TRADUCCIN DEL LIBRO

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CON PAREJAS Y FAMILIAS

Una gua completa para los Mdicos
Cap. 6
(pginas del 118 al 172)

6
Tcnicas
Cognitivo Conductuales

(118 122)

EDUCANDO Y SOCIALIZANDO A PAREJAS Y MIEMBROS DE FAMILIA

ACERCA DEL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

Es importante educar a parejas y familias sobre el modelo el tratamiento cognitivo

comportamental. La estructura y naturaleza colaborativa del enfoque requiere que la
pareja o los miembros de familia entiendan los principios y mtodos involucrados dentro
de la terapia. El terapeuta proporciona inicialmente una breve visin didctica del modelo
y peridicamente se refiere a conceptos especficos durante la terapia. Adems de
presentarles mini-conferencias (Baucon y Epstein,1940), el terapeuta a menudo pide a
los clientes leer algunos libros populares relevantes como Love is Never Enough (Nunca
es suficiente) de Beck (1998), y de Markman et al.s (1994) Fighthing for Your Marriage
(Luchando por tu matrimonio). Tambin es importante explicar a los clientes que las
tareas sern esenciales dentro del tratamiento. La compresin del modelo mantiene a
todas las partes en sintona con el proceso de tratamiento, refuerza la nocin de asumir la
responsabilidad de sus propios pensamientos y acciones.
El terapeuta tambin informa a los clientes que l o ella estructurarn las sesiones
para mantener la terapia enfocada en lograr las metas que acordaron perseguir durante el
proceso de evaluacin (Epstein y Baucom, 2002; Datfilio, 1994,1997) parte del proceso
de estructuracin implica que el terapeuta y la pareja o la familia establezcan una agenda
explicita al comienzo de cada sesin. Otro aspecto de las sesiones de estructuracin
consiste en establecer reglas bsicas para el comportamiento del cliente dentro y fuera de
las sesiones; por ejemplo, los individuos no debern decirles a los terapeutas secretos que
no puedan ser compartidos con otros miembros de la familia, debern asistir a cada sesin
a menos que el terapeuta y la familia decidan lo contrario y el comportamiento verbal o
fsico agresivo es inaceptable.
Al mismo tiempo, el terapeuta no deber una venta dura de la introduccin del
modelo teraputico. Debido a que cada uno es diferente, no todas las parejas y familias
van a comprar una versin rgida del modelo cognitivo comportamental y los terapeutas
han de adaptarse a la naturaleza y la personalidad de una pareja o familia; por ejemplo:
algunos clientes encuentras al modelo cognitivo comportamental til pero demasiado
exigente, y por lo tanto se niegan a completar los inventarios o asignaciones de tareas,
porque sienten que estos ejercicios los bloquean en un curso particular de tratamiento. Un
terapeuta puede modificar el enfoque en gran medida sin alterar los principios bsicos o
los principios de tratamiento.
A menudo me gusta decirles a los clientes que, al examinar nuestros estilos de
pensamientos, podemos tener un impacto significativo en nuestras emociones y
comportamientos, y esta es una de las cosas que vamos a explorar durante el curso denla
terapia. Dicha venta suave es a menudo, muy eficaz con parejas y familiares.

IDENTIFICAR PENSAMIENTOS AUTOMTICOS Y EMOCIONES Y

COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS
Un pre-requisito crucial para cambiar en los miembros de la familia, son las distorsiones
o pensamientos extremos sobre s mismos y entre s, tambin aumentar su capacidad para
identificar sus pensamientos automticos. Despus de introducir el concepto de
pensamientos automticos, pensamientos que espontneamente destellan a travs de la
mente el terapeuta entrena a los miembros de una pareja o familia, observando sus
patrones durante las sesiones estn asociados con sus respuestas negativas, emocionales,
conductuales entre s. A continuacin, con el fin de mejorar la habilidad de identificar sus
pensamientos automticos, los clientes suelen ser invitados a tener un cuaderno pequeo
de mano entre las sesiones y anotar una breve descripcin de las circunstancias acerca de
la relacin o estn involucradas en un conflicto. Este registro debe incluir una descripcin
de los pensamientos automticos que vienen a la mente, las respuestas emocionales
resultantes y cualquier respuesta conductual hacia otros miembros de la familia.
Usualmente utilizamos una versin modificada del DIAM record off dysfuncional
Thought (beck et al. 1979) inicialmente para la identificacin y modificacin de
pensamientos automticos en la terapia cognitiva individual. Una muestra de la versin
modificada, el registro de pensamiento disfuncional, se puede encontrar en el Appendix
B.
Con este registro de pensamiento, el terapeuta es capaz de demostrar a parejas y
familias como sus pensamientos automticos estn vinculados a las respuestas
emocionales y de comportamiento para ayudarles a entender los temas especficos macro-
niveles, (cuestiones de limites) que alteran en su relacin. Este procedimiento tambin
aumenta la conciencia de los miembros de la familia, de que sus respuestas negativas
emocionales y conductuales a otros son potencialmente controlables pensamiento examen
sistemtico de las cogniciones asociados con ellos. Por lo tanto, el terapeuta entrena a
cada individuo en la forma de mayor responsabilidad por sus propias respuestas. En las
sesiones futuras, un ejercicio que a menudo resulta difcil es que la pareja o los miembros
de la familia revisen sus registros e indican los vnculos entre las emociones del
pensamiento y el empeoramiento. El terapeuta entonces pide a cada persona que explore
cogniciones alternativas que puedan producir diferentes respuestas emocionales y de
comportamiento a una situacin.
Figura 6.1. Ilustra el pensamiento disfuncional de Richard, quien se enoj con su
esposa. Samanta cuando fue a usar el su vehculo y vio el medidor de gas vaco. Se puede
ver como el pensamiento automtico de Richard es Samanta me dejo sin gas de nuevo,
a ella le importa un bledo ms que a nadie, esto llev a un estado de nimo agitado. Una
vez que Richard fue capaz de determinar que estaba participando de las distorsiones del
pensamiento de todo o nada y ampliacin, posteriormente fue capaz de reorientarse
a considerar un pensamiento ms racional, equilibrado y calmarse.

PLANES DE ADMINISTRACIN Y REESTRUCTURACIN DE ESQUEMAS

Esquemas Rgidos
A veces las parejas o miembros de familia, mantienen creencias rgidas o
conceptualizaciones sobre ciertos temas, Cuando stos son violados por una nueva
informacin que es incongruente con el esquema de resistencia, y en lugar de aceptar y
acomodar o asimilar este material, pueden volverse ms rgidos y utilizar la
racionalizacin como mecanismo de defensa en lugar de incorporar la nueva informacin
en su esquema y ajustarlo. Esto puede ocurrir con parejas y miembros de la familia que
son patolgicamente ms rgidos en su sistema de creencias.

Cambiar los esquemas de la familia de origen

A veces los individuos son reacios a cambiar su sistema de pensar de las de su familia de
origen porque lo ven como una falta de respeto, o lo ven como un canto de lealtad a sus
padres para mantener tal sistema de creencia. Esto sucede a pesar de que a veces el nuevo
pensamiento es ms racional y funcional. Es mucho como cambiar la decoracin en una
casa para mantenerse al da en los tiempos. A veces la decoracin antigua acaba por
sobrevivir a su propsito y necesita reparacin y reestructuracin. A veces las creencias
y el pensamiento de un individuo o los estilos sobre ciertas situaciones necesitan ser
restaurados y revitalizados tambin. No es realista esperar que una vieja creencia o estilo
de pensamiento pueda funcionar sin ninguna modificacin para adaptarse a una nueva
situacin. La vida a menudo significa cambio, las cosas evolucionan.
Instrucciones: Cuando note que su estado de nimo empeora, pregunte Qu est pasando por mi mente ahora mismo? Y tan pronto como sea posible anote el pensamiento o la
imagen mental en la columna de pensamientos automticos.
Fecha Situacin Pensamientos Emociones Distorsiones Respuestas alternativas Resultado
y hora automticos
Describe: 1. Escribe 1. Describe: 1. Todo o nada 1. Describe un 1. Revalora la creencia en
1. Evento real que pensamientos Tristeza, 2. Generalizacin pensamiento el pensamiento
conduce a una automticos que amargura, ansias. 3. Filtro mental racional automtico. automtico 0 100 %
emocin proceda de 2. Grado de emocin 4. Descalificacin 2. Valore la creencia 2. Especfico y tasa de
desagradable. emociones. 0 100% 5. Saltando las conclusiones de la respuesta emociones posteriores.
2. Recuerdo, 2. Valore la creencia 6. Magnificacin y alterna, 0- 100 % O 100 %
conduccin a una de unos minimizacin
emocin mala. pensamientos 7. Razonamiento emocional
3. Sensaciones automticos 0 - 100 8. Etiqueta
fsicas, angustias. %. 9. Personalizacin
10. Debeismos o deberas
Fui a la camioneta de Samantha me dej sin Molesto 1. Pensamiento sencillo Tal vez ella tena Algo menos agitado
prisa y not que el gas Frustrado 6. Magnificacin prisa y no se dio 50%
medidor del gas de nuevo. A ella le Agitado cuenta. No debera
estaba en "E" importa una mierda tomarlo tan personal,
(combustible bajo) cualquier persona, ella es una buena
menos ella misma. persona y es humano.
La gente comete
errores. Dios sabe que
yo hago suficiente por
ellos.
Ayuda a reformular las RESPUESTAS ALTERNAS: (1) evidencia el pensamiento automtico, verdad? (2) Hay una explicacin alterna? (3) Qu es lo peor que puede pasar?,
Podra vivir con eso?, Qu es lo mejor que podra pasar?, Cul es el resultado ms realista? (4) Qu debe hacer sobre eso? (5) Cul es el efecto en m, creer en el pensamiento
automtico? Qu podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento? (6) Si ______ (nombre de la persona) ____ fue en esta situacin y tuvo este pensamiento, Qu le dira yo a ella
o l?

Figura 6.1 Pensamiento disfuncional de Richard

 INSTITUYENDO EL CAMBIO
MEDIANTE LA REESTRUCTURACIN Y ENSAYO.
Cuando los miembros de la familia tratan de identificar los pensamientos, las emociones
y el comportamiento que incurrieron en incidentes pasados, pueden tener dificultades para
recordar informacin pertinente sobre las circunstancias y las respuestas de cada persona,
especialmente si la interaccin familiar fue emocionalmente cargada. Las imgenes, el
juego de roles o ambos pueden ser tiles para revivir recuerdos de tales situaciones. A
dems, estas tcnicas a menudo. Reavivan las reacciones de los miembros de la familia.
Tambin pueden ser entrenados en roles de cambio durante ejercicios de juegos de
roles para aumentar la o por las experiencias de los dems dentro de la familia (Epstein y
Brandom, 2012) por ejemplo, se puede pedir al conyugue que desempee el papel del
otro en la recreacin de un argumento que tuvieron recientemente con respecto a las
finanzas. El enfoque en el marco de referencia de la otra persona y en el sentimiento
subjetivo proporcionan nueva informacin que puede modificar la opinin de un
conyugue sobre el otro. As, cuando un esposo desempeo el papel de su esposa, fue
capaz de comprender su ansiedad y comportamiento conservador con respecto al gasto
de dinero, basado en sus experiencias de pobreza durante la infancia.
A menudo, los miembros de una pareja angustiada han desarrollado un enfoque muy
estrecho sobre los problemas en su relacin cuando buscan terapia, por lo tanto, el
terapeuta puede pedirles que denuncien sus recuerdos de los pensamientos, emociones y
comportamientos que ocurrieron entre ellos durante el periodo en el que se conocieron,
citaron y desarrollaron sentimientos de amor hacia los dems, el terapeuta puede
enfocarse en el contraste entre los sentimientos pasados y presentes como evidencia que
los compaeros fueron capaces de relacionarse de una manera mucho ms satisfactoria y
puede ser capaz de generar interacciones positivas con el esfuerzo apropiado.
Las tcnicas de imgenes deben usarse con cautela y habilidad y probablemente
deberan evitarse si hay antecedentes de abuso verbal o fsico en la relacin. De manera
similar, la tcnica de juego de roles no debe de usarse hasta que el terapeuta se sienta
seguro de que los miembros de la familia sern capaces de contener fuertes respuestas
emocionales y de abstenerse de comportarse de manera abusiva unos con otros. Aunque
el rencuentro de los acontecimientos pasados puede proporcionar informacin
importante, la capacidad del terapeuta para evaluar e intervenir con las respuestas
problemticas cognitivas efectivas y conductuales de los miembros de la familia el uno
al oro como ocurre durante las sesiones ofrece la mejor oportunidad para cambiar patrones
familiares (Eptein y Bracom,2012).
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TCNICAS DE COMPORTAMIENTO

Entrenamiento en Comunicacin

Mejorar la habilidad de los miembros de la familia para expresar pensamientos y

emociones, as como escuchar eficazmente entre s, es una de las formas ms comunes de
intervencin que se encuentran con varios enfoques de la terapia. De hecho, muchos creen
que las habilidades de comunicacin estn entre los ingredientes principales que hacen
que las relaciones funcionen (McKay, Fanning y Paleg, 2006).

John Gottman (1994), quien llev a cabo una cantidad sustancial de investigacin sobre
las relaciones de la pareja, inform que los estudios de las parejas que permanecieron
casadas han demostrado la importancia de la comunicacin, predecir el curso longitudinal
de las relaciones y predecir el divorcio o la satisfaccin marital. En un estudio longitudinal
con parejas violentas Gottman (1990) hizo predicciones similares, con precisin, que la
probabilidad de divorcio se mantendra alta. Gottman (1994) encontr que el ncleo del
equilibrio en estas relaciones implicaba comportamiento emocional, cognicin,
percepcin y fisiologa, todo lo cual los investigadores encontraron podra ser usado para
predecir con exactitud el divorcio. Gottman crea que cada cnyuge establece un
equilibrio de aspectos positivos y negativos en estas cuatro reas, con los saldos
determinando el destino final de la relacin.
Gottman (1994) encontr que las parejas que se inclinan hacia el divorcio mostraron ms
negatividad que positividad en su comportamiento emocional y en su interaccin
conyugal. l pas tener una posicin especifica en las interacciones negativas como
reclamo / crtica, desprecio, actitud defensiva y obstaculizar como el ms predictivo de la
desaparicin de la relacin. Estos trminos llegaron a ser clsicamente conocidos como
"los cuatro jinetes del Apocalipsis" (1994, p.10):

1. Reclamo/crtica: reclamo como una expresin de desacuerdo o enojo sobre

cuestiones especficas, que pueden convertirse en crticas, convertirse en ms
crtico, global y culpar despus de repetidos intentos de resolver el problema.
2. Desprecio: Escarnio, insulto, sarcasmo o burla de otro individuo, que indica
incompetencia o ridculo (por ejemplo, desaprobacin, desprecio, juicio, insultos,
etc.)
3. Actitud defensiva (Alerta): Un intento por alejarse o protegerse de una accin
agresiva. Una respuesta podra ser la negacin o responsabilidad de un problema,
contraataque o quejarse con insistencia y sin una causa importante.
4. Estancamiento: El oyente no proporciona ninguna seal al orador, as como si
hubiera un muro de piedra entre el oyente y el orador. Emocionalmente, el
orador percibe al oyente como desapegado, presumido, hostil, desaprobador, fro
o desinteresado.
 Las parejas que experimentan problemas de comunicacin tienden a reforzar la
relacin en trminos de "la distancia y comunicacin de separacin" (Gottman y Gottman,
1999, p. Esto implica un patrn de (1) ver el problema marital como severo, (2) creer que
no tiene sentido trabajar en los asuntos con el otro cnyuge, (3) sentimientos abrumadores
por los reclamos del otro cnyuge, (4) organizan sus vidas de modo que cada vez pasan
menos tiempo juntos, y (5) en solitario.
Se ha hecho otra distincin con respecto a la comunicacin lineal versus circular. La
comunicacin lineal refleja el pensamiento causa-efecto y es otro (fuera de s) enfocado.
Cuando un cnyuge opta por este tipo de comunicacin, l o ella no hablan ni muestran
sus sentimientos o simplemente no responde con hostilidad hacia los dems. La
comunicacin circular refleja una forma de pensar ms madura, diferenciada y abstracta.
En este nivel, los cnyuges pueden hablar acerca de sus patrones de interconexin
recproca de relacin. Por ejemplo, una esposa puede indicar que est enfadada por el
comportamiento no verbal de su esposo. Ella puede aclarar la importancia de su
preocupacin y, tal vez elaborar en respuesta de acuerdo al comportamiento observado.
De esta manera, la pareja es capaz de ver cmo el patrn de comportamiento de cada uno
afecta al otro y de incorporar cognitivamente este conocimiento en sus sistemas de
creencias. Los patrones de comunicacin comenzaran a ser ms claros a travs de este
tipo de discusin.
La comunicacin orientada al contenido se ocupa slo de la cuestin de contenido
especfico a la mano. En la comunicacin de contenidos, los miembros de la familia se
centran slo en lo que piensan, no en cmo piensan, la comunicacin de procesos es ms
madura, diferenciada y abstracta. Los miembros de la familia pueden mirar fuera de s
mismos para convertirse en sus propios observadores. Pueden discutir la manera en que
estn hablando con cada uno y cmo necesitan cambiar patrones disfuncionales de la
interaccin y de la comunicacin.
La mayora de los programas tradicionales de entrenamiento de la comunicacin
sugieren que los terapeutas facilitan a la pareja o miembros de la familia que se mueven
de la comunicacin lineal a circular para promover un intercambio saludable. Este
proceso puede desarrollarse durante el transcurso de un dilogo teraputico en el que los
terapeutas pueden sealar deficiencias de comunicacin especficas y hacer sugerencias
en trminos de estrategias para mejorar la comunicacin y la interaccin. Una manera de
hacerlo es proponer varias estrategias tanto para los oradores como para el oyente, como
las que se enumeran en las siguientes secciones.

Estrategias para el orador

El orador debe identificar las necesidades del oyente, los oradores pueden considerar las
siguientes estrategias o pautas al expresarse:
 1. Hable atentamente. Los oradores deben hacer un esfuerzo para hablar de manera
consistente de la misma, manteniendo un contacto visual adecuado, directo, y
buscando seales corporales (faciales o posturales) que indiquen que su pareja
est siendo receptiva a lo que el orador est diciendo. El uso de un tono uniforme,
con variacin moderada puede ser el mejor, incluso cuando los individuos estn
enojados o molestos.
2. Haga preguntas significativas. Mantener la brevedad en la conversacin, ser
incisivo y ser directo son siempre deseables; Sin embargo, a veces el uso de
preguntas que provocan respuesta s o no puede truncar la conversacin y hacerla
improductiva. En cambio, un orador puede considerar hacer preguntas que
conducen a respuestas ms completas del oyente, ya que ayudarn a facilitar una
comunicacin ms circular; la comunicacin en la que hay intercambio igual entre
el orador y el oyente.
3. No hables demasiado. Hable de manera directa y evite retrasar la comunicacin.
Esto a menudo da al oyente la oportunidad de aclarar y reflexionar sobre lo que l
o ella oyen.
4. Acepte el silencio. Esto permite al oyente comprender lo que se est diciendo y
darle adicionalmente libertad de pensamiento. No interpretes el silencio como
resistencia. A veces la mejor manera de finalizar es hacer una pausa o usar los
perodos despus de hablar.
5. Evite interrogar. Realizar preguntas al oyente al intentar conocer algo durante la
conversacin puede ser muy destructivo, la diplomacia y respeto puede ser un
medio mucho mejor de ayudar a su oyente a escuchar el mensaje que desea
transmitir.

Estrategias para el oyente

A menudo las parejas y los miembros de la familia se escuchan entre s, pero en un nivel
mnimo. En realidad, no escuchan lo que se dice. Las buenas habilidades de escucha
implican la comprensin clara de lo que se dice y la capacidad de responder en una
conversacin circular. Los oyentes pueden considerar las siguientes pautas:
1. Escuchar atentamente. Intente mantener un buen contacto visual con el hablante
y reconozca que lo est escuchando mostrando un comportamiento dirigido a
objetivos y afirmando respuestas.
2. No lo interrumpa. Es a menudo difcil para usted or cuando usted est hablando.
Tambin se interpreta a menudo como un signo de grosera y falta de respeto. Hay
varias estrategias que pueden ayudarle a contenerse cuando est intentando
escuchar algn tema que no quieres or, o que puede enfurecerte (por ejemplo, ver
"La Tcnica de tableta y Lpiz" en la pgina130).
3. Aclare lo que escucha. Intente hacer un resumen claro de lo que escucha al final
de la declaracin de un orador. Esto a menudo puede ayudar a asegurar que est
obteniendo el mensaje que se pretende. Tambin es importante admitir cuando
usted no entiende, o algo no est claro, o tan claro que puede ser reformulado.
 4. Reflexiona sobre lo que oyes. Esto puede diferir de buscar aclaraciones.
Reflexionar implica transmitir al hablante que usted es consciente y entiende lo
que se est diciendo. En esencia, esto es repetir la declaracin del orador con algn
sentido de afirmacin para indicar que el mensaje est siendo recibido.
5. Resumir. Tanto el hablante como el oyente deben intentar siempre resumir su
conversacin de modo que no queden temas pendientes de resolver y ambos
tengan un entendimiento claro de lo que se ha transmitido. Este es probablemente
uno de los elementos esenciales de la comunicacin circular. El resumen tambin
permite a los individuos construir una conversacin de seguimiento y futura.

Adems, yo recomiendo algo de lectura para los clientes para ayudarles a estar ms en
sintona con escuchar a los dems. Un excelente recurso para esto es El arte perdido de
escuchar de Michael P. Nichols (1995).
El entrenamiento en comunicacin es una parte esencial de la terapia cognitivo-
conductual porque puede tener un impacto positivo en las interacciones conductuales
problemticas, reducir las cogniciones distorsionadas entre miembros de la familia y
contribuir a la experiencia regulada ya la emocin expresiva. Directrices y contribuir a la
experiencia regulada y la emocin expresiva. Las pautas para los oradores tambin
incluyen el reconocimiento de la subjetividad de sus propios puntos de vista (no sugiere
que la opinin de otros no son vlidos), describiendo sus emociones, as como sus
pensamientos, sealando los aspectos positivos y los problemas, hablando en trminos
especficos y no globales, que el oyente puede absorber y recordar su mensaje, y usar el
tacto y el buen momento (por ejemplo, no discutir temas de importacin cuando su pareja
se est preparando para irse a dormir). Las pautas para escuchar con empata tambin
incluyen mostrar la atencin a travs de actos no verbales (por ejemplo, contacto visual,
asentir) y demostrar la aceptacin del mensaje del hablante (el derecho de una persona a
tener sus sentimientos personales). Si usted y su pareja estn de acuerdo o no, es
importante intentar comprender o sentir empata con las perspectivas de la otra persona y
reflejar su comprensin parafraseando lo que el hablante ha dicho.
Despus de la capacitacin, los miembros de la familia deben recibir folletos que
describen las directrices comunicativas que pueden utilizar y usar de referencia cuando
sea necesario durante los intercambios verbales en casa.

Gottman y Gottman (1999) enumeraron 11 objetivos en sus estrategias de

intervencin, los cuales, cuando se cumplen, sealan la terminacin del tratamiento. Por
ejemplo, los marcadores de divorcio, particularmente los "Cuatro Jinetes" mencionados
anteriormente, deben ser significativamente y de manera importante reducidos a medida
que una pareja resuelve sus conflictos. Adems, debe reducirse la relacin entre
negatividad y positividad.
Los autores consideran que debe establecerse un amortiguador que pueda facilitar que la
ira de un compaero se vea como informacin valiosa en lugar de un ataque personal al
otro. Tambin sugieren la creacin de un "mapa del amor" que se mantendr sobre una
base diaria. Esto puede proporcionar un medio para que los cnyuges sigan aprendiendo
acerca de las palabras de cada uno al actualizar peridicamente sus conocimientos.
Tambin se recomienda que los cnyuges creen un sentimiento positivo (POS). El cambio
positivo de los sentimientos se define como "una discrepancia entre las perspectivas
internas y externas". Esto implica mensajes y observaciones que normalmente se
describen como objetivamente negativos o irritables, pero son vistos como neutrales o
incluso positivos por el receptor de los mensajes (Gottman y Gottman, 1999, pgina 313).
El mantenimiento del cambio positivo de los sentimientos se logra girando hacia el
contrario de alejarse, lo que sugiere que los cnyuges estn ms emocionalmente
conectados y comprometidos con los dems. Gran parte de esta conexin es no emocional
y ocurre en los eventos cotidianos del matrimonio y los contextos familiares neutrales.
Gottman y Gottman (1999) creen que cada persona necesita aceptar la influencia de su
cnyuge, especialmente el esposo de la esposa, y sugerir los siguientes puntos para que
los cnyuges consideren:

Utilice la suavidad en lugar de un fuerte arranque en cuando se trate de un acuerdo

en conflicto.
Reparar eficazmente las secuencias de comunicacin negativa.
Utilizar el optimismo para disminuir la intensidad
Aprender a calmar fisiolgicamente a su pareja y a usted mismo
Adquirir habilidades para hacer cada conversacin mejor que la ltima sin la ayuda
del terapeuta

Tambin es, a menudo, importante para los terapeutas modelar buenas habilidades
expresivas y de escucha. Pueden usar ejemplos de videos, como los que acompaan el
libro de Markman y otros (1994) Luchando por tu matrimonio. Durante las sesiones, el
terapeuta entrena a la pareja o los miembros de la familia siguiendo las pautas de
comunicacin, comenzando con discusiones sobre temas relativos y comienza de modo
que las emociones negativas no interfieran con las habilidades constructivas. A medida
que las personas demuestran buenas habilidades, se les pide que las practiquen ms como
asignaciones de tareas con temas cada vez ms conflictivos. Siguiendo las directrices
mencionadas, a menudo aumenta la percepcin de cada individuo de que los dems son
respetuosos y tienen buena voluntad hacia ellos.

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A veces, a pesar de las reglas o pautas usadas en la capacitacin de las comunicaciones,

los terapeutas familiares pueden encontrar que los cnyuges y los miembros de la familia
continan teniendo dificultades para abstenerse de enfrentarse o discutir con otros. Esto
puede ser tratar la paciencia clnica de la teraputica y hacer mucho tiempo en la terapia,
algunas de las tcnicas de los prrafos siguientes pueden Ser extremadamente til en el
trabajo con las personas que continan experimentando esta dificultad.

Empata convencional
Una de las quejas ms comunes por miembros de la familia es que otros fallan demostrar
cualquier empata por los sentimientos que han expresado o las dificultades que pueden
estar pasando. Parejas y familiares para escuchar y expresar la empata a veces requiere
capacitacin y demostracin. Junto con las habilidades de escucha, la demostracin de la
comprensin y la expresin de la empata son esenciales, sobre todo porque conducen a
la prxima edicin, que es un sentido de la validacin. La empata es un requisito previo
para la intimidad y el intercambio positivo. Varios investigadores (Guerney, 1977) han
desarrollado programas de tratamiento completos enfocados en los principios para
desarrollar destrezas empticas. Un programa destacado (Mejora de la Relacin
Conyugal), as como uno promovido por Barry Ginsberg (1997, 2000) en su Enfoque de
Mejora de las Relaciones, provee maneras efectivas de mejorar la satisfaccin de las
relaciones.

Validacin
El concepto de validacin ha aparecido en varios textos sobre la terapia de pareja y la
terapia familiar y ha sido particularmente observado por Gottman, Notarina, Gonso y
Markman (1976) y Markman et al. (1994). Validacin debe distinguirse claramente de la
reflexin y el acuerdo en el sentido de la comunicacin de reconocimiento sin
necesariamente concordar. Necesariamente los miembros de la familia pueden estar en su
sin ceder a los desacuerdos, que a veces ayuda a la tensin en un intercambio negativo.
El siguiente es un ejemplo de validacin de sentimientos sin necesariamente un acuerdo.

JACKIE: No puedo creer que los Schleagels ni siquiera nos miraran si los pasamos en el
restaurante con los Davises la otra noche. Me sent tan ignorado.
LUKE: Bueno, no s qu nos estaban ignorando. Quizs no tenan sus gafas o no nos vio.
Ciertamente puedo ver cmo se sentira incmodo y no reconocido.
JAKIE: Bueno, s. Qu se necesita para mirarnos y reconocer nuestra presencia por agitar
o algo? S que estaba lleno y ruidoso en all, pero, incluso as, slo me da una
sensacin de ser ignorado.
LUKE: Lo s. Pude ver que era realmente molesto mientras estbamos all y me sent mal
por ti, pero no lo tom de la misma manera. Slo hago ese tipo de cosas. Trato de no
dejar que los pequeos problemas como que llegar a m es simplemente no vale la
pena.

Luke hizo un excelente trabajo para validar los sentimientos de su esposa, aunque, al
mismo tiempo, no estaba de acuerdo con ella en que sus amigos no les hacan caso. Es
fcil ver cmo un cnyuge puede ser de apoyo, sin embargo, al mismo tiempo, sugieren
que tal vez su esposa tiene que echar un vistazo a una perspectiva diferente y reconsiderar
algunas alternativas. La respuesta de Luke realmente sirvi para facilitar un pensamiento
de transicin para Jackie y posiblemente alentarla a considerar si podra estar involucrada
en una distorsin cognitiva o, al menos, una expectativa poco realista.
La validacin es extremadamente importante en las relaciones. A menudo hace la
diferencia entre si los individuos se sienten aislados o separados en sus intercambios con
los cnyuges y miembros de la familia, y si hay algn sentido de seguridad en la relacin.
La validacin es tambin una excelente respuesta a un cnyuge o miembro de la familia
cuando l o ella est emocionalmente molesto, como en el intercambio anterior. Si el
comportamiento del compaero ha causado o no los sentimientos, la validacin puede
servir como un mediador agradable, los terapeutas pueden incorporar ejercicios de
validacin regulares en su trabajo con parejas y cnyuges de entrenadores sobre cmo
reconocer la necesidad de validacin y proporcionarlo cuando sera til.

Tcnicas para Modificar y Reducir las Interrupciones en la Comunicacin

Durante el transcurso de su trabajo, los terapeutas familiares estn casi seguros de
encontrarse con individuos que se interrumpen agresivamente mientras tratan de contar
su propia Versiones de una historia particular o expresar sus emociones. Esto es natural,
particularmente cuando los temas emocionalmente cargados son discutidos. Aunque no
todas las interrupciones son necesariamente malas, tales intrusiones frecuentemente crean
una atmsfera de disensin y, a veces, pueden inhibir el proceso teraputico. Cada
terapeuta est destinado a enfrentarse a estas situaciones y tendr que depender de
numerosas estrategias para controlarlas. En la literatura profesional se han sugerido varias
intervenciones a lo largo de los aos que fueron diseadas para remediar este problema.
Por ejemplo, Mark Man, Stanley y Blumberg (1994) desarrollaron una estrategia que
consiste en proporcionar a los socios una pieza de linleo u otro tipo de revestimiento de
suelo, que es sostenido por el individuo hablando para indicar que l o ella tiene la
palabra" y que la de abstenerse de interrumpir o interferir (p. 63). Pero la tcnica ha horno
eficaz en algunos casos, ha sido desastrosa en otros Esto es especialmente problemtico
cuando el contenido de la presentacin de un compaero es presumido por el otro
compaero como inexacto o es inflamatorio (Dat tilio,2001).
Una tcnica sugerida por Susan Heitler (1995) implica que el terapeuta interrumpe al
cnyuge o miembro de la familia interviniente y pide a esa persona que cese el argumento,
o simplemente le dice que deje de hacerlo. Sino porque puede tener que repetirse varias
veces, puede tomar un valioso tiempo lejos del proceso teraputico y llegar a ser frustrante
para el terapeuta, que termina funcionando ms como un rbitro que como un clnico I
Una vez me encontr diciendo "detener" un total de 146 veces durante una sola sesin
con una familia voltil (Dattilio, 2007). Tal intervencin tambin puede cortar parte de la
expresin afectiva que en realidad puede ser un componente importante del proceso de
tratamiento, frustrando as la expresin de material vital.

La Tcnica del blog y del Lpiz

Las parejas y los miembros de la familia han compartido conmigo, en numerosas
ocasiones, que una de las principales razones por las que se interrumpen espontneamente
es el temor de que no tengan la oportunidad de expresar sus propios pensamientos o
emociones espontneas. Por lo tanto, es importante crear un mecanismo mediante el cual
los individuos sern capaces de captar sus pensamientos automticos y respuestas
emocionales sin interrumpir el flujo de tratamiento.
Mientras trabajaba con una pareja emocionalmente cargada hace algunos aos,
desarroll una intervencin que me pareci efectiva para ayudar a los parientes ya los
miembros de la familia a contener sus impulsos impulsivos a interrumpir la autoexpresin
de los dems.
 Un da durante una sesin, me di cuenta de la esposa de esta pareja inquieto con una
pluma que estaba celebrando mientras su marido estaba dando su versin de una discusin
que tenan 2 das antes. Este argumento haba conducido a un intercambio fsicamente
abusivo en el cual la mujer abofete a su esposo y caus que la situacin fuera bastante
ruidosa. Ambos socios intentaron expresar sus interpretaciones de esta historia. Mientras
escuchaba la opinin de su esposo sobre lo que ocurra, la mujer se pona cada vez ms
ansiosa y, consecuentemente, se aglomeraba cada vez ms con la pluma en la mano.

El terapeuta cognitivo conductual, en m, quera preguntarle lo que estaba pasando por su

mente. Pens para m mismo: "Si ella tuviera una oportunidad de co-mirar abajo sobre los
pensamientos automticos y las emociones que lo acompaaban, entonces ella podra
dirigir su atencin hacia la tarea de construccin y, al mismo tiempo, capturar parte de la
intensidad de los sentimientos. Tambin se sentira segura de que su propio contenido de
pensamiento o emociones no se perdera y que podra referirse a ellos. Una vez que su
marido termin hablando le pregunt a hacer esto y tambin sugiri que su marido el
mismo tipo de ejercicio, mientras ella hablaba cada uno De ellos con una pluma y un bloc
de papel para que pudieran registrar cualquier pensamiento o emociones que
experimentaron mientras escuchaba la versin del cnyuge del incidente, asegurando as
que el contenido podra ser discutido ms tarde. Mantena a cada uno de los cnyuges
ocupados y comprometidos, ya que cada uno de ellos silenciosamente permita que el
interlocutor hablara. Ambos se sentan satisfechos de que ninguno de sus pensamientos o
emociones quedaran fuera ni ignorados.

El proceso cognoscitivo del ejercicio cognitivo conductual de la escritura no slo es

catrtico, sino que disminuye las interrupciones, permite que los cnyuges y los miembros
de la familia centren su atencin y les ayude a escuchar lo que se est diciendo mientras
guardan la informacin escrita.
Esta tcnica, como muchas otras, no funciona en todos los casos. De hecho, algunos
individuos encuentran que es un mecnico y se niegan a cumplir. Tambin puede animar
a algunos cnyuges a no escucharse unos a otros, y se les debe recordar que deben
escuchar tanto como escribir. Sin embargo, esta tcnica debe considerarse a menudo
cuando los socios o miembros de la familia continan interrumpindose mutuamente, tal
comportamiento tambin puede tener que ver con problemas de lmites y control, que
tambin deben ser tratados. Por lo menos, la tcnica de almohadilla y lpiz es un mtodo
que puede permitir que el tema de la interrupcin sea revisado bajo una nueva luz. Se
recuerda que la necesidad es la "madre de la invencin". Considerar el uso de esta
invencin temprano en la fase de tratamiento, porque es ms probable que sea eficaz
cuanto antes se emplee.

Estrategias de resolucin de problemas

No es de extraar que las parejas y las familias a menudo experimentan dificultades para
resolver problemas, ya que descansa tanto en comunicarse y comunicarse. Cuando se trata
de la negociacin, a menudo requiere la capacidad de sopesar las alternativas de una
manera tranquila y recogida, lo que se ha documentado como el ms difcil en las reas
de desacuerdo (Bennun, 1985) una parte importante de la terapia conductual con parejas
y familias (Dattilio & Van Hout, 2006).
Epstein and Baucom (2002) problema de los investigadores que arroj un conjunto
resumido de factores en la solucin de tres importantes: tores implican con las parejas y
tambin pueden aplicarse a las familias Estos instrumentales, orientado a la tarea ili oei.
Los autores sealaron las comunicaciones Especficas, tales como

1. la aceptacin de la responsabilidad o expresar

2. Los pacientes de interactiott, o las formas en que partren responden entre s,
con discusiones constructivas por los dos socios indicati ms relaciones
satisfactorias relaciones
3.Incorporacin de las preferencias y deseos de los dos individuos en
soluciones. (Epstein & Baucon, 2002, p.39)

Los terapeutas del comportamiento cognitivo tambin usan instrucciones verbales y

escritas, modelado y ensayos de comportamiento y entrenamiento para facilitar la
resolucin eficaz de problemas. Los pasos principales en la resolucin de problemas
implican lograr una definicin clara y especfica del problema en trminos de
comportamientos que estn o no ocurriendo, generando soluciones conductuales
especficas al problema sin atacar las ideas propias o de otros miembros de la familia,
evaluando las ventajas Y las desventajas de cada solucin alternativa y seleccionando una
solucin que parezca factible y atractiva para todos los miembros involucrados, y
acordando un perodo de prueba para implementar la solucin seleccionada y evaluar su
efectividad. La prctica de las habilidades es importante para su adquisicin (Dattilio,
2002; Epstein & Bau- com, 2002).
El siguiente es un conjunto de pasos adaptados de Epstein y Schlesinger (1996) que
pueden usarse con parejas y familias como pautas para la resolucin de problemas:

Definir el problema en trminos de comportamiento especficos. Comparar

percepciones y llegar a una agradable descripcin del problema.
Generar un posible conjunto de soluciones.
Evaluar las ventajas y desventajas de cada solucin.
Seleccione una solucin factible.
Implementar la solucin elegida y evaluar su eficacia.

Este es un rea que se puede asignar estratgicamente como tarea en repetidas

ocasiones con el terapeuta revisando el proceso y el resultado con la pareja o la familia
en una base rutinaria.
(133 137)

Acuerdos de intercambio conductual

Los acuerdos de intercambio conductual son una parte integral de la terapia cognitivo-
conductual. Los contratos para intercambiar comportamientos deseados tienen un papel
importante en la reduccin de las tensiones familiares. Sin embargo, los terapeutas deben
tratar de evitar que el intercambio de comportamiento de un miembro de la familia sea
nicamente contingente del de otro. Por lo tanto, la meta con los acuerdos de intercambio
conductual es que cada persona identifique y promulgue un comportamiento especfico
que implique auto-mejora, independientemente de las acciones que tomen los otros
miembros. El principal reto al que se enfrenta el terapeuta es animar a los miembros de
la familia a evitar "estar de pie en la ceremonia" esperando que otros se comporten
positivamente primero. Las breves presentaciones didcticas sobre la reciprocidad
negativa en las relaciones angustiadas, el hecho de que uno pueda tener control slo sobre
las propias acciones y la importancia de comprometerse personalmente para mejorar la
atmsfera familiar son algunas intervenciones que pueden reducir la reticencia de los
individuos a hacer la primera positiva contribucin.
La siguiente vieta ilustra un acuerdo de intercambio de comportamiento.

EL CASO DE SALLY Y KU
Sally se quej de que Kurt tena un mal hbito de leer el peridico mientras estaba en su
silln y luego dejar caer el peridico usado en el suelo en una pila desorganizada para que
el ama de llaves lo tirara ms tarde. En cambio, Sally quera que Kurt colocara los
peridicos usados en una bolsa de papel junto a su silla y luego los llevara a la basura al
final de la semana. Sally sinti que esto parecera ms ordenado que dejarlos en el suelo
de una manera desorganizada. Kurt finalmente accedi a hacer esto a cambio de que Sally
se acordara de no poner perchas de ropa vacas en el pomo de su habitacin, un hbito
que Kurt dijo que lo llev a "loco". Tal acuerdo de intercambio pareca ser eficaz para
mantener el cambio de comportamiento de ambos Kurt y Sally.

Intervenciones para dficits y excesos en las respuestas emocionales

Aunque la terapia cognitivo-conductual a veces se caracteriza por descuidar las
emociones, esto es una percepcin errnea. Se utilizan una variedad de intervenciones,
ya sea para mejorar las experiencias emocionales de los individuos inhibidos o para
moderar las respuestas extremas. Para los miembros de la familia que reportan tener poca
emocin, el terapeuta puede (1) establecer pautas claras para el comportamiento dentro y
fuera de las sesiones, en las cuales expresarse no conducir a la recriminacin por otros
miembros, (2) Emociones y cogniciones, (3) entrenar a una persona en terapia cognitiva-
conductual con parejas y familias notando seales internas a sus estados emocionales, (4)
repetir frases que tienen impacto emocional en la persona, (5) reorientar la atencin
emocionalmente temas relevantes cuando un individuo intenta cambiar el tema, y (6)
involucrar al individuo en juegos de roles sobre asuntos importantes de la relacin para
obtener respuestas emocionales. Con los individuos que experimentan emociones
intensas que les afectan negativamente, el terapeuta puede (1) ayudar a una persona a
compartimentar las respuestas emocionales programando tiempos especficos para
discutir temas angustiosos, (2) entrenar al individuo en actividades relajantes (3) mejorar
su capacidad para monitorear y desafiar los pensamientos automticos, (4) animar a la
persona a buscar apoyo social de los miembros de la familia y otros, (5) desarrollar su
capacidad para tolerar sentimientos angustiosos y (6) ) Mejorar las habilidades de la
persona para expresar las emociones de manera constructiva para que otros presten
atencin.
Contratos de contingencia
Esta tcnica fue desarrollada inicialmente por Richard Stuart (1969), que crea en
centrarse en el respaldo interpersonal en el que las parejas y los miembros de la familia
respondan unos a otros. Stuart afirm que, en lugar de centrarse en cmo podra
modificarse una respuesta indeseable o perturbadora de un cnyuge o miembro de la
familia descontentos, era ms eficaz cambiar el enfoque a cmo maximizar el intercambio
de comportamientos positivos y hacer que los cnyuges escribieran Un contrato por
escrito para hacerlo. Esta estrategia se bas en el principio de reciprocidad, introducido
anteriormente por Joseph Wolpe (1977). El uso de la reciprocidad fue diseado para
lograr un equilibrio en el intercambio conductual. Un ejemplo es el uso del quid pro quo.
El pionero terapeuta familiar Don Daveson (1965) haba sugerido una estrategia
similar, utilizando las analogas mdicas y sociales de homeostasis y quid pro quo. El
quid pro quo, como lo sugiri Stuart (1969), tena por objeto aumentar el estatus de
cnyuge o miembro de la familia para que sirviera de mediador de refuerzo para influir
en el comportamiento del otro cnyuge u otros miembros de la familia. Esto se logr por
tener un cnyuge hacer algo que el otro quiere. Por lo tanto, se plantea la hiptesis de que
un cnyuge o un miembro de una familia ser ms probable que cambie su
comportamiento con el fin de agradar a alguien que le gust. Del mismo modo, tal persona
no estara tan motivada a cambiar su comportamiento para agradar a alguien cuyo propio
comportamiento no se vea como incondicionalmente gratificante.
La ltima actitud se ve a menudo temprano en la terapia de la pareja cuando los
esposos estn atascados y uno dice al terapeuta, "no voy a hacer la primera obertura hacia
el cambio. Por qu debera? l (o ella) nunca da el primer paso. "Este tipo de lucha de
poder o estancamiento es exactamente lo que quid pro quo est diseado para
detenerse. Stuart sugiri tomar la iniciativa de la intervencin fuera de la pareja o la
familia mediante el desarrollo de un entorno en el que la frecuencia y la intensidad del
refuerzo positivo mutuo se puede maximizar. Por lo tanto, en una situacin en la que los
cnyuges estn atascados, en lugar de centrarse en por qu, un terapeuta podra instruirlos
a buscar simultneamente las cualidades positivas de los dems en lugar de centrarse en
los aspectos indeseables. Stuart describi un proceso de cuatro pasos para emplear esta
estrategia:
1. Identificar una justificacin para el cambio mutuo.
2. Pida a cada cnyuge o familiar que primero inicie cambios en su propio
comportamiento.
3. Registre la frecuencia del comportamiento objetivo en un grfico.
4. Haga que cada cnyuge o miembro de la familia firme un contrato por escrito
para una serie de intercambios de comportamientos deseados.
 Ciertos smbolos, como fichas o cuartos, pueden ser usados como recompensas. De
esta manera, un individuo puede acumular un saldo acreedor, que luego puede ser
intercambiado cuando l o ella es el receptor de comportamientos gratificantes de
otros. (Las fichas no suelen ser bien recibidas por los miembros de la familia
contempornea, por lo tanto, los contratos escritos se utilizan principalmente.)

Entrenamiento sobre asertividad

Una forma de entrenamiento de habilidades sociales a menudo utilizado en la terapia
familiar es el entrenamiento de asertividad. Las conductas a menudo tmidas e
intimidadas que se observan con los miembros de la familia que hacen que eviten hablar
por s mismas, o en algunos casos, resultan ser demasiado agresivas, pueden ser una de
las reas que causan grandes dificultades en las relaciones. Cuando se convierte en un
problema prominente con la interaccin, puede haber una necesidad de capacitacin
formal para identificar la diferencia entre las respuestas agresivas y asertivas. El hecho de
que los cnyuges y los miembros de la familia practiquen los tres tipos de respuestas, no
asertivas, asertivas y agresivas, pueden ser tiles para ayudarles a darse cuenta de que la
conducta asertiva les beneficia al lograr una interaccin saludable.
El terapeuta puede usar el juego de roles durante el transcurso de las sesiones, referir
a los individuos a los programas de entrenamiento, o asignar la visualizacin de cintas de
entrenamiento de asertividad, particularmente aquellas que involucran el contexto de una
pareja o familia. Permitir a los cnyuges observar modelos del mismo gnero dentro de
su rango de edad relativo puede ser muy til para mostrarles la diferencia entre el
comportamiento asertivo y los comportamientos no agresivos o no.
Los temas culturales tambin deben ser tenidos en cuenta al sugerir la formacin de
asertividad, particularmente con parejas y familias de diversos orgenes, como las que
provienen de culturas que desalientan a las mujeres de hablar hasta sus esposos. Tambin
se pueden usar asignaciones de tarea que impliquen la prctica de conducta asertiva o
asignaciones de biblioterapia para leer libros, como Your Perfect Right de Alberti y
Emmons (2001).

Tcnicas e intervenciones paradjicas

Las tcnicas e intervenciones paradjicas han existido desde hace mucho tiempo (Dowd
y Swobodoa, 1984). Inicialmente propuestos por existencialistas humanistas (Frankl,
1960) y posteriormente por terapeutas conductuales (Ascher, 1980, 1984), sus principios
se han aplicado al cambio psicolgico humano.
Las tcnicas paradjicas y las intervenciones, que han sido ms conocidas por el
trmino de prescripcin de sntomas (Watzalawick, Weakland, & Fisch, 1974), son
utilizadas por los terapeutas de parejas y familias, a partir de mediados de los aos sesenta,
cuando Watzalawick, Beavin y Daveson) Recomend su uso en pareja y terapia familiar.
Existen varios tipos de tcnicas paradjicas (Weeks & L'Abate, 1979). Los objetivos
especficos son esenciales para las intervenciones paradjicas, que tambin han sido
referidas en la literatura profesional como "paradoja pragmtica" (Weeks & L'Abate,
1982). En este sentido, la intencin paradjica sita al individuo, a la pareja o incluso a
la familia en una situacin algo doble, en la que no existe una opcin real, o lo que
equivaldra a una situacin de "no perder" en el caso de un tratamiento teraputico
paradoja. El concepto bsico es producir un cambio de segundo orden en la estructura de
un sistema.
Ya en 1928, Dunlap (1932) comenz a aplicar una tcnica a la que se refiri en ese
momento como prctica negativa a varios problemas, que incluan la mordedura de las
uas, la enuresis y el tartamudeo. Dunlap dirigira al individuo a practicar un sntoma bajo
condiciones prescritas con la anticipacin de extinguir el hbito. Las prescripciones
paradjicas se dividen ms comnmente en aquellas dirigidas a fomentar conductas
sintomticas y aquellas dirigidas hacia las reglas que gobiernan y son peculiares a una
pareja o familia en particular (Weeks & L'Abate, 1979). Los mtodos paradjicos han
incluido adems aquellos que utilizan la prescripcin, como (1) alentar a un paciente a
promulgar su conducta sintomtica, (2) dar permiso a parejas y miembros de la familia
para experimentar estos sntomas, y (3) la prctica, lo que implica alentar El refinamiento
del comportamiento sintomtico y la prediccin, lo que implica sugerir que la pareja o los
miembros de la familia se relajen deliberadamente (Bornstein, Krueger y Cogswell,
1989). Los mtodos paradjicos pueden ser complicados y el terapeuta necesita ser
cauteloso de cmo y cundo usarlos. El terapeuta debe conceptualizar los problemas
sistemticamente, considerando todos los factores involucrados con el problema en
cuestin.
Weeks y L'Abate (1982) son bien conocidos por sus principios bsicos de la
psicoterapia paradjica utilizada con parejas y familias. Ellos delinearon los cinco
principios que deban seguirse. El primer principio utiliza el sntoma como un aliado. El
comportamiento sintomtico de la pareja o la familia no se considera en trminos
negativos, sino, ms bien, se ve como un vehculo para el cambio. Este enfoque se basa
en la idea de que la funcin del sntoma ha sido evitar el cambio en el sistema familiar. El
principio dos, que es identificar el sntoma especfico, es aplicable a los sntomas que
ocurren dentro de un contexto social y es, por lo tanto, crucial cuando se trata de parejas
y familias. El principio tres coloca el sntoma bajo control consciente. Si el terapeuta est
trabajando con un individuo, la paradoja puede ser construida conscientemente a travs
de la promulgacin y puede magnificar el sntoma. Cuando el sntoma se produce dentro
de un sistema de interaccin, como en una pareja o una familia, todos los miembros del
sistema deben ser incluidos. Una estrategia para lograr esto puede implicar que otros
miembros de la familia ayuden al individuo identificado a experimentar realmente el
sntoma.La segunda estrategia puede implicar que otro miembro (s) asuma un rol
paradjico (s). El ejemplo clsico que Weeks y L'Abate cit es el siguiente:

Suponga que el sntoma es la actuacin de una hija y la toma de la carga en

la familia monoparental. A la hija se le dice que la exagere hacindose cargo
de su madre. Al mismo tiempo, se le dice a la madre que asuma el paradjico
papel del nio. Se le instruye a renunciar a su posicin de autoridad y ser un
nio indefenso. (1982, pgina 91)
 Semanas y L'Abate pasaron a elaborar su cuarto principio, que consiste en bloquear
la aparicin del sntoma. Esto se debe lograr mediante la prediccin o la prescripcin de
una recada real. Finalmente, el principio cinco sirve para asegurar la participacin del
cliente. Esto se logra a travs de varias tcnicas, tales como instruir al individuo a tener
el sntoma. Alternativamente, un mensaje paradjico puede ser escrito por escrito para ser
ledo por el individuo (por ejemplo, "Debo seguir actuando contra los deseos de mis
padres").
Una de las estrategias paradjicas ms utilizadas es la implementacin de
prescripciones. Esencialmente, esta tcnica implica instruir a los miembros de la familia
a exagerar la Sntoma de que se estn quejando. Por lo tanto, si dicen que la atmsfera
familiar se caracteriza por combates frecuentes, pueden ser alentados a aprender una
manera ms efectiva de combatir. Se les puede pedir que reserven momentos especficos
durante los cuales deben luchar. DeShazer (1978, p.21) ilustr un ejemplo en el que tuvo
una pareja deliberadamente iniciar una pelea y hacer que lanzaran una moneda para
decidir quin iba a ir primero. A continuacin, instruy a los socios a turnarse gritando y
gritando entre s durante intervalos de 10 minutos. Cada uno de los socios tom una vuelta
como un yeller y un oyente que no responde, alternando subsecuentemente sus
posiciones. DeShazer tena la intencin de que esta pareja luchara "para dejar de pelear".

(138 142)

En esencia, se trataba de una descripcin del sntoma sistmico diseada para cambiar los
efectos negativos con el fin de obtener un resultado positivo. Esto es a menudo la esencia
de la intencin paradjica (Dattilio, 1987).
Duncan (1989) describe dos tipos de intervenciones generales. Una restriccin, en la
que el terapeuta desalienta el cambio y puede incluso negar que el cambio es posible. Hay
al parecer muchos tipos de restringir las intervenciones, que pueden utilizarse a intervalos
variables en el proceso teraputico para ayudar a facilitar el cambio o mantener cambios
que ya se han hecho.
La segunda es las intervenciones del terapeuta-estilo, que implican la manera en que
el terapeuta acerca al cliente y el mtodo por el cual el cliente posee sus creencias y
valores que son incorporados y respetados por el terapeuta. Ver a Duncan (1989) para una
ms completa descripcin de estas tcnicas.
Hay varias reglas generales que deben seguirse al utilizar estrategias
paradjicas. Semanas y LAbate (1982) delinearon cinco principios bsicos que son
aplicables con individuos, parejas y familias y son diferentes de las prescripciones
descritas en la pgina 136: (1) replantear de manera positiva los sntomas, (2) enlazar el
vector de los sntomas, (4) prescribir la secuencia de la intervencin paradjica con el
tiempo, (5) utilizar una intervencin paradjica que pueda asegurar que los miembros de
la familia actuarn en la tarea de alguna manera.
Debe entenderse tambin que estrategias paradjicas pueden ser ms apropiados para
ciertos tipos de casos que otros. Es, generalmente, en problemas crnicos, graves o a largo
plazo que responden mejor a las intervenciones paradjicas. Birchler (1983) Adems
describe este sistema para el uso de mtodos paradjicos y sugiere que las intervenciones
paradjicas deben ser empleadas solamente despus de que un miembro de la familia ha
aprendido y empleado con xito la comunicacin bsica y habilidades de resolucin de
problemas. Esto es para asegurar que miembros de la familia se sientan relativamente
seguros que puede superar los problemas que se presentan como resultado de esta
intervencin bastante compleja. Birchler tambin aconseja una revisin completa del caso
para asegurarse de que otros enfoques ms sencillos no seran eficaces y para descartar el
uso de otras medidas antes de recurrir a intervenciones paradjicas.
Las intervenciones paradjicas son probablemente mejor utilizadas para las familias
que legtimamente estn atrapadas en un atasco o son resistentes a otras intervenciones
teraputicas. Como mencion anteriormente, Birchler (1983) el criterio fundamental de
una intervencin exitosa se basa en un fuerte anlisis funcional del sistema antes de la
implementacin. Las intervenciones paradjicas son relativamente complejas y difciles
de emplear, y por lo tanto es imprescindible una comprensin slida del sistema
interaccional en la pareja o en familia. Tambin es importante que una tarea paradjica
se explica a las familias en cuestin que pone de relieve su necesidad debido a fracasos
anteriores o barreras para cambiar y despus de las tcnicas ms convencionales se han
agotado. Algunas cognitivas conductistas han sugerido tambin, en el pasado, que el uso
de medidas paradjicas como estrategia general en terapia de pareja podra ser
inconsistente desde la perspectiva conductual (Jacobson y Margolin, 1979). Aunque estas
intervenciones pueden ser tiles a veces, dependiendo de las circunstancias, puede ser un
problema que implican una medida de engao, que tambin suscite preocupaciones
ticas. Todos estos factores deben tomarse en consideracin cuidadosamente antes de
implementar las intervenciones paradjicas.

Distensin y tiempo
No es fcil ensear a los miembros de la familia desmontar situaciones potencialmente
voltiles y, a menudo, muchos miembros se encuentran en medio de una situacin cargada
de emociones en que actan su comportamiento antes de que tengan tiempo de intervenir.

EL CASO DE CURTIS Y MARGO

En una sesin de terapia, Curtis y Margo describen un evento que era tpico para ellos,
uno que crea mucha friccin. Margo se embarc en su interpretacin de la historia:
"estbamos abajo en la orilla por una semana. Las cosas estaban tensas toda la semana
porque habamos estado luchando desde antes, por lo que nos fuimos de
vacaciones. Pens que tal vez sera un descanso para nosotros, pero, obviamente, las cosas
realmente no cambian. Mis padres tenan a los nios y Curtis dijo que probablemente
debamos ir a poner gas al auto, antes de volver a casa. Con todas las personas dejando la
orilla del mar el fin de semana, las lneas en la estacin de gas son a menudo respaldadas,
por lo que decidimos aprovechar y no hacerlo hasta un da antes de ir. Tambin haba
algunas cosas que quera conseguir en la tienda.
"Manej y Curtis estaba en el asiento del pasajero. Nos dirigamos hacia abajo de la
calzada y supongo que no iba lo suficientemente rpido para l. l se quej de ir
demasiado lento y entramos en una discusin acerca de su ' conduccin anterior. En ese
momento, yo slo quise matarlo porque estbamos de vacaciones y estaba cansada de
correr todo el tiempo y. de todos modos, una cosa llev a otra y slo empuj el
acelerador al piso. Le dijo ', es lo suficientemente rpido como para usted? Con eso, no
sabes un maldito polica me tir encima y luego lo siguiente que s, me estoy poniendo
un billete. Yo estaba tan enojada!"
Intervine en ese momento, utilizando la siguiente estrategia.

DATTILIO: bien, detengmonos un minuto y hay que echar un vistazo a lo que ha

sucedido aqu. Obviamente, Margo, estabas agitada durante mucho tiempo antes
de que aceler el coche?
MARGO: s, seguro. Estaba agitada toda la semana.
DATTILIO: En primer lugar, usted sabe que si est agitada y se sita en una posicin
donde usted est manejando el coche con Curtis, es muy probable que cosas como
estas sucedan.
MARGO: s, supongo que as.
DATTILIO: bien, en primer lugar, ambos necesitan tomar responsabilidad y tenga en
cuenta que cuando hay tensin entre ustedes, en ambos extremos o en un extremo,
que es el momento para que usted pueda estar al tanto de los dos, que parece suceder
muy a menudo.
MARGO: s, pero todo hubiera sido aceptar si no era algo tan fuerte.
DATTILIO: Bueno, ese es el problema aqu. Hasta que tengamos algo de esto, necesita
ser consciente de cuando ests en situaciones apretadas porque las cosas son capaces
de escalar rpidamente. Ambos deben asumir la responsabilidad de sus respectivos
comportamientos.
MARGO: OK, as que qu debera haber hecho? Debo haberme tirado encima y haber
quedado fuera del coche?
DATTILIO: No, pero creo que, en ese momento, si se estn empezando a sentir agitado
desde el principio tal vez tirando al lado de la carretera y diciendo: "Hey, mira, no s
si quiero manejar si vamos a tener esta conversacin. Tal vez usted necesita manejar
o hacer algo diferente." Dse una oportunidad para desmontar.
MARGO: Bueno, hemos hecho eso antes. He intentado antes y l dice, "No, no, slo
Cllate."
DATTILIO: S, pero tienes una opcin. Si usted siente que las cosas van a llegar de las
manos, usted necesita no tomar responsabilidad y decir, ", no quiero conducir en estas
condiciones" y, si viene peor en peor, parque el coche por un tiempo hasta que las
cosas dejen de parpadear. El hecho de la materia es, realmente podran haber
lastimado a alguien o conseguido lastimarse a s mismo haciendo lo que has hecho
y, francamente, era irracional!
MARGO: S, ya s que es irracional. Fue una reaccin espontnea en el momento.
DATTILIO: Bueno, esto es donde queremos intervenir. El mejor momento para
intervenir es antes de esa carga emocional, y eso quiere decir que ambos tienen que
asumir la responsabilidad para dirigir en el paso. Tambin, tirando el coche encima
habra dado a Curtis un claro mensaje de usted no va a manejar en esas
condiciones. Curtis, que estaba pasando por tu mente durante este evento?
CURTIS: Bueno, ella iba ridculamente lento. S que ella no est acostumbrada a
conducir en esa rea, pero - me refiero-me dio la impresin que slo se iba demasiado
lento para m.
DATTILIO: Es cierto, Margo?
MARGO: No, no, yo no estaba haciendo eso. No quera a golpear el coche porque haba
trfico por todo el lugar y no saba por dnde ir. No estaba segura de donde se
encontraba una estacin de gasolina. No hago ese tipo de cosas solo para molestar.
DATTILIO: As, Curtis, tal vez usted malinterpreto las cosas e hizo que se pusieran peor.
CURTIS: s, probablemente.
DATTILIO: Nuevamente, tenemos que ser conscientes de este tipo de cosas y los
mensajes que nos decimos porque son muy de gran alcance, y si las cosas van a
cambiar, que necesita para empezar a cambiar tu forma de pensar. Esto, obviamente,
tendr un impacto significativo en tus emociones tambin.

Propuso a los socios, que podan utilizar tcnicas de respiracin profunda y ejercicios
de reestructuracin como un medio de inocular las emociones contra futuros
estallidos. Procedimientos de tiempo de espera pueden ser muy eficaces cuando
miembros de la familia estn todos de acuerdo, a menudo tengo hacer el signo de "T" con
ambas manos para indicar, "Necesito tiempo". Tambin acordaron, por adelantado, que
nadie vamos a aprovechar el uso de tiempo, pero la usarn cuando legtimamente
necesitan un periodo de respiro. Esto ayuda a romper el ritmo de un agitado intercambio.

Ensayo conductual
Despus de competencias formacin y retroalimentacin de los miembros del terapeuta,
las parejas y la familia a menudo necesitan ensayar las habilidades especficas. Esto
inicialmente puede ocurrir a travs de coaching y modelado durante el proceso de terapia
verbal. Estas sesiones de prctica tradicionalmente se ha denominado ensayo conductual,
que comienza en la sesin de terapia y poco a poco se generaliza en el entorno de los
individuos. Un ensayo conductual es una de las partes ms esenciales de la secuencia de
tratamiento porque proporciona informacin para el terapeuta con respecto a la medida
para que parejas y miembros de la familia han comprendido lo que han aprendido y
pueden demostrar cmo deben aplicarse. Adems, la prctica es lo que garantiza el
cambio y contribuye a convertirse en un accesorio permanente. Ensayo comportamiento
puede considerarse, en cierto modo, un "proceso que forma," en el cual los miembros
terapeutas y cnyuges o familiares aprenden a adoptar una nueva forma de interaccin.
El segmento inicial del ensayo se produce en la sesin de terapia, donde se
proporciona retroalimentacin sobre lo que se ha demostrado y colaboracin y se realizan
recomendaciones sobre cmo esto puede ocurrir y ser aplicado a la situacin. Considere
el ejemplo siguiente.

EL CASO DE JUAN Y MARA

Juan y Mara tenan dificultad en mantener sus argumentos sin que hubiera gritos. Parte
de la tarea inicial era traer temas delicados en la sesin de terapia y la prctica hablar de
ellos hasta el punto en que cualesquiera de los cnyuges empezaran a sentirse incmodos
o ser emocionalmente perturbados. En ese momento, fueron mandados a pedir tiempo y
desconectar de la conversacin para darse algo de espacio en el dilogo posterior. Este
ejercicio implic al terapeuta como entrenador, intervenir a los socios de apoyo y
monitorear sus niveles emocionales y pensamientos que contribuyeron a perodos de
agitacin. El ensayo repetido de monitoreo y ser capaz de expresar la necesidad de parar
se convirti en una tarea, pero finalmente result para ser muy til. Posteriormente se
enviaron a casa para intentar hacer esto por cuenta propia y luego un informe en la
prxima reunin, para discutir algunas de las dificultades que impedan lograr el objetivo
y si haban experimentado fracaso. Esta prctica fue ensayada repetidamente para varias
visitas, en donde Juan y Mara comenzaron a experimentar algo de xito.

DATTILIO: Entonces, cmo ha ido su semana?

JOHN: Hemos fallado. Empec a entrar en una conversacin sobre lo que deba hacerse
alrededor de la casa, y enseguida Mara insista en obtener todas estas tareas en una
o dos semanas. Comenc a molestarme, pero no dije nada. Finalmente termin en
una gran explosin entre nosotros.
DATTILIO: bien, as que Qu sientes que hice mal?
JOHN: Bueno, no habl muy pronto, supongo. Es slo un mal hbito y algo que realmente
debo recordarme. Tiendo a gritarle a Mara porque ella se mete en este modo de
molestarme, y es slo un mal hbito
DATTILIO: Bien, que puede ser, pero tambin es importante que controlen su pensar en
ello porque es una parte esencial de facilitar el cambio.
MARIA: me di cuenta que John se call y me di cuenta, uh-oh, algo est pasando en su
cabeza. Que es cuando decid parar, pero era un poco demasiado tarde y l ya se haba
enojado
DATTILIO: OK, vamos a ir hacia atrs y vuelva a intentarlo. Va a llevarnos algo de
tiempo para enderezar esto porque este es un patrn de largo-que est parado con los
dos. Tales patrones no desaparecen durante la noche, pero esto es parte de lo que es
todo el ensayo de comportamiento.
(143 148)

JOHN: Lo digo, es desalentador a veces.

DATILIO: Claro, pero llegaremos. Vamos a intentarlo de nuevo. Tal vez usted quiere
pensar en otras maneras de sealar esto, o tal vez Mara puede servir como una cura
para usted de una manera menos "molesta" para recordarle antes de que se mueva.
MARY: No me importara hacer eso mientras no se ofenda.
DATILIO: Bueno, vamos a entender que ahora antes de intentar que cualquier intento
que haga el otro para recordarle lo que est tratando de lograr est bien, por lo que
no se toma en forma negativa.
JOHN y MARY: OK, vamos a darle una oportunidad.
DATILIO: Bueno, as que vamos a intentar la tarea de nuevo. Busque un tema para
discutir y hacer un seguimiento de cmo se siente que lo hizo con l. Y luego
podemos discutirlo un poco ms en la prxima sesin.
 En el ejemplo anterior, es fcil ver que a veces ayudar a los clientes a examinar sus
cogniciones y comportamientos implica un trabajo muy tedioso. Una vez ms, esto es
mucho de lo que la terapia se reduce a un montn de comportamientos de ensayo y aliento,
as como el esfuerzo, en la remodelacin de los comportamientos y patrones de
comportamiento. El cambio no ocurre sin mucho trabajo duro, y gran parte del proceso
de terapia se dedica a reforzar y animar a invertir tiempo y energa en el cambio de su
dinmica de interaccin.

Cambio de roles
En su extenso libro sobre la terapia conyugal, Jacobson y Margolin (1979) acentuaron la
importancia de la inversin de roles. Esta es la tcnica de juego de roles que se utiliza a
menudo con las parejas y las familias para conseguir que vean la perspectiva de otro.
Jacobson y Margolin sugirieron que se les pidiera a los cnyuges que invirtieran papeles
y discutieran un problema, como generalmente se discute en el hogar, y cada persona
toma el rol del cnyuge opuesto. Ellos crean que tanto el terapeuta como los socios
podan ser ms sensibles a la percepcin errnea de cada uno de sus compaeros acerca
de sus comportamientos. Debido a que cada uno de los cnyuges tiene una tendencia a
responder al menos tanto a las percepciones de los comportamientos del otro como lo
hacen con los comportamientos reales, fue la creencia del autor que la inversin de roles
puede aclarar la naturaleza de estas percepciones errneas y el terapeuta, Tercero
objetivo, puede entonces corregirlos. Suponiendo que el papel del otro socio ampla la
perspectiva de cada persona de la misma manera que la retroalimentacin de video. Al
centrarse en el otro, en lugar de en s mismo, un compaero, a menudo por primera vez,
experimenta empticamente la posicin del otro individuo. Como resultado, esta
experiencia puede cambiar la forma en que la persona piensa acerca de todo el
intercambio. Tambin da a un cnyuge la oportunidad de imitar los tipos de
comportamientos y comportamiento que le gustara ver en el compaero, mientras que
promulgar el papel de la pareja. Esto tambin es un ejercicio divertido y que a veces se
re, que puede ser mucho un repite necesario durante el curso del tratamiento. A travs de
este tipo de juego de roles, el terapeuta tambin puede tener un papel instrumental en la
formacin de comportamientos positivos y proporcionar retroalimentacin.
Esta tcnica puede ser un poco ms difcil de orquestar con una familia numerosa, y
el juego de roles debe realizarse entre dos miembros de una familia a la vez.

Adquirir habilidades de relacin

Gran parte del enfoque conductual cognitivo con las familias implica la enseanza directa
de habilidades para tratar problemas y diferencias. A este respecto, el terapeuta puede ser
como un entrenador. El terapeuta supervisa el desarrollo y adquisicin de habilidades que
los clientes utilizarn en el proceso de terapia y cuando surjan conflictos futuros. En
general, esto significa ensear a la pareja o a la familia nuevas formas de comunicarse,
resolver problemas y lidiar con el cambio en el sistema. Muchos de los tericos de
sistemas orientados y estructurales se basan en sutiles, indirectas sugerencias y directivas,
que rara vez se define explcitamente en el tratamiento. La TCC es ms didctica y
directiva. Por lo tanto, mientras que alguien como Salvados Minuchin se describira a s
mismo como un instrumento reflexivo de cambio, los conductistas cognitivos se
consideraran como instrumentos directivos del cambio. El ensayo conductual y la
prctica guiada son importantes en el proceso de tratamiento, que se asemeja al modelo
de entrenamiento de Guerney (1977), as como al que se propuso para la terapia conyugal
basada en principios de intercambio social y de comportamiento por Jacobson y Margolin
(1979).

Asignacin de Tareas
Una seccin ampliada sobre asignaciones de tarea se proporciona aqu porque la tarea es
un aspecto tan importante e integral del enfoque de comportamiento cognitivo. Es a
menudo considerado como uno de los agentes ms poderosos del cambio (Kazantzis,
Deane y Ronan, 2000; Kazantzis, Whittington, & Dattilio, en prensa).
El uso de la tarea, o de las asignaciones fuera de la sesin, no es un nuevo desarrollo
en el campo de la psicoterapia. Durante algunos de los primeros das de tratamiento, Freud
(1952) sugiri que sus pacientes fbicos se incorporaran a la sociedad y enfrentaran sus
temores una vez que hubieran trabajado a travs de sus conflictos en el anlisis.
Aos ms tarde, los terapeutas enfatizaron la importancia de las asignaciones de
tareas, alentndolas como componentes adyuvantes crticos del tratamiento (Dunlap,
1932). Claramente, los terapeutas cognitivo-conductuales son reconocidos ms
prominentemente por enfatizar las asignaciones de tareas como un aspecto clave del
tratamiento para un amplio espectro de trastornos. George Kelly (1955) fue uno de los
primeros tericos en introducir el uso de la tarea como un componente integral de su
terapia de rol fijo. La tarea tambin se utiliz en los enfoques a corto plazo para una
variedad de trastornos en un intento de acilitar las ganancias del tratamiento (Kazantzis
et al., 2000). Como los terapeutas cognitivos que encontraron que los pacientes que
completaron ms asignaciones de tareas desarrollaron un resultado ms positivo en el
tratamiento (Bryant, Simons, & Thase, 1999).
Las tareas, en mi opinin, son una parte importante de la armamentaria de las tcnicas
teraputicas. De hecho, en un texto sobre terapia familiar que he editado, el 75% de los
autores en ms de 16 orientaciones diferentes indicaron que utilizaban asignaciones de
tareas con regularidad en su trabajo (Dattilio, 1998). Los terapeutas familiares cognitivo-
conductuales han considerado las tareas como una piedra angular del tratamiento
(Dattilio, 1998, 2002; Dattilio y Padesky, 1990).
En una encuesta reciente de miembros de la Asociacin Americana para el
Matrimonio y la Terapia Familiar (AAMFT), se cit que la mayora de los clnicos
reportaron usar la tarea en su terapia ms con las parejas que con las familias (Dattilio,
Kaszantzis, Shinkfield y Carr, en prensa). Se inform adems que tres cuartas partes de
los respondedores en este estudio asignan tres o ms tipos diferentes de compromisos de
tareas durante las primeras diez sesiones con los clientes. La mayora de los clnicos
recomiendan una de dos tareas asignadas por sesin.
La tarea tambin ha sido respaldada por enfoques sistmicos, estructurales,
psicodinmicos, integradores y posmodernos. Un ejemplo es el tardo terapeuta familiar
Jay Haley (1976), que tena una gran credibilidad en las asignaciones de tareas en su
trabajo. Parece que la tarea debe ser un estndar, ya que tanto se predice sobre lo que
ocurre entre las sesiones de terapia.
L'Abate (1985) discute el uso de lo que l llama tareas sistemticas de tarea (SHWA).
El autor asigna un mnimo de tres asignaciones de tareas por sesin.
Hay una serie de beneficios en el uso de tareas asignadas (Dattilio, 2005, Dattilio,
L'Abate y Deane, 2005). En primer lugar, no hay situaciones ms voltiles que la de una
pareja o familia en crisis, y el uso de tareas asignadas lleva el proceso teraputico ms
all de las sesiones de terapia. La mayor parte del tiempo de un paciente se pasa fuera de
las sesiones, en el ambiente domstico donde ocurren la mayora de los problemas. Por
lo tanto, la tarea sirve para mantener vivas las sesiones de terapia durante los perodos
intermedios y promueve una transferencia de las sesiones de terapia a la vida diaria.
La tarea tambin ayuda a las familias a involucrarse activamente (Prochaska,
DiClemente, & Norcross, 1992). Una asignacin tambin puede ser utilizada temprano
en la fase de evaluacin con el fin de probar la motivacin para el cambio. Las
asignaciones de tareas tambin pueden ser extremadamente eficaces para tratar con la
resistencia de una pareja o familia a lo largo del curso del tratamiento.
Otro beneficio de la tarea es que las asignaciones brindan a los individuos la
oportunidad de implementar y evaluar los puntos crticos para los comportamientos de
afrontamiento que se han discutido durante el proceso de tratamiento. La prctica sirve
para aumentar la conciencia de varios problemas que se han desarrollado en el
tratamiento. Adems, la tarea puede aumentar las expectativas para que los clientes sigan
adelante con hacer cambios en lugar de simplemente discutir el cambio durante las
sesiones de terapia. Los ejercicios suelen requerir participacin, lo que puede crear una
sensacin de que el paciente est tomando medidas rpidas hacia el cambio.
Alternativamente, la tarea tambin puede sentar las bases para las experiencias de prueba.
Tales experiencias pueden ser reintroducidas en las prximas sesiones para su posterior
procesamiento. Se pueden hacer modificaciones a pensamientos, sentimientos o
comportamientos a medida que la tarea se procesa en las sesiones de terapia.
Ocasionalmente, los procesos de tratamiento pueden volverse vagas y abstractos,
particularmente en el rea de la terapia familiar. Al agregar el enfoque y la estructura, las
tareas pueden energizar el tratamiento. Por otra parte, la tarea puede aumentar la
motivacin de los clientes para cambiar porque les proporciona algo especfico para
trabajar.
Un beneficio adicional incluye la mayor participacin de otros significativos. Esto se
logra mediante asignaciones que requieren la participacin de otros.
Las estrategias de tarea se modelan inicialmente cuando los miembros de la familia
interactan en una sesin de terapia. Estn instruidos para modificar su interaccin fuera
de las sesiones. En todos los casos, es importante que el clnico tenga en cuenta la
capacidad, tolerancia y motivacin de la pareja o de la familia para maximizar el potencial
para completar exitosamente tareas especficas de tarea.
Hay varios tipos de tareas asignadas a las familias. Algunos de los ms comunes se
discuten en los siguientes prrafos. Cabe sealar que algunas asignaciones pueden ser
ms adecuadas antes en el proceso de tratamiento (es decir, biblioterapia, autocontrol,
etc.) y que otras deben ser introducidas ms adelante en la fase de tratamiento (es decir,
asignaciones orientadas a la accin, reestructuracin cognitiva, etc.).

Asignaciones de biblioterapia
La biblioterapia es importante porque ayuda a reforzar los temas cubiertos durante las
sesiones de terapia y mantiene al cliente activo entre las sesiones. Las lecturas asignadas
son generalmente pertinentes al contenido que recibe el foco durante el curso del
tratamiento. Algunas de las tareas de la biblioterapia pueden implicar tener un par de
libros ledos como "Luchar por su matrimonio" por Markman et al. (1994). Las familias
tambin pueden beneficiarse de asignaciones de tareas como las que se encuentran en el
"Planificador Brief de tratamiento de terapia familiar" de Bevilacqua y Dattilio (2001). A
pesar de nuestros intentos de impresionar ciertos conceptos sobre los clientes durante el
curso de la terapia. A veces tener que leer sobre estas ideas tiene un profundo efecto en
su pensamiento acerca de estos conceptos.

Interacciones de grabacin o grabacin en casa

Grabaciones o videoconferencia conversaciones y comportamientos no verbales fuera de
la sesin ofrece el terapeuta y los miembros de la familia un repaso de algunos de la
interaccin que se produce ms espontneamente en entornos naturales. Esto proporciona
una oportunidad para revisar ideas nuevas importantes, as como el contenido que se
discute en las sesiones. Durante la revisin de la sesin de una cinta, los mdicos pueden
pedir a las personas sus opiniones retrospectivas y pensamientos sobre sus
comportamientos y discutir estrategias alternativas de enfrentamiento o interacciones. Por
ejemplo, los miembros pueden grabar en video una reunin familiar, o incluso un
argumento acalorado, para que se pueda observar la dinmica de interaccin y el desglose
de la comunicacin. La grabacin en video tiene una ventaja sobre la grabacin, ya que
los comportamientos no verbales y el lenguaje corporal pueden ser observados.

Programacin de actividades
El uso de la programacin de actividades con nfasis en las comunicaciones, habilidades
de interaccin y habilidades para resolver problemas es extremadamente importante para
parejas y familias. La programacin de actividades est destinada a diagnosticar la
disfuncin, as como a aprender nuevos comportamientos. Por ejemplo, una familia puede
intentar una nueva actividad juntos (por ejemplo, esquiar) y observar cmo reacciona
cada miembro a una situacin desconocida y cmo se ayudan los individuos. Se pegan
o se van por su cuenta? Una serie de manuales introducidos en la literatura profesional
capitalizan el uso especfico de la programacin de actividades en asignaciones de tareas
escolares y varias de nuestras asignaciones de sesiones con parejas y familias (Bivilacqua
& Dattilio, 2001).
Los programas de actividades tambin pueden usarse para ayudar a las familias a
realizar un seguimiento regular de sus actividades. Si hay interacciones o sntomas
negativos dentro de la relacin, las parejas y las familias pueden beneficiarse de formas
menos exigentes de actividad, como mantener una lista de actividades logradas durante
el da o hablar sobre tareas que se realizaron. Los programas de actividades deben incluir
una calificacin subjetiva de actividades que indique el nivel de logro o placer que
proporcionan.
Los clientes pueden usar escalas para calificar las actividades de 0 (sin sentido de
placer o maestra) a 20 (una sensacin total de placer o maestra). Los horarios de
actividades y las escalas de calificacin combinadas suelen animar a los individuos a
concentrarse en actividades que proporcionan un sentido de logro y placer. Ambos
tambin estn diseados para desarrollar y mejorar la cohesin entre los cnyuges y entre
los miembros de la familia.

Monitoreo automtico
En las terapias cognitivas conductuales tradicionales, se pide a los individuos que
completen evaluaciones de pensamiento o de humor entre sesiones. Los ejercicios de
monitoreo estn diseados para proporcionar al clnico informacin precisa acerca de los
cnyuges o miembros de la familia reas de dificultades. Tambin se les pide a los clientes
que se concentren en los pensamientos y creencias automticos que experimentan durante
el curso de estos ejercicios y actividades. La justificacin de la auto-monitorizacin
consiste en ayudar a las personas a ponerse en contacto con la forma exacta en que
piensan, sienten y se comportan, y cmo esto afecta sus dinmicas individuales. Un
ejemplo es el uso de la Hoja de Pensamiento Disfuncional Diaria (Beck, Rush, Shaw y
Emery, 1979), en la cual se pide a los individuos que registren sus pensamientos durante
los argumentos y hagan la conexin de cmo afectan sus estados de nimo y
comportamientos.

Asignaciones de tareas de comportamiento

Como se mencion anteriormente, una parte importante del tratamiento con parejas y
familias a menudo involucra asignaciones de tareas conductuales. Las asignaciones de
comportamiento pueden incluir que los individuos utilicen una charla de auto
reestructurada para buscar explicaciones alternativas. Los individuos pueden usar esta
tcnica por s mismos o con un cnyuge o miembros de la familia con el fin de modificar
ciertos comportamientos. Tales asignaciones de comportamiento tambin pueden
implicar que los individuos encuentren vnculos comunes entre ellos.
Las asignaciones de tareas conductuales a menudo son ms efectivas cuando los
miembros de la familia estn involucrados en su diseo y planificacin. Dicha
planificacin puede incluir el momento de la asignacin, quin estar involucrado, la
frecuencia con la que se llevar a cabo y la duracin del tiempo requerido para
completarlo.
Las asignaciones de tareas de comportamiento deben ser programadas para su revisin
una vez completadas, con una discusin de cualquier dificultad que la pareja o los
miembros de la familia tuvieran en completarlo. Si no se puede completar la asignacin,
se debe intentar analizar los obstculos para que las dificultades futuras puedan
identificarse y tratarse eficazmente en el tratamiento.
Algunas de las asignaciones de tareas de conducta ms populares incluyen el uso de
comportamientos agradables, ensayos conductuales, ejercicios de asertividad e inversin
de roles.
 (149 154)

Reestructuracin Cognitiva de los Pensamientos Disfuncionales

Los miembros de la familia a veces tienen dificultades para avanzar y pueden beneficiarse
de ejercicios estructurados que les permitan sopesar estilos alternativos de pensamiento e
identificar creencias distorsionadas. El uso del Registro Diario de Pensamientos
Disfuncionales desarrollado por Beck et al. (1979) es un mtodo para reevaluar sus estilos
de pensamiento.

Desarrollo e Implementacin de Asignaciones de Tareas

A veces los clnicos son culpables de asignar al azar las tareas simplemente por el bien
de poder emitir una asignacin. Dar asignaciones al azar corre el riesgo de enojar a los
clientes, ya que puede darles la impresin de que el terapeuta cree que la fijacin de sus
problemas es simple "simplemente hacer la tarea bastante obvia y sus problemas se han
terminado". La seleccin estratgica de asignaciones de tareas que son pertinentes a la
familia y la terapia es un objetivo clave (Kazantzis y Dattilio, impreso). El diseo de
asignaciones especficas es crucial, y por lo tanto debe ser seleccionado cuidadosamente.
Un buen ejemplo del uso de las asignaciones de tarea estratgicas se demuestra en el
caso de Matt y Elizabeth en la seccin "Intensidad emocional y enfoque emocional", en
la que todos estamos de acuerdo en que ambos tienen que escribir exactamente lo que
necesitan el uno del otro, cuando estaban siendo consolados era esencial para su
problema. Este ejercicio result ser muy eficaz en su caso particular.
Sin embargo, si hubiera sugerido simplemente un ejercicio al azar para desarrollar la
intimidad emocional que no se ajustaba a su problema especfico, podra haber
retrocedido, causando ms tensin entre los dos.
Nelson y Trepper (1993, 1998) han producido dos volmenes de intervenciones de
terapia familiar, muchas de las cuales incluyen asignaciones de tareas que pueden usarse
durante el tratamiento. La eleccin del momento de una asignacin para que no sea
demasiado temprano en el proceso de tratamiento es esencial para maximizar los
beneficios del tratamiento.
Sugiero que, al incorporar las asignaciones de tareas, los clnicos piensen
especficamente en cmo desean utilizar las asignaciones durante el curso del tratamiento
y qu punto en el tratamiento puede ser un momento apropiado para intervenir. Tambin
necesitan pensar en lo que desean lograr al asignar tareas. Al utilizar una tarea especfica,
puede ser prudente usar su propio estilo para acercarse a los cnyuges o miembros de la
familia. Tmese el tiempo para explicar y revisar cada tarea con los cnyuges o miembros
de la familia para que entiendan exactamente cul es el objetivo de la asignacin y, lo que
es ms importante, saber exactamente lo que deben hacer y por qu. A menudo, los
clientes asienten con la cabeza, reconociendo que entienden una tarea cuando de hecho
estn confundidos acerca de la solicitud especfica, pero son reacios a hablar.
Cumplimiento de tareas
Investigaciones recientes han apoyado la importancia de preguntar acerca de las tareas.
Bryant et al. (1999) calificaron las cintas de terapia con respecto a las asignaciones de
tareas y el cumplimiento. El predictor ms fuerte de la complacencia de la tarea en su
estudio fue el comportamiento de los terapeutas al revisar las tareas asignadas de trabajo
en casa. Las habilidades teraputicas generales tambin predijeron el cumplimiento de la
tarea en este estudio. Estas habilidades generales incluyeron la cooperacin en el
establecimiento de la tarea y el refuerzo positivo en forma de aliento y elogios para los
esfuerzos. La investigacin, aunque se lleva a cabo en clientes individuales, es importante
para la pareja y la terapia familiar tambin.
Durante el proceso de obtener un acuerdo de cada pareja o miembro de la familia para
intentar una asignacin, el mdico puede encontrar una situacin en la que un individuo
puede pensar que la asignacin es tonta o simplemente no es una buena idea. Esas
cuestiones deben abordarse de antemano. Cuanto ms acuerdo se logre entre los cnyuges
o entre los miembros de la familia acerca de intentar la tarea, ms probable es que la tarea
tenga xito.

Seguimiento
El seguimiento de los resultados de las tareas es obviamente muy importante. Se
recomienda encarecidamente que se considere una agenda para la prxima visita, a menos
que la pareja o los miembros de la familia soliciten ms tiempo para completar la tarea.
Garantizar el seguimiento de los resultados tambin puede proporcionar un mensaje
indirecto a la pareja o la familia que estas asignaciones son cruciales y no se administran
simplemente para llenar el tiempo de la sesin de terapia o para darles algo para ocupar
su tiempo fuera de la sesin.

Resistencia a completar las tareas

Una de las dificultades ms comunes con la terapia de tareas es la resistencia del cnyuge
o miembros de la familia a completar las tareas. Esto a menudo ocurre a pesar de que la
pareja o la familia estn de acuerdo con la asignacin y reconociendo que sera til. Tal
resistencia puede tener sus races en dinmicas ms complicadas de la familia o la pareja,
o puede ser simplemente que las asignaciones se denominan "tareas", que tiene una
connotacin negativa para algunos. Los mdicos pueden optar por considerar cambiar el
trmino tarea a labor o un experimento. Las asignaciones de tareas se reciben mejor
cuando el terapeuta sugiere: "Supongamos que intentamos un experimento".
Normalmente hay algo intrigante en el trmino experimento, y para muchos, su uso es
menos amenazante o dictatorial que el trmino asignacin de tareas.
El manejo con tacto de la resistencia para completar tareas es esencial. Las parejas y
los miembros de la familia que evitan completar las tareas para la casa pueden
proporcionar al clnico informacin importante sobre el efecto que el cambio puede tener
sobre ellos. Esto puede incluir dificultades con la comunicacin, en el trabajo como una
unidad, o simplemente la torpeza acerca de experimentar un cambio en la relacin.
Independientemente de la razn, es importante explorar la dinmica detrs de la
resistencia y las alternativas que pueden utilizarse para tratar con ella. Al discutir este
tema en detalle, el terapeuta puede decidir reasignar el mismo ejercicio, asignar un
ejercicio diferente, o diferir la idea completamente hasta otro momento.

Probar Predicciones con Experimentos de Comportamiento

Aunque un individuo puede usar el anlisis lgico para reducir exitosamente sus
expectativas negativas con respecto a acontecimientos que ocurrirn en las interacciones
familiares, a menudo se necesita evidencia de primera mano. Los terapeutas cognitivo-
conductuales suelen guiar a los miembros de la familia en el diseo de experimentos
conductuales en los que ponen a prueba sus predicciones de que determinadas acciones
darn lugar a ciertas respuestas de otros miembros. Por ejemplo, un hombre que espera
que su esposa e hijos se resistan a incluirlo en sus actividades de ocio cuando llegue a
casa del trabajo, puede hacer planes para tratar de comprometerse con la familia cuando
llegue a casa durante los prximos das y ver qu pasa. Cuando estos planes son ideados
durante sesiones de terapia familiar conjunta, el terapeuta puede pedir a los miembros de
la familia que predigan cules sern las respuestas de cada persona durante el
experimento. Los miembros de la familia tambin pueden anticipar posibles obstculos
para el xito del experimento y hacer los ajustes apropiados. Adems, el compromiso
pblico de los miembros de la familia con la cooperacin con el experimento a menudo
aumenta la probabilidad de su xito.
Un ejemplo de un experimento conductual implica a una pareja que vi para la terapia
hace varios aos y se detalla en la siguiente vieta.

"NO ME CUIDAN": EL CASO DE LACY Y STEVE

Lacy y Steve eran una pareja de mediana edad que buscaban terapia matrimonial porque
estaban experimentando tensin en su relacin y estaban peleando ms de lo habitual. Los
problemas parecan surgir despus de que Lacy se haba roto el tobillo y dependa de
Steve para cuidar de ella. Lacy explic que siempre haba sido autosuficiente y que la
nocin de ser, al menos, dependiente de alguien era inaceptable para ella. Esta actitud
estaba creando problemas entre ella y Steve, porque Steve senta que ella estaba
rechazando su ayuda. Steve se quej: "Debo sentir que tengo algo de valor en esta
relacin, y Lacy rara vez me permite ayudarla porque siente que ella necesita cuidar de
todo por su cuenta". Lacy crea que siempre haba sido autosuficiente Y, ahora, cuando
necesitaba ser atendida, tena dificultades para dejar que Steve se preocupara por ella.
Sospech que haba ms en la resistencia de Lacy que, simplemente querer ser
autosuficiente. Fue en este punto que empec a usar una breve versin de la tcnica de
flecha hacia abajo para tratar de llegar a la distorsin cognitiva bajo su actitud. Le ped
que me explicara lo que significaba ser dependiente de Steve.

LACY: Significa que no soy capaz.

DATTILIO: Lacy, vamos a tomar esta nocin inicial de "no soy capaz." Qu significa
eso para usted?
LACY: Me hace una nia. Soy un fracaso como adulto.
DATTILIO: El hecho de que necesites confiar en alguien ms no significa que seas un
fracaso total, verdad?
 Lacy explic que se daba cuenta de que la dificultad no era simplemente ser un fracaso
tanto como si Steve estuviera controlando todo. Esta distorsin de todo o nada que
desarroll Lacy no es inusual en parejas. Le expliqu un poco sobre la nocin de cmo
estas distorsiones a veces se desarrollan como resultado de un pensamiento errneo. Lacy
continu explicando: "Siempre me he enorgullecido de ser una persona independiente, y
ahora tengo que ser dependiente y eso me preocupa". Hablamos de la propensin de Lacy
a mirar las cosas en trminos de todo o nada. Le seal que cuando lo hace, se cierra en
un rincn. Estaba claro que necesitaba ayudar a Lacy a empezar a mirar a ser ms flexible
en su pensamiento. Cuando hablamos de su familia de origen, supe que sus dos padres
eran extremadamente rgidos en su pensamiento y que Lacy haba llegado a mirar la vida
en trminos de todo o nada. Me explic que, como era contadora, su vida giraba en torno
a cosas en blanco y negro, y dicotomas. Lacy continu explicando que ella prefera
mucho esta manera de pensar porque era ms fcil en tratar con acontecimientos de la
vida. Le seal que, en este punto, se haba vuelto difcil para ella debido a su cambio en
la vida real. Lacy al romperse el tobillo, en realidad, abri la puerta a un problema ms
grave y crnico que exista en la relacin, y fue el evento de su lesin que revel este
problema ms profundo.
Trabaj con Lacy en este asunto en presencia de su marido para que l pudiera tener
la oportunidad de ver cmo el pensamiento rgido de su esposa contribuy a la
polarizacin en la relacin. Pude relacionar el pensamiento rgido de Lacy con las
dificultades de la relacin y explicar que darle a Steve alguna responsabilidad por cuidarla
era un ejemplo de lo que aspiramos a mantener relaciones saludables. Tambin discutimos
la nocin de relaciones que implican un intercambio de "dar y recibir" y que cuando una
relacin est desprotegida (es decir, una persona tiene todo el control y los deberes y
responsabilidades en la relacin), crea una inclinacin en el sistema.
Le suger a Lacy que diera pequeos pasos en cuanto a ceder algn control a Steve,
primero dejndolo hacer ciertas tareas y luego tratar con sus pensamientos con respecto
al abandono del control. Tuve que ayudarla a reestructurar el pensamiento de la catstrofe
que ella anticipaba, que esto iba a dar a Steve un control completo y que ella estara
completamente dominada. Gran parte de este problema tena que ver con el matrimonio
anterior de Lacy, en el cual su marido lo controlaba todo. Era abusivo e intolerante, y ella
tena muy poca autonoma en la relacin. Tuve que recordar a Lacy que no era la misma
relacin y que compartir algo del control, y ser un poco dependiente de su marido no era
tan terrible. Este concepto tambin result ser un poco un ajuste para Steve, en la medida
en que no estaba acostumbrado a entrar en el papel de cuidador. Tuve que facilitarlo en
esto a travs de ejercicios de comportamiento y ayudarlo a lidiar con la frustracin que
experiment su esposa durante el curso de su renuncia a algn control a l paso a paso.
Lacy siempre se haba enorgullecido de ser una persona independiente, y parte de ser
dependiente de otros era una cuestin de perder su sentido de s misma. Hablamos de
renunciar al control (con la comprensin y el equilibrio que uno mismo necesita ser
dependiente, as como independiente) y que el buen equilibrio sea algo saludable. En la
prueba de prediccin de Lacy se observ que ella se sentira como un fracaso si aceptara
algn control de Steve y le permitiera cuidar de ella. Una vez que Lacy tom el riesgo y
permiti que Steve cuidara de ella, empez a ver que no se senta tan mal como haba
anticipado. Esto le proporcion una medida de tranquilidad, y ella no se senta como un
fracaso. Continuamos con una serie de pasos exitosos en los que Lacy predijo cmo se
sentira, y con el tiempo fue capaz de facilitar a ser ms dependiente en la relacin sin
sentirse indebidamente controlado por su marido. Pequeos experimentos como este son
a menudo esenciales para facilitar el cambio en las relaciones.
Este ejemplo de caso es muy importante porque ilustra cmo la TCC no es slo una
intervencin simplista y de solucin rpida que involucr contar a Lacy: "No hay nada
malo en depender de tu esposo, solo hazlo". La idea de explorar con ella el Races de sus
sentimientos y creencias y descubrimiento de algunos de sus miedos es mucho ms
complicado y se aparta de la percepcin errnea comn de que la TCC significa dar
consejos banales.

Tcnicas de comportamiento y control parental

Algunos de los primeros escritos en terapia familiar conductual se centraron en
comportamientos parentales y control parental. En el trabajo de Gerald Patterson y
colegas, particularmente se observ la eficacia en esta rea y que sigue siendo muy
considerado entre los terapeutas cognitivos y del comportamiento en el tratamiento de los
problemas de los padres-hijo (Patterson et al., 1967; Forgatch & Patterson, 1998). Las
intervenciones suelen basarse en tcnicas operantes, pero tambin en otras tcnicas, como
se demuestra en el siguiente ejemplo de caso en el que trabaj con una madre y su hijo
para abordar las quejas crnicas del dolor de cabeza del hijo.

"TENGO DOLOR DE CABEZA": EL CASO DE LA ARCILLA

Clay, un nio de 12 aos de edad, lleg a la terapia como resultado de un dolor de cabeza
crnico. La madre de Clay inform que se haba quejado de dolores de cabeza (en el rea
del lbulo frontal) sobre una base diaria durante aproximadamente 8 meses antes del
tratamiento. Recibi un extenso examen fsico y neurolgico, incluyendo un EEG
(electroencefalograma) y una IRM (imagen por resonancia magntica), que dio resultados
negativos. En este punto se recomend el asesoramiento conductual.
La primera mencin de Clay de su dolor de cabeza crnico se produjo poco despus
de que sus padres estuvieran separados, momento en el que la madre de Clay empez a
pasar menos tiempo con l porque se volvi ms ocupada en el trabajo.
Los dolores de cabeza de Clay generalmente ocurran en la maana antes de ir a la
escuela y de nuevo en la noche a la hora de acostarse. Describi su dolor de cabeza, como
siempre, ocurriendo en el rea del lbulo frontal. La duracin media de sus dolores de
cabeza fue de 1 a 2 horas, durante la cual Clay lloraba y se quejaba del dolor hasta que
fue atendido por su madre. Su madre generalmente responda administrando Tylenol
(paracetamol) y pasando tiempo con l hasta que el dolor gradualmente se desvaneci.
Los dolores de cabeza de Clay tambin involucraron sus faltantes medias jornadas de
escuela.
 (155 160)

El objetivo principal de la terapia era reducir el dolor de cabeza de Clay para que pudiera
reanudar sus actividades diarias y aumentar su asistencia a la escuela.
Se decidi implementar primero el uso de refuerzo positivo durante los das en que no
se inform dolor de cabeza y no hacer caso de todos los informes sospechosos de dolor
de cabeza no legtimo. Slo cuando los informes de dolor de cabeza fueron acompaados
por una elevacin de la temperatura corporal que se prest atencin. Los dolores de
cabeza que fueron acompaados por una temperatura corporal elevada se designaron
como dolores de cabeza legtimos. El tratamiento consisti en administrar Tylenol y
confinar Clay a su cama sin ninguna atencin verbal adicional.
El tratamiento consista en un calendario de refuerzo simple, con recompensas
positivas consistentes en un aumento de la alabanza verbal y una interaccin especfica
uno-a-uno entre Clay y su madre. La alabanza verbal y la interaccin uno-a-uno, que
consista en jugar un juego o simplemente hablar, se implement slo cuando haba una
ausencia de informes de dolor de cabeza. Clay fue instruido por el terapeuta para
continuar a informar a su madre cada da si su dolor de cabeza se produjo; Ella mantendra
un registro escrito de sus episodios de dolor de cabeza. La madre tambin recibi
instrucciones de ignorar los informes de Clay sobre el dolor de cabeza, hasta el punto de
no darle ningn tipo de atencin que pudiera ser percibida errneamente como refuerzo
por tener dolor de cabeza. Cuando pas un da en el que no se reportaron dolores de
cabeza, la madre recompensara a Clay mediante el uso de elogios verbales y el
reconocimiento. Esto era algo que Clay consideraba muy significativo y demostr ser un
excelente medio de refuerzo para l.
Este sencillo procedimiento produjo resultados exitosos en un perodo relativamente
corto de tiempo. Clay respondi bien al refuerzo positivo y aprendi que poda obtener la
atencin de su madre de una manera ms constructiva y apropiada que al reportar dolor
de cabeza.
La figura 6.2 muestra la disminucin de las quejas de dolor de cabeza durante el
perodo de tratamiento. Una "queja de dolor de cabeza" se defini como la expresin
verbal de la presencia de dolor de cabeza que no acompaaba a una elevacin de
temperatura.
Dentro de las 12 semanas del tratamiento, el dolor de dolor de cabeza disminuy
rpidamente mediante el uso de refuerzo positivo hasta el punto en que el dolor de cabeza
psicosomtico fue totalmente eliminado.
El refuerzo positivo es la tcnica ms utilizada para cambiar el comportamiento en el
tratamiento de nios y adultos. Se puede aplicar para disminuir el comportamiento
indeseable, as como para aumentar el comportamiento deseable. Un requisito previo para
desarrollar un diseo de tratamiento exitoso es que el terapeuta lleve a cabo un anlisis
de comportamiento detallado para permitirle seleccionar un eficaz y aumentar la
frecuencia del comportamiento deseado. Tambin permite al terapeuta identificar el
antecedente del comportamiento no deseado y planificar la prevencin de
comportamientos similares (Dattilio, 1983).
FIGURA 6.2. Nmero de quejas de dolor de cabeza de arcilla a travs del tratamiento y
el seguimiento.

En este caso, como dolor de cabeza se atena con el uso de refuerzo positivo, se hizo
evidente que los dolores de cabeza de Clay eran un medio de manipular a su madre en
dedicarle toda su atencin a l. Despus del programa regular de tratamiento, se le dieron
instrucciones informales a Clay sobre las maneras en que l podra obtener la atencin de
su madre de una manera ms apropiada.
Un seguimiento de 12 meses no revel ningn dolor de cabeza que no estuviera
acompaado de sntomas adicionales. Adems, Clay logr una asistencia escolar perfecta
durante el perodo de seguimiento y afirm disfrutar de la relacin con su madre mucho
ms de lo que haba hecho anteriormente.

TRATANDO EL POTENCIAL DE LA RECLAMACIN

El potencial de recada con cualquier pareja o familia est siempre presente, en particular
si el problema en cuestin ha sido crnico. Hay una serie de puntos a tener en cuenta al
trabajar con parejas y familias. En primer lugar y, ante todo, el trabajo es difcil, sobre
todo cuando nos enfrentamos a una situacin en la que hay ms de un conjunto de
dinmicas de la personalidad. Esta es una de las razones por las que el par y el trabajo
familiar son tan desafiantes. Segundo, dependiendo de cunto tiempo haya existido el
problema y de cun profundamente arraigado sea est, ms probable es que ocurra la
recada. Si la psicopatologa -como la depresin, la ansiedad, el trastorno mayor de la
personalidad o la adiccin- estn presente, la probabilidad de regresin es an mayor.
Hay una serie de pasos que pueden ayudar a asegurar contra la recada. Gran parte del
programa de prevencin de recadas con parejas matrimoniales que sufren de abuso de
alcohol propuesto por O'Farrell (1993) tambin se puede utilizar con cualquier pareja o
miembros de la familia. Los miembros de la familia necesitan darse cuenta de que la
recada es probable, y los individuos necesitan aceptar esto. Esto no quiere decir que les
da permiso para retroceder, sin embargo. Los miembros de la familia deben tener en
cuenta que los desencadenantes que contribuyen a una recada tambin contribuyen al
deterioro de la relacin.
O'Farrell (1993) sugiere proporcionar un marco para discutir la recada para los
miembros de la familia a seguir. El primer paso es desarrollar una lista de preocupaciones
para cada miembro para discutir cuando l o ella siente que la relacin est comenzando
a deterirate. Esta discusin debera especificar las situaciones de alto riesgo y los signos
de alerta temprana de la recada en los comportamientos deteriorados.
El segundo paso es desarrollar un plan de accin que todos los miembros de la familia
acuerden como una medida para prevenir pasos hacia la regresin. Esto se puede hacer al
principio de cualquier indicacin de que las cosas empiezan a deterirate.
El tercer paso es discutir los comportamientos que deben ser utilizados. Finalmente,
se debe poner en marcha otro plan de tratamiento individual para tratar las cogniciones
que contribuyen a la escalada de la ira ya los comportamientos deteriorados.
Un plan de recada es escrito y ensayado caso por caso para reflejar los patrones
comunes de deterioro en una relacin especfica. Cada relacin es diferente y, por lo tanto,
tal como los problemas difieren, los patrones de deterioro difieren tambin
Todas las intervenciones a ser utilizadas se discuten de antemano, casi de manera
coreogrfica, de la misma manera que una familia puede planear cmo salir de la casa en
caso de un incendio u otro tipo de desastre. Con frecuencia les informo a las parejas y
familias que, al igual que las lneas de cruceros tienen simulacros de evacuacin, o que
ciertos edificios llevan a cabo simulacros de incendio, los miembros de la familia deben
discutir rutinariamente cmo tratar, de antemano, con el creciente conflicto que puede ser
desastroso. De esta manera, estarn preparados para ocuparse eficazmente del deterioro.
Al mismo tiempo, esto tambin les insta a controlar su interaccin de modo que, mientras
se mantenga la comunicacin y estn en sintona con los matices de su relacin, estn
siempre en buena forma para evitar el deterioro

MANEJO DE OBSTACULOS Y RESISTENCIA AL CAMBIO

Los obstculos y la resistencia al cambio vienen en varias formas. A veces la resistencia

parece ser casi imposible de superar, y puede convertirse en un verdadero desafo para un
terapeuta para continuar con un cliente resistente.
A veces la resistencia se produce debido a un miembro de la familia se niega a asistir
a la terapia. Hay varias maneras de lidiar con esta situacin. Algunos terapeutas toman la
posicin de que no se debe hacer ningn esfuerzo para animar a los cnyuges o miembros
de la familia a asistir al tratamiento si no quieren. Sin embargo, a veces los terapeutas
necesitan ser creativos para ayudar al proceso de terapia.

En el caso particular de una familia que trat, una joven adolescente se resisti a la
peticin de sus padres de acudir a terapia familiar porque, segn ella, eran ellos los que
tenan el problema, no ella. Despus de reunirme con los padres para la sesin inicial y
aprender de la postura de su hija sobre el asunto, ped permiso para contactar a la hija. La
llam e inform que sus padres me haban informado de su postura sobre la asistencia a
la terapia y que yo respetaba sus deseos. Sin embargo, le pregunt si ella estara dispuesta
a ayudarme a ayudar a sus padres. Proced a explicarle que despus de reunirse con sus
padres, tenda a estar de acuerdo con ella en que ellos eran los que tenan un problema, y
que necesitaba trabajar con ellos en una serie de cuestiones, a saber, algunas de sus
demandas irrazonables Y su intrusin en su vida. Dije que podra avanzar ms rpido si
compartiera conmigo algunas de sus percepciones de sus padres y me ayudara a orquestar
mejor el tratamiento. En esencia, esto quit la presin de la joven, que accedi a reunirse
conmigo. Suger que nos encontrramos en un Starbucks cercano para que se sintiera ms
cmoda y menos como si estuviera en terapia.
Una vez que nos conocimos, me result muy interesante interesarla en compartir lo
que tena que decir directamente a sus padres, y por consiguiente acept visitar mi oficina
con sus padres para la siguiente sesin. Esto finalmente la llev a regresar para varias
visitas familiares. Lo que pareca ser el firme deseo de esta joven de evitar la terapia era
en realidad su miedo de ser puesta en una situacin en la que estara fuera de control. Una
vez que le haba tranquilizado que poda servir como una tercera parte neutral y objetiva,
se senta mejor acerca de venir a la terapia.

NEGATIVIDAD DE LOS SOCIOS Y LA ESPERANZA SOBRE EL CAMBIO

A menudo, los miembros de la familia que buscan tratamiento tienen recuerdos su
relacin que anula los comportamientos positivos actuales que son Actualmente tratando
de perseguir. Weiss (1980) se refiri a esto en la literatura como anulacin del
sentimiento. Tales recuerdos a menudo necesitan ser abordados, y las parejas necesitan
utilizar las tcnicas que ayudan a quitar el poder de estos recuerdos negativos vivos.
Los esquemas negativos sobre las caractersticas de la relacin necesitan ser
abordados haciendo que los clientes prueben la validez de sus vistas fijas y consideren la
informacin que sugiere que tales vistas pueden ser cambiadas. El coaching de los
respectivos cnyuges para hacer un seguimiento de las variaciones situacionales en los
comportamientos de los dems es una tcnica en la que observan cmo los
comportamientos difieren de Una situacin a otra (Epstein & Baucom, 2002). Epstein y
Baucom sugieren que este ejercicio contrarresta la idea de un rasgo invariante y abre la
puerta para explorar las condiciones que tienden a provocar las respuestas positivas o
negativas del otro. La idea es debilitar la retencin de los recuerdos negativos mediante
la demostracin de otros patrones en la interaccin. Por lo tanto, el desafo del terapeuta
es ayudar a las parejas a notar y dar crdito por cada pequeo cambio positivo que hacen,
con cada uno de los cnyuges asumir la responsabilidad personal de hacer cambios
especficos y reemplazar los viejos recuerdos negativos con nuevas experiencias
positivas. Tambin puede ser importante para los cnyuges expresar el pesar por sus
acciones pasadas que se molestan mutuamente, incluso si no fueron intencionales.
Reducir la desesperanza de los cnyuges sobre el potencial de mejora en su relacin
depende de la capacidad del terapeuta para entrenar a los compaeros a comportarse de
manera ms constructiva entre s. El hecho de que los cnyuges observen y supervisen
sus interacciones negativas a medida que disminuyen, y se comportan de manera ms
positiva, es el objetivo esencial.

DIFERENCIAS EN LAS AGENDAS

Tambin es importante que el terapeuta considere la posibilidad de que los miembros de
la familia a menudo tengan agendas diferentes para estar en terapia. No es raro que los
terapeutas vean que un cnyuge est ms motivado que el otro a participar en el
tratamiento. Tambin es posible que un socio est all para sanar la relacin, mientras que
el otro est ah para ayudar a terminar la relacin. A veces un cnyuge puede ser
completamente opuesto a la idea de la terapia conjunta. Por lo tanto, es importante discutir
lo que cada individuo espera obtener del tratamiento. El bloqueo de las agendas
conflictivas en la terapia puede ser una ventana a una lucha que la pareja est
experimentando actualmente en su relacin como un todo.
Por ejemplo, los terapeutas podran sealar cmo un cnyuge puede estar bajo
presin para participar en la terapia y que la resistencia del otro al participante parece
reflejar un patrn ms amplio de retirada de la demanda en la relacin de la pareja. Esta
es la razn por la cual la cuestin de los estndares en las relaciones, discutida en captulos
anteriores, llega a ser tan importante. El terapeuta puede considerar guiar al socio que se
retira para que piense en la validez de sus estndares y desafe algunos de los sistemas de
creencias que los subyacen. Tambin es importante para el terapeuta sealar a cada uno
de los cnyuges cmo sus comportamientos contribuyen al proceso circular de su patrn
de retirada de la demanda y recalcar que la mejor oportunidad para el cambio puede
implicar que cada persona haga un esfuerzo en Modificando su comportamiento.
Un buen ejemplo de este enfoque podra ser Diane cambiando su peticin de que
Nick pasara todo su tiempo libre con ella y conceder a aceptar slo una porcin de su
tiempo. A su vez, Nick puede iniciar una actividad conjunta con su esposa de vez en
cuando, as como acordar unirse a ella en algunas de las actividades que ella Propone
Pero, qu sucede cuando est claro que un cnyuge quiere continuar la relacin y el
otro quiere acabar con ella? Es en este punto que el terapeuta puede necesitar ayudar a la
pareja a redefinir las metas para la terapia, o las metas en conflicto ser un obstculo para
seguir trabajando juntos. Los socios pueden enfocarse entonces en el objetivo compartido
de determinar cmo pueden relacionarse de manera constructiva, en vez de destructiva,
en el manejo de sus diferentes metas individuales para su relacin. La gestin de las
emociones negativas, como la ira o el resentimiento, y la colaboracin en la bsqueda de
soluciones razonables a los temas importantes de la relacin son esenciales.

ANSIEDAD POR CAMBIAR PATRONES EXISTENTES EN LA

RELACIN
No es raro que los miembros de la familia experimenten molestias o ansiedad con los
patrones cambiantes de la relacin. Tales sentimientos pueden surgir con uno o ms
miembros de la familia. El cambio a menudo toca las estrategias de autoproteccin que
los miembros de la familia han desarrollado para evitar ser heridos o vulnerables. A
menudo, los cnyuges se quejan de que se sienten amenazados por la posibilidad de que
la terapia pueda promover un cambio que exponga un rea de vulnerabilidad personal.
Este tema ha sido abordado en la literatura profesional, particularmente en lo que se
refiere a los esquemas de vulnerabilidad (Tilden y Dattilio, 2005). El terapeuta necesita
explorar los pensamientos y emociones de cada pareja sobre los cambios propuestos en
las interacciones de la pareja y sondar las preocupaciones subyacentes cuando uno o
ambos miembros de la pareja experimentan ansiedad acerca de lo que implica el cambio.
Facilitarlos en nuevos comportamientos y discutir cmo la situacin ser diferente son
pasos importantes. Tambin es importante ir despacio al hacer cambios en la relacin,
porque una amenaza al homeostasis de una relacin a menudo causa problemas. A
menudo, discutir este tema y sugerir tcnicas para reducir la ansiedad, tanto cognitiva
como conductual, son importantes. Adems, durante el transcurso de la terapia Siones, es
importante que haya mucha discusin sobre cmo ser el nuevo comportamiento y cul
ser la diferencia en el clima emocional de la relacin despus de que ocurra un cambio.

(161 163)

RENUNCIA A LA PERCEPCIN DE PODER Y CONTROL

Otra rea en la que se desarrolla la ansiedad es la prdida potencial de poder y control en

la relacin cuando se realiza cualquier cambio. Es importante que el terapeuta aprecie la
distribucin existente de poder y control en cualquier relacin dada incluso cuando parece
ser disfuncional. Cualquier desafo precipitado a la reestructuracin existente de una
familia es probable que genere ansiedad y que se encuentre con resistencia. Esto es
particularmente el caso con el cnyuge que tiene ms poder y recesivos el tratamiento del
cambio como perturbador y debilitante para l o ella.
Abordar cada uno de los conocimientos o esquemas del miembro de la familia sobre
el poder y el control en sus vidas, as como su relacin es una va a seguir. Una vez ms
esto tambin puede abordar cuestiones de sus respectivas familias de origen y cules son
sus sistemas de creencias en relacin con el poder y el control. Es importante examinar el
grado de equilibrio en esta rea, particularmente de establecer una relacin sana.
Cualquier percepcin de sesgo o falta de equilibrio necesita ser discutido. Las estrategias
deben ser acordadas para mantener o lograr un equilibrio saludable. Esto tambin
requerir que el cnyuge considere al terapeuta como imparcial y solidario como el
movimiento hacia la reestructuracin de algunas de sus creencias.

CUESTIONES DE ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DEL CAMBIO

Como se pudo ver antes con Margo y Curtis, hablar de responsabilidad por salir de los
comportamientos, as como por el cambio, es una relacin. Los nmeros familiares, en
particular las parejas, son notorios por culparse mutuamente en lugar de ellos mismos,
por problemas de relacin (Bacoum y Epstein, 1990; Bradbury y Finchan, 1990; Eipstein
y Bacoum, 2002). Evidentemente culpar al otro compaero puede implicar la
autoproteccin que golpea la autoestima y toma la presin para hacer cambios fuera de s
mismo. Los individuos comnmente piensan en los eventos en su relacin en la causal
lineal que influyen entre s.
Debido a que el cnyuge puede ser demasiado defensivo para aceptar la
retroalimentacin de los dems acerca de los efectos de su comportamiento, la
retroalimentacin de un terapeuta que los individuos creen que no tiene ningn inters en
demostrar que nadie es culpable puede ser un mecanismo eficaz para el cambio.
A menudo, el cnyuge puede necesitar que su pareja cambie y puede exhibir
comportamientos atractivos o seductores hacia el terapeuta, para alistar al terapeuta como
aliado en esta misin. Aqu es uno de los desafos principales del terapeuta para mantener
el equilibrio y la neutralidad como un facilitador para el cambio. En este sentido, el
terapeuta debe evitar absolutamente tomar partido y ayudar a cada uno de los miembros
a encontrar maneras de llevarse bien y resolver problemas en su relacin. Tambin es
importante establecer pautas para que cada cnyuge acepte tomar el 50% de la
responsabilidad en hacer cambios. Esto ayuda a evitar cualquier atribucin desigual de la
culpa que puede surgir. Hacer un hbito de recordar repetidamente a los clientes acerca
de asumir la responsabilidad de sus propios comportamientos y dejar de culpar menos la
conducta de su cnyuge.
Para un anlisis ms detallado de la resistencia y los obstculos en la terapia de
pareja, vase el excelente captulo de Epstein y Baucom (2003).
Muchos de los tipos de resistencia y obstculos encontrados en las parejas se ven a
menudo en las familias tambin. Sin duda, los terapeutas encontrarn obstculos
interminables y resistencia en su tratamiento de los clientes, que a menudo se vuelven
ms intensos con las familias debido al aumento de la dinmica involucrada.
Es importante simplemente aceptar la nocin de que superar la resistencia y los obstculos
es una parte necesaria del proceso teraputico y un reto importante, particularmente en
los casos difciles. El caso de la familia Shim, que sigue, es ilustrativo.

EL CASO DE LOS SHIMS

Los Shims eran una familia de una ciudad del interior que fueron enviados a tratamiento
por la corte. Un problema importante desde el principio fue que detestaba la sentencia.
Los miembros de la familia, incluyendo a varios de los adolescentes, estaban vestidos de
manera descuidada, con mala higiene. La mayora de ellos tenan dientes podridos o
perdidos. Todos se presentaron para la visita inicial, aunque a regaadientes, tuve que
preguntarme quin estaba siendo condenado, ellos o yo.
El Sr. Shim, el padre y "jefe de familia", a menudo llegaba a terapia con el olor del
alcohol en su aliento y sus bigotes anticuados sacudiendo en diferentes direcciones. Por
lo general se sentaba a travs de las sesiones con una sonrisa sarcstica en su rostro,
diciendo muy poco. Su esposa compensaba su indiferencia y la obstinacin de los nios
al hablar incesantemente. El resto de la familia se sent desconectada y completamente
desinteresada en lo que estaba pasando en la habitacin, a menos que, por supuesto, uno
de los nios eruct o pas trabajando con esta familia. No hicieron caso de compartir su
desdn por m. Ciertamente, este no era un buen ajuste teraputico. Los obstculos no
estaban entre nosotros, ramos nosotros. Pero los Shims tienen poca opcin y tampoco
yo, han sido remitidos y que fueron designados especficamente por un juez de gran
potencia para trabajar con ellos un favor a la corte.
La familia haba sido sentenciada en respuesta a cargos de robo y recepcin de bienes
robados. Se deca que toda la familia estaba envuelta en un anillo de robo, algo que los
Shims negaban vehementemente.
Aparte de nuestro mutuo desencanto, hubo muchas otras barreras para el tratamiento
con los Shims, obstculos que dieron al trmino barrera un nuevo significado. Haba
alcoholismo y desempleo del padre y lo que pareca ser una depresin subyacente y
posible inicio temprano de la demencia. El abuso de cannabis era desenfrenado entre los
nios. Y luego estaba la negacin de la madre de todo, particularmente del
comportamiento criminal de su hijo adolescente y del abuso crnico de sustancias de su
marido. Para completar el cuadro, esta familia estaba funcionando a un nivel intelectual
muy bajo, probablemente en el rango de retardo lmite. Huelga decir, todo esto me hizo
incierto si realmente poda hacer algo por los Shims.
Desafortunadamente, para los terapeutas que trabajan con familias que se ven
obligadas a recibir tratamiento, estos desafos no son inusuales. El enfoque principal en
este tipo de trabajo es efectuar el cambio a travs de la reestructuracin de los
pensamientos y la modificacin de los comportamientos, es decir, si el cambio es posible.

BARRERAS
El trmino barreras se define por el Diccionario del Nuevo Mundo de Webster como una
barrera, bloqueo, o cualquier cosa que interfiera con el progreso. En la terapia familiar,
como en cualquier forma de tratamiento, los obstculos pueden ocurrir en ambos lados
del escritorio del terapeuta, como es tan conmovedoramente retratado en el caso de los
Shims. Es decir, los bloqueos ocurren tanto por parte del terapeuta como del cliente, una
situacin que puede impedir seriamente el progreso del tratamiento y, a veces, detener la
terapia. En el caso de los "Shims", me di cuenta de que no era slo esta familia que estaba
sosteniendo el progreso en el tratamiento, pero que yo tena una mano en l mismo.
En su trabajo ms reciente, Leahy (2001) discute el concepto de resistencia en la
terapia cognitiva y lo define esencialmente como cualquier cosa que impida el proceso de
tratamiento por el paciente o el terapeuta. La siguiente seccin destaca varios obstculos
que a menudo pueden impedir el progreso de la terapia familiar desde ambos puntos de
vista. Se discuten ciertos pasos con respecto a lo que se puede hacer para contrarrestar
estos obstculos.

Bloqueos o barreras de terapeutas

Muchos obstculos se originan con el terapeuta trabajando con familias particularmente
difciles. Estos bloques pueden incluir la propia resistencia o mecanismos de defensa del
terapeuta que pueden surgir durante el curso del tratamiento. El caso mencionado es un
excelente ejemplo de cmo la resistencia se produjo en ambos lados de la valla,
particularmente con la reaccin del terapeuta al comportamiento de la familia. A veces ni
siquiera es necesario que un caso sea tan difcil como el que se menciona aqu para que
se desarrollen las barreras.
 (164 172)

El fracaso del terapeuta de trabajar a travs de sus propios temas derivados de su

familia de origen es uno de los obstculos menos reconocidos que se producen en la
terapia familiar. Un ejemplo perfecto de esta situacin es el terapeuta que nunca trabaj
a travs del conflicto con sus propios padres y que puede ser cegado contra el
reconocimiento de la medida en que un joven est participando en las distorsiones en su
pensamiento con respecto a sus padres. Debido a los conflictos no resueltos del terapeuta,
el curso del tratamiento puede verse afectado. Adems, la situacin puede diluirse an
ms y pueden producirse transferencias.
Otro tipo de obstculo puede ocurrir cuando el terapeuta se siente abrumado o
desamparado ante un caso difcil debido a una capacitacin o supervisin insuficiente.
Tal impedimento puede a menudo convertirse en un fracaso. Tambin puede contribuir
al agotamiento o al estancamiento del movimiento, obstaculizando as el proceso
teraputico. Al trabajar con los Shims, era esencial para m reevaluar mis propios
conocimientos sobre el trabajo con una situacin tan difcil y para hacer frente a mis
propias distorsiones en cuanto a mi eficacia como terapeuta.
Ms tarde me di cuenta de que me haba estado saboteando, incluso antes de
comenzar el tratamiento, involucrndome en pensamientos catastrficos sobre lo que
sera una terapia de desastre con esta familia. En cierto sentido, me resista a tener que
lidiar con lo que percib errneamente como "el fondo del barril" despus de haber tenido
el lujo de tratar con familias educadas y de alto funcionamiento en el pasado. Lo que, es
ms, estaba personalizando la disfuncin de los Shims y vindola como un "fracaso
esperando que suceda".
Tal pensamiento catastrfico suele ser una indicacin de que el terapeuta puede haber
perdido su objetividad y necesita recuperar algn sentido del equilibrio. Cuando esto
sucede, se recomienda que el terapeuta busque revisin o consulta por parte de un
compaero, o incluso supervisin, durante perodos en los que surjan dichos conflictos.
En el caso de los Shims, sent la necesidad de conversar con un colega que haba trabajado
con familias de similares antecedentes socioeconmicos. Este mentor en particular fue
muy hbil en ayudarme a replantear mi pensamiento al sugerir que no me ofenda por el
comportamiento y la recalcitrantica de esta familia. En resumen, aprend a distanciarme
apropiadamente y ver el comportamiento de los miembros de la familia como resultado
de sus problemas. Tuve que afrontar el hecho de que yo mismo estaba participando en la
distorsin cognitiva de la personalizacin y la presin de m mismo para tener xito en
una situacin muy difcil. Esta familia se present con un frente tan desalentador que me
vea como destinado al fracaso. La reestructuracin de mi sistema de pensamiento y
creencias sobre el xito en el tratamiento fue un tema importante para m; Al mismo
tiempo, volver a la pista y tratar con este sistema familiar daado era lo mejor que poda
hacer. Una vez que pude superar este obstculo para m, pude avanzar y ser ms exitoso
en ayudar a esta familia a travs de sus propios obstculos en el proceso de tratamiento.
Expectativas Poco Realistas
Establecer expectativas realistas es una parte muy importante de la terapia familiar, o de
cualquier tipo de tratamiento para ello. Ser demasiado optimista acerca de lo que uno es
capaz de lograr en el tratamiento, es una trampa comn para los terapeutas noveles. Puede
causar estrs para el terapeuta y puede configurar el terapeuta y la familia para el
fracaso. Por ejemplo, intentar ayudar en la rehabilitacin del Sr. Shims de su
dependencia del alcohol sin desintoxicacin hospitalaria y el apoyo de la familia podra
considerarse pensamiento mgico. Un patrn tan arraigado sin duda no cambiara a
menos que cambie de nmero de la clave dinmica de la familia. Un buen resultado
requiere tiempo y mucha insistencia y no han sido muy viable, especialmente con una
familia como esta. La capacidad de tamao de una situacin familiar es esencial para
todas las partes involucradas para que pueden fijarse expectativas realistas. A veces, las
expectativas incluso necesitan restablecerse durante el curso de la terapia. Por lo tanto,
una forma de superar el obstculo debe ser lo ms realista y flexible como sea posible en
cuanto a lo que puede lograrse en el tratamiento y cundo.
Haba una serie de cuestiones a tratar, y era improbable que jams se lograra la
mayora de los objetivos. Yo saba que en algn lugar en mi mente que la familia no es
probable que permanecera en el tratamiento. Por lo tanto, establecer una expectativa
realista de conseguir para demostrar para arriba para la terapia fue un gran logro y
obviamente un primer paso.

Obstculos Culturales
Las cuestiones culturales son un aspecto del tratamiento que debe ser considerado cuando
se trabaja con la familia. Actualmente, los Estados Unidos ha experimentado la mayor
afluencia de inmigrantes desde el sigo 19 . Se estima que ms de 1 milln de inmigrantes
legales e indocumentados llegan cada ao (McGoldrick, Giordano y Pearce, 1996,
McGoldrick et al., 2005).
Aunque muchas familias de inmigrantes en los Estados Unidos son aculturadas, los
hogares todava pueden honrar a ciertas costumbres basada en su patrimonio
cultural. Muchas de estas tradiciones culturales y ambientales pueden ser profundamente
arraigadas en la familia, que puede ser percibida por alguien familiarizado con la cultura
particular como una deliberada resistencia al cambio. Un ejemplo clsico consiste en una
familia polaca con la que he trabajado por varios aos mientras que enseaba en
Cracovia. Al introducir una tarea para la cual ped miembros de la familia para recabar
informacin, percib el incumplimiento de los padres como una mayor resistencia al
tratamiento. No fue hasta hablar con un colega, un psiquiatra polaco, que aprend que esa
resistencia no era infrecuente entre los hombres polacos, particularmente los productos
de la regla sovitica anterior. Me explic que, como consecuencia de la ocupacin Nazi
en Polonia y la posterior presencia del comunismo, muchas personas, especialmente
varones, tenan dificultades con que me digan qu hacer. Esto no slo era una
caracterstica cultural sino tambin un acumulado de aos de opresin. Una vez que
comprend ms claramente este concepto colectivo, he podido reestructurar mi enfoque y
aplicarlo de forma ms colaborativa, hacindolo atractivo para el padre de esta
familia. Esencialmente le ped al padre permiso para trabajar a travs de l, que l
voluntariamente lo acept. En este ejemplo no es inusual, especialmente con hijos de
familias que han sido sometidas a la opresin en varias naciones (Datilio, 2001b).
Los mdicos conductistas que realizan terapia familiar debern familiarizarse con
diversos aspectos culturales en la literatura, as como con los ambientes que salve
individuos, con el fin de evitar obstculos. Un texto excelente y completo sobre este tema
es el libro etnicidad y terapia familiar (Mc Goldrick et al, 2005). Este trabajo ofrece a los
terapeutas familiares una gran penetracin en cmo funcionan las familias de diferentes
culturas. Tambin puede proporcionar a terapeutas con suficiente informacin para
determinar si una familia est operando con una creencia rgidamente sostenida debido a
su cultura o si se trata de un rasgo de la personalidad, o posiblemente ambos.

Problemas raciales
A veces el hecho de que un terapeuta familiar sea de diferente raza o cultura de la familia
de con que l o ella est trabajando puede convertirse en un problema. En el caso anterior,
el hecho de que estaba en un diferente estado socioeconmico surgido como un tema ms
adelante, cuando se discuti el tema de lidiar con problemas raciales entre las
familias. Muchos de los nios tenan dificultades de comprensin que, habiendo sido
criado en un barrio blanco de clase media alta, podra comprender las luchas que
enfrentaban. Esto era claramente un problema que necesitaba resolver. Tuve que decidir
si esta objecin era una cortina de humo, lo que les permite evadir los temas sobresalientes
en la terapia. Decid enfrentar en esta materia e inducirlos a tener en cuenta que a pesar
de no era afroamericano y no vivi en un ambiente socio-econmico ms bajo, estaba
dispuesto a escuchar y tratar de aprender ampliar mis conocimientos de sus luchas.

El Entorno Ambiental
Otro obstculo para el tratamiento puede involucrar a familias que estn expuestas a
ambientes que inhiben o impiden los cambios logrados durante el curso de la terapia. Para
una familia que se rene en terapia durante 90 minutos cada semana, regresar a un entorno
que la aleja de la direccin del tratamiento ser, sin duda, contraproducente en mantener
todo lo conseguido durante el curso de la terapia.) En este caso particular con los Shims,
las intervenciones teraputicas tenan muy poco poder contra las fuertes fuerzas
ambientales que creaban la necesidad de sobrevivir a travs de una vida de delito y, a
veces, de violencia. Desde un punto de vista conductual, el refuerzo constante en el
entorno familiar fue un gran antagonista de cualquier cambio teraputico, a menos que,
por supuesto, la familia estuviera dispuesta a aceptar con todo el deseo de cambiar y por
lo tanto hacer su mejor intento de cambiar frente a los factores ambientales efectivo.
Desafortunadamente, el objetivo de cambiar la motivacin de una persona a veces es
difcil, ya que implica la cuestin anterior de establecer expectativas realistas. Algunas
cosas, el cambio implica el xito si se logra una induccin con el fin de hacer un frente al
comienzo para poder vivir.

Psicopatologa
Claramente uno de los principales obstculos en el tratamiento de la mentira, sobre todo
cuando hay una psicopatologa significativa en uno o ms miembros de la familia.
 Los trastornos del Eje II suelen plantear obstculos difciles durante el tratamiento,
especialmente cuando existen en uno de los padres. Ciertos trastornos de la personalidad
pueden obstaculizar el proceso hasta el punto en que el progreso se detiene bruscamente.
En la mayora de los casos, los individuos con trastornos severos del Eje II resisten ser
referidos para terapia individual; sin embargo, cuando el trastorno es menos grave, ciertos
aspectos pueden abordarse directamente en el proceso de terapia familiar. Esto, de
acuerdo con la cooperacin anterior que, con el miembro de la familia diagnosticado con
el trastorno mencionado en el caso, se determin que Shim ingreso tena una cantidad
sustancial de caractersticas no fiables. Sin embargo, su pesado abordar sus problemas de
personalidad. El hecho de que fuera tambin no verbal durante el tratamiento era un
problema importante, sobre todo porque su esposa tenda a compensarse hablando
incesantemente, haciendo ms fcil para l permanecer taciturno y mantener sus asuntos
individuales encubiertos.
En este caso en particular, ped que los padres se sentaran uno al lado del otro y me
dirig a ellos como un frente unido. Entonces intent acentuar el poder de la madre con la
esperanza de que pudiera sacar los sentimientos del padre a la superficie. Yo lo vea como
el que realmente tena el poder real en la familia, a pesar de que rara vez hablaba. Operaba
entre bastidores; Su esposa era la primera persona. En esencia, trat de capitalizar el
narcisismo del padre. Desafortunadamente, esto explot en mi cara cuando el Sr. Shim
no pudo presentarse a varias citas debido a "fatiga". Entonces decid cambiar de ropa y
acariciarle dicindole que yo necesitaba que l me ayudara a tratar asuntos importantes
en la familia Y que no poda hacerlo sin l. Tomarlo del asiento caliente y poner a su
esposa en el centro de atencin le atraa. Esto pareca despertar su inters, y empez a
cooperar y acudir ms regularmente a las visitas, aunque todava ligeramente intoxicado.
Sera mucho ms tarde en el tratamiento que poco a poco voy a trabajar mi manera de
abordar sus problemas personales.
Otras psicopatologas que pueden ser menos graves que los trastornos del Eje II, pero
tan desafiantes, son algunos de los trastornos del Eje I. Por ejemplo, en los casos en que
un padre puede ser agorafbico, este diagnstico puede tener un profundo efecto en el
desvo de la distribucin del poder en la familia. Hay casos en que los nios son
"parenificados", lo que tambin puede ser un obstculo importante que debe ser abordado,
no slo en la terapia familiar, sino tambin individualmente.

Bajo Funcionamiento Intelectual Y Cognitivo

El Insight (visin interna) es uno de los aspectos importantes de la TCC. Histricamente,
se ha afirmado que cuando los individuos carecen de una visin significativa, pueden
responder ms favorablemente a las intervenciones conductuales puras. Este fue el caso
de la familia Shim, que funcionaba a un nivel intelectual muy bajo. En contraste, sin
embargo, todos los miembros de la familia eran muy alto funcionamiento cuando se
trataba de "inteligencia callejera" y, en muchos aspectos, yo no era rival para ellos. Utilic
las metforas en la medida de lo posible para ayudarles a expandir su pensamiento.
Parecan responder bien a las metforas concretas, as como a las intervenciones
conductuales rectas. Por ejemplo, les ped que hicieran una lista de las cualidades que
contribuyeron a su trabajo cohesivo en sus crculos de delincuencia. A pesar de que los
actos de conducta no fueron aprobados, hice hincapi en el concepto de cohesin y cmo
la familia se reuni para participar en actos encubiertos como ilegalmente entrar en una
casa. Luego hablamos sobre cmo algunas de estas mismas habilidades podran ser
volteadas para ser usadas de una manera productiva que no las involucrara con la ley.
Durante el curso de estas discusiones, usamos un lenguaje que conocan, tales como
"permanecer gruesas" y no "roncarse mutuamente", y as intent transferir esta medida de
cohesin instndolas a apoyarse mutuamente de la misma manera A fin de limpiar
debemos acudir sobre las formas de los conflictos con las autoridades. En esencia,
comenzamos a incluir un cambio de comportamiento mediante la reestructuracin de
esquemas indirectamente.

Efectos del Tratamiento Previo

Los progresos en la terapia familiar pueden verse obstaculizados por las experiencias que
la familia pudo haber tenido con los terapeutas anteriores. En este caso en particular, los
Shims nunca haban puesto los pies en el consultorio de un terapeuta anteriormente, y, en
lo que a ellos respectaba, "ni muertos con un psiquiatra". En otros casos, sin embargo, un
obstculo especfico puede implicar el tratamiento con terapeutas anteriores que trabajan
de manera diferente y que pueden haber tenido un efecto negativo en la capacidad de la
familia para beneficiarse del tratamiento. La confianza es uno de los factores importantes
en la terapia. Por lo tanto, si una familia lleg a un terapeuta anterior estableciendo una
lnea de confianza requerir un perodo de tiempo ms largo y har que el terapeuta
proceda con cautela.
A veces la terapia anterior puede haber sido detenida por una familia porque el
terapeuta estaba siendo efectivo o toc un tema sensible. La familia puede tender a utilizar
al ex terapeuta como un chivo expiatorio y "basura" l o ella. Es esencial que un terapeuta
no juegue o apoye la denigracin de un terapeuta anterior, sino que dirige su energa hacia
explorar maneras alternativas de ayudar a la familia.

Aplicacin de la Presin en el Momento Equivocado.

Ha sido mi experiencia que usted a veces tiene que presionar durante el curso de la terapia
con el fin de facilitar el cambio. A veces, cuando el movimiento est estancado, es
necesario empujar a una familia para obtener el cambio.
Por ejemplo, en un momento de la terapia con los Shims, los nios se haban agarrado
a la madre por su incesante irritacin. El padre se neg a tomar una posicin, y decid
empujarlo a responder.

DATTILIO: Qu piensas de lo que est pasando entre tu esposa e hijos ahora mismo?
PADRE: No lo s. Qu quieres que te diga?
DATTILIO: Di lo que piensas o lo que sientes.
PADRE: No sientas nada.
DATTILIO: Bueno, debes sentir o pensar algo.
PADRE: No, no.
DATTILIO: Por qu no?
PADRE: No s, no escucho mucho, supongo.
DATTILIO: As que los sintonizan?
PADRE: Supongo.

Esta transaccin estaba claramente estancada, sobre todo porque el padre no quera
comprometerse. Mi sospecha era que tena muchos pensamientos y sentimientos sobre lo
que estaba pasando, pero que mantena cierto poder en su neutralidad. Decid intervenir
y ayudar a la madre a tratar con las crticas de sus hijos explorando alternativas con ella.
Entonces le ped al padre que deliberadamente se pusiera de lado con los nios contra la
madre, para unirse a ellos en la crtica de su regao. No le gustaba nada.

DATTILIO: No quieres golpear a tu esposa por regaar todo el tiempo?

PADRE: Ests tratando de hacerme tonto, no?
DATTILIO: Un tonto? Por qu no, qu te da esa impresin?
PADRE: Maldita sea, t ests psiquitricamente conmigo.
DATTILIO: No, slo estoy tratando de convencerte de que te conformes con tus
sentimientos, eso es todo.
PADRE: Toro ...
DATTILIO: Trate de entender que cuando usted se sienta all todo el silencio y cosas,
usted da a todos en la familia un mensaje muy poderoso.
PADRE: Qu mensaje?
DATTILIO: Un mensaje silencioso de que los apoyas.
PADRE: Y si lo hago?
DATTILIO: Entonces sea un hombre y dgalo.
PADRE: Arriba el tuyo!
DATTILIO: Lo que sea ... pinsalo.

A cada uno tomar parte en la recopilacin de informacin sobre un nuevo hogar.

Esto les facilit trabajar cohesivamente hacia una causa comn que fuera productiva. Fue
el primer paso hacia el trabajo en una vena positiva. Tambin sirvi como una nueva
actividad para los Shims para probar juntos. Tambin les haba dado una tctica de placer
de ir a comer despus, algo que haban evitado durante aos.
En nuestra visita posterior, discutimos los sentimientos de todos sobre la
experiencia.

Inoculacin Contra el Retroceso

Otro obstculo muy comn en el tratamiento es: Es fcil recurrir a comportamientos
anteriores, especialmente cuando la propensin es fuerte. Por lo tanto, una estrategia
eficaz puede implicar que el terapeuta inocule tanto a s mismo como a la familia contra
la propensin a retroceder y el maldecir cmo se debe manejar. Por ejemplo, era evidente
que Shims podra ser muy tentado a volver a involucrarse con el robo de recibidos un
mecanismo para que usen y hacer frente a la toma de algo que no pertenece a un nmero
de pasos para romper el hielo
 1. Se les aconsej que, si un amigo llamado que era notorio por problemas,
no aceptan el derecho de telfono, pero su espalda. En el interno, deben pensar en qu
decir si esta persona propone algo ilegal. Deberan pensar en las opciones que tenan a
su disposicin y en el poder de elegir. Debido a que el poder fue uno de los principales
problemas en esta familia, hablamos sobre cmo ejercer su fuerza evitando con xito
los problemas. (Tambin suger que los miembros de la familia pudieran tener miedo de
pedir apoyo mutuo.)
2. Dos de los desencadenantes que condujeron al robo fueron el aburrimiento
y la ira. Algunos de los nios informaron que por lo general cometieron un robo durante
los perodos en que estaban aburridos y tenan poco que hacer que se enfadan. Por lo
tanto, tenemos una lista de comportamientos alternativos a considerar, que las
actividades ms productivas y mtodos facilitadores de expresar su ira.
3. Evitar la trampa de la autoimagen negativa era otra rea a destacar para
evitar el retroceso. Cada vez que los miembros de la familia bajaban sobre s mismos,
tendan a retroceder hacia patrones antiguos. Este patrn es tpico. En consecuencia, los
Shims fueron instados a monitorear mutuamente la negativa o poco halagadora auto-
charla como un medio para promover la moral.
4. Reestructurar sus pensamientos sobre la necesidad de actuar por impulso
proporcion otra gran habilidad de afrontamiento. Ensear a los miembros de la familia
a retrasar la actuacin de sus impulsos a travs de la detencin del pensamiento o
diversin de la actividad fue extremadamente eficaz.

Realizar cualquier tipo de psicoterapia a menudo es difcil, independientemente

de la cultura del cliente. Si no fuera por la existencia de obstculos en el tratamiento, la
autoayuda se producira con ms xito y la necesidad de este libro sera inexistente. Los
terapeutas se encontrarn con obstculos interminables durante el transcurso de sus
carreras al trabajar con individuos, parejas y familias. Aprender a utilizar diversas
herramientas y tcnicas y mantener un flujo constante de paciencia es probablemente el
mayor activo que cualquier terapeuta puede adquirir. Al superar los obstculos, los
terapeutas deben aceptar primero la realidad de que los bloqueos de carreteras son una
parte necesaria del proceso teraputico y un eterno desafo a soportar.