PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI HEMODIALISIS
RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA SANTI

JL. Tirta Giri Kutri L.C Subak Aya, Bangli

Telp. (0366)91555-93444
Email: rsbmc bangli@ymail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akhir-akhir ini penyakit degeneratif kronis sering muncul sebagai penyebab
kematian. Gagal ginjal merupakan salah satu penyebab yang terjadi akibat komplikasi
kronis seperti diabetes mellitus (DM), hipertensi dan banyak penyakit kronis lainnya.
Gagal ginjal yang terjadi akibayt komplikasi tersebut biasanya ringan, sedang dan
berat, sekarang ini kasus gagal ginjal terminal (GGK) atau End Stage Renal Deasease
sedang ramai dibicarakan karena bukan hanya menyangkut soal bagian kesehatan
namaun juga melibatkan lintas bidang kesehatan karena biaya penatalaksanaan terapi
yang tidak murah. Dengan banyaknya pasien gagal ginjal terminal tersebut kebutuhan
akan perawat dialisis semakin meningkat. Untuk menjadi perawat hemodialisa,
perawat perlu melakukan pendidikan khusus untuk mempelajari berbagai teknik
dialisis yang menggunakan alat atau mesin dan cara khusus.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum
Meningkatkan kualitas pelayanan pasien gagal ginjal melalui pedoman paelayanan
hemodialisis yang berorientasi pada keselamatan dan keamanan pasien.
2. Khusus
a. Memberi acuan regulasi pelayanan hemodialisis
b. Memberi acuan manajemen pelayanan hemodialisis
c. Memberi acuan tugas pokok dan fungsi serta kompetensi masing-masing
tenaga yang terlibat dalam pelayanan hemodialisis
d. Memberi acuan pola pembiayaan yang berkaitan dengan pelayanan
hemodialisis
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pelayanan tindakan hemodialisis akan dilakukan di Instalasi Hempodialisis yang
berada di lantai 1 RS. Bangli Medika Santi. Di dalam Instalasi Hemodialisis kami
mempunyai 4 mesin (awal ) yakni mesin ........... yang akan digunakan untuk HD
konvensional.
D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan Instalasi Hemodialisis kami dapat melayani tindakan hemodialisis 2 kali
dalam sehari sesuai dengan jadwal dinas yang berlaku, seluruh persiapan yang
dibutuhkan instalasi hemodialisis yang berupa barang medis dan barang non medis
akan dilakukan pengamprahan seminggu ........... kali.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No. 22 tahun 1999 tentang pemerintah daerah
3. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Rekam Medis/ Medical Record
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.436 tahun 1993 tentang berlakunya Standar
Pelayanan Medis Indonesia
6. Peraturan menteri kesehatan RI No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN HEMODIALISIS

Standar ketenagaan adalah untuk mencapai tujuan dan sasaran yang optimal dari
program pelayanan hemodialisis perlu ditata pengorganisasian pelayanan yang bertugas dan
wewenang yang jelas dan terinci baik secara administrative maupun tehnik.

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Supervisor/Konsultan
Seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi (Sp.KGH) yang
diakui oleh pernefri dan bertugas sebagai pengawas supervisor. Disamping itu dapat
juga bertugas sebagai penanggung jawab unit dialisis dan atau dokter pelaksana unit
dialisis.
2. Penanggung Jawab
Dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) yang telah dapat pelatihan dialisisdi pusat
dialisis yang diakui atau terakreditasi oleh pernefri dan bertugas sebagai penanggung
jawab unit dialisis. Disamping itu dapat juga bertugas sebagai dokter pelaksana.
3. Dokter Pelaksana
Seorang dokter yang telah mendapat pelatihan dialisis dipusat pelatihan dialisis yang
terakreditasi dan bertugas sebagai dokter pelaksna.
4. Perawat Mahir
Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan ginjal hipertensif di
pusat pelatihan dialisis yang diakui oleh pernefri.
5. Perawat
Seorang lulusan akademi keperawatan yang memberi asuhan keperawatan dan
membantu tugas perawat mahir dialisis.
6. Tehnisi
Minimal SMU/STM atau perawat dengan pelatihan khusus mesin dialisis dan
perlengkapannya. Bertugas menyiapkan mesin, perlengkapan, menjalankan mesin,
merawat mesin dialisis dan pengolahan air, serta bekerjasama dengan tehnisi pabrik
pembuatnya (produsen/agent).
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Perbandingan perawat dengan paasien 1:3 (Josephine chow) setiap perawat diberi
tanggung jawab ekstra akomodasi, inventaris, mesin reuse. Mengontrol dan mengevaluasi
dilakukan oleh Kepala Ruangan, mengatur kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Jumlah
tenaga dokter pelaksana minimal adalah 1 orang untuk setiap 4 mesin hemodialisis dan
jumlah tenaga perawat adalah 1 orang untuk setiap 2 mesin hemodialisis.

C. PENGATURAN JAGA

1. Pengertian

Merupakan suatu cara penyusunan jadwal dinas petugas di ruang IHD

2. Tujuan
a. Agar terlaksana pelayanan HD yang efektif dan efisien
b. Perawat HD mengetahui hak dan kewajibannya
c. Dapat diketahui distribusi tenaga
d. Memudahkan meminta pertanggung jawaban bila terjadi kesalahan prosedur
pelayanan
 BAB III
STANDAR FASILITAS RUANGAN HEMODIALISIS

A. DENAH RUANGAN
B. STANDAR FASILITAS
1. Pengertian
Unit hemodialisa adalah suatu ruangan khusus untuk melaksanakan tindakan
hemodialisis baik akut maupun kronis.
2. Persyaratan
Persyaratan instalasi hemodialisis sebagai berikut:
a. Instalasi Hemodialisis
1) Letak IHD dekat dengan ICU dan IGD sebagai pendukung penanganan pasien
ICU maupun pasien IGD.
2) Kondisi Ruangan
Suhu ruangan harus 22-250
Penerangan cukup
Daya listrik sesuai dengan kebutuhan mesin
Satu stop kontak untuk satu mesin
Mempunyai saluran pembuangan khusus (drainage rejeck)
Mempunyai wastafel
Lantai dan dinding mudah dibersihkan secara medis
b. Mesin Hemodialisa
Lengkap dengan kondisi siap digunakan
Pasien dengan hepatitis B sebaiknya menggunakan mesin khusus
Sesudah menggunakan mesin harus di desinfektan sesuai dengan ketentuan
Kalibrasi mesin hemodialisis dilakukan secara periodik sesuai batas waktu
penggunaan
Bila mesin mati (posisi off) akibat gangguan listrik, segera lakukan manual
maksimal 20 menit, bila lstrik tidak menyala stop dialisis
c. Tersedia water treatmen dengan ketentuan sebagai berikut:
Kemampuan suplai air minimal 500ml/menit untuk 1 mesin
Memenuhi standar mutu air untuk dialisis
Sistem pengaliran melalui keran air untuk dihubungkan dengan mesin
hemodialisis
Tersedia keran-keran air
 d. Ketenagaan
Perawat terlatih dan bersertifikat dari pelatihan dialisis
Ada dokter terlatih sebagai penanggung jawab
Ratio perawat: mesin dianjurkan 1:1 (referensi 1:3)
Model tim kerja terdiri dari dokter nefrologis, perawat, ahli gizi pekerja
sosial ( sesuai dengan kondisi Rumah Sakit)
e. Tersedia obat-obatan untuk keperluan hemodialisis
Dalam instalasi hemodialisis harus ada obat-obatan sebagai penunjang bila ada
kondisi pasien gawat yang terdiri dari:
Obat khusus: heparin protamine, Nacl 0,9%
Troly emergency lengkap
f. Peralatan
Semua peralatan yang ada di ruangan hemodialisis harus dan mudah dibersihkan
sedangkan untuk mesin hemodialisis petunjuk penggunaannya harus ditempel
pada alat tersebut dan mudah dibaca.
g. Pasien
Untuk pasien hemodialisis harus mempunyai indikasi dialisis
Harus ada permintaan dokter yang dilengkapi dengan pemeriksaan
laboratorium terutama hasil hepatitis B,C dan HIV
Surat izin atau persetujuan tindakan hemodialisis
Pada kasus tertentu hemodialisis tidak dapat dilakukan sebelum ada hasil
pemeriksaan laboratorium.
3. Persyaratan Minimal Bangunan dan Prasarana
a. Instalasi Hemodialisis mempunyai bangunan dan prasarana yang terdiri dari:
1) Ruangan hemodialisis
Ruangan hemodialisis sekurang-kurangnya memiliki kapasitas 4 mesin
hemodialisis
Ratio mesin hemodialisis dengan luas ruangan sekurang-kurangnya
1:8m2
2) Ruangan pemeriksaan/konsultasi
3) Ruangan dokter
4) Ruangan perawat (Nurse Station)
5) Ruangan reuse
 6) Ruangan pengolahan air ( water treatment)
7) Ruang steril alat
8) Ruang penyimpanan obat
9) Ruangan pimpinan
10) Ruangan administrasi
11) Ruangan penerimaan pasien dan rekam medik
12) Ruangan penunjang non medik yang sekurang-kurangnya terdiri dari; gudang
peralatan dan tempat cuci
13) Spoolhoek
b. Seluruh ruangan harus memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan
ventilasi, penerangan dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran.
c. Mesin hemodialisis yang digunakan untuk memberikan pelayanan harus
dilakukan kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan ari bersih (water treatment) yang
memenuhi persyaratan kesehatan
e. Mempunyai prasarana pengolahan limbah dan pembuangan sampah sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
f. Mempunyai saluran limbah infeksius
g. Tiap instalasi hemodialiasis sangat dianjurkan memiliki fasilitas internet untuk
dapat mengirim laporan berkala ke supervisor dan PERNEFRI pusat (registrasi
PERNEFRI).
4. Peralatan di instalasi hemodialisis
a. Perangkat khusus hemodialisis/set HD terdiri dari
Mesin hemodialisis
Dializer
Arteri blood line (ABL)
Venous blood line (VBL)
AV vistula abocatch no G16
Cairan dialisat
b. Alat-alat kesehatan
Tempat tidur fungsional
Timbangan berat badan digital
Pengukur tinggi badan
 Stetoskop
Thermometer
EKG
Set pemberian O2
Suction set
Meja tindakan: monitor tensi, bak instrumen, kassa steril, arteri klem,
sarung tangan steril, verban, infuse shet, alkohol swab, betadin dalm tempat
tertutup ukuran kecil, spuit dengan berbagai ukuran, bantal kecil, matkan,
hansaplast, plester dan brounderm.
c. Obat-obatan dan cairan
Obat- obat hemodialisis
- Heparin
- Lidocaine untuk anastesi lokal
Cairan infuse:
- Nacl 0,9% : 1000ml
- D5%, D10% : 500ml
- Dextrose 40 % : 25 ml
Dialisat:
- Desinfektan: alkohol 70%, iodine providin 10%, sodium hipoclorite
5%, H2O2 3%
- Obat-obatan emergency yang perlu disediakan:
Dexametason emergency dopamine Kcl 1 meq/L, anti histamine,
primperan, adrenalin HCL, diazepam, calcium gluconat, sulfas atropin,
nifedipin tablet 10mg, isorbid dinitrat 5mg, captopril 12,5mg.
d. Alat tenun
Laken
Stik laken
Sarung bantal
Duk steril
Selimut
Perlak
e. Alat-alat non medis
Tempat sampah medis dan non medis
Plastik sampah warna hitam dan kuning
Perangkat pembersih lantai
f. Alat-alat kantor
ATK umum
ATK khusus
- Formulir HD
- Formulir traveling HD
- Persetujuan tindakan
- Form lab
- Form radiologi
- Resep jadwal
g. Internal
- Komputer (berisi program internet untuk IRR dan laporan bulanan)
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN HEMODIALISIS

A. KONSEP PELAYANAN HEMODIALISIS

Konsep pelayanan hemodialisis dilakukan secara:
1. Komprehensif
2. Pelayanan dilakukan sesuai standar pelayanan pasien safety
3. Pelayanan yang tersedia harus memenuhi ketentuan
4. Semua tindakan harus didokumentasikan dengan baik
5. Harus ada monitor evaluasi

B. PROSEDUR PELAYANAN HEMODIALISIS

Tindakan hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui pemeriksaan, konsultasi
dengan konsultan atau dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) yang bersertifikat HD.
Sebelum melakukan tindakan hemodialisis pasien harus sudah melakukan cek
laboratorium yaitu darah lengkap, elektrolit, albumin, fungsi ginjal, hepatitis B dan
hepatitis C serta HIV dan sudah berkoordinasi dengan dokter konsultan HD. Pasien yang
melakukan hemodialisis harus dengan keadaan umum baik, dan bila hasil laboratorium
positif hepatitis B,C dan HIV maka pasien hemodialisis akan dirujuk ke rumah sakit
yang memiliki mesin khusus infeksius. Setiap tindakan yang akan dilakukan terdiri dari:
Pastikan ada peresepan dari dokter nefrologi
Persiapan pelaksanaan hemodialisis 30 menit
Pelaksanaan hemodialisis selama 5 jam
Evaluasi pasca hemodialisis 30 menit

Sehingga setiap pelaksanaan hemodialisis diperlukan waktu mulai dari persiapan sampai
dengan waktu pasca hemodialisis minimal 6 jam.
Tindakan hemodialisis harus memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan
memperhatikan hak pasien termasuk membuat informed consent.

C. PROSEDUR PELAYANAN TRAVELLING DIALISIS

 Traveling dialisis adalah suatu bentuk tindakan dalam melayani pasien asing atau lokal
yang melakukan perjalanan keluar dari daerah pasien berasal sehingga mendapatkan
kepastian jadwal hemodialisis sebelum pasien datang ke unit hemodialisis yang baru.
Pasien atau keluarga pasien bisa mendapatkan informasi pelayanan HD di RS. Bangli
Medika Santi dengan mengirim email ke .................... bisa juga dengan menghubungi no
tlp .................. yang ditujukan kepada dokter nefrologi.
Pasien dan dokter sudah sepakat untuk melakukan dialisis di RS. BMC maka pasien akan
mengirimkan data travelling dan data medis melalui e-mail, setelah itu pasien akan
dihubungi kembali oleh petugas untuk memastikan jadwal tindakan HD yang akan
dilakukan, setelah itu dokter akan mengisi formulir asuransi jika ada.

D. ALUR DALAM PELAYANAN HEMODIALISIS

Pasien hemodialisis dapat berasal dari:
1. Poliklinik
2. IGD
3. Rawat inap (termasuk ruangan intensif)
4. Rujukan rumah sakit lain
5. Travelling dialisis

E. PENGENDALIAN LIMBAH
Mengikuti pengendalian limbah di rumah sakit
 BAB V
LOGISTIK

Pengamprahan barang habis pakai di instalasi dialisis ada dua tujuan yakni: ke gudang
materiil untuk barang habis pakai non medis yang dilakukan seminggu 3 kali, sedangkan ke
gudang farmasi untuk bahan habis pakai medis. Barang disorder dengan menggunakan form
amprahan barang dan dikirim langsung ke bagian materiil dan gudang farmasi, dan barang
amprahan langsung diambil di gudang diambil di gudang materiil dan di gudang farmasi.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman, sistem tersebut meliputi:
Assessment resiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
Pelaporan analisis insiden
Kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjut
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

Pasien yang dilakukan tindakan hemodialisis memiliki resiko cukup besar terinfeksi
hepatitis B dan hepatitis C karena terpapar oleh tindakan ataupun produk darah, cara
penularannya melalui:

1. Mesin HD
2. Dialiser yang digunakan
3. Ruang hemodialisis
4. Peralatan lain

Agar pada waktu tindakan hemodialisis aman (safety) maka harus dilakukan hal-hal
sebagai berikut:

1. Pada mesin
Setiap kali prosedur hemodialisis selesai dilakukan dekontaminasi pada mesin dialisis
baik di bagian luar maupun bagian dalam mesin dengan panduan masing-masing
mesin.
2. Air RO (Reverse Osmosis)
Air RO air tanah/ permukaan yang telah mengalami proses pemurnian
sehingga memenuhi standar AAMI (the Assotiation International
Advencement of Medical Instrument).
Pipa-pipa air RO harus dipisahkan jalurnya sesuai dengan serologi pasien.

3. Pada dialiser
Pemrosesan dialiser ulang dilakukan dengan menerapkan prinsip kewaspadaan
universal yang ketat.
Dialiser ulang tidak dibenarkan dipakai oleh pasien dengan HBsAG positif
dan HIV positif, namun harus menerapkan prinsip kewaspadaan universal
yang ketat.
Setiap dialiser ulang diberi label penamaan yang jelas
Tempat penyimpanan dialiser ulang dengan anti HCV positif dan anti HIV
positif dipisahkan dengan kedua marken negatif.
4. Ruang hemodialisis
Ruang penyimpanan peralatan medis maupun obat terpisah dari ruang pasien
Seluruh aktivitas berkaitan dengan persiapan medis maupun obat yang
dilakukan di ruang khusus
Jarak antara masing-masing tempat tidur atau kursi dan mesin HD tidak terlalu
rapat
Memiliki penerangan dan sirkulasi udara yang memadai
Memiliki ruang khusus terpisah untuk pasien HBsAG positif
5. Peralatan lain
Untuk pencegahan, obat vial multi dosis hanya boleh digunakan berulang kali
pada pasien yang sama
Semua peralatan medis steril yang dibawa ke ruang HD dibatasi secukupnya
dengan keperluan saat itu
Meja dorong yang berisi peralatan medis yang steril jangan ditaruh di dekat
pasien
Sampel darah dan cairan tubuh lainnya dijauhkan dari area penempatan obat-
obatan dan peralatan medis
 Peralatan seperti kursi roda, tempat tidur pasien, meja pasien dan yang lain
dibersihkan dengan klorin 10%.
Linen :
- Sprei dan sarung bantal pasien harus diganti segera setelah dialisis
- Linen kotor ditaruh pada tempat khusus
- Bila linen terpercik darah, terlebih dahulu disiram dengan klorin1%
sebelum ditaruh di tempat linen kotor
- Linen dengan HBsAG positif ditempatkan terpisah dan dicuci dengan
larutan klorin 1%
B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit terutama di ruangan
hemodialisis
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap masyarakat dan pasien
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan
kejadian tidak diharapkan

C. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Perhatikan nama obat, rupa, dan ucapan mirip (Look like, Sound-Alike. Medication
Name).
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (Tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk mencegah infeksi nosokomial
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Untuk petugas hemodialisa harus mempunyai perlindungan diri karena petugas

berkecimpung dengan darah, diharapkan :
1. Melaksanakan Universal Precaution: cuci tangan sebelum dan setelah melakukan
tindakan serta menggunakan alat pelindung diri.
2. Pemeriksaan berkala status serologi petugas hemodialisis yang bersamaan dengan
jadwal uji kesehatan masing-masing pegawai.
3. Menurut PERNEFRI semua tenaga medis yang bekerja di instalasi hemodialisis
harus diperiksa HBsAG setiap 6 bulan sekali.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

NO SASARAN TARGET PENCAPAIAN FREKUENSI SUMBER PIC ACTION

MUTU PANTAU DATA PLAN
1. Tingkat 1 bulan Registrasi Ka. 1.Sosialisasikan
kegagalan tindakan Unit & dengan seluruh
insersi akses HD dan perawat perawat HD
femoral buku HD 2.Meningkatkan
laporan skill/pelatihan
HD tentang akses
yang akan
dilakukan oleh
perawat HD
3.Membuat
buku pantau
2. Kejadian 1 bulan Registrasi Ka. 1.Sosialisasikan
kerusakan tindakan Unit & dengan seluruh
mesin yang HD dan perawat perawat HD
menyebabkan buku HD 2.Seluruh
HD tertunda laporan petugas yang
atau berhenti HD berhubungan
dengan instalasi
HD diharapkan
mampu dalam
memperbaiki
mesin sebelum
petugas dari
mesin datang.
3.Mencatat
kerusakan alat
 dalam form
terpisah.
3. Tingkat 1 bulan Buku Ka. Sosialisasikan
kepuasan laporan Unit dengan seluruh
pasien dan rekam HD perawat HD
medis
 BAB IX
PENUTUP

Dengan meningkatnya jumlah penderita yang memerlukan pelayanan hemodialisis,

maka sepatutnya menjadi perhatian asuransi-asuransi pemberi pelayanan untuk meningkatkan
dan mengembangkan pelayanan dengan pemenuhan kebutuhan tersebut. Selain sarana dan
prasarana pengembangan dan peningkatan sumber daya manusia juga perlu diperhatikan.
Upaya yang terus menerus dilakukan adalah untuk mengacu pada standar pelayanan
terbaik yakni harapan dari para konsumen kesehatan melalui pelayanan prima, diharapkan
kualitas hidup penderita gagal ginjal kronis dapat ditingkatkan dan dapat berperan produktif
pada Bangsa dan Negara.