Vous êtes sur la page 1sur 26

+Model

ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS


Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIN

Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas


deniciones y evaluacin clnica
Daniel Martin Arsanios a, , Andrs Felipe Barragan a , Diana Alexandra Garzn b ,
Francisco Cuervo Milln c , Jazmn Pinzn d , Estefan Ramos Isaza a y Carlos Alberto Munoz a

a
Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
b
Medicina Interna, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
c
Medicina Interna---Neumologa---Cuidado Intensivo, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
d
Epidemiologa y Unidad de Investigacin, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia

Recibido el 25 de junio de 2016; aceptado el 6 de marzo de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La sepsis es resultado de una respuesta inadecuada y deletrea del husped causado
Sepsis; por una infeccin, la cual necesita de la identicacin, diagnstico y tratamiento oportunos.
Choque sptico; La sepsis ocasiona un gran porcentaje de la mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado
Infeccin; intensivo. Desde hace ms de una dcada las deniciones de la sepsis as como el enfoque
Epidemiologa diagnstico y teraputico han venido evolucionando debido al gran nmero de investigaciones
desarrolladas sobre este tema. Este artculo proporciona una revisin completa de la sepsis,
abarcando las nuevas deniciones, siopatologa y recomendaciones sobre el diagnstico y
tratamiento.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update in sepsis and septic shock: New denitions and clinical evaluation
Sepsis;
Septic shock; Abstract Sepsis is the result of inadequate and deleterious host response caused by infection,
Infection; which requires the prompt identication, diagnosis and treatment. Sepsis causes a large per-
Epidemiology centage of the mortality and morbidity in intensive care units. The denition of sepsis and its
diagnostic and therapeutic approach has been evolving for over a decade due to the large num-
ber of studies on this topic. This article provides a comprehensive review of sepsis, covering
new denitions, pathophysiology, and recommendations on its diagnosis and treatment.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: Danielmartin 2@hotmail.com (D. Martin Arsanios).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
0122-7262/ 2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
2 D. Martin Arsanios et al.

Introduccin Tabla 2 Descripcin de los factores que determinan la cali-


dad de la evidencia basados en la Campana Sobreviviendo a
La sepsis, denida como la respuesta deletrea del husped la Sepsis 2016. Factores que determinan la recomendacin
ante una infeccin por cualquier tipo de microorganismo, fuerte vs. dbil
conlleva una serie de procesos siopatolgicos que se expli-
can por la disfuncin de los distintos tipos de clulas que Qu debe considerarse Proceso recomendado
se ven afectados en este proceso. Todas estas alteraciones Evidencia alta o moderada Cuanto mayor sea la calidad
no solo se ven representadas en el gran espectro de alte- (Hay evidencia de alta de la evidencia, es ms
raciones orgnicas y funcionales que se presentan en los o moderada calidad?) probable una
sistemas, sino que se puede ver reejada en la gran mor- recomendacin fuerte
talidad y morbilidad que presentan aquellos pacientes que Certeza sobre el balance Cuanto mayor sea la
desarrollan la sepsis. Esta revisin de tema busca mostrar de benecios vs. riesgos diferencia entre las
las actualizaciones ms recientes con respecto a las deni- y cargas consecuencias deseables y
ciones, siopatologa y manejo de la sepsis. Las deniciones (Hay certeza?) no deseables y la certeza
estn basadas en el tercer consenso internacional de de- alrededor de esa diferencia,
niciones de la sepsis y choque sptico; de igual manera las es ms probable una
recomendaciones se basan en la Campana para sobrevivir recomendacin fuerte
a la sepsis: guas internacionales para el manejo de sepsis Cuanto menor sea el
y choque sptico1 y el tercer consenso internacional para benecio neto y menor la
denir sepsis y choque sptico. La calidad y fuerza de la certeza sobre ese benecio,
evidencia fue evaluada con el modelo GRADE (tablas 1---4). es ms probable una
recomendacin dbil
Epidemiologa Certeza en valores Cuanto ms certeza o
o similares similitudes en los valores o
(Hay certeza preferencias, ms probable
En Norteamrica la incidencia es de 300/100.000 habitantes
o similitud?) una recomendacin fuerte
en el contexto de sepsis severa y la mortalidad puede variar
Implicaciones de los Cuanto menor sea el costo
en cada estadio llegando a ser del 50% en los pacientes que
recursos de una intervencin en
desarrollan choque sptico, un porcentaje que puede llegar
( Son los recursos los comparacin con la
benecios esperados?) alternativa y otros costos
relacionados con la decisin
Tabla 1 Descripcin de la forma como se determin la cali- (es decir, menos recursos
dad de la evidencia basados en la Campana Sobreviviendo a consumidos), ms probable
la Sepsis 2016 una recomendacin fuerte
Metodologa subyacente Fuente: Rhodes et al.1 .
Alto: Ensayos clnicos aleatorizados
Moderado: Ensayos clnicos aleatorizados degradados Tabla 3 Terminologa utilizada para la calicacin de la
o estudios observacionales mejorados fuerza y calidad de la evidencia, clasicacin 2016
Bajo: Estudios observacionales bien realizados con ensayos
clnicos controlados Descripcin 2016
Muy bajo: Estudios controlados degradados u opinin Fuerza Fuerte
de expertos u otra evidencia Dbil
Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia Calidad Alta
Caractersticas metodolgicas de los ensayos clnicos Moderada
aleatorizados disponibles que indiquen alta probabilidad Baja
de sesgos Muy baja
Incoherencia de los resultados, incluyendo problemas Recomendacin fuerte sin Declaracin de mejores
con el anlisis de subgrupos clasicar practicas
No conanza en la evidencia (diferente poblacin,
intervencin, control, desenlaces, comparacin) Fuente: Rhodes et al.1 .
Imprecisin de los resultados
Alta probabilidad de sesgo de noticacin a compararse con la mortalidad generada por las enferme-
Principales factores que puedan incrementar la fuerza de la dades cardiovasculares en este mismo pas; sin embargo, es
evidencia claro que la incidencia de esta enfermedad est determi-
Gran magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo nada por cada institucin hospitalaria, el tipo de pacientes
relativo > 2 sin confusin plausible) que manejan, sus comorbilidades asociadas y la ora pato-
Magnitud del efecto muy grande con riesgo relativo > 5 gnica propia de la misma2 .
y sin amenazas a la validez (por 2 niveles) En Latinoamrica, y especcamente en Colombia, exis-
Gradiente dosis-respuesta ten pocos estudios prospectivos que nos permitan establecer
Fuente: Rhodes et al.1 . patrones entre los pacientes con sepsis. En un estudio rea-
lizado en Colombia3 durante un periodo de 6 meses en

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 3

Tabla 4 Implicaciones de la fuerza de la recomendacin, adaptado de la Campana Sobreviviendo a la Sepsis 2016


Recomendacin fuerte Recomendacin dbil
Para los clnicos La mayora de los individuos debera Es probable que las distintas opciones
recibir el curso de accin recomendado sean adecuadas para los diferentes
La adherencia a esta recomendacin pacientes, y la terapia debe adaptarse a las
podra usarse como criterio de calidad o circunstancias individuales del paciente
indicador de rendimiento Estas circunstancias pueden incluir los
Las ayudas de decisin formales no son valores y preferencias de la familia o del
necesarias para ayudar a los individuos a paciente
tomar decisiones consientes con sus valores
y preferencias
Para los responsables La recomendacin puede ser adaptada La formulacin de polticas requerir
polticos como poltica en diversas situaciones, debates sustanciales y la participacin de
incluso para su uso como indicador de muchas partes interesadas
desempeno Tambin es probable que las polticas
varen entre las regiones
Los indicadores de desempeno tendran
que centrarse en el hecho de que se ha
realizado una deliberacin adecuada sobre
las opciones de gestin
Fuente: Rhodes et al.1 .

4 ciudades del mencionado pas, 7.668 pacientes fueron o trauma, insuciencia cardiaca congestiva, enfermedad
admitidos en 10 unidades de cuidado intensivo (UCI) mdico- pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y diabetes fueron las
quirrgicas, 826 (12%) fueron diagnosticados con sepsis; de comorbilidades ms frecuentes en ambos estudios.
estos, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 Hay suciente evidencia que demuestra que la sepsis est
(44%) en la UCI y 44 (5%) durante hospitalizacin en sala asociada con el incremento del consumo de recursos intra-
general. Dentro de la poblacin general, el primer diag- hospitalarios. Adems, esta prolonga la estancia hospitalaria
nstico de infeccin fue la intraabdominal (18,6%), seguido tanto en UCI como en salas generales de hospitalizacin.
de los casos de neumona asociada al cuidado de la salud El costo estimado del tratamiento de pacientes con sepsis
y neumona adquirida en la comunidad, con el 17 y 12,4% severa es de 17 millones de dlares por ano en los EE. UU.;
respectivamente. En cuanto a la severidad de la infeccin por lo tanto, el costo del cuidado de cada paciente con sep-
al momento de la admisin a UCI, de los 826 pacientes el sis severa es de alrededor de 10.000 dlares. En Colombia no
12% no tena compromiso de rgano. El 30,6% tenan com- existen datos disponibles del clculo del costo de la sepsis
promiso de un solo sistema: el 20% respiratorio seguido de para el sistema de salud4 .
compromiso renal y del sistema nervioso central con el 3,4 y
2,7% respectivamente. Doscientos cuarenta y cinco pacien-
tes (29,6%) tenan compromiso de 2 rganos, el 16% (n = 132) Deniciones
de 3 rganos, el 8,5% (n = 70) de 4 rganos y el 3%(n = 25)
tenan disfuncin de 5 rganos3 . Infeccin: Invasin de tejidos, normalmente estriles, por
Respecto a los aislamientos microbiolgicos se tomaron bacterias, hongos y virus lo cual genera una respuesta del
1.113 muestras para cultivos bacterianos (sangre, orina, husped6 .
esputo, lquido peritoneal y otros), siendo los bacilos gram- Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS):
negativos el microorganismo ms frecuentemente aislado Respuesta del husped al peligro en forma de infeccin
(n = 368), seguido de cocos grampositivos (n = 164). Los sitios u otros danos, que se maniesta por al menos 2 de los
de aislamiento de mayor frecuencia de estos microorga- siguientes7 :
nismos en orden de importancia fueron los hemocultivos
seguidos de los urocultivos. Finalmente, en cuanto a la tasa
de mortalidad general fue del 33,6%, sin embargo hay que Frecuencia cardiaca > 90 lpm
anotar que es mayor en los pacientes con choque sptico Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
que en los pacientes con sepsis4 . Temperatura < 36 C o > 38 C
En un segundo estudio, de forma similar el promedio Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de clulas
de edad fue de 18-44 y 70---90 anos; de igual manera las inmaduras
infecciones urinarias(48,7%), las de origen respiratorio junto
a las infecciones superciales (8,84%) fueron los focos de Es importante recalcar que desde ltima actualizacin
infeccin ms comunes. La mortalidad reportada oscil del sobre la denicin de la sepsis y choque sptico los criterios
33,6% hasta el 56% de los pacientes manejados en UCI5 . anteriormente nombrados no establecen ni hacen parte de
Asimismo, en ambos estudios el antecedente de ciruga la denicin de sepsis7 .

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
4 D. Martin Arsanios et al.

Paciente con sospecha de infeccin

No Monitorizar la condicin clnica;


qSOFA > o = 2 (A) Contina la sospecha de sepsis? reevaluar la posibilidad de sepsis si
est clnicamente indicado
S
S
Evaluar la evidencia de disfuncin
orgnica

Monitorizar la condicin clnica; A: Variables qSOFA


No reevaluar la posibilidad de sepsis si
SOFA > o = 2(B) Frecuencia respiratoria
est clnicamente indicado Estado mental
S Presin arterial sistlica
B: Variables SOFA
SEPSIS Relacin PaO2/FiO2
Escala de coma de Glasgow
Presin arterial media
No Administracin de vasopresores
A pesar de la resucitacin adecuada con lquidos:
Necesidad de utilizar vasopresores para con el tipo y velocidad
mantener PAM > o = 65 mmHg de infusin
Niveles de lactato srico > 2 mmol/L Bilirrubina
Creatinina srica o gasto urinario
S Conteo de plaquetas

Shock septico

Figura 1 Denicin operacional de la sepsis. PAM: presin arterial media; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure
Assessment Score. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
International Consensus Denitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Sepsis: Es la disfuncin orgnica causada por una res- Definicin operacional del shock sptico
puesta desregulada del husped ante una infeccin que pone
en peligro la vida de la persona. De manera objetiva, en Sepsis
el tercer consenso sobre la denicin de sepsis, se especi-
c la necesidad de incluir criterios de disfuncin orgnica, No
los cuales se evalan de manera cuantitativa por medio
de la Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment
A pesar de la resucitacin adecuada con lquidos:
Score (escala SOFA), en la cual si el paciente cumple con
2 o ms criterios se considera que este cursa con disfun- 1. Necesidad de utilizar vasopresores para
mantener PAM > o = 65 mmHg
cin orgnica. Si a esta ltima se le suma que el paciente
2. Niveles de lactato srico > 2 mmol/L
est infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo el puntaje
SOFA contiene aspectos que necesitan medidas de labora-
torio y que podran retrasar el diagnstico y tratamiento S
inmediato de la infeccin, por tal motivo se crea el quick
SOFA (qSOFA) como una estrategia de deteccin temprana
Shock septico
para pacientes que probablemente cursan con sepsis, en la
cual se toman 3 variables clnicas (escala de coma de Glas-
gow < 15, presin arterial sistlica 100 mmHg, frecuencia Figura 2 Denicin operacional del choque sptico. PAM: pre-
respiratoria 22 rpm) simples de medir que permiten a los sin arterial media. Hecho por Martin D, Barragn F. Estudiante
mdicos considerar que el paciente puede estar cursando e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
con sepsis e iniciar tempranamente el uso de antibiticos International Consensus Denitions for Sepsis and Septic Shock
(g. 1)8 . (Sepsis-3).
Choque sptico: Aquellos pacientes que a pesar de la
utilizacin lquidos persisten con hipotensin arterial y
requieren de vasopresores para mantener una presin arte- Fisiopatologa
rial media (PAM) de 65 mmHg y adems tienen un nivel de
lactato srico > 2 mmol/L (18 mg/dl)8 (g. 2). La sepsis es un sndrome clnico caracterizado por una res-
Falla multiorgnica7 : Sndrome clnico caracterizado por puesta multisistmica al dano patgeno (microorganismo),
la disfuncin siolgica progresiva y potencialmente reversi- que consiste en un mosaico de interconexiones e interaccio-
ble de 2 o ms rganos o sistema de rganos que es inducida nes bioqumicas, celulares y rgano-rgano en respuesta al
por una variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis7---9 . Se dano10 . Este fenmeno dinmico agrupa procesos complejos
puede evaluar cuantitativamente a travs del puntaje SOFA de activacin celular que permiten que se activen neutr-
(tabla 5). los, monocitos, linfocitos y clulas del endotelio vascular.

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 5

Tabla 5 Puntaje SOFA para denicin de falla multiorgnica y sepsis


Puntaje
Sistema 1 2 3 4 5
Respiracin
PaO2/FiO2 mmHg 400 < 400 < 300 < 200 con soporte < 100 con soporte
respiratorio respiratorio
Coagulacin
Plaquetas x103 /ul 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Bilirrubina, mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Cardiovascular
Presin arterial 70 < 70 Dopamina < 5 o Dopamina 5,1-15 o Dopamina > 15 o
media, mmHg dobutamina epinefrina 0,1 o epinefrina > 0,1 o
(cualquier dosis) norepine- norepinefrina > 0,1
frina 0,1
Sistema nervioso central
Escala de coma 15 14-13 12-10 9-6 <6
de Glasgow
Renal
Creatinina, mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 5
Gasto urinario, < 500 < 200
ml/d
Hecho por Martin D, Barragn F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en The Third International Consensus
Denitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Al mismo tiempo, mecanismos neuroendocrinos, molecula- proinamatorios que dan como resultado al SIRS y antiina-
res intracelulares y extracelulares responden a tal estimulo, matorios que dan como resultado al sndrome de respuesta
produciendo una gran cantidad de eventos tales como: dese- antiinamatoria compensatoria (CARS). Aunque el SIRS
quilibrio entre antioxidantes-oxidantes, alteraciones en la empieza ms tempranamente que el CARS, en el transcurso
coagulacin, SIRS, disbalance en los receptores intranuclea- del tiempo estos 2 fenmenos tienden a desarrollarse
res, inmunosupresin e alteraciones microvasculares entre paralelamente (g. 4).
otros (g. 3). SIRS: El primer paso para el desarrollo del SIRS se carac-
1. Respuesta del sistema inmune (inamatoria- teriza por la activacin de receptores de reconocimiento de
antiinamatoria-inmunosupresin): La sepsis es el patrones como son los receptores tipo Toll, receptores de
resultado de un disbalance entre los mecanismos lectina tipo C, receptores scavenger etc. Estos receptores

Fisiopatologa de la sepsis

Desequilibrio oxidantes Disminucin de los PPAR Desregulacin del


y antioxidantes y activacin de PARP sistema nervioso

Respuesta inflamatoria Coagulopata por sepsis


y antiinflamatoria Fisiopatologa de la sepsis

Alteracin en la microcirculacin Rol del complemento

Figura 3 Fisiopatologa de la sepsis. En este esquema se pueden observar los 6 mecanismos siopatolgicos ms importantes en
el desarrollo de la sepsis. PARP: poli-ADP ribosa polimerasa; PPAR: receptores activados por proliferadores de peroxisomas. Hecho
por Martin Arsanios Daniel, Barragn Amador Felipe. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
6 D. Martin Arsanios et al.

SIRS y CARS estn encargados de iniciar la senalizacin intracelular tras


unirse a los patrones moleculares asociados a patgenos
SIRS
y/o patrones moleculares asociados al dano generando una
tormenta de citocinas-quimiocinas. Los receptores de
reconocimiento de patrones se encuentran en la membrana
de los macrfagos, neutrlos y clulas dendrticas, los
Magnitud de la respuesta

cuales activan vas de transduccin de senales, como es


la va del factor nuclear kappa el cual se localiza en el
citoplasma de la clula y tras ser activado migra hacia
el ncleo, donde genera la transcripcin de protenas,
enzimas, citocinas, xido ntrico sintetasa inducible etc.;
posteriormente, despus de ser activado el sistema inmune
innato, se inicia la liberacin de productos inamatorios
y la expresin de molculas coestimuladoras con el n de
CARS reclutar ms clulas en el sitio de infeccin. El objetivo de
la respuesta innata es la erradicacin de los patrones mole-
culares asociados a patgenos y de los patrones moleculares
asociados al dano seguido por la respuesta adaptativa con la
Tiempo en das
resolucin del proceso inmunolgico. La respuesta inmune
adaptativa se basa en la maduracin y proliferacin, ambas
Figura 4 Respuesta inamatoria sistmica (SIRS) y respuesta
inuenciadas por las citoquinas, de la respuesta innata11,12
compensatoria sistmica (CARS): Curso de la respuesta ina-
(g. 5).
matoria sistmica y la respuesta compensatoria sistmica con
CARS: Durante el estado proinamatorio, el sistema
respecto al tiempo y magnitud. Hecho por Martin D, Barragan
inmune adaptativo modula el grado de inamacin; este
F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado
escenario se caracteriza por la promocin de la supresin
en: Malakooti et al.11 .
del sistema inmune y la regulacin negativa a la inamacin
sistmica.

Fisiopatologa del SIRS

Activacin macrfago,
neutrfilo, linfocito,
clula dendrtica

Liberacin ONsi Activacin


Citocinas complemento
Interleucinas

RRP Molculas
coestimuladoras Proteasas
FNk

PMAP SIRS

PMAD FMO

Muerte

Figura 5 Fisiopatologa de la respuesta inamatoria sistmica (SIRS): Activacin de la respuesta inamatoria a partir de la unin
de patrones moleculares asociados al dano (PMAD) y patrones moleculares asociados a patgenos (PMAP), a los receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), los cuales median la activacin del factor nuclear kappa (FNk) y la consecuente transcripcin de
protenas inamatorias la activa. FMO: falla multiorgnica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13 .

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 7

Desequilibrio oxidantes - antioxidantes


Normalmente: controlado por
antioxidantes

Activacin Inhibe
neutrfilos ERO ERN translocacin
macrfagos de Nrf2

Disminucin de produccin
de enzimas antioxidantes

Disbalance en el sistema redox

SIRS

FMO

Muerte

Figura 6 Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El aumento de la liberacin de especies reactivas de oxgeno (ERO) y nitrgeno
(ERN), secundaria a la inamacin exagerada y la inhibicin de los antioxidantes causa la inhibicin del factor nuclear (Nrf2), lo
cual empeora el disbalance entre oxidante y antioxidantes. FMO: falla multiorgnica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13 .

Este sndrome se origina despus de que el linfocito T (ERN), las cuales producen cambios en las membranas,
CD4 presenta al fagocito el antgeno y este desencadena protenas y ADN a travs de la oxidacin, nitrosilacin y
la diferenciacin de 4 subtipos de linfocitos (T helper 1, T nitricacin. Estas especies reactivas normalmente son con-
helper 2, T reguladores, T17), que permiten la activacin troladas y reguladas por los antioxidantes (hemoxigenasas,
celular y el desarrollo del CARS. glutamato-cistena ligasa, glutatin-S transferasa, super-
El primer paso para que se desarrolle este proceso es xido dismutasa), los cuales a su vez estn regulados por el
la activacin del linfocito T regulador, cuya funcin es la factor nuclear de la transcripcin. En la sepsis, el aumento
liberacin de interleucina 10, que se encarga de mltiples excesivo de ERO y ERN impiden la translocacin de este
funciones inmunosupresoras como la regulacin negativa factor de la transcripcin al ncleo, lo cual produce una
del factor de necrosis tumoral, liberacin de TGF-B y la disminucin en la cantidad de antioxidantes y por lo tanto
inhibicin de las clulas proinamatorias. Por otro lado, el un disbalance en el sistema redox, que favorece el pos-
linfocito T17 se encarga de la regulacin de la quimiota- terior desarrollo de una respuesta inamatoria exagerada
xis y mltiples procesos de inmunosupresin que incluyen que conlleva la falla multiorgnica y nalmente la muerte14
la apoptosis y deplecin de linfocitos y clulas dendrti- (g. 6).
cas. Este mecanismo de inmunosupresin es mediado por el 3. Receptores nucleares y deplecin del ATP celular:
aumento de la expresin de molculas coestimuladoras pro- Los receptores activados por proliferadores de peroxiso-
gramadas de muerte 1, linfocitos T citotxicos asociados al mas (PPAR) son factores de transcripcin que hacen parte
antgeno 4, linfocitos T y B atenuadores, clulas supresoras de la familia de los receptores nucleares, los cuales tras
de origen mieloide que median cambios importantes en el ser activados regulan distintos procesos, como el control
ambiente inamatorio como la transformacin del fenotipo de la proliferacin y diferenciacin celular, regulacin de
de los linfocitos T helper 1 a linfocitos T helper 2, los cuales la homeostasis glucdica y lipdica, adems de encargarse
se caracterizan por ser clulas inmunosupresoras a travs de la transcripcin de factores que regulan negativamente
de mltiples mecanismos como la liberacin de interleucina la expresin de mediadores proinamatorios. En la sepsis,
1013 . Todo esto permite comprender las variaciones en los las ERO y ERN ocasionan un dano en la senalizacin de los
biomarcadores en la prctica clnica; un ejemplo de esto PPAR, que condiciona un control inadecuado en la intensi-
es el curso de la procalcitonina (PCT), en donde la inmu- dad de la respuesta inamatoria sistmica. Del mismo modo,
noparlisis se puede ver reejada en los bajos niveles de las ERO danan los transportadores de electrones de la mito-
este biomarcador al compararlo con los pacientes que se condria, que se ve reejado en una inhabilidad por parte
encuentran en SIRS12 . de este organelo para mantener la produccin adecuada de
2. Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes: Los ATP. Este proceso deletreo es regulado por los PPAR gamma,
neutrlos y macrfagos activados durante la respuesta que inhiben la sntesis de la xido ntrico sintetasa, encar-
inamatoria generan una gran cantidad de especies reac- gada de generar ERN14 . Sin embargo, esta regulacin por
tivas de oxgeno (ERO) y especies reactivas de nitrgeno parte de los PPAR gamma se ve afectada por el disbalance

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
8 D. Martin Arsanios et al.

Receptores nucleares y deplecin del ATP celular:

Activacin
neutrfilos ERO ERN

macrfagos

Activacin
PARP Disminucin de receptores
nucleares PPAR

Disminucin ATP Regulacin defectuosa de


mitocondrial la respuesta a la

Disfuncin mitocondrial SIRS Dao de transportadores


de electrones en la

FMO
Disminucin de ATP

Disfuncin celular

MUERTE

Figura 7 Receptores nucleares y deplecin del ATP celular: La sobreproduccin de especies reactivas de nitrgeno (ERN) y oxgeno
(ERO) causa la inhibicin de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR), lo cual genera una alteracin en la
homeostasis celular normal. Adicionalmente se muestra cmo la sobreactivacin de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP) provoca
la muerte celular. FMO: falla multiorgnica; SIRS: respuesta inamatoria sistmica. Hecho por Martin D, Barragn F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Bosmann y Ward13 .

en el sistema redox, que produce el dano de este mecanismo En segundo lugar, el sistema nervioso parasimptico
protector7 . puede de igual manera provocar un efecto antiinamato-
Por otra parte, diferentes enzimas son activadas tras el rio, el cual inicia despus de que estmulos proinamatorios
inicio de la cascada inamatoria y la liberacin de ERO activan neuronas sensoriales encargadas de la estimulacin
y ERN; un ejemplo de esto es la enzima poli-ADP ribosa de las de las clulas neuronales ubicadas en el tronco cere-
polimerasa la cual consume una gran cantidad de ATP, pro- bral. Mediante estas ltimas, se impulsan a las neuronas de
duciendo una deplecin de energa en la mitocondria y cuyo los ganglios celacos a la activacin del linfocito T, con el
resultado nal ser la disfuncin celular (g. 7). n de que este ltimo libere acetilcolina y logre activar los
4. Sistema nervioso autnomo: Tanto el sistema nervioso receptores 7nAchR en la membrana del macrfago. La acti-
simptico como el parasimptico participan activamente vacin de estos receptores tiene como funcin la inhibicin
en la siopatologa de la sepsis. Inicialmente, el sistema de la produccin de citocinas y quimiocinas por parte del
nervioso simptico puede desencadenar 2 situaciones, que macrfago y la supresin de la elaboracin del factor de
inician en un punto comn que es la activacin de neu- necrosis tumoral15 (g. 9).
ronas preganglionares o posganglionares por parte de un 5. Coagulopata: En la sepsis, el endotelio es uno de
estmulo inamatorio. Este ltimo es responsable de la libe- los principales rganos afectados y su dano reeja la seve-
racin de acetilcolina la cual acta sobre un segundo grupo ridad del cuadro clnico del paciente. La respuesta del
de neuronas paravertebrales o posganglionares que viajan organismo ante la infeccin provoca la exposicin del fac-
hasta la glndula adrenal y provocan la liberacin de adre- tor titular en el endotelio y esto genera una activacin
nalina y noradrenalina. Estos 2 neurotransmisores sern los de la coagulacin mediada por factor tisular y una dis-
encargados de activar la respuesta antiinamatoria o ina- minucin en los mecanismos anticoagulantes, esto ltimo
matoria tras unirse a receptores -adrenrgicos (respuesta es desencadenado por la disminucin de la actividad de
antiinamatoria) o -adrenrgicos (respuesta inamatoria). las vas anticoagulantes endgenas dadas por la disminu-
Por un lado los receptores -adrenrgicos presentes en la cin en la actividad de la protena C, antitrombina, el
membrana de los macrfagos provocan la supresin de la inhibidor de la actividad del factor tisular y la incapaci-
liberacin de citocinas y quimiocinas, y por otro, los recep- dad para efectuar la brinlisis, dada liberacin elevada
tores -adrenrgicos, tambin presentes en el macrfago, del inhibidor tipo I del activador del plasmingeno. Adicio-
producirn un aumento en la liberacin de citocinas y qui- nalmente la disminucin en la expresin de 2 receptores
miocinas (g. 8). endoteliales, la trombomodulina y el receptor endotelial de

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 9

Sistema nervioso simptico:


Estmulo inflamatorio (lipopolisacridos
citocinas, etc.)

Neurona pre-ganglionar o post-


ganglionar

Neurona paravertebral o post-ganglionar


Mdula adrenal

Receptores A2 adrenrgicos
Receptores B2 adrenrgicos
M
M
Inhibicin de la liberacin Aumento de la liberacin
de citocinas y quimiocinas de citocinas y quimiocinas

Figura 8 Sistema nervioso simptico: Modulacin de la inamacin de forma positiva o negativa a partir de la activacin de
receptores - o -adrenrgicos. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en:
Anderson et al.14 .

Rol del sistema parasimptico en la sepsis hipoperfusin tisular, que junto con la vasodilatacin, la
hipotensin y la prdida de la funcin del endotelio culmina
en la disminucin de la oxigenacin del tejido y en falla
orgnica16 (g. 10).
Neurona sensorial 6. Alteracin en la microcirculacin: Gran parte de
la siopatologa de la sepsis puede ser explicada en la
microcirculacin (vasos sanguneos < 100 m)17 , en donde se
presentan una diversidad de alteraciones, dentro de las
Neuronas del tronco cuales es importante destacar: la disfuncin endotelial, el
disbalance e hiporreactividad de las sustancias vasodilata-
doras y vasoconstrictoras, el aumento en la adhesin de
la clulas rojas y blancas al endotelio, la alteracin de la
deformabilidad de los glbulos rojos, la formacin de micro-
Ganglio celaco trombos y la alteracin del glucoclix (g. 11).
Inicialmente, las clulas endoteliales de la microcircula-
cin pierden su funcin reguladora debido a que mltiples
agresores, (ERO, interleucina 1, interleucina 6, factor de
LT necrosis tumoral alfa etc.) danan las vas de transduccin
7nAch
Macrfago Supresin de la liberacin de senales, la comunicacin electrosiolgica y el control
de citocinas y quimiocinas del msculo liso. Esto producir un ambiente procoagulante
asociado a supercies proadhesivas, desregulacin del tono
vasomotor y compromiso en la funcin de barrera del endo-
Figura 9 Rol del sistema parasimptico en la sepsis: Modula-
telio. Tambin, las clulas musculares lisas que rodean las
cin de la inamacin a partir de la activacin de receptores
arteriolas pierden la sensibilidad al estmulo adrenrgico,
7nAchR. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno
que en condiciones normales ayuda a la autorregulacin del
de la Universidad de la Sabana.
tono vasomotor entre otras funciones17 .
Por otro lado, el sistema del xido ntrico, el cual es
la protena C producen una reduccin en la liberacin de un componente central en la autorregulacin de la micro-
protena C. circulacin, se ve severamente alterado por la produccin
De igual manera, las trampas extracelulares liberadas por heterognea de xido ntrico sintetasa inducible en dife-
neutrlos disfuncionales (bras de ADN extracelular) favo- rentes rganos y cuya consecuencia es la creacin de
recen la generacin de trombos, que producir nalmente shunts patolgicos y reas de hipoperfusin secundarias a la

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
10 D. Martin Arsanios et al.

Coagulopata en la sepsis

Va factor tisular Receptor endotelial S1P3


de protena C PAR-1 S1P1
Monocito

Protena C
Protena C activada
Trombina
Inhibidr activador
Plasmingeno 1

Fibrinlisis Vasodilatacin

Neutrfilo
Presin arterial
Trombo Trombosis Deformidad eritrocitos
Muerte celular

Hipoperfusin tisular

Disfuncin mitocondrial
Oxigenacin tisular
Prdida funcin de barrera

Falla orgnica
Fuga capilar edema intersticial

Figura 10 Coagulopata en la sepsis: Disbalance entre los mecanismos procoagulante y anticoagulantes, a partir de la expresin
de receptores, supresin o activacin de enzimas y que permiten la creacin de un ambiente proadhesivo. PAR: receptor activado
por proteasa; S1P1: receptor de esngosina 1-fosfato subtipo 1; S1P3: receptor de esngosina 1-fosfato subtipo 3. Hecho por Martin
D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Simon y Finfer15 .

desregulacin en la produccin de xido ntrico por la expre- una tarea importante en el desarrollo de esta. Se ha visto
sin heterognea de xido ntrico sintetasa inducible y la que, tras la agresin del patgeno, hay un aumento en
disfuncin endotelial18 . la expresin de receptores para C5 como C5aR y C5L2 en
Del mismo modo, en los glbulos rojos suceden 3 fen- los neutrlos, y una disminucin en la expresin de estos
menos importantes que ayudan al desarrollo de la sepsis: en clulas no mieloides como las clulas epiteliales del
primero, los glbulos rojos en estado normal actan como alvolo, clulas de Kupffer, cardiomiocitos etc. La conse-
sensores intravasculares, ya que tienen la capacidad de cen- cuencia nal de la activacin del complemento es la parlisis
sar la disminucin en la saturacin de oxgeno y liberar xido del sistema inmune, la disfuncin de los cardiomiocitos, coa-
ntrico en los lugares donde sea necesario. Este mecanismo gulacin intravascular diseminada y lesin pulmonar aguda
en la sepsis se ve deteriorado y por lo tanto no hay una ade- entre otros14 .
cuada autorregulacin mediada por estas clulas. Segundo,
los glbulos rojos disminuyen la capacidad de deformacin y
esto favorece el desarrollo de alteraciones hemodinmicas. Diagnstico
Tercero, hay un aumento en la agregacin y adherencia de
los glbulos rojos debido a: la disminucin en la capacidad El diagnstico de la sepsis debe realizarse de forma pre-
de deformacin, el aumento en la expresin de molculas de coz, iniciando con una deteccin sistmica de rutina de
adhesin por parte del endotelio y la disfuncin endotelial pacientes gravemente enfermos y posiblemente infecta-
que favorece la creacin de un ambiente procoagulante18 . dos, ya que se ha demostrado que la deteccin temprana
7. Sistema del complemento: Este sistema puede divi- reduce la mortalidad por sepsis y falla multiorgnica rela-
dirse en 2 vas, una clsica y un alterna, la primera necesita cionada con sepsis6 . Por lo tanto, se deben obtener cultivos
del reconocimiento de un antgeno, mientras que la segunda apropiados antes del inicio de los antibiticos, siempre y
no lo necesita, nalmente las 2 vas producirn la activacin cuando la toma de cultivos no causen un retraso importante
de C5 y la unin de este a C6, C7, C8, C9 y mediarn proce- (> 45 min) en la administracin de los antibiticos. Del mismo
sos de muerte celular, quimiotaxis y fagocitosis entre otros. modo, para tener una identicacin adecuada se deben
El papel de C5 y sus receptores en la sepsis desempenan obtener al menos 2 conjuntos de hemocultivos (frascos de

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 11

Alteraciones en la microcirculacin

Glucocalix alterado

Microtrombos

Alteracin en la
deformabilidad de los
glbulos rojos

CC
DD Disfuncin endotelial
(deterioro en la sensibilidad a
sustancias vasoconstrictoras
y vasodilatadoras)

Adhesin de glbulos rojos


y clulas blancas al endotelio

Degradacin glucocalix por leucocitos no Glbulo rojo


activados que tras la unin molculas de
adhesin activadas, permiten la activacin, Glbulo blanco
adhesin migracin de estas clulas Microtrombo
inflamatorias y la consecuente alteracin
del flujo sanguneo Glucocalix
D Sustancias dilatadoras
C Sustancias constrictoras

Figura 11 Alteraciones en la microcirculacin: Se describen los principales mecanismos de lesin del endotelio de la circulacin
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: De Backer et al.18

aerobios y anaerobios) donde al menos uno sea recogido por medicin de la PCR en sepsis y se ha llegado a la conclusin
va percutnea y otro a travs de cada dispositivo vascular, de que es un simple y valioso instrumento en el diagnstico
a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente de sepsis e infeccin, a la vez que sirve como monitorizacin
(< 48 h). El resto de cultivos necesarios segn la sospecha del en la respuesta al tratamiento. La PCR no se puede utilizar
foco infeccioso (orina, LCR, secreciones respiratorias, heri- como nico mtodo diagnstico, debido a su baja especi-
das etc.) deben obtenerse con las mismas indicaciones de los cidad; se ha visto que valores de PCR de 50 mg/l como
hemocultivos anteriormente mencionados (antes de la admi- mejor valor de corte, tienen una sensibilidad del 98,5% y
nistracin de antibiticos y sin causar un retraso importante una especicidad del 75%, por lo tanto se debe interpre-
en la administracin de los mismos). Existen varias condicio- tar adecuadamente y no se debe utilizar de forma aislada
nes especiales en las que la toma del cultivo se debe hacer para el diagnstico de sepsis, ya que otras situaciones como
de una forma especca, tal como sucede en los pacientes el trauma, cirugas, quemados, enfermedades del sistema
con catteres permanentes, es decir por ms de 48 h, en los inmune, cncer avanzado, pueden elevar los niveles de PCR
cuales se debe obtener al menos un hemocultivo a travs de sanguneos19,20 .
la luz de cada acceso vascular, especialmente en aquellos Otro marcador utilizado en sepsis es la PCT, un precur-
con signos de inamacin o formacin de trombos. Adems, sor de la calcitonina. En individuos sanos la transcripcin del
una estrategia de gran importancia es la obtencin de hemo- gen CALC-1 est restringida a las clulas neuroendocrinas de
cultivos de forma perifrica y a travs de un acceso vascular la tiroides y el pulmn y los niveles son menores de 0,1ng/ml
ya que la presencia de una misma bacteria en ambos hemo- mientras que en pacientes con infeccin la expresin de este
cultivos aumenta la probabilidad de que esta sea la etiologa gen est aumentada y la liberacin de PCT se puede observar
de la sepsis. en la mayora de las clulas del cuerpo. Mltiples estudios
Por otra parte, en la ltima dcada se ha intentado deter- han mostrado la efectividad que tiene la PCT para orientar el
minar distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a diagnstico en los pacientes con sepsis. Adems, un aumento
la identicacin de la sepsis y la diferenciacin de esta con de la PCT est asociado a la presencia de disfuncin orgnica
otras infecciones19 . Uno de los biomarcadores es la protena y choque sptico; tanto es as que Uzzan et al. reportaron
C reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado que la PCT es mejor que la PCR en la identicacin de la sep-
principalmente en los hepatocitos que se incrementa signi- sis. La mayora de los estudios usan como valor de referencia
cativamente en respuesta a la inamacin y/o infeccin 0,5ng/ml para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76%
mediada por la estimulacin de citocinas (interleucina 6 y una especicidad del 70%, sin embargo no se ha establecido
principalmente). Acta de diversas formas, una de ellas es un valor de corte para el diagnstico de sepsis21---23 . Adicio-
la unin a los polisacridos de las bacterias y parsitos, per- nalmente, es importante mencionar que niveles bajos de
mitiendo la activacin de la va clsica del complemento este marcador son usados para detener la administracin
en presencia de calcio. En varios estudios se ha evaluado la de antibiticos en aquellos pacientes que parecen spticos

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
12 D. Martin Arsanios et al.

pero en los que posteriormente no se puede demostrar infec- en recientes estudios de salas de urgencia su utilidad a la
cin (recomendacin dbil)1 . En una revisin sistemtica y hora de realizar el diagnstico12 .
metaanlisis se analiz la efectividad clnica y costo efec-
tividad del uso de PCT para guiar el uso de antibitico en Manejo de la sepsis
pacientes que se encontraban UCI con una sospecha alta o
conrmacin de sepsis y en el departamento de urgencia
La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un
en pacientes con sospecha de infeccin bacteriana; en este
desequilibrio entre la entrega de oxgeno y la demanda de
estudio se evidenci que este biomarcador es de gran uti-
oxgeno, lo cual resulta en una hipoxia tisular global o cho-
lidad en UCI cuando se usa para suspender un antibitico
que. La deteccin oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia
mientras que en el departamento de emergencias la PCT se
tisular (oliguria, palidez cutnea, hipotensin, alteracin de
emplea para determinar si es necesario el uso de antibiti-
la conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciacin
cos En cuanto a cundo parar el uso de antibiticos basado
de un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es
en los niveles de PCT, se logr ver una reduccin en la dura-
trascendental en desarrollo de la falla multiorgnica y pos-
cin de los antibiticos, el tiempo de estancia hospitalaria y
teriormente la muerte25 . Para esto se ha realizado distintos
el tiempo de estancia en UCI. De igual manera, al evaluar el
protocolos para la identicacin, diagnstico y tratamiento,
uso de PCT para iniciar los antibiticos en los pacientes del
segn el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su res-
departamento de urgencia, se concluy que el uso de este
puesta al tratamiento (fuerte recomendacin, baja calidad
biomarcador disminuye el nmero de personas tratadas con
de la evidencia)1 (gs. 12 y 13).
antibiticos, sin ningn resultado clnico adverso24 .
Nuevas tcnicas de biologa molecular ahora estn dis-
ponibles para denir la presencia de ADN bacteriano o de Reanimacin inicial
hongos en la sangre de los pacientes como lo son: matriz
asistida por lser de desorcin/ionizacin (Maldi/tof), y el La resucitacin temprana efectiva con lquidos es crucial
pptido de uorescencia de cido nucleico de hibridacin in para la estabilizacin de la hipoperfusin tisular inducida por
situ, tcnicas que permiten el reconocimiento del patgeno sepsis o choque sptico. Esta reanimacin protocolizada y
en un tiempo incluso < 8 h, sin embargo con la limitacin de cuantitativa debe realizarse en todos los pacientes que pre-
diferenciar entre la colonizacin e infeccin clnicamente senten hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin
signicativa. que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concen-
Por lo anteriormente expuesto se han avanzado en tracin de lactato en sangre 4 mmol/l). Este protocolo se
estudios sobre pruebas de laboratorio sucientemente espe- realiza en el momento que se identique la hipoperfusin y
ccas adems de sensibles para mostrar el inicio y la en las primeras 3 h la reanimacin se debe dirigir segn las
magnitud de la invasin bacteriana, para detectar la res- siguientes metas (g. 14):
puesta inamatoria tan pronto como sea posible y tambin
con la capacidad de seguir el progreso de la enfermedad 1. Presin venosa central (PVC) 8-12 mmHg
dentro de horas. Estas sustancias biolgicamente activas son 2. PAM 65 mmHg
llamadas biomarcadores. Dentro de los de mayor relevancia 3. Diuresis 0,5 ml/kg/h
y en asociacin a la patognesis de la sepsis encontra- 4. Saturacin de oxgeno de la vena cava superior o
mos: Presepsin (subtipo de CD14 soluble) y suPAR (receptor saturacin de oxgeno venosa mixta del 70 o 65%, res-
soluble activador plasminogeno-urocinasa). Concentracio- pectivamente (recomendacin fuerte, baja calidad de la
nes elevadas de presepsin en pacientes spticos estn en evidencia)1 .
asociacin con mayor mortalidad en estudios multicntricos 5. Normalizacin de los valores de lactato (recomendacin
recientemente realizados; adicionalmente indica que cam- dbil, baja calidad de la evidencia)1
bios en las concentraciones plasmticas podran reejar la
idoneidad de la terapia antibitica, pero esto deber conr- La reanimacin temprana dirigida por metas propuesta
marse con estudios futuros. Respecto a la molcula suPAR se por Rivers et al.25 ha mostrado disminuir la tasa de mor-
ha podido ver que es un muy buen indicador de la severidad talidad en los pacientes con choque sptico RR: 0,86; IC
de la enfermedad aguda y muestra bien la correlacin con 95%: 0,72-0,94; p = 0,00825 . Las metas de este tipo de proto-
el grado de disfuncin orgnica en la enfermedad crtica, colo deben ser evaluadas y ajustadas de forma individual a
pero no puede ser considerado como un marcador de sepsis cada paciente, ya que las distintas condiciones clnicas del
debido a su baja especicidad. paciente pueden modicar la respuesta a la reanimacin;
Cualquier condicin que induzca patrones moleculares un ejemplo de esto es el ajuste de las metas de la PVC en
asociados a patgenos o patrones moleculares asocia- pacientes con ventilacin mecnica que cambian de rangos
dos al dano podra arrojar la capa endotelial glucoclix. entre 8-12 mmHg a 12-15 mmHg, dado la imposibilidad en el
Se ha conrmado en varios estudios experimentales en llenado ventricular26,27 .
diferentes modelos spticos que el dano de la capa Desde hace varios anos, se ha credo que la PVC es
endotelial glucoclix se reeja con la elevacin de un indicador del ndice de volumen de n de distole del
niveles sricos de SYNDECAN-1 y SYNDECAN -4, sin ventrculo derecho, y de la misma forma se cree que el
embrago podran ser inespeccas para infeccin bacteriana mencionado ndice es un indicador de la respuesta de la
nicamente. precarga, ambas armaciones son incorrectas27 . Al evaluar
Finalmente, la relacin del recuento de neutrlos/ la curva de la grca de presin-volumen ventricular existe
linfocitos es una herramienta barata, rpida y fcilmente una pobre relacin entre estas 2 variables. Sin embargo la
disponible para diagnosticar bacteriemia y se ha encontrado Campana Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) recomienda como

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 13

Objetivos en las primeras 3 horas

Primeras 3 horas

Cultivos Lactato Lquidos


Antibiticos
amplio espectro
2 o > cultivos
Piel 4 mmol/L (36 mg/
dL): hipoperfusin < 1 hora Lactato > 4
Acceso
tisular global Ajustada Hipotensin arterial persistente
vascular > 48 h a pesar de volumen
al Hospital
Posible foco de resucitacin

Si ambos son Toma de


+ para un acceso
mismo vascular es Pulmn Identificacin
microorganismo (+) Abdomen del germen 48-
Orina 72 h
Piel Desescalar Administracin de
Foco: acceso
Catter Tto. emprico 30 mL/kg de
vascular cristaloide (repetir Prevenir
La no > 3-5 das hipotensin
y observar)
probabilidad T-R-O-L
de que sea el T : Tipo
causante es R: Tasa (Rate)
alta O: Objetivo
L: Oimites

Figura 12 Objetivos en las primeras 3 h: Se describen las metas principales en las primeras 3 h de ser diagnosticada la sepsis.
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .

objetivo siolgico de reanimacin la PVC como marcador como marcador de hipoperfusin tisular (recomendacin
del estado de volumen intravascular y de respuesta a los dbil, baja calidad de la evidencia)1 .
uidos. Tambin, se recomienda como meta mantener una Con respecto a cmo se debe iniciar la reanimacin con
PVC entre 8-12 mmHg excepto en pacientes con aumento de lquidos, se ha propuesto desde hace varios anos una estrate-
la presin abdominal y pacientes con ventilacin mecnica, gia conocida como uid challenge (FC) o desafo con uidos,
los cuales deben mantener una PVC de 12-15 mmHg6 . que es un test dinmico de la circulacin que permite orien-
Del mismo modo la CSS recomienda que si en las pri- tar sobre el estado hemodinmico del paciente al evaluar la
meras 3 h de reanimacin se encuentra una saturacin reserva de la precarga con el n de ver si con la administra-
venosa central de oxgeno < 70% o saturacin de oxgeno cin de uidos se logra aumentar el volumen de eyeccin y al
venosa mixta < 65%, se considera que el paciente presenta mismo tiempo permitir la reanimacin con lquidos. La indi-
una adecuada reposicin del volumen intravascular con cacin primaria de realizar el FC es la intencin del mdico
la presencia de hipoperfusin tisular persistente, para lo de aumentar el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco.
cual surgen 2 opciones: la primera es la perfusin de Dentro de esta estrategia se debe denir: el tipo de uido,
dobutamina (mximo 20 g/kg/min) y la segunda, transfu- el cual puede ser coloide o cristaloide (en una revisin hecha
sin de glbulos rojos. Adems recomienda mantener una por Cochrane se evidencio que no haba diferencia en tr-
PAM 65 mmHg en pacientes con choque sptico que requie- minos de mortalidad); la tasa de administracin de uidos
ren vasopresores(recomendacin fuerte, calidad moderada que puede ser de 20-30 ml/kg en 5-10 min, dentro de las pri-
de la evidencia)1 , gasto urinario > 0,5 ml/kg/h y lactato meras 3 h; los lmites de la administracin y los objetivos,
srico < 4 mml/l; este ltimo ha demostrado ser un mar- los cuales se basan en mltiples variables dinmicas como
cador de severidad y un predictor fuerte de mortalidad28 , la presin de pulso que nos permiten saber si el paciente
asimismo representa en gran parte el estado metablico y es respondedor o no, y en el caso de no serlo, detener la
hemodinmico del paciente ya que la hiperlactatemia no reanimacin con lquidos y buscar otras estrategias30,31 .
solo es el resultado de la respiracin anaerobia sino que est Por otra parte, el uso indiscriminado de la terapia con
relacionada tambin con el aumento en la actividad adre- uidos ha sido objeto de evaluacin de diferentes estu-
nrgica y la bomba Na/K atpasa, el estado hipercatablico dios. Un estudio observacional que incluy a ms de 2.000
de la sepsis y el aumento en la expresin de protenas trans- paciente recolectados en ms de 100 centros del mundo
membrana entre otros29 . Por este motivo, la CSS sugiere (FENICE Trial)30 mostr las tasas de respuesta al desafo de
encaminar la reanimacin para normalizar los valores de lac- uidos (FC: denido como la administracin de cualquier
tato en pacientes que posean niveles elevados de lactato bolo de uidos durante las primeras 2 h), posterior al uso de

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
14 D. Martin Arsanios et al.

Objetivos en las primeras 6 horas


Primeras 6 horas

Hipotensin que no responde Hipotensin que no Hipotensin que no responde a


Volver a medir el
a reanimacin inicial responde a reanimacin reanimacin inicial con fluidos
o lactato 4 lactato
con fluidos inicial con fluidos o lactato
4
PAM < 65 SvcO2 < 70
PAS < 90
PVC < 8
Si PVC > 8 mmHg
dos estrategias
Vasopresores Provocacin con
lquidos
Norepinefrina
Dopamina
Otros
Combinaciones GC insuficiente para
mantener necesidades
Htoc < 30 + metablicas
hipovolemia
PAM > 65
PVC 8-12 mmHg Dobutamina mximo
o 12-15 mmHg Transfundir
20 g/kg/min
GR

Hipotensin Noradrenalina
Mejora entrega
de O2

Figura 13 Objetivos en las primeras 6 h: Se describen las metas principales en las primeras 6 h de ser diagnosticada la sepsis.
GC: gasto cardiaco; GR: glbulos rojos; GU: gasto urinario; Htoc: hematocrito; PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial
sistlica; PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin venosa central de oxgeno. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .

cristaloides o coloides, evidenciando indicaciones inadecua- razn que de momento se debe tomar como gua el protocolo
das para la administracin de los mismos, como la presin propuesto en la CSS.
arterial (hipotensin) o la disminucin en el gasto urinario,
en conjunto con la PVC, variables que no reejan el estado
intravascular del paciente ni el dano de la microcirculacin, Tratamiento antibitico
encontrando adicionalmente escasos estndares de seguri-
dad en estos pacientes, es decir que se continu la terapia La administracin de antibiticos intravenosos debe reali-
con uidos a pesar de la ausencia de respuesta a la misma31 . zarse lo ms rpido posible (menos de una hora) para sepsis
Este estudio soporta la evidencia otorgada anteriormente y choque sptico4,33 (recomendacin fuerte, moderada cali-
donde se describe que la PVC no es un indicador del estado dad de la evidencia)1 ya que hay una relacin proporcional
hemodinmico del paciente ni de la precarga. Finalmente entre el momento de inicio del tratamiento antibitico y
se proponen variables que puedan estimar la precarga de la mortalidad. Del mismo modo la CSS recomienda que el
los pacientes para evidenciar la respuesta positiva o nega- tratamiento inicial emprico de amplio espectro para sepsis
tiva al FC, tales como la variacin en la presin de pulso debe incluir uno o ms frmacos que demuestren actividad
y el volumen sistlico, las cuales muestran con mayor cer- contra todos los patgenos probables y que penetren en
teza el estado intravascular del paciente y el requerimiento concentraciones adecuada el foco de infeccin (recomen-
de ms uidos. Otro mecanismo recientemente utilizado es dacin fuerte, calidad moderada de la evidencia)1 ; dicho
el ecocardiograma Doppler para determinar la respuesta al rgimen antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para
uso de uidos. Consiste en evaluar la funcin del ventrculo lograr un desescalonamiento adecuado basado en la res-
izquierdo y ver si se encuentra en la parte ascendente de la puesta del paciente y los cultivos tomados previamente, y de
curva de Frank-Starling; se considera que un paciente res- esta forma elegir el o los antibiticos adecuados para resol-
ponde a lquidos si el gasto cardiaco aumenta por lo menos ver la infeccin, prevenir el desarrollo de resistencia y evitar
10-15% posterior a la exposicin a uidos32 . la toxicidad (recomendacin fuerte, moderada calidad de la
A pesar de la evidencia anteriormente mostrada, no evidencia)1,6,34 (tabla 6).
existe ningn otro protocolo distinto al descrito en la CSS La eleccin de los antibiticos empricamente debe
que se basa en el estudio del doctor Rivers, y es por esta basarse en los antecedentes, intolerancia a los frmacos,

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 15

Reanimacin por metas en sepsis


Paciente sepsis

Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg


(bolo cristaloides 30 ml/kg)

1 Hipotensin
O2 suplementario +/ IOT despus de bolo 1. Monitorizar signos vitales
con ventilacin mecnica inicial de 30 ml/ig o
2. cido lctico 4 2. cido lctico cada 4-6 horas
(si es necesario)
Traslado UCI Catter central

Continuar resucitacin con cristaloides


250-1.000 ml bolos

Bolos de
capacitancia PVC < 8 mmHg
(cristaloides) PVC
Evaluar
comorbilidades PVC 8-12 mmHg
PAM < 65 mmHg o PAS
< 90 mmHg
Vasopresores PAM
(norepinefrina)

Hipoperfusin tisular global


PAM 65 mmHg o PAS
90
ScvO2 < 70%
Transfundir si
hematocrito ScvO2

ScvO2 < 70% < 30%

ScvO2 70%
Dobutamina 5-
20 mcg/kg/min (mantener ScvO2 70%
ndice cardiaco
GU
2,0 L/min/m2)

0,5 ml/kg/h
ScvO2 70%
cido 4 mmol/L
lctico

Figura 14 Reanimacin por metas en sepsis: Se describen las metas que se deben alcanzar durante la reanimacin del paciente con
sepsis. GU: gasto urinario; IOT: intubacin orotraqueal; PAM: presin arterial media; PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin
venosa central de oxgeno; UCI: unidad de cuidado intensivo. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en: Saint Joshep Mercy Health System. Surviving Sepsis Campaign Bundles.

administracin reciente de antibiticos (3 meses previos), presente en los pacientes que se encuentran en UCI, con tra-
patrones de sensibilidad de patgenos en la comunidad tamiento antibitico de amplio espectro, neutropenia entre
y el hospital entre otros. Varios estudios han demostrado otros. Por lo cual hay que conocer las especies de Candida
que la eleccin emprica incorrecta del antibitico aumenta ms prevalentes en la institucin y segn esto administrar
la mortalidad considerablemente, por lo tanto todos los el antifngico adecuado. La Sociedad Americana de Enfer-
aspectos anteriormente nombrados tienen que ser minucio- medades Infecciosas (IDSA) recomienda utilizar uconazol o
samente evaluados. equinocandina, como tratamiento emprico35 .
Por otro lado, se recomienda el uso de tratamiento anti-
vrico temprano (recomendacin dbil, baja calidad de la
Neumona
evidencia)1 en los pacientes con gripe supuesta o conr-
Se dene como una infeccin aguda del parnquima pulmo-
mada grave (pacientes con enfermedad grave, complicada
nar. Tanto en urgencias, durante la hospitalizacin y en la
o progresiva o que requiera hospitalizacin) o aquellas per-
UCI es importante determinar la severidad de la neumona,
sonas con gripe y alto riesgo de complicaciones gripales.
con el n de establecer el manejo, ubicacin, exmenes de
Se debe dar tratamiento con oseltamivir para personas con
laboratorio y las diferentes medidas necesarias para tener
gripe causada por el virus H1N1, virus de gripe A (H3N2),
una resolucin adecuada de la infeccin. Por esta razn se
virus de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de
han descrito un conjunto de escalas (PSI, CRUB 65, SMART-
la gripe. En pacientes con infecciones graves primarias o
COP, IDSA/ATS, SCAP, PIRO) de las cuales la sugerida por la
generalizadas del virus varicela zoster o infecciones por her-
IDSA y la Sociedad Americana de Trax (ATS) es la ms utili-
pes, agentes como el aciclovir son ecaces33 . Tambin hay
zada, sin embargo la experiencia y criterio del mdico debe
que tener en cuenta que la Candida es un microorganismo
complementar estas escalas en todos los casos (tabla 7).

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
16 D. Martin Arsanios et al.

Tabla 6 Terminologa recomendada por la Campana Sobre- Tabla 7 Clasicacin IDSA/ATS


viviendo a la Sepsis 2016 en la antibioticoterapia
Criterios mayores
Terapia Terapia inicial en ausencia de la 1. Necesidad de ventilacin mecnica invasiva
emprica identicacin microbiolgica 2. Choque sptico con necesidad de soporte vasopresor
denitiva del patgeno. La terapia Criterios menoresa
emprica puede usar un solo 1. Presin arterial sistlica < 90 mmHg o hipotensin que
antibitico, combinada, de amplio requiera de reanimacin agresiva con uidos
espectro y/o multifarmacolgica 2. Inltrados multilobares
Terapia diri- Terapia dirigida a un 3. PaO2/FiO2 < 250
gida/denitiva microorganismo especco, el cual 4. Frecuencia respiratoria > 30 rpmb
usualmente ya ha sido identicado; 5. Alteraciones del estado de conciencia
esta terapia puede ser mono o (confusin/desorientacin)
combinada, pero no pretende ser 6. Leucopenia (leucocitos < 4.000 clulas/mm3 )c
de amplio espectro 7. Hipotermia (temperatura < 36 C)
Terapia de Uso de uno o ms agentes 8. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 clulas/mm3 )
amplio antimicrobianos con el propsito 9. Uremia (nitrgeno ureico > 20 mg/dl)
espectro especco de cubrir un amplio Pacientes con uno de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios meno-
espectro de patgeno que res deben recibir manejo en unidad de cuidado intensivo.
posiblemente estn causando la Basado en: Mandell et al.35 .
infeccin a Otros criterios a considerar son hipoglucemia en pacientes

Usualmente se usa un antibitico no diabticos, alcoholismo, hiponatremia, acidosis metablica


para cubrir un grupo de patgenos sin otra explicacin o niveles de lactato elevados, cirrosis y
especcos asplenia.
b La necesidad de ventilacin mecnica invasiva sustituye este
La terapia de amplio espectro es
criterio.
tpicamente emprica ya que el c Como resultado solamente de infeccin pulmonar.
propsito es asegurar la cobertura
antimicrobiana con al menos un
frmaco, cuando hay incertidumbre
sobre el posible patgeno endobronquial, inmunosupresin, enfermedad cardiaca,
renal, heptica
Terapia Terapia con mltiples Streptococcus pneumoniae resistente: Adultos > 65 anos,
multifarma- antimicrobianos para ampliar el uso de betalactmico, macrlidos, uoroquinolonas los
colgica espectro o potenciar el ltimos 3 meses, inmunosuprimidos, alcoholismo, comor-
aclaramiento del patgeno (terapia bilidades.
combinada) especco o sospechado Legionella: Edad avanzada, comorbilidades (alcoholismo,
(es decir, para la terapia emprica o EPOC, tabaquismo), inmunosupresin teraputica (corti-
dirigida). Por lo tanto, este trmino coides, postrasplante), aunque la edad avanzada es un
incluye la terapia combinada factor de riesgo, ocurre ms frecuentemente en jvenes
Terapia El uso de mltiples antibiticos sanos.
combinada con mecanismos de accin Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA):
diferentes, con la intencin de Cavitaciones o necrosis pulmonar, absceso pulmonar,
cubrir los patgenos conocidos o dilisis, estadio nal de una enfermedad renal, uso
sospechosos y acelerar el de antibiticos previos especialmente uoroquinolonas,
aclaramiento del microorganismo, derrame pleural que aumenta rpidamente, neutropenia,
ms que ampliar la cobertura hemoptisis franca, rash eritematoso.
antimicrobiana. Otros objetivos de Pseudomonas aeruginosa: Enfermedad broncopulmonar
la terapia combinada incluyen la severa, alcoholismo, enfermedad pulmonar estructu-
inhibicin de la produccin de ral (EPOC, bronquiectasias), antibioticoterapia reciente
toxinas bacterianas o efectos (< 3 meses), uso de esteroides (< 10 mg prednisolona/da
inmunomoduladores potenciales en las ltimas 3 semanas).
Microorganismos atpicos: Edad > 65 anos, falla terapu-
Fuente: Rhodes et al.1 .
tica a esquema antibitico emprico correcto despus de
48-72 h, cavitaciones en radiografa de trax, procedencia
Una vez se ha establecido la severidad de la neumona, se de centros de cuidado, postransplante, comorbilidades
debe realizar una historia clnica completa donde se inclu- (EPOC, insuciencia cardiaca, cirrosis heptica, insu-
yan todos los factores de riesgo de manera detallada con el ciencia renal crnica, diabetes mellitus, alcoholismo,
n de que el mdico tenga una idea de la posible etiologa inmunosupresin).
de la infeccin35,36 :
Una vez identicados los factores de riesgo, se debe
Streptococcus pneumoniae: Alcoholismo, EPOC, VIH, iniciar el tratamiento emprico, tal y como lo muestra la
tabaquismo, abuso de drogas (inyectadas), obstruccin gura 15). Respecto a el manejo antibitico dirigido a los

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 17

Antibioticoterapia en la neumona
Neumona

Sin riesgo para Riesgo para Riesgo de MRSA


Pseudomona aeruginosa Pseudomona aeruginosa

Betalactmico + macrolido Betalactmico antipseudomona: Adicionar vancomicina


Cefepime o linezolid
Piperacilina tazobactam
Meropenem
+
Aminoglicsido + Azitromicina

Figura 15 Antibioticoterapia en la neumona. Se explican las diferentes opciones de manejo antibitico emprico segn los factores
de riesgo de cada paciente con respecto a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Hecho
por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.

pacientes con Pseudomonas, se ha demostrado que el uso 8. La terapia antifngica no se requiere incluso en pre-
de uoroquinolonas debe ser restringido principalmente en sencia de colonizacin por Candida spp. en muestras
aquellos pacientes hospitalizados en UCI, ya que favore- broncoscpicas. nicamente est indicado si se iden-
cen la aparicin de mecanismo de resistencia tales como la tica Candida a partir de un espcimen estril o por
bombas de eujo. Del mismo modo, en cuanto a la antibio- muestra histolgica de un paciente en riesgo.
ticoterapia en contra del MRSA adquirido en la comunidad, 9. La prolongacin en el tiempo de antibioticoterapia no
se recomienda ampicilina-sulbactam ms claritromicina ms previene las recurrencias.
vancomicina o linezolid ms oseltamivir y como alternativa 10. Las guas de tratamiento deben se actualizadas de
el uso de piperacilina tazobactam o cefepime37 . Es impor- forma regular y ajustarse a los parmetros locales de
tante recordar que el uso de antibiticos debe ser de manera sensibilidad.
individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades del
paciente, los factores de riesgo, el contexto clnico y el Urosepsis
posible agente causal37---39 . Se dene como la sepsis causada por la infeccin del
En complemento a lo anterior, en el 2001 el departa- tracto urinario y/u rganos genitales masculinos (p. ej.,
mento de Cuidado Crtico, Microbiologa y Epidemiologia prstata)41 . As como en todas las infecciones que progre-
del Hospital Universitario Joan XXIII en Espana, cre la san a sepsis, la severidad de esta ltima depender de
Estrategia Tarragona, que consiste en 10 puntos claves la de la respuesta del husped. Los pacientes que tienen
para el inicio adecuado de la terapia con antibiticos en mayor riesgo de desarrollar urosepsis son aquellos pacien-
pacientes con neumona asociada a ventilacin. Teniendo tes de edad avanzada, inmunosuprimidos, diabticos, con
en cuenta la importancia de iniciar correctamente la anti- sndrome de inmunodeciencia adquirida y antecedente de
bioticoterapia y sus implicaciones en la morbimortalidad, quimioterapia o corticoides.
se muestran los 10 aspectos a tener en cuenta segn esta Los microorganismos que se aslan con mayor frecuencia
estrategia40 : son en su orden: Escherichia coli, Klebsiella pneumo-
niae, otras Enterobacteriaceae (Citrobacter, Morganella
morgagni, Providencia, Serratia), Pseudomonas aeruginosa,
1. La terapia antibitica debera ser iniciada sin retraso. Enterococus faecalis, Acinetobacter baumannii42 . Adems
2. La escogencia del antibitico debera basarse en el rgi- de conocer los principales causantes de urosepsis, es igual de
men que cada paciente vena recibiendo previamente. importante conocer los factores de riesgo para desarrollar
3. La eleccin del antibitico puede basarse en la tincin una infeccin por bacterias productoras de betalactamasas
directa. de espectro extendido, debido a que se aslan con fre-
4. La administracin de los antibiticos debe ser modi- cuencia en pacientes con: diabetes, mayores de 60 anos,
cada segn los resultados microbiolgicos. alteraciones neurolgicas, obstruccin del tracto urinario,
5. Paciente con EPOC o con una semana de ventilacin catter vesical, antibiticos en los ltimos 3 meses41,43 .
debera recibir terapia combinada. Adicionalmente, en una revisin sistemtica sobre la far-
6. El Staphylococcus aureus meticilino sensible macorresistencia de las enterobacterias en hospitales de
(MSSA)debe ser sospechado si presenta un Glasgow 8. Colombia, se observ que la frecuencia de betalactama-
MRSA no se sospecha en ausencia de administracin sas de espectro extendido para Escherichia coli y Klebsiella
previa de antibitico. pneumoniae se encuentra entre el 10,1 y 11,8% y el 14,6 y
7. La administracin de vancomicina para la neumona aso- 32,6% respectivamente. Esto, junto a la resistencia frente a
ciada a ventilacin por MRSA est asociada a malos quinolonas en nuestro medio, nos obliga a evaluar el uso de
desenlaces. cefalosporinas en este tipo de pacientes, por lo cual se debe

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
18 D. Martin Arsanios et al.

Antibioticoterapia en urosepsis

Urosepsis

Riesgo
Riesgo de bacteria BLES Evaluar factores de riesgo Pseudomona aeruginosa

Obligatorio Obligatorio
usar usar

Betalactmico antipseudomona:
Carbapenmico Cefepime Cefepime
(ERTAPENEM ) Piperacilina tazobactam O
+ Piperacilina tazobactam
Carbapenmico o aminoglucsido O
Meropenem

Figura 16 Antibioticoterapia en urosepsis. Representacin esquemtica de manejo antibitico en los pacientes con sepsis de origen
urinario. BLEE: betalactamasas de espectro extendido. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de
la Sabana.

considerar el uso de carbapenmicos (ertapenem), amino- secundaria con factores de riesgo, peritonitis postoperato-
glucsidos y piperacilina-tazobactam para el cubrimiento ria y peritonitis terciaria, con grados de recomendacin 1B
de microorganismos betalactamasas de espectro extendido y 2A respectivamente, dejando claro que debe utilizarse
positivos44 . Hay que tener en cuenta de igual manera que el en combinacin con antibiticos antipseudomonas si se
volumen de distribucin aumentado por el edema secunda- sospecha este como germen causal, adicionalmente en el
rio a la sepsis genera una subexposicin de los antibiticos contexto de una infecciones por grmenes multirresistentes
hidroflicos, como los betalactmicos y aminoglucsidos45 como el MRSA, los enterococos resistentes a vancomicina,
(g. 16). grmenes productores de betalactamasas de espectro
extendido, recomendacin 2 A; en este ltimo caso los
carbapenmicos y la tigeciclina son las nicas opciones de
Sepsis abdominal tratamiento consideradas por la gua, y en caso que estos
Los antibiticos empricos usados en los pacientes con sep- grmenes sean resistentes a carbapenmicos, uoroquino-
sis de origen abdominal deben tener la capacidad de cubrir lonas y tobramicina, la tigeciclina ser el antimicrobiano
bacterias entricas gramnegativas aerbicas y anaerbicas de eleccin; por otra parte en caso de infecciones por
facultativas, as como Streptococcus entricos gramposi- Acinetobacter spp., y bacterias productoras de KPC, su
tivos. La mayora de los pacientes con sepsis abdominal recomendacin es 4A, pese a esto junto con la colistina son
tendrn una mezcla de bacterias aerbicas y anaerbicas, las nicas recomendaciones para su manejo51 .
sin embargo se ha logrado establecer que la Escherichia coli Por ltimo, el uso de clindamicina para el manejo de
y Bacteroides fragilis son los microorganismo ms comn- los pacientes con sepsis abdominal es comn dentro del
mente aislados46 . grupo de antibiticos elegidos para el manejo de la sepsis
Respecto al espectro de antibiticos usados en la sepsis abdominal, sin embargo se hace nfasis en seguir las reco-
abdominal, no hay recomendaciones especcas de regme- mendaciones de la IDSA sobre el no uso de este antibitico ya
nes antibiticos; la mayora de las recomendaciones estn que aumenta la prevalencia de resistencia del Bacteroides
basadas en consensos de expertos. Sin embargo, una buena fragilis50 .
forma de guiar la terapia antibitica emprica es dividiendo
a los pacientes en alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes
con una infeccin adquirida en la comunidad, que tienen Sepsis por infeccin de piel y tejidos blandos
pocas comorbilidades o no las tienen, hacen parte del grupo Es necesario realizar una historia clnica completa con el
de pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, los pacientes n de obtener informacin del estado inmune del paciente,
de alto riesgo son aquellos con: APACHE II alto, infeccio- localizacin geografa, historia de viajes recientes, cirugas,
nes adquiridas en el hospital, disfuncin heptica y/o renal, uso de antibiticos, exposicin a animales, trauma reciente,
malnutricin. Para los pacientes con bajo riesgo se puede y as poder denir los factores de riesgo, posibles micro-
utilizar la combinacin de quinolona ms metronidazol y organismos involucrados y una impresin diagnstica que
en los pacientes de alto riesgo aztreonam o aminoglucsido permita dirigir el manejo de la infeccin.
ms metronidazol. La Sociedad de Infecciones Quirrgicas Imptigo y ectima. Se recomienda realizar Gram y cul-
(SIS)/IDSA recomiendan el uso de antibiticos de 4-7 das tivo del uido de las vesculas, lceras, pus o erosiones
mximo, a menos de que haya un pobre control46---50 (g. 17). para identicar si la infeccin se debe a Staphylococcus
Existen otras alternativas teraputicas como el uso aureus o Streptococcus haemolyticus, sin embargo, el
de tigeciclina, la cual cuenta con mltiples estudios tratamiento para ambos casos puede establecerse incluso
principalmente en las UCI posquirrgicas, por lo que antes de tener el resultado de los anteriores estudios.
aparece como una importante opcin en la peritonitis Con respecto a la antibioticoterapia, todos los pacientes

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 19

Antibioticoterapia en sepsis abdominal

Sepsis abdominal

Alto riesgo

Quinolona (ciprofloxacina
o levofloxacina )
+
Metronidazol
Bacterias KPC
Alto riesgo Acinetobacter Grmenes
multirresistentes

Aztreonam Aminoglucsido
(Gentamicina
Tobramicina )

Tigeciclina

Metronidazol

Figura 17 Antibioticoterapia en sepsis abdominal. Esquema del uso de antibiticos en pacientes cuyo foco de la sepsis es abdominal
segn el riesgo dado por las comorbilidades, dano orgnico, entre otras. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la
Universidad de la Sabana (2015).

deben recibir un antibitico activo contra Staphylococ- piperacilina-tazobactam o carbapenmico); en el caso de


cus aureus y Streptococcus, a menos que los cultivos documentar infeccin por Streptococcus del grupo A se
reporten nicamente Streptococcus. En este ltimo caso sugiere utilizar clindamicina ms penicilina.
se debe utilizar penicilinas. Cuando se sospecha MRSA Piomiositis: Se recomienda hacer resonancia magntica
se recomienda clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol o para establecer el diagnstico de piomiositis, sin embargo,
doxiciclina. Es importante recalcar que la incidencia de si se cuenta con ultrasonografa y tomografa computari-
MRSA ha venido en aumento, por lo cual el uso de clinda- zada, estas 2 ltimos tambin son tiles. Adicionalmente,
micina y trimetropin-sulfametoxazol se debe reservar para se deben tomar hemocultivos y cultivos del contenido del
aquellos microorganismos resistentes a meticilina pero con absceso. El tratamiento emprico recomendado es la van-
prueba del disco D negativo52 . comicina ms cualquier antibitico activo contra bacilos
Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos (absceso gramnegativos entricos; la cefazolina o la oxacilina se
cutneo, furnculo, carbnculo, quiste epidermoide ina- deben administrar cuando la piomiositis es causada por
mado (g. 18)). Se recomienda tomar Gram y cultivo de el MSSA. No obstante, el manejo con antibiticos nica-
los abscesos cutneos y carbnculos, sin retrasar el uso mente se asigna a aquellos paciente en fases tempranas
de antibiticos. En caso de infeccin moderada (infeccin de la piomiositis, lo cual no es usual, ya que la mayo-
ms SIRS) se recomienda realizar incisin, drenaje y anti- ra se presentan en fases 2 o 3 de la infeccin, en donde
bioticoterapia. Asimismo, se debe administrar antibiticos el drenaje guiado por ecografa es la opcin ms indi-
con actividad frente a MRSA en pacientes con carbn- cada. Asimismo en pacientes con afectacin de estructuras
culos o abscesos cutneos que no respondan al drenaje, vecinas, sin adecuada respuesta a drenaje percutneo,
incisin, antibiticos de primera lnea, inmunosuprimidos piomiositis del msculo psoas-iliaco, infeccin por Strep-
y aquellos pacientes con SIRS e hipotensin (infeccin tococcus con necrosis extensa y piomiositis secundaria,
severa). requieren de manejo quirrgico para eliminar el foco de
Infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos (infec- infeccin53 .
cin necrosante, celulitis, erisipela) (g. 19). Erisipela Infecciones del sitio operatorio: Se debe remover la
y celulitis: Se recomienda tomar hemocultivos, anlisis sutura y realizar drenaje. Si al paciente se le realizan los
microscpico y cultivos de aspirado cutneo, biopsias en 2 procedimientos anteriores y adicionalmente se encuentra
pacientes en quimioterapia, neutropenia, inmunodecien- con respuesta sistmica signicativa, est indicado adminis-
cia celular severa, lesiones de inmersin y mordedura por trar antibiticos sistmicos. En caso de MSSA se recomienda
animales. El uso de antibiticos sistmicos se debera utilizar el uso de cefalosporinas de primera generacin y/o peni-
en la celulitis con signos de respuesta sistmica cilinas antiestaloccicas; por otro lado, en los pacientes
Fascitis necrosante y gangrena de Fournier: Se reco- con MRSA se recomienda el uso de vancomicina, linezolid,
mienda una exploracin quirrgica pronta para infecciones daptomicina o ceftaroline. Cabe resaltar que el uso de cefa-
con signos de toxicidad sistmica o sospecha de fascitis losporinas y uoroquinolonas en unin a metronidazol es
necrosante o gangrena. Se requiere un tratamiento anti- recomendado para infecciones en la axila, tracto gastroin-
bitico de amplio espectro (vancomicina o linezolid ms testinal, perin.

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
20 D. Martin Arsanios et al.

Figura 18 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos. Esquema de tratamiento antibitico en las infecciones
purulentas de la piel y tejidos blandos severas y moderadas. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistente; MSSA; Staphylo-
coccus aureus meticilino sensible; TMP/SMX: trimetropin-sulfametoxazol. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de
la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .

Asistencia hemodinmica que cursa con choque sptico. En un estudio se tomaron


6.997 pacientes de 16 UCI de los cuales 3.499 recibieron
Tratamiento con uidos albmina y 3.501 solucin salina58,59 . En cuanto a mortalidad
Los uidos utilizados en la reanimacin del paciente con como desenlace primario, no hubo una diferencia signica-
choque sptico se pueden clasicar en cristaloides (solucin tiva (p = 0,87) entre estos grupos. De igual forma, no hubo
salina, lactato de ringer) y coloides (albmina, dextranos, diferencia en cuanto a estancia hospitalaria, duracin de
gelatinas) los cuales tienen como objetivo la expansin del estancia en la UCI, duracin de ventilacin mecnica, dis-
volumen intravascular. Tanto los cristaloides a travs de la funcin orgnica y duracin de terapia de reemplazo renal.
presin osmtica ejercida por sus solutos como los coloides Esto quiere decir que estos 2 tipos de lquidos pueden ser
a travs de la presin onctica producida por las sustancias equivalentes en la reposicin de volumen en el paciente con
de gran peso molecular que contienen, pueden lograr dicho choque sptico y, aunque ya sean muchos los estudios que
objetivo. intentan determinar la superioridad de uno sobre el otro,
Desde hace varias dcadas se han realizado mltiples es evidente que son similares y tal vez este sea el punto de
estudios que han querido comparar el uso de cristaloides inicio para investigar en profundidad las maneras de moni-
vs. coloides en la reanimacin inicial de pacientes con cho- torizar a los pacientes durante la reposicin de lquido y
que sptico. La conclusin general en estos estudios es que evaluar si lo importante son no solo los lquidos sino el inicio
no hay una diferencia importante en la mortalidad al utilizar temprano de vasopresores o inotrpicos60 .
cristaloides o coloides y tambin que el uso de hidroxietilal- Para concluir, en base a la CSS se recomienda el uso de
midn est relacionado con aumento del riesgo de lesiones cristaloides como primera eleccin en pacientes con sepsis
renales agudas. Sin embargo cabe destacar uno de los lti- o choque sptico en la reanimacin inicial (recomendacin
mos ensayos que compara estos 2 tipos de uidos, el ensayo fuerte, moderada calidad de la evidencia). De igual forma,
CRYSTAL, en el cual se observ que no haba diferencias el uso de albmina est indicado en los pacientes que
signicativas en la mortalidad a 28 das pero que la mortali- necesitan grandes cantidades de cristaloides (recomenda-
dad a 90 das era menor en pacientes que reciban coloides cin dbil, baja calidad de la evidencia). Se recomienda
(a pesar de esta conclusin en el mismo estudio se mani- no utilizar almidones de hidroxietilo para el reemplazo
esta que se necesitan estudios adicionales antes de llegar de volumen intravascular (recomendacin fuerte, alta
a conclusiones acerca de la ecacia del mismo)54---57 . calidad de evidencia). Con respecto a la sobrecarga lquida
Otro tema de debate en mltiples estudios es el uso de inicial, se recomienda usar un mnimo de 30 ml/kg de
albmina vs. solucin salina en la reanimacin del paciente cristaloide durante las primeras 3 h en el paciente con

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 21

Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas

Infecciones de piel y tejido blando

No purulentas
Celulitis-Erisipela-Infeccin
necrotizante

Severa
Moderada

Inspeccin quirrgica de urgencia/


desbridamiento Tratamiento
Descartar proceso necrtico
intravenoso
Antibitico emprico
Vancomicina y
Piperacilina/Tazobactam
Penicilina o
Cefazolina o
Cultivo/Sensibilidad Clindamicina

Tratamiento infecciones
necrotizantes

Monomicrobiana
Streptococcus pyogenes Polimicrobiana
Penicilina + Clindamicina Vancomicina +
Clostridium sp. Piperacilina/Tazob
Penicilina + Clindamicina actam
Vibrio vulnificus
Doxiciclina + Ceftazidime
Aeromonas hydrophila
Doxiciclina + Ciprofloxacina

Figura 19 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante
e interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .

sospecha de hipovolemia y utilizar la tcnica de sobrecarga previamente sano que para un paciente con antecedente
lquida solo si existe mejora clnica tras la administracin de hipertensin arterial de difcil manejo.
de lquidos (recomendacin fuerte, baja calidad de la Para entender los aspectos siopatolgicos y farmaco-
evidencia)1 . lgicos del uso de los vasopresores e inotrpicos en el
paciente con hipotensin, en el contexto de paciente con
cuadro sptico se hace necesaria una revisin somera de
Uso de vasopresores e inotrpicos la siologa de los mismos para poder correlacionar su
A pesar de los avances en el entendimiento y el tratamiento funcionamiento, ya que los objetivos con la terapia vaso-
del choque sptico, este sigue siendo un problema inclusive presora buscan el mantenimiento de la presin arterial,
en los pases desarrollados, donde existen reportes de mor- mientras que la terapia inotrpica busca mejorar el gasto
talidad de entre el 25-50% por esta enfermedad. Como se cardiaco62 (tabla 8).
explic previamente, dentro de la siopatologa del cho- Noradrenalina. Mediador endgeno del sistema nervioso
que sptico se involucran factores como: vasodilatacin, simptico, es un potente agonista -adrenrgico con efectos
hipovolemia relativa y absoluta, disfuncin miocrdica, agonistas menos pronunciados -adrenrgicos. La noradre-
incremento en la tasa metablica y alteracin en el ujo nalina genera un aumento en la PAM por vasoconstriccin,
sanguneo tanto microvascular como regional, por lo que se con un pequeno (10-15%) aumento del gasto cardiaco y
hace necesario el entendimiento y adecuado uso de los vaso- el volumen sistlico. La noradrenalina es el vasopresor de
presores dentro de la reanimacin del paciente con choque primera lnea en el manejo del choque sptico (recomenda-
por sepsis ya que su uso se hace necesario para mante- cin fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 . Mltiples
ner una presin de perfusin mnima y mantener un ujo estudios han demostrado que la noradrenalina tiene una
adecuado61 . mayor efectividad que la dopamina en el manejo de cho-
La persistencia de la hipotensin a pesar de la reanima- que sptico, dado que tiene mayor ecacia en el aumento
cin hdrica se ha descrito como la base siopatolgica y de la PAM, punto que es determinante dentro de la sio-
diagnstica para el choque sptico; en este momento se patologa de la enfermedad. No se existe una dosis clara
toma como directriz rangos de PAM mayores de 65 mmHg establecida en la literatura para la noradrenalina; en una
para mantener una adecuada perfusin de los rganos vita- revisin extensa de la literatura estas oscilan entre 0,05-
les, as no se haya resuelto la hipovolemia. Cabe destacar, 0,3 mcg/kg/min, es por esto que se recomienda iniciar con
que la PAM puede variar dependiendo del paciente ya que la dosis de 0,01 mcg/kg/min e ir titulando el frmaco segn
los requerimientos no son los mismo para un paciente la respuesta del paciente60,62 .

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
22 D. Martin Arsanios et al.

Tabla 8 Denicin operacional del shock sptico. Mecanismos de los vasopresores


Agente Anidad por receptor Accin Efectos adversos
Noradrenalina Principalmente agonista Vasoconstriccin, aumenta la Disminuye la perfusin renal como
alfa-1, algunos resistencia vascular perifrica resultado de la vasoconstriccin,
con accin beta-1 aumento de la poscarga generando
disminucin del volumen sistlico
y aumentando el consumo
de oxgeno por el miocardio
Dobutamina Agonista beta 1 Incrementa FC y gasto cardiaco Taquiarritmias, incrementa el
consumo de oxgeno del miocardio
Vasodilatacin y disminucin
de la RVS
Agonista beta 2 Hipotensin
Vasopresinaa Receptor V1 Contrae el msculo liso
vascular directamente por los
receptores V1 y tambin
aumenta capacidad de
respuesta de la vasculatura
a las catecolaminas
Hormona endgena
Puede aumentar la PA por
inhibicin de la produccin de
xido ntrico en el msculo liso
vascular y los canales de K+
ATP
Fuente: Benham-Hermetz J, Lambert M, Stephens RC. Cardiovascular failure, inotropes and vasopressors. Br J Hosp Med (Lond).
2012;73:C74-7.
a Uso concomitante con catecolaminas para manejo de choque refractario.

Vasopresina. Es una hormona peptdica sintetizada en el miocrdica como sugiere presiones de llenado elevadas y
hipotlamo y luego transportada y almacenada en la gln- bajo gasto cardiaco, y/o signos de hipoperfusin en curso,
dula pituitaria. Se libera en respuesta a la disminucin de a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y
volumen de sangre, disminucin del volumen intravascular PAM adecuada (recomendacin dbil, baja calidad de la
y el aumento de la osmolaridad del plasma; la vasopre- evidencia)1,60,62 .
sina contrae el msculo liso vascular directamente por los Se recomienda que todos los pacientes que requieran
receptores V1 y tambin aumenta la capacidad de respuesta vasopresores tengan un catter arterial colocado tan pronto
de la vasculatura a catecolaminas. La vasopresina tambin como sea posible (recomendacin dbil, muy baja calidad
puede aumentar la presin arterial por inhibicin del xido de evidencia).
ntrico en el msculo liso vascular y la produccin de cana-
les ATP-K1. Se recomienda el uso de vasopresina a dosis
de 0,03 U/min en adicin a la noradrenalina con el n de Tratamiento complementario
aumentar la presin arterial o disminuir la dosis de la nora-
drenalina, mas no como vasopresor de primera lnea (UG) Ventilacin mecnica
(recomendacin dbil, moderada calidad de la evidencia)1 . La ventilacin mecnica en sepsis puede estar indicada tanto
Dobutamina. Es una catecolamina sinttica que es vista en el paciente con sndrome de dicultad respiratoria del
principalmente como un agente inotrpico. Es predominan- adulto (SDRA) por sepsis como en pacientes sin injuria pul-
temente un agonista b1 con un dbil efecto alfa y beta monar. En la primera situacin, en los pacientes con SDRA se
2. La actividad b1 selectiva de dobutamina aumenta prin- deben utilizar volmenes de 6 ml/kg (recomendacin fuerte,
cipalmente el efecto inotrpico debido al incremento del alta calidad de la evidencia)1 con el objetivo de mante-
volumen sistlico y la frecuencia cardiaca con un efecto ner presiones estables de 30 cm H2O en pulmones inados
variable sobre la presin arterial. Puede ser utilizada para pasivamente, a menos que el paciente presente espacios
aumentar la actividad inotrpica y mejorar la perfusin en intercostales rgidos donde se pueden necesitar presio-
pacientes con choque sptico con disfuncin miocrdica glo- nes > 30 cm H2O (recomendacin fuerte, moderada calidad
bal. El efecto nal de la dobutamina es un aumento del gasto de la evidencia)1 . Asimismo, se debe aumentar la presin
cardiaco y una disminucin de la RVS que se traduce en una espiratoria nal positiva (PEEP) con el n de mantener
reduccin global de tensin de la pared ventricular, el estrs abiertas las unidades pulmonares, permitir el intercambio
cardiaco simptico y el consumo de oxgeno del miocar- gaseoso y evitar el colapso alveolar (recomendacin fuerte,
dio. Se recomienda utilizar dosis desde 5-20 mcg/kg/min. moderada calidad de la evidencia)1 , generalmente se uti-
Est fuertemente indicado en presencia de: disfuncin liza una PEEP > 5 cm H2O en pacientes con SDRA moderado

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 23

y grave inducido por sepsis. Solo se recomienda el uso de gia signicativo con recuentos de plaquetas < 20.000/mm3
ventilacin con mscara no invasiva si el SDRA inducido por y aquellos pacientes con hemorragia activa, programados
sepsis responde a niveles bajos de asistencia de presin y para ciruga o procedimientos invasivos, mantengan recuen-
PEEP con hemodinmica estable; si esto no ocurre se debe tos plaquetarios 50.000/mm3 (recomendacin dbil, muy
realizar intubacin endotraqueal. baja calidad de la evidencia)1 .
En el segundo caso, al paciente sin lesin pulmonar se le La eritropoyetina no debe utilizarse como tratamiento
recomienda ventilacin mecnica protectora, que consiste especco de la anemia asociada con sepsis (recomendacin
en niveles bajos de volumen tidal (6 ml/kg), moderados nive- fuerte, moderada calidad de la evidencia); el plasma fresco
les de PEEP (6-12 cm H2O) y maniobras de reclutamiento. congelado no se debe administrar para corregir anomalas
Dicha estrategia se recomienda, ya que se ha visto que de coagulacin en pruebas de laboratorio en ausencia de
disminuye el desarrollo de SDRA, infecciones pulmonares hemorragia o procedimientos invasivos programados (reco-
y atelectasias. Adems se recomienda en ambos grupos de mendacin dbil, muy baja calidad de la evidencia). De la
pacientes mantener la cabecera elevada a 30 y 45 grados misma manera, la antitrombina no ha mostrado algn tipo
para disminuir el riesgo de aspiracin y prevenir la neumona de benecio para el tratamiento de la sepsis, por lo tanto
asociada a ventilacin (recomendacin fuerte, baja calidad no se recomienda como parte del tratamiento de la misma
de evidencia)1,63 . Se recomienda la posicin prono sobre la (recomendacin fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 .
supino en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y
una PaO2/FiO2 < 150 (recomendacin fuerte, moderada cali-
dad de evidencia)1 .
Corticoesteroides
Se sugiere el uso de hidrocortisona nicamente en
Inmunoglobulinoterapia
los pacientes quienes a pesar del uso de uidos y
El desarrollo de inmunoglobulinas en sepsis y choque sptico
vasopresores persisten con inestabilidad hemodinmica
es considerado una estrategia innovadora para bloquear el
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia)1 . En
inicio y el desarrollo de la cascada inamatoria en la sepsis.
una revisin sistemtica65 donde se tomaron 6 ensayos
La inmunoglobulina G (IgG) enriquecida con inmunoglobulina
clnicos65---70 aleatorizados controlados, de los cuales 3 de
M (IgM) tienen importancia en la sepsis, ya que inhiben las
estos se hicieron en pacientes de bajo riesgo (mortali-
endotoxinas, exotoxinas, modulan la actividad de las citoci-
dad < 50%), el uso de corticoesteroides no mostro ningn
nas, provocando la disminucin de la respuesta inamatoria
benecio (RR: 1,06; IC 95%: 0,85-1,34)3 . En los 3 RCT
y aumento de la antiinamatoria, y para prevencin de la
restantes que correspondan pacientes de alto riesgo (mor-
activacin exagerada del complemento, aumento de la opso-
talidad > 60%), una minora de pacientes tuvo la tendencia
nizacin, entre otras. Los pacientes que se benecian del
a disminuir la mortalidad con hidrocortisona (RR: 0,77; IC
uso de IgG enriquecida con IgM son aquellos en los cuales
95%: 0,77 [0,56-1,05])6 . La dosis sugerida de hidrocortisona
persiste la sepsis o choque sptico despus del cumplimiento
para estos pacientes es de 200 mg/da.
de metas de tratamiento; estas deben ser administradas lo
ms pronto posible (dentro de las primeras 8 h despus del
diagnstico). Las situaciones en las cuales se ha visto un
benecio con el uso de las inmunoglobulinas son: neumona, Control de glucosa
bacteriemia, sndrome de choque toxico, fascitis necrosante Ms del 90% de los pacientes que se encuentran en UCI
e infeccin en postesplenectomizados. Los pacientes que, presentan concentraciones de glucosa > 110 mg/dl. Teniendo
por el contrario, presentan neutropenia por enfermedad en cuenta que los pacientes con hiperglucemia tienden a
oncolgica, infecciones intraabdominales posquirrgicas o estar ms gravemente enfermos y que siopatolgicamente
cuando ya han pasado ms de 48 h despus del diagnstico, la hiperglucemia est asociada a un aumento de la res-
no se benecian del uso de IgG enriquecida con IgM. La dosis puesta inamatoria, estrs oxidativo, regulacin a la baja
es de 5 ml/kg de peso corporal/da por 72 h y se debe evaluar de la inmunidad innata, alteraciones en la coagulacin como
la necesidad de ampliar la terapia a 5 das segn la evolucin aumento en la expresin del factor tisular entre otros, es de
del paciente. No se recomienda el uso de inmunoglobulina gran importancia la evaluacin minuciosa de la glucemia en
intravenosa en pacientes con sepsis o choque sptico (reco- el paciente sptico. Uno de los ms importantes estudios
mendacin dbil, baja calidad de evidencia)1,64 . que ha evaluado el control de la glucemia en los pacientes
con sepsis es el ensayo NICE-SUGAR que demostr que el
Hemoderivados control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) estaba aso-
La transfusin de unidades de glbulos rojos debe ser rea- ciado a un aumento en la mortalidad. Tras los resultados de
lizada a pacientes con valores de hemoglobina menores este ensayo, se recomienda iniciar un protocolo de insulina
de 7 g/dl, en ausencia de circunstancias extenuantes como cuando los niveles de glucemia sean > 180 mg/dl en 2 tomas
isquemia miocrdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda. consecutivas con un objetivo de glucemia 180 mg/dl sin
La transfusin de eritrocitos debe realizarse una vez se haya llegar a la hipoglucemia (recomendacin fuerte, alta cali-
descartado la presencia de factores atenuantes como la dad de la evidencia). Adems de un adecuado protocolo de
hipoxemia grave, isquemia miocrdica, hemorragia aguda insulina, se recomienda que los valores de glucemia se con-
o artropata coronaria isqumica. Adems, est indicada trolen cada una o 2 h hasta que los valores y la perfusin
la administracin preventiva de plaquetas en pacientes de insulina sean estables, posteriormente cada 4 h se deben
con recuentos < 10.000/mm3 en ausencia de hemorragia. realizar los controles (recomendacin fuerte, baja calidad
Tambin se sugiere que pacientes con riesgo de hemorra- de la evidencia)1,71,72 .

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
24 D. Martin Arsanios et al.

Nutricin 5. Lpez CA, Rodolfo V, Verano D. Epidemiologa de la sepsis


en la Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologia-Bogota.
Se recomienda utilizar nutricin enteral temprana en Bogota: Universidad del Rosario; 2009.
6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal
pacientes crticos, con sepsis o choque sptico (recomenda-
SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for
cin fuerte, moderada calidad de evidencia)1 . Aunque son
management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive
pocos los estudios realizados en pacientes crticos o con Care Med [Internet]. 2013;39:165---228 [citado 15 Mar 2016]. Dis-
sepsis y los resultado signicativos son escasos, se reco- ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361625
mienda administrar alimentos orales o enterales durante 7. Vincent J-L, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis
las primeras 48 h despus de hacer el diagnstico de sep- denitions: Time for change. Lancet (London, England) [Inter-
sis (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia); net]. 2013;381:774---5 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
dicha alimentacin se sugiere realizarla con un mximo de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23472921
500 kcal/ da (recomendacin dbil moderada calidad de la 8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M,
evidencia) y aumentar si hay mejora y/o tolerancia. Adems Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus
Denitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Inter-
se recomienda en los 7 das que siguen al diagnstico utilizar
net]. 2016;315:801---10 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
nutricin enteral y glucosa intravenosa en lugar de la nutri-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903338
cin parenteral (recomendacin fuerte, moderada calidad 9. Carr JE, Singer M. Cellular energetic metabolism in sepsis:
de evidencia)1 . The need for a systems approach. Biochim Biophys Acta [Inter-
Respecto a los requerimientos de protena, se sugiere net]. 2016;1777:763---71 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
el suministro de alimentacin trca (denida como http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18482575
10-20 kcal/h o hasta 500 kcal/da) para la fase inicial 10. Huttunen R, Aittoniemi J. New concepts in the pathogenesis,
de la sepsis, avanzando segn lo tolerado despus de diagnosis and treatment of bacteremia and sepsis. J Infect
24-48 h a > 80% de las meta del objetivo de energa [Internet]. 2011 Dec;63:407---19 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
durante la primera semana (se sugiere entrega de 1,2-2 g en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21840338
11. Malakooti M, Kelleher M, Wald E. Immune dysregulation in sep-
protena/kg/da). Se recomienda que las frmulas inmu-
sis. Clin Pediatr Emerg Med. 2014;15:163---8.
nomoduladoras (aquellas que contiene arginina con otros
12. Lszl I, Trsy D, Molnr Z, Fazakas J. Sepsis: From pat-
agentes, incluyendo EPA, DHA, glutamina y cidos nucleicos) hophysiology to individualized patient care. J Immunol Res
no se utilicen de forma rutinaria en pacientes con sepsis1,73 . [Internet]. 2015;2015:510436 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
No se recomienda el uso exclusivo o complementario de en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258150
nutricin parenteral en la fase aguda de la sepsis inde- 13. Bosmann M, Ward P. The inammatory response in sepsis. Trends
pendiente del riesgo nutricional. En el estudio EPaNiC74 Immunol. 2013;34:129---36.
el uso de esta se asoci con mayor estancia hospitalaria, 14. Andersson U, Tracey KJ. Reex principles of immunological
tasa de infecciones adquiridas en la UCI y mayor tiempo de homeostasis. Annu Rev Immunol [Internet]. 2012;30:313---35
soporte orgnico. Sin embargo hacen falta estudios comple- [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/22224768
mentarios que describan y se basen en las caractersticas y
15. Simon R, Finfer M. Severe sepsis and septic shock. N
condiciones del paciente sptico1,73 .
Engl J Med [Internet]. 2013;369, 2069-2069. [citado 15 Mar
2016]. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/
NEJMx130051
16. Hamlin SK, Parmley CL, Hanneman SK. Microcirculatory alte-
Conicto de intereses rations in shock states. Crit Care Nurs Clin North Am
[Internet]. 2014;26:399---412 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25169692
17. Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis. Crit Care
[Internet]. 2005;9 Suppl 4:S13 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
en: http://ccforum.com/content/9/S4/S13
Bibliografa 18. De Backer D, Donadello K, Taccone F, Ospina-Tascon G, Sal-
gado D, Vincent J-L. Microcirculatory alterations: Potential
1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer mechanisms and implications for therapy. Ann Intensive Care
R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for [Internet]. 2011;1:27 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care http://www.annalsontensivecare.com/content/1/1/27
Med [Internet]. 2017 18:1---74 [citado 19 Feb 2017]. Disponible 19. Riedel S, Carroll KC. Laboratory detection of sepsis: Biomarkers
en: http://link.springer.com/10.1007/s00134-017-4683-6 and molecular approaches. Clin Lab Med. 2013;33:413---37.
2. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Viru- 20. Pvoa P. C-reactive protein: A valuable marker of sep-
lence [Internet]. 2014;5:4---11 [citado 15 Mar 2016]. Disponible sis. Intensive Care Med [Internet]. 2002;28:235---43 [citado
en: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.4161/viru.27372 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
3. Ortiz G, Duenas C, Rodrguez F, Barrera L, de La Rosa G, Den- pubmed/11904651
nis R, et al. Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care 21. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret G-Y. Procal-
units. Biomdica Rev del Inst Nac Salud [Internet]. 2016;34:40---7 citonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and
[citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis.
nih.gov/pubmed/24967858 Crit Care Med [Internet]. 2006 Jul;34:1996---2003 [citado
4. Ortiz G, Duenas C, Rodrguez F, Barrera L, de La Rosa G, 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Dennis R, et al. Epidemiologa de la sepsis en unidades pubmed/16715031
de cuidado intensivo en Colombia. Biomdica [Internet]. 22. Tang BMP, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of
2013;34:40 [citado 17 Mar 2016]. Disponible en: http://www. procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: Sys-
revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/1439 tematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis [Internet].

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y evaluacin clnica 25

2007;7:210---7 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www. 2:S27---72 [citado 15 Mar 2016 Mar 15]. Disponible en:
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17317602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083
23. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Pro- 36. Pereira JM, Paiva JA, Rello J. Severe sepsis in community-
calcitonin as a diagnostic marker for sepsis: A systema- acquired pneumonia---early recognition and treatment. Eur J
tic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis [Inter- Intern Med [Internet]. 2012;23:412---9 [citado 15 Mar 2016]. Dis-
net]. 2013;13:426---35 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726369
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375419 37. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax
24. Westwood M, Ramaekers B, Whiting P, Tomini F, Joore (ACNCT), Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado
M, Armstrong N, et al. Procalcitonin testing to guide Intensivo (AMCI), Asociacin Colombiana de Medicina Interna
antibiotic therapy for the treatment of sepsis in inten- (ACMI) AC de I (ACIN). Recomendaciones para el diagnstico,
sive care settings and for suspected bacterial infection in tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comu-
emergency department settings: A systematic review and nidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013;17:1-38.
cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess [Internet]. 38. Koulenti D, Rello J. Gram-negative bacterial pneumonia:
2015;19:1---236, v-xxv, [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: Aetiology and management. Curr Opin Pulm Med [Inter-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26569153 net]. 2006;12:198---204 [citado 25 Mar 2016]. Disponible en:
25. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Kno- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16582675
blich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment 39. File TM, Low DE. Unmet needs for the treatment of moderate-
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med [Inter- to-severe or hospitalized community-acquired pneumonia. Clin
net]. 2001;345:1368---77 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: Pulm Med [Internet]. 2009;16:243---51 [citado 25 Mar 2016]. Dis-
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa010307 ponible en: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?
26. Bendjelid K, Romand JA. Fluid responsiveness in mechanica- sid=WKPTLP:landingpage&an=00045413-200909000-00002
lly ventilated patients: A review of indices used in intensive 40. Bodi M, Ardanuy C, Olona M, Castander D, Diaz E, Rello J.
care. Intensive Care Med [Internet]. 2003;29:352---60 [citado Therapy of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona
15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Strategy. Clin Microbiol Infect [Internet]. 2001;7:32---3 [citado
pubmed/12536268 15 Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/
27. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pres- retrieve/pii/S1198743X14637319
sure predict uid responsiveness? A systematic review of 41. Wagenlehner FME, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis----from the
the literature and the tale of seven mares. Chest [Inter- view of the urologist. Int J Antimicrob Agents. 2011;38:
net]. 2008;134:172---8 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: 51---7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18628220 42. Shaw E, Benito N, Rodrguez-Bano J, Padilla B, Pintado V, Calbo
28. Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lac- E, et al. Risk factors for severe sepsis in community-onset
tate monitoring in critically ill patients. Ann Intensive Care bacteraemic urinary tract infection: Impact of antimicrobial
[Internet]. 2013;3:12 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: resistance in a large hospitalised cohort. J Infect [Inter-
http://www.annalsontensivecare.com/content/3/1/12 net]. 2015;70:247---54 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
29. Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, Sessler CN, Bearman http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25305497
GML. Early goal-directed resuscitation of patients with sep- 43. Medina-Polo J, Guerrero-Ramos F, Prez-Cadavid S,
tic shock: Current evidence and future directions. Crit Care Arrbola-Pajares A, Sopena-Sutil R, Bentez-Sala R, et al.
[Internet]. 2015;19:286 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: Community-associated urinary infections requiring hospita-
http://ccforum.com/content/19/1/286 lization: Risk factors, microbiological characteristics and
30. Sakr Y, Dubois M-J, de Backer D, Creteur J, Vincent J-L. Per- patterns of antibiotic resistance. Actas Urol Esp [Inter-
sistent microcirculatory alterations are associated with organ net]. 2015;39:104---11 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25301702
[Internet]. 2004;32:1825---31 [citado 15 Mar 2016]. Disponible 44. Gonzlez L, Corts JA, Corts JA. Revisin sistemtica
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15343008 de la resistencia antimicrobiana en enterobacterias en
31. Cecconi M, Hofer C, Teboul J-L, Pettila V, Wilkman E, Molnar aislamientos intrahospitalarios en Colombia. Biomdica [Inter-
Z, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: net]. 2013;34:180---97 [citado 21 Oct 2016]. Disponible
A global inception cohort study. Intensive Care Med [Inter- en: http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/
net]. 2015;41:1529---37 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: article/view/1550
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26162676 45. Wagenlehner FME, Pilatz A, Naber KG, Weidner W. Thera-
32. Marik P, Bellomo R. A rational approach to uid therapy peutic challenges of urosepsis. Eur J Clin Invest [Internet].
in sepsis. Br J Anaesth [Internet]. 2016;116:339---49 [citado 2008;38 Suppl 2:45---9 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en:
15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18826481
pubmed/26507493 46. Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology in
33. Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM, intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med
et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophyla- Microbiol [Internet]. 2000;49:827---30 [citado 15 Mar 2016]. Dis-
xis of inuenza---recommendations of the Advisory Committee ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10966232
on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep [Inter- 47. Weigelt JA. Empiric treatment options in the management of
net]. 2011;60:1---24 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: complicated intra-abdominal infections. Cleve Clin J Med [Inter-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21248682 net]. 2007;74 Suppl 4:S29---37 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
34. Bernhard M, Lichtenstern C, Eckmann C, Weigand MA. The early en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17847176
antibiotic therapy in septic patients-milestone or sticking point? 48. Paul JS, Ridol TJ. A case study in intra-abdominal sep-
Crit Care [Internet]. 2014;18:671 [citado 15 Mar 2016]. Dispo- sis. Surg Clin North Am [Internet]. 2012;92:1661---77 [citado
nible en: http://ccforum.com/content/18/6/671 15 Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.
35. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Camp- com/retrieve/pii/S0039610912001648
bell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society 49. Raghunathan K, Singh M, Lobo DN. Fluid management in
of America/American Thoracic Society consensus guideli- abdominal surgery. Anesthesiol Clin [Internet]. 2015;33:51---64
nes on the management of community-acquired pneumo- [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub.
nia in adults. Clin Infect Dis [Internet]. 2007;44 Suppl elsevier.com/retrieve/pii/S193222751400130X

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual


+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
26 D. Martin Arsanios et al.

50. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS. Diagnosis and mana- 63. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. Protective mechanical venti-
gement of complicated intra-abdominal infections in adults lation in the non-injured lung: Review and meta-analysis. Crit
and children: guidelines by the Surgical Infection Society Care [Internet]. 2014;18:211 [citado 15 Mar 2016]. Disponible
and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect. en: http://ccforum.com/content/18/2/211
2010;11:79---109. 64. Garcia Casallas JC. Gua de farmacoteraputica de inmuno-
51. Eckmann C, Dryden M, Montravers P, Kozlov R, Sganga G. Antimi- globulina IgG enriquecida con IgM e IgA. Acta Colomb Cuid
crobial treatment of complicated intra-abdominal infections Intensivo. 2015;15:103---8.
and the new IDSA guidelines? a commentary and an alternative 65. Patel GP, Balk RA. Systemic steroids in severe sepsis and septic
European approach according to clinical denitions. Eur J Med shock. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2012;185:133---9
Res [Internet]. 2011;16:115---26 [citado 29 Oct 2016 29]. Dispo- [citado 30 Oct 2016]. Disponible en: http://www.atsjournals.
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21486724 org/doi/abs/10.1164/rccm.201011-1897CI
52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, 66. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat
Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and G, et al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdyna-
management of skin and soft tissue infections: 2014 update mic septic shock: A prospective, randomized, double-blind,
by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. single-center study. Crit Care Med [Internet]. 1999;27:723---32
2014;59. [citado 30 Oct 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.
53. Iglesias A, Pineda R. Piomiositis tropical. Acta Med Colomb. nlm.nih.gov/pubmed/10321661
1980;5:33---43. 67. Yildiz O, Doganay M, Aygen B, Gven M, Kelestimur F, Tutu
54. Phillips DP, Kaynar AM, Kellum JA, Gomez H. Crystalloids A. Physiological-dose steroid therapy in sepsis. Crit Care
vs. colloids: KO at the twelfth round? Crit Care [Internet]. [Internet]. 2002;6:251---9 [citado 30 Oct 2016]. Disponible en:
2013;17:319 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133187
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23731998 68. Oppert M, Schindler R, Husung C, Offermann K, Grf K-J,
55. Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Mai- Boenisch O, et al. Low-dose hydrocortisone improves shock
zel J, et al. Assessment of hemodynamic efcacy and safety reversal and reduces cytokine levels in early hyperdyna-
of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl uid replace- mic septic shock. Crit Care Med [Internet]. 2005;33:2457---64
ment in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study. Crit [citado 30 Oct 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
Care [Internet]. 2012;16:R94 [citado 15 Mar 2016]. Disponible nih.gov/pubmed/16276166
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22624531 69. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Frei-
56. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas vogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with
D, et al. Hydroxyethyl starch or saline for uid resuscitation septic shock. N Engl J Med [Internet]. 2008;358:111---24
in intensive care. N Engl J Med [Internet]. 2012;367:1901---11 [citado 30 Oct 2016]. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/
[citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi. abs/10.1056/NEJMoa071366
nlm.nih.gov/pubmed/23075127 70. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audi-
57. Annane D. Effects of uid resuscitation with colloids vs crys- bert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with
talloids on mortality in critically ill patients presenting with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med [Inter-
hypovolemic shock. JAMA [Internet]. 2013;310:1809 [citado net]. 1998;26:645---50 [citado 30 Oct 2016]. Disponible en:
15 Mar 2016]. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9559600
article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.280502 71. Sanches LC, Pontes Azevedo LC, Salomo R, Noguti MA, Brunialti
58. Vincent J-L, Gottin L. Type of uid in severe sepsis and septic M, Lourenco DM, et al. Association between early glycemic con-
shock. Minerva Anestesiol [Internet]. 2011;77:1190---6 [citado trol and improvements in markers of coagulation and brinolysis
15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ in patients with septic shock-induced stress hyperglycemia. J
pubmed/21750487 Crit Care [Internet]. 2014;29:e8841---6 [citado 15 Mar 2016]. Dis-
59. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24891151
SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline 72. NICE-SUGAR Study InvestigatorsFinfer S, Chittock DR, Su
for uid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. SYS, Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventio-
2004;350:2247---56. nal glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
60. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and ino- 2009;360:1283---97.
tropes in the emergency medical treatment of shock. Emerg 73. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson
Med Clin North Am [Internet]. 2008;26:759---86 [citado 15 DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and
Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/ assessment of nutrition support therapy in the adult critically
retrieve/pii/S0733862708000461 ill patient. Crit Care Med [Internet]. 2016;44:390---438 [citado
61. Beck V, Chateau D, Bryson GL, Pisipati A, Zanotti S, Parrillo JE, 15 Mar 2016]. Disponible en: http://content.wkhealth.com/
et al. Timing of vasopressor initiation and mortality in sep- linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003246-
tic shock: A cohort study. Crit Care [Internet]. 2014;18:R97 201602000-00020.
[citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. 74. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M,
nih.gov/pubmed/24887489 Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in
62. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic critically ill adults. N Engl J Med [Internet]. 2011;365:506---17
shock. Crit Care Nurs Clin North Am [Internet]. 2011;23:127---48 [citado 29 Oct 2016]. Disponible en: http://www.nejm.org/
[citado 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. doi/abs/10.1056/NEJMoa1102662
nih.gov/pubmed/21316572

Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

Biblioteca Mdica Virtual