa acompanhar o caso de
forma efetiva, preciso que haja uma transferncia em relao a este, caso contrrio este
trabalho pode se tornar burocrtico e ineficaz. A mesma profissional admite a possibilidade
de troca de tcnico de referncia:

Essa forma de organizar ela no imutvel... acontece de o


usurio de repente, pela proximidade, eleger uma outra referncia (...).
Um outro tcnico que no aquele que fez a recepo, comea a se
aproximar do caso e de repente essa referncia se d
espontaneamente, por parte do paciente que passa a remeter ao
tcnico as suas questes, que passa a buscar o tcnico, entendeu?
(terapeuta ocupacional)

Verificamos em nossa observao participante nos Caps, entretanto, que esta


mudana nem sempre identificada. Muitas vezes, outro tcnico passa a atuar como
tcnico de referencia sem que isso seja discutido em equipe e sem que haja uma mudana

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oficial. Isto leva a alguns problemas na equipe, como sobrecarga de alguns profissionais e
desentendimentos por no se saber quem o tcnico responsvel pelo caso.
O tcnico de referncia precisa ter clareza do caso, para avaliar o que fazer quando o
paciente tiver deixado de ir ao servio, conversar com a famlia se julgar necessrio, saber
quais atividades ele vem freqentando e por que estas so atividades interessantes para o
seu tratamento, entre outras coisas. Ele est, portanto, a frente do tratamento e preciso que
haja uma transferncia para que ele possa se autorizar a fazer estas intervenes. Isto no
significa, no entanto, que este seja o nico tcnico a lidar com o paciente, pois ele o
responsvel mais direto pelo caso, mas todos da equipe devem estar envolvidos.
Um momento importante para que haja esta circulao do caso no servio a
reunio de equipe. O tcnico de referncia leva as questes do paciente para a reunio de
equipe, que seria o local privilegiado para a construo do caso clnico. A construo do
caso clnico de extrema importncia, porque somente quando h esta construo,
atravessada pelos diversos profissionais, pode-se ter clareza do direcionamento do
tratamento do paciente no Caps. Vigan faz uma distino entre o que chama de caso
clnico e caso social, ele diz:

Enquanto o caso social conduzido pelos operadores, o caso


clnico resolvido pelo sujeito, que o verdadeiro operador, desde que
ns o coloquemos em condio de s-lo. (VIGAN, 1999: 53)

Para o autor o caso social diz respeito aos encaminhamentos de ordem jurdica e
assistencial. Ele no tira a importncia desta instncia, mas afirma que o caso clnico ,
justamente, a condio para que haja o caso social, um no faz sentido sem o outro. Nos
Caps estas duas instncias aparecem misturadas, caso clnico e caso social aparecem como
uma coisa s, nas reunies costumam ser levantados os casos. Muitas vezes, ainda, o caso
social o nico que aparece, sendo discutidas questes muito mais assistenciais do que
clnicas durante as reunies.
Voltando a questo do tcnico de referencia, em alguns casos, pode haver mais de
um tcnico envolvido diretamente com o paciente. o caso de pacientes que tm mais de
uma referncia no servio, em geral uma dupla de profissionais. Pode ocorrer tambm, de
o paciente ter uma referncia oficial, mas estar muito ligado a uma oficina e ao tcnico que
a coordena, assim, acaba por ter dois tcnicos como referncia. Existem tambm os casos

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de pacientes que fazem atendimentos individuais com um profissional, mas este no exerce
o papel oficial de tcnico de referncia, apesar de haver uma transferncia em relao a ele.
Com relao a isto, importante notar que, em uma instituio com vrios tcnicos
e vrios pacientes, as transferncias so cruzadas. O paciente no far transferncia s com
um tcnico, ele pode fazer transferncias mltiplas, podendo existir, inclusive, o caso do
tcnico de referncia no ser o mesmo que faz a escuta. Um profissional pontuou este caso
na seguinte fala:

(...) na minha maneira de pensar esta questo do tcnico de


referncia, eu acho que o tcnico da transferncia. Mas talvez no
seja o tcnico que faz o atendimento individual, por exemplo, a escuta.
(psiclogo)

Em um dos Caps em que fizemos a pesquisa esta uma alternativa utilizada em


alguns casos. O tcnico que faz o atendimento individual no necessariamente o que
assume o papel de tcnico de referncia. Isto permite que o tcnico que faz o atendimento
individual se mantenha em um outro lugar, preservando-se de um maior contato com a
famlia, de estar presente em questes da vida prtica como passe-livre, ou
encaminhamento para um mdico clnico.
Como pudemos perceber, a maneira como o tcnico de referncia definido no
fica muito clara entre os profissionais, mas a maioria dos tcnicos dos Caps em que fizemos
a pesquisa acreditam que a figura do tcnico de referncia seria apontada pelo paciente,
estando ligado a idia de vnculo. No entanto, no cotidiano da instituio isso parece no se
tornar possvel e, em muitos casos, o tcnico de referncia acaba sendo definido de forma
burocrtica. Sobre o que o tcnico de referncia, um profissional tenta esclarecer:

Eu acho que aquele tcnico que vai acompanhar o movimento


do paciente na instituio, o tal projeto teraputico, ele vai se
responsabilizar por aquele paciente. Na prtica tudo muito confuso,
as coisas se misturam na prtica. Mas...no s neste Caps mas em
outros Caps, o tcnico de referncia teria esta funo de se
responsabilizar pelo caso (...) (psiclogo)

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De fato, apesar da forma como o tcnico de referencia definido e a maneira como
opera na clnica ainda no estarem muito claras entre os profissionais, em seus traos mais
gerais sua principal funo parece estar bem clara. Este tcnico o responsvel pelo
acompanhamento do tratamento do paciente, do seu percurso na instituio, ou seja, pelo
acompanhamento do que conhecido na reforma como projeto teraputico.
O projeto teraputico seria uma espcie de indicao do tratamento que o sujeito
est tendo no Caps. Encontramos em nossa pesquisa uma diferenciao entre projeto
teraputico e contrato teraputico.

No projeto teraputico voc vai traar as atividades que ele


participa, quais so as referncias...o contrato seria os dias em que
estas atividades esto inseridas no projeto dele. (...) Ele tem o contrato
teraputico de vir trs vezes na semana em tais oficinas, isso est
dentro do projeto teraputico (...) (auxiliar de enfermagem)

O contrato teraputico est, portanto, relacionado a freqncia do paciente no Caps,


em que dias e em que horrios ele est no servio. O projeto teraputico trata de algo mais
amplo, o que ele far no Caps nesses dias, que oficinas freqenta, quem seu tcnico de
referncia, faz ou no atendimento individual, etc. Este projeto no pode, no entanto, se
tornar uma mera descrio de atividades.
O prprio termo, projeto teraputico j traz algumas questes, pois nos passa a idia
de algo planejado a priori e que deve ser cumprido para que haja uma teraputica. Isto
contradiz a perspectiva psicanaltica de que o tratamento precisa se dar numa construo
diria e a partir do prprio sujeito. Entretanto, do ponto de vista da organizao
institucional, a formulao de um projeto para cada paciente aparece como necessria para
a prpria organizao do servio.
O que verificamos ocorrer muitas vezes que o profissional que recebe o paciente
no Caps, que faz o primeiro atendimento, faz um esboo de projeto teraputico, mas no d
continuidade ao acompanhamento. Pode at ser que o paciente venha a cumprir este
projeto, mas no isso que dir se est havendo um tratamento. Isto s pode ser
reconhecido a partir do momento que opera uma clnica. E para isso no h projeto, h
acompanhamento, escuta e construo.

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Nesta direo, o projeto teraputico deve estar ligado ao tcnico de referncia e
tambm a construo do caso clnico, no se reduzindo a um projeto burocrtico. No h
como se pensar em um projeto teraputico se no houver um tcnico acompanhando, mais
prximo, que levante o caso para ser construdo em equipe. Para isso necessrio que o
tcnico de referncia esteja de fato na clnica e no somente no papel (com seu nome no
pronturio do paciente), preciso que haja uma relao transferencial. A clnica no se d a
partir do universal do saber, mas do particular do sujeito. O momento clnico no pode ser
comprimido pelo projeto teraputico da equipe.
O projeto teraputico envolve um processo de criao conjunta entre paciente,
tcnico de referncia e equipe. No algo esttico, ao contrrio, tende a se modificar ao
longo do tratamento. Se o paciente apenas repete o projeto, no sentido de ir s oficinas e
grupos, este projeto pode deixar de ser teraputico. O paciente acaba indo a estas atividades
sem que isso faa mais sentido pra ele e para o tratamento.
Este o paciente que pode acabar cronificado no Caps. No est cronificado
necessariamente aquele que vai ao Caps e fica dormindo nos sofs, no participa das
atividades, no fala com ningum. Pode ser que ir ao Caps, nem que seja s para dormir,
faa sentido dentro do seu tratamento, pode ser que isso seja tudo o que possvel para ele
naquele momento. S se pode ter clareza disso no caso a caso e a partir da existncia de
uma clnica operando ali.
O projeto teraputico, muitas vezes, aparece marcado pela questo da reabilitao
psicossocial, da conquista da cidadania. A partir dessa proposta de reabilitao psicossocial
os Caps tem a mxima de levar para fora, mas preciso que se veja cada sujeito, isso no
obrigao para todos. Procuro enfatizar, portanto, que a questo da cronificao que
levanto neste trabalho no est ligada a uma obrigao de pacientes ficarem curados,
reabilitados e ganharem alta do servio.
A questo levantada que as idas dirias ao Caps no asseguram um tratamento
para esses sujeitos. No porque o sujeito vai ao Caps e faz vrias oficinas que ele est em
tratamento. Que funo tem estas oficinas? Qual a necessidade de continuar freqentando
estas oficinas, de estar indo ao Caps com tanta freqncia? A oficina acaba sendo vista
como uma distrao, um passa-tempo, entretenimento. Existe um momento em que a
oficina deve perder o sentido para o paciente. Como afirmou Eduardo Vasconcelos:

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(...) necessrio fazer alguns reparos crticos a uma relativa
supervalorizao de dispositivos prontos, cuja escolha negociada
com os clientes em seu projeto teraputico, mas que no dia a dia
constituem um cronograma cheio no qual os clientes se enquadram
ocupando todo o seu tempo. Apesar disso funcionar como forma de
conteno para usurios mais desorganizados, acaba gerando
dependncia em relao ao servio dificultando o cliente buscar
atividades, vnculos, e trocas sociais no ambiente externo ao servio.
(VASCONCELOS, 1997: 33)

O esvaziamento de uma oficina pode ser sinal de um fracasso ou sucesso do


trabalho. Normalmente o fim da oficina visto pelos tcnicos como uma coisa ruim, se os
pacientes comeam a no ir mais na oficina, como se estivesse dando errado, mas pode
ser justamente o contrrio. Se o paciente foi para um outro local, fez outros laos, isso
positivo. Entretanto, em alguns casos, os profissionais tendem a querer resgatar os
pacientes para a oficina, porque isso seria bom pra ele, sem se ter clareza do que se passa
com aquele sujeito naquele momento. o que podemos perceber atravs da fala desta
profissional:

Eu acho que tem situaes em que a instituio tem que dar o


corte e acho que isso uma das coisas difceis, acho que a instituio
raramente consegue. s vezes o que eu vejo acontecer o prprio
paciente comear a sair, entendeu, apesar da instituio. Porque o
paciente chega na instituio o profissional diz assim: ah, voc no
veio na oficina tal dia. Cobrando do paciente como de fosse uma
escola, que o paciente tivesse que ter aula todo dia. (psicloga)

As demandas dos tcnicos podem acabar conduzindo as aes, sendo deixadas de


lado as demandas dos pacientes. Se a oficina no faz mais sentido para eles, isto pode
indicar que o trabalho est sendo eficiente, que aqueles sujeitos fizeram outros laos, por
exemplo. Entretanto, para se ter essa clareza, preciso que haja um acompanhamento
efetivo de cada caso.
Isto ocorre tambm com relao a criao de oficinas, que, s vezes so criadas em
funo de um modelo a seguir. Estas acabam acontecendo sem que se saiba qual sua funo
clnica, qual o seu sentido. Acabam se tornando meros entretenimentos ou espaos de
convivncia. A funo da oficina est ligada ao projeto teraputico dos pacientes que a
freqentam.

29
Se existe um projeto que no se restringe a dizer que aquele determinado paciente
deve ir a oficina, mas que se baseia numa clnica e num acompanhamento efetivo, estar
mais clara a funo que a oficina tem em seu tratamento. Caso contrrio, o paciente
freqenta a oficina simplesmente porque est em seu projeto e este se extingue em si
mesmo.
Durante a pesquisa, observamos a existncia de oficinas que se remetem to
somente reabilitao psicossocial, mas as oficinas no precisam funcionar,
necessariamente, sob este vis. Para uma oficina ser teraputica, importante que no
esteja voltada para uma atividade em si, mas para aquela produo coletiva que envolve
outras coisas, como relaes transferenciais, falas e trocas.
Caso contrrio torna-se uma laborterapia, a prtica antiga de organizao pelo
trabalho, ou estratgias baseadas na pedagogia e na ocupao, como na teraputica
ocupacional e no tratamento moral que vemos em Pinel e Esquirol. Quando se estabelece
um vnculo na oficina, o encontro mais importante que o material desenvolvido l.
Podemos dizer o mesmo dos espaos de convivncia no Caps. Um dos Caps onde
estivemos fazendo a pesquisa considerou que tinham um problema no espao de convvio,
este no estaria recebendo a devida ateno dos tcnicos. Na tentativa de resolver este
problema a equipe criou uma escala para os tcnicos poderem dar conta dos usurios que
no participam das oficinas, ficam dispersos e no recebem cuidados nos dois turnos.
O tcnico escalado teria que providenciar uma espcie de atividade ou
entretenimento para esses usurios. importante pensar o sentido das oficinas e desses
dispositivos que seriam criados para ocupar os usurios que no aderem as oficinas.
A oficina deve visar os interesses dos pacientes em primeiro lugar e no a
manuteno e o bom funcionamento da instituio, assim a oficina acaba sendo inventada
de forma diretiva, apenas para ocupar os que no esto fazendo nada, perdendo o
propsito da clnica e do projeto teraputico.
Com relao aos pacientes que no aderem as oficinas e grupos, o caminho no
pode ser ocup-los e sim acompanh-los e escut-los, com ateno para as singularidades
de cada um desses sujeitos. Algo teraputico para ele pode no ser freqentar a oficina, mas
uma outra coisa.

30
3. A clnica nos Caps - contribuies da psicanlise

As questes terico-clnicas nunca tiveram a mesma importncia para todos


os profissionais engajados na reforma psiquitrica brasileira. Pode-se perceber ao longo do
processo de implementao da reforma uma separao entre os profissionais mais
engajados numa dimenso poltica e outros numa dimenso mais clnica. A dimenso
poltica aparece como herana da Psiquiatria Democrtica Italiana, compreendendo que a
luta pela reforma precisava ser travada atravs da interveno social, visando rediscutir e
redefinir as relaes sociais e civis em termos de cidadania, direitos humanos e sociais.
(AMARANTE, 2001:105). Desta forma, a dimenso poltica tem uma importncia histrica
a partir da luta pela cidadania do louco, que havia sido segregado e tido seus direitos
abolidos, sendo condenado a verdadeira morte civil.
A partir da as questes clnicas caram para segundo plano, chegando a ser proposta
a superao do paradigma clnico que, por si s, colocaria a loucura num lugar de
negatividade, como algo patolgico, frente a uma suposta normalidade. Esta colocao
parte do prprio paradigma da desinstitucionalizao, que critica no s a cultura
manicomial, mas tambm a clnica psiquitrica que fundamentou cientificamente a
instituio asilar. Esta crtica, que se voltava originalmente para a clnica psiquitrica
tradicional, recaiu tambm sobre a clnica psicanaltica.
Ao longo da implantao da reforma esta tenso tendeu para uma
complementariedade de iniciativas, mas ainda hoje, pode-se perceber uma tenso entre
clnica e poltica no trabalho no Caps. Como pontuou RINALDI (2003), esta uma
oposio que faz referncia oposio clssica entre o privado, individual, singular e o
pblico, coletivo, universal. A clnica, a princpio diz respeito ao privado, a um tratamento
oferecido a cada sujeito de forma singular, enquanto a poltica trata do pblico, do que diz
respeito transformao institucional e da incluso do psictico nos padres sociais.
As duas dimenses, clnica e poltica foram fundamentais na constituio do campo
da sade mental, mas acabaram sendo tomadas como opostas, o que leva ao privilgio de
uma em detrimento da outra. Existem diversas tentativas de articular estas duas dimenses,

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como o caso da ressignificao da clnica, que ganha uma adjetivao, se tornando a
clnica ampliada. desta clnica que fala Paulo Amarante:

(...) preciso reinventar a clnica como construo de


subjetividades, como possibilidade de ocupar-se de sujeitos com
sofrimentos e de efetivamente responsabilizar-se com esse sofrimento,
atravs de paradigmas centrados no cuidado, na tomada de
responsabilidade e na cidadania(...). (AMARANTE, 2001: 109)

A clnica ampliada no se confunde, portanto, com a clnica psiquitrica tradicional


e incorpora a dimenso do sujeito. Mas esta no se confunde tambm com a clnica do
sujeito, pois o sujeito trazido na clnica ampliada est articulado com o cidado. Este o
sujeito, portanto que precisa ser reconhecido na sociedade, tornar-se membro efetivo da
comunidade, tendo autonomia e poder de contratualidade, mas tambm aquele que
necessita do cuidado.
ao redor do cuidado que se configura esta clnica, sempre sob o paradigma da
tomada de responsabilidade. Este paradigma, que surge na reforma psiquitrica italiana, diz
respeito, por um lado, ao acolhimento das demandas que aparecem em determinado
territrio, absorvendo-as ou fazendo o encaminhamento. Por outro lado, esta noo se
expande para a prpria atuao do profissional no seu cuidar, ele toma a responsabilidade
por todas as questes da vida do paciente.
Essa dicotomia entre clnica e poltica se desdobra na dicotomia entre sujeito e
cidado. No cerne da reforma est a luta contra a anulao do sujeito, at ento silenciado e
confinado nos manicmios. tambm Paulo Amarante que afirma, o sujeito da
experincia da loucura, antes excludo do mundo da cidadania, incapaz de obra ou de voz,
torna-se sujeito e no objeto de saber (AMARANTE, 2001: 104)
Assim, a noo de sujeito na reforma no necessariamente a daquele que advm
de uma clnica, pois, como j foi dito, o sujeito referido pela reforma est articulado ao
sujeito cidado, o sujeito da ao social. Em contraposio, como foi colocado por Doris
Rinaldi:

Para a psicanlise lacaniana, o sujeito descentrado em relao


ao eu, surgindo nos fenmenos da linguagem, nas descontinuidades do
discurso e na maneira particular como esse discurso se articula para
cada um (RINALDI, 2003: 175)

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Esta contraposio pode ser entendida, no entanto, apenas como aparente, j que
pode haver uma articulao entre as duas concepes, pois a psicanlise, de certa forma,
no exclui a lgica da cidadania. Do ponto de vista da psicanlise o sujeito radicalmente
(radical no sentido de raiz, origem) responsvel pelo seu sintoma; ele chamado, portanto,
a se implicar no seu sofrimento e no seu tratamento. Este sujeito que tem de se
responsabilizar pelo seu sintoma e pela prpria condio de sujeito no pode ser um
alienado social.
No campo da sade mental, verdade, a responsabilidade assume tambm outros
significados. Ela tem em vista, por exemplo, a noo de tomada de responsabilidade
territorial, sendo o servio responsvel pela demanda de atendimento de determinado
territrio. Esta uma noo que se expande para o prprio cuidar, uma vez que os
profissionais assumem uma postura de responsabilidade pelo paciente, envolvendo neste
cuidado todas as questes de sua vida cotidiana.
Esta noo de cuidado, tem em vista uma clnica que visa a recuperao da
autonomia e do poder de contratualidade dos usurios do Caps. A clnica que visa a
cidadania se d no sentido de uma reabilitao psicossocial. Sendo assim, a clnica do Caps
tem o diferencial de atravessar as questes do cotidiano dos pacientes sempre objetivando
habilit-lo, ou reabilit-lo, para a vida em sociedade, apresentando respostas para questes
como moradia, lazer, trabalho e cultura.
No entanto, uma clnica pautada to somente no paradigma da reabilitao pode
levar ao efeito contrrio, ou seja, a uma dependncia em relao ao prprio Caps. Essa
proposta de recuperao de elementos fundamentais para a construo da cidadania, que
implica a insero do indivduo na vida social, esbarra em diversas dificuldades enfrentadas
por cada sujeito em responder a essa demanda, que se apresenta muito mais como uma
demanda dos tcnicos e dos ideais da reforma do que dos prprios sujeitos.

As atividades de reabilitao no interferem na subjetividade dos pacientes, que


precisariam estar comprometidos com seus sintomas. A psicanlise prope o resgate do
sujeito como verdadeiro operador do tratamento, atuando na construo de um espao
clnico destinado escuta do sujeito que, como um ser de linguagem, est submetido
lgica do desejo.

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Como coloca VIGAN (1999) as propostas de reabilitao no trabalham com o
sintoma, renunciam a este tratamento atravs da excluso da clnica. A defesa dos direitos
do paciente psiquitrico, to necessria em determinado momento, pode acabar perdendo o
sentido quando no se escuta o que este sujeito tem a dizer sobre si. O paradigma da
desinstitucionalizao, que viria para a desconstruo da ordem psiquitrica, pode acabar
reproduzindo-a de outra forma, quando fala pelo paciente, supondo que o saber est do lado
do mdico e o doente um ignorante de si mesmo.
A reforma psiquitrica traz uma crtica a desconsiderao da fala do louco por parte
da psiquiatria tradicional, que o silenciou atravs da internao asilar e do uso abusivo de
psicofrmacos. Como assinalou MIRA (2003), no contexto da reforma surge uma frase que
marca o incio do processo de transformao na assistncia psiquitrica: preciso dar voz
ao paciente.
A partir da, valoriza-se no campo da sade mental o dispositivo de escuta, mas que
na prtica um dispositivo que, muitas vezes no est claro para os profissionais e, ento, o
que se faz com o que se escuta? Como disse Karine Mira:

No se sabe muito bem o que fazer com o que se escuta, muito


menos a diferena entre escutar o sujeito e simplesmente dar voz ao
paciente, como se daria voz as minorias marginalizadas da sociedade.
Falar e ser escutado entra na srie dos direitos do cidado, sendo a
defesa da fala dos pacientes um requisito na conquista da cidadania.
(MIRA, 2003: 133)

Desta forma, o discurso do psictico ainda um excedente nesta nova prtica, que
pode acabar excluindo-o. Como afirmou Vigan, A segregao, que se pode criar com a
abertura dos manicmios, criar outros lugares onde se faz barulho sem falar
(VIGAN, 1999: 50).
Podemos perceber esta questo na formulao de um projeto teraputico. Este s
pode ser construdo junto com o sujeito, nunca apresentado simplesmente a ele. Esta uma
construo que se d entre tcnico e paciente numa relao transferencial, tendo como base
a escuta da fala do sujeito. Esta escuta no precisa ser feita em um atendimento individual,
em algo parecido com um setting psicanaltico, ela acontece nas oficinas, nos grupos, num
encontro com o tcnico no cotidiano do servio.

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O importante saber o que o sujeito traz, qual a sua questo. Se no se parte desta
simples pergunta e se espera a resposta, mesmo que no venha por anos, o profissional
pode cair na armadilha de seus prprios anseios e expectativas. O tcnico, na tentativa de
dar uma melhor qualidade de vida para o sujeito pode acabar impondo o que ele deve fazer.
Pode ser que aquele sujeito s queira ficar em casa naquele momento de sua vida e est
bem com isso. Assim, o projeto tem que se guiar pela fala do sujeito, caso contrrio, o que
seria um tratamento pode tornar-se uma invaso para um sujeito que j to invadido como
o psictico.
Quando se est guiado pela clnica do sujeito, pode-se ter a clareza de qual o
limite daquele sujeito, onde ele estabelece uma fronteira. este reconhecimento que vai
permitir que haja uma verdadeira aproximao deste paciente e, a partir da, um tratamento.
fundamental, portanto, que exista uma transferncia entre tcnico e sujeito em
tratamento, o que muitas vezes reconhecido como um vnculo para os profissionais que
atuam nos Caps.
Este vnculo, no sentido de uma transferncia, muito importante para que seja
realizado um trabalho subjetivo (no qual o paciente ativo) e no meramente educativo. A
psicanlise, portanto, atravs da clnica do sujeito pode contribuir para que o psictico
encontre os seus meios para estar mais prximo do lao social, se essa for a sua escolha.
Meios estes que no seriam impostos por uma poltica de cidadania, como a idia da
reforma, mas descobertos a partir da emergncia do sujeito. O sujeito estaria se
responsabilizando por seus sintomas e por sua vida.
H a necessidade de uma escuta atenta as singularidades do sujeito a cada caso para
que uma demanda que inicialmente farmacolgica, por exemplo, se transforme numa
demanda de tratamento. O tratamento s pode ser do sujeito que se compromete com seu
sintoma e se responsabiliza pelo seu gozo, sendo ele mesmo quem opera seu tratamento.
A posio que percebemos nos Caps de tentar evitar a cronificao de pacientes, a
de querer que o sujeito deixe de freqentar o servio, que se lance na vida, mas acaba no
oferecendo um trabalho que faa com que ele possa encontrar os instrumentos para isso.
Um psiclogo, ao ser perguntado sobre o tempo de permanncia do usurio no Caps, nos
diz:

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(...)um cuidado que ns temos com a no cronificao do
Caps, que o Caps no se transforme num servio de crnicos. Que o
paciente saia... uma proposta para no cronificar(...). [O Caps] um
local de acolhida, mas tambm de estar...tentando trabalhar este
sujeito para que ele se lance novamente na vida dele, mas tendo o
Caps como suporte. (...) a gente tambm no pode negar que ele
esteja precisando de suporte, ento esse cuidar, esse se
responsabilizar sobre esse sujeito que talvez seja a proposta principal
do Caps. (psiclogo)

A idia de se ter o Caps como referencia pode ser muito eficaz, um ponto de
segurana num momento de fragilidade, mas como querer que o paciente se lance na vida
social se se est responsabilizando por ele? Como ele vai viver fora do Caps se ele no se
responsabiliza por si mesmo? preciso que o sujeito se responsabilize no s por seu
sintoma, mas por sua vida, que possa se ver como sujeito para que possa enfrentar os
percalos de uma vida no tutelada.
Tenrio defende uma articulao possvel entre a reabilitao psicossocial e a
clnica do sujeito, ressaltando, contudo, os limites e as especificidades de cada uma:

Ateno psicossocial e clnica do sujeito no so a mesma coisa.


Mas uma pode tornar a outra possvel desde que a primeira evite dois
riscos: impor ao psictico ideais de funcionamento que so nossos e
aos quais ele muitas vezes no pode corresponder, e o de acreditar
que o bem estar psicossocial torna menos relevante o trabalho
subjetivo na palavra; e que a segunda reconhea os limites de qualquer
prtica ligada palavra e a necessidade, em certos casos prioridade,
na psicose grave, de uma ajuda concreta e cotidiana ao viver
(TENRIO, 2001a:87).

Existe no Caps um trabalho que no pode ser desconsiderado e que da ordem


institucional, como o auxlio em questes cotidianas de alimentao, moradia, retirada do
passe-livre, etc. Entretanto, este trabalho no pode deixar de estar atravessado pela clnica,
que est mais ligada s questes do sujeito.
A instituio se apresenta como necessria, tambm, por ser um lugar para onde o
sujeito pode ir quando se encontra em uma situao-limite de exposio ao insuportvel.
Chegam aos Caps sujeitos em situaes clnicas graves, com riscos de passagem ao ato e
um sofrimento extremo, quadros que demandam uma resposta social que se d pela via
institucional.

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O Caps tem, portanto, essa funo institucional de responder a casos clnicos graves,
mas esta funo tem que estar articulada a uma funo clnica, ainda que nunca se
resumindo a ela, como colocou ZENONI (2000). O autor chama a ateno para a
importncia da distino dessas duas funes e, ao mesmo tempo, da necessidade das duas:
No porque a instituio cura que ela deve ser mantida, nem porque ela no cura que
ela deve ser suprimida(ZENONI, 2000:16). A instituio no pode ser eliminada, porque
tem a sua funo social, mas no podemos confundir esta com a funo teraputica, que
pode levar a manuteno do sujeito na instituio indefinidamente, porque h uma
expectativa de cura presente.
Est sempre colocada a questo se o discurso do analista pode orientar uma prtica
que de um arranjo clnico-institucional e que feita por muitos profissionais, de diversas
formaes, e muitos pacientes tambm. Uma grande dificuldade encontrada nos Caps est
justamente no trabalho em equipe.
Nos dias de hoje h a tentativa de insero do discurso do analista, com toda sua
especificidade, neste dispositivo coletivo, o que leva a uma srie de reflexes e
questionamentos. Como j foi colocado, Zenoni prope que no pensemos a
compatibilidade ou incompatibilidade da psicanlise e a instituio, mas que saibamos que
so duas prticas distintas. A partir da, pensaramos numa terceira via, sabendo que a
prtica do analista poder ser mltipla e sempre lembrando que existe sim uma motivao
clnica para a instituio. Uma forma de pensar esta terceira via poderia ser atravs de um
dispositivo nomeado de prtica entre muitos (pratique plusiers).
Todas as tentativas de se oferecer um bom tratamento institucional para os
pacientes que procuram estes servios se tornar invivel se no houver um grupo de
profissionais que funcione numa equipe afinada. So muitas as dificuldades encontradas
numa instituio onde os profissionais so muitos, os pacientes so muitos e as relaes
entre eles esto se cruzando a todo momento.
A prtica entre muitos foi pensada principalmente a partir da experincia de
Antonio Di Ciaccia numa instituio para crianas autistas e psicticas (Antenne 110), na
Blgica. Di Ciaccia contrape a prtica entre muitos ao funcionamento tradicional da
instituio. Nesta as articulaes sempre so remetidas ao Um do mestre, que ocupa uma
posio de liderana pautada no discurso do mestre. J o discurso do analista justamente

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sustentado na falta desse Um, ou seja, no vazio. Na prtica entre muitos a articulao no
se d, portanto, com o um do mestre, mas com o Um do vazio, fundado no desejo de
analista.
O Um do mestre ainda , no entanto, necessrio a sustentao da instituio, mas
esta pode sustentar-se tambm no Um do vazio. Este no est encarnado em uma pessoa,
mas o resultado do vazio que atravessa cada um, ou seja, do desejo de cada profissional.
Trata-se, portanto, de um esvaziamento de saber, que importantssimo na
conduo do trabalho com o psictico, pois, para este, o Outro pode se apresentar como
extremamente invasivo. nesse esvaziamento de saber e de poder que o analista pode se
colocar na posio de secretrio, seguindo, na clnica, os caminhos escolhidos pelo prprio
sujeito em tratamento.
Em relao ao trabalho em equipe a posio de no-saber tambm muito benfica,
pois coloca todos os profissionais igualmente dispostos a aprender com a clnica, evitando
os efeitos das competies entre membros. A clnica coloca desafios a todos e isso deve ser
explorado nas reunies de equipe, pelos profissionais das diferentes formaes. Como
afirmou Doris Rinaldi:

Esta pode ser uma oportunidade mpar de transmisso da


operao freudiana na clnica, atravs da sustentao do desejo do
analista, pois este vazio de saber que possibilita que cada um se
responsabilize pelos atos que o trabalho com porta, na solido de cada
interveno que no , contudo, sem os demais. (RINALDI, 2005: 7)

Para que o lugar do no-saber seja sustentado dentro da equipe, Di Ciaccia destaca a
funo do ao-menos-um, um guardio que garantiria o espao para o no-saber na
clnica, possibilitando a pesquisa diante desta para a elaborao de um saber no-todo em
cada caso.
Este lugar poderia ser encarnado pelo supervisor de equipe, mas sem que este
assuma a posio de sujeito-suposto-saber. Na experincia da prtica entre muitos, a
clnica que est no lugar de significante mestre.
justamente a partir do discurso do analista, sustentando um lugar de no saber que
o psicanalista consegue uma entrada efetiva na instituio e contribui para o trabalho.

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principalmente na importncia dada a clnica, como matriz de todo funcionamento
institucional que a psicanlise expressa sua maior contribuio ao campo da sade mental.
A dimenso clnica nos Caps fundamental para que no pensemos num bem estar
social normativo para os usurios do servio e nos esqueamos de ouvir o sujeito em sua
singularidade. A clnica do sujeito, sustentada pela psicanlise, no se confunde com a
chamada clnica ampliada, que tem como objetivo direto a reabilitao social do usurio.
Esta clnica est mais voltada para a produo, a realizao de atividades como caminho
para a reabilitao.
Para que exista um tratamento efetivo dentro da instituio, preciso que haja um
acompanhamento constante e que no se restrinja a um trabalho objetivo de reabilitao,
mas que valorize a fala do sujeito. necessrio que se entre em contato com a
singularidade do sujeito atravs de uma escuta, pois na sua fala que est inserido o desejo.

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