Por procesos to xicos

Unidad 1
Nutricionales
Demencias
Metabo licos
(Captulo 14 Conceptos Fundamentales II)
2. Segu n la edad de aparicio n:
Resea histrica
Pre-seniles inicia antes de los 65 an os.
Esquirol, en 1938, define la demencia como un proceso progresivo con la edad que
afecta la memoria, en especial la reciente, la atencio n, la voluntad y los movimientos. Seniles inicia despue s de los 65 an os.

Desde el punto de vista clnico, en el envejecimiento normal se observa una
declinacio n progresiva de las funciones psquicas durante un perodo considerable de
tiempo.
Definicin
Se denomina demencia a un estado de deficiencia adquirida que compromete altas
funciones del sistema nervioso central como: memoria, pensamiento, abstraccio n y
juicio, as como funciones instrumentales: el lenguaje, praxias y gnosias. Se acompan a
de sntomas neurolo gicos variables.
Esta relacionada con lesiones cerebrales de tipo vascular, degenerativo neuronal,
trauma tico, to xico, infeccioso, tumoral.
Su inicio y evolucio n son progresivos, conduciendo a una disminucio n de la autonoma
personal que interfiere en las funciones ocupacionales y sociales del individuo.
En muchos casos no es considerada solo una enfermedad sino un sndrome que puede
ser producido por mu ltiples patologas diferentes, algunas de ellas progresivas e
intratables y otras pasibles de tratamiento efectivo y, por lo tanto, potencialmente
reversibles.
Clasificacin
Las demencias pueden ser clasificadas de varias formas:
1. Segu n la etiologa:
Degenerativas neuronales primarias
Por procesos vasculares
Por neoplasias
Por traumatismos
3. Segu n la evolucio n y prono stico:
Irreversibles
Potencialmente reversibles
4. Segu n la localizacio n predominante del proceso patolo gico a nivel
cerebral:
Corticales
Subcorticales
Mixtas
El concepto de reversibilidad esta directamente vinculado a la etiologa, sobre todo en
los procesos to xicos, metabo licos, nutricionales, infecciosos, neopla sicos, etc. pasibles
de ser tratados y, por ello, potencialmente reversibles.
El concepto original y tradicional de demencia tiene una connotacio n anato mica y
clnica en la que los signos y sntomas se correlacionan con lesiones orga nicas
cerebrales.
El tejido cerebral dan ado no puede regenerarse. La existencia de lesiones macro o
microsco picas a nivel cerebral afirman el diagno stico de demencia. Se trata de un
proceso regresivo e irreversible a largo plazo, con fluctuaciones evolutivas
relacionadas con su atencio n y tratamiento, pero cuyos sntomas librados a su propia
evolucio n permanecen y se agravan con el tiempo.
La existencia de trastornos leves en la memoria, la orientacio n o pensamiento
enlentecido no son sntomas suficientes para establecer el diagno stico de demencia.
En estos casos es preferible considerarlo provisoriamente como una declinacio n
funcional tambie n denominado deterioro cognitivo hasta tanto se investigue su
etiologa.
1
En las demencias corticales existen alteraciones de las funciones cognitivas, de la
memoria, trastornos del afecto concomitantes con distintos grados y tipos de afasias,
agnosias y/o apraxias.
Estas u ltimas funciones instrumentales suelen estar caractersticamente
comprometidas en las demencias corticales, aunque sus manifestaciones puedan ser
leves.
El concepto de demencia subcortical refiere a un trastorno intelectual producido por
enfermedades que afectan nu cleos de neuronas ubicados en forma inferior a la
corteza y que alteran las funciones por ellos mediadas.
Como parte de la sintomatologa clnica aparecen movimientos involuntarios
anormales. Entre estas enfermedades podemos mencionar la Enfermedad de
Parkinson, la Corea de Huntington, la Enfermedad de Wilson, la para lisis supranuclear
progresiva, etc.
El proceso patolo gico en su evolucio n suele afectar progresivamente estructuras
corticales. Es decir, desde lo subcortical puede haber proyeccio n hacia lo cortical.
Existen categoras mixtas que comprometen al mismo tiempo estructuras corticales y
subcorticales como las demencias vasculares o procesos infecciosos de etiologa
variada.
Criterios generales para el diagnstico de demencia segn OMS
1. Pe rdida bastante importante de la capacidad intelectual, como para interferir
en el funcionamiento social y laboral;
2. Deterioro de la memoria;
3. Deterioro del pensamiento abstracto (concretismo en la interpretacio n de
proverbios, incapacidad para encontrar semejanzas y diferencias entre
palabras y dificultad en la definicio n de palabras y conceptos);
4. Deterioro del juicio;
5. Otros trastornos de las funciones corticales superiores como apraxias,
afasias, agnosias;
6. Modificaciones en la personalidad con alteracio n o acentuacio n de los rasgos
premo rbidos;
7. Estado de conciencia no obnubilado;
2
8. Evidencia a trave s del examen fsico, diagno stico por ima genes o de pruebas
de laboratorio de un factor orga nico especfico que se supone
etiolo gicamente relacionado con el trastorno.
Semiologa general
Debemos tener en cuenta: el creciente aumento de la edad promedio de vida; los
cambios habitacionales por los cuales los sujetos de mayor edad suelen vivir
separados de su familia y la desubicacio n del anciano en la sociedad moderna a nivel
ocupacional, donde suelen ser desechados profesional o laboralmente, por una
progresiva descalificacio n del trabajo artesanal. Se considera que estos factores esta n
altamente relacionados con trastornos depresivos despue s de los 60 an os.
El cuadro clnico puede iniciarse en forma insidiosa, como en las demencias
degenerativas, o brusca, como en las demencias vasculares.
Suelen acompan arse de trastornos depresivos o episodios confusionales. El
procesamiento de la informacio n y el foco atencional esta n disminuidos por
imposibilidad de atender a ma s de un estmulo.
La capacidad de adaptacio n social decrece y situaciones de prueba, nuevas o
desconocidas, les provocan ansiedades muy intensas a las cuales reaccionan con
agresividad o huida.
Aparecen progresivamente fallas en la memoria, en la orientacio n y la conducta.
Olvida sucesos recientes, se pierde en lugares conocidos, no recuerda fechas y puede
presentar descuido en su aseo, en la alimentacio n y en la vivienda.
La deficiencia de la memoria se produce en el registro, almacenamiento y utilizacio n
de nueva informacio n.
A nivel del pensamiento presenta una deficiencia en la capacidad de razonamiento,
una disminucio n del flujo ideatorio con tendencia a la perseveracio n tema tica.
A nivel afectivo suelen presentar labilidad emocional para tornarse con el tiempo
apa ticos e indiferentes.
El juicio crtico se debilita, aunque suelen perdurar la capacidad para determinadas
valoraciones morales o e ticas por ma s tiempo.
En los perodos ma s avanzados el compromiso fsico se hace ostensible con
hipoacusia, cuerpo encorvado, temblores, hipotrofia muscular con hipertona y
rigidez, hipoquinesia, reaparicio n de reflejos arcaicos, aparicio n de estereotipias
motoras, hasta en estadios ma s avanzados la dificultad para el reconocimiento de su
propio cuerpo, o de partes de e ste, en el espejo (autotopoagnosia).
Demencias degenerativas primarias
Enfermedad de Alzheimer (40-70 an os de edad)
Existe coincidencia en considerar a la Enfermedad de Alzheimer y a la demencia senil
como una u nica enfermedad con diferente edad de aparicio n, por tener el mismo
sustrato anatomopatolo gico, es decir, placas seniles y degeneracio n neurofibrilar.
Presenta un inicio insidioso y un curso progresivo, con una variada pe rdida de las
capacidades intelectuales, memoria, juicio, pensamiento abstracto y otras
modificaciones en la personalidad y la conducta. Puede complicarse con la aparicio n,
en el inicio o transcurso de la enfermedad, de sntomas depresivos, estados
confusionales e ideas delirantes.
Etiologa
Factor gene tico se considera que existe una predisposicio n heredofamiliar. El
riesgo de presentar Alzheimer es cuatro veces mayor en familiares de pacientes con
dicha enfermedad.
Factor neuroqumico dada la atrofia comprobada del nu cleo basal de Meynert,
principal productor de acetilcolina, podra considerarse a e sta como una lesio n
primitiva y a la alteracio n de los restantes neurotransmisores como consecuencia de
la pe rdida neuronal.
Anatoma patolgica
Lesiones microsco picas:
Degeneracio n neurofibrilar son haces de neurofibrillas, ubicadas
abundantemente en la 3 y 5 capa del neoco rtex, en el hipocampo y en los
nu cleos subcorticales.
Placas seniles tienden a invadir toda la corteza, sobre todo en a reas
asociativas y tambie n en el hipocampo, cuerpos mamilares, amgdala, polos
temporales e hipota lamo.
Cuadro clnico
Los primeros sntomas consisten en trastornos de la memoria para hechos recientes,
afecta ndose luego la memoria de evocacio n.
Presentan desorientacio n te mporo-espacial. En relacio n con la hipomnesia suele
aparecer fabulacio n, falsos reconocimientos, repeticiones tema ticas, agrega ndose
adema s al cuadro la aparicio n de ideas delirantes de perjuicio o persecucio n. Estas
suelen tener un pobre desarrollo tema tico y mayor repercusio n afectiva.
El paciente manifiesta estados de angustia, perplejidad, depresio n, estados de
agitacio n y reacciones catastro ficas. Pueden tornarse irritables y agresivos con
quienes los rodean. Pueden aparecer ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas.
Las alteraciones del ciclo suen o-vigilia son frecuentes.
Las alteraciones en las funciones instrumentales como apraxias, afasias y agnosias son
un signo patognomo nico evidenciable en el proceso evolutivo de la enfermedad.
El paciente presenta torpeza al principio y luego desconocimiento de movimientos
que realizaba cotidianamente, considerados elementales (vestirse, peinarse, etc.). Esta
progresiva incapacidad para la realizacio n de los actos los lleva a veces a permanecer
quietos, inmo viles, o bien a realizar actividades repetitivas e improductivas.
Estos trastornos pra xicos se enlazan con las agnosias, que es el fallo en el
reconocimiento o identificacio n de objetos a pesar de que la funcio n sensorial se
encuentre intacta.
La expresio n verbal presenta vaguedad, anomia, circunloquios que progresa hacia la
afasia, cuya caracterstica es que no esta comprometida la repeticio n pero s la
comprensio n.
Suele denominarse como afasia transcortical mixta que denota un severo defecto en
todas las a reas del lenguaje oral: lenguaje esponta neo, comprensio n y denominacio n,
y obedece a lesiones cerebrales difusas que pueden comprometer uno o ambos
hemisferios en la regio n fronto parietal. La lectura y la escritura tambie n esta n
afectadas por esta causa.
En la etapa final presenta el paciente palilalia, ecolalia, logoclona y mutismo.

Macrosco picamente: A medida que avanza la enfermedad presentan anormalidades motoras: temblor
ligero, trastornos del tono muscular (preferentemente hipertona), trastornos en la
El cerebro presenta una atrofia global, ma s acentuada en las regiones te mporo-
marcha y signos de parkinsonismo leve.
parietales y frontales anteriores.

3
Evolucin
La muerte ocurre generalmente a los 6 o 12 an os del comienzo de la enfermedad.
Diagnstico
El diagno stico esta basado esencialmente en el reconocimiento de los signos clnicos
caractersticos y en la diferenciacio n diagno stica con otras patologas.
Se utiliza la Tomografa Computada y la Resonancia magne tica nuclear.
Enfermedad de Pick (40-60 an os de edad)
Anatoma patolgica
Es patognomo nico de esta enfermedad la presencia de neuronas infladas y de
inclusiones argiro filas caractersticas, intracitoplastma ticas, llamadas cuerpos de
Pick.
Como consecuencia hay pe rdida neuronal, pe rdida de la arborizacio n dendrtica,
hiperplasia de astrositos y gliosis. Macrosco picamente el cerebro muestra una
marcada atrofia en los lo bulos temporal y/o frontal.
Cuadro clnico
La caracterstica principal del paciente es el trastorno del comportamiento y la
afectividad. Los sntomas ma s importantes son la falta de iniciativa, la abulia, el
apragmatismo, la deficiencia en la programacio n de los actos y en el mantenimiento
de la intencio n de los mismos.
La desintegracio n afecta principalmente los aspectos tmicos y pulsionales
presentando como caractersticas moria, pseudodepresio n, amimia, acinesia y apata,
sntomas compatibles con el llamado sndrome frontal.
El individuo presenta una conducta fatua y eufo rica al inicio de la enfermedad.
Posteriormente los sntomas varan y se agravan. Los pacientes permanecen
inmo viles, sentados o acostados, aste nicos, sin conciencia de su trastorno, indiferentes
al medio ambiente y su facie carece de expresio n (amimia).
Es frecuente que al inicio de la enfermedad los pacientes repitan ane cdotas
constantemente. Luego los trastornos del lenguaje se acentu an, la expresio n oral es
pobre, sin contenido, con alteraciones en la denominacio n y dificultad progresiva en la
comprensio n. Finalmente el paciente presenta mutismo.
Las alteraciones en la conducta alimentaria, sexual y excretoria constituyen la
caracterstica del llamado Sndrome de Kluver-Bucy.
Al comienzo suele observarse un aumento del apetito que se acentu a hasta llegar a la
glotonera. Los pacientes ingieren sustancias que no son alimenticias.
Son frecuentes las actividades estereotipadas con masticacio n prolongada y retencio n
del bolo alimenticio en la cavidad bucal, realizan movimientos de succio n, etc.
Suelen presentar conductas excretorias aberrantes como orinar o defecar en cualquier
lugar.
A nivel sexual presentan una disminucio n del pudor, exhibicionismo o masturbacio n
en pu blico.
Las actividades repetitivas son tpicas de la Enfermedad de Pick y su expresio n es muy
variada como determinados actos rituales o de verificacio n, acumulacio n de objetos
en forma indiscriminada.
Los trastornos en la memoria aparecen tardamente con amnesia para hechos
recientes y desorientacio n te mporo-espacial. Sin embargo estos trastornos esta n
enmascarados, la mayora de las veces, por la apata, la reduccio n de la expresio n
verbal y las alteraciones del comportamiento. La evolucio n de la enfermedad suele
incluir compromiso extrapiramidal con temblor, rigidez, hipertona muscular,
mioclonas hasta que en etapas avanzadas el deterioro general del paciente es grave y
las enfermedades intercurrentes comprometen su vida.
Evolucin
Evoluciona en 6 a 12 an os.
Diagnstico
La tomografa computada y la resonancia magne tica nuclear denotan las zonas de
atrofia.
Demencias Vasculares
Todo accidente cerebro-vascular tiene un perfil temporal cuya posible consecuencia es
la necrosis de ce lulas cerebrales con su posterior atrofia en minutos. Obedece a dos
tipos de causas:
1. Isque micas por trombosis o embolia;
2. Hemorra gica
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En los trastornos demenciales, el mecanismo subyacente consiste en una serie de
oclusiones vasculares agudas que afectan arterias de pequen o y mediano calibre.
Los trombos son placas de colesterol que se forman entre la capa ntima e interna de
las arterias, produciendo o estrechamiento de la luz arterial. Cuando afecta a grandes
vasos se denomina ateroesclerosis, cuando afecta a arterias de mediano o pequen o
calibre se denomina arterioesclerosis.
Los e mbolos son desprendimientos de diferentes partes del aparato circulatorio.
Ma s de tres minutos de falta de oxgeno producen muerte neuronal.
Cuadro clnico
El inicio suele ser brusco y el curso lento y fluctuante con desintegracio n cognoscitiva
desigual acompan ada por signos neurolo gicos focales.
A nivel psiquia trico se puede presentar amnesia lacunar, desorientacio n auto y
alopsquica variable, falsos reconocimientos, irritabilidad, ansiedad, labilidad
emocional, depresio n, apata, actitudes paranoides, alteraciones del ciclo suen o-
vigilia, etc.
El paciente suele tener una conciencia relativa de su de ficit. Los trastornos
neurolo gicos consisten en: hemipleja, hemiparesia, disartria, temblores, trastornos en
la marcha, hipoacusia, zumbidos, etc.
Demencias Subcorticales
El te rmino demencia subcortical esta referido a un trastorno intelectual producido
por enfermedades que afectan a los ganglios basales y las funciones mediadas por
ellos.
A nivel clnico neurolo gico su lesio n implica la aparicio n de movimientos
involuntarios anormales como:
1. trastornos posturales cuerpo en hiperextensio n o encorvado;
2. movimientos involuntarios anormales corea, temblor, distona;
3. trastornos en la marcha pasos pequen os, ataxia;
4. trastornos del tono muscular rigidez, hipotona;
5. trastornos de la expresio n verbal disartria, palabra escandida,
hipofona.
El compromiso neuropsicolo gico asociado a estos cuadros se caracteriza por:
1. retardo psicomotor con lentitud en la comprensio n, verbalizacio n y
asociacio n ideatoria;
2. dificultad para recordar (olvidos);
3. concepto de cognicio n dilapidada, que implica que los pacientes suelen
responder con dificultades a los exa menes de las funciones cognitivas que
pudieran realiza rseles, cuando en realidad la capacidad judicativa y la
abstraccio n au n no se encuentran deterioradas al inicio de la enfermedad;
4. alteracio n del a rea afectiva con sntomas de depresio n, desintere s y apata.
Enfermedad de Parkinson y demencia
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolo gica de evolucio n lenta y
progresiva que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad
postural. La sintomatologa agregada se caracteriza por enlentecimiento motor y
cognoscitivo, disfuncio n pra xica y deterioro mne sico, sobre todo de evocacio n.
La demencia es una complicacio n por comorbilidad con la enfermedad de base.
Corea de Huntington
Es una enfermedad hereditaria, progresiva y degenerativa.
La demencia puede presentarse en forma concomitante o a posteriori de la aparicio n
de los signos neurolo gicos. Se caracteriza por la presencia de degeneracio n neuronal.
Esta lesio n es responsable de la corea que consiste en movimientos amplios,
irregulares, desordenados, involuntarios que desplazan miembros. Se combina con
una distona hipoto nica.
La cara presenta mmica grotesca con risa explosiva, lenguaje costoso y
desorganizado, con variedad tonal. Presenta adema s respiracio n espasmo dica. Todas
estas alteraciones neurolo gicas desaparecen con el suen o y esta es una caracterstica
fundamental.
Psiquia tricamente presentan al inicio de la enfermedad trastornos caracterizados por
una alteracio n del comportamiento y de la afectividad: ira, impulsividad, cara cter
violento, irritable, peleador, malhumorado.
Tendencias suicidas y posibles actos criminales por sintomatologa psico tica asociada.
La demencia se agrega al cuadro neurolo gico con desorientacio n progresiva,
pensamiento confuso y apata e inercia.
5
Evolucionan en 5 a 15 an os.
Para lisis general progresiva
Es una meningoencefalitis con desmielinizacio n nerviosa, atrofia sobre todo frontal y
agrandamiento de los ventrculos cerebrales. Se manifiesta con una demencia
progresiva y una para lisis generalizada que conduce a la muerte.
Los primeros sntomas suelen ocurrir entre los 40 y 50 an os de edad.
Cuadro clnico
En el primer perodo se destacan cambios en la personalidad, alteraciones del juicio y
trastornos de la conducta. Pe rdida de la memoria, cefaleas, irritabilidad, depresio n,
descuido en la vestimenta, en el aseo, euforia e ideas de grandeza. Pueden aparecer
signos neurolo gicos acompan antes: reflejos pupilares anormales, disartria, dispraxias
y reflejos tendinosos anormales.
En el segundo perodo hay acentuacio n de la sintomatologa, especialmente deterioro
intelectual. Es un sndrome de demencia con euforia, delirios de grandeza o, a veces,
delirios de cara cter paranoide.
Tambie n presentan episodios fugaces de minutos u horas con para lisis motoras,
convulsiones y trastornos esfinterianos.
En el perodo terminal, el enfermo esta paraltico, postrado y la muerte se produce por
enfermedades intercurrentes, convulsio n o para lisis respiratoria.
La llamada marcha en taconeo es una de sus caractersticas, por la cual el paciente
apoya con fuerza los talones por la falta de sensibilidad al tacto y presio n.
Demencias (apuntes de clase)
Las demencias implican un debilitamiento global de las funciones psquicas, profundo
e irreversible. La medicacio n endentece el proceso. Se alteran todas las funciones
psquicas y desintegra todas las funciones sociales. La demencia afecta la capacidad de
juicio y razo n, es decir, los valores que adquirio . Pierde conocimientos, informacio n y
la adaptacio n al medio social.
Debemos descartar una cuestio n histero gena, ubicar al paciente en su contexto
(deterioro precoz). Hay un declive normal que tiene que ver con un envejecimiento
normal. Se da por el paso del tiempo y puede aparecer de manera precoz.
La duracio n de la demencia, la profundidad de los sntomas y la evolucio n de la misma
dependen de la etiologa: procesos cerebrales en juego, a reas del cerebro afectadas. El
proceso cerebral sigue su curso. Se agrava s o s progresivamente con los sntomas.
Paciente dementizado
Presenta un porte en su aseo personal de suciedad, desidia, desorden en la
vestimenta. Adopta posturas corporales extran as (gatismo), la actividad es carente de
fin y sentido, absurda o nula. Pierde el intere s por el mundo externo e interno. Pierde
la capacidad de autoconduccio n. En los inicios del Parkinson se da cuenta y sufre por
ello. Pierde la seguridad en s mismo. Hay desorientacio n te mporo-espacial.
Intentaremos entablar un dia logo para evaluar el lenguaje. En casos severos, e ste es
incoherente. Adema s, se pierde la fone tica y la forma de pronunciacio n. Debemos
realizar un diagno stico diferencial con la psicosis, que tambie n presenta un lenguaje
incoherente. La diferencia esta en que aqu se trata de procesos cerebrales que se
lesionan.
Pierde el capital ideico porque el pensamiento empieza a alterarse. Cuenta con lo que
se conoce como stock de palabras, pero estas son mal utilizadas.
Pierde la capacidad simbo lica.
Para hacer un diagno stico diferencial con el estado de confusio n mental podemos
tener en cuenta dos aspectos:
Demencia Confusin Mental
Edad Ejemplo: 60 an os Ejemplo: 18 an os
Tiempo de evolucin An os No dura ma s de 5 das.
mental
Tambie n presentan trastornos en la memoria, lo que constituye el primer elemento
diagno stico. Se pierde primero la memoria inmediata y, por u ltimo, la
retroantero grada.
Se pierde la memoria de evocacio n y de fijacio n. Se deprime. Presenta oscilaciones en
el humor. La expresio n emocional puede ir desde un estado agresivo a la pasividad.
Puede ser aplanado o turbulento.
No hay conciencia de enfermedad sino que el entorno del sujeto advierte conductas
diferentes.
6
Los otros advierten conductas raras, nuevas, absurdas. Aparecen olvidos inexplicables.
Los procesos a nivel de la corteza cerebral que guan la moral y los valores (lo cortical)
e ideales aprendidos se pierden.
La sexualidad es ahora automa tica. Aparecen conductas impu dicas. Frecuentemente
incurre en actos impulsivos, fugas, trastornos alimentarios y de limpieza corporal.
Hay hipoprosexia. El tiempo de reaccio n se encuentra enlentecido (bradipsiquia). El
proceso mental esta enlentecido.
La atencio n inmediata es la que primero se pierde. Comienza por perder la exactitud
de los datos. Luego pierde los datos o la escena misma.
Cuando la enfermedad esta avanzada es necesaria la tutela o internacio n.
Se dan a la inteligencia, entendida e sta como la capacidad mental para aprender de las
experiencias y ampliar horizontes y resolver nuevos obsta culos.
Empiezan a perder los ha bitos. Al estar el juicio desviado se pierde la razo n. Al perder
la razo n son incapaces de poder resolver problema ticas nuevas y adquirir
conocimientos nuevos. Esto los desconecta de la realidad. Van quedando incapaces de
resolver situaciones ya aprendidas (involucionan).
Aspecto yoico
Hay pe rdida de autoconfianza y de autocrtica. Todo su sistema de creencias empieza a
disfuncionar, a dislocarse. El yo empieza a perder su unidad. Es muy frecuente que los
dementes se psicoticen sobre la base orga nica. Se trata de una cuestio n anato mica
lesionada.
Puede haber actividad delirante en te rminos de liberacio n afectiva e imaginativa,
porque se van liberando los instintos (se trata de la pulsio n para Freud, pero en la
demencia hablamos de instinto porque no obedece a algo psquico). La corteza es lo
que frena los instintos. Los delirios son de tipo fabulatorio. Hay alucinaciones mal
sistematizadas y en relacio n al estado afectivo.
En cuanto a la valoracio n soma tica, se debe tener en cuenta: de ficit motor, sensitivo,
ceneste sico, anestesias, hipoalgesias. Son frecuentes los sntomas extrapiramidales,
los trastornos sensitivos y sensoriales. Tambie n debemos evaluar los reflejos.
Generalmente, el reflejo pupilar esta ausente. Uno de los sistemas que debemos
investigar es el cardiovascular.
7
Presenta afasias, agnosias (pierde la capacidad de peinarse, cepillarse los dientes, etc.)
y apraxias (capacidad de ejecucio n).
Diagno stico diferencial
El deterioro de la memoria, que es el sntoma cardinal de la demencia,
tambie n se presenta en el delirium. En este u ltimo hay reduccio n en la
capacidad de atencio n y concentracio n. La diferencia radica en que en el
delirium esto puede fluctuar, en tanto que en la demencia es estable, perdura
en el tiempo;
En la esquizofrenia hay deterioro cognitivo debido a los brotes. Esto genera
un deterioro global pero, a diferencia de la demencia, el inicio suele ser ma s
temprano. Adema s, no hay una etiologa comprobada;
Se debe diferenciar, tambie n, el deterioro fisiolo gico en las funciones
cognitivas en relacio n al envejecimiento normal (a partir de los 50, 55 an os
aparece un enlentecimiento);
El hallazgo en ima genes muestra una atrofia cerebral y el aplanamiento de
cisuras.
Demencias vesa nicas
Es aquella demencia que sobreviene a un cuadro psico tico, como te rmino de una
evolucio n de psicosis de larga data. Es decir, sobre una base psico tica aparece la
demencia.
Oligofrenias (Fisher)
Definicin
Segu n Betta, el sndrome oligofre nico, sea conge nito o adquirido en los primeros an os
de vida, corresponde a la deteccio n del desarrollo psquico.
Henri Ey define al de bil mental como todo sujeto incapaz, en razo n de su insuficiencia
mental, de llevar una existencia independiente, de llegar a su autonoma econo mica,
dependiendo de dos factores eminentemente variables: la complejidad de la vida
social y la tolerancia de la colectividad considerada.
La OMS establece que la expresio n retardo mental se refiere al funcionamiento
subnormal de la inteligencia, que se origina durante el perodo de desarrollo y
aparece asociado a defectos del aprendizaje y de la adaptacio n social o de la
maduracio n, o ambos.
De bil mental no es so lo quien no puede aprender sino tambie n, aque l que no sabe
2. Factor fetal
utilizar lo aprendido.
3. Factor materno-fetal
Frenastenia, de bil mental, retraso mental, retardo mental
1. Factor materno
Oligofrenias
Natal (metaparto) 2. Factor fetal
Clasificacin
3. Factor materno-fetal
Sante de Sanctis utiliza un criterio ana tomo-patolo gico y patoge nico. As, considera
cuatro grupos: 1. Factores del nin o
Post-natal (postparto)
1. Frenastenia biopa tica determinada por causas conge nitas, sobre todo 2. Factores del ambiente
to xicas o infecciosas; La clasificacio n diagno stica del retardo mental se basa en el cociente intelectual (CI)
de la siguiente forma:
2. Frenastenia cerebropa tica la noxa (to xica, infecciosa o trauma tica) ejerce su
accio n en forma directa sobre el cerebro despue s de su nacimiento; Retardo mental fronterizo 68-85

3. Frenastenia biocerebropa tica la naturaleza de la enfermedad esta Retardo mental leve 52-67
determinada por la unio n de causas conge nitas y adquiridas;
Retardo mental moderado 36-51
4. Frenastenia disglandular las alteraciones endocrinas determinan la
Retardo mental grave 20-35
aparicio n de un cuadro oligofre nico.
Retardo mental profundo menos de 20
Estos grupos se pueden completar con varias formas clnicas:
El CI no es el u nico criterio utilizado para hacer el diagno stico de retardo mental o
1. Tipo idio tico compuesto por aquellos que pra cticamente no alcanzan a
para evaluar su gravedad. Debe servir u nicamente para justipreciar mejor la
tener expresio n verbal;
capacidad adaptativa del paciente. La historia del desarrollo del paciente y su
2. Tipo imbeclico no logran el lenguaje escrito; funcionamiento actual, incluyendo sus logros vocacionales y acade micos, sus
habilidades motoras y su maduracio n social y emocional.
3. Tipo vesa nico correspondera a al forma clnica que habitualmente se
conoce como debilidad mental;
4. Tipo epileptoideo agrega a las manifestaciones oligofre nicas sntomas
epile pticos;
5. Tipo infantil la hipoplasia genital y cualquier otra forma de infantilismo Subcategoras clnicas
coinciden con un sndrome oligofre nico. Descripcin Ejemplos
de retardo mental
Teniendo en cuenta el momento histo rico de la evolucio n del individuo podemos El retardo mental resulta de Rube ola conge nita
clasificarlas en: un dan o cerebral residual
Consecutivo a infeccio n Sfilis conge nita
debido a infecciones
o intoxicacio n
intracranealas, sueros, Toxoplasmosis
drogas o agentes to xicos. conge nita
Pre-natal (pre-parto) 1. Factor materno

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 Encefalopata por sexuales
Consecutivo a trauma o asfixia durante el parto
Peso menor a 2500 gramos,
agente fsico Asociado a
Encefalopata edad gestacional de menos
prematuridad
debida a dan o postnatal de 38 semanas.
Son cuadros causados Trastornos mentales
directamente por una consecutivos a psicosis u
disfuncio n metabo lica, Consecutivos a un otros trastornos
Con alteraciones del nutritiva o del crecimiento, Lipoidosis cerbral trastorno psiquia trico psiquia tricos mayores de la
metabolismo del incluyendo las infantil mayor primera infancia, cuando no
crecimiento o de la enfermedades del hay signos de patologa
nutricio n metabolismo lquido, Fenilquetonuria cerebral.
proteico o hidrocarbonado,
as como las deficiencias en Casos sin fundamentos
la nutricio n. histo ricos o clnicos de
Con carencia enfermedad o patologa
Todas las enfermedades y psicosocial (ambiental) orga nica, pero en los que se
Asociado a enfermedad cuadros asociados con Neurofibromatosis encuentran antecedentes de
cerebral grosera neoplasias, salvo aquellos Angiomatosis cerebral carencia psicosocial.
(postnatal) secundarios a traumas o del trige mino
infecciones. Cuadro clnico

Aquellas enfermedades que Encontramos tres grupos:

existan en el momento del De biles mentales
nacimiento o au n antes,
Asociado a Anencefalas
pero con etiologa no Comprenden la mayor parte de las oligofrenias, y son entre e stas las de menor grado
enfermedades y
conocida con precisio n. Se Malformaciones de las de insuficiencia mental. El CI oscila entre 70 y 90 y la edad mental se ubica entre los 7
cuadros debidos a
registran aqu las anomalas circunvoluciones y los 12 an os.
influencias prenatales
craneales primarias y los
defectos conge nitos de Lo que esta alterado es la inteligencia, lo que impide la estructuracio n de una
origen indeterminado. personalidad fuerte y deja al sujeto a merced de un yo muy la bil.
Con anomalas Puede dividirse en dos La resultante de esta realidad es la elaboracio n de un pensamiento ma gico, con
cromoso micas subgrupos, segu n las predominio de lo concreto sobre lo abstracto, de lo real sobre lo imaginativo, de modo
alteraciones sean
que el sujeto no alcanza a conocer su personalidad y, en consecuencia, tampoco la de
morfolo gicas o afecten el
nu mero anormal de los dema s.
cromosomas: La atencio n es bastante buena, especialmente la esponta nea y la voluntaria, aunque
1. Trisoma esta u ltima es fa cilmente fatigable. Si no existe alguna malformacio n que gravite sobre
autoso mica de los sentidos, la sensopercepcio n es normal.
grupo G
2. Anomalas de los
cromosomas
9
El juicio es insuficiente y no se ajusta a la realidad. La asociacio n de ideas es algo de bil
y en muchas ocasiones llena con fabulacio n los vacos que dejan las realidades que se
le escapan. La estereotipia caracteriza el curso del pensamiento.
Los de biles mentales son emocionalmente la biles y manifiestan una extran a y
profunda dependencia de sus padres, junto con una acentuada necesidad de
proteccio n. Son afectuosos en el ambiente familiar y propensos a reacciones
emocionales intensas; y en muchos casos la hiperemotividad se expresa en la risa y el
llanto que brotan en forma fa cil y esponta nea.
En el a mbito laboral pueden realizar trabajos que requieran cierta coordinacio n de
tipo manual.
El hecho de carecer de una personalidad bien estructurada, sumado a la imposibilidad
de comprender a los dema s, hace del de bil mental, en muchas oportunidades, un
inadaptado social que cae fa cilmente en la delincuencia (robo, prostitucio n, incendios,
etc., que se caracterizan por la pobreza del mo vil y la ausencia de preocupacio n y de
precauciones en su ejecucio n).
Imbe cil
Se trata de aquella persona cuyo CI oscila entre 20 y 50 y que alcanza una edad mental
entre los 3 y los 7 an os. No alcanza a manejar el lenguaje escrito, y se desempen a con
un co digo que permanece a nivel oral.
La atencio n es muy superficial e inestable, conserva ndose completa la forma
esponta nea. Esta inestabilidad de la atencio n lo hace aparecer completamente
distrado, pues su campo conciente es lo que acarrea tambie n fallas en su
sensopercepcio n.
La memoria mantiene un nivel aceptable.
El pensamiento es absolutamente concreto, no utiliza ningu n elemento abstracto y
falla en el raciocinio y en el juicio crtico.
El lenguaje oral se reduce al uso de un vocabulario restringido, y el escrito nunca esta
al alcance del imbe cil, lo cual sirve como criterio para distinguirlo del de bil mental.
Normalmente adquiere ha bitos, lo que le permite bastarse a s mismo en lo que
concierne a la higiene y a la alimentacio n e inclusive desempen arse en algunas
actividades primarias.
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Son muy frecuentes los trastornos de conducta con reacciones antisociales,
sobresaliendo sobre todo las desviaciones de su instinto sexual (fuga, exhibicionismo,
homosexualidad, etc.).
Su cara cter es afable aunque, a veces, predomina la indiferencia afectiva.
Idiocia
El CI es inferior a 20, lo que implica que hay una carencia absoluta de inteligencia e
imposibilidad de cuidar de s mismo. Suelen apreciarse diversas e importantes
malformaciones teratolo gicas, fundamentalmente a nivel de los o rganos derivados del
ectodermo (sentidos, piel, sistema nervioso).
La facies del idiota es inexpresiva y su lenguaje es rudimentario, profiriendo alaridos y
ruidos guturales.
Carece de atencio n y su vida es inexistente.
Su motricidad es pobre aunque a veces es capaz de andar y en otras oportunidades
permanece sentado haciendo exclusivamente movimientos sin intencio n.
Es muy comu n la incontinencia esfinteriana; come, en general, de un modo animal,
siendo necesario ayudarlo, pues permanece con la boca entreabierta, y se le escapa
por ella la saliva y los restos alimenticios.
La masturbacio n es la expresio n casi permanente de su vida sexual a partir de los 13,
14 an os.
Antiguamente, estas personas vivan hasta los 30 o 40 an os, pero actualmente el
empleo de los antibio ticos les abre posibilidades de una existencia ma s prolongada.
Anatoma patolgica

1. Agenesias totales o parciales si son
de cerebro se denominan anencefalias, y si
son de la me dula, amielia.
2. Atrofias corticales; subcorticales;
co rtico-subcorticales.
3. Agirias o Lisencefalias (falta de surcos
en la corteza).
4. Microgiria circunvoluciones muy
Nivel macroscpico malformaciones finas.
5. Poroencefaliasfalta de sustancia
cortical.
6. Poligiria exceso de circunvoluciones.
7. Paquigiria circunvoluciones grandes
con pocos surcos.
8. Malformaciones ventriculares.
9. Hidrocefalia
Nivel microscpico desorganizacio n
imperante en la corteza cerebral.
Enfoque psicolgico
Una exploracio n psicolo gica con te cnicas adecuadas ayuda a clarificar y a establecer
definitivamente el nivel de retraso existente en un individuo.
El test mental es definido por Pichot como una situacio n experimental estandarizada,
que sirve de estmulo por comparacio n estadstica con el de otros individuos puestos
en la misma situacio n.
1. Escala de Wechsler-Bellevue sostiene que la inteligencia no puede
separarse del resto de la personalidad. Su utilidad para estudiar
oligofrenias estriba en que esta constituido por pruebas que registran la
capacidad de abstraccio n y la inteligencia de tipo pra ctico;
11
2. Test de Terman y Merrill es una prueba que mide la inteligencia,
especialmente recomendable para el estudio de individuos con problemas
de bajo rendimiento intelectual, obtenie ndose puntajes para la edad
mental y CI;
3. Test de Goodenough es un test que registra el nivel intelectual en los
nin os, por medio del dibujo de la figura humana;
4. Test de Bender no es un test de inteligencia, pues mide la capacidad
vasomotora del individuo (maduracio n motora);
5. Test de Rorschach es un modelo de te cnicas proyectivas en el que el
sujeto pone en evidencia sus tendencias ma s profundas. Adema s de
posibilitar el diagno stico de una oligofrenia, nos revela los rasgos de la
personalidad del sujeto y nos muestra las posibilidades con las que cuenta
para lograr una adaptacio n social.
La familia y el profesional ante el oligofrnico
Es muy interesante hacer una breve resen a de la problema tica familiar del nin o con
de ficit mental y de lo que esperan los padres del profesional a cargo del mismo.
La necesidad ma s importante de los padres, y que el profesional debe satisfacer
ampliamente, es la orientacio n. En los primeros tiempos y cuando el choque
resultante de convivir con un oligofre nico es brutal y conflictiva se debe explicar, con
las palabras ma s sencillas posibles y al alcance de ellos, algunos de los muchos
factores relacionados con el retardo mental, y demostrarles que eso que les ha
ocurrido, aunque sea un sacudimiento tremendo, no es obligatoriamente un hecho
que desorganice la existencia.
Necesitan de alguien que los ayude a comprender sus propias actitudes y
sentimientos en relacio n con el nin o, y que les de las pautas mnimas del
acondicionamiento hogaren o y, ma s adelante, un programa de adiestramiento. Por
u ltimo, deben arbitrar los medios para que el nin o tenga proteccio n y asistencia en el
caso de que ellos mueran.
Sin embargo, la necesidad mayor es la de encontrar salida a sus propios problemas
individuales.
Uno debe preguntarse que piensa un padre sobre s mismo al descubrir que tiene un
nin o oligofre nico.
La angustia disminuye cuando la causa de la oligofrenia es posparto y por causas Una de las decisiones ma s difciles de tomar es la de la internacio n del nin o. Los
exo genas (traumatismos, infecciones, etc.), aunque la frustracio n es la misma. padres pueden sentirse culpables de abandonar al nin o y, por otro lado, culpables de
oponerse al consejo profesional. El me dico debe estar absolutamente seguro de la
Es muy difcil la aceptacio n del diagno stico por parte de los padres dependiendo tanto
conveniencia de la internacio n para el nin o y para la familia. Pero nunca debera
e ste como la aceptacio n del plan de tratamiento y de sus sentimientos hacia el nin o.
ejercer presio n sino que los padres deben primero internalizar la idea y, despue s de
Muchas veces debemos preguntarnos si el nin o no es usado al servicio de las aceptarla, volcarla como propia en la decisio n.
necesidades de cada uno de los padres o de la pareja. Suele suceder que el nin o ayude
Debemos efectuar un ana lisis, desde u punto de vista dina mico, de co mo sentimos
a mantener el equilibrio neuro tico que los une. Esta situacio n impide que los padres
contratransferencialmente a un oligofre nico.
den pasos positivos para ayudar al pequen o.
El oligofre nico nos muestra nuestra parte instintiva no controlada, que existe en todos
En otras parejas el nin o puede ser la u ltima gota que hace rebasar la copa y origina la
nosotros y a las que negamos fuertemente.
desorganizacio n de la familia, constituye ndose en campo de desacuerdo entre los
padres y en detonador de hostilidades entre ambos. Oligofrenia (apuntes de clase)
Las actitudes concientes e inconscientes de los padres hacia ellos mismos, hacia el Debemos establecer un diagno stico diferencial con la oligotimia, que es un retraso
nin o, hacia la comunidad y el profesional influyen en muy buena parte sobre lo que afectivo que repercute en las habilidades que el nin o debe desarrollar.
puede hacerse para brindarles apoyo.
Etiologa de la oligofrenia
La negacio n de los defectos o el resentimiento contra quien los hace ver, deben ser
1. Factores hereditarios lo gene tico. Son alteraciones cromoso micas que se
comprendidos en su origen subyacente, pues nacen del temor, la co lera, la culpa, el
deben a incompatibilidades entre madre y padre. No hay posibilidad de
desengan o y la desesperanza.
prevenir ni revertir dicho cuadro porque es al momento de la concepcio n.
Los primeros an os de vida son cruciales para el nin o de bil mental, pues en este Ejemplos: par XXI y sndrome XXX.
perodo de la vida comienzan a surgir sus normas ba sicas de personalidad. El pediatra
2. Factores pre-natales previo al nacimiento y posterior a la concepcio n. Lo
o el me dico de la familia, que estudia nin os retardados, puede y debe tener papel
pre-natal se ubica en el primer trimestre del embarazo. Podemos hablar de
importante durante estos primeros an os. Puede contribuir a que la personalidad del
dos tipos de causas:
nin o retardado se desarrolle normalmente, sobre todo si tiene relacio n establecida
con la familia y se ha ganado su respeto y su confianza. Causas endo genas infecciones que contrae la mama :
Valie ndose de su conocimiento de la atmo sfera hogaren a, puede comprender los Toxoplasmosis
problemas y dar a los padres muchas sugerencias pra cticas para asistir al nin o.
Otros (sfilis, CMV)
Se les debe hablar a los padres en te rminos sencillos y claros, estimularlos para que
miren crecer al nin o y gocen de e l, como si fuera normal, trata ndolo de acuerdo con su Rube ola
edad mental y permitie ndole que progrese de acuerdo con sus posibilidades.
Chagas
Es importante que los padres se adapten a la situacio n, y el profesional debe
brindarles los me todos para que sepan hacerlo. Tambie n debe brindarles informacio n HIV
y orientacio n, pero la familia debe llegar a decisiones propias en la tranquilidad del
Causas exo genas noxa externa, alcohol, cocana, rayos UV.
hogar.
3. Momento del parto mal uso de fo rceps, sufrimiento fetal sostenido que
puede generar hipoxias, anoxias que generen lesiones cerebrales mnimas
12
 que, durante la adolescencia, trae trastornos del a nimo (oscilaciones del
humor).
4. Neonatal desnutricio n, marasmo (abandono que trae retraso de tipo
madurativo y afectivo), condiciones econo micas y sociales defectuosas
durante el primer an o de vida, falta de protenas y vitaminas, que trae
trastornos fisiolo gicos y afectivos. Debemos diferenciar los conceptos de
desnutricio n y malnutricio n, entendiendo a la desnutricio n como un nivel por
debajo de los requerimientos necesarios, y a la malnutricio n como una
alimentacio n inadecuada.
Mogolismo/ Sndrome de Down/ Par XXI
Se trata de una cromosomopata donde el grado vara dependiendo de la estimulacio n.
El rostro asemeja la raza mogo lica. Presentan una ronquera tpica, nariz ancha y
aplastada. Tambie n cuentan con una lengua grande y boca chica. Presentan trastornos
en la conjugacio n de la mirada. Hay alteraciones a nivel del paladar, labio leporino
(operable), manos pequen as, dedos cortos y gruesos. El abdomen se encuentra
distendido y suelen nacer con hernias umbilicales (operable).
Se trata de sujetos apa ticos con gran caudal afectivo.
El prono stico histo ricamente ha sido reservado, pero hoy en da ha cambiado la
expectativa y calidad de vida.
En cuanto al tratamiento psicolo gico solo se puede realizar estimulacio n y contencio n
afectiva.
Confusin Mental (Fischer)
La Confusio n Mental es una entidad nosolo gica individualizada por la escuela
francesa.
Henri Ey le supone tres caractersticas ba sicas:
Obnubilacio n de la conciencia;
Desorientacio n temporo-espacial;
Delirio onrico.
Segu n Betta, la confusio n mental consiste en una perturbacio n orga nica del cerebro,
que se traduce en el terreno psquico por un estado de obnubilacio n de intensidad
variable, que puede llegar a la suspensio n total de todas las funciones mentales, por
una alteracio n de las ce lulas corticales. Dicha alteracio n es debida a diversos factores
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de cuya desaparicio n total o parcial depende la curacio n o el paso a los estados
demenciales.
Normalmente el mundo exterior domina el yo por dos caminos, primeramente por las
percepciones anteriores acumuladas en forma de recuerdos, constituyendo el mundo
interior del yo. En la confusio n mental no so lo queda excluida o dificultada la llegada
de nuevas percepciones, sino que esta sustrada la significacio n del mundo interior, es
decir, sus cargas afectivas. El yo se procura entonces independientemente un mundo
interior. Este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del
ello, y la causa de esta disociacio n del mundo exterior es producida por una privacio n
impuesta por la realidad y considerada intolerable.
Freud considera, pues, a la confusio n mental como producida por un conflicto entre el
yo y la realidad.
El resultado de esta lucha por restablecer su relacio n con el mundo da la sensacio n de
perplejidad e impotencia tpica de estos enfermos.
El aparato del yo, como consecuencia del proceso, se hace deficiente para las
elaboraciones ma s finas de la percepcio n, aparecen en el campo de e sta y en las
representaciones formas que corresponden a la condensacio n y simbolizacio n del
suen o.
En la confusio n mental, segu n Schilder, las estructuras ma s afectadas son las menos
personales, esta n fuera del nu cleo de la personalidad (el ello) y pertenecen a la parte
perife rica del yo, encargada de la elaboracio n final de las percepciones.
En la esquizofrenia el individuo esta interesado por sus problemas ma s ntimos,
atacando la enfermedad el propio centro de la personalidad.
En la psicosis manaco depresiva los problemas involucrados son menos personales,
estaran ma s cerca del superyo y alejados del verdadero nu cleo de la personalidad.
En la confusio n mental esta n afectadas las estructuras menos personales, las que
pertenecen a las funciones perceptivas del yo en su elaboracio n final.
Clasificacin y etiopatogenia
La accio n directa o indirecta de factores o elementos to xicos que actuaran en forma
local o por va general sobre la corteza cerebral, producira un estado del alteracio n
neuronal, con modificaciones histolo gicas, qumicas y humorales. Esto dara como
resultado el estado de confusio n mental.
Un enfoque etiopatoge nico de la confusio n mental considera dos grupos:

Los determinantes que
actuaran en esta forma
Por causas de accin sobre la corteza cerebral
directa seran:
1. Meningoencefalitis
agudas
2. Estados de shock
3. Hemorragias cerebrales
La orientacio n con respecto a s mismo, a no ser que el cuadro sea muy profundo, se
halla relativamente conservada.
En cuanto a tiempo y espacio, el paciente se halla completamente desubicado. La
memoria es una de las funciones psquicas ma s alteradas.
La probable sucesio n de recuerdos y vacos se denomina amnesia lacunar.

4. Tumores cerebrales Aparecen, adema s, dudas, errores y falsos reconocimientos.

Estas actuaran por va 1. Infecciones generales Cuenta tambie n con un delirio de evocacio n postonrico, que se caracteriza por la
Por causas de accin general llegando al persistencia de un recuerdo de la actividad onrica del perodo confusional durante el
2. Intoxicaciones
indirecta sistema nervioso a trave s perodo posterior a la confusio n.
del torrente circulatorio. 3. Anemias
Las alteraciones sensoperceptivas son las ma s perturbadas de las funciones psquicas.
Cuadro clnico Los estmulos exteriores no penetran o, si lo hacen, llegan disminuidos en intensidad o
desfigurados en calidad.
Se consideran tres perodos:
El paciente puede presentar ilusiones y, adema s, alucinaciones. Las alucinaciones ma s
Perodo de invasio n la confusio n mental puede aparecer como primera
comunes son las visuales, las ceneste sicas, las ta ctiles, las cine ticas y las auditivas.
manifestacio n o como acompan ante de un cuadro nosolo gico.
Muchas veces esta ruptura con la realidad toma el camino de la regresio n.
Generalmente se inicia con un desintere s y una astenia psicofsica y pueden agregarse
estados de insomnio o de sopor persistente. Segu n Henri Ey, uno de los caracteres ma s importantes del onirismo es la adhesio n del
confuso a su delirio; el delirio es vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en el llamado
Son muy comunes las cefaleas difusas, adema s de caractersticas algias y parestesias
de sus compan eros, huyendo de sus enemigos, luchando contra los peligros.
en los miembros inferiores.
La tema tica delirante es variable y las ima genes se suceden ininterrumpidamente.
Un detrimento en el estado fsico acompan a al embrutecimiento intelectual con
cambios significativos en los estados de a nimo y predominio del mal humor. Perodo de resolucio n puede resolverse favorablemente o ir hacia la cronicidad.

En forma lenta se profundiza el entorpecimiento de la psique y penetra en el campo En los casos de resolucio n ra pida depende de la etiologa de la afeccio n que dio origen
de la confusio n. a la confusio n. Esta mejora se presenta en forma progresiva, mejorando juntos el
estado mental y el estado fsico, aunque en muchas oportunidades persiste, durante
Perodo de estado presenta despreocupacio n absoluta por su cuidado personal:
un tiempo, la astenia psicofsica.
desprolijo, sucio, etc.
A veces, despue s de la desaparicio n del estado confusional, puede persistir un delirio
En su rostro puede apreciarse que no entiende bien lo que sucede; su expresio n es
de evocacio n postonrica, que desaparece al cabo de algunos das. En cuanto el
dura y perpleja y su mirada rgida, dando la impresio n de ausencia.
paciente mejora fsicamente sin acompan arse de mejoras psquicas, puede predecirse
Hay movimientos incordia ndoos, de adinamia, sndrome febril (fiebre, oliguria, la cronicidad del cuadro.
deshidratacio n, taquicardia, taquipnea, lengua saburral, piel marro n terrosa).
Formas clnicas
Debido a la bradipsiquia del paciente, se hace muy difcil su interrogatorio, pues la
Segu n Betta, la confusio n mental puede ofrecer cuatro formas clnicas:
atencio n se halla deteriorada. Adema s, como la atencio n esponta nea se encuentra
conservada, se dispersa ante los mu ltiples estmulos.
14
 1. Confusio n mental simple aqu hallamos todos los elementos
caractersticos de las confusiones mentales en general;
2. Confusio n mental onrica predomina fundamentalmente el delirio,
cuyas principales manifestaciones son: el delirio onrico de preocupacio n
profesional, el delirio onrico terrorfico, el delirio onrico expansivo (el
paciente se siente he roe, personaje importante o un ser superior);
3. Confusio n mental agitada predomina la excitacio n psicomotriz, con
logorrea, agresividad, intentos de huida, etc.
4. Confusio n mental estuporosa se caracteriza por la profundidad del
sopor; el paciente esta pra cticamente en coma.
En su Tratado de Psiquiatra, Henri Ey distingue, dentro de la confusio n mental:
1. Forma alucinatoria correspondera a la forma simple de Betta, con
componentes de la forma agitada;
2. Forma estuporosa dem Betta
3. Forma de onirismo puro dem Betta.
Diagnstico diferencial
Estado estuporoso en la esquizofrenia durante algunos de los brotes
esquizofre nicos pueden verse estados de estupor catato nico; en e stos el
paciente permanece cerrado y negativista.
La rigidez catato nica refleja un conflicto entre el impulso de actuar y la
defensa contra el mismo.
La catatona consiste en una alteracio n de alta frecuencia entre impulsos de
activacio n e impulsos de inhibicio n, mientras que en la confusio n mental la
inactividad es de base orga nica, con preeminencia del mal fsico (astenia,
sndrome febril, etc.).
Estado estuporoso en la melancola el paciente melanco lico va penetrando
en el campo del estupor a trave s de ideas de ruina, de autodestruccio n y de
autoculpabilidad, refleja ndose todo este dolor en sus facies; se diferencia de
la confusio n mental en que, al no entender bien el paciente lo que esta
15
pasando, su facies no corresponde a la situacio n real vivenciada en el
momento. En otros casos su facies es totalmente inexpresiva.
La aparente suspensio n de la actividad psquica en el melanco lico difiere de la
real inactividad del confuso. El enfermo melanco lico conciente en hablar,
exclama, suspira, gime, se queja cuando el intere s se orienta hacia los
problemas que le preocupan; en cambio, en el confuso no ocurre nada de todo
esto.
Estado estuporoso en la epilepsia la diferencia no es tan notable. La
hipo tesis de un mal comicial previo, sumado a un comienzo y final bruscos, la
amnesia posterior total y la corta duracio n del episodio, hacen de por s el
diagno stico diferencial.
Estado estuporoso de la mana el manaco presenta fundamentalmente un
estado de hiperactividad psicofsica; nada de esto ocurre en el confuso
mental, pues presenta bradipsiquia y una astenia absoluta. La excitacio n y la
agitacio n del confuso se producen por la lucha que e ste sostiene para
librarse de sus alucinaciones.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomopatolo gicas se ubican en dos niveles:
1. Microsco pico en el nivel de la sinapsis es donde se producen las
alteraciones anatomopatolo gicas durante el episodio confusional.
Durante el episodio confusional todo lo que produzca acumulacio n de
sustancias to xicas conduce a un bloqueo de la actividad sina ptica a nivel
central, sobre todo en corteza e hipota lamo.
La microscopia revela una alteracio n celular que consiste en la muerte
celular, la alteracio n de la forma, la cromatosis, el desplazamiento nuclear,
etc.
2. Macrosco pico se puede observar que el ence falo y las meninges se
hallan congestionadas y adematosas y, en aquellos casos en los cuales la
etiologa es local, visualizamos el proceso nosolo gico directamente.
Tratamiento
El tratamiento de los estados confusionales esta directamente relacionado con el
perodo evolutivo que alcance la enfermedad. As, los perodos agudos pueden
modificar en gran medida o completamente el cuadro, mediante una terape utica
precoz y ene rgica.
Lo primero que debe hacerse es hospitalizar al paciente en un servicio adecuado.
Los cuidados generales estara n orientados a brindar al paciente una atmo sfera de
calma.
Se debe evitar contactos perturbadores y, tambie n, se mantendra la habitacio n con
buena iluminacio n, ya que la penumbra suele acrecentar las proyecciones onricas.
Es fundamental respetar los ha bitos de higiene personal, los tratamientos sobre
piel de las superficies de apoyo, mudas de ropa, etc.
La funcio n renal debe ser continuamente observada.
Apenas el paciente comienza a emerger de su estado confusional, sera de
fundamental importancia la iniciacio n de una psicoterapia de apoyo y de orientacio n,
para ayudarlo a entender que es lo que esta pasando con e l y con el medio que lo
rodea.
Unidad 2
Neurosis y psicosis (FREUD 1924)
16
En El yo y ello, se describieron los mu ltiples vasallajes del yo, su posicio n intermedia
entre mundo exterior y ello, y su afanoso empen o en acatar la voluntad de todos sus
amos. Lo que quiza s es la diferencia gene tica ma s importante entre neurosis y psicosis
es la siguiente: la neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto
que la psicosis es el desenlace ana logo de una similar perturbacio n en los vnculos
entre el yo y el mundo exterior.
Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere acoger ni dar tra mite
motor a una mocio n pulsional pujante en el ello, o le impugna el objeto que tiene por
meta. En tales casos, el yo se defiende de aquella mediante el mecanismo de la
represio n; lo reprimido se revuelve contra ese destino y, siguiendo caminos sobre los
que el yo no tiene poder alguno, se procura una subrogacio n sustitutiva que se impone
al yo por la va del compromiso: es el sntoma, el yo encuentra que este intruso
amenaza y menoscaba su unicidad, prosigue la lucha contra el sntoma tal como se
haba defendido de la mocio n pulsional originaria, y todo esto da por resultado el
cuadro de la neurosis.
El yo, cuando emprende la represio n, obedece en el fondo a los dictados de su superyo
que, a su vez, tienen su origen en los influjos del mundo exterior real que han
encontrado su subrogacio n en el superyo . El yo se ha puesto del lado de esos poderes,
cuyos reclamos poseen en e l ma s fuerza que las exigencias pulsionales del ello, y que
el yo es el poder que ejecuta la represio n de aquel sector del ello, afianza ndola
mediante la contrainvestidura de la resistencia. El yo ha entrado en conflicto con el
ello, al servicio del superyo y de la realidad; esta es, segu n Freud, la descripcio n va lida
para todas las neurosis de transferencia.
En la amentia de Meynert, el mundo exterior no es percibido de ningu n modo, o bien
su percepcio n carece de toda eficacia. Normalmente, el mundo exterior gobierna al
ello por dos caminos: en primer lugar, por las percepciones actuales, de las que
siempre es posible obtener nuevas, y, en segundo lugar, por el tesoro mne mico de las
percepciones anteriores que forman, como mundo interior, un patrimonio y
componente del yo. En la amentia no so lo se rehu sa admitir nuevas percepciones;
tambie n se resta el valor psquico (investidura) al mundo interior, que hasta entonces
subrogaba al mundo exterior; el yo se crea, soberanamente, un nuevo mundo exterior
e interior, y hay dos hechos indudables: que este nuevo mundo se edifica en el sentido
de las mociones de deseo del ello, y que el motivo de esta ruptura con el mundo
exterior fue una grave frustracio n (denegacio n) de un deseo por parte de la realidad,
una frustracio n que parecio insoportable. Existe un parentesco entre psicosis y el
suen o normal. La condicio n del son ar es el estado del dormir, uno de cuyos caracteres
es el extran amiento pleno entre percepcio n y mundo exterior.
Las esquizofrenias tienden a desembocar en la apata afectiva, es decir, la pe rdida de
toda participacio n en el mundo exterior. El delirio se presenta como un parche
colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vnculo
del yo con el mundo exterior. Si esta condicio n (el conflicto con el mundo exterior) no
es mucho ma s patente de lo que ahora la discernimos, ello se fundamenta en que en el
cuadro clnico de la psicosis los feno menos del proceso pato geno a menudo esta n
ocultos por los de un intento de curacio n o de reconstruccio n, que se les superponen.
La etiologa comu n para el estallido de una psiconeurosis o de una psicosis sigue
siendo la frustracio n, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia. Esa
frustracio n siempre es, en su u ltimo fundamento, una frustracio n externa; en el caso
individual, puede partir de aquella instancia interna (dentro del superyo ) que ha
asumido la subrogacio n del reclamo de la realidad. El efecto pato geno depende de lo
que haga el yo en semejante tensio n conflictiva: si permanece fiel a su vasallaje hacia
el mundo exterior y procura sujetar al ello, o si es avasallado por el ello y as se deja
arrancar de la realidad. Pero esta situacio n se complica por la existencia del superyo ,
quien reu ne en s influjos del ello tanto como del mundo exterior y es un arquetipo
ideal de aquello que es la meta de todo querer-alcanzar del yo: la reconciliacio n entre
sus mu ltiples vasallajes. En todas las formas de enfermedad psquica debera tomarse
en cuenta la conducta del superyo . En las psiconeurosis narcisistas, cuyo paradigma lo
constituye la melancola, el conflicto se da entre el yo y el superyo . La neurosis de
transferencia corresponde al conflicto entre el yo y el ello, la neurosis narcisista al
conflicto entre el yo y el superyo , la psicosis al conflicto entre el yo y el mundo
exterior.
Freud se pregunta acerca de cua les son las circunstancias y los medios con que el yo
logra salir airoso, sin enfermar, de esos conflictos que indudablemente se presentan
siempre. Pueden destacarse dos aspectos:
Es indudable que el desenlace de tales situaciones dependera de
constelaciones econo micas, de las magnitudes relativas de las
aspiraciones en lucha recproca;
El yo tendra la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los
lados deforma ndose a s mismo, consintiendo menoscabos a su unicidad y
eventualmente segmenta ndose y partie ndose.
Neurosis y Psicosis (Apuntes de clase)
Que representa el mundo exterior para el yo?
El mundo exterior representa el criterio de realidad.
El sntoma produce menoscabos al yo (sufrimiento) y es vivido como algo ajeno. Es un
territorio extranjero y porque produce menoscabo es que acude a consulta. Muchas
veces no lo tiene en claro, ubicado, nombrado, delimitado: esta mal, triste.
Una vez que lo delimita lo puede nombrar, lo pone afuera. Una vez ubicado el sntoma
debemos saber que esta en lugar de otra cosa. Supone una defensa psquica y, por lo
tanto, un conflicto. Solo si es vivido como intruso, consulta. Sino, no.
Previo a la instancia sintoma tica el superyo le provee al yo cierto resguardo a trave s
de la culpa. Pero el superyo tambie n puede pulsionar al yo desde lo tana tico
(severidad de sus sanciones padecidas por el yo, intensidad de los sntomas).
Las percepciones del mundo exterior van dejando huellas y esto es un tesoro
perceptivo de cada sujeto. Conforman el mundo interior. Siempre las percepciones
actuales van a ser regidas por el tesoro del mundo interno. Ese acervo mne mico va a
determinar que puedo percibir hoy y que no. Por lo tanto, la percepcio n no es
auto noma, no percibimos lo que queremos sino lo que podemos. Si bien la percepcio n
es funcio n de la conciencia, esta determinada por lo ICC, por el mundo interno.
Habra rasgos diferentes en la percepcio n de cada uno y dependera de lo singular.
En la psicosis hay un cese de percepciones actuales. Se produce la despersonalizacio n
del yo psquico, se descompensa y se produce un retiro de las catexias del mundo
exterior y hay un cese de las percepciones del mundo exterior. Al producirse la
despersonalizacio n, el sujeto queda inmerso en un mundo de percepciones singulares
(alucinaciones).
Freud dice que para poder percibir hay que investir y lo que pasa en la psicosis es el
retiro de las catexias, deja de investir objetos. El cese de las percepciones actuales
produce un desasimiento libidinal: desinviste los objetos del mundo exterior y ese
quantum sobreinviste el sistema percepcio n-conciencia.
Al no haber represio n en la psicosis, el hecho objetivo es lo que lo frustra. El
psiquismo no tiene herramientas como para hacer algo sano con esa frustracio n. No la
puede simbolizar.
Para la psicosis, el encuentro con la castracio n implica la posibilidad de un brote. Se
presenta como una objecio n insoportable a la omnipotencia narcisista. No lleva en su
interior la representacio n que instaure la falta, por eso es omnipotente. Ante un
17
encuentro proveniente de la realidad, donde el yo se confronte con algo del orden de
Estos ideales se ofrecen como modelo y
la castracio n se produce el derrumbe. Este es el caso de la esquizofrenia y de la
como moral a seguir y son ideales
melancola. En cambio, en la paranoia se instaura una sistematizacio n que evita que se
posibles de ser alcanzados.
derrumbe, por eso no hay alucinaciones.
El Edipo es normativizante, instaura al
En la psicosis no hay renuncia, en cambio el neuro tico vive cediendo.
sujeto en un lugar de bienestar.
Freud dice que si se trata de una neurosis, el sujeto va a permanecer fiel frente al Ma s aca da la posibilidad de la
vasallaje del mundo exterior. Pero no va a quedar arrancado del mismo. Si es represio n y la sublimacio n.
avasallado por el ello se va a producir el arrojamiento de la realidad y as el sujeto
sucumbe a la psicosis. Ma s alla tomado por la compulsio n a
la repeticio n. Se repite el cliche porque
El supery tiene dos caras: no hay recuerdo y no hay recuerdo
Ideal del Yo Imperativo Categrico porque no hubo elaboracio n.

Heredero del Complejo de Edipo El Es una instancia conformada por

nin o se identifica con la funcio n paterna
como interdictora del goce incestuoso.
Hace posible la internalizacio n de la ley.
Se instaura en el psiquismo
prohibicio n del incesto.
Padre tote mico Freud lo homologa con
la conciencia moral en tanto instauradora
de valores.
Percepcio n del superyo como modelos a
seguir pero desde la conciencia moral
(usos y costumbres).
La conciencia moral ofrece alternativas
es una prohibicio n que da salidas.
Se trata de la escena edpica (no dicha
sino actuada) que se reproduce en la vida
de las personas hasta que se mueren
(neurosis). La prohibicio n del incesto es
la salida neuro tica.
representaciones verbales que provienen
del ello. Estas voces tienen un cara cter
denegatorio, lo atacan, es cruel, feroz,
tira nico.
La ley por la ley misma.
la
Padre de la horda primitiva, como
abogado del ello.
Lo que ordena este superyo esta por fuera
de toda moral. Es amoral (severidad de la
sancio n) pero tambie n es inmoral (la
conoce pero se coloca ma s alla de ella).
Conciencia hipervigilante, sa dica.
En la neurosis es la causa del malestar en
el sujeto.
18

La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis (FREUD 1924)
En la neurosis el yo, en vasallaje a la realidad, sofoca un fragmento del ello (vida
pulsional), mientras que en la psicosis ese mismo yo, al servicio del ello, se retira de
un fragmento de la realidad. Lo decisivo para la neurosis sera la hiperpotencia del
influjo objetivo, y para la psicosis, la hiperpotencia del ello. La pe rdida de realidad
estara dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creera que la neurosis la evita.
Cada neurosis perturba de algu n modo el nexo del enfermo con la realidad, es para e l
un medio de retirarse de esta y, en sus formas ma s graves, importa directamente una
huida de la vida real.
La situacio n inicial de la neurosis consiste en que el yo, al servicio de la realidad,
emprende la represio n de una mocio n pulsional. Pero eso no es todava la neurosis
misma. Ella consiste, ma s bien, en los procesos que aportan un resarcimiento a los
sectores perjudicados del ello; por tanto, en la reaccio n contra la represio n y en el
fracaso de esta. El aflojamiento del nexo con la realidad es la consecuencia de este
segundo paso en la formacio n de la neurosis. La pe rdida de realidad atan e justamente
al fragmento de esta u ltima a causa de cuyos reclamos se produjo la represio n de la
pulsio n.
Freud toma como ejemplo el caso de Isabel, una muchacha enamorada de su cun ado,
quien fue conmovida, frente al lecho de muerte de su hermana, por esta idea: Ahora e l
queda libre y puede casarse contigo. Esta escena se olvido en el acto, y as se inicio el
proceso de regresio n que llevo a los dolores histe ricos. Ella desvaloriza la alteracio n
objetiva reprimiendo la exigencia pulsional en cuestio n, vale decir, el amor por el
cun ado. La reaccio n psico tica habra sido desmentir el hecho de la muerte de la
hermana.
Freud plantea que se espera que tambie n en la psicosis se perfilaran dos pasos, el
primero de los cuales arrancara al yo de la realidad, en tanto el segundo quisiera
indemnizar los perjuicios y restableciera el vnculo con la realidad a expensas del ello.
Tambie n en la psicosis hay dos pasos, de los cuales el segundo presenta el cara cter de
la reparacio n. Este segundo paso de la psicosis quiere tambie n compensar la pe rdida
de realidad, mas no a expensas de una limitacio n del ello (como la neurosis lo haca a
expensas del vnculo con lo real), sino por otro camino: por creacio n de una realidad
nueva. El segundo paso tiene por soporte las mismas tendencias en la neurosis y en la
psicosis; en ambos casos sirve al afa n de poder del ello, que no se deja constren ir por
la realidad. Tanto neurosis como psicosis expresan la rebelio n del ello contra el
mundo exterior; expresan su displacer. Neurosis y psicosis se diferencian mucho ma s
en la primera reaccio n.
En la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad, mientras
que en la psicosis se lo reconstruye. Es decir, en la psicosis, a la huida inicial sigue una
fase activa de reconstruccio n; en la neurosis, la obediencia inicial es seguida por un
posterior intento de huida. O de otro modo todava: neurosis no desmiente la realidad,
se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla.
Llamamos normal o sana a una conducta que au na determinados rasgos de ambas
reacciones: que, como la neurosis, no desmiente la realidad, pero, como la psicosis, se
empen a en modificarla. Esta conducta adecuada a fines, normal, lleva naturalmente a
efectuar un trabajo que opere sobre el mundo exterior. Es alopla stica.
En la psicosis, el remodelamiento de la realidad tiene lugar en los sedimentos
psquicos de los vnculos que hasta entonces se mantuvieron con ella, o sea en las
huellas ane micas, las representaciones y los juicios que se haban obtenido de ella
hasta ese momento y por los cuales era subrogada en el interior de la vida anmica. A
la psicosis se le plantea la tarea de procurarse percepciones tales que correspondan a
la realidad nueva, lo que se logra de la manera ma s radical por la va de la alucinacio n.
En la neurosis se reacciona con angustia tan pronto como la mocio n reprimida empuja
hacia delante. El resultado del conflicto no puede ser otro que un compromiso, e
incompleto como satisfaccio n. Es probable que en la psicosis el fragmento de la
realidad rechazado se vaya imponiendo cada vez ma s a la vida anmica, tal como en la
neurosis lo haca la mocio n reprimida, y por eso las consecuencias son en ambos casos
las mismas.
Otra analoga entre neurosis y psicosis es que en ambas la tarea que debe acometerse
en el segundo paso fracasa parcialmente, puesto que no puede crearse un sustituto
cabal para la pulsio n reprimida (neurosis), y la subrogacio n de la realidad no se deja
verter en los moldes de formas satisfactorias. En la psicosis, el acento recae
ntegramente sobre el primer paso, que es en s patolo gico y so lo puede llevar a la
enfermedad; en la neurosis, en cambio, recae en el segundo, el fracaso de la represio n,
mientras que el primer paso puede lograrse, y en efecto se logra innumerables veces
en el marco de la salud.
La neurosis se conforma con evitar el fragmento de la realidad correspondiente y
protegerse del encuentro con e l. Tampoco en la neurosis faltan intentos de sustituir la
realidad indeseada por otra ma s acorde al deseo. La posibilidad de ello la da la
existencia de un mundo de la fantasa, un a mbito que en su momento fue segregado
del mundo exterior real por la instauracio n del principio de realidad, y que desde
19
entonces quedo liberado, a la manera de una reserva, de los reclamos de la necesidad
de la vida. De este mundo de fantasa toma la neurosis el material para sus
neoformaciones de deseo, y comu nmente lo halla, por el camino de la regresio n, en
una prehistoria real ma s satisfactoria.
El nuevo mundo exterior, fanta stico, de la psicosis quiere reemplazar a la realidad
exterior; en cambio, el de la neurosis gusta de apuntalarse, como el juego de los nin os,
en un fragmento de la realidad, le presta un significado particular y un sentido
secreto, que llamamos simbo lico. Para ambas (neurosis y psicosis), no so lo cuenta el
problema de la pe rdida de realidad, sino el de un sustituto de realidad.
La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis (Apuntes de clase)
Por que la neurosis no sufre el arrancamiento?
Porque hay criterio de realidad.
En la neurosis los trastornos se dan en un segundo momento, en el segundo avance de
la enfermedad (retorno de lo reprimido). En ese segundo momento se produce una
huida de la realidad.
La pe rdida de realidad en la neurosis se ubica en un segundo momento y es diferente
a la de la psicosis. El neuro tico no desvaloriza la realidad consensuada. En la psicosis,
al rechazar la realidad, se aparta de ella. Por eso se fracciona, se despersonaliza. La
neurosis puede reprimir la realidad intolerable porque puede peder una parte de ella.
La psicosis no, entonces se desprende de un gran fragmento de la realidad
consensuada.
La diferencia sustancial entre la neurosis y la psicosis se produce en el primer avance:
Psicosis es netamente patolo gico (retraccio n libidinal). Hay sntomas negativos:
aislamiento, autismo.
Neurosis el primer avance no es patolo gico. Por ejemplo, en la neurosis obsesiva,
gracias a la formacio n reactiva, se puede generar un rasgo de cara cter y todava no hay
sntoma (estado de salud aparente). Lo patolo gico se da en el segundo avance, en el
retorno de lo reprimido, en la instauracio n del sntoma, donde se sigue satisfaciendo
la mocio n pulsional, por eso trae angustia.
En la neurosis se evita un fragmento de la realidad. Reprime y olvida.
En la psicosis se aparta de la realidad y la reconstruye luego.
1. En te rminos dina micos primer y segundo avance de la enfermedad
(psicosis/neurosis);
2. En te rminos semiolo gicos que signos y sntomas se dan en el primer y
segundo avance? (psicosis/neurosis);
3. Se pierde la realidad en la neurosis? (se pierde un fragmento de la
realidad que resulta intolerable.
En te rminos psicodina micos, en la neurosis hay algo intolerable para la conciencia y,
frente a esto, reprime. La representacio n va al inconsciente y el quantum libidinal
queda no ligado (libremente flotante). El sntoma, ya constituido es manifestacio n de
la evitacio n de tomar contacto con la representacio n intolerable. Toma contacto de
modo sustitutivo.
En la neurosis se pierde un fragmento de la realidad que resulta intolerable. A
diferencia de la psicosis, la cual se aparta y luego la reconstruye.
En la neurosis hay una obediencia inicial por parte del yo: reprime para evitar
confrontarse.
En el segundo avance hay una tentativa de fuga de la realidad a trave s del retorno de la
mocio n pulsional manifestada en el sntoma.
Con el retorno de lo reprimido se construye el sntoma, un intento de fugarnos. Por
eso en primera instancia apacigua, es una solucio n de compromiso. Luego aparece la
angustia.
La neurosis no rechaza la realidad, simplemente se limita a no querer saber nada de
ella. La psicosis se aparta y la restituye.
Neurosis sustituye
Psicosis restituye
Las percepciones pasadas y actuales quedan, en la psicosis, subordinadas a la nueva
realidad porque no hay angustia de castracio n. Arrasa al psiquismo.
Cuando intenta nuevamente acceder a la conciencia un reton o de lo reprimido,
nuevamente separa representacio n de afecto. Porque obedece al criterio de realidad
es que separa. As produce otro sntoma o lo complejiza (ejemplo de la neurosis
obsesiva).
La psicosis, frente a la realidad rechazada, vuelve a rechazar. Es un volver a brotarse
donde aparecen los sntomas positivos de la enfermedad.
20
El primer avance coincide con lo negativo (retraimiento, aislamiento, autismo), donde
se da el derrumbe, descatectizar los objetos, rechaza la realidad por completo.
El segundo momento es productivo, coincide semiolo gicamente con el delirio,
sntomas restitutivos y, psicodina micamente con la restitucio n de la realidad.
Se trata de un continuo tanto en la neurosis como en la psicosis.
Fantasas
Son parques naturales que escapan a los avances de la tecnologa y la urbanidad.
Escapan a la represio n. En la fantasa escenificamos los deseos y anhelos. Se construye
a partir de los datos de la realidad. Y la realidad todo el tiempo pone coto.
En la psicosis no existe porque el campo fantasma tico tiene que ver con el campo
simbo lico, no metaforiza. En general, el esquizofre nico no suen a.
La neurosis, si bien arma la fantasa (relacionada con la realidad), no queda al margen
de esa realidad. La realidad acota la fantasa, acota el deseo que se juega en ella
porque all se escenifican. Es un deseo significado por lo fa lico, inacabado, que falta.
Si bien en la psicosis no hay fantasa, la nueva realidad que se construye tiene que ver
con representaciones patolo gicas que se deben al sobreinvestimiento del
preconciente.
Semiolo gicamente, aparecen neologismos, pensamiento incoherente, estereotipias.
En la psicosis no habra fantasas porque e stas se instauran a partir de la inscripcio n
de la castracio n. Tampoco habra un deseo acotado, con significacio n fa lica. Hay una
omnipotencia del deseo.
La escisin del yo en el proceso defensivo (FREUD 1938)
El yo del nin o se encuentra al servicio de una poderosa exigencia pulsional que esta
habituado a satisfacer, y es de pronto aterrorizado por una vivencia que le ensen a que
proseguir con esa satisfaccio n le traera por resultado un peligro real-objetivo difcil
de soportar. Y entonces debe decidirse: reconocer el peligro real, inclinarse ante e l y
renunciar a la satisfaccio n pulsional, o desmentir la realidad objetiva, instilarse la
creencia de que no hay razo n alguna para tener miedo, a fin de perseverar as en la
satisfaccio n. Es un conflicto entre la exigencia de la pulsio n y el veto de la realidad
objetiva. El nin o no hace ninguna de esas dos cosas, o mejor dicho, las hace a las dos
simulta neamente. Responde al conflicto con dos reacciones contrapuestas, ambas
va lidas y eficaces. Por un lado, rechaza la realidad objetiva con ayuda de ciertos
mecanismos, y no se deja prohibir nada; por el otro, y a renglo n seguido, reconoce el
peligro de la realidad objetiva, asume la angustia ante e l como un sntoma de padecer
y luego busca defenderse de e l. Ambas partes en disputa han recibido lo suyo: la
pulsio n tiene permitido retener la satisfaccio n, a la realidad objetiva se le ha tributado
el debido respeto. El resultado se alcanzo a expensas de una desgarradura en el yo que
nunca se reparara , sino que se hara ma s grande con el tiempo. Las dos reacciones
contrapuestas frente al conflicto subsistira n como nu cleo de una escisio n del yo. La
funcio n sinte tica del yo tiene sus condiciones particulares y sucumbe a toda una serie
de perturbaciones.
No es forzoso que la amenaza de castracio n por s sola cause mucha impresio n; el nin o
le rehu sa creencia, no le es fa cil representarse como posible una separacio n de esa
parte del cuerpo tan apreciada por e l. Si ha visto (antes) los genitales femeninos, el
nin o pudo convencerse de semejante posibilidad, pero en aquel tiempo no extrajo esa
conclusio n porque la repugnancia a ello era demasiado grande y no exista ningu n
motivo que se la impusiera. Si ambos factores se conjugan, la amenaza despierta el
recuerdo de la percepcio n que se tuvo por inofensiva y encuentra en ella la temida
corroboracio n. El nin o cree comprender ahora por que los genitales de la nin ita no
mostraban pene alguno, y ya no se atreve a poner en duda que su propio genital pueda
correr la misma suerte. En lo sucesivo no puede menos que creer en la realidad
objetiva del peligro de castracio n.
La consecuencia ordinaria, considerada normal, del terror a la castracio n es que el
muchacho ceda a la amenaza con una obediencia total o al menos parcial (no
lleva ndose ma s la mano a los genitales), que renuncie en todo o en parte a satisfacer la
pulsio n.
El aparato psquico y el mundo exterior (FREUD 1938)
El nu cleo de nuestro ser esta constituido por el ello, que no comercia directamente
con el mundo exterior y, adema s, so lo es asequible a nuestra noticia por la mediacio n
de otra instancia. Dentro del ello ejercen su accio n eficientemente las pulsiones
orga nicas, ellas mismas compuestas de mezclas de dos fuerzas primordiales (Eros y
destruccio n) en variables proporciones, y diferenciadas entre s por su referencia a
o rganos y sistemas de o rgano. Lo u nico que estas pulsiones quieren alcanzar es la
satisfaccio n, que se espera de precisas alteraciones en los o rganos con auxilio de
objetos del mundo exterior. Pero una satisfaccio n pulsional instanta nea y sin
miramiento alguno, tal como el ello la exige, con harta frecuencia llevara a conflictos
peligrosos con el mundo exterior y al aniquilamiento. El ello puede desarrollar los
elementos de sensacio n de la angustia, pero no valorizarlos. Los procesos que son
posibles en los elementos psquicos supuestos en el interior del ello. No valen para
21
ellos las limitaciones crticas de la lo gica, que desestima y quiere anular por mundo exterior, de suerte que esa modalidad de exigencia pulsional deviene ella
inadmisible una parte de estos procesos. misma de un peligro. As, el yo combate en dos frentes: tiene que defender su
existencia contra un mundo exterior que amenaza aniquilarlo, as como contra un
El ello, cortado del mundo exterior, tiene su propio mundo de percepcio n. Registra con
mundo interior demasiado exigente. Y contra ambos aplica los mismos me todos
extraordinaria agudeza ciertas alteraciones sobrevenidas en su interior, las que
defensivos, pero la defensa contra el enemigo interior es deficiente de una manera
devienen concientes como sensaciones de la serie placer-displacer. Las percepciones
particular. Es difcil escapar de los peligros interiores.
de s mismo (sentimientos generales y sensaciones de placer-displacer) gobiernan,
con despo tico imperio, los decursos en el interior del ello. El ello obedece al Tenemos sabido que el yo endeble e inacabado de la primera infancia recibe unos
intransigente principio de placer. Parece que tampoco la actividad de las otras dan os permanentes por los esfuerzos que se le imponen para defenderse de los
instancias psquicas capaz de cancelar el principio de placer, sino so lo de modificarlo. peligros propios de este perodo de la vida. De los peligros con que amenaza el mundo
exterior, el nin o es protegido por la providencia de los progenitores: expa esta
La otra instancia psquica que creemos conocer mejor y en la cual nos discernimos por
seguridad con la angustia ante la pe rdida de amor, que lo dejara expuesto inerme a
excelencia a nosotros mismos, el llamado yo, se ha desarrollado a partir del estrato
tales peligros. Este factor exterioriza su influjo decisivo sobre el desenlace del
cortical del ello, que por su dispositivo para recibir estmulos y apartarlos permanece
conflicto cuando el varoncito cae en la situacio n del complejo de Edipo, dentro de la
en contacto directo con el mundo exterior (la realidad objetiva). Partiendo de la
cual se apodera de e l la amenaza a su narcisismo por la castracio n, una amenaza
percepcio n conciente, ha sometido a su influjo distritos cada vez ma s amplios, y
reforzada desde el tiempo primordial. Debido a la accio n conjugada de ambos influjos,
estratos ma s profundos, del ello; y el vasallaje en que se mantiene respecto del mundo
el peligro objetivo actual y el peligro recordado de fundamento filogene tico, el nin o se
exterior muestra el sello imborrable de su origen. Su operacio n psicolo gica consiste en
ve constren ido a emprender sus intentos defensivos (esfuerzos de desalojo y
elevar los decursos del ello a un nivel dina mico ma s alto; y su operacio n constructiva,
suplantacio n) que, si bien son acordes al fin para ese momento, se revelan
en interpolar entre exigencia pulsional y accio n satisfaciente la actividad del pensar,
psicolo gicamente insuficientes cuando la posterior reanimacio n de la vida sexual
que trata de colegir el e xito de las empresas intentadas, tras orientarse en el presente
refuerza las exigencias pulsionales en aquel tiempo rechazadas. El yo fracasa en la
y valorizar experiencias anteriores. De esta manera, el yo decide si el intento
tarea de dominar las excitaciones de la etapa sexual temprana, en una e poca en que su
desembocara en la satisfaccio n o debe ser desplazado, o si la exigencia de la pulsio n
inacabamiento lo inhabilita para lograrlo. En este retraso del desarrollo yoico respecto
no tiene que ser sofocada por completo como peligrosa (principio de realidad). El yo
del desarrollo libidinal discernimos la condicio n esencial de la neurosis. Esta u ltima se
esta gobernado por el miramiento de la seguridad. El yo se ha propuesto la tarea de la
evitara si al yo infantil se lo dispensase de esa tarea, es decir, se consintiese
autoconservacio n, que el ello aparece desden ar. Se vale de las sensaciones de angustia
libremente la vida sexual infantil, como acontece entre muchos primitivos.
como de una sen al que indica los peligros amenazadores para su integridad. Puesto
que unas huellas mne micas pueden devenir concientes lo mismo que unas Las exigencias pulsionales, esforzadas a apartarse de una satisfaccio n directa, son
percepciones, en particular por su asociacio n con restos de lenguaje, surge aqu la constren idas a internarse por nuevas vas que llevan a la satisfaccio n sustitutiva, y en
posibilidad de una confusio n que llevara a equivocar la realidad objetiva. El yo se el curso de estos rodeos pueden ser desexualizadas y aflojada su conexio n con sus
protege contra esa confusio n mediante el dispositivo del examen de realidad, que metas pulsionales originarias. Buena parte de nuestro tan estimado patrimonio
puede estar ausente en el suen o en virtud de las condiciones del estado del dormir. Al cultural fue adquirido a expensas de la sexualidad, por limitacio n de unas fuerzas
yo lo amenazan peligros, ante todo desde la realidad objetiva, pero no so lo desde ah. pulsionales sexuales.
El ello propio es una fuente de parecidos peligros, y con dos diversos fundamentos. En
Los estados patolo gicos del yo, en los que e l vuelve a acercarse en grado ma ximo al
primer lugar, intensidades pulsionales hipertro ficas pueden dan ar al yo de manera
ello, se fundan en una cancelacio n o en un aflojamiento de este vnculo con el mundo
semejante que los estmulos hipertro ficos del mundo exterior. Son capaces de
exterior. La ocasio n para el estallido de una psicosis es que la realidad objetiva se haya
destruir la organizacio n dina mica que le es propia, de mudar de nuevo al yo en una
vuelto insoportablemente dolorosa, o bien que las pulsiones hayan cobrado un
parte del ello. En segundo lugar, la experiencia puede haber ensen ado al yo que
satisfacer una exigencia pulsional no intolerable en s misma conllevara peligros en el
22
refuerzo extraordinario, lo cual, a raz de las demandas rivales del ello y el mundo
exterior, no puede menos que producir el mismo efecto en el yo.
Freud refiere la escisio n psquica. Se forman dos posturas psquicas en vez de una
postura u nica: la que toma en cuenta la realidad objetiva, la normal, y otra que bajo el
influjo de lo pulsional desase al yo de la realidad. Las dos coexisten una junto a la otra.
El desenlace depende de la fuerza relativa de ambas. Si la segunda es o deviene la ma s
poderosa, esta dada la condicio n de la psicosis. Si la proporcio n se invierte, el
resultado es una curacio n aparente de la enfermedad delirante. Pero en la realidad
efectiva ella so lo se ha retirado a lo inconciente.
Freud plantea que es lcito incluir al fetichismo entre las perversiones. Tiene su
fundamento en que el paciente no reconoce la falta de pene de la mujer, que, como
prueba de la posibilidad de su propia castracio n, le resulta en extremo indeseada. Por
eso desmiente la percepcio n sensorial genuina que le ha mostrado la falta de pene en
los genitales femeninos, y se atiene a la conviccio n contraria. E l no tiene la osada de
aseverar que vio efectivamente un pene. Antes bien, recurre a algo otro, una parte del
cuerpo o una cosa, y le confiere el papel del pene que no quiere echar de menos. Las
ma s de las veces es algo que en efecto ha visto en aquel momento, cuando vio los
genitales femeninos, o algo que se presta como sustituto simbo lico del pene. Es una
formacio n de compromiso con ayuda de un desplazamiento. La creacio n del fetiche ha
obedecido al propo sito de destruir la prueba de la posibilidad de la castracio n, de
suerte que uno pudiera escapar a la angustia de castracio n. Por un lado, desmienten el
hecho de su percepcio n, a saber, que en los genitales femeninos no han visto pene
alguno; por el otro, reconocen la falta de pene de la mujer y de ah extraen las
conclusiones correctas. Las dos actitudes subsisten una junto a la otra durante toda la
vida sin influirse recprocamente. Es lo que se tiene derecho a llamar una escisio n del
yo. Este estado de cosas nos permite comprender tambie n que con tanta frecuencia el
fetichismo alcance so lo una plasmacio n parcial. Los fetichistas nunca han logrado el
completo desasimiento del yo respecto de la realidad objetiva del mundo exterior.
El yo infantil, bajo el imperio del mundo real-objetivo, tramita unas exigencias
pulsionales desagradables mediante las llamadas represiones. Luego se produce una
desmentida (por parte del yo) de las percepciones que anotician del reclamo de la
realidad objetiva.
Que con respecto a una determinada conducta subsistan en la vida anmica de la
persona dos posturas diversas, contrapuestas una a la otra e independientes entre s,
he ah un rasgo universal de las neurosis; so lo que en este caso una pertenece al yo, y
la contrapuesta, como reprimida, al ello. No interesa que emprenda el yo en su afa n
23
defensivo, sea que quiera desmentir un fragmento del mundo exterior real y efectivo o
rechazar una exigencia pulsional del mundo interior, el resultado nunca es perfecto,
sin residuo, sino que siempre se siguen de all dos posturas opuestas, de las cuales
tambie n la subyacente, la ma s de bil, conduce a ulterioridades psquicas.
31 conferencia: La descomposicin de la personalidad psquica (Freud)
El sntoma proviene de lo reprimido, es por as decir su subrogado ante el yo; ahora
bien, lo reprimido es para el yo tierra extranjera, una tierra extranjera interior, as
como la realidad es tierra exterior.
El yo es el sujeto ma s genuino: co mo podra devenir objeto? Sin duda ello es posible.
El yo puede tomarse a s mismo por objeto, tratarse como a los otros objetos,
observarse, criticarse. Para ello, una parte del yo se contrapone al resto. El yo es
entonces escindible, se escinde en el curso de muchas de sus funciones, al menos
provisionalmente. Los fragmentos parcelados pueden reunificarse luego.
Los locos se han extran ado de la realidad exterior, pero justamente por eso saben ma s
de la realidad interior, psquica, y pueden revelarnos muchas cosas que de otra
manera nos resultaran inaccesibles. De un grupo de estos enfermos decimos que
padecen el delirio de ser observados. Se nos quejan de que sin cesar, y hasta en su
obrar ma s ntimo, son fastidiados por la observacio n de unos poderes desconocidos,
aunque probablemente se trata de personas.
La separacio n de una instancia observadora del resto del yo poda ser un rasgo regular
dentro de la estructura del yo. Otra funcio n de esa instancia tiene que ser lo que
llamamos nuestra conciencia moral. No parece que dentro de nosotros haya algo que
separemos de nuestro yo de manera tan regular y lo contrapongamos a e l tan
fa cilmente como lo hacemos con nuestra conciencia moral. Siento la inclinacio n de
hacer algo que me promete un placer, pero lo omito con el fundamento de que mi
conciencia moral no lo permite. Es ma s prudente considerar auto noma a la instancia
de la conciencia moral, una de cuyas funciones sera la conciencia moral y otra la
observacio n de s, indispensable como premisa de la actividad enjuiciadora de la
conciencia moral. Y como cumple al reconocimiento de una existencia separada dar a
la cosa un nombre propio, Freud designara superyo a esa instancia situada en el
interior del yo.
El superyo goza de cierta autonoma, persigue sus propios propo sitos y es
independiente del yo en cuanto a su patrimonio energe tico. Existe un cuadro
patolo gico que ilustra de manera patente la severidad, hasta la crueldad, de esa
instancia, as como las mudanzas de su vnculo con el yo. Freud se refiere al estado de
la melancola. El rasgo ma s llamativo de esta enfermedad es el modo en que el superyo
trata al yo. Mientras que en sus perodos sanos el melanco lico puede ser ma s o menos
severo consigo mismo, como cualquier otra persona, en el ataque melanco lico el
superyo se vuelve hipersevero, insulta, denigra, maltrata al pobre yo, le hace esperar
los ma s graves castigos, lo reprocha por acciones de un lejano pasado que en su
tiempo se tomaron a la ligera, como si durante todo ese intervalo se hubiera dedicado
a reunir acusaciones y so lo aguardara su actual fortalecimiento para presentarse con
ellas y sobre esa base formular una condena. Nuestro sentimiento de culpa moral
expresa la tensio n entre el yo y el superyo . Transcurrido cierto nu mero de meses el
alboroto moral pasa, la crtica del superyo calla, el yo es rehabilitado y vuelve a gozar
de todos los derechos humanos hasta el pro ximo ataque. Y en muchas formas de la
enfermedad se produce en los perodos intermedios algo contrario: el yo se encuentra
en un estado de embriaguez beatfica, triunfa como si el superyo hubiera perdido toda
fuerza o hubiera confluido con el yo.
Si la conciencia moral es sin duda algo en nosotros, no lo es desde el comienzo. El
nin o pequen o es notoriamente amoral, no posee inhibiciones internas contra sus
impulsos que quieren alcanzar placer. El papel que luego adopta el superyo es
desempen ado primero por un poder externo, la autoridad parental. El influjo de los
progenitores rige al nin o otorga ndole pruebas de amor y amenaza ndolo con castigos
que atestiguan la pe rdida de ese amor y no pueden menos que temerse por s mismos.
Esta angustia realista es la precursora de la posterior angustia moral; mientras
gobierna, no hace falta hablar de superyo ni de conciencia moral. So lo ma s tarde, en el
lugar de la instancia parental aparece el superyo que ahora observa al yo, lo gua y lo
amenaza, exactamente como antes lo hicieron los padres con el nin o.
El superyo , que de ese modo toma sobre s el poder, la operacio n y hasta los me todos
de la instancia parental, no es so lo el sucesor de ella, sino de hecho su legtimo
heredero. Debemos considerar una discordancia entre ambos. El superyo , en una
eleccio n unilateral, parece haber tomado so lo el rigor y la severidad de los padres, su
funcio n prohibidora y punitoria, en tanto que su amorosa tutela no encuentra
recepcio n ni continuacio n algunas. Si los padres ejercieron de hecho un severo
gobierno, creemos lo gico hallar que tambie n en el nin o se ha desarrollado un superyo
severo, pero la experiencia ensen a, contra nuestra expectativa, que el superyo puede
adquirir ese mismo cara cter de rigor despiadado aunque la educacio n fuera
indulgente y bene vola, y evitara en lo posible amenazas y castigos.
En cuanto a la trasmudacio n del vnculo parental en el superyo , la base de este
proceso es lo que se llama una identificacio n, o sea una asimilacio n de un yo a un yo
24
ajeno, a consecuencia de la cual ese primer yo se comporta en ciertos aspectos como
el otro, lo imita, por as decir lo acoge dentro de s. La identificacio n es una forma muy
importante de la ligazo n con el pro jimo, probablemente la ma s originaria; no es lo
mismo que una eleccio n de objeto. Cuando el varoncito se ha identificado con el padre,
quiere ser como el padre; cuando lo ha hecho objeto de su eleccio n, quiere tenerlo,
poseerlo. En el primer caso su yo se alterara siguiendo el arquetipo del padre; en el
segundo, ello no es necesario. Identificacio n y eleccio n de objeto son en vasta medida
independientes entre s; empero, uno puede identificarse con la misma persona a
quien se tomo , por ejemplo, como objeto sexual, alterar su yo de acuerdo con ella.
Suele decirse que el influjo del objeto sexual sobre el yo se produce con particular
frecuencia en las mujeres y es caracterstico de la feminidad. El ma s instructivo de los
nexos entre identificacio n y eleccio n de objeto, que se lo observa en nin os y adultos,
en personas normales y enfermas, es que si uno ha perdido un objeto o se ve
precisado a resignarlo, es muy comu n que uno se resarza identifica ndose con e l,
erigie ndolo de nuevo dentro de su yo, de suerte que aqu la eleccio n de objeto regresa,
por as decir, a la identificacio n.
La institucio n del superyo es un caso logrado de identificacio n con la instancia
parental. Esa creacio n nueva de una instancia superior dentro del yo se enlaza de la
manera ma s ntima con el destino del complejo de Edipo, de modo que el superyo
aparece como el heredero de esta ligazo n de sentimientos tan sustantiva para la
infancia. Con la liquidacio n del complejo de Edipo el nin o se vio precisado a renunciar
tambie n a las intensas investiduras de objeto que haba depositado en los
progenitores, y como resarcimiento por esta pe rdida de objeto se refuerzan
muchsimo dentro de su yo las identificaciones con los progenitores que,
probablemente, estuvieron presentes desde mucho tiempo atra s. Tales
identificaciones se repetira n luego con mucha frecuencia en la vida del nin o. El
superyo resulta mutilado en su fuerza y configuracio n cuando el complejo de Edipo se
ha superado so lo de manera imperfecta. En el curso del desarrollo, el superyo cobra,
adema s, los influjos de aquellas personas que han pasado a ocupar el lugar de los
padres, es decir, educadores, maestros, arquetipos ideales. Lo normal es que se
distancie cada vez ma s de los individuos parentales originarios, que se vuelva ma s
impersonal.
El superyo es tambie n el portador del ideal del yo con el que el yo se mide, al que
aspira a alcanzar y cuya exigencia de una perfeccio n cada vez ma s vasta se empen a en
cumplir.
El nin o se siente inferior cuando nota que no es amado, y lo mismo le sucede al adulto. importantsimas, o bien que sectores de ambos, del yo y el superyo mismos, son
El u nico o rgano considerado de hecho inferior es el pene atrofiado, el cltoris de la inconscientes.
nin a. Pero lo principal del sentimiento de inferioridad proviene del vnculo del yo con
El yo y el superyo mismos pueden ser inconscientes. Grandes sectores del yo y del
su superyo y, lo mismo que el sentimiento de culpa, expresa la tensio n entre ambos.
superyo pueden permanecer inconscientes, son normalmente inconscientes. Esto
En general, es difcil distinguir entre sentimiento de inferioridad y sentimiento de
significa que la persona no sabe nada de sus contenidos y le hace falta cierto gasto de
culpa. Podramos ver en el primero el complemento ero tico del sentimiento de
labor para hacerlos concientes. Es correcto que no coinciden yo y conciente, por un
inferioridad moral.
lado, y reprimido e inconsciente, por el otro.
Volviendo al superyo , Freud le haba adjudicado la observacio n de s, la conciencia
Llamamos inconsciente a un proceso psquico cuya existencia nos vemos precisados a
moral y la funcio n de ideal. Acerca de su ge nesis podemos nombrar la prolongada
suponer, acaso porque lo deducimos a partir de sus efectos, y del cual, empero, no
dependencia de la criatura humana de sus progenitores (hecho biolo gico) y el
sabemos nada. Llamamos inconsciente a un proceso cuando nos vemos precisados a
complejo de Edipo (hecho psquico). El superyo del nin o no se edifica en verdad segu n
suponer que esta activado por el momento, aunque por el momento no sepamos nada
el modelo de sus progenitores, sino segu n el superyo de ellos; se llena con el mismo
de e l. Esta limitacio n nos lleva a pensar que la mayora de los procesos concientes lo
contenido, deviene portador de la tradicio n. La humanidad nunca vive por completo
son so lo por breve lapso; pronto devienen latentes, pero pueden con facilidad devenir
en el presente; en las ideologas del superyo perviven el pasado, la tradicio n de la raza
de nuevo concientes.
y del pueblo, que so lo poco a poco ceden a los influjos del presente, a los nuevos
cambios; y en tanto ese pasado opera a trave s del superyo , desempen a en la vida Podemos distinguir dos clases de inconsciente: una que con facilidad, en condiciones
humana un papel poderoso. que se producen a menudo, se trasmuda en conciente, y otra en que esta trasposicio n
es difcil, se produce so lo mediante un gasto considerable de labor, y aun es posible
Una masa psicolo gica es una reunio n de individuos que han introducido en su superyo
que no ocurra nunca. Para evitar la ambigu edad de saber si nos referimos a uno u otro
la misma persona y se han identificado entre s en su yo sobre la base de esa relacio n
inconsciente, si usamos la palabra en el sentido descriptivo o en el dina mico,
de comunidad. Esa fo rmula es va lida solamente para masas que tienen un conductor.
llamamos preconciente a lo inconsciente que es so lo latente y deviene conciente con
Toda la teora psicoanaltica esta edificada sobre la percepcio n de la resistencia que tanta facilidad, y reservamos la designacio n inconsciente para lo otro. Desde el
nos ofrece el paciente cuando intentamos hacerle conciente su inconsciente. El signo punto de vista puramente descriptivo, tambie n lo preconciente es inconsciente, pero
objetivo de la resistencia es que sus ocurrencias se le deniegan o se distancian mucho no lo designamos as excepto en una exposicio n laxa o cuando nos proponemos
del tema tratado. El mismo puede discernir la resistencia tambie n subjetivamente si defender la existencia misma de procesos inconscientes en la vida anmica.
registra sensaciones penosas cuando se aproxima al tema. Entonces decimos al
El trabajo psicoanaltico se ha visto esforzado a emplear la palabra inconsciente au n
paciente que, segu n inferimos de su conducta, se encuentra ahora en estado de
en un tercer sentido. Hemos entendido el te rmino inconsciente tambie n en un
resistencia, y e l responde que no sabe nada de ella, so lo nota la traba de las
sentido to pico o sistema tico, hablado de un sistema de lo preconciente y de lo
ocurrencias. De que parte de su vida anmica procede esa resistencia inconciente? A
inconciente, de un conflicto del yo con el sistema ICC. Vemos que no tenemos ningu n
lo reprimido tenemos que atribuirle ma s bien una intensa pulsio n aflorante, un
derecho a llamar sistema ICC al a mbito anmico ajeno al yo, pues la condicio n de
esfuerzo por penetrar en la conciencia. La resistencia so lo puede ser una
inconsciente no es un cara cter exclusivamente suyo. Entonces, ya no usaremos ma s
exteriorizacio n del yo que en su tiempo llevo a cabo la represio n y ahora quiere
inconciente en el sentido sistema tico y daremos un nombre mejor. Freud plantea
mantenerla. Podemos afirmar que la represio n es la obra de ese superyo , e l mismo la
que, a lo que hasta ahora designa bamos as, en lo sucesivo lo llamaremos el ello.
lleva a cabo, o lo hace por encargo suyo el yo que le obedece. Entonces, si se da el caso
Superyo , yo y ello son ahora los tres reinos, a mbitos, provincias, en que
de que en el ana lisis al paciente no le deviene conciente la resistencia, ello significa o
descomponemos el aparato anmico de la persona.
bien que el superyo y el yo pueden trabajar de manera inconsciente en situaciones

25
El ello es la parte oscura, inaccesible, de nuestra personalidad. So lo se puede describir
por oposicio n respecto del yo. Imaginamos que en su extremo esta abierto hacia lo
soma tico, ah acoge dentro de s las necesidades pulsionales que en e l hallan su
expresio n psquica. Desde las pulsiones se llena con energa, pero no tiene ninguna
organizacio n, concentra el afa n de procurar la satisfaccio n a las necesidades
pulsionales con observancia del principio de placer. Mociones opuestas coexisten unas
junto a las otras sin cancelarse entre s ni debitarse; a lo sumo entran en formaciones
de compromiso bajo la compulsio n econo mica dominante a la descarga de energa.
Dentro del ello no se encuentra nada que corresponda a la representacio n del tiempo.
El ello no conoce valoraciones. Investiduras pulsionales que piden descarga: Freud
cree que eso es todo en el ello. Desplazamientos y condensaciones son caractersticos
del ello.
El sistema percepcio n-conciencia esta volcado al mundo exterior, media las
percepciones de este, y en el curso de su funcio n nace dentro de e l el feno meno de la
conciencia. Es el o rgano sensorial de todo el aparato, receptivo adema s no so lo para
excitaciones que vienen de afuera, sino para las que provienen del interior de la vida
anmica. El yo es aquella parte del ello que fue modificada por la proximidad y el
influjo del mundo exterior, instituida para la recepcio n de estmulos y la proteccio n
frente a estos. El vnculo con el mundo exterior se ha vuelto decisivo para el yo; ha
tomado sobre s la tarea de subrogarlo ante el ello y por la salud del ello, que en su
afa n de satisfaccio n pulsional no escapara al aniquilamiento. Para cumplir esta
funcio n, el yo tiene que observar el mundo exterior, precipitar una fiel copia de este en
las huellas mne micas de sus percepciones, apartar mediante la actividad del examen
de realidad lo que las fuentes de excitacio n interior han an adido a ese cuadro del
mundo exterior. Por encargo del ello, el yo gobierna los accesos a la motilidad, pero ha
interpolado entre la necesidad y la accio n el aplazamiento del trabajo de pensamiento,
en cuyo transcurso recurre a los restos mne micos de la experiencia. As ha destronado
al principio de placer, sustituye ndolo por el principio de realidad, que promete ma s
seguridad y mayor e xito.
Tambie n el vnculo con el tiempo es proporcionado al yo por el sistema percepcio n. Lo
que singulariza muy particularmente al yo, a diferencia del ello, es una tendencia a la
sntesis de sus contenidos, a la reunio n y unificacio n de sus procesos anmicos, que al
ello le falta por completo. El yo se desarrolla desde la percepcio n de las pulsiones
hasta su gobierno, pero este u ltimo so lo se alcanza por el hecho de que la agencia
representante de pulsio n es subordinada a una unio n mayor, acogida dentro de un
nexo. El yo subroga en la vida anmica a la razo n y la prudencia, mientras que el ello
subroga a las pasiones desenfrenadas.
El yo es so lo un fragmento del ello, un fragmento alterado de manera acorde al fin por
la proximidad del mundo exterior amenazante. En el aspecto dina mico es endeble, ha
tomado prestadas del ello sus energas. Las investiduras de objeto parten de las
exigencias pulsionales del ello. El yo al comienzo se ve precisado a registrarlas. Pero,
identifica ndose con el objeto, se recomienda al ello en reemplazo del objeto, quiere
guiar hacia s la libido del ello. En el curso de la vida el yo acoge dentro de s gran
nu mero de tales precipitados de antiguas investiduras de objeto. En el conjunto, el yo
se ve obligado a realizar los propo sitos del ello, y cumple su tarea cuando descubre las
circunstancias bajo las cuales esos propo sitos pueden alcanzarse lo mejor posible.
Podra compararse la relacio n entre el yo y el ello con la que media entre el jinete y su
caballo. El caballo produce la energa para la locomocio n, el jinete tiene el privilegio de
comandar la meta, de guiar el movimiento del fuerte animal.
El yo se ha divorciado de una parte del ello mediante resistencias de represio n. Pero la
represio n no se continu a en el interior del ello. Lo reprimido confluye con el resto del
ello.
El yo sirve a tres severos amos, se empen a en armonizar sus exigencias y reclamos.
Estas exigencias son siempre divergentes, y a menudo parecen incompatibles; no es
raro entonces que el yo fracase tan a menudo en su tarea. Esos tres de spotas son el
mundo exterior, el superyo y el ello. Se siente amenazado por tres clases de peligros,
frente a los cuales en caso de aprieto reacciona con un desarrollo de angustia. Por su
origen en las experiencias del sistema percepcio n esta destinado a subrogar los
reclamos del mundo exterior, pero tambie n quiere ser el fiel servidor del ello,
mantenerse avenido con el ello, recomenda rsele como objeto, atraer sobre s su libido.
El riguroso superyo observa cada uno de sus pasos, le presenta determinadas normas
de conducta sin atender a las dificultades que pueda encontrar de parte del ello y del
mundo exterior, y en caso de inobservancia lo castiga con los sentimientos de culpa.
As, pulsionado por el ello, apretado por el superyo , repelido por la realidad, el yo
pugna por dominar su tarea econo mica, por establecer la armona entre las fuerzas e
influjos que actu an dentro de e l y sobre e l. Cuando el yo se ve obligado a confesar su
endeblez, estalla en angustia, angustia realista ante el mundo exterior, angustia de la
conciencia moral ante el superyo , angustia neuro tica ante la intensidad de las
pasiones en el interior del ello.
26
 Freud da cuenta que hay aspectos del yo que eran ICC. Hay una porcio n del yo que es
conciente (sede de la angustia).
Tomamos al yo como a la personalidad. El aspecto conciente es el que se defiende y la
ICC la que sufre el displacer. Los mecanismos de defensa son ICC pero la consecuencia
de la defensa es conciente (?).
Cuando reformula la to pica psquica, complementa la primera, porque se trata de un
ensamblaje con e sta.
A partir de la segunda to pica, Freud da lugar a la pulsio n de muerte. Provee una
funcio n tana tica al superyo . Hay una representacio n psquica de la muerte a trave s del
superyo .
El sistema percepcio n-conciencia/ICC pasa a tener cualidad de las distintas instancias:
Yo-Ello-Superyo .

El superyo se sumerge en el ello; en efecto, como heredero del complejo de Edipo As, el yo cuenta con las siguientes cualidades:
mantiene ntimos nexos con e l; esta ma s alejado que el yo del sistema percepcio n. El Cualidad ICC
ello comercia con el mundo exterior so lo a trave s del yo, al menos en este esquema.
Cualidad CC-PrCC (unificado, porque la conciencia es un instante
Finalmente, Freud plantea que no podemos dar razo n de la peculiaridad de lo psquico fugaz).
mediante contornos lineales sino, ma s bien, mediante campos coloreados que se
pierden unos en otros. El ello cuenta con la cualidad ICC.

Va a plantea que el propo sito de los empen os terape uticos del psicoana lisis es El superyo es ICC pero su efecto (sentimiento de culpa) es conciente.
fortalecer al yo, hacerlo ma s independiente del superyo , ensanchar su campo de
percepcio n y ampliar su organizacio n de manera que pueda apropiarse de nuevos
fragmentos del ello. Donde Ello era, Yo debe devenir.
31 conferencia: La descomposicin de la personalidad psquica (Apuntes)
El borderline cabalga entre la neurosis y la psicosis. Puede tener microdelirios.
La neurosis puede sostener la frustracio n, puede dar batalla frente a lo pulsional. Los
border no tienen esa posibilidad, los psico ticos menos. Los border no pueden hacer
frente a la vida pulsional.
El yo y el ello
(Apuntes clase)

27
 Unidad IV
La insistencia pulsional y su clnica- Rebagliati
(Conceptos Fundamentales III)
En la clnica psicoanaltica nos encontramos a diario con la insistencia pulsional
devenida sntoma o compulsio n a la repeticio n. En ambos casos se trata del destino de
lo trauma tico subjetivado como sufrimiento o padecer y como angustia.
Nuestro trabajo como analistas designa el estar junto a alguien que sufre una
enfermedad anmica. Experiencia transferencial centrada en la escucha del discurso
de quien padece conducie ndolo en la bu squeda de las determinaciones inconscientes
de ese padecer. Siendo su instrumento esencial la palabra, aunque a veces nos resulte
insuficiente.
La insuficiencia de la palabra nos remite al encuentro con lo trauma tico, resto libidinal
que escapa a las representaciones y hace tope al psiquismo en su trabajo elaborativo.
Este excedente que la palabra no alcanza a cubrir se manifiesta en un volver a vivir,
automa tico y repetitivo, como sostiene Freud en Ma s Alla del Principio del Placer
(1920), donde vincula la eficacia patolo gica del trauma con la compulsio n a repetir lo
no elaborado.
Luego de muchos an os de trabajo con sujetos que sufren, se angustian y vuelven a
vivir situaciones penosas en lugar de recordarlas, es que Freud recurre al concepto de
trauma para explicarlas, pero ahora anudadas con la pulsio n de muerte, en tanto se
trata de la repeticio n como actividad para el fracaso, la desdicha y la muerte.
Los pacientes con que nos encontramos hoy en da nos colocan tanto frente a la
posibilidad de develar lo oculto por represio n en la superficie discursiva, escuchando
los efectos de meta fora en e l, presentando sntomas sustitutivos portadores de
significacio n a ser leda en la asociacio n libre, como ante dolencias derivadas de una
mayor presencia de la pulsio n de muerte, encontrando: actos destructivos, actings,
consumo de drogas, alcohol, estados depresivos severos, bulimias, anorexias y
enfermedades psicosoma ticas.
Se trata de manifestaciones patolo gicas ma s restitutivas que sustitutivas, en donde
estas manifestaciones vienen a llenar un vaco, marcando un de ficit en la
simbolizacio n. Hay un desplazamiento de la simbolizacio n a la vivencia, en donde el
cuerpo es un depo sito de sustancias: comida, droga, enfermedad, cuerpo extran o,
que debera advenir infiltrado en el trabajo terape utico. No es el cuerpo enlazado a
representaciones, sino el cuerpo ofrecido al juego de la pulsio n.
28
Frente a pacientes con tal grado de desamparo, derrumbe, destruccio n y malestar,
nuestra presencia como analistas no se trata exclusivamente de interpretar con
nuestro saber adquirido, pues es necesario responder de otra forma. Nos confrontan
con una responsabilidad mayor en donde nuestro deseo como analista ante ellos tiene
que dar testimonio una y otra vez; debemos dar pruebas de que ellos ocupan un lugar
para nosotros, que se encuentran alojados y amparados.
Es indiscutible que la interpretacio n es una herramienta infaltable del analista, pero
hay momentos en que nos convocan de otra forma y a ese llamado es necesario acudir
porque el riesgo es, o bien que el llamado sea cada vez ma s estruendoso y riesgoso, o
bien que deje de llamarnos con riesgo al suicidio. Acudir a su llamado es darle un
lugar como sujeto con chance a sostener su deseo de vivir pudie ndose encontrar con
su intere s en su vida y por su vida.
Freud sostena que lo reprimido primordial repite y repite en transferencia, y que no
podemos ahorrarle al paciente esa fase de la cura, pero s podemos facilitar la
rememoracio n y la asociacio n libre marca ndole esos sucesos como la repeticio n de
situaciones anteriores y realizando un manejo de la transferencia.
Interrogaciones en la Clnica: Patologas narcisistas Windaus
(Conceptos Fundamentales III)
Se trata de patologas lmites, o border, o como si. La autora propone meter las
manos y poner el cuerpo por el monto de sufrimiento que puede estar de entrada en
el contenido manifiesto, y el despliegue transferencial en juego (demandante,
dependiente, depresivo, inseguro, etc.). La inclusio n del analista en la transferencia
es una lo gica primera. Winnicott llamaba a estos pacientes pacientes de soste n
(Holding).
Hay una hiperconsistencia de la ane cdota cotidiana que no puede ser atravesada
porque ellos no pueden separarse de esta realidad siempre igual significada, y causa
de su sufrimiento.
Hay un sentimiento de desvalidez, e inautenticidad que se les vuelve insoportable.
Ocurre innumerables veces que su implicacio n en su sufrimiento es pra cticamente
nula, y este trabajo junto al primero (Tiempo y Espacio) es muy largo. Es un
procesamiento que va de la mano de lo que podemos llamar la interiorizacio n del
conflicto. As, el conflicto devendra psquico, interno y nos habilitara a trabajar a
partir de sus sntomas, lapsus, suen os, etc.
Hasta que esto ocurra, el monto de sufrimiento y de procesamiento del mismo sera
predominantemente en la escena de la transferencia. El analista sera implicado de
continuo.
Los intentos de ir entendiendo lo que ocurre en la hora de ana lisis son resistidos, y no
son pocas las veces que provocan rechazo y/o enojo.
La neurosis es resultado del conflicto entre el Yo y el Ello en relacio n al Superyo . En las
psicosis, el conflicto se entabla entre el Yo y la Realidad. Es sobre este borde de pura
realidad que encontramos en las patologas narcisistas su mundo en conflicto, su ser
en conflicto. Es por esto, tambie n, que se impone poder internalizar para poder
analizarlo.
El analista es requerido a estar ah, y no ser mera presencia. En estas patologas
graves el estatuto diagno stico es metapsicolo gico y transferencial.
Estos pacientes traen y, a veces, exhiben mu ltiples quejas: depresio n sutil pero
penetrante con intensos sentimientos de vaco e inautenticidad.
Presentan sentimientos de irrealidad, realizan sus tareas sin entusiasmo: se dejan
llevar por la rutina y aparecen desvitalizados, como desprovistos de energa propia.
Se alivian cuando hacen transferencia, y se intensifica su malestar si e sta sufre
perturbaciones.
La ausencia o presencia de aprobacio n los marca en su vida, porque son incapaces de
regular auto nomamente su autoestima. Hay gran variabilidad y alternancia
sintomatolo gica y la misma es transferida al campo del ana lisis.
Pueden presentarse con angustia desbordante, que no puede ser sistematizada en
objetos o personas. La angustia frecuentemente invade al yo, a su relacio n con la
realidad y lo invalida.
Este tipo de angustia confusional, paranoide y desorganizativa o paralizante, se
explica porque este tipo de pacientes suelen tener una mala organizacio n de la
angustia sen al, como angustia u til.
Las mociones pulsionales aparecen en forma masiva brutal o invasora.
Compulsiones diversas o inmovilidad suelen ser problemas clnicos importantes en
las primeras e pocas. As aparecen muy vulnerables, proclives a la confusio n, y a la
desorganizacio n.
29
La depresio n se presenta, a veces, como una inhibicio n en relacio n con la realidad.
Otras veces, la presentacio n es tpicamente manaca. Control, triunfo y desprecio son
entonces su relacio n predominante con el otro; aparecen los reclamos de su yo
megalo mano, grandioso. La angustia se presenta como amenaza de desorganizacio n,
vivencias paranoides, temor a quedar alienados en el otro. Estos pacientes tienen una
relacio n muy inestable en los comienzos de su ana lisis, pasan de una total
dependencia a la prescindibilidad ma s extrema.
Pueden jugarse en la escena de la consulta:
Un yo ejecutivo y ejecutado;
Un adolescente con severas actuaciones suicidas;
Un Juan sin tierra que consume y se consume;
Los reclamos iterativos de una mujer ya no joven;
Adolescentes, o an ejas mujeres que comen nada;
Ya separada, una mujer que no sabe como vivir su vida.
El yo toma el relevo:
Soy anore xico;
Soy adicto;
Etc.
Los objetos y el tipo de vnculo que con ellos mantiene esclarece algunas direcciones
primeras en el trabajo. Es un estatuto del ser, que profundamente lesionado llega y
hay que hacerle un lugar, que entre en el juego del ana lisis, que no podra ser puesto
en acto sino a trave s del trabajo en transferencia.
El analista se ve en la necesidad de catectizar, libidinizar el campo analtico, para
contrarrestar la pulsionalidad mortfera del paciente en tanto defusionada.
El intento a veces, en un comienzo, se limita a ayudarle a pensar, a poner palabras a
lo que le sucede, a cuidar lo que habitualmente se llama el encuadre, ya que se trata
de su propio espacio y su propio tiempo.
Retomando la cuestio n del holding, se trata de la posibilidad en estos pacientes
regresivos, infantiles, demandantes, de sostener y soportar un lugar posible para que
se desplieguen.
En casos extremos es importante el trabajo sobre la pulsionalidad y las defensas que
hacen penetrable o vulnerable al paciente. Esta pulsionalidad implica los riesgos,
siempre presentes de un pasaje al acto, de somatizaciones severas, o la locura
(transferencia delirante).
Se trata de estar cerca de los movimientos que el paciente produce, de co mo el
analista queda implicado en los mismos y de los movimientos transferenciales que
esto trae aparejados.
Patologas narcisistas Windaus (Apuntes de clase)
La clnica del paciente narcisista es una clnica donde debemos tener en cuenta: el
me todo, el encuadre, la transferencia, la contratransferencia, el estatuto de la angustia,
el estatuto del objeto y la metapsicologa.
La autora propone poner el cuerpo por el monto de sufrimiento con el que viene el
paciente y, a partir del despliegue transferencial, el profesional debe ser soporte de las
transferencias del paciente que suelen ser demandantes, dependientes por ser
altamente disociadas, con un yo omnipotente e inseguro que lo lleva a situaciones de
fusio n con el otro.
Winnicott llamaba a estos pacientes, pacientes de holding. Son pacientes en los
cuales el yo, como unidad, sufre una desorganizacio n permanente y amenazas
reiteradas de desorganizacio n.
Dentro de las demandas que escuchamos de estos pacientes podemos mencionar:
No puedo ma s
Me voy a morir
Hace algo
Hay muchas situaciones agudas en donde nos vemos obligados a actuar, incluso
conductistamente.
Ellos expresan sentimientos de desvalimiento, de inautenticidad, la vida se les vuelve
insoportable.
La implicancia que tienen de su sufrimiento es pra cticamente nula. El tratamiento
tiene que ver con que el sujeto tome contacto, que delimite el conflicto que trae, que
este conflicto devenga psquico, para poder trabajar terape uticamente. No hay enlace
entre los conflictos que siempre son externos con lo psquico, lo endo geno.
30
En estas patologas ubicamos en conflicto en un borde fino entre neurosis y psicosis,
en tanto comparte mecanismos de ambas patologas.
El procesamiento depende de que mecanismo de defensa este operando.
Siempre el diagno stico es metapsicolo gico y transferencial, en su articulacio n
semiolo gica.
La tarea del psico logo consiste en nombrar, en delimitar el conflicto.
En general suelen traer quejas en relacio n a estados depresivos, sentimientos de vaco,
inautenticidad, irrealidad. Suelen realizar sus tareas sin intere s, sin motivacio n y se los
suele ver desvitalizados.
En el inicio se puede distinguir angustia desbordante que no logra sistematizarse en
ningu n objeto ni enlazarse. Desde Freud, hay una libido libremente flotante. Luego de
la represio n no logran sistematizar esa angustia. Es un estado de angustia cro nico con
exacerbaciones.
Esta angustia invade al yo y lo incapacita (No puedo moverme / No puedo salir de
casa). En general esta angustia suele tener caractersticas de tipo confusional,
paranoide y paralizante. Operan con la angustia trauma tica.
Debemos discriminarle lugares psquicos, delimitando y construyendo.
No opera la sen al de alarma, se presentan a consulta con la necesidad de ayuda. Es
imperiosa la necesidad de ayuda.
Debemos brindar un espacio terape utico seguro y confiable, para proporcionarle
estabilidad.
En el plano de los afectos, estos no esta n significados, es por eso que hay anhedonia.
La anhedonia es la incapacidad para sentir, para impregnar palabras de sentimientos.
Cierta anestesia afectiva, por eso los afectos aparecen como mociones pulsionales
aisladas, como estados afectivos ana rquicos.
El afecto aparece como algo aislado y guarda mucha relacio n con lo que ocurre en el
mundo exterior.
Los afectos aparecen de forma invasiva, brutal, masiva y persecutoria. Suelen traer
tanto compulsiones como impulsiones diversas. Este suele ser el motivo de consulta.
Aparecen sentimientos depresivos por estados de inhibicio n yoica. Esta n inhibidos en
relacio n a la propia realidad que se presenta desorganizada.
Tambie n podemos ver un paciente que se muestra manaco en sus inicios, donde el
mecanismo que opera all es el control, triunfo, desprecio. Aqu vemos un sujeto que
reclama al otro y demanda de manera megalo mana porque posee un yo grandioso.
En el border priman las conductas de agresividad.
Hay un yo grandioso, muy potente que ra pidamente se desorganiza, se frustra y esto le
trae vivencias paranoides, temores.
Son sujetos que mantienen una relacio n muy poco estable con su ana lisis. Hay un
permanente sabotaje al propio yo y pueden pasar de la total dependencia a prescindir
totalmente del analista.
Hay un yo que no es capaz de contrarrestar al ello, entonces la pulsio n avanza.
En cuanto a la inhibicio n, en general pueden mostrarse distantes afectivamente. Es
una forma de defenderse de los afectos porque no saben que hacer con ellos o
tambie n de mostrarse indiferentes en situaciones de riesgo o mostrar pa nico ante
situaciones totalmente indiferentes.
En cuanto a la metapsicologa es importante tener en cuenta la estructuracio n yoica
que presenta, que tipo de conflicto, que tipo de mecanismo de defensa, que los lleva a
vivir en un estado de confusio n permanente, con poca capacidad de discriminar.
Debemos indagar lo siguiente:
Que tipo de relaciones mantiene;
Nu mero de vnculos;
Lazos;
Co mo es su sexualidad;
Si tiene actitudes promiscuas;
Cua les son sus objetos y de que manera se vincula con ellos.
Son sumamente regresivos, infantiles, desafiantes pero que intentan alojarse en el
otro y, generalmente, reciben rechazo. Suelen abandonar el trabajo, cuentan con
historias tra gicas en pareja, son inestables en relaciones amistosas.
La pulsio n de muerte aparece en el discurso y aparece como lo no-ligado. La defusio n
y la confusio n son manifestaciones de la pulsio n de muerte. Su efecto se ve en:
31
Impulsividad
Conductas de riesgo
Pasaje al acto
Somatizaciones
Se trata de una pulsionalidad ace fala. No puede moldear, ligar el yo a la pulsionalidad.
Dentro de los estados comunes, encontramos:
Estado oniroide
Estado confusional
El simbo lico es muy precario.
Trastornos de la personalidad: Personalidad borderline- Pereira
(Conceptos Fundamentales III)
Las personalidades psicopticas
Esta patologa se ubica en el lmite entre las neurosis y las psicosis.
Child define la personalidad como: factores internos ma s o menos estables que hacen
que la conducta de una persona sea consistente en diferentes ocasiones y distinta de
la conducta que otra persona mostrara en situaciones comparables.
Allport la define as: la personalidad es la organizacio n dina mica de los sistemas
psicofsicos que determinan el peculiar ajuste al medio circundante, la conducta y el
modo de pensar caractersticos de cada individuo.
Es importante tener en cuenta para el estudio de la Personalidad tres aspectos:
Estructura naturaleza de los factores internos que la componen;
Dinmica motivacio n, energa psquica;
Desarrollo orgenes de la estructura y su dina mica.
Las llamadas organizaciones fronterizas de la personalidad /personalidades
borderline/ personalidades narcisistas, son personalidades con una estructuracio n
patolo gica de su Yo. Cabalgan entre las neurosis y como ellas conservan el juicio
crtico de la realidad. Comparten con la psicosis los mecanismos defensivos ma s
primitivos como son: la proyeccio n y la identificacio n proyectiva.
Una de las caractersticas ma s frecuentes en dichas personalidades son los acting Anlisis descriptivo sintomtico
out. Laplanche los define como acciones que presentan casi siempre un cara cter
1. Ansiedad
impulsivo relativamente aislable en el curso de la actividad, en contraste relativo con
los sistemas de motivacio n habituales del individuo y que adoptan a menudo una 2. Neurosis polisintoma ticas:
forma de auto o heteroagresio n. En el surgimiento del acting out el psicoanalista ve Fobias;
la sen al de la emergencia de lo reprimido.
Ideas obsesivas;
Los acting out son aspectos no verbales de la comunicacio n y constituyen una
regresio n a estadios preverbales de relacio n interpersonal. Reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de la
conciencia;
Clnica del Borderline
Hipocondriasis;
Otto Kernberg desarrolla un modelo estructural para el diagno stico de los Trastornos
de la Personalidad. Ubica a e sta como un continuo psicopatolo gico entre neurosis y Tendencias paranoicas.
psicosis. El diagno stico diferencial se hace en base a tres factores importantes: 3. Tendencias sexuales perverso-polimorfas
1. el sentido de integracio n de la identidad; 4. Estructura de la personalidad psicopa tica
2. el nivel de los mecanismos de defensa empleados; 5. Caracterologa impulsiva:
3. el sentido de la realidad. Alcoholismo;
Su definicio n de estructura borderline es la siguiente: es una organizacio n Drogadicciones;
caracterolo gica cro nica que no es tpicamente neuro tica ni tpicamente psico tica.
Obesidad;
Estructura de la personalidad Borderline (O. Kernberg)
Cleptomana;

Existe difusio n de la identidad, representada por un Acting out.

concepto pobremente integrado del s mismo y de otros 6. Anhedonia
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de
Integracin de la
vaco cro nico, autopercepciones contradictorias.
identidad
Disociacio n de los aspectos buenos o malos del s mismo
Tratamiento psicoteraputico
y de los objetos. No esta integrada la visio n interna del s
mismo y de los dema s. El tratamiento del borderline es un proceso que se instala al comienzo en una
Fundamentalmente primitivos: vinculacio n simbio tica. Es importante tomar en cuenta no so lo los aspectos
Escisio n;
transferenciales, sino tambie n la contratransferencia.
Mecanismos defensivos Idealizacio n primitiva;
Identificacio n proyectiva; El objetivo del tratamiento psicoterape utico es:
Omnipotencia y devaluacio n.
Esta conservada. Diferencia el s mismo del no s mismo, 1. Concientizacio n de las escisiones de su AP, conociendo su funcionamiento
Prueba de Realidad lo intrapsquico de los orgenes externos de las alternativo frente a sus aspectos disociados;
percepciones y estmulos.
2. Reforzar en transferencia el juicio de la realidad;

32
 3. Poner lmite a las proyecciones;
4. Elaborar el odio y la injuria narcisista;
5. Rescatar aspectos buenos pero descalificados;
6. Comprender empa ticamente su autodesvalorizacio n;
7. Resignificacio n de los sucesos trauma ticos ofrecie ndoles interpretaciones
alternativas de las situaciones;
8. Integrar los aspectos escindidos buenos y malos, descubriendo un
denominador comu n.
La transferencia que realiza el paciente borderline es masiva desde el comienzo. Uno
de los motivos de los fracasos terape uticos es no tomar en cuenta los aspectos
contratransferenciales de ese vnculo.
La funcio n del terapeuta, a la manera del reverie, organizativa y contenedora, se
debera asumir en el aqu y ahora, dentro de un marco de realidad, y de control de las
propias emociones, siempre que nos encontremos en presencia de un paciente
borderline.
Documenta Laboris: La personalidad y sus desrdenes Windaus
El te rmino narcisista es un eje que ordena el aparato psquico durante toda la vida
sufriendo transformaciones, vicisitudes y desorganizaciones.
Las patologas narcisistas presentan una dificultad en el inicio y au n en el desarrollo
del tratamiento, para plantear un trabajo de interpretacio n cla sico ya que se
presentan transferencias intensas, masivas, no discriminadas.
Presentacin del paciente
Son pacientes que tienen una exigencia de trabajo repetido en transferencia, que
muestra la pertinencia de un analista creativo, afectivo con cierta solidez teo rica y
personal que le permita desplegar imaginacio n y capacidad de jugar.
El encuadre no estabiliza ra pida y fluidamente.
Una de las alternativas de la complejidad esta dada por el estado de dependencia y/o
de evitacio n de la dependencia, ya que es deseada y temida al mismo tiempo.
Buscan llenar un vaco de s.
Marco terico
El encuadre por dependencia o fobia a la intrusio n esta intensamente ligado a
susceptibilidades desconfiadas que implican en un comienzo una puesta a prueba y
control permanente.
La historia que se va desplegando es repetida, disociada, no metabolizada. La
identificacio n proyectiva coadyuva en las dificultades (ma s especficas en pacientes
border y paranoides), lo cual obstruye el proceso de conocimiento y desafa a la
capacidad que e l tendra de tolerar estos retornos.
As como los suen os son la va regia de acceso al inconsciente, la transferencia es la va
regia del abordaje al mundo interno del paciente narcisista, y de su posibilidad de
vnculo.
Descripcin
Hay predominio de conductas de idealizacio n yoica, megalo manas. La omnipotencia es
en general mal digerida, por ello aparece sin que resulte contradictorio:
autodenigracio n, desvalorizacio n o, ma s refinadamente, escepticismo o desesperanza.
Los vnculos (simbio ticos) pueden ser lejanos y fros, pero su pe rdida significa gran
sufrimiento, porque implican una pe rdida y amenaza de desestabilizad en el yo.
Algunos signos que observamos son: angustia, soledad, miedo, pa nico, rabia. Aparecen
tambie n sentimientos de inutilidad, futilidad, vaco y depresio n muy penetrante.
Sentimientos de embotamiento e irrealidad. Cansancio y aburrimiento.
El factor econo mico que preocupa en los tratamientos son las bajas energe ticas y el
agotamiento yoico. Hay gran alternancia de estados de confusio n y desconfianza,
malhumor, irritacio n y desasosiego. Disfrutan poco de la vida.
El cuadro puede intensificarse a veces con las vivencias hipocondracas, y aliviarse con
el sentimiento de ser escuchados como aporte energe tico exterior que puede
protegerlos de ellos mismos.
Hay tendencia ambigua a idealizar (objeto interno) e idolizar (el objeto externo).
Respecto a la sexualidad aparece la hipercondensacio n de libido narcisista y
pregenital en la genitalidad. Depende del paciente la mayor o menor promiscuidad en
los vnculos pero cumplie ndose regularmente satisfacciones regresivas.
33
Angustia
Son malos usuarios de la angustia sen al, y de continuo se encuentran en exceso
ansiosos, vergonzosos o hipocondracos, constantemente temen perder el objeto, o
sus equivalentes.
La angustia pone en evidencia el sentimiento de amenaza del yo, ya que es de
predominio ante el abandono y no de castracio n. De hecho, son estas angustias ma s
primitivas y amenazantes las que determinan el de ficit en el proceso de ligadura y sus
efectos.
Se esboza un paciente intensamente preocupado por s, pero es una preocupacio n
singular, vaga, imprecisa, que no logra ser transmitida por va de la palabra y/o no se
concreta en los cuidados inherentes a dicha preocupacio n o ma s bien a veces teme
hacerlo.
As aparentemente hacen su aparicio n fobias o inhibiciones que en realidad ya
estaban pero que el paciente careca de la posibilidad de discriminarlas y nombrarlas.
El trabajo es interpretativo, en el sentido transferencial y constructivo, en el sentido
de la historicidad.
Lo constructivo cuenta con las dificultades propias de un psiquismo disociado y de
una historia y prehistoria inconexa, con fallas en la circulacio n, con oscilacio n entre lo
que son las lagunas y la confusio n. La construccio n implica una reorganizacio n
vincular permanente y tambie n una reorganizacio n y rearticulacio n procesante del
aparato psquico.
El yo
Hay estatutos de yo diferenciados, desde un yo ma s fragmentado o fisurado (depende
de la profundidad de lo disociativo) del lado de lo borderline, hasta un yo ma s
cohesivo. La cohesio n debemos investigarla en relacio n con la mayor o menor fijeza, y
de que manera el paciente siente que tiene que ser eso que necesita ser para no caer
en un estado de inermidad o confusio n, etc.
El sujeto sufre empobrecimiento en su funcionamiento en general y en su actividad
realista por intrusio n de estructuras arcaicas.
Si el yo ha alcanzado un cierto grado de cohesio n puede establecer vnculos,
transferencias narcissticas de cierta estabilidad y una relacio n terape utica sin el
peligro inminente o permanente de fragmentacio n, amenaza paranoide o desborde
pulsional, razo n por la cual tienen una esfera de logros laborales, vocacionales,
34
sociales medianamente importantes. En caso contrario, ma s identificacio n proyectiva,
el paciente esta ma s fragmentado y ma s cercano a los border.
Cuando hablamos de transferencias narcissticas, e stas lo son por el objeto-
destinatario pero, fundamentalmente, por la calidad de vnculo que se pone en juego,
que es lo que estamos desarrollando.
Las exigencias de perfeccio n (especulares), son la marca de la idealizacio n en los
vnculos que los complican hasta la imposibilidad de realizacio n de los mismos.
Es el establecimiento de transferencias narcissticas lo que constituye, para los
analistas, los ndices ma s claros de diagno stico. En las patologas narcissticas, rara
vez el paciente lo es en forma acabada y homoge nea, tambie n hay corrientes de vida
psquica de procesamiento neuro tico.
Defensas
Son los mecanismos defensivos de estos pacientes los que mejor informan de lo
vulnerable y primitivo de su constitucio n.
La idealizacio n, la trada manaca (control, triunfo y desprecio). La negacio n y la
identificacio n proyectiva estara n en relacio n a las caractersticas ma s agresivas o
persecutorias.
Las defensas se activan a fin de evitar movilizaciones afectivas excesivas, la economa
psquica narcisista se revela con grandes oposiciones al cambio, o sea, inercia
pulsional, sin desmedro de un desborde pulsional en movimientos de rabia narcisista.
Que el psiquismo tenga una aureola de logros y adaptacio n mejor lograda que en
los mismos neuro ticos, esta ligado a una capacidad intelectual destacable, y una
pulsionalidad sobre la cual se logra el control. Sin embargo no es raro que muchas
veces se malogre una tendencia brillante por lo insoportable de la ansiedad o angustia
que toda tarea o todo posible vnculo exige.
Frente a sus tendencias ma s primitivas y regresivas el paciente se siente
atemorizado, avergonzado, hipocondraco y es importante que pueda darse cuenta y
atravesar el sentimiento de extran eza a s y al otro.
La autora insiste en la alternancia y predominios (incluso por e pocas) de discursos
neuro ticos, con mejor vnculo con el trabajo, la creatividad o los otros, as como
tambie n pacientes con un monto de rabia, avidez e incapacidad de soportar
frustraciones de su dependencia, que en un momento determinado tienen explosiones
o implosiones que los acercan a los border o a sus formas ma s estabilizadas.
Identificaciones
Encontramos el desdoblamiento especular en el vnculo intersubjetivo. Son las
llamadas identificaciones planas, especulares, donde queda en claro el de ficit de la
terceridad. En la transferencia, el paciente reconoce al analista como separado y
auto nomo pero le atribuye valor en relacio n con sus necesidades narcissticas.
Las transferencias especulares e idealizadoras son las formas tpicas y activas de las
posiciones ba sicas de la libido narcisista. Ellas son las responsables de la
obstaculizacio n de los vnculos y su devenir, por fijacio n y regresio n en el contacto
consigo mismo y con el mundo.
Supery
Existe un predominio del yo ideal como relacio n binaria, narcisista, lo cual lleva a una
sobreexigencia por una parte, e insuficiencias, por otra, pero siempre sufrimiento por
dependencias y sometimiento. Recordemos que ese yo-ideal es una conceptualizacio n
que permite representarnos el estado de fusio n ma s primario a partir de las primeras
identificaciones y que permite colegir el porque de la omnipotencia, autosuficiencia y
sobrevaloracio n.
En cuanto a la tensio n entre Yo y Superyo , debera ser entendida en cada singularidad,
si existe un predominio del Superyo tana tico, primitivo y persecutorio, o si el ideal del
yo narcisista es tan brutal y exigente, que el yo no tiene opciones de sentir
satisfaccio n. Tambie n hay un tipo de Superyo muy abstracto que es obstaculizante en
los vnculos emocionales y aplana toda posible vinculacio n.
Las tendencias ma s primitivas, agresivas, retaliativas del Superyo conservan esta
caracterstica porque no logran integrarse a los aspectos habilitantes del Superyo , o
no son cualitativa o cuantitativamente suficientes. Esto u ltimo esta ligado a fijaciones
orales agresivas y es lo que pone en marcha la identificacio n proyectiva.
Constitucin
En general, estos pacientes se constituyen en vnculos primarios con regulaciones
inestables, sus padres no esta n a la altura de su funcio n, ni en condiciones de hacerse
cargo de la tensio n psquica que significa el nacimiento de un bebe y su lenta y
progresiva inclusio n en el mundo de ellos.
La funcio n materna se cumple en una cierta organizacio n te mporo-espacial, pero hay
una distancia, insensibilidad, e indiferencia que dificulta y obstaculiza su funcio n de
reverie .
35
En general padres con pobreza de catectizacio n, siempre irritables, y carentes de una
funcio n de autososte n ellos mismos.
Se trata de una madre generalmente ella misma narcisista, que alterna momentos
sobreprotectores, con invasores, por lo tanto hay gran imprevisibilidad en el contacto.
La inclusio n del nin o en el mundo narcisista de la madre (por ciertos perodos) crea
en e l la fantasa de creerse especial, que no es sino el nu cleo del s mismo grandioso.
Esta tendencia de la madre de los narcisistas a constituir al nin o en algo muy especial
esta ligada a compensar, restituir o a ser admiradas por los dema s, desean que este
hijo sea u nico, brillante, genio, adinerado, etc. Los cuidados de estas mama s son
cuidados como s.
El bebe vive en un clima de frustracio n oral, resentimiento y agresio n, y por de ficit de
la funcio n de reverie no le es devuelto elaborativamente todo lo fragmentado y
desarticulado de los primeros meses de vida. En este clima, tener al otro se volvera
una empresa imposible, y tendera a ser el otro (identificacio n adhesiva,
bidimiensional, especular), no pudiendo discriminarse de e l, situacio n que se ve
refrendada por la funcio n del padre como operacio n deficitaria.
Estos pacientes, siendo nin os, tienen tendencias claustrofo bicas, encerrados en s
mismos, despersonalizados, dependientes del otro para elaborar cualquier tarea o
juego de la vida cotidiana. Les es insoportable ser uno ma s, se sienten desatendidos,
tristes o despojados, pero a su vez, la soledad les resulta reparadora de los estados de
angustia, o desesperante.
Personalidad borderline- Pereira (Apuntes de clase)
DSM IV (Eje 2: trastornos de la personalidad)
Es un patro n permanente de experiencias internas y de comportamiento que se
aparta de las expectativas de la cultura de ese sujeto. Este patro n se manifiesta en
diferentes a reas:
1. Cognicin las conductas y la forma de percibir e interpretarse a s, a los
dema s y a los acontecimientos;
2. Afectividad adecuacio n de la respuesta emocional;
3. Actividad interpersonal
4. Control de los impulsos
Este patro n de la personalidad es inflexible y se extiende a una amplia gama de Caprichos y berrinches;
situaciones y personas. Comparte mucho con el trastorno por de ficit atencional con hiperactividad.
Preescolar-escolar
Definimos borderline como una organizacio n fronteriza de la personalidad,
Ansiedad estable (siempre tensos);
patolo gica, especfica y estable (estable en su desorden). No es una transicio n entre la
Malhumor;
neurosis y la psicosis.
Irritables;
Criterios estructurales Explosiones de ira;
En el trastorno lmite hay una difusio n de la identidad, hay aspectos contradictorios Tormentos afectivos;
del s-mismo y de los dema s. Por lo tanto, la identidad esta pobremente integrada. Provocativos, desafiantes;
Establecen relaciones controladoras con los pares, son coercitivos.
Operaciones defensivas Luego del Edipo se pesquisa cierta distorsio n de la realidad.
En el trastorno lmite la principal defensa es la escisio n, la idealizacio n primitiva, Defensas pobres y rgidas;
identificacio n proyectiva, negacio n y omnipotencia de evaluacio n (al no haber un yo Interpretacio n egoce ntrica de la realidad (latencia);
integrado, no tiene la capacidad de unir al objeto total). Relaciones inestables, idealizaciones y devaluaciones transitorias de manera
permanente;
Estas defensas protegen de la desintegracio n y de la fusio n s-mismo-objeto. Sentimientos hostiles, ira;
Prueba de realidad Seduccio n agresiva;
Manipulacio n para llamar la atencio n;
Tanto en la psicosis como en el trastorno borderline hay alteraciones profundas en la
Sensacio n de vaco intenso, frente a lo cual consumen alcohol y drogas, lo cual
relacio n con la realidad y en los sentimientos respecto a la realidad. Hay microdelirios,
genera sensacio n de placer, tranquilidad;
por lo tanto, se pierde el lmite de realidad. Predomina la difusio n.
Conductas de automutilacio n, suicidas, para escapar de la sensacio n de vaco;
Ansiedad cro nica y estable;
Automutilacio n del cuerpo que tiene que ver con la necesidad de sentir algo
Neurosis Integracio n
en el cuerpo;
Borderline Difusio n Creencias muy rgidas;
Psicosis Despersonalizacio n Necesitan tener la ilusio n de control;
Los episodios psico ticos son de corta duracio n;
Anhedonia (sensacio n de aburrimiento, vaco).
En cuanto al consumo de sustancias y hechos delictivos, debemos hacer un
Clnica del border
diagno stico diferencial con el psico pata, el cual realiza esto en bu squeda de placer. El
borderline, en cambio, lo hace porque pierde el examen de realidad. Es una patologa no curable, sino estabilizable. Se los medica con estabilizadores del
a nimo (benzodiazeplinas-BZD-). La medicina apunta a lo sintoma tico (ansiedad,
Caractersticas clnicas en nios y adolescentes
impulsividad).
Lactantes y preescolares
Entrevista estructural (Kenberg)
Hiperactividad;
Irritabilidad; Debe tender a la integracio n de los aspectos disociados. Tiene rasgos paranoides y
Trastornos del suen o; esto lo manifiesta en la dina mica transferencial. Los narcisistas son controladores.
Trastornos de la alimentacio n;
36
Kenberg propone tres momentos:
1. Clarificacin se debe clarificar los aspectos poco claros del yo y de los
objetos. El terapeuta le va esclareciendo (Contenidos precc-cc). Se apunta a las
conductas, las que tienen cierta confusio n. Es una intervencio n donde el terapeuta
le clarifica la confusio n. En un discurso de un paciente confuso y desorganizado,
uno debe clarificar la confusio n. Para ello se le devuelven las mismas palabras,
marcando espacio y tiempo.
2. Confrontacin se deben confrontar los aspectos buenos y malos,
contradictorios que tiene de e l y de los otros. Debemos tomar escenas del discurso
del paciente que sean bien contradictorias. Tanto los aspectos buenos y malos esta n
escindidos y la expresio n de devaluacio n puede ser la ira (propia del nin o pre-
genital). La ira se manifiesta cuando se frustran, por no haber tolerancia a la
frustracio n (a diferencia del psico tico, que rechaza y se produce la introversio n
libidinal). No hay capacidad de postergacio n. Las satisfacciones tienen que ser
inmediatas.
3. Interpretacin no se trata de la interpretacio n psicoanaltica. En realidad es
una construccio n. Uno debe, frente al acto, proveer al paciente de herramientas
para que piense el acto (Por que lo hiciste?). Es una forma de construirle el
razonamiento porque el paciente cuento lo que hizo, no el para que o por que .
Luego iremos uniendo diferentes episodios histo ricos. Es decir, se trata de hacerle
pensar que mo vil lo llevo a hacer eso. Tiene que ver con construir el pensamiento,
con incorporar lo que hace con lo que piensa, ya que el pensamiento esta escindido
del acto. Luego se buscara unir lo que dice con lo que siente.
Criterios diagnsticos
Esfuerzos frene ticos por parte del paciente para evitar el abandono (real o
imaginario);
El patro n de relaciones inestables se caracteriza por la idealizacio n y la
devaluacio n;
La autoimagen es inestable;
En cuanto a la impulsividad, es potencialmente dan ina para s mismo;
El intento suicida es recurrente y tambie n es recurrente la automutilacio n;
Inestabilidad afectiva que se manifiesta en:
1. intensa disforia;
2. irritabilidad;
3. ansiedad.
Sentimiento cro nico de vaco;
Ira inapropiada e imposibilidad de controlarla;
Ideacio n paranoide;
Temor al abandono;
Anhedonia.
Nacimiento psicolgico del infante humano
En los border hay patologa por la precariedad en el armado del yo. Remite a un de ficit
en los lmites primarios. Hay simbiosis, estado de indiferenciacio n madre-hijo. En el
acto intrapsquico, lo que se internalizar es una fusio n somatopsquica donde el nin o
queda en estado de omnipotencia en ese vnculo. La idea de construir una
subjetividad implica una matriz simbo lica que dara lugar a la subjetivacio n, por lo
tanto, tanto en la psicosis como en el borderline se produce un trastorno en ese
pasaje. La neurosis, en cambio, tiene un aparato psquico acabado.
El bebe tiene una dependencia total donde el yo es puro instinto y no tiene capacidad
de control de lo pulsional, por lo cual, depende de la madre.
El nacimiento biolo gico es cronolo gico, en cambio, el nacimiento psicolo gico es
progresivo, lento. Este crecimiento es ma s lento que el fsico.
El proceso de separacio n e individuacio n es un duelo que dura toda la vida. El border
no ha podido superar la separacio n, proceso constitutivo y normal de todo infante.
Esto se ve en la transferencia e implica una amenaza de pe rdida y habla de inferencias
abstractas.
Mahler habla de una fase autstica que es un bebe puro narcisismo. Hay un yo- no yo
indiferenciado donde el canal de comunicacio n esta indiferenciado y la satisfaccio n la
atribuye a la omnipotencia. Priman el placer y la omnipotencia incondicional.
Hay una segunda fase llamada simbio tica normal, donde se vislumbra una oscura
conciencia. Hay cierta percepcio n que empieza a circular y hay un objeto que satisface
una necesidad. Una o rbita simbio tica entre el bebe y la madre, donde el bebe empieza
37
a registrar un objeto. Es el momento de fusio n alucinatoria y cierta representacio n de
la madre como lmite mama -bebe . Desde el nin o no hay diferenciacio n.
Aqu comienza a construirse el yo, se toma nocio n de los cuidados de la mama , que
desplaza libido sobre el bebe .
A partir del cuarto mes empieza cierta discriminacio n que coincide con una crisis
madurativa. Hay discriminacio n entre lo propioceptivo y lo sensoperceptivo. El bebe
empieza a tener cierto reconocimiento del cuerpo. Se pone en marcha el proceso de
individuacio n-separacio n. El bebe debe lograr salir de la o rbita simbio tica y delimita
el yo. Se entra a la individuacio n con la presencia activa o no de la ley, que colabora o
no en la separacio n.
Hay ejercitacio n con el cuerpo, lo cual coincide con los procesos de inteligencia de
Piaget. El nin o empieza a construir el objeto. Aparece el gateo, donde corporalmente
se aleja de la madre, lo cual le permite adquirir mayor discriminacio n.
Cuando adquiere la posicio n erecta, empieza a deambular y se hace patente la
separacio n fsica, la cual acelera los procesos de separacio n. Se da el alejamiento y
acercamiento (va y vuelve). El volver tiene que ver con chequear la presencia materna
real necesaria para internalizarla. Hay una madre involucrada en el acercamiento y
alejamiento del bebe . Que la madre este presente vuelve predecible lo impredecible.
Se va transformando la omnipotencia inicial en autonoma, indiferencia. El nin o podra
as evocarla en ausencia.
A los dos an os hay una clara diferenciacio n yo- no yo como objetos diferentes.
Borderline
Entre los 18 y 24 meses tiene la crisis de acercamiento. Es el punto estrate gico en el
desarrollo de la subjetividad. El alejamiento y acercamiento no se constituye como tal
y hay una crisis. Se necesita una madre que estimule la separacio n, tolere la
ambivalencia para que el bebe logre la autonoma yoica, que sea soporte del bebe .
Para Mahler hay fijaciones en esta etapa porque se producen escisiones en el aparato
psquico del border. Hay escisiones en la internalizacio n mental del objeto madre, del
objeto completo, totalizador. El objeto internalizado de manera escindida. Esto se ve
en el pendular entre la omnipotencia y devaluacio n del border (en la clnica).
Este intento fallido logra angustia de separacio n y es de tipo automa tica, psico tica.
Patologa limtrofe para Mahler
Falla en la internalizacio n del objeto;
Angustia de separacio n;
Fijaciones en la etapa de separacio n (bueno-malo);
La defensa es la omnipotencia y devaluacio n.
Hay escisiones en objeto bueno-malo. Se tiene que defender de esto (defensas
primarias): omnipotencia y devaluacio n. Se defiende de la difusio n de la identidad (a
diferencia de la psicosis, donde hay disolucio n de identidad).
El yo con escisiones se inunda de agresio n no neutralizada, no sublima. Por eso se
denigra a s mismo. Hay una imagen corporal sumamente erotizada de s mismo
(promiscuidad). Buscan fusionarse con el otro, lo cual da tranquilidad (lo mismo pasa
en la transferencia). La fusio n le da condicio n de existencia.
Kenberg habla de un narcisismo maligno, donde hay un s mismo grandioso,
patolo gico e infiltrado por agresio n no mediatizada (porque no hay represio n). Los
deseos son grandiosos y sa dicos. En la transferencia hay regresiones masivas,
paranoides con episodios micro-psico ticos y autodestructividad cro nica, intentos de
suicidio, deshonestidad grave (sabotea el encuadre).
Hay un triunfo sa dico sobre el terapeuta, como los nin os.
El aparato psquico liga esponta neamente en el neuro tico. En los border y narcisistas
hay que construir el encuadre porque actu an la disociacio n. El saboteamiento lo pone
en acto.
Se debe poner lmite en espacio y tiempo. El terapeuta debe soportar conductas de
inoculacio n, sostener el control permanente que ejerce el paciente.
38
 Unidad V
Adicciones (Apuntes de clase)
Baro hace referencia a una cuestio n social en Argentina, que ha empezado a
incrementarse debido a crisis, situacio n de marginalidad y pobreza, inmovilidad
social, inercia, situaciones de depresio n, ahogo, falta de estmulos, pocas
posibilidades, etc.
Todo esto ha debilitado de manera global el sentido de la vida.
Se habla de epidemia de la adiccio n y aclara que esto no solo sucede en Argentina,
sino tambie n en culturas ma s so lidas y complejas.
Las adicciones, como feno meno social, tienen que ver con los aspectos ma s perversos
frente al avance de la tecnologa. Se abren cata strofes que pueden ser cclicas. En un
sentido amplio, cada vez hay drogas ma s sinte ticas.
En cuanto a nuestra pra ctica, en relacio n a la e tica del terapeuta, la toma de una
postura tiene que ver con tomar partido decidido por la vida.
Si bien la pra ctica es singular, debemos instaurar en el sujeto la palabra que habilite al
mismo a la apertura de un deseo, y su consecuente proceso fantasma tico (lectura
neuro tica).
En el contexto de la clnica, debemos ubicar el consumo de sustancias que se hace de
manera permanente y constituye una adiccio n propiamente dicha.
La adiccio n se caracteriza por una crisis y sndrome de abstinencia y la dependencia
incoercible.
Dependencia
Sndrome de abstinencia
Tolerancia (necesitan cada vez ms
cantidad de droga para lograr el
mismo efecto)
Desde el psicoana lisis, se va a poner en acto el consumo. Esta puesta en acto va a ser
resistente a la interpretacio n, refractario a la mediacio n psquica. Por eso no podemos
hablar, en principio, de un sntoma neuro tico, ya que la neurosis produce una
formacio n sustitutiva, mientras que en la drogadiccio n el objeto promueve un intento
fallido de quitarse un quantum de dolor. Lo que importa es el acto y ese acto, para un
adicto, tiene que ver con calmar la angustia, ansiedad, desesperanza buscando, en
u ltima instancia, una tregua en su dolor.
En el principio, las drogas generan excitacio n del sistema nervioso central, lo cual
produce bienestar. Pero esto trae consecuencias. Se trata de un sujeto que necesita
desconectarse, borrarse, dormirse y, otras veces, para estimularse frente a los
sentimientos depresivos y a la inercia.
Las drogas dejan alteraciones en las vas sina pticas.
En te rminos psicoanalticos, el adicto quiere que prime el principio del placer. Muchas
veces el efecto de la droga sobrepasa los niveles de lo esperado: el sujeto se vuelve
duro, triste, se despersonaliza, aparecen ideas paranoides, etc. En muchos casos el
sujeto intenta reventarse, ubica ndose fuera de todo lmite. Por lo tanto, parece
dominar el ma s alla del principio del placer. Prima el malestar en el sujeto:
sentimientos de vaco, soledad, demandas permanentes de insatisfaccio n. Por lo tanto,
la perspectiva de la adiccio n la podemos tomar como un modo de defensa fallido para
defender al sujeto de esos sentimientos. Pero es poco operativa.
Se ve invadido el trabajo clnico por la situacio n de urgencia frente a la droga, urgencia
a responder, irrupciones compulsivas (falta de palabras que no logra calmar). Por
parte del profesional hay urgencia por instrumentar las herramientas adecuadas.
Urgencia= crisis Emergencia
Situaciones en las cuales no hay Hay riesgo de vida. Hay pocas
au n riesgo de vida. Por lo tanto, horas para diagnosticar y tratar.
en general se hace tratamiento
ambulatorio.
El autor toma las adicciones como cuadro transnosogra fico. Se apoya en diferentes
factores:
Estructura de base (patologa premo rbida);
Etapa evolutiva;
Contexto social;
Tipo de droga (por sus efectos);
Cantidad de consumo (gravedad);
39
 Gravedad de los sntomas asociados.
Las patologas adictivas remiten a un deficiente armado del aparato psquico y esto
remonta a las primeras etapas del desarrollo evolutivo.
Perspectivas:
1. Trmino mdico acerca de las toxicomanas en esta
perspectiva la droga es concebida como un objeto que, gracias a las propiedades
fa rmaco-dina micas, tiene la capacidad de convertir, producir un toxico mano. O sea, el
acento esta puesto en la droga, el objeto.
2. Conceptos metapsicolgicos aquello que, en la clnica,
refiere al vnculo irreductible sujeto-droga. Ese objeto se convierte en exclusivo de un
placer necesario, lo cual es un contrasentido respecto a la teora de la pulsio n, que dice
que el objeto no es fijo (variable) y prefijado. El toxico mano reduce su placer a las
propiedades qumicas de la droga.
La droga tambie n es considerada como objeto transicional (Winnicott), en te rminos de
transicionalidad fallida y un proceso inadecuado de la ilusio n-desilusio n.
3. Aspecto transnosogrfico
4. Fracaso del placer
Discurso mdico
Toma a su especialidad: toxicologa. La toxicomana es aquel sujeto que tiene
problemas con la droga. Entra en el campo de la enfermedad con su semiologa y
signos a descifrar por el clnico: lo duro, lo blando, lo ca lido, etc.
Tiene que ver con interpretar esos signos, borrarlos para que desaparezcan y as
obtener la cura.
Se hace de la droga un signo y al toxico mano el objeto de la droga. Se vaca la
dimensio n de sujeto.
La OMS define a la toxicomana como un estado psquico y a veces fsico resultante de
la interaccio n entre un organismo viviente y una droga. Esta definicio n hace del
adicto un ser mudo, donde no hay lugar para el lenguaje, para que sea descifrado.
La medicina reduce al adicto a fundamentos biolo gicos y no capta una subjetividad
enferma. No capta al sujeto enfermo que padece. No trabaja el vnculo del sujeto y el
objeto droga (lo que los une). El objeto de placer se ha convertido en objeto de
necesidad. La transgresio n a la ley se borra para el sujeto: no puedo obrar de otra
manera. Es objeto de necesidad, no de deseo.
Tienen cierta caracteropata psicopa tica pero no son psico patas. No hay posibilidad de
aplazar la necesidad.
El DSM IV habla de trastornos relacionados con la sustancia. Los puede padecer
cualquiera que reu na esos signos y divide en dos grupos:
1. Trastornos por consumo de sustancias
(dependencia y abuso);
2. Trastornos inducidos por consumo de
sustancias (intoxicacio n y abstinencia).
El punto de vista psicoanaltico viene a invertir el postulado me dico. Sostiene que es el
toxico mano el que hace a la droga, teniendo en cuenta el lugar que el psicoana lisis
asigna a la droga en el psiquismo de ese sujeto.
No hay adictos sin droga, ni todos los que se drogan son adictos.
Aspectos metapsicolgicos
En una carta a Fliess, Freud plantea que la masturbacio n sera un modelo a considerar
frente a la constitucio n de una toxicomana. Se le ha ocurrido que la masturbacio n es
el primer y gran ha bito que tiene el nin o (protomana) y todas las dema s acciones
(alcohol, morfina, tabaco) son sustitutos y reemplazantes de aquella. Todo acto que
genere placer autoero tico puede llegar a ser pensado como sustituto de la
masturbacio n. En general son actos que se llevan a cabo en la intimidad.
En esta carta Freud dice que no se va a encargar de las toxicomanas.
En Tres Ensayos sobre una teora sexual retoma algo de la masturbacio n. Sostiene
que la masturbacio n infantil es inseparable de la sexualidad. Por lo tanto, podemos
pensar que Freud podra haber propuesto a la droga como reemplazo de una actividad
autoero tica.
La cuestio n que se plantea es la siguiente: Co mo concebir al objeto droga como
sustituto si en el autoerotismo no hay objeto?
Existe una primer etapa de apuntalamiento, donde la excitacio n sexual se produce en
los ma rgenes. Esta proviene del afuera y promueve excitacio n en el psiquismo y en el
cuerpo.
40
La sexualidad se puede separar de la funcio n vital solamente cuando se desprende del
objeto natural. Esto permite concebir a la masturbacio n como tiempo inaugural: el de
la constitucio n del objeto en tanto perdido.
La pulsio n tiene primero su objeto fuera del propio cuerpo: seno de la madre.
En Tres Ensayos sobre una teora sexual Freud plantea que, cuando la primersima
vivencia de satisfaccio n estaba todava conectada con la funcio n nutricia, la pulsio n
tena un objeto por fuera del cuerpo propio (pecho materno). Lo perdio ma s tarde,
cuando el nin o tuvo la necesidad de representarse de una forma ma s global a la
persona a la que perteneca ese o rgano. El pecho se pierde.
Luego de superado ese perodo de latencia, se vuelve a establecer una relacio n con el
objeto. Por eso, el hallazgo en realidad es un re-encuentro. Se vuelve enigma tico y
paradigma tico ese vnculo madre-hijo.
Por lo tanto, la problema tica del toxico mano estara en que ese re-encuentro es tan
solo una ilusio n que se debe a la imposibilidad de re-encontrar ese vnculo con el
objeto inicial, porque el objeto no se ha podido perder.
El toxicomano pretende que ha encontrado el objeto de satisfaccio n, situacio n que
habla de la droga como objeto de necesidad. Este re-encuentro expresa la negacio n de
la pe rdida.
En la adiccio n, cuando se produce ese re-encuentro, expresa la negacio n de la pe rdida,
porque el adicto queda fijado a ese encuentro (a diferencia del neuro tico, que da
cuenta que no encuentra lo mismo). No se ha podido internalizar el objeto madre.
La droga no puede faltar en el plano vital (al igual que sucede en el bebe con la leche).
Al negar la pe rdida del objeto, queda impugnada la sexualidad, descentrando el
orgasmo genital y reemplaza ndolo por el flaskback qumico. Tiene su libido
desplazada a la droga.
El toxico mano plantea un acto. Freud, en Pulsiones y sus destinos, al referirse al
repliegue sobre la persona, de la voz activa del verbo pasa a la voz media refleja, y no a
la voz pasiva.
El acto es un tormento infringido hacia s mismo pero que no constituye un
masoquismo (voz pasiva).
El acto en el toxico mano no se conjuga en voz activa (Yo me drogo), ni en voz pasiva
(Tu me drogas) sino en voz medio refleja (Yo drogo/Yo inyecto).
En el masoquismo perverso se constata una transformacio n de la finalidad. Lo que se
busca es otra persona como objeto para que lo lastime y humille. Mientras que el
toxico mano se va a encontrar fijado en una posicio n intermedia del masoquismo y de
una neurosis.
El masoquista tambie n niega la pe rdida del objeto, pero e l necesita de un objeto
externo que lo lastime. El fetichista instaura un fetiche. Eso tapona la pe rdida.
Introduce la pulsio n de muerte, en tanto es la excepcio n a la regla pulsional donde la
satisfaccio n no depende de un objeto. La pulsio n de muerte depende de este acto.
Winnicott asigna mucha importancia a los feno menos y objetos como fuentes.
Pertenecen al reino de la ilusio n y representan la transicio n del bebe de un estado au n
fusionado con la madre y son un espacio de transicio n, a un espacio donde queda
externo a ella y, necesariamente, el objeto transicional debe desaparecer en te rminos
de psiquismo.
La cronificacio n de los mismos implica el camino al fetiche o a la droga.
Winnicott sen ala que se produce la creacio n de una zona intermedia de experiencia
entre la realidad interna y externa, y esto constituye la experiencia del bebe . Esto
perdura toda la vida como a mbito cultural, de labor creativa y de la capacidad
imaginativa. Por lo tanto, la posibilidad de poder usar esta transicio n, va a estar dada
por un delicado proceso de ilusio n-desilusio n. Su e xito dependera de la capacidad
materna de desilusionar al bebe gradualmente porque, si es brusca, si se ausenta por
un lapso superior al que el aparato psquico pueda procesar (la madre es la u nica que
sabe cua nto tiempo), entonces los objetos transicionales se vuelven carentes de
sentido y, como resultado, quedara inscripta la necesidad de retornar una y otra vez a
ese momento de fusio n inicial. Se crean objetos fallidos, a la manera de un fetiche
intentan desmentir la realidad insoportable.
En el adicto vemos co mo la droga provee la ilusio n de volver a ilusionarse mientras
que lo otro permite el ingreso a un mundo simbo lico. El adicto elige el objeto droga
como objeto exclusivo y excluyente. Esto alimenta lo tana tico. En el acto del consumo
se reactualiza la omnipotencia primaria donde todo es posible, no hay abandono, no
hay frustracio n. Pero cuando hay un mal viaje, se reactiva esa vivencia de derrumbe
experimentada en el momento de la desilusio n brusca. En ese momento tiene la
necesidad imperiosa de volver a consumir, para no desintegrarse, para no dejar de
consumir. Revivir el pasado los angustia, y no se trata de una angustia sen al. A partir
de la droga el adicto trata de salvar su aparato psquico de una desorganizacio n total.
La droga pone en acto la transicionalidad fallida y ofrece, ilusoriamente, la posibilidad
41
de descargar una tensio n insoportable que lo esclaviza. El adicto es esclavo del objeto,
recuerda y la niega (re- droga. La negacio n de la
quedo fusionado a ese objeto inicial, es por esto que es fallido.
niega). Es, en un punto, falta de ese objeto se
La droga, en su sentido farmacolo gico, no tiene ninguna significacio n propia. Se ubica presencia y ausencia. manifiesta a trave s de un
a la toxicomana por la accio n farmacolo gica. La adiccio n es una creacio n del sujeto. Se qumico real, que es la
En general el fetiche provee
toma como un objeto y tiene la misma categora que el objeto fo bico o el fetiche. droga. Y el resultado de
satisfaccio n exclusiva. Son
ese encuentro es lo que
Es importante encontrar una teora y clnica que permita liberarse de posiciones objetos delineados por el
produce un toxico mano. Es
reduccionistas y/o extremistas. deseo materno (seda, piel,
un objeto concreto que
telas, trenzas, zapatos).
Debemos tomar la adiccio n como enfermedad y, desde el Psicoana lisis, debemos produce placer. Se
Tienen que ver con objetos
tomar al sujeto con su subjetividad. satisface la pulsio n de
deseados por la madre.
muerte en el acto.
Freud dice que el fetiche no
Objeto fetiche Objeto fbico Objeto droga es el pene real sino un
No hay una especificidad Tambie n es simbo lico, de Con este objeto, lo que se sustituto y va a haber
propia en el objeto. No hay compromiso y funciona constata es que los objetos angustia frente a su
una materialidad especfica protegiendo al sujeto se reducen a uno solo: la ausencia. El fetiche relanza
que lo haga ser fetiche. En contra su angustia de droga. No hay toxico manos el deseo.
general, suelen ser castracio n. sin droga. Se produce un
sustitutos del falo femenino aspecto trauma tico que
A diferencia del fetiche, su Transnosogrfico
ausente, aquellos tiene que ver con la
presencia significa
elementos que simbolizan interaccio n de la droga con La modalidad adictiva puede darnos un indicio de procesamiento psquico y el indicio
angustia.
al pene. el adicto. de una clnica subyacente.
No es fijo ni u nico y es el
Para su establecimiento, Hay consecuencias en el Es poco frecuente la patologa adictiva en el procesamiento psico tico.
sustituto paterno (a
Freud recuerda una cuerpo, las propiedades
diferencia del fetiche). En todo investimiento del adicto, el vnculo no deja de ser sexual, a trave s del cual
abrupta detencio n de la fa rmaco-dina micas. Esta
obtienen un placer equivalente al placer genital.
memoria y amnesias no es condicio n necesaria
posteriores frente a la y total para explicar las En los psico ticos no se genera esta relacio n ero tica, no hay dependencia aunque puede
visio n de la falta de o rgano adicciones porque no todo haber uso. Cuando hay uso muchas veces lo hacen como forma de compensacio n, de
femenino. Por lo tanto, el el que consume es adicto. ser en el mundo: Soy adicto. Es una cuestio n ecopra xica, a modo de copia automa tica.
objeto fetiche vela la falta La drogadiccio n sera El cigarrillo es algo compulsivo porque no hay mediacio n psquica. No son adictos
de la mujer y, aunque es un resultado de un encuentro porque les de placer.
objeto concreto, es un que tiene que ver con la En la mana, frente a los impulsos destructivos, pueden encontrar cierto anclaje en la
sustituto simbo lico del negacio n de la falta de droga, el abuso tiene que ver con la omnipotencia y las ideas suicidas.
pene materno, equivalente objeto, a trave s de la cual
al falo. Freud dice que esa falta se vehiculiza a En las depresiones graves, si aparece, lo hace en te rminos de proveer una ilusio n
encubre la castracio n: la trave s de un qumico real: transitoria, que puede acentuar el potencial suicida.

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La podemos encontrar en patologas fronterizas, en estructuras perversas y en el
procesamiento neuro tico.
Algunos autores hablan del trazo de perversio n presente en las adicciones, lo cual es
muy comu n en la adolescencia, donde hay necesidad de excesos para restituir la
infancia perdida.
Fracaso del placer
Todo adicto prioriza en ese psiquismo el principio del placer, marginando el principio
de realidad: patologas borderline, patologas narcisistas.
El neuro tico siempre esta en contacto con la realidad, por lo tanto, en un neuro tico
que consume se puede anticipar cua l es el lmite. Pero si transita ma s por el principio
de placer que el de realidad, tambie n uno se puede anticipar a que lmites puede llegar
(estrategias terape uticas).
La droga implica la introduccio n de la muerte, lo que la produce es la omnipotencia de
la voluntad, porque se incorpora aquello que produce temor. Entonces, si esta adentro
de uno es bueno, controlable. Pero su poder to xico solo se advierte en la sobredosis,
intoxicacio n, sndrome de abstinencia.
El cara cter de objeto ma gico de la primera infancia, que en la neurosis permite la
separacio n nin o-madre, reaparece cuando el adicto busca compulsivamente su droga.
La ansiedad es sin lmites, al igual que el lactante. El nin o normal necesita ese objeto
ma gico para atravesar la situacio n de tensio n dentro del aparato psquico. La
diferencia entre droga y objetos transicionales es que la droga se consume, se
incorpora dentro del organismo. La omnipotencia que brinda la droga es una forma de
prolongar la lactancia.
La angustia, el hambre, son estados caractersticos del destete, que el nin o soporta por
los objetos sustitutos (almohada, chupete). El pensamiento infantil es omnipotente y
esto le permite superar situaciones trauma ticas. A partir de la adolescencia se debe
mantener esa omnipotencia infantil, tiene que haber equilibrio y deben enfrentar
ideas de pe rdida y de muerte. Muchas veces caen en la eleccio n de la droga o fetiche
para asegurarse el tra nsito de situaciones trauma ticas de un modo ma s placentero.
Cuando la droga produce un plus, un exceso de goce, el sujeto puede llegar al lmite.
Antiguo placer
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El adicto vuelve en bu squeda del antiguo placer, frente a la frustracio n y exigencias de
la realidad.
Las series complementarias pueden ser introducidas como el modelo etiolo gico. Se
puede destacar dos momentos:
1. Encuentro con la droga hay motivaciones psicolo gicas profundas que
llevan al sujeto a experimentar la droga.
Desde el punto de vista clnico, se acompan a de una intensa sensacio n de placer que
puede llegar a desencadenar compulsiones.
2. Desencadenamiento de la toxicomana en s la fuente de placer encarna el
objeto esperado, desencadena la toxicomana. Inicia el ciclo de la droga propiamente
dicha: aparece el ha bito fsico y psquico con la compulsio n repetitiva a drogarse,
donde esta repeticio n ocupa el lugar del placer. El desencadenamiento de la
toxicomana se caracteriza por la desaparicio n del placer porque hay compulsio n. La
desaparicio n del placer esta caracterizada por:
Ha bito fsico y psquico;
Repeticio n compulsiva en te rminos de necesidad;
Sensacio n de horror frente a la falta de droga, lo cual intenta evitar.
Se desencadena en el organismo una serie de procesos, cuya ausencia coloca al sujeto
en un estado de carencia de objeto.
Esta experiencia actual, cuando se produce la falta de droga, remite a las experiencias
ma s primarias en el desarrollo del psiquismo, donde reinaba el principio de placer.
Lo que implica la ausencia de placer remite a una vivencia de insatisfaccio n, a un ma s
alla del principio de placer, a lo trauma tico.
Tanto las aducciones como las toxicomanas no son algo nuevo sino que se agregan
caractersticas de lo contempora neo. Lo que s es nuevo es la cuestio n nosogra fica,
debido a los avances cientficos y tecnolo gicos.
Co mo responder desde el Psicoana lisis frente a estas patologas graves?
El autor toma a Winnicott, que dice que el terapeuta no debe morir ni vengarse.
Tambie n toma a Lacan, quien propone no retroceder ante una psicosis.
No debemos perder de vista la e tica que nos sostiene como profesionales. Debemos Significado
abrir el espectro en cuanto a terape uticas, porque no se trata de un encuentro
AN-OREXIA Falta anormal de ganas de comer, trayendo como consecuencia el bajo
subjetivo con la castracio n. Son pacientes graves que no pueden ser tratados con
peso. Pierden el deseo de comer. La pe rdida de ganas es muy comu n de la depresio n.
encuadres fijos y rgidos. Necesitan de una pra ctica creadora.
BULIMIA proviene del griego boulimos y significa hambre de buey. Se trata de
Debemos poder registrar que paciente tenemos adelante y en base a eso implementar
un hambre insaciable.
las estrategias ma s adecuadas.
La denominacio n de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa viene del campo me dico,
que consideraba que su etiologa no era orga nica. Uno de los enfoques posibles es de
Para hacer el diagno stico debemos tener en cuenta los siguientes criterios: tipo psicosocial: todo lo que tiene que ver con los ideales este ticos, que promueven las
Sintoma tico/fenomenolo gico semiologa publicidades y mensajes culturales, donde la delgadez es un valor actualmente
deseado. La impronta que deja en los jo venes hace que pensemos en un factor
Estructural procesamiento desencadenante que actu e como estmulo coercitivo. A esto debemos sumar lo
Metapsicolo gico discursivo disposicional (constitutivo) y la constitucio n de la subjetividad.
Descripcin clnica (basada en el DSM-IV)
De patologa grave
Anorexia Nerviosa rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
Bioqumico
mnimo o normal. Miedo intenso a convertirse en obeso.
De ima genes
Presenta alteraciones de la percepcio n del peso y silueta. No hay una correcta
internalizacio n del esquema corporal.
Trastornos de la alimentacin En las mujeres prepuberales hay ausencia de menstruacio n (amenorrea). Para que sea
considerada amenorrea tiene que estar ausente, por lo menos, en 3 ciclos
Bulimia
consecutivos.
Trastornos de la alimentacin Todo el eje hipota lamo-hipofisiario se disrregula. Hay descenso importante de
estro genos, por eso no ovula.

Anorexia Si, adema s, esta acompan ada de atracones, purga y vo mitos, se denomina anorexia de
tipo compulsivo y/o purgatorio.

Ponen en evidencia una clnica de la experiencia de borde de la neurosis. Traen
historias que trascienden las historias sexuales infantiles edpicas, donde aparecen
nuevas demandas y necesitamos revisar el me todo terape utico y los procesos
te cnicos. Implican una puesta a prueba de la concepcio n psicolo gica, la posicio n del
analista y la subjetividad.
Bulimia Nerviosa hay atracones recurrentes y conductas compensatorias
inadecuadas con el fin de perder peso, al menos dos veces por semana durante un
perodo de tres meses. Hay autoprovocacio n de vo mitos, abuso de laxantes, enemas,
fa rmacos, ayuno, ejercicio excesivo. Si no recurre excesivamente al uso del vo mito,
laxantes, diure ticos, se denomina bulimia nerviosa de tipo no purgatoria.

Estos pacientes son pacientes donde no es posible o suficiente la interpretacio n del Atraco n situacio n en la cual se ingiere alimento en un muy corto espacio de tiempo,
modo cla sico. El profesional debe ser promotor y soste n de la transferencia del en cantidad muy abundante y es acompan ado de la sensacio n de pe rdida de control
paciente. sobre el alimento y de no poder parar de comer.

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 Por lo tanto, no les funciona el estmulo hambre-saciedad, esta inhibido. - Ira;
No hay conciencia de enfermedad, s registran el malestar fsico. - Sentimientos depresivos;
Cuadro clnico de la anorexia - Inseguridad;
Conductas patolo gicas manifestadas en conductas alimentarias restringidas poca - Sentimiento de culpa, desprecio;
cantidad de comida o dietas severas; - Culpa por ayunar;
Rituales en la comida contar caloras, descuartizar la comida, preparar comida
- Aislamiento social.
para otros;
Cuadro clnico de la bulimia
Miedo intenso a engordar para mantener el peso por debajo del normal;
Preocupacio n constante por el peso;
Temor intenso a verse obligado a comer ante los dema s;
Atracones;
Hiperactividad gimnasia, deporte en exceso;
Esconde comida;
Esconder el cuerpo debajo de ropa, en general, oscura y holgada;
Miedo a engordar;
Se niegan a usar ropa de ban o y que los otros vean su cuerpo;
Acude sistema ticamente al ban o despue s de comer;
En ocasiones recurre a los atracones pero ma s al uso de laxantes y diure ticos;
Vo mitos autoprovocados;
Abuso de los edulcorantes.
Uso y abuso de fa rmacos;
Signos caractersticos
Regmenes rigurosos y rgidos.
Pe rdida progresiva de peso, que no se vuelve a ganar. En general se pierde en
un perodo breve de tiempo (6 meses aproximadamente); Signos caractersticos

Amenorrea o retraso en la aparicio n de la menarca, sin causa fisiolo gica Modificacio n del cara cter;
conocida; Sentimientos de culpa y odio hacia s mismo;
Palidez cuta nea que se debe a la anemia; Tristeza;
Cada del cabello (alopecia) Al no nutrirse adecuadamente, trae trastornos Sensacio n de descontrol;
en el eje hipota lamo-hipofisiario;
Severa autocrtica;
Sensacio n de fro y cianosis (dedos azulados) hay menos nutrientes que
Necesidad de recibir la aprobacio n de los dema s respecto de su propia persona;
circulan por sangre, hay menos intercambio de oxgeno y dio xido;
Cambios en la autoestima;
Fatiga muscular, palpitaciones, se agitan;
Inflamacio n e hipertrofia de las paro tidas;
En te rminos de personalidad:
Rupturas vasculares en la cara y debajo de los ojos (telangiectasia para lisis de
- Cambio de actitud;
la sangre);
- Cambio de cara cter;
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 Irritacio n cro nica de la garganta esofagitis;
Fatiga y dolores musculares;
Pe rdida de piezas dentales, producto del a cido clorhdrico que llega a la boca;
Labios partidos;
Oscilaciones de peso muy importantes (5 quilos hacia arriba o abajo).
Perspectiva histrica
La primera descripcio n clnica sobre anorexia nerviosa data del siglo XVII. Morton
hizo referencia a la consuncio n nerviosa y refiere el caso de una joven de 18 an os,
donde aparece amenorrea mientras ella restringa el ingreso de alimentos alegando
falta de apetito. Asimismo aumento su lectura. Empieza a vomitar y, al cabo de dos
an os, presenta hipotermia, estaba delgada como un esqueleto recubierto de piel. Se
iba disminuyendo da a da hasta morir. Se recubra de tristeza y preocupacio n
ansiosa.
Otro caso es el de un joven de 16 an os que cae en una total carencia de apetito
provocada por las pasiones del estudio duro y las pasiones de su mente, a lo largo de
dos an os. Juzgo esta condicio n como anorexia nerviosa surgida del sistema nervioso,
dado que no presentaba dolencia orga nica.
En 1764, Roberto de Edimburgo publica un informe donde describe una atrofia
universal derivada de un estado mo rbido de los nervios. Destaca el humor descendido
o melancola que generalmente acompan a estas enfermedades. Siempre en la base hay
disturbios de tipo afectivo: angustia o ansiedad, acompan ado de depresio n.
En 1790, William en Londres publica un caso de abstinencia en un joven con un
ataque mental de estudio y melancola, que lo lleva a un ayuno muy riguroso.
En 1820 Rees afirma que la anorexia no es una simple enfermedad de origen fsico
sino que podra ser causada por noticias desalentadoras o pasiones depresivas.
En 1873, en Pars, Charles Lassegue publica un caso de anorexia histe rica que tambie n
padeca de ideas delirantes, donde recomienda a los me dicos nunca incurrir a la
intimidacio n y cuidarse de emitir juicios que hagan que el paciente lo suponga del
lado de la familia.
En la Salpetrie re, Charcot presentaba un me todo supuestamente infalible: aislamiento
combinado con amenazas y recompensas.
Tanto Lassegue como Charcot discrepan en los modos de abordaje clnico: para
Lassegue siempre interviene alguna enfermedad oportuna orga nica y para Charcot no.
Referencias freudianas (Freud no habla puntualmente):
En 1904, en Sobre Psicoterapia, Freud sostiene que la psicoterapia psicoanaltica es
la de ma s alto alcance, pero sostiene que ha sido creada para enfermos
prolongadamente incapacitados para la vida. Plantea que debemos limitar nuestra
eleccio n de casos. No es conveniente aplicar psicoterapia a las psicosis, y tampoco
cuando se requiera de una ra pida supresio n de feno menos amenazadores, como
ocurre en las anorexias histe ricas.
La contraindicacio n del psicoanalista tiene que ver con aplicarla de modo cla sico.
Cuando a Freud le preguntan por las posibilidades y conquistas del psicoana lisis,
responde que es posible en psiconeurosis y algunas psicosis, en casos de modificacio n
del cara cter y en algunas esquizofrenias. Los e xitos son indiscutibles pero es una
psicoterapia suscitada por la represio n de las pulsiones.
Implicancias transestructurales:
1. Tener conocimiento de los dinamismos psquicos
2. Ver co mo se manifiestan los trastornos alimentarios en diferentes
patologas, entendida como sntoma.
En Neurosis son conflictos de ndole sexual, son sntomas en el sentido cla sico:
formacio n de compromiso, transacciones que sustituyen representaciones reprimidas,
que forman parte del ICC y ponen en juego la conflictiva edpica, angustia de
castracio n y todo tipo de fantasas. En estas fantasas hay desplazamiento de la
genitalidad a la oralidad (fantasa de fecundacio n por va oral, muy comu n en las
teoras sexuales infantiles).
Si hay procesamiento de tipo neuro tico, es posible interpretarlos porque hay
implicancia subjetiva y trabajo asociativo.
En Psicosis no existe el deseo de nada, por eso es frecuente. Cuando se presentan,
son producto de una percepcio n deformada y pueden constituir un nu cleo delirante e
irreductible. Puede ser por el delirio de envenenamiento.
En Patologas Narcisistas la anorexia y la bulimia nerviosas, en general, son
trastornos propios en la alteracio n del yo, presentes en este tipo de patologas, como
46
afirma Rube n Zukerfeld. E l sostiene que, cuando la delgadez es obsesiva y pasa a
constituirse una cuestio n subjetiva de existencia, se trata de ser imposiblemente
delgado, y no serlo implica dejar de ser (a diferencia de la neurosis, que es patologa
del tener). Esto da cuenta de una sensacio n de vaco, donde predomina el yo ideal.
Habla del esqueleto viviente, tpico de la anorexia restrictiva, que vive en un encierro
narcisista.
A nivel del cuerpo hay una paulatina descorporeizacio n, manifestada en la
desnutricio n y esto implica conflicto y un clima de felicidad nirva nica. La
descorporeizacio n implica que el cuerpo queda vaciado de representacio n subjetiva.
Se muestra ausente de investiduras libidinales y pone de manifiesto fallas en el
vnculo primario con la madre. Por lo tanto, estos trastornos se hallan signados por el
ma s alla del principio del placer: compulsio n a la repeticio n.
Las situaciones sufrientes lo ubican en situacio n de padecimiento: hay un eterno
retorno de lo mismo. La fijeza y la rigidez son signos muy presentes de patologas
graves.
Hay un intenso quantum pulsional y severos trastornos en la estructuracio n yoica. Hay
incapacidad para dar respuesta al excesivo montante de excitacio n. De esta manera el
sujeto se ve incapaz de encontrar vas para poder salirse de ese apresamiento, del
encierro del que ha sido preso en momentos estructurales.
Estas manifestaciones patolo gicas que vienen a llenar un vaco producido por de ficit
en la simbolizacio n, donde el cuerpo no es tanto expresio n del lenguaje sino depo sito
de sustancias, de comida (a diferencia de la histeria de conversio n, donde el cuerpo es
libidinal, sujeto a representaciones). Este es un cuerpo ofrecido al juego automa tico y
reflejo de la pulsio n que busca satisfaccio n ma s alla del propio cuerpo, ma s alla de la
integridad yoica. Estas patologas, muchas veces, terminan con la vida del paciente.
Hay un vnculo conflictivo con la madre, muy simbio tico.
Signos y sntomas
Sentimientos de desamparo;
Indefensio n;
Invalidez;
Desolacio n;
Angustia trauma tica, desorganizante, que desborda al psiquismo;
47
Muy deficiente instrumentacio n de la angustia sen al.
Estos sntomas remiten a la constitucio n deficitaria del yo y es efecto de la ausencia de
reconocimiento y autentificacio n por parte del otro constituyente. El otro
constituyente no ha estado presente para cumplir con la funcio n de habilitacio n del
nin o. La madre no ha brindado alimento sin cuota de angustia, sin sentir que se
vaciaba ella misma. No ha podido instituir ritmos de cuidado, constituyendo su
presencia de manera regular, previsible y confiable (sino nimo de salud mental).
Estas dolencias se dan en un yo que no ha podido discernir el peligro mediante la
puesta en marcha de una sen al protectora. Queda condenado a repetir una
compulsio n trauma tica, sin ningu n tipo de actividad fantasma tica (sino nimo de
represio n).
Para abordar los trastornos alimentarios, Zukerfeld propone dos ejes:
1. Relacin con el objeto alimentario vivencia de descontrol.
En la bulimia el descontrol es la manifestacio n propia que se
plasma en el atraco n (raptus), el cual viene a llenar con comida un
vaco imposible de llenar.
En la anorexia aparece el terror al descontrol, que lleva a la
abstinencia alimentaria, en la que se obturan todos los agujeros
corporales para comer y hablar. Hay amenorrea, constipacio n:
control absoluto ejercido por el individuo sobre lo que entra y sale
del organismo.
2. Relacin con el propio cuerpo bu squeda constante e incesante de la
delgadez debido a la imagen distorsionada del esquema corporal. La obsesio n
por verse delgados es condicio n de existencia.
Zukerfeld toma a Chandler, quien sostiene que el cuerpo de la anore xica es vivido
como si fuera la concretizacio n de la presencia intrusiva del objeto materno. El cuerpo
de la nin a no es auto nomo sino que es una parte de la madre misma, como si fuese una
encarnacio n de ella. Experimenta en el cuerpo y en la mente que tiene incorporada a
la madre. Presenta confusio n y se debe a una presencia materna sofocante,
amenazadora, desvalorizadota, poderosa e incontrolable. Por lo tanto, perdiendo peso
la nin a intenta quitarse el peso encarnado. Al incorporar el objeto malo (madre
invasora = comida), se fortalece defensivamente para poder implementar algu n
control. As, la nin a controla la apertura y cierre de los agujeros.
La nin a anore xica se encuentra frente a una madre que otorga una fra
sobreproteccio n que es invasora, totalmente incapaz de disfrutar el contacto tierno
con la hija. La funcio n de rever se encuentra fallida: no supo decodificar e interpretar,
lo cual equivale a ligar la anarqua pulsional. Esto genera confusio n en la nin a. Es la
misma madre que Lacan llamo aquella madre que atiborra de comida. Lacan define a
la anore xica como el deseo de nada. Implica poner un freno al deseo irrefrenable
materno.
Mc. Dougall incluye a la bulimia dentro de las patologas adictivas y destaca el sntoma
de la bulimia como acto del atraco n, donde ra pidamente intenta descargar el alimento
que recibe. Tiende a buscar estrategias que la estabilicen: se vaca a trave s de
diure ticos, vo mitos, como forma de descarga del aparato psquico. Es un retorno al
equilibrio del nin o pequen o que no tena acceso a la palabra. Tiene que ver con
cuestiones narcisistas primarias.
La economa adictiva tiene sus orgenes en el vnculo madre-lactante, lo cual tambie n
comprende la relacio n de la madre con el padre. La adiccio n concentra un rol de
objeto transicional (al igual que plantea Winnicott), pero no se tratara de un objeto
transicional aute ntico sino que son objetos recreados, transitorios y que carecen de
todo simbolismo.
Unidad VII
Psicosomtica Liberman y Pisoni (Conceptos Fundamentales II)
48
El hombre es psicosoma tico por definicio n, ya que une a su vez cuerpo y psique. Esto
hace que se produzca una confusio n cuando hablamos de enfermedades
psicosoma ticas.
Desde esta perspectiva, cualquier enfermedad es psicosoma tica en el sentido literal de
la palabra; pero debemos distinguir entre:
La vivencia psquica que el sujeto tenga de su enfermedad orga nica y co mo
la asume;
Lo que significa te cnicamente enfermedad psicosoma tica.
La psiquiatra cla sica define a la enfermedad psicosoma tica como una patologa
psicogene tica, al menos parcialmente, que presenta sntomas soma ticos o fisiolo gicos
capaces de provocar una alteracio n estructural soma tica.
Descripcin clnica
El proceso aparece, recidiva o se agudiza concomitantemente o despue s de un
perodo de no ma s de seis meses de producido un conflicto;
Existe una connotacio n notable entre cada tipo de enfermedad y determinados
rasgos de la personalidad;
La misma afeccio n tiene alta probabilidad de repetirse en el entorno familiar;
El paciente psicosoma tico consulta al profesional que corresponde a su afeccio n
orga nica. No tiene conciencia de enfermedad psquica;
En general no manifiestan conflictos psicolo gicos sino que se consideran a s
mismos muy adaptados a la realidad.
Medicina psicosomtica
La experiencia emocional es el grado ma s ligero en el que se manifiesta una emocio n
trivial.
En un grado ma s profundo se situ an los trastornos funcionales, que son respuestas
elaboradas del organismo a una situacio n de represio n de las emociones que busca
una expresio n soma tica.
Si la represio n emocional continu a, se estructura a la manera de rasgos de cara cter y
lesiona el o rgano, pues las respuestas fisiolo gicas se producen siempre en el mismo
sentido, es decir, se utilizan siempre las mismas vas de facilitacio n, tenemos entonces
el sndrome lesional (verdadera enfermedad psicosoma tica).
Diagnstico diferencial fundamento en
alteraciones
Psicoanalticamente hablando, la hipo tesis de una construccio n incompleta o de un orga nicas
funcionamiento atpico del AP de los enfermos soma ticos es el punto de partida para comprobables.
empezar a pensar la afeccio n soma tica. Los sntomas no El sntoma puede Erogeneidad No hay eleccio n
pueden ser ser analticamente excesiva de una del o rgano en el
analticamente descompuesto. parte del cuerpo. sentido de la
Organizacin psquica de Organizacin psquica de descompuestos, ni Estasis de la eleccio n ICC, no hay
un neurtico un enfermo somtico una transaccio n investidura representacio n
entre el deseo y la libidinal en el yo. reprimida ligada a
El punto central lo debemos La desorganizacio n psquica defensa. un o rgano
ubicar en la organizacio n asintoma tica lleva a un vaco determinado.
del preconciente y del representacional en cuanto a Los sntomas son
Complejo de Edipo. la capacidad de asociacio n. fijos y numerables,
relativamente
estereotipados.
Constituyen la Solucio n de Proceso Es un determinismo
El paciente soma tico no tiene ningu n tipo de conciencia de enfermedad psquica. Hay facilitacio n compromiso entre patolo gico instalado en el
un lenguaje corporal que no es mediatizado por la palabra. soma tica de las el deseo y la anterior a la perodo prenatal, en
Histeria de Afeccin psiconeurosis. defensa. posibilidad de el nacimiento y en
Neurosis Actuales Hipocondra
Conversin Psicosomtica restitucio n (delirio los primeros an os
El conflicto es La representacio n Lo soma tico no El conflicto se en la de vida. No es
actual. de los te rminos del puede ser manifiesta esquizofrenia). hereditario, remite a
conflicto (edpico) articulado por el soma ticamente, la historia del
se encuentra ICC. pero no en el plano sujeto, historia que
reprimida y los representacional, el debera ser
sntomas conflicto esta en los construida en
corporales lmites del campo de ana lisis. Son
expresan la neurosis, no lo consecuencia de la
simbo licamente traduce inhibicio n, evitacio n
esta simbo licamente. El o supresio n de
representacio n conflicto esta por conductas agresivas
conflictiva. Remiten fuera, en los lmites o ero ticas.
a la organizacio n del sntoma, es
edpica y a las actual, pregnante en
identificaciones. la existencia del
sujeto: son
dificultades reales. Escuela psicosomtica de Pars
La fuente de Transposicio n de Se exterioriza en Pobreza de
En la pobreza representacional del preconciente se encuentra el punto central de la
excitacio n es un conflicto sensaciones elaboracio n mental
soma tica y la psquico en corporales ICC. particular organizacio n econo mica del padecimiento psicosoma tico.
formacio n de sntomas penosas y
sntomas tambie n. soma ticos. dolorosas sin
49
El preconciente esta ligado al ICC pero se distingue de e l en la medida que sus
contenidos son accesibles a la conciencia. Se establece como un reservorio de
representaciones de distintas e pocas que se encuentran ma s o menos ligadas entre
ellas y ma s o menos prontas a aflorar a la conciencia y estratificado bajo dos aspectos
que interactu an entre s:
1. Plano tpico dificultades que encuentran las representaciones
para acceder a la conciencia como consecuencia de conflictos psquicos;
2. Plano cronolgico formado por adquisiciones mentales sucesivas
y en el curso del desarrollo como sistema de ligazones;
Si las representaciones de palabras pierden sus componentes afectivos y simbo licos
conservan so lo un valor de representacio n de cosas, por lo tanto, el discurso remite a
una realidad pobremente movilizable y comunicable.
As, la palabra:
ilustra la accio n, la reproduce (no la significa);
carece de elaboracio n;
no se enlaza con la actividad fantasma tica (fantasa);
esta dominada por una sucesio n de hechos concretos.
La estratificacio n cronolo gica consta de dos procesos de formacio n y ligazo n de las
representaciones:
1. Organizacin de tipo transversal formadas por inscripciones ane micas de
las percepciones de una misma e poca. Su acumulacio n en el tiempo da como
resultado el espesor del preconciente, que concierne a los distintos niveles de
representacio n segu n una concepcio n de la organizacio n jera rquica en el curso del
desarrollo;
2. Organizacin de tipo longitudinal es la relacio n que se establece entre las
capas de diferentes e pocas.
La disponibilidad de los movimientos psquicos de asociaciones entre los enlaces
transversales y longitudinales de las representaciones da cuenta de la fluidez de la
circulacio n preconciente.
En la formacio n de las capas (transversales y longitudinales) se pueden presentar dos
dificultades que dejan lagunas de organizacio n preconciente:
Lagunas fundamentales insuficiencias cualitativas y cuantitativas de las
representaciones psquicas e insuficiencias de connotaciones afectivas que
obedecen a:
- Deficiencias conge nitas o accidentales de las funciones
sensorio-motoras del infante o de su madre;
- Las producidas por los excesos o carencias de los
acompan amientos afectivos de la madre.
Lagunas secundarias incertidumbre en el tiempo de
rememoracio n de espacios ma s o menos extensos de representaciones no
reprimidas pero sujetas a evitaciones o supresiones. Dan lugar a
irregularidades del funcionamiento mental cuyos riesgos conocemos en
psicosoma tica.
Entonces, cuanto ma s rico el preconciente en representaciones relacionadas entre s
de manera permanente, ma s probable de situarse la patologa en el plano mental.
Y cuanto ma s pobre es el preconciente en relaciones y permanencia de las
representaciones, ma s riesgo de situarse la patologa en el plano soma tico.
Pierre Marty califica al preconciente como punto central de la economa
psicosoma tica.
Conceptos fundamentales
1. Pensamiento operatorio
Se observa una carencia funcional de la actividad fantasma tica y onrica, es decir,
de la actividad de representacio n. Si esto lo ligamos al pensamiento operatorios nos
encontramos con:
Una paralizacin arcaica de la evolucin del proceso primario lo
cuestionado no es la falta de actividad simbo lica sino su valor funcional, es decir,
disponen de un amplio fondo simbo lico pero que no sirve como defensa eficaz o
como sublimacio n de sus tensiones pulsionales.
50
 La vida mental esta deteriorada o empobrecida pero nunca ntegramente 3. Depresin esencial
separada del ICC. Establece el contacto con el ICC en el nivel ma s bajo, el menos
Son depresiones que se diferencian de las depresiones neuro ticas por carecer de
elaborado.
objeto, autoacusacio n, ni siquiera culpabilidad conciente; donde el sentimiento de
Este pensamiento subinvestido so lo duplica e ilustra la accio n. desvalorizacio n personal y herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera
soma tica, esto es, disminuye el tono libidinal sin contrapartida econo mica alguna.
Una modalidad particular del proceso secundario el pensamiento
operatorio se liga esencialmente a las cosas, nunca a los productos de la La sintomatologa depresiva en la afeccio n soma tica se define por la falta de
imaginacio n o a las expresiones simbo licas. representaciones, su borramiento en toda escala de la dina mica mental, pues la
desorganizacio n y la fragmentacio n sobrepasan el dominio mental, el feno meno es
La tendencia es vivir la palabra como un medio para descargar ra pidamente una
comparable al de la muerte psquica.
tensio n, producie ndose una disminucio n de la capacidad de retencio n de la descarga
motriz. La depresio n esencial se establece cuando sucesos trauma ticos desorganizan las
funciones psquicas desbordando sus capacidades de elaboracio n, esto es, cuando el
Desde el punto de vista econo mico, una situacio n traumatizante afecta en primera
aparato mental se ve desbordado por excitaciones. La angustia no representa o ha
instancia al aparato mental que busca tramitar dentro de s los movimientos de
dejado de representar la sen al de alarma, ella es la alarma automa tica; estas angustias
desorganizacio n, antes que lleguen al terreno soma tico, su fracaso hace que derive en
difusas reproducen el estado de indefensio n psquica del infante.
e l.
Lo fa ctico y lo actual se imponen, la palabra parece conservada solamente para
Posteriormente, en 1980, la nocio n de Vida operatoria reemplazo relativamente a la
describir los hechos y mediatizar las relaciones. La sexualidad en el sentido ma s
de pensamiento operatorio, porque se tena en cuenta de este modo la disminucio n
amplio queda casi excluida del verbo.
del pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos. Las
escasas representaciones llevan impreso el sello de lo fa ctico y lo actual. Se trata de 4. Desorganizacin progresiva
funcionamientos automa ticos, de satisfacciones aisladas unas de otras. Tiene que ver especficamente con el a rea mental. Para Pierre Marty hay en los
2. Alexitimia seres humanos lo que se denomina un desarrollo individual de organizacio n
progresiva: este desarrollo va desde lo fsico-soma tico hacia lo mental; en tanto el
Se denomina as a los sujetos incapaces de decodificar y expresar las emociones.
proceso de desorganizacio n progresiva parte de lo mental y va hacia lo fsico (en
Las representaciones y las palabras esta n en potencia cargadas de afecto pero que en ntima relacio n con el pensamiento operatorio, la alexitimia y la depresio n esencial),
realidad han sido privadas de su connotacio n emocional, esto quiere decir que el puede ser prolongado o parcial, cuanto ma s prolongada la desorganizacio n, ma s grave
sujeto que utiliza estas palabras con aparente libertad puede sentirse desafectado por y terminal la enfermedad (ejemplo: ca ncer).
ellas. El lenguaje parece privado del deseo de comunicar nada a nadie.
El afecto, a cambio de esta supresio n, deja tras de s un blanco en la mente y corre el
riesgo de seguir su curso como un hecho puramente soma tico, abriendo camino a la
desorganizacio n psicosoma tica. La representacio n psquica del afecto existe
simplemente como una representacio n desvitalizada.
En la psicosis el pensamiento funciona de un modo delirante, en la psicosomatosis lo
que funciona de un modo delirante es el cuerpo (restitutivamente es un esfuerzo por
conseguir que ma gicamente el cuerpo imponga orden en el desorden psquico).

51
 - Meyer excluye a los neuro ticos de esta categora.
Unidad VIII
- Birnbaum afirma que no necesariamente los psico patas tienen de ficit intelectuales.
Psicopatas (Conceptos Fundamentales II Fischer-Noce)
- Schneider y Gruehle acentu an el concepto de inadaptado social.
Breve historia de la psicopata
- Kretschmer considera la psicopata como un paso intermedio entre la personalidad
- 1809 Pinel (Francia) se refiere a un paciente cuyos sntomas no concordaban con normal en desarrollo hacia la psicosis.
descripciones de la clasificacio n psiquia trica usual de aquella e poca. La llama mana
sin delirio. - Perrin describe a esta entidad como un defecto de organizacio n o de integracio n de
la personalidad.
- 1835 Pritchard concibe la denominacio n de insana moral para describir a
aquellos sujetos en los cuales los principios morales activos de la mente esta n - 1930 Alexander describe como psicopata a cuadros que se acercan mucho a lo
fuertemente pervertidos o desviados; el poder de autodominio esta perdido o neuro tico y que ma s adelante fueron diferenciados como caracteropatas o trastornos
disminuido y el individuo es incapaz de conducirse con propiedad y decencia en la del cara cter.
vida.
- 1838 Esquirol (Francia) habla de la monomana instintiva o impulsiva, concepto Escuelas:
que surge de deducciones clnicas de signos de anormalidades en hijos de enfermos
Escuelas constitucionalistas
mentales.
Escuelas fisiolgicas investigan el metabolismo en los psico patas. Diferencian
- 1863 Morel utiliza el te rmino locura de los degenerados e incluye all los
las psicopatas disto nicas (esquizoides) de las timopa ticas (cicloides).
conceptos de degeneracio n y degenerado superior, influenciado por las teoras de
Darwin. Escuelas anatomistas postulan la existencia de localizaciones cerebrales.
Refieren a una insuficiencia subcortical.
Todas estas concepciones tienen un comn denominador: la enfatizacin de lo
constitucional como causa fundamental de esta alteracin, precisamente porque Modernas escuelas dinmicas entre las cuales figura la escuela psicoanaltica.
coincide con una poca en que el cientificismo pretenda explicarlo todo en trminos
biolgicos.
La Psicopata tiene manifestaciones:
- 1878 Glouster presenta un cuadro clnico, del que surge el concepto de demencia
moral, toma ndose en cuenta el estudio de Ce sar Lombroso, el que describe al 1. Aloplsticas hacia el mundo externo Socio patas
criminal-nato, como a un imbe cil moral, carente de culpa, muy agresivo, insensible a
2. Autoplsticas hacia s mismo Caractero patas
la crtica social y al dolor fsico.
Segu n Arietti, la personalidad sociopa tica o reaccio n antisocial se refiere a individuos
- 1888 Koch reemplaza la expresio n insana moral por la de inferioridad
cro nicamente antisociales que siempre tienen problemas, no modifica ndose ni por la
psicopa tica.
experiencia ni por el castigo.
- Kraepelin fue el primero en considerar la psicopata como una forma de
Para Henri Ey, las Psicopatas se ubican dentro del grupo de desequilibrios psquicos,
personalidad.
caracterizados por la inadaptacio n a las disciplinas sociales o morales. El elemento
- 1893 Magnan habla de degenerados y desequilibrados. central del cuadro lo constituye la antisociabilidad e impulsividad de la conducta.

- 1923 publicacio n de la obra de Schneider Las personalidades psicopa ticas. Este grupo incluye:
52
 Perversiones constitucionales;
Personalidades psicopa ticas;
Perversiones sexuales;
Adicciones (toxicomanas y alcoholismo)
Fenichel considera a las Psicopatas como un tipo particular de neurosis impulsivas.
Este criterio hace comprensible la naturaleza de ciertos hechos y en especial la
relacio n existente entre Depresio n y Psicopata.
Por sus rasgos, las impulsiones psicopa ticas poseen una estructura similar en sus
mecanismos de formacio n a la que tienen las depresiones. Esto se explica, de alguna
manera, porque la mayora de los actos impulsivos sirven al propo sito de evitar la
Depresio n.
En cuanto a su forma de comienzo, no presenta iniciacio n alguna. El individuo
siempre fue as, la personalidad ha sido estructurada as desde un principio.
Tanto en el psico tico como en el neuro tico, la vivencia de sus sntomas es en un
principio egodisto nica. Luego, en el psico tico se hace egosinto nica. El psico pata
experimenta su enfermedad desde el comienzo no como algo extran o a e l, sino como
egosinto nica. Esto no quiere decir que en algu n momento de su vida no padezca
algu n sufrimiento, pero le es ajena (no incluye una pregunta por la cura).
No tiene conciencia de enfermedad en el sentido dina mico del te rmino. La intolerancia
a la frustracio n, la incapacidad para aprender de la experiencia, la incapacidad de
sentir culpa, etc., hace que no pueda considerar el sufrimiento del otro. El otro
semejante no es tenido en cuenta porque no puede ponerse en su lugar, puede
entonces estar indiferente ante su sufrimiento.

Semiologa Su extremado amor a s mismo, su necesidad de brindarse satisfacciones inmediatas,

la hiperestimacio n del poder de sus deseos (omnipotencia) lo hacen incapaz de
1. Juicio de realidad conservado tolerar la postergacio n de una necesidad. Si nunca siente angustia ni depresio n, no
2. Ausencia de conciencia de enfermedad puede saber lo que esto significa en los otros, lo que provoca una grosera falta de
profundidad emocional que se constituye como dificultad para la creacio n de
3. Vivencia egosinto nica de los sntomas relaciones interpersonales cercanas y profundas. En cambio s pueden detectar los
4. Ausencia de culpa, angustia y responsabilidad matices emocionales de su ambiente para congraciarse, seducir, controlar y
usufructuar a quienes los rodean. No pueden comprender al otro (al otro del vnculo),
5. Falta de consideracio n por el otro
pero s pueden utilizarlo (hacen hacer). Esta capacidad de manejo les posibilita
6. Ausencia de lmites muchas veces adoptar roles de lder, por lo que se los encuentra con frecuencia a la
cabeza de grupos de accio n.
7. Conductas antisociales
El psico pata no puede instrumentar te cnicas adecuadas para controlar los impulsos.
8. Egocentrismo exagerado e incapacidad de amar
Esto puede deberse a una insuficiencia de las defensas frente a impulsos normales o a
9. Pobreza general en las reacciones afectivas una exagerada intensidad de los mismos frente a defensas normales. La primera
10. Conductas de inoculacio n (hacen hacer) hipo tesis destacara los elementos adquiridos y lo segundo pondra el e nfasis en las
causas constitucionales (aumento del quantum de intensidad de los instintos del
11. Incapacidad para aprender de la experiencia psico pata).
12. Incapacidad para distinguir situaciones opuestas o polaridades A trave s del pensamiento, o sea de la simbolizacio n, el individuo puede planear,
13. Intolerancia a la frustracio n reflexionar una respuesta para adecuarla, que es el modo adema s de domen ar la
pulsio n, la palabra y el acto. En el psico pata, en cambio, este proceso de simbolizacio n
14. Presencia de adicciones y toxicomana parece no existir, sino se resuelve inmediatamente a trave s de una conducta concreta
15. Vida sexual perversa como aparicio n de lo infantil perverso polimorfo actuada afuera; como si existiese un corto-circuito entre la necesidad y la accio n, de
tal manera que el pensamiento del psico pata sera su propia accio n. Esto nos lleva a

53
comprender la importancia que esta deficiencia puede tener en la adquisicio n de el cual se tienen que estructurar, a posteriori, el resto de las vivencias vinculares del
toxicomanas y adicciones, tan frecuentes en los psico patas. sujeto.
En ellos todo es presente, en el cual no cabe la espera y no interviene lo adquirido La funcio n de Reverie es la posibilidad de devolucio n elaborativa que tiene una madre
como experiencia. en los comienzos.
Etiopatogenia Segunda serie
1. El rol de los factores constitucionales actu an como una suerte de agentes Se vincula con las primeras experiencias infantiles, los primeros logros y fracasos,
sensibilizantes. frustraciones y gratificaciones.

2. El rol significativo de los factores ambientales dentro de ellos hay que En esta etapa el nin o aprende a diferenciar el yo del no-yo, el objeto bueno del malo,
distinguir los dependientes del micro-grupo familiar y los que tienen su origen en la etc. Cumple un proceso discriminativo. Si esta necesaria discriminacio n entre el yo-no
estructura sociocultural. yo y objeto bueno y malo no ocurre, se produce un fracaso en el crecimiento del nin o,
de cara cter decisivo y en cierta medida irreversible.
Lo biolo gico, lo psicolo gico y lo social se implican e integran en las series
complementarias: El nin o, en lugar de diferenciar, fantasea los objetos como parte suya (prolongaciones
de su self), lo que acarrea una grave perturbacio n en los procesos de: pensar,
Primera serie
simbolizar y comunicar y, por supuesto, en todo lo vinculado al cumplimiento de la
Los aspectos constitucionales del sujeto (al nacer y los adquiridos durante el perodo personalizacio n (logro de una identidad auto noma).
prenatal) que predisponen o sensibilizan a la psicopata y conforman una base sobre
En los psico patas comprobamos que las funciones que se consolidan en el segundo
la cual esta enfermedad se desarrolla.
an o de vida esta n perturbadas (simbolizacio n).
Si el bebe ha sufrido una grave perturbacio n durante el perodo pre-verbal, le
Disposicio n especial a la utilizacio n de la resultara posteriormente casi imposible la estructuracio n de un lenguaje normal
motricidad. (simbo lico). Ante tal hecho el sujeto recurrira al u nico lenguaje que le es conocido
Factores hereditarios para comunicarse, la accio n, convirtie ndose e sta en el modelo comunicacional por
Sensibilizacio n visual que produce una
excelencia.
tendencia a la accio n.
Factores congnitos Parto trauma tico Como consecuencia se ven afectadas las funciones de simbolizacio n y sublimacio n. El
lenguaje continu a siendo egoce ntrico y de accio n.
Primera lactancia insuficiente y poco
Funcio n de Reverie. Tambie n se estructura el aparato locomotor que implica la construccio n de la nocio n
gratificante
de espacio (y tiempo) a un nivel sensomotor.
As, el fracaso en la organizacio n de un lenguaje simbo lico, se ve reforzado por la
El bebe utiliza al nacer la motricidad, el movimiento como una herramienta defensiva
presencia de instrumentos motores eficaces.
ante las intensas ansiedades primitivas. Tal ejercitacio n intensifica una disposicio n
natural que de pasiva se convierte en activa y de potencial en actual. Durante el lapso que va desde los tres a los cinco an os, psicodina micamente el nin o se
tematiza alrededor de las vivencias y resolucio n de la triangularidad edpica.
Junto a esto y correlativamente, las vivencias trauma ticas del nacimiento y del perodo
prenatal fortifican los aspectos destructivos del yo, que al concebirse bajo el dominio La resolucio n esperable radica en la discriminacio n de la pareja parental y la
de la agresio n, impide la introyeccio n del objeto bueno primario, prerrequisito sobre identificacio n predominante con el padre del mismo sexo.
54
El mundo psquico del psico pata opera como resultado de una resolucio n edpica
patolo gica, o sea, una internalizacio n de una pareja combinada en una relacio n
sadomasoquista.
Todos estos elementos son vivenciados en el micro mundo familiar, que constituye el
ambiente propicio para que ciertas conductas se desarrollen.
Existe un vnculo confuso, simbio tico, basado en el intercambio de objetos pero no de
afectos. Esto es resultado de una perturbacio n en la capacidad de dar amor de la
pareja, su nu cleo es un de ficit en las posibilidades de elaborar pe rdidas y, por lo tanto,
separarse.
Dentro de este vnculo deficiente predominan los sentimientos de celos, hostilidad,
envidia y la permanente infidelidad (real o fantaseada).
Toda esta configuracio n vincular pone en evidencia la presencia en la relacio n de un
conflicto latente que generalmente estalla ante la presencia de un tercero: el hijo.
El hijo es visto por la pareja como un peligro que puede llevarlos a perder el equilibrio
logrado (patolo gico) porque su presencia conlleva la posibilidad de que el vnculo
simbio tico se rompa.
Cuando nace, el nin o se constituye en el depositario y destinatario de las
identificaciones proyectivas conflictivas de los padres.
Hay otra particularidad en el vnculo entre los padres: la disociacio n de partes de la
personalidad que no se intercambien dentro del contexto de la relacio n de pareja,
pero que s son actuadas afuera de tal vnculo.
El padre, en general, aparece como una persona autoritaria, severo, fro, distante
ausente. Las caractersticas comunes a cualquiera de los dos tipos de padres son la
extrema rigidez, el sadismo y el narcisismo de su personalidad.
La madre puede ser lejana (autista) o cercana (sobre-protectora). En el primer caso el
nin o es manejado como una prolongacio n del cuerpo de la madre. Coderch sen ala que,
a causa de la actitud narcisista de la madre en relacio n al nin o, a quien considera so lo
como una prolongacio n de ella misma, se dificulta la capacidad de individuacio n por
parte de este, producie ndose una intensa utilizacio n de la identificacio n introyectiva y
proyectiva. En el segundo caso el nin o es paralizado y se vuelve cada vez ma s
indefenso.
Ambos comportamientos de la madre conducen en el nin o a:
1. Imposibilitar su estructuracio n mental y sus herramientas cognitivas;
2. Incrementar su dependencia;
3. Dificultar su pasaje a establecer vnculos con sustitutos de los padres y as ampliar
el horizonte de su vida.
Existe en la madre un fracaso en el cumplimiento de su funcio n de reverie (falta de
capacidad de la madre para recibir, elaborar y devolver modificadas al nin o sus
ansiedades, de modo tal que e ste pueda tolerarlas).
Las comunicaciones de los padres con el nin o presentan los siguientes rasgos:
Para el nin o, los padres son afectivamente padres alejados de sus
necesidades emocionales;
Los intercambios entre padres e hijos se dan a nivel de objetos y no de afectos;
El nin o visualiza a sus padres enfrentados y luchando entre s;
El nin o internalizar las caractersticas de lucha, narcisismo y manejo de la
relacio n de sus padres;
Los padres dan al nin o una imagen denigrada o idealizada segu n sus intereses
narcissticos;
En el psiquismo del nin o se desarrollan intensas fantasas paranoicas y
vengativas;
Internalizacio n de objetos destructivos y destruidos; el ataque que dirige el yo
contra los objetos, se vuelve contra e l de manera retaliativa, destruyendo au n
ma s el ya de bil mundo infantil.
La especial vinculacio n entre padres e hijos trae aparejado dos consecuencias para el
nin o:
1. La estructuracin de un Supery (Ideal del Yo) patolgico el nin o visualiza a
unos padres guiados por intereses narcisistas, por lo tanto, internalizar una escala de
valores segu n la cual los dema s se mueven por intereses egostas y narcisistas. Esta
escala se constituye en el ideal del yo por medio de la introyeccio n de figuras
parentales narcisistas, lo cual provoca que la instancia censoria se configure en forma
especfica, torna ndose incapaz de aceptar las normas sociales establecidas,
prohibiciones, etc. Esto hace que el sujeto sea incapaz de diferir o postergar la
obtencio n del placer. Por lo tanto, al constituirse el Superyo en pauta interna, lo que el
nin o adquiere es un Ideal del Yo egoce ntrico y narcisista.
55
2. La internalizacin de una figura de pareja combinada dual con todos los
trastornos que esta situacio n implica: confusio n de sexos, multiplicidad de los objetos
sexuales, etc.
Estos dos elementos hacen comprensible el cara cter egoce ntrico de las conductas
psicopa ticas, en tanto responden a un Ideal del Yo narcisista y a figuras parentales
indiferenciadas.
Definicin de Psicopata organizacin patolgica de la personalidad, de carcter
crnico, con una especificidad del yo, los objetos, los vnculos, las fantasas inconscientes,
las ansiedades y las defensas (siendo sus conductas patognomo nicas):
1. De ficit en la capacidad de pensar y simbolizar;
2. Ausencia de culpa, angustia y responsabilidad;
3. Incapacidad para tolerar la frustracio n;
4. Actos impulsivos y antirracionales;
5. Manejo y manipuleo de las personas como si fuesen objetos (hacer-hacer);
Nosografa
Diferenciamos las psicopatas en dos grupos:
1. Psicopatas primarias en ellas, la alteracio n esta originada por un de ficit en la
constitucio n del aparato psquico que provoca en el sujeto un irreversible fracaso en la
adquisicio n de las herramientas indispensables para tolerar y postergar la frustracio n.
Sintoma ticamente, junto al resto de rasgos semiolo gicos propios de la Psicopata
encontramos la presencia de una o varias perversiones a las que se subordinan el
resto de las conductas patolo gicas del sujeto.
Encontraramos aqu una particular agenesia del desarrollo, un detenimiento en el
crecimiento psquico normal que deja al sujeto atado a satisfacciones pregenitales y
comportamientos infantiles.
2. Psicopatas secundarias se trata de un proceso regresivo. Se manifiestan
dina micamente como organizaciones defensivas sobreimpuestas en un fondo
psicopa tico. Zac diferencia seis tipos segu n el componente que acompan a la
impulsio n.

6. Conductas agresivas y destructivas;

7. Narcisismo y egocentrismo; Perversos Constitucionales

8. Conductas inoculatorias; Primarias Perversos Sexuales

9. Conductas descalificatorias. Adictos

Psico pata Esquizoide
Aspectos Caractersticas Psicopatas Psico pata Depresivo
Autoritario, autocra tico, Psico pata Paranoide
Estado del yo
egoce ntrico, nu cleo aglutinado, Secundarias
Objetos Psico pata Obsesivo
prolongacio n del self, confusional
Ansiedad
(temor a que el vnculo se rompa) Psico pata Fo bico
Vnculo Simbio tico
Ideal del yo narcisista/conciencia Psico pata Histe rico
Supery
Aspectos dinmicos permisiva
Proyeccio n masiva y brusca
Hipomanacas (omnipotencia, Psicopatas primarias
Defensas tpicas
negacio n, control, desprecio,
triunfo) Existen dos elementos superpuestos patognomo nicos de este grupo:
Pareja combinada, coito sa dico, De ficit de la personalizacio n;
Conflicto; fantasas
estallido.
Presencia de una perversio n.
56
Una conducta se constituye en perversa cuando se produce un fracaso en el individuo El sntoma perverso, como el sntoma neuro tico, facilita la descarga de una parte de la
en su capacidad para respetar a los otros como personas (es decir que los trata como catexia de impulsos originariamente rechazados y de esta manera hace ma s fa cil el
si fueran objetos) y cuando las relaciones humanas se alejan de los fines del amor y rechazo de la parte restante. La diferencia entre la neurosis y las perversiones radica
son guiadas por una finalidad destructora. en el hecho de que en las neurosis el sntoma esta desexualizado, mientras que en las
perversiones es un componente de la sexualidad infantil y, adema s, en que la descarga
Esta incapacidad de amor es la causa real que da lugar al surgimiento de conductas
es penosa en la neurosis, en tanto que en las perversiones acarrea el orgasmo genital.
perversas sustitutivas.
Toda conducta perversa tiene una finalidad: negar la existencia de la castracio n.
Para Fenichel, las perversiones son manifestaciones de cara cter sexual. E l plantea que,
cuando se ha cedido completamente a los impulsos patolo gicos, se produce el
orgasmo.
1. Perversos Constitucionales
Freud, en Tres Ensayos para una Teora Sexual, plantea que:
Henri Ey los define como aquellos enfermos que no tienen ningu n sentido moral y
El nin o posee una sexualidad; cuya conducta subversiva esta constantemente dominada por las tendencias
perversas y la malignidad.
Los fines sexuales infantiles son los mismos del perverso;
Los elementos semiolo gicos que presentan son:
En la perversio n encontramos que la sexualidad genital heterosexual esta
reemplazada por uno de los componentes de la sexualidad infantil; - Ausencia de de ficit intelectual
La perversio n se trata de una insubordinacio n de las tendencias parciales - Ausencia de delirio
en contra de la normal tendencia a la subordinacio n de lo pregenital a la
- Ausencia de angustia y culpa
genitalidad.
- Inestabilidad afectiva
En la perversio n existe un rechazo a la integracio n de los distintos elementos de la
sexualidad infantil que actu an, por lo tanto, de forma independiente y sustitutiva de la - Insensibilidad
sexualidad adulta. - Impulsividad
Los sujetos perversos son aquellos en los cuales la sexualidad infantil sustituye a la - Amoralidad
adulta. El perverso tpico tiene una sola manera de hallar placer sexual. Todas sus
energas sexuales se hallan concentradas en un instinto particular. Si el acto perverso - Inefectividad
llega hasta su fin, la persona llega a tener un orgasmo genital. La capacidad para el - Inadaptabilidad
orgasmo genital esta bloqueada por algu n obsta culo que es ma s o menos superado
por el acto perverso. La sexualidad perversa se halla ma s bien organizada bajo la - Maldad (placer de hacer mal)
fe rula de cierto componente instintivo, cuya satisfaccio n posibilitara nuevamente el Henri Ey distingue varios rasgos de la personalidad del perverso constitucional:
orgasmo genital.
Impulsividad la tensio n agresiva o impulsiva (rencor, resentimiento,
Los perversos, como los neuro ticos, tienen represiones. Tienen un complejo de Edipo irritabilidad, etc.) son los rasgos esenciales de este comportamiento.
y una angustia de castracio n inconscientes. De este modo, el extremado predominio
de un determinado componente de la sexualidad infantil no excluye que sean Psicoanalticamente puede ser explicado como un intento de satisfaccio n
rechazadas otras partes de la misma. pregenital.

57
Su impulsividad parece resultar de la conjuncio n en un solo movimiento de dos
fuerzas generalmente separadas: la demanda instintiva y la agresividad que resulta de
su frustracio n.
Rebelda y malignidad la accio n del sujeto es violenta, obstinada e
inesperada. Parece una persona insensible a los afectos positivos. Caprichoso, cole rico,
terco, violento, astuto, vindicativo, es excluido ra pidamente por diversos grupos
sociales y pasa a vivir al margen de la sociedad.
Tal hecho genera en su psiquismo una necesidad de venganza compensadora que se
instrumenta por intermedio de la malignidad: placer de hacer el mal por el mal
mismo.
Desequilibrio holotmico se trata de la presencia de alteraciones
patolo gicas cro nicas de la vida afectiva: co lera, irritabilidad, susceptibilidad,
hiperemotividad, desordenado, teatralismo, mitomana, ausencia de angustia, culpa y
miedo.
Perversiones instintivas estos sujetos desarrollan algu n tipo de perversio n
sexual y, en especial, el sadismo.
Reacciones impulsivas antisociales robo, cleptomana, piromana, estafa,
reacciones homicidas.
2. Perversos Sexuales
Aqu lo nuclear se desplaza de la agresio n a la patologa sexual.
Las perversiones sexuales son estructuras de comportamiento regresivas donde
formas de sexualidad infantil sustituyen a las condiciones naturales del orgasmo
heterosexual, genital, adulto.
Coderch los define como comportamientos dirigidos a la obtencio n del placer sexual
con la exclusio n de la unio n genital con un individuo del otro sexo o en el que e ste es
so lo posible si va acompan ado de determinadas condiciones que, en s mismas, no
pertenecen a la naturaleza del acto sexual, como por ejemplo, la presencia de un
tercero, actos de crueldad, recibir alguna clase de dan o por parte de la pareja.
Freud dividio las perversiones en dos grupos:
Desviaciones respecto al objeto sexual (homosexualidad, fetichismo, paidofilia,
etc.);
Desviaciones de los fines sexuales (sadismo, masoquismo, travestismo,
exhibicionismo).
3. Adicciones
Tomamos a las adicciones como una desviacio n del objeto.
La adiccio n (to xicofrenia) al alcohol o a las drogas constituye una perversio n en el
sentido que su uso se constituye en un sustitutivo del placer genital.
Dependencia es un concepto que alude al vnculo psquico que se establece entre el
adicto y su droga. La dependencia psquica se caracteriza por el impulso a tomar la
droga, de una forma perio dica o continua, a fin de obtener el placer que la misma
proporciona, o eliminar, a trave s de ella, un estado de malestar.
Habituacin es la dependencia orga nica que se crea en el sujeto que, de alguna
manera, es la respuesta adaptativa que se expresa mediante trastornos fsicos que
aparecen cuando se suspende el uso de la droga.
Abstinencia es un sndrome propio de la adiccio n que aparece en los sujetos
dependientes de la droga. La suspensio n del suministro provoca sntomas psquicos y
fsicos dolorosos que difieren segu n el tipo de droga usado.
Tolerancia es el estado de progresiva adaptacio n a la droga que se produce con la
administracio n prolongada de la misma, en virtud de la cual son necesarias dosis cada
vez mayores para producir iguales efectos.
La adiccio n es el resultado de intensas fijaciones orales. En esta primera etapa
libidinal, la satisfaccio n de los impulsos libidinosos se halla estrechamente
relacionada con los impulsos nutritivos, cuando la finalidad de unos y otros es la
misma, es decir, la incorporacio n del objeto.
En muchos individuos neuro ticos puede observarse una persistencia de estas
necesidades de satisfaccio n oral. En la adiccio n a las drogas, esta necesidad de
satisfaccio n desempen ara un papel significativo.
Por otra parte, lo incorporativo de la adiccio n la vincula estrechamente a las
patologas manaco-depresivas. La adiccio n como estas psicosis, se dan en dos fases: la
abstinencia, correspondencia a lo depresivo y la ingesta a la manaca.
Rado piensa que en la adiccio n a las drogas es revivido el orgasmo alimentario que
haba sido experimentado por el nin o durante la lactancia y que la excitacio n sexual
58
perteneciente a las fases edpicas es descargada a trave s de dicho orgasmo Tipo de
alimentario. La funcio n de la droga es tambie n proporcionar a estos individuos un Psicpata Inocula depositario Rasgos de carcter
estado placentero que vara grandemente en calidad e intensidad y puede elegido
considerarse de naturaleza ero tica; de manera que, segu n Rado, en la adiccio n a las Falta absoluta de
empata.
drogas, la intoxicacio n se ha convertido en una mota de tipo sexual. Esquizoide Inefectividad Esquizoides
Induce a acciones a
Esto da lugar a que la totalidad del aparato sexual perife rico quede marginado, sus depositarios.
desarrolla ndose un estado de metaerotismo, lo cual coincide con la observacio n de Estalla
emocionalmente ante
que la mayora de los drogadictos van desinteresa ndose progresivamente del ejercicio Histe rico-
Depresivo Estados de humor la frustracio n.
de las funciones sexuales. depresivos
Despierta compasio n
Tambie n subraya Rado la importancia de la disposicio n narcisista en los drogadictos. como manejo.
La droga ejerce su funcio n disminuyendo el sufrimiento moral y produciendo euforia, Racionaliza para
encontrar seguidores.
por lo que podemos decir que se halla al servicio del principio del placer.
Paranoide Ideas Paranoides Arma un contexto
Durante la relacio n farmaco gena, el yo recupera su original estado narcisista, en el lo gico que justifique
cual existe una ma gica satisfaccio n de todas las necesidades y un sentimiento de sus delirios.
omnipotencia. Pero la relacio n es transitoria, la depresio n sobreviene a continuacio n Controla a sus
Sus propios depositarios.
y, consecuentemente, se hace necesaria una nueva euforizacio n farmacolo gica, Obsesivo Depresivos
sistemas e ticos. Lenguaje estudiado.
origina ndose un proceso cclico. La farmacotimia es, pues, un trastorno narcisstico, Rituales.
en el cual se produce una ruptura, por medios artificiales, de la organizacio n del yo. Huidizo.
Tendencia a Manaco-
Fbico Explota la ambicio n
La droga ocasiona una inflacio n del narcisismo e impide la toma de conciencia de la desafiar peligros. antrofo bicos
de los depositarios.
progresiva autodestruccio n, a causa de que la relacio n farmacolo gica ha reactivado Tendencia a la
sentimientos narcisistas de inmortalidad e invulnerabilidad. simulacio n y la
Si hemos tomado la adiccio n como una desviacio n del objeto, es no solo porque un En las personas del Dependientes mitomana.
Histrico sexo opuesto sus Histe ricos Ductilidad.
nuevo objeto reemplaza al primario, sino porque ese objeto que adiciona revela la
propios deseos. Depresivos Capacidad para
imposibilidad de la separacio n de aque l y la necesidad de quedar sujetado al objeto representar papeles y
como modo de existencia. ganar afectos.

Psicopatas secundarias
Estas formas psicopa ticas se organizan en base a un proceso regresivo. Zac diferencia
seis tipos:

59
 PSICOPATAS BORDERLINE
Psicopatas (Apuntes de clase)
La psicopata, como organizacio n psicopatolo gica, muestra una anomala, una
imposibilidad en la adaptacio n a la vida social, sumado a la inestabilidad de la
conducta y el pasaje a la accio n. Antisocial. No.

A este tipo de personalidad (temperamento + cara cter = Personalidad) se le pueden Esta totalmente relacionado con la Si incurre en hechos delictivos es porque
agregar distintos cuadros psiquia tricos: depresio n, excitacio n psicomotriz, ansiedad. criminologa. Traspasa todos los lmites. entra el alcoholismo y drogas.
No hay ley consensuada sino su propio
Tienen dificultades desde el punto de vista me dico-legal. Se ubican en los lmites de la
lmite.
psiquiatra y la criminologa.
Debemos diferenciar:

PSICOPATAS NEUROSIS PSICTICOS

Dificultades en te rminos nosogra ficos:

Neurosis impulsivas
Personalidades psicopa ticas/perversas
Sujetos antisociales

PERVERSIN PSICOPATA

Perversin Psicopata
Te rmino nosogra fico de Freud. Nosografa psiquia trica.
Excelente adaptacio n al medio social, por Antisocial.
eso tenemos neurosis con rasgos de
perversidad o neurosis con rasgos
psicopa ticos.
Trastorno del cara cter. Es una
caracteropata.
No presenta la rigidez que tiene el Rasgos ingflexibles.
psico pata. Yo rgido.
No hay capacidad de simbolizar.
Tipo de procesamiento. Presenta un patro n de comportamiento.
Poblacio n carcelaria.
Cuida al objeto porque gracias a e l Toma al otro para descargar sus
obtiene placer. tendencias agresivas.
Satisfaccio n. Placer de tipo reflejo.
Subversio n del orden. Intenta dar vuelta No tiene ley.
la ley.
60

Unidad IX
Tres Ensayos de Teora Sexual (1905): Las aberraciones sexuales
Llamamos objeto sexual a la persona de la que parte la atraccio n sexual, y meta sexual
a la accio n hacia la cual esfuerza la pulsio n. La experiencia muestra la existencia de
numerosas desviaciones respecto de ambos, el objeto sexual y la meta sexual.
Desviaciones con respecto al objeto sexual
Hay hombres cuyo objeto sexual no es la mujer sino el hombre, y mujeres que no
tienen por tal objeto al hombre sino a la mujer. A estas personas se las llama de sexo
contrario o invertidas; y al hecho mismo, inversio n.
1. La Inversin
Conducta de los invertidos
Invertidos absolutos su objeto sexual tiene que ser de su mismo sexo, mientras
que el sexo opuesto nunca es para ellos objeto de an oranza sexual, sino que los deja
fros y hasta les provoca repugnancia. Si se trata de hombres, esta repugnancia los
incapacita para ejecutar el acto sexual normal, o no extraen ningu n goce al ejecutarlo.
Invertidos anfgenos (hermafroditas psicosexuales) su objeto sexual puede
pertenecer tanto a su mismo sexo como al otro; la inversio n no tiene entonces el
cara cter de la exclusividad.
61
Invertidos ocasionales bajo ciertas condiciones exteriores, entre las que se
incluyen la inaccesibilidad del objeto sexual normal y la imitacio n, pueden tomar
como objeto sexual a una persona del mismo sexo y sentir satisfaccio n en el acto
sexual con ella.
Los invertidos muestran, adema s, una conducta diversa en su juicio acerca de la
particularidad de su pulsio n sexual. Algunos toman la inversio n como algo natural y
defienden con energa su igualdad de derechos respecto de los normales; otros se
sublevan contra el hecho de su inversio n y la sienten como una compulsio n patolo gica.
El rasgo de la inversio n data en el individuo desde siempre, hasta donde llega su
recuerdo, o se le hizo notable so lo en determinada e poca, antes o despue s de la
pubertad. Este cara cter puede conservarse durante toda la vida, o bien desaparecer en
algu n momento, o bien representar un episodio en la va hacia el desarrollo normal; y
aun puede exteriorizarse so lo ma s tarde en la vida, transcurrido un largo perodo de
actividad sexual normal. Tambie n se ha observado una fluctuacio n perio dica entre el
objeto normal y el invertido. Existen casos en que la libido altera en el sentido de la
inversio n despue s que se tuvo una experiencia penosa con el objeto sexual normal.
La forma ma s extrema tal vez pueda suponerse regularmente que la inversio n existio
desde una e poca muy temprana y que la persona se siente conforme con su
peculiaridad.
Concepcio n de la inversio n
La primera apreciacio n de la inversio n consistio en concebirla como un signo innato
de degeneracio n nerviosa, en armona con el hecho de que los observadores me dicos
tropezaron por primera vez con ella en enfermos nerviosos o en personas que
producan esa impresio n. Esta caracterizacio n contiene dos notas que deben ser
juzgadas independientemente: el cara cter innato y la degeneracio n.
Degeneracin
Parece ma s adecuado hablar de degeneracio n so lo cuando:
- Coincidan varias desviaciones graves respecto de la norma;
- La capacidad de rendimiento y supervivencia aparezcan gravemente
deterioradas.
Varios hechos hacen ver que los invertidos no son degenerados en este sentido
legtimo del te rmino:
 1. Hallamos la inversio n en personas que no presentan ninguna otra desviacio n
grave respecto de la norma;
2. La hallamos en personas cuya capacidad de rendimiento no so lo no esta
deteriorada, sino que poseen un desarrollo intelectual y una cultura e tica
particularmente elevados;
3. Tropezamos con dos hechos que prohben concebir la inversio n como signo
degenerativo:
En pueblos antiguos, en apogeo de su cultura, la inversio n fue un
feno meno frecuente, casi una institucio n a la que se confiaban importantes
funciones;
La hallamos difundida en muchos pueblos salvajes y primitivos, mientras
que el concepto de degeneracio n suele circunscribirse a la alta civilizacio n.
Carcter innato
El cara cter innato se ha aseverado u nicamente respecto de la primera clase de
invertidos, la ma s extrema, y por cierto sobre la base de la afirmacio n de estas
personas en el sentido de que en ningu n momento de su vida se presento en ellas otra
orientacio n de la pulsio n sexual. Ya la existencia de las otras dos clases, en especial de
la tercera (invertidos ocasionales), es difcilmente compatible con la concepcio n de un
cara cter innato.
Opuesta a esta concepcio n es la que afirma que la inversio n es un cara cter adquirido
de la pulsio n sexual. Se apoya en las siguientes consideraciones:
1. En muchos invertidos (aun absolutos) puede rastrearse una
impresio n sexual que los afecto en una e poca temprana de su vida y cuya
secuela duradera fue la inclinacio n homosexual;
2. En muchos otros es posible indicar las influencias externas
favorecedoras e inhibidoras que llevaron, en e poca ma s temprana o ma s
tarda, a la fijacio n de la inversio n (trato exclusivo con el mismo sexo,
camaradera en la guerra, detencio n en prisioneros, los peligros del
comercio heterosexual, celibato, insuficiencia sexual, etc.).
3. La inversio n puede eliminarse por va de sugestio n hipno tica.
Una vivencia de la primera infancia fue determinante para la orientacio n de la libido.
Esta vivencia no se habra conservado, simplemente, en la memoria conciente de la
persona, pero sera posible hace rsela recordar mediante la influencia adecuada. De
62
acuerdo con estos autores, la inversio n so lo podra caracterizarse como una frecuente
variacio n de la pulsio n sexual, que puede estar determinada por cierto nu mero de
circunstancias vitales externas.
No obstante se demuestra que muchas personas esta n sometidas a esas mismas
influencias sexuales (au n en la temprana juventud: seduccio n, onanismo mutuo) sin
por ello convertirse en invertidas o permanecer duraderamente tales. As, nos vemos
llevados a esta conjetura: la alternativa innato-adquirido es incompleta, o no abarca
todas las situaciones que la inversio n plantea.
Explicacio n de la inversio n
La hipo tesis de que la inversio n es innata no explica su naturaleza, como no la explica
la hipo tesis de que es adquirida. En el primer caso, es preciso puntualizar que es en
ella lo innato. En el otro caso, cabe preguntar si las mu ltiples influencias accidentales
alcanzan para explicar la adquisicio n sin la necesaria solicitacio n de algo que existira
en el individuo.
El recurso a la bisexualidad
Se ha recurrido, para explicar la posibilidad de una inversio n sexual, a una serie de
ideas. Para la opinio n popular, un ser humano es hombre o es mujer. Pero la ciencia
conoce casos en que los caracteres sexuales aparecen borrosos y por tanto resulta
difcil determinar el sexo; en primer lugar, en el campo anato mico. Los genitales de
estas personas reu nen caracteres masculinos y femeninos (hermafroditismo). En la
mayora, ambas clases de aparato sexual esta n atrofiadas.
Cierto grado de hermafroditismo anato mico es la norma: en ningu n individuo
masculino o femenino de conformacio n normal se echan de menos las huellas del
aparato del otro sexo; o bien han perdurado carentes de funcio n, como unos o rganos
rudimentarios, o bien se han modificado para tomar sobre s otras funciones.
La concepcio n que resulta es la de una disposicio n originariamente bisexual que, en el
curso del desarrollo, se va alterando hasta llegar a la monosexualidad con mnimos
restos del sexo atrofiado.
Era sugerente transferir esta concepcio n al campo psquico y comprender la inversio n
en sus distintas variedades como expresio n de un hermafroditismo psquico.
Freud plantea que no es lcito concebir tan estrechas las relaciones entre la hibridez
psquica supuesta y la hibridez anato mica comprobable. Lo que a menudo se halla en
los invertidos es una disminucio n de la pulsio n sexual en general y ligeras atrofias
anato micas de los o rganos. A menudo, pero no de manera regular ni tampoco
dominante. Es preciso reconocer, por tanto, que inversio n y hermafroditismo soma tico
son, en lneas generales, independientes entre s.
Adema s, se ha atribuido gran importancia a los caracteres sexuales llamados
secundarios y terciarios de un sexo aparecen con muchsima frecuencia en el otro. En
tales casos son indicios de hibridez, pero no por ello hay un cambio de objeto sexual
en el sentido de una inversio n.
Tras estas elucidaciones, dos ideas quedan en pie respecto a la inversio n:
En ella interviene de algu n modo una disposicio n bisexual, so lo que no
sabemos en que consiste ma s alla de la conformacio n anato mica;
Intervienen perturbaciones que afectan a la pulsio n sexual en su desarrollo.
Objeto sexual de los invertidos
La teora del hermafroditismo psquico presupone que el objeto sexual de los
invertidos es el contrario al normal.
Pero si bien esto se aplica a toda una serie de invertidos, se encuentra muy lejos de
denotar un cara cter universal de la inversio n. Una gran parte de los invertidos
masculinos han conservado el cara cter psquico de la virilidad, presentan
relativamente escasos caracteres secundarios del otro sexo y en verdad buscan en su
objeto sexual rasgos psquicos femeninos.
El objeto sexual no es lo igual en cuanto al sexo, sino que reu ne los caracteres de
ambos sexos, acaso como un compromiso entre una mocio n que aspira al hombre y
otra que aspira a la mujer, siempre bajo la condicio n de la virilidad del cuerpo (de los
genitales): por as decir, el espejamiento de la propia naturaleza bisexual.
Ma s unvoca es la situacio n en el caso de la mujer: las invertidas activas presentan con
particular frecuencia caracteres soma ticos y anmicos viriles y requieren feminidad en
su objeto sexual.
Meta sexual de los invertidos
Freud plantea que de ningu n modo puede hablarse de meta sexual u nica en el caso de
la inversio n. La masturbacio n es con igual frecuencia la meta exclusiva, y las
restricciones de la meta sexual son aqu todava ma s comunes que en el amor
heterosexual.
Conclusiones
63
Entre pulsio n sexual y objeto sexual no hay sino una soldadura. Probablemente, la
pulsio n sexual es al comienzo independiente de su objeto, y tampoco debe su ge nesis
a los encantos de este.
2. Personas gensicamente inmaduras y animales como objetos sexuales
Los casos en que se escogen como objetos sexuales personas gene sicamente
inmaduras (nin os) parecen de entrada aberraciones individuales. So lo por excepcio n
son los nin os objetos sexuales exclusivos; casi siempre llegan a desempen ar este papel
cuando un individuo cobarde e impotente se procura semejante subrogado o cuando
una pulsio n urgente (que no admite demora) no puede apropiarse en el momento de
un objeto ma s apto.
Freud plantea que una observacio n parecida es va lida para el comercio sexual con
animales, en el cual la atraccio n sexual parece traspasar la barrera de la especie.
La experiencia ensen a que entre los insanos no se observan perturbaciones de la
pulsio n sexual diferentes de las halladas en personas sanas. As, el abuso sexual contra
los nin os se presenta con inquietante frecuencia en maestros y cuidadores,
meramente porque se les ofrece la mejor oportunidad para ello. Los insanos
presentan el desvo correspondiente so lo aumentado, tal vez, o, lo que reviste
particular importancia, elevado a la condicio n de pra ctica exclusiva y en reemplazo de
la satisfaccio n sexual normal.
Freud opina que este hecho indicara que las mociones de la vida sexual se cuentan
entre las menos dominadas por las actividades superiores del alma, au n en las
personas normales. Quien es mentalmente anormal en algu n otro aspecto, por
ejemplo en lo social o lo e tico, lo es regularmente tambie n en su vida sexual. Pero hay
muchos que son anormales en su vida sexual, a pesar de lo cual en todos los otros
campos responden a la norma y han recorrido en su persona el desarrollo de la
cultura humana, cuyo punto ma s de bil sigue siendo la sexualidad.
Bajo gran cantidad de condiciones, y en un nu mero sorprendentemente elevado de
individuos, la clase y el valor del objeto sexual pasan a un segundo plano. Alguna otra
cosa es lo esencial y lo constante en la pulsio n sexual.
Desviaciones con respecto a la meta sexual
La unio n de los genitales es considerada la meta sexual normal en el acto que se
designa como coito y que lleva al alivio de la tensio n sexual y a la extincio n temporaria
de la pulsio n sexual. Empero, ya en el acto sexual ma s normal se anuncian los esbozos
de aquello que, si se desarrolla plenamente, lleva a las aberraciones que han sido Uso sexual del orificio anal
caracterizadas como perversiones. Ciertas maneras intermedias de relacionarse con el
Se reconoce con mayor claridad todava que es el asco lo que pone a esta meta sexual
objeto sexual se reconocen como metas sexuales preliminares. Por una parte, estas
el sello de la perversio n.
pra cticas conllevan un placer en s mismas; por la otra, aumentan la excitacio n que
debe mantenerse hasta que se alcanza la meta sexual definitiva. Freud relaciona el hecho de que esta parte del cuerpo sirva a la excrecio n y entre en
contacto con lo asqueroso en s (excrementos), con lo aducido por las muchachas
Las perversiones son:
histe ricas para explicar su asco hacia los genitales masculinos: que sirven a la miccio n.
Transgresiones anato micas respecto de las zonas del cuerpo destinadas a la
El papel sexual de la mucosa anal en manera alguna se restringe al comercio entre
unio n sexual,
hombres; la predileccio n por e l tampoco es caracterstica de la sensibilidad de los
o invertidos.

Demoras en las relaciones intermediarias con el objeto sexual, relaciones que
normalmente se recorren con rapidez hacia la meta sexual definitiva.
1. Trasgresiones anatmicas
Sobrestimacio n del objeto sexual
La estima psquica de que se hace partcipe al objeto sexual como meta deseada de la
pulsio n sexual so lo en los casos ma s raros se circunscribe a sus genitales. Ma s bien
abarca todo su cuerpo y tiende a incluir todas las sensaciones que parten del objeto
sexual. La misma sobrestimacio n irradia al campo psquico y se manifiesta como
ceguera lo gica (debilidad del juicio) respecto de los productos anmicos y de las
perfecciones del objeto sexual, y tambie n como cre dula obediencia a los juicios que
parten de este u ltimo.
Esta sobreestimacio n sexual es lo que apenas tolera la restriccio n de la meta sexual a
la unio n de los genitales propiamente dichos y contribuye a elevar quehaceres
relativos a otras partes del cuerpo a la condicio n de metas sexuales.
Uso de la mucosa de los labios y de la boca
El uso de la boca como o rgano sexual es considerado perversio n cuando los labios
(lengua) de una persona entran en contacto con los genitales de la otra, pero no
cuando ambas ponen en contacto sus mucosas labiales.
El factor del asco estorba el camino a la sobrestimacio n libidinal del objeto sexual,
pero a su vez puede ser vencido por la libido.
Tambie n los genitales del otro sexo, en s y por s, pueden constituir objeto de asco, y
esta conducta es una de las caractersticas de los histe ricos. La fuerza de la pulsio n
sexual gusta de afirmarse venciendo este asco.
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En las trasgresiones anato micas se anuncia, junto a la sobrestimacio n sexual, otro
factor que es ajeno al conocimiento popular. Ciertos lugares del cuerpo, como las
mucosas bucal y anal, que aparecen una y otra vez en estas pra cticas, elevan el
reclamo, por as decir, de ser considerados y tratados ellos mismos como genitales.
Este reclamo esta justificado por el desarrollo de la pulsio n sexual y es satisfecho en la
sintomatologa de ciertos estados patolo gicos.
Sustituto inapropiado del objeto sexual. Fetichismo
Freud refiere aqu los casos en que el objeto sexual normal es sustituido por otro que
guarda relacio n con e l, pero es completamente inapropiado para servir a la meta
sexual normal.
Del factor de la sobrestimacio n sexual dependen estos feno menos que conllevan un
abandono de la meta sexual.
El sustituto del objeto sexual es, en general, una parte del cuerpo muy poco apropiada
a un fin sexual (pie, cabellos), o un objeto inanimado que mantiene una relacio n
demostrable con la persona sexual, preferiblemente con la sexualidad de esta (prenda
de vestir, ropa interior).
Los casos en que se exige al objeto sexual una condicio n fetichista para que pueda
alcanzarse la meta sexual constituyen la transicio n hacia los casos de fetichismo en
que se renuncia a una meta sexual normal o perversa. Requisito previo en todos los
casos parece ser cierta rebaja de la puja hacia la meta sexual normal (endeblez
ejecutiva del aparato sexual). El anudamiento con lo normal es procurado por la
sobreestimacio n del objeto sexual, que es psicolo gicamente necesaria; es inevitable
que ella invada todo lo conectado con el objeto por asociacio n. Por tanto, cierto grado
de este tipo de fetichismo pertenece regularmente al amor normal, en particular en
los estadios del enamoramiento en que la meta sexual normal es inalcanzable o su
cumplimiento parece postergado.
El caso patolo gico sobreviene so lo cuando la aspiracio n al fetiche se fija, excedie ndose
de la condicio n mencionada, y reemplaza a la meta sexual normal; y adema s, cuando
el fetiche se desprende de esa persona determinada y pasa a ser un objeto sexual por
s mismo.
En la eleccio n del fetiche se manifiesta la influencia persistente de una impresio n
sexual recibida casi siempre en la primera infancia. Se puede contraponer esto con la
proverbial pervivencia del primer amor en las personas normales.
En otros casos es una conexio n simbo lica de pensamientos, las ma s de las veces no
conciente para el individuo, la que ha llevado a sustituir el objeto por el fetiche.
2. Fijaciones de metas sexuales provisionales
Surgimiento de nuevos propo sitos
Todas las condiciones externas e internas que dificultan el logro de la meta sexual
normal o la posponen (impotencia, alto precio del objeto sexual, peligros del acto
sexual) refuerzan, como es lo gico que acontezca, la inclinacio n a demorarse en los
actos preliminares y a constituir a partir de ellos nuevas metas sexuales que pueden
reemplazar a las normales.
Tocar y mirar
Para los seres humanos, un cierto grado de uso del tacto parece indispensable para el
logro de la meta sexual normal.
El demorarse en el tocar, siempre que el acto sexual siga adelante, difcilmente puede
contarse entre las perversiones.
Algo semejante ocurre con el mirar. La impresio n o ptica sigue siendo el camino ma s
frecuente por el cual se despierta la excitacio n libidinal. La ocultacio n del cuerpo
mantiene despierta la curiosidad sexual, que aspira a completar el objeto sexual
mediante el desnudamiento de las partes ocultas. La mayora de las personas
normales se demoran en cierto grado en esa meta intermediaria que es el mirar
ten ido sexualmente. Y esto les da aun la posibilidad de dirigir cierto monto de su
libido a metas artsticas ma s elevadas. Por el contrario, el placer de ver se convierte en
perversio n cuando:
Se circunscribe con exclusividad a los genitales;
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Se une a la superacio n del asco (Voyeur: el que mira a otro en sus funciones
excretorias);
Suplanta a la meta sexual normal, en lugar de servirle de preliminar.
Este u ltimo caso es, marcadamente, el de los exhibicionistas, quienes ensen an sus
genitales para que la otra parte les muestre los suyos como contraprestacio n.
En la perversio n cuya aspiracio n consiste en mirar y ser mirado sale a la luz un
rasgo asombroso: la meta sexual se presenta en doble configuracio n, en forma activa y
pasiva.
El poder que se contrapone al placer de ver y que llegado el caso es suprimido por
este es la vergu enza.
Sadismo y masoquismo
La inclinacio n a infligir dolor al objeto sexual y su contraparte, ha sido bautizada por
Krafft-Ebing en sus dos conformaciones, la activa y la pasiva, como sadismo y
masoquismo (pasivo).
La sexualidad de la mayora de los varones exhibe un componente de agresio n, de
inclinacio n a sojuzgar, cuyo valor biolo gico quiza resida en la necesidad de vencer la
resistencia del objeto sexual tambie n de otra manera, no so lo por los actos del cortejo.
El sadismo respondera, entonces, a un componente agresivo de la pulsio n sexual,
componente que se ha vuelto auto nomo, exagerado, elevado por desplazamiento
(descentramiento) al papel principal.
El concepto de sadismo fluctu a entre una actitud meramente activa, o aun violenta,
hacia el objeto sexual, hasta el sometimiento y maltrato infligidos a este u ltimo como
condicio n exclusiva de la satisfaccio n. En sentido estricto, so lo este segundo caso,
extremo, merece el nombre de perversio n.
La designacio n masoquismo abarca todas las actitudes pasivas hacia la vida y el
objeto sexuales, la ma s extrema de las cuales es el condicionamiento de la satisfaccio n
al hecho de padecer un dolor fsico o anmico infligido por el objeto sexual. En cuanto
perversio n, el masoquismo parece alejarse de la meta sexual normal ma s que su
contraparte; en primer lugar, puede dudarse de que alguna vez aparezca
primariamente; quiza nace, de manera regular, por transformacio n a partir del
sadismo. A menudo puede reconocerse que el masoquismo no es otra cosa que una
prosecucio n del sadismo vuelto hacia la persona propia, la cual en un principio hace
las veces del objeto sexual.
La historia de la cultura humana nos ensen a que crueldad y pulsio n sexual se
copertenecen de la manera ma s estrecha. Tambie n se ha sostenido que todo dolor
contiene, en s y por s, la posibilidad de una sensacio n placentera.
La propiedad ma s llamativa de esta perversio n reside en que su forma activa y su
forma pasiva habitualmente se encuentran juntas en una misma persona.
Vemos que algunas de las inclinaciones perversas se presentan regularmente como
pares de opuestos.
Consideraciones generales sobre todas las perversiones
Variacio n y enfermedad
La mayora de las perversiones son un ingrediente de la vida sexual que raramente
falta en las personas sanas, quienes las juzgan como a cualquier otra intimidad. En
ninguna persona sana faltara algu n complemento de la meta sexual normal que podra
llamarse perverso, y esta universalidad basta por s sola para mostrar cua n
inadecuado es usar reprobatoriamente el nombre de perversio n.
En muchas de estas perversiones la cualidad de la nueva meta sexual es tal que
requiere una apreciacio n particular. Algunas de ellas se alejan tanto de lo normal por
su contenido que no podemos menos que declararlas patolo gicas, en particular
aquellas en que la pulsio n sexual ejecuta asombrosas operaciones superando las
resistencias (vergu enza, asco, horror, dolor). Pero ni au n en estos casos puede
abrigarse la expectativa cierta de que se trate regularmente de personas con otras
anormalidades graves, o enfermos mentales.
En la mayora de los casos podemos encontrar en la perversio n un cara cter patolo gico,
no por el contenido de la nueva meta sexual, sino por su proporcio n respecto de lo
normal. Si la perversio n no se presenta junto a lo normal (meta sexual y objeto)
cuando circunstancias favorables la promueven y otras desfavorables impiden lo
normal, sino que suplanta y sustituye a lo normal en todas las circunstancias,
consideramos legtimo casi siempre juzgarla como un sntoma patolo gico; vemos este
u ltimo, por tanto, en la exclusividad y en la fijacin de la perversio n.
Dos resultados
Del estudio de las perversiones se desprende la siguiente inteleccio n: la pulsio n sexual
tiene que luchar contra ciertos poderes anmicos en calidad de resistencias; entre
ellos, se destacan de la manera ma s ntida la vergu enza y el asco. Estos poderes han
contribuido a circunscribir la pulsio n dentro de las fronteras consideradas normales, y
si se han desarrollado temprano en el individuo, antes que la pulsio n sexual alcanzara
la plenitud de su fuerza, fueron justamente ellos los que marcaron la direccio n de su
desarrollo.
La pulsio n sexual no es algo simple sino que consta de componentes que en las
perversiones vuelven a separarse. La clnica habra revelado a Freud la existencia de
unas fusiones que no se dan a conocer como tales en la conducta normal uniforme.
La pulsin sexual en los neurticos
Las psiconeurosis (histeria, neurosis obsesiva, neurastenia, dementia praecox,
paranoia) descansan en fuerzas pulsionales de cara cter sexual.
Freud afirma que los sntomas son la pra ctica sexual de los enfermos.
El psicoana lisis elimina los sntomas de los histe ricos bajo la premisa de que son el
sustituto de una serie de procesos anmicos investidos de afecto, deseos y
aspiraciones, a los que en virtud de un particular proceso psquico (represio n) se les
ha denegado (frustrado) el acceso a su tramitacio n en una actividad psquica
susceptible de conciencia. Y entonces, estas formaciones de pensamiento que han
quedado relegadas al estado de lo inconsciente aspiran a una expresio n
proporcionada a su valor afectivo, a una descarga, y en el caso de la histeria la
encuentran en el proceso de la conversio n en feno menos soma ticos: los sntomas
histe ricos. Es posible retransformar los sntomas en representaciones ahora
devenidas concientes, investidas de afecto; y as se consigue la averiguacio n ma s
exacta acerca de la naturaleza y el linaje de estas formaciones psquicas antes
inconscientes.
Resultados logrados por el psicoana lisis
Los sntomas son un sustituto de aspiraciones que toman su fuerza de la fuente de la
pulsio n sexual. El cara cter histe rico permite individualizar una cuota de represio n
sexual que rebasa con mucho la medida normal; un aumento de las resistencias a la
pulsio n sexual (vergu enza, asco, moral); una especie de huida instintiva frente a todo
examen intelectual del problema sexual, que en los casos ma s acusados tiene por
consecuencia mantener una total ignorancia sexual au n despue s de alcanzada la
madurez gene sica.
Este rasgo de cara cter, esencial en la histeria, no rara vez se oculta a la observacio n
superficial por la presencia del segundo factor constitucional de la histeria: el
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despliegue hiperpotente de la pulsio n sexual. El ana lisis psicolo gico comprueba la
existencia de ese par de opuestos: una necesidad sexual hipertro fica y una
desautorizacio n de lo sexual llevada demasiado lejos.
La ocasio n de enfermar se presenta para la persona de disposicio n histe rica cuando el
reclamo sexual objetivo se torna serio para ella. Esta es un intento de escapar a e l
mudando las aspiraciones libidinales en sntomas.
Neurosis y perversio n
El psicoana lisis ensen a que los sntomas en modo alguno nacen u nicamente a
expensas de la pulsio n sexual llamada normal, sino que constituyen la expresio n
convertida de pulsiones que se designaran perversas si pudieran exteriorizarse
directamente, sin desviacio n de la conciencia, en designios de la fantasa y en acciones.
Por tanto, los sntomas se forman en parte a expensas de una sexualidad anormal; la
neurosis es, por as decir, el negativo de la perversio n.
En la vida anmica inconciente de todos los neuro ticos se encuentran mociones
de inversio n, de fijacio n de la libido en personas del mismo sexo;
En el inconsciente de los psiconeuro ticos pueden pesquisarse, como
formadoras de sntoma, todas las inclinaciones a la trasgresio n anato mica; entre
ellas, con particular frecuencia e intensidad, las que reclaman para las mucosas
bucal y anal el papel de los genitales;
Entre los formadores de sntoma de las psiconeurosis desempen an un papel
sobresaliente las pulsiones parciales, que las ma s de las veces se presentan en
pares de opuestos.
Toda perversio n activa es acompan ada aqu por su contraparte pasiva. Quien en el
inconsciente es exhibicionista, es al mismo tiempo Voyeur; quien padece las
consecuencias de la represio n de mociones sa dicas, recibe otro suplemento a sus
sntomas desde las fuentes de una inclinacio n masoquista. Pero en los cuadros
patolo gicos, una u otra de las inclinaciones opuestas desempen a el papel
prevaleciente.
En una psiconeurosis, rara vez se encuentra una sola de estas pulsiones perversas: la
mayora de las veces hallamos un gran nu mero de ellas y, por regla general, huellas de
todas. Pero la intensidad de cada pulsio n singular es independiente del desarrollo de
las otras.
Pulsiones parciales y zonas ergenas
Por pulsio n podemos entender la agencia representante psquica de una fuente de
estmulos intrasoma tica en continuo fluir. La pulsio n es uno de los conceptos del
deslinde de lo anmico respecto de lo corporal. En s no poseen cualidad alguna, sino
que han de considerarse so lo como una medida de exigencia de trabajo para la vida
anmica. Lo que distingue a las pulsiones unas de otras y las dota de propiedades
especficas es su relacio n con sus fuentes soma ticas y con sus metas. La fuente de la
pulsio n es un proceso excitador en el interior de un o rgano, y su meta inmediata
consiste en cancelar ese estmulo de o rgano.
Los o rganos del cuerpo brindan excitaciones de dos clases, basadas en diferencias de
naturaleza qumica. A una de estas clases de excitacio n la designamos como la
especficamente sexual, y al o rgano afectado, como la zona ero gena de la pulsio n
parcial sexual que arranca de e l.
En el caso de las inclinaciones perversas que reclaman valor sexual para la cavidad
bucal y la abertura anal, el papel de la zona ero gena es mayormente visible. En el caso
de la histeria, estos lugares del cuerpo y los tractos de la mucosa que arrancan de ellos
se convierten en la sede de nuevas sensaciones y alteraciones de inervacio n.
En la neurosis obsesiva, lo ma s llamativo es la importancia de los impulsos, que crean
nuevas metas sexuales y parecen independientes de las zonas ero genas. No obstante,
en el placer de ver y de exhibirse, el ojo corresponde a una zona ero gena.
Explicacin de la aparente preponderancia de la sexualidad perversa en el caso
de las psiconeurosis
Es muy posible que la disposicio n constitucional de estos enfermos contenga, junto a
un grado hipertro fico de represio n sexual y a una hiperpotencia de la pulsio n sexual,
una desacostumbrada inclinacio n a la perversio n en el sentido ma s extenso. En la
mayora de los psiconeuro ticos, la enfermedad se contrae so lo despue s de la pubertad
y bajo los reclamos de la vida sexual normal; en contra de esta apunta, sobre todo, la
represio n. O bien se la contrae ma s tardamente, cuando se frustran las vas normales
de satisfaccio n de la libido. En uno u otro caso, la libido se comporta como una
corriente cuyo cauce principal queda cortado. As, la inclinacio n, en apariencia tan
grande, de los psiconeuro ticos a la perversio n (la inclinacio n negativa, es cierto)
puede estar condicionada colateralmente; y en todo caso, su acrecentamiento tiene
que ser colateral. Es preciso alinear la represio n sexual, en calidad de factor interno,
junto con los factores externos que, como la restriccio n de la libertad, la
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inaccesibilidad del objeto sexual normal, etc., generan perversiones en individuos que
de lo contrario acaso habran seguido siendo normales.
La neurosis obtendra siempre sus ma ximos logros cuando la constitucio n y el
vivenciar cooperen en el mismo sentido.
Referencia al infantilismo de la sexualidad
Freud supone que tampoco la disposicio n para las perversiones es una rara
particularidad, sino que tiene que formar parte de la constitucio n juzgada normal.
En la base de las perversiones hay en todos los casos algo innato, pero algo que es
innato en todos los hombres, por ma s que su intensidad fluctu e y pueda con el tiempo
ser realzada por influencias vitales. Se trata de unas races innatas de la pulsio n
sexual, dadas en la constitucio n misma, que en una serie de casos (perversiones) se
desarrollan hasta convertirse en los portadores reales de la actividad sexual, otras
veces experimentan una sofocacio n (represio n) insuficiente, a raz de lo cual puede
atraer a s mediante un rodeo, en calidad de sntomas patolo gicos, una parte
considerable de la energa sexual, mientras que en los casos ma s favorecidos, situados
entre ambos extremos, permiten, gracias a una restriccio n eficaz y a algu n otro
procesamiento, la ge nesis de la vida sexual llamada normal.
Esa presunta constitucio n que exhibe los ge rmenes de todas las perversiones so lo
podra rastrearse en el nin o, aunque en e l todas las pulsiones puedan emerger
u nicamente con intensidad moderada. En base a esto, Freud elabora una fo rmula: los
neuro ticos han conservado el estado infantil de su sexualidad o han sido remitidos a
e l.
El Fetichismo (1927)
Si bien el fetiche es discernido como una anormalidad por sus adictos, rara vez lo
sienten como un sntoma que provoque padecimiento; la mayora de las veces esta n
muy contentos con e l y hasta alaban las facilidades que les brinda en su vida amorosa.
El fetiche es un sustituto del pene. No es el sustituto de uno cualquiera, sino de un
pene determinado, muy particular, que ha tenido gran significado en la primer
infancia, pero se perdio ma s tarde. Es decir: normalmente debiera ser resignado, pero
justamente el fetiche esta destinado a preservarlo de su sepultamiento. El fetiche es el
sustituto del falo de la mujer (madre) en que el varoncito ha credo y al que no quiere
renunciar.
El proceso es el siguiente: el varoncito se rehuso darse por enterado de un hecho de su
percepcio n, es decir, que la mujer no posee pene. Pues, si la mujer esta castrada, su
propia posesio n de pene corre peligro, y en contra de ello se revuelve la porcio n de
narcisismo con que la naturaleza, providente, ha dotado justamente a ese o rgano. Se
separa el destino de la representacio n del destino del afecto, y Freud propone el
concepto desmentida para designar el destino de la representacio n.
Parece que la percepcio n permanece y se emprendio una accio n muy ene rgica para
sustentar su desmentida. Tras su observacio n de la mujer el nin o salva para s su
creencia en el falo de aquella. La ha conservado, pero tambie n la ha resignado; en el
conflicto entre el peso de la percepcio n indeseada y la intensidad del deseo contrario
se ha llegado a un compromiso como so lo es posible bajo el imperio de las leyes del
pensamiento inconsciente (de los procesos primarios). En lo psquico la mujer sigue
teniendo un pene, pero este pene ya no es el mismo que antes era. Algo otro lo ha
reemplazado; fue designado su sustituto, por as decir, que entonces hereda el intere s
que se haba dirigido al primero. Ese intere s experimenta un extraordinario aumento
porque el horror a la castracio n se ha erigido un monumento recordatorio con la
creacio n de este sustituto. El fetiche perdura como el signo del triunfo sobre la
amenaza de castracio n y de la proteccio n contra ella, y le ahorra al fetichista el devenir
homosexual, en tanto presta a la mujer aquel cara cter con el cual se vuelve soportable
como objeto sexual. En la vida posterior, el fetichista cree gozar todava de otra ventaja
de su sustituto genital. Es accesible con facilidad, y resulta co modo obtener
satisfaccio n ligada con e l. Lo que otros varones requieren y deben empen arse en
conseguir, no depara al fetichista trabajo alguno.
Freud se pregunta por que algunas personas del sexo masculino se vuelven
homosexuales a consecuencia del terror a la castracio n al ver los genitales femeninos,
otros se defienden de ella creando un fetiche y la inmensa mayora lo supera.
En la instauracio n del fetiche parece ser lo decisivo la suspensio n de un proceso,
semejante a la detencio n del recuerdo en la amnesia trauma tica. Tambie n en aquella el
intere s se detiene como a mitad de camino; acaso se retenga como fetiche la u ltima
impresio n anterior a la trauma tica. Entonces, el pie o el zapato (o una parte de ellos)
deben su preferencia como fetiches a la circunstancia de que la curiosidad del
varoncito fisgoneo los genitales femeninos desde abajo, desde las piernas; pieles y
terciopelo fijan la visio n del vello pubiano, a la que habra debido seguir la ansiada
visio n del miembro femenino; las prendas interiores, que tan a menudo se escogen
como fetiche, detienen el momento del desvestido, el u ltimo en que todava se pudo
considerar fa lica a la mujer.
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El yo haba desmentido un fragmento sin duda sustantivo de la realidad, como hace el
yo del fetichista con el hecho desagradable de la castracio n de la mujer.
Hay numerosas e importantes pruebas de la bi-escindida actitud del fetichista frente
al problema de la castracio n de la mujer. En casos muy refinados, es en la construccio n
del fetiche mismo donde han encontrado cabida tanto la desmentida como la
aseveracio n de la castracio n.
Existen casos donde la bi-escisio n se muestra en lo que el fetichista hace con su
fetiche. Esto acontece cuando se ha desarrollado una fuerte identificacio n-padre; el
fetichista desempen a el papel del padre, a quien el nin o, en efecto, haba atribuido la
castracio n de la mujer. La ternura y la hostilidad en el tratamiento del fetiche, que
respectivamente corren en igual sentido que la desmentida y la admisio n de la
castracio n, se mezclan en diferentes casos en proporciones desiguales, de suerte que
una u otra se dan a conocer con mayor nitidez.
El modelo normal del fetiche es el pene del varo n, as como ese o rgano inferior, el
pequen o pene real de la mujer, el cltoris.
El problema econmico del masoquismo (1924)
Freud plantea que el masoquismo es incomprensible si el principio de placer gobierna
los procesos anmicos de modo tal que su meta inmediata sea la evitacio n de displacer
y la ganancia de placer.
El masoquismo se nos aparece bajo la luz de un gran peligro, lo cual no ocurre en
absoluto con su contraparte, el sadismo. Se plantea la tarea de indagar la relacio n del
principio de placer con las dos variedades de pulsiones: pulsiones de muerte y
pulsiones de vida.
Freud recuerda que hemos concebido al principio que gobierna todos los procesos
anmicos como un caso especial de la tendencia a la estabilidad; as, atribuimos al
aparato anmico el propo sito de reducir a la nada las sumas de excitacio n que le
afluyen, o al menos mantenerlas en el mnimo grado posible. Identificamos el
principio de placer-displacer con el principio de Nirvana. El principio de Nirvana
estara por completo al servicio de las pulsiones de muerte, cuya meta es conducir la
inquietud de la vida a la estabilidad de lo inorga nico, y tendra por funcio n alertar
contra las exigencias de las pulsiones de vida (libido), que procuran perturbar el ciclo
vital a cuya consumacio n se aspira. Esta concepcio n, plantea Freud, no puede ser
correcta.
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Placer y displacer no pueden ser referidos al aumento o la disminucio n de una
cantidad, que llamamos tensio n de estmulo. Parecieran no depender de este factor
cuantitativo, sino de un cara cter de e l, que so lo podemos calificar de cualitativo.
El principio de Nirvana, su bdito de la pulsio n de muerte, ha experimentado en el ser
vivo una modificacio n por la cual devino principio de placer. So lo pudo ser la pulsio n
de vida, la libido, la que de tal modo se conquisto un lugar junto a la pulsio n de muerte
en la regulacio n de los procesos vitales. El principio de Nirvana expresa la tendencia
de la pulsio n de muerte; el principio de placer subroga la exigencia de la libido, y su
modificacio n, el principio de realidad, el influjo del mundo exterior.
En general, estos tres principios saben conciliarse entre s, aun cuando en ocasiones
desembocara forzosamente en conflictos el hecho de que por un lado se establezca
como meta la rebaja cuantitativa de la carga de estmulo, por el otro un cara cter
cualitativo de ella y, en tercer lugar, una demora de la descarga de estmulo y una
admisio n provisional de la tensio n de displacer.
Freud plantea que el masoquismo se muestra en tres figuras:
Masoquismo ergenoComo una condicio n a la que se sujeta la excitacio n sexual
Masoquismo femeninoComo una expresio n de la naturaleza femenina
Masoquismo moralComo una norma de la conducta en la vida
El primero, masoquismo ero geno, el placer de recibir dolor, se encuentra tambie n en
el fundamento de las otras dos formas: han de atribursele bases biolo gicas y
constitucionales, y permanece incomprensible si uno no se decide a adoptar ciertos
supuestos acerca de constelaciones que son totalmente oscuras. La tercera forma de
manifestacio n del masoquismo, ha sido apreciada por el psicoana lisis como un
sentimiento de culpa, las ma s de las veces inconsciente.
Masoquismo femenino
Las fantasas de personas masoquistas nos dan noticia de esta clase de masoquismo
en el varo n, que desembocan en el acto onanista o figuran por s solas la satisfaccio n
sexual. Las escenificaciones reales de los perversos masoquistas responden punto por
punto a esas fantasas, ya sean ejecutadas como un fin en s mismas o sirvan para
producir la potencia e iniciar el acto sexual. En ambos casos el contenido manifiesto es
el mismo: ser amordazado, atado, golpeado dolorosamente, azotado, maltratado de
cualquier modo, sometido a obediencia incondicional, ensuciado, denigrado.
Ponen a la persona en una situacio n caracterstica de la feminidad, es decir, significan
ser castrado, ser posedo sexualmente o parir. Por eso Freud ha dado a esta forma de
manifestacio n del masoquismo el nombre de femenina, aunque muchsimos de sus
elementos apuntan a la vida infantil.
En el contenido manifiesto de las fantasas masoquistas se expresa tambie n un
sentimiento de culpa cuando se supone que la persona afectada ha infringido algo que
debe expiarse mediante todos esos procedimientos dolorosos y martirizadores. Esto
aparece como una racionalizacio n superficial de los contenidos masoquistas, pero
detra s se esconde el nexo con la masturbacio n infantil.
Masoquismo ero geno
El masoquismo femenino se basa enteramente en el masoquismo primario, ero geno,
el placer de recibir dolor.
En Tres ensayos de teora sexual, Freud plantea que la excitacio n sexual se genera
como efecto colateral, a raz de una gran serie de procesos internos, para lo cual basta
que la intensidad de estos rebase ciertos lmites cuantitativos.
Esta coexistencia libidinal provocada por una tensio n dolorosa y displacentera sera
un mecanismo fisiolo gico infantil que se agotara luego. En las diferentes
constituciones sexuales experimentara diversos grados de desarrollo, y en todo caso
proporcionara la base fisiolo gica sobre la cual se erigira despue s, como
superestructura psquica, el masoquismo ero geno.
En el ser vivo, la libido se enfrenta con la pulsio n de destruccio n. La tarea de la libido
es volver inocua esta pulsio n destructora; la desempen a desvia ndola en buena parte
hacia fuera, dirigie ndola hacia los objetos del mundo exterior. Recibe entonces el
nombre de pulsio n de destruccio n. Un sector de esta pulsio n es puesto directamente
al servicio de la funcio n sexual, donde tiene a su cargo una importante operacio n. Es el
sadismo propiamente dicho. Otro sector no obedece a este traslado hacia fuera,
permanece en el interior del organismo y all es ligado libidinalmente con ayuda de la
coexcitacio n sexual mencionada; en ese sector tenemos que discernir el masoquismo
ero geno, originario.
Se producen una mezcla una combinacio n muy vastas, y de proporciones variables,
entre las dos clases de pulsio n; as, no debemos contar con una pulsio n de muerte y
una de vida puras, sino so lo con contaminaciones de ellas, de valencias diferentes en
cada caso.
Puede decirse que la pulsio n de muerte actuante en el interior del organismo
(sadismo primordial) es ide ntica al masoquismo. Despue s que su parte principal fue
trasladada afuera, sobre los objetos, en el interior permanece, como su residuo, el
genuino masoquismo ero geno, que por una parte ha devenido un componente de la
libido, pero por la otra sigue teniendo como objeto al ser propio. El sadismo
proyectado, vuelto hacia fuera, o pulsio n de destruccio n, puede bajo ciertas
constelaciones ser introyectado de nuevo, vuelto hacia adentro, regresando as a su
situacio n anterior. En tal caso da por resultado el masoquismo secundario, que viene a
an adirse al originario.
El masoquismo ero geno acompan a a la libido en todas sus fases de desarrollo, y le
toma prestados sus cambiantes revestimientos psquicos.
Masoquismo moral
En general todo padecer masoquista tiene por condicio n la de partir de la persona
amada y ser tolerado por orden de ella; esta restriccio n desaparece en el masoquismo
moral. El padecer como tal es lo que importa; no interesa que lo inflija la persona
amada o una indiferente; as sea causado por poderes o circunstancias impersonales,
el verdadero masoquista ofrece su mejilla toda vez que se presenta la oportunidad de
recibir una bofetada. Aqu la pulsio n de destruccio n fue vuelta de nuevo hacia adentro
y ahora abate su furia sobre el s-mismo propio.
Freud refiere la forma extrema, indudablemente patolo gica, de este masoquismo.
Sen ala que en el tratamiento analtico nos topamos con pacientes cuyo
comportamiento frente a los influjos de la cura nos fuerza a atribuirles un sentimiento
de culpa inconsciente. Se reconoce a estas personas la reaccio n terape utica negativa.
La satisfaccio n de este sentimiento inconsciente de culpabilidad es quiza la posicio n
ma s fuerte de la ventaja de la enfermedad.
El sentimiento ICC de culpabilidad no es aceptado fa cilmente por los enfermos.
Freud propone renunciar al nombre de sentimiento ICC de culpabilidad y sustituirlo
por el de necesidad de castigo. El yo reacciona con sentimientos de angustia a la
percepcio n de haber permanecido por debajo de las exigencias de su ideal, el Superyo .
Este Superyo es tanto el representante del Ello como el del mundo exterior. Ha nacido
por la introyeccio n en el yo de los primeros objetos de los impulsos libidinales del Ello
(el padre y la madre), proceso en el cual quedaron desexualizadas y desviadas de los
fines sexuales directos las relaciones del sujeto con la pareja parental, hacie ndose de
ese modo posible el vencimiento del complejo de Edipo. El Superyo conservo as
caracteres esenciales de las personas introyectadas: su poder, su rigor y su inclinacio n
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hacia la vigilancia y el castigo. El Superyo , o sea la conciencia moral que actu a en e l,
puede, pues, mostrarse dura, cruel e implacable contra el yo por e l guardado.
Los sujetos correspondientes despiertan por su conducta en el tratamiento y en la
vida impresio n de hallarse excesivamente coartados moralmente, encontra ndose bajo
el dominio de una conciencia moral singularmente susceptible, aunque esta
supermoral no se haga conciente en ellos. Freud sen ala la diferencia que separa del
masoquismo a tal continuacio n inconsciente de la moral. En esta u ltima, el acento
recae sobre el intenso sadismo del Superyo , al cual se somete al Yo; en el masoquismo
moral, el acento recae sobre el propio masoquismo del yo, que demanda castigo, sea
por parte del Superyo , sea por los poderes parentales externos. El sadismo del
Superyo se hace, por lo general, claramente conciente, mientras que la tendencia
masoquista del yo permanece casi siempre oculta a la persona y ha de ser deducida de
su conducta.
La conciencia moral y la moral han nacido por la superacio n y la desexualizacio n del
complejo de Edipo; el masoquismo moral sexualiza de nuevo la moral, reanima el
complejo de Edipo y provoca una regresio n desde la moral al complejo de Edipo. El
masoquismo crea la tentacio n de cometer actos pecaminosos, que luego habra n de
ser castigados con los reproches de la conciencia moral sa dica o con las penas
impuestas por el gran poder parental del Destino.
El retorno del sadismo contra la propia persona se presenta regularmente con ocasio n
del sojuzgamiento cultural de los instintos, que impide utilizar al sujeto en la vida una
gran parte de sus componentes instintivos destructores. Podemos representarnos que
esta parte rechazada del instinto de destruccio n surge en el yo como una
intensificacio n del masoquismo. El sadismo del superyo y el masoquismo del yo se
complementan mutuamente y se unen para provocar las mismas consecuencias.
El masoquismo moral resulta as un testimonio cla sico de la existencia de la mezcla o
fusio n de los instintos. Su peligro esta en proceder del instinto de muerte y
corresponder a aquella parte del mismo que eludio ser proyectada al mundo exterior
en calidad de instinto de destruccio n. Pero, como adema s integra la significacio n de un
componente ero tico, la destruccio n del individuo por s propio no puede tener efecto
sin una satisfaccio n libidinal.
Perversiones (Apuntes de clase)
En principio, Freud la entendio como desviacio n del acto sexual normal. Entendemos
por acto sexual normal al coito dirigido a obtener orgasmo por penetracio n genital
con alguien del sexo opuesto. Todo lo que se aparta, se entiende por perversio n.
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Los actos preliminares seran perversos por hallar satisfaccio n si estos no culminan en
el acto sexual.
Freud define a la perversio n diciendo que hay una falla en la primaca genital, en la
unificacio n de las pulsiones parciales.
La sexualidad en s misma es perversa.
La identidad sexual no tiene nada que ver con lo gene tico. La identidad sexual se
construye a partir de identificaciones y, sobre todo, las primarias. La identidad sexual
es decisiva en base a la identidad.
La identidad sexual que va a adquirir forma a partir de la adolescencia tiene que ver
con la eleccio n anacltica de tipo hetero u homosexual.
La homosexualidad siempre tiene el germen de la parcialidad. Esta impregnada en
toda la vida del sujeto.
La perversio n presenta dos caracteres en relacio n a la sexualidad:
Fijeza
Exclusividad
El perverso se muestra frente al neuro tico como aquel que sabe respecto a lo sexual y
el neuro tico se engancha porque el otro sabe.
La perversio n tiene lo que el neuro tico fantasea.
La perversio n es la escenificacio n de las fantasas neuro ticas. La represio n no permite
el ingreso a la conciencia, lo desdibuja. El perverso no tiene represio n.
Freud plantea que la neurosis es el negativo de la perversio n.
El sntoma neuro tico, donde se ponen de manifiesto las pulsiones parciales, hay
sustitucio n. El neuro tico reprime pulsiones intolerables para la conciencia y retoman
en el sntoma, por eso denuncia la parcialidad.
Lo parcial, para la conciencia del neuro tico, es inadmisible. Por eso el neuro tico no
sabe lo que significa (por la represio n) y aparece como cuerpo extran o.
La perversio n escenifica la parcialidad: monta una escena en donde se satisfacen las
pulsiones parciales.
Renegacin
Como mecanismo fundante tiene aceptacio n, en principio, de la castracio n. Adviene al No hay montante libidinal que quede sin ligar, por eso no hay angustia (a diferencia de
lugar fa lico y luego la niega, ubica ndose en el lugar de falo materno, vela la falta la neurosis). No se elige al azar sino que es delineado por el deseo materno: aquellos
materna. objetos que desea la madre y, para ella, son infaltables. Son objetos a trave s de los
cuales la madre se completa y forman parte del campo perceptivo.
En la neurosis, adviene al lugar fa lico pero cae con el sntoma.
Cuando el objeto no esta , se desestabiliza y no logra acceder al placer sexual. Necesita
El perverso se sostiene en ese lugar de completud, de falicidad. Con el fetiche tapa la
la presencia del objeto.
falta materna, la instituye.
La ligazo n en la perversio n es fija. En la neurosis, la ligazo n es al sntoma y se angustia
El objeto fetiche es el sustituto del pene materno. Ma s precisamente, es el objeto que
porque hay restos de investidura que escapan debido a que la represio n es fallida. En
sustituye al falo de la madre.
cambio la renegacio n es exitosa porque defiende de la angustia, pero lo condena a
El perverso necesita psquicamente ubicar a la madre en un lugar fa lico y que no caiga. gozar de esta forma u nica y exclusiva y a no poder desplazar y sustituir a otros
En cambio, en la neurosis cae. objetos.
Habra un encuentro por parte del perverso con la falta en la madre y esto es salvado As, la representacio n es renegada.
por el fetiche, instaurado frente a la visio n de los genitales mutilados de la madre.
Freud dice que el nin o no quiere renunciar al objeto porque, si la madre esta castrada,
e l tambie n lo esta . Y as, con el fetiche, conserva a la madre completa.
La renegacio n permite al psiquismo que haya corrientes psicolo gicas opuestas. All no
hay angustia, no hay vivencia egodisto nica ni duda.
Que defensa opera? La renegacio n. El nin o rehu sa a tomar conocimiento de que la
mujer no tiene pene. Hay inscripcio n de la castracio n pero se rehu sa a este hecho. Es
percepcio n y negacio n de manera simulta nea, lo cual no trae conflicto aparejado.
Se tornara insoportable para el perverso la castracio n en la madre, por eso
escotomiza la falta de pene en la mujer. Freud propone corregir el te rmino
escotomizar (que tiene que ver con escindir, separar). En realidad, en la perversio n
hay percepcio n y negacio n al mismo tiempo.
Confunde por el grado de fijeza y de certeza en el sujeto (as como no hay duda en
cuanto al delirio y la alucinacio n).
En la renegacio n hay supresio n del afecto. en la perversio n el montante libidinal se
suprime, se sofoca.
La desmentida opera habiendo clivaje entre representacio n y afecto (dem neurosis).
La diferencia entre neurosis y perversio n es que el destino de la investidura libidinal
se enlaza al objeto fetiche. Ese montante libidinal es propio de la representacio n que
surge a partir de la percepcio n de la castracio n materna. Se produce el enlace fijo (a
diferencia del enlace sustitutivo en la neurosis).
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