14/7/2017 Trastorno por estrs postraumtico: clnica y psicoterapia

Revista chilena de neuro-psiquiatra Servicios Personalizados

versin On-line ISSN 0717-9227
Revista
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.2 Santiago nov. 2002
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600006
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Trastorno por estrs postraumtico: clnica y psicoterapia
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Posttraumatic stress disorder: clinical and psychotherapy Referencias del artculo

Carmen Gloria Carbonell Como citar este artculo

A traumatic experience may produce a sudden disruption in the life of a SciELO Analytics
person. Due to this following a traumatic event it is always important to
Traduccin automtica
evaluate the need for an early intervention that may allow to detect the
symptoms of PTSD, and initiate a treatment that may prevent its chronicity. Indicadores
A therapeutic approach used by the Mental Health Service of Hospital del
Trabajador, which attends patients with PTSD that have suffered work Links relacionados
related accidents, shall be reviewed. From the onset, the treatment plan is Compartir
explicated to the patient, existing a flexible array of therapeutic options that
take into account the anxiety and resistance of the patient. The main goal of Otros
psychotherapy is the working through and cognitive restructuring of the
traumatic event, focusing also on the learning and reinforcement of the Otros
person's abilities and resources. The above mentioned is directed to the
patient's restructuring of his biography, understanding what has occurred Permalink
and exercising control over his symptoms so as to assign the traumatic
experience a new meaning.

Key words: PTSD, psychotherapy, relaxation, treatment, psychologist

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 69-75

Consideraciones generales

El Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) se configura como una reaccin emocional intensa ante un suceso
experimentado como traumtico. Una experiencia traumtica, como un desastre natural, guerras, accidentes
automovilsticos y actos de violencia, puede ser entendida como una discontinuidad sbita y extrema en la vida
de una persona.

Su sensacin de control sobre s mismo y sobre el medio ambiente fsico, y la creencia de invulnerabilidad son
amenazadas en forma dramtica. Los acontecimientos traumticos de este tipo alteran los procesos emocionales,
cognitivos y volitivos, incorporando un fundamental quiebre en la experiencia que es difcil de integrar en la
conciencia personal (1).

Para algunas personas las reacciones pueden ser transitorias; en cambio para otras, las consecuencias son a
largo plazo. La clasificacin de estas consecuencias psicolgicas que siguen a un estrs traumtico ha cambiado
con el tiempo y reflejan la contribucin de los factores de vulnerabilidad que se han detectado en la etiologa y
evolucin de la reaccin postraumtica (2,3).

De este modo se plantea que la capacidad de un estresor para producir un TEPT est en directa relacin con la
percepcin de amenaza que se tenga de ste. Dicha percepcin depender del acontecimiento y/o de las
caractersticas de la persona (3).

El hecho que ms de la mitad de las personas expuestas a un trauma no desarrolle un TEPT a pesar de la
experiencia de extremo peligro, prdida y amenaza, enfatiza que otras variables son necesarias para explicar el
inicio del TEPT (3, 4).

El TEPT as representara una anormalidad en la cual muchos mecanismos psicofisiolgicos que promueven el
enfrentamiento y la adaptacin son sobrepasados por un estrs catastrfico. Las personas con TEPT tienden a
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enfrentar el mundo como peligroso y pierden su habilidad para modificar su conducta de modo apropiado en
respuesta a las contingencias medioambientales. El factor crtico entonces puede no ser el suceso traumtico en
s mismo, sino la capacidad individual para modular la respuesta de estrs y restaurar la homeostasis psicolgica
y biolgica (5).

Una vez diagnosticado el TEPT, algunos de los factores de vulnerabilidad que se deben considerar y explorar en la
historia de un paciente son: a) Historia de traumas previos: stos podran indicar una vulnerabilidad fisiolgica
respecto a los sntomas de activacin o una predisposicin psicolgica al reactivar conflictos previos no resueltos.
Los pacientes con TEPT refieren con mayor frecuencia historia de abuso fsico y/o sexual. (6); b) Gnero:
Investigaciones recientes muestran que tanto hombres como mujeres tienen similar riesgo de desarrollar una
reaccin emocional de cualquier tipo despus de una experiencia traumtica; sin embargo, el TEPT como cuadro
clnico se ha observado como ms frecuente en las mujeres en poblacin civil (1,7); c) Trastornos psiquitricos
previos: en especial depresin, trastorno de personalidad y abuso de alcohol y drogas (8); d) Historia familiar de
trastornos psiquitricos: ya sea por la influencia gentica, medio ambiental o la combinacin de ambos (8,9); e)
Factor Neurocognitivo: Algunos estudios han establecido que los pacientes con TEPT presentan bajo nivel
intelectual y compromiso neurolgico (volumen pequeo del hipocampo hasta un 8%). Esto podra comprometer
la habilidad del sujeto para adaptarse psicolgicamente a una situacin altamente estresante (10); f) La
presencia de lesiones fsicas como causa del trauma: es poco clara la relacin entre stas y la alteracin
psicolgica, teniendo mayor relevancia el significado personal del accidente o dao como factor predictor y g)
Caractersticas de los sntomas: se plantea que la presencia de marcadas conductas de evitacin o sntomas
disociativos son de mal pronstico. No hay clara evidencia acerca de este punto, existiendo concordancia en que
todos los sntomas al inicio del cuadro tienen un valor predictor, y a mayor cantidad e intensidad de stos, ms
exacta es la prediccin (11, 12).

Tal vez lo que s queda claro es que el TEPT no es simplemente el resultado de la exposicin a un trauma,
existiendo variacin en la capacidad del estresor en causar este trastorno y en la vulnerabilidad de los individuos
para desarrollarlo. Por esto, seguido a un suceso traumtico, es importante evaluar en forma precoz la necesidad
de una intervencin psicolgica considerando estos factores de vulnerabilidad en la planificacin de cualquier
aproximacin teraputica (13).

Respecto a los enfoques tericos y teraputicos que se han desarrollado, es importante la contribucin de Janet
(1909) quien enfatiz que en las reacciones postraumticas exista una interaccin entre afecto y memoria, y
acu el concepto de "Fobia al Recuerdo". En este cuadro se impide la integracin de la experiencia traumtica y
se separan los recuerdos de la conciencia. Lo anterior interfiere en el correcto procesamiento de la informacin y
se altera el almacenamiento de sta en recuerdo narrativo. El proceso de integracin es lento y la tendencia a
persistir en este procesamiento es llamada "Tendencia a la Completacin". Hasta que esto no se logre los
recuerdos son almacenados en forma activa tendiendo a representaciones repetidas. Cuando la completacin se
logra y se estructuran nuevos significados, los recuerdos pasan a integrar la memoria de largo plazo (12, 14, 15).

Janet plantea que el "Proceso de Disociacin" inicial ayuda a tomar distancia del fuerte impacto que ocurre,
preservando la identidad del yo; sin embargo, este mismo proceso dilata la necesaria elaboracin y puesta en
perspectiva del trauma, retardando el inicio de mecanismos por los cuales el sujeto gana control de un
importante episodio de su vida (12).

Siguiendo la perspectiva psicodinmica de Janet, M. Horowitz plantea que el TEPT es un bloqueo de los procesos
cognitivos y afectivos, impidiendo la integracin del trauma a esquemas preexistentes. Esto puede ocurrir si el
individuo tiene esquemas conflictivos que fueron nuevamente defendidos al enfrentar el acontecimiento
traumtico. Adems postula que el trauma produce un deterioro del autoconcepto, percibindose un yo daado y
extremadamente vulnerable. Por esto la terapia planteada por M. Horowitz tiene como objetivo que la persona
recupere la sensacin de competencia personal (16, 17).

Para la aproximacin conductista el trauma es un Estmulo Aversivo Incondicionado (EAI) que provoca un
incremento en los niveles de ansiedad. Estmulos internos y externos (previamente neutros) al acompaar la
ocurrencia del EAI adquieren propiedades aversivas y pasan a ser Estmulos Aversivos Condicionados. El
Condicionamiento Instrumental postula que los sujetos harn lo necesario para escapar o evitar la exposicin a
claves condicionadas. Los principios del Condicionamiento y la Generalizacin predicen que los sujetos
aprendern a evitar una gran cantidad de claves que provocan recuerdos de la experiencia traumtica. La terapia
conductual utiliza estrategias que reducen el arousal frente a claves traumticamente condicionadas
(descondicionamiento). Algunas tcnicas especficas de este enfoque son: desensibilizacin con exposicin
graduada a seales (tanto en imaginera como en vivo), inundacin, procedimientos de manejo del estrs como
la relajacin y tcnicas de distraccin (18, 19).

Finalmente desde un punto de vista cognitivo se plantea que el comportamiento de un individuo est
constantemente regulado y dirigido por la teora que tiene de s mismo y del mundo. Las distorsiones cognitivas
pueden alterar la habilidad del sujeto para evaluar los factores externos y personales (recursos y habilidades).
Las creencias ms alteradas por una experiencia traumtica son la sensacin de invulnerabilidad y la sensacin
de control. En la terapia se busca cambiar la creencia irracional a travs de la reestructuracin cognitiva que
intenta reestablecer estas sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de s mismo y del mundo (20, 21).

Intervencin teraputica

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Considerando estos planteamientos tericos, los profesionales del Servicio de Salud Mental del Hospital del
Trabajador tienen una larga experiencia clnica en el tratamiento de pacientes con esta patologa, lo que ha
permitido no slo una derivacin temprana, sino tambin el llevar a cabo una aproximacin teraputica cuyos
resultados estn orientados hacia la recuperacin integral del paciente con TEPT. Los pacientes atendidos en este
centro asistencial, son aqullos que han sufrido un accidente en el lugar de trabajo o en el trayecto que estn
cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo, y que a causa de ste, requieren atencin mdica y
psicoteraputica.

Muchos de estos pacientes son derivados inmediatamente desde el servicio de urgencia; por ejemplo, mujeres
que han sufrido un asalto o una violacin. En cambio otros pacientes son derivados posteriormente por el mdico
tratante al percatarse que adems de las lesiones fsicas, el paciente refiere sintomatologa emocional. Junto a
esto, la participacin de los psiquiatras y psiclogas del servicio en los distintos equipos multidisciplinarios del
hospital, ha permitido una deteccin oportuna de los sntomas del TEPT en pacientes hospitalizados. Una vez que
los pacientes ingresan al Servicio de Salud Mental son evaluados clnicamente por un mdico psiquiatra quien de
acuerdo a la sintomatologa pesquisada determina el tratamiento farmacolgico, y en caso de requerir de
psicoterapia, es derivado a atencin psicolgica. En conjunto se va definiendo la duracin del reposo y los
criterios para el alta.

Si bien el reintegro al trabajo es un importante indicador de recuperacin, no es posible olvidar que el individuo
es un ser que se desenvuelve en otros mbitos (familiar y social). Por esto muchos pacientes requieren continuar
en tratamiento a pesar del alta al trabajo y trmino del reposo, con el fin de seguir reestructurando sus vidas en
forma integral.

Como parte del tratamiento entregado, la psicoterapia realizada por psiclogas, se fundamenta principalmente en
los planteamientos de M. Horowitz y en una orientacin cognitivo-conductual, de acuerdo a lo revisado
previamente, teniendo como objetivo general la reinsercin laboral y sociofamiliar.

Los objetivos especficos desde el punto de vista psicolgico se relacionan con la elaboracin y resignificacin del
acontecimiento traumtico, adems del aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales.

Una vez derivado el paciente a psicoterapia y desde la primera sesin, se establece un vnculo que favorezca un
clima de seguridad, enmarcndose en una intervencin de apoyo y contencin emocional, siendo parte de los
elementos esenciales de todo el proceso teraputico.

Se debe considerar que los pacientes con TEPT producto del intenso impacto emocional, reportan sentimientos y
emociones como, terror de lo vivido, pena, vergenza o culpa derivada de la naturaleza del accidente o por las
acciones del paciente. Constituye una tarea del clnico preparar el trabajo con el paciente en la expresin, manejo
y control de la intensidad de estas emociones. Por esto a travs de la abreaccin se promueve la expresin de las
emociones, pensamientos y creencias en el momento del trauma y con posterioridad a ste. Esto ltimo adems,
permitir empezar a esclarecer el conflicto central que se ha gatillado con el hecho traumtico, lo cual es el
elemento central de la elaboracin psicolgica.

En esta misma lnea, se evaluar a travs del relato del acontecimiento estresante, las estrategias de
enfrentamiento durante el trauma y con posterioridad a ste. Se exploran adems los mecanismos defensivos
exhibidos, considerando el valor predictor en la evolucin que algunos de estos mecanismos pueden tener. As
por ejemplo, la disociacin o negacin si bien en un inicio protegen al paciente del fuerte impacto emocional,
pueden retardar el proceso de elaboracin (12).

Es importante mencionar tambin, la "tasacin" o evaluacin realista de la experiencia de amenaza durante el

trauma y la real oportunidad de responder por parte del sujeto. Esto significa muchas veces, confrontar la
negacin del paciente del real peligro, desarrollando una sensacin de seguridad sobre la accin tomada y
mostrar la imposibilidad de la aparente eleccin. Esto se relaciona con la creencia omnipotente que el ser humano
tiene, que todo puede ser controlado y puede predecirse, y por lo tanto la dificultad para aceptar la propia
vulnerabilidad.

En general los pacientes con TEPT se sienten confundidos por sus sntomas y por esto la informacin y la
educacin es parte esencial en el tratamiento. Mediante la clarificacin de los sntomas se desarrolla una
estructura cognitiva, que permite al paciente percibir la experiencia con mayor entendimiento. Lo anterior
entrega una sensacin de control sobre los sntomas y es por esta razn, que parte de las primeras sesiones se
clarifica el diagnstico de TEPT al paciente.

Lo anterior se refiere a la explicacin comprensiva acerca de las respuestas esperables despus de un hecho
traumtico as como tambin de los sntomas, evolucin y pronstico. En la medida que el paciente logra
incorporar que lo que sucede es una respuesta esperable y adems que no es el nico que ha tenido estos
sntomas, se le entrega una posibilidad de aceptarse y hacerse cargo de su situacin, disminuyendo as los
temores y creencias irracionales (por ejemplo, la creencia de estar volvindose loco).

Finalmente se debe establecer un plan de tratamiento que sea especifico para cada paciente, siendo necesario un
rango flexible de opciones teraputicas que tomen en cuenta la ansiedad, las resistencias y la motivacin del
individuo. Para conseguir esto se clarifican los objetivos de la terapia, en frecuencia de las sesiones y en duracin

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aproximada del tratamiento. Poniendo nfasis en el compromiso y colaboracin activa del paciente, como parte
del tratamiento.

De este modo se inicia el proceso de elaboracin psicolgica de los temores, fantasas y conflictos que se gatillan
al momento del trauma y despus de este. Es de crucial importancia respetar el tiempo de elaboracin de cada
individuo, ya que si bien existen respuestas y tiempos esperables, se deben considerar las caractersticas
especficas de cada persona, que determinarn el tipo y tiempo de evolucin del TEPT.

Se deben respetar las defensas exhibidas por el paciente, ya que algunos como se ha descrito, al inicio muestran
una intensa negacin, en especial pacientes que han requerido hospitalizarse a causa de sus lesiones, las que han
determinado diversos procedimientos mdicos y quirrgicos. Un ejemplo de esto, son los pacientes
politraumatizados graves y los que han sufrido quemaduras, quienes necesitan continuas intervenciones, incluso
en estos casos se ha llegado a hablar de un Estrs Postraumtico Continuo (22), ya que el trauma no termina con
el accidente sino que la vivencia de amenaza y dao a su integridad personal contina durante el periodo de
hospitalizacin aguda, siendo la negacin una defensa adaptativa. En esta situacin, al clnico de Salud Mental
slo le queda acompaar al paciente en este proceso y estar atento a los requerimientos teraputicos de ste,
cobrando mayor importancia, en algunas ocasiones, la educacin al equipo mdico respecto a las conductas y
reacciones del paciente, que pueden aparecer como incomprensibles, siendo aqu necesaria la clarificacin
diagnstica al equipo multidisciplinario.

Por otra parte, si bien el tratamiento puede ser efectivo para disminuir o hacer desaparecer los sntomas, puede
ser de escasa eficacia respecto a las limitaciones sociales, como aquellas que involucran relaciones ntimas,
cumplimiento del trabajo y roles parentales. De esta forma la rehabilitacin teraputica focalizada en puntos
especficos, como aprender habilidades sociales y ocupacionales, debera ser parte del tratamiento para aquellos
pacientes que requieren asistencia para reestructurar sus vidas despus de un acontecimiento traumtico.

De acuerdo a esto ltimo, en muchas ocasiones durante el proceso teraputico, ser necesario cambiar el foco
central acordado inicialmente, hacia ciertos aspectos de la vida del individuo que estn asociados al hecho
traumtico, y sean as fuentes de estrs adicionales que entorpecen la evolucin (crisis vocacionales, conflictos
familiares, etc.). En esta misma lnea, no es raro encontrar que muchos individuos al momento del accidente
estaban viviendo situaciones de crisis, apareciendo el accidente y sus consecuencias como una posibilidad de
movilizar cambios vitales importantes.

Para continuar el tratamiento con los objetivos planteados al inicio, el clnico utiliza diversas herramientas dentro
de la terapia con el fin de reestructurar creencias irracionales y pensamientos catastrficos que pueden surgir en
relacin a los sentimientos de vulnerabilidad y prdida de control. A continuacin se describen diversas
herramientas: a) Pautas cognitivo conductuales:

destinadas al manejo de creencias irracionales y pensamientos negativos automticos, adems facilitan un mejor
manejo de la ansiedad y de sntomas asociados. Se busca conocer el patrn de pensamientos, conductas del
sujeto y las emociones asociadas (ansiedad, rabia, vergenza, culpa, etc.), y modificar esas cogniciones y por lo
tanto sus conductas y emociones; b) Psicorrelajacin: Se utiliza una tcnica que incluye respiracin diafragmtica
que se caracteriza por una respiracin profunda y lenta, ensendole al paciente a controlar su ritmo respiratorio,
relajacin progresiva de Jacobson en que el paciente debe discriminar entre tensin y relajacin de cada grupo
muscular, y elementos de sugestin del entrenamiento autgeno de Schultz, en donde se agregan imgenes
placenteras que provoquen sensaciones de calidez y tibieza. Esta tcnica se ensea para el manejo de sntomas
ansiosos y psicofisiolgicos, y como primer paso para la planificacin de la desensibilizacin. Bsicamente se
busca ayudar al sujeto a manejar sus miedos y ansiedades, utilizndose adems como una tcnica de distraccin
o como ayuda para la detencin de los pensamientos catastrficos. Es importante explicarle al paciente los
objetivos de la tcnica y cmo acta en el manejo de los sntomas. Se indica practicarla diariamente, para lo cual
se le entrega una cinta de audio grabada con la tcnica; c) Desensibilizacin en imaginera: se recuerda la
experiencia traumtica mediante una graduada exposicin a seales que generan ansiedad y activacin
psicofisiolgica. Es una manera segura y protegida en que el paciente revive la experiencia traumtica y va
ganando control sobre este episodio de su vida; d) Interconsulta al Servicio de Terapia Ocupacional: para la
realizacin de desensibilizacin en vivo cuando existen sntomas de evitacin que impiden la movilizacin
independiente en la va pblica y uso de locomocin colectiva, o el retorno al lugar de trabajo. Los terapeutas
ocupacionales realizan salidas a la va pblica con graduada exposicin a estmulos ansigenos; e) Entrevista a
algn familiar significativo del paciente ya sea para la clarificacin sintomtica o para el manejo de situaciones
disfuncionales en el mbito familiar que influyen negativamente en la evolucin.

Esto se realiza ya que muchas veces el paciente refiere que no se siente comprendido por sus familiares
cercanos, teniendo la sensacin que ellos no le creen. Al igual que el paciente, los familiares se sienten
confundidos por los sntomas y reacciones por lo que es importante educarlos; f) Estimular conductas activas y
autnomas que permitan retomar roles y actividades previas. Para esto se enfatiza el aprendizaje de nuevas
estrategias de enfrentamiento y tareas de autocuidado, mediante un entrenamiento asertivo para enfrentar las
dificultades en el entorno sociolaboral; g) Objetivar continuamente los logros teraputicos a fin de reforzar la
percepcin de autoeficacia personal. De esta forma el sujeto va creando la sensacin de mayor seguridad en s
mismo, esto le permite percibir y enfrentar adecuadamente las situaciones cotidianas que se haban tornado
amenazantes desde el trauma; h) Estimular la bsqueda de redes de apoyo ya sea en el mbito familiar como
social. Producto del TEPT la persona tiende a aislarse, por los sntomas de evitacin y en ocasiones debido a un
sentimiento de desilusin respecto a los otros. Es importante explorar este aspecto, entregando puntos de vista
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diferentes y ms adecuados que le permitan reintegrarse socialmente e i) Reforzar la rehabilitacin mdica as
como las indicaciones dadas por los distintos especialistas incluido el tratamiento farmacolgico. En ocasiones los
pacientes generan creencias inadecuadas acerca de los frmacos o procedimientos mdicos, no siguiendo
adecuadamente las indicaciones dadas por los especialistas.

Por ltimo, el objetivo de la psicoterapia consiste en alcanzar la "resignificacin" del acontecimiento traumtico
para que ste pueda ser integrado a la historia vital del sujeto como parte real de su pasado y no como una
constante reexperiencia presente a travs de los sntomas.

Como hemos revisado, el trauma en la vida del paciente significa un quiebre que provoca sensaciones difciles de
aceptar y elaborar. A travs de la terapia se va ganando control de estos, se encuentran nuevos significados y
conexiones, que ayudan a integrar el trauma a la propia historia. Lo anterior permite disminuir gradualmente los
sentimientos de impotencia, vulnerabilidad y desesperanza respecto a los sntomas y dificultades asociadas,
creando la sensacin en el paciente de estar "sobreviviendo" a este estrs. En este proceso, algunos individuos
reportan cambios a nivel personal que se han concretado en mejoras en la calidad de vida e incorporacin de
conductas de autocuidado, sintindose ms fortalecidos por la experiencia. As existe la posibilidad de poder
reconstruir a partir de una experiencia tan desestructuradora, y cambiar la sensacin de la persona de ser vctima
del trauma y ser "perseguido" por ste, a una sensacin en que es capaz de aprender del pasado, enfrentarse a
las exigencias del presente y proyectarse en el futuro con nuevas expectativas y una nueva sensacin de
confianza en s mismo.

Una experiencia traumtica puede constituir una discontinuidad sbita en la vida de una persona, por lo que a
continuacin de un suceso traumtico siempre es importante evaluar la necesidad de una intervencin precoz que
permita la deteccin de sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) y as iniciar un tratamiento que
prevenga la cronificacin de este cuadro. Se revisar un enfoque teraputico utilizado en el Servicio de Salud
Mental del Hospital del Trabajador, que atiende pacientes con TEPT que han sufrido un accidente de trayecto o en
el lugar de trabajo. Desde el inicio se establece un plan de tratamiento explcito para el paciente, existiendo un
rango flexible de opciones teraputicas que toman en cuenta la ansiedad y las resistencias de los pacientes. El
objetivo central de la psicoterapia es la elaboracin y la resignificacin del acontecimiento traumtico,
centrndose tambin en el aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales. Lo anterior va orientado
a que el paciente pueda reestructurar su historia vital despus de un acontecimiento estresante, que pueda
comprender lo ocurrido y que tenga control sobre sus sntomas para otorgarle un sentido a la experiencia
traumtica vivida.

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