ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny I DENGAN PARTUS

SPONTAN

Pengkajian

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 6 12 2008

Jam : 12.80

Ruang / Kamar : Kebidanan sayap c

No. Register : 221756

No. Medical Record : 221756

Tanggal Pengkajian : 7 12 2008

Identitas Biodata klien identitas penanggung jawab

Nama : Ny I Nama Suami : Tn S

Umur : 22 th Umur : 26 th

Suku / Bangs : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TANI

Alamat : Jl. Desa Bintaro Rt. 5 Kec Air Soleh Kab. Banyuasin

Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : 7 12 2008 Pukul 12.30.

1. Alasan kunjungan ini : (-) lama (-)rutin () ada keluhan

2. Keluhan keluhan : Perut mules dan keluar flek dari kemaluan

3. Riwayat menstruasi:

- Haid pertama : Umur 12 tahun

- Siklus : 28 hari

- Banyaknya : banyak

- Dismenorche : tidak

- Teratur / tidak teratur : teratur

- Lamanya : 7 hari

- Sifat darah : Normal

4. Riwayat kehamilan ini :

- Hari pertama haid terakhir : 3 08 2008

- ANC : Teratur / tidak teratur, frekuensi X,di

- Taksiran persalinan : 12 08 2008

- Keluhan-keluhan pada : Trimester I : Mual-mual

Trimester II :

Trimester III :

- Pergerakan anak pertama kali :

- Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.

(-) <10 kali () 10x 20x (-) 20x

- Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi

(-) <15 () >15

- Keluhan yang diraakan (bila ada jelaskan)

(-) Rasa lelah

(-) Mual dan muntah yang lama

() Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan

 (-) Panas, menggigil

(-) Sakit kepala berat / terus menerus

(-) Penglihatan kabur

(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK

(-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya

(-) Pengeluaran cairan pervaginam

(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai

(-) oedema

- Diet / makan

Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan

makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)

- Pola Eliminasi : BAK Lebih sering

- Aktivitas sehari-hari

- Imunitas TT 1 tanggal : 15 selama 1 jam

TT 2 tanggal : 30 selama 4 jam

- Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral

5. Riwayat persalinan

- Tempat melahirkan : ruang bungur ditolong oleh : Dokter

- Jenis persalinan : () spontan, belakang kepala

(-) lain-lain

- lama persalinan : ............ jam 15 menit

Catatan waktu :

Kala I : 15 jam 40 menit

Kala II : jam 15 menit

 Dipimpin meneran : jam 15 menit

Kala III : jam 15 menit

Ketuban pecah : jam 15 menit

() spontan (-) Aminiotomi

- Komplikasi / kelainan dalam persalinan

Partus lama ..... jam / menit

- Plasenta : () spontan

(-) dilahirkan dengan tangan indikasi

(-) Lengkap, ukuran : 0:15 cm berat 500 mg

Kelainan :

Tali pusat panjang :

Kelainan :

(-) usia plasenta

- Perinium : (-) utuh

() Robekan tingkat :1

(-) Episiotomi :

(-) Anestesi :

() Jahitan dengan : klasik

- Pendarahan : Kala I Ml Kala II ml

Kala III 50 ml Kala IV ml

Selama operasi : ml

- Tindakan lain : ( ) infus cairan ( ) transfusi golongan darah bayi

- Lahir : Spontan Pukul : 07.50 Wib

- BB : 3200 gram PB : 49 cm Nilai Apgar 9-10

- Cacat bawah : tidak ada

- Masa gestsi : 38 minggu

- Komplikasi : Kala I : tidak ada

Kala II : tidak ada

- Air ketuban banyaknya : 1000 warna : Putih keruh

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung : tidak ada

Ginjal : tidak ada

Asma / TBC paru : tidak ada

Hepatitis : tidak ada

D.M : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Epilepsi : tidak ada

Lain-lain : batu empedu

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

D.M. : tidak ada

8. Riwayat sosial :

Perkawinan : 1 kali

- Kehamilan ini : () Direncanakan

- Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah hati

- Status perkawinan : kawin

- Kawin I : umur : 22 th, dengan suami umur : 26 th, lamanya 1 th

Kawin II
 Pemeriksaan fisik (Data Objektif

1. Status emosional : stabil

2. Tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg Lila : 33 cm

Denyut nadi : 80 x menit BB sebelum hamil 50 kg

Suhu : 360C

BB : 44 kg

3. Muka : Oedema (-) ada () tidak ada

conjuntiva : merah jambu

sklera mata : putih

4. Dada : Simetris

Mamae : () ada (-) tidak ada

Benjolan : (-) ada () tidak ada

Striae : (-)

Areola : hiperpigmentasi

Putting susu : menonjol

5. Pinggang (Periksa ketuk : Custro verterata angle tenderness)

Nyeri (-) ada () tidak

6. Extremitas

Oedema tangan dan jari (-) ada () tidak

Oedema tibia, kaki (-) ada () tidak

Betis merah / lembek / keras (-) ada () tidak

Varices tungkai (-) ada () tidak

Refleks patella Ka () positif (-) negatif

Ki () positif (-) negatif

7. Abdomen

a. Bekas luka : (-) ada () tidak

Pembesaran perut : (+)

Bentuk perut : memanjang

Oedema : (-) ada () tidak

Acites : (-) ada () tidak

b. Pemeriksaan kebidanan

Palpasi uterus

Tinggi fundus uteri : 33 cm

Letak : memanjang

Presentasi : Letkep

Punggung : Kanan

TBTJ : 3400 gr

Posisi janin : letak belakang kepala

Kontraksi : () ada (-) tidak

Frekuensi : 3 4 kali dalam 10 menit

Kekuatan : 30 detik

Palpasi supra pubik kandung kemih

auskultasi

DJJ : (+) Tempat : sebelah kanan

Frekuensi : 140 x/mnt teratur / tidak

8. Genetalia

Inspeksi

Vulva dan vagina : Varices : (-) ada () tidak ada

Luka : (-) ada () tidak ada

Kemerahan : (-) ada () tidak ada

 Nyeri : (-) ada () tidak ada

Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada () tidak ada

Lain-lain : (-) ada () tidak ada

Bila ada

Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi alburin)

Keton :-

Haemoglobin : 12,3 gr%

Haemotokrit :-

Golongan darah :A
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Data Subjektif Penurunan hormon Gangguan rasa

- Klien mengatakan nyeri estrogen nyeri

pada perut bagian bawah

- Klien mengeluh keluar Hipotalamus

lendir dan darah dari

kemaluan Adanya kontraksi

Data Objektif
- G5 P2 A2 hamil 38 minggu Adanya his
inpartu kala I fase aktif,

janin tunggal hidup,
Timbulnya nyeri perut
preskep.
bagian bawah
- TFU : 2 jari bawah pusat

- DJJ (+) : 140x/mnt teratur

- His tiap 3x/10 mnt,

lamanya 25 detik, kualitas

sedang

- PD : Partio

- Pembukaan : 4 jari longgar

(6cm)

- Ketuban (+)

- EFF : 100%

- Penurunan : HI II

- TD : 110 / 70 mmHg
- S : 36,90C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

Adanya jahitan yang Gangguan rasa

Data Subjektif belum sembuh nyeri

- Klien mengatakan nyeri

daerah episotomi Kurang bersih dalam

Data Objektif merawat jahitan

- Adanya luka episotomi

yang masih basah Adanya infeksi

- Episotomi secara media

lateral Timbul rasa nyeri
- Jenis secara selular pada luka episotomi
- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

Menyusui tidak Resiko terhadap

Data Subjektif teratur ketidak efektifan

- Klien mengatakan menyusui

payudaranya terasa sakit Terjadi pembengkakan

dan bengkak payudara

- Klien mengatakan bayi

belum disusui

Data objektif
 - Payudara tampak bengkak

dan kencang

- ASI (+)

- Bayi dirawat diruang

neonatus karena BBLR

- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

DIAGNOSA MASALAH

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2. Gangguan rasa nyeri sehubungan dengan adanya luka episotomi

3. Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui yang berhubungan dengan penundaan

pemberian Asi dan payudara membengkak.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
Ditemukan

1 Nyeri akut yang berhubungan 6 12 2008 7 12 2008

dengan kontraksi uterus selama

persalinan

2 Gangguan rasa nyeri 7 12 2008 8 12 2008

sehubungan dengan adanya luka

episotomi

3 8 12 2008 9 12 2008

Resiko terhadap ketidak

efektifan menyusui yang

berhubungan dengan

penundaan pemberian Asi dan

payudara membengkak.
Nama : Ny I

Umur : 22 th

Jenis kelamin : Perempuan

Perencanaan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 7 12 Nyeri akut yang berhubungan Jangka - Ukur vital sign - Mengetahui- Mengatur vital Tgl 7 12 08
08 dengan kontraksi uterus panjang keadaan umum sign klien 7.00 wib
selama persalinan - Rasa nyaman klien Subjektif
Jam Data Subjektif terpenuhi - klien mengat
07.00 wib - Klien mengatakan nyeri pada - Monitor his - Mengetahui- Memonitor his sakit didaerah
perut bagian bawah Jangka kekuatan dan klien setiap satu berkurang
Data Objektif pendek lemahnya jam pada fase - Klien mengat
- klien terlihat meringis - Nyeri kontraksi laten, setengah mules peru
- klien terlihat memegang berkurang jam pada fase aktif hilang
perut objektif
- His tiap 3x/10 mnt, lamanya - 18.25 wib
20 detik, - Memberikan - lahir spontan
- kualitas sedang - Beri posisi yang - Dengan posisi yang - pendarahan (-)
- ketuban (-) nyaman pada memberikan senyaman - BB : 2100 gr
- TD : 110 / 70 mmHg klien posisi yang mungkin pada - PB : 45 cm
- S : 36,80C nyaman dapat klien tetapi jika ibu - JK : Perempua
- N : 102x/mnt mengurangi rasa ingin ditempat - AS : 8/9
- P : 20x/mnt nyeri klien tidur sebaiknya - Klien tampak
dianjurkan tidur tenang dengan
miring kekiri. tanda vital sign
- TD : 110/70 mm
- Mengerjakan - N : 80x/mnt
tehnik relaksasi - S : 360C
- ajarkan teknik- Dengan dengan menyuruh - P : 20x/mnt
relaksasi yang mengajarkan klien menarik
baik pada klien teknik relaksasi nafas panjang Analisa :
yang baik dapat melalui hidup dan Masalah teratas
mengatasi nyeri dihembuskan Planning :
kontraksi uterus perlahan-lahan
selama proses dari mulut
persalinan
- mengajarkan
- Dengan mengedan kepada
mengajarkan klien pada saat his
teknik datang misalnya
mengendan yang kedua tangan
 baik sehingga diletakkan
dapat dilipatan paha
memperlancar sambil diangkat
proses persalinan kemudian klien
menarik napas
panjang dari
hidung serta
mengangkat
kepala dengan
mata tertuju pada
pusat.

- Menganjurkan
- Dengan klien untuk
menganjurkan melakukan Subjektif
8 12 - Anjurkan klien untuk mobilisasi aktivitas ringan - Klien tidak nye
2 08 Gangguan rasa nyeri Jangka untuk mobilisasi dini bertahap lagi
 sehubungan dengan adanya panjang diri bertahap dapat - KU baik
luka episiotomi - Rasa nyaman mempercepat - Kontraksi baik
Data Subjektif terpenuhi proses - Leuka epsiotom
- Klien mengatakan nyeri Jangka penyembuhan tenang
daerah perineum pendek - menjelaskan - TFU : 2 hari ba
Data Objektif - Rasa nyeri - Dengan kepada klien pusat
- Adanya luka episotomi yang berkurang - Jelaskan pada memberikan proses terjadinya - TD : 110/70 mm
masih basah klien proses penjelasan nyeri karena - N : 80x/mnt
- Episotomi secara media terjadinya nyeri kepada klien adanya luka - S : 36 C
lateral diahit secara jelujur dapat memahami episiotomi di - P : 20x /mnt
- TD : 110/70 mmHg dan menerima daerah perineum
- S : 36,80C keadaannya Analisa
- N : 102x/mnt - Menjelaskan Masalah teratas
- P : 20x/mnt - Dengan hubungan rasa sebagian
- jelaskan menjelaskan nyeri dengan luka
hubungan rasa hubungan rasa episiotomi Planning
nyeri dengan nyeri dengan luka misalnya nyeri itu Lanjutkan
luka episiotomi episiotomi yang timbul dari jahitan intervensi
belum semuh yang belum
maka klien sembuh
mengerti
 penyebab dari
nyeri
- Menjelaskan cara
- Jelaskan cara- Dengan vulva hygiene
vulva hygiene menjelaskan cara dengan
yang benar vulva hygiene menggunakan kas
yang benar dapat bethadine
mempercepat dilakukan 2 x
proses sehari
penyembuhan
dan mencegah
infeksi

- Dengan- Melakukan
- Kolaborasi melakukan kolaborasi dengan
dengan tim kolaborasi tim dokter dalam
dokter dalam hal dengan dokter hal pemberian
pemberian terapi dalam hal therapy
pemberian terapi
diharapkand apat
membantu
 parawatan dalam
mencapai tujuan

- Memberikan
penjelasan pada
klien tentang- Memberikan
- beri penjelasan manfaat ASI penjelasan pada
pada klien diharapkan klien klien tentang
tentang manfaat dapat mengerti manfaat asi yaitu Subjektif
ASI dan motivasi dapat memberikan - Klien mengata
9 12 untuk menyusui kekebalan pada pembengkakan
3 08 Resiko terhadap ketidak Jangka bayi dan dapat payudara berku
efektifan menyusui yang Panjang mengurangi
berhubungan dengan penun-- menyusui - menganjurkan pembengkakan Objektif :
daan pemberian ASI dan teratur pada klien - asi ada
payudara membengkak. tentang breas - Klien menyusu
Data Subjektif jangka care dapat- Menganjurkan bayinya diruang
- Klien mengatakan payuda- pendek mengurangi kepada klien neonatus
ranya terasa sakit dan- Pembengka- Ajarkan pada pembengkakan tentang breas care - Klien melakuk
bengkak kan pada klien tentang payudara mengatasi diurut breas care
- Klien mengatakan bayi belum payudara perawatan pakai minya - Bengkak
 disusui hilang payudara kemudian berkurang
dikompres dengan - TD : 100/70
Data objektif - Mengajarkan air hangat kuku mmHg
- Payudara tampak bengkak klien cara - S : 360C
dan kencang memompa - Mengajarkan pada N : 102x/mnt
- ASI (+) payudara dapat klien cara P : 20x/mnt
- Bayi dirawat diruang mengurangi memompa
neonatus karena BBLR - Ajarkan pada pembengkakan payudara dengan Analisa
- TD : 110/70 mmHg klien cara payudara menggunakan Masalah teratas
- S : 36,80C memompa breas care pompa sebagian
- N : 102x/mnt payudara ASI dikirimkan ke
- P : 20x/mnt bayi. Planning
Lanjutkan
intervensi
 RENCANA PERAWATAN

No Tujuan Atau
Tanggal Intervensi Rasionalisasi
DP Kirteria Hasil
7-12-08 I Tupan : - Ukur vital sign - Mengetahui
Rasa nyaman terpenuhi keadaan umum
Tupen : klien
Nyeri berkurang - Monitor his - Mengetahui
kekuatan dan
lamanya kontraksi
- Dengan memberi
- Beri posisi yang kan posisi yang
nyaman pada klien nyaman dapat
mengurangi rasa
nyeri klien
- Dengan mengajar
- Ajarkan teknik kan teknik relak sasi
relaksasi yang baik yang baik dapat
pada klien mengatasi nyeri
kontraksi uterus
selama proses
persalinan
- Dengan mengajar
kan teknik
mengedan yang baik
sehingga dapat
memperlancar
proses persalinan.
- Dengan mengajur
kan klien untuk
mobilisasi dini

7-12-08 II Tupan : - anjurkan klien untuk terhadap dapat

Rasa nyaman terpenuhi mobilisasi dini mempercepat proses
Tupen : bertahap penyembuhan
Rasa nyeri berkurang - Dengan
memberikan
penjelasan kepala
klien dapat
- Jelaskan pada klien memahami dan
proses terjadinya nyeri menerima
keadaannya
- Dengan menjelas
kan hubungan rasa
nyeri dengan luka
- Jelaskan hubungan episotomi yang
rasa nyeri dengan luka belum sembuh
episotomi maka klien mengerti
penyebab dari nyeri

- Dengan menje-
laskan cara vulva
hygiene yang benar
dapat mempercepat
proses penyembu
- Jelaskan cara vulva han dan mencegah
hygiene yang benar infeksi
- Dengan melaku kan
kolaborasi dengan
dokter dalam hal
pemberian therapi
diharap kan dapat
membantu

- kolaborasi dengan tim perawatan dalam

dokter dalam hal mencapai tujuan
pemberian therapi
- Berikan penjela san
 pada klien tentang
manfaat ASI
diharapkan klien
dapat mengerti dan
motivasi untuk
menyusui

- Bei penjelasan pada- Mengajarkan pada

7-12-08 III Tupan : klien tentang manfaat klien tentang breas
Menyusui teratur asi care dapat
Tupen : mengurangi
Pembengkakan pada pembengkakan
payudara hilang payudara
- Mengajarkan klien
cara memompa
payudara dapat
- ajarkan pada klien mengurani
tentang perawatan pembengkakan
payudara payudara

- Ajarkan pada klien

cara memompa
payudara
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam DP Catatan Perkembangan (SOAPIER) Paraf

IS : - Klien mengatakan perutnya mules saat kontraksi

berlangsung

O : - G1P0A0 Hamil 33 minggu inpartu Kala I Tase

aktif, janin tunggal hidup, prsentasi kepala

- Klien terlihat meringis

- Klien terlihat memegang perut

- His tiap 3x/10 menit

- Lamanya 25 detik

- Kualitas sedang

- Ketuban (+)

- Ketuban dipecahkan

Pembukaan 2 cm

- Eff : 100%

- Penurunan H 1 II

Jam 18.25 wib

- Lahir spontan

- Jenis kelamin perempuan

 - Berat badan 2100 gram

- Panjang badan 45 cm

- Apgar skor 8/9

Tanda-tanda vital :

- TD : 110/70 mmHg

- N : 102x/mnt

- S : 36,80C

- P : 20x/mnt

A : masalah teratasi

P:-

IIS : - Klien mengatakan nyeri di daerah perineum

O: - Adanya luka episiotomi yang masih basah

- Episiotomi secara mediolateral dijahit secara

jelujur

TD : 110/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 36,80C

P : 20x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : - Klien mengatakan payudara terasa sakit dan

III
bengkak
 - Klien mengatakan bayi belum ditetekan

O: - Payudara tampak bengkak dan kencang

- Klien jarang menyusui anaknya karena dirawat

diruang neonatus dengan BBLR 2100 gr

- Tanda-tanda vital :

TD : 100/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 370C

P : 20x/mnt

A : - Masalah teratasi sebagian

P ; - Lanjutkan intervensi.