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GRARD AMARENCO AGNS SENJOUX

Pathologies des toilettes


Avec la collaboration de :
Xavier Defeux, Jean-Jacques Labat

Et la participation de :
Amandin e Guinet, Jacques Kerdraon, Thierry Puy-Montbrun,
Laurent Siproudhis et Guy Valancogne

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Pathologies des toilettes

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Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Pathologies m /
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des toilettes in e
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re Grard Amarenco
Sous la direction.tde
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//w
et Agns Senjoux
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Springer
Grard Amarenco
Service de neuro-urologie et dexplorations prinales
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris

Agns Senjoux
Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire
6, boulevard de la Boutire
35760 Saint-Grgoire

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ISBN 978-2-8178-0355-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Springer-Verlag France, Paris, 2013

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donnes par comparaison la littrature existante.

Maquette de couverture : Nadia Ouddane


Mise en page : Desk
Illustration de couverture : Tony Fotolia.com
Sommaire

Avant-propos .......................................................................... 1
G. Amarenco

1. Histoires de chasses .................................................. 3


G. Amarenco

m /
2. Usage des toilettes chez les jeunes lles :
.c9 o
tabous, us et coutumes .....................................................
in e
X. Defeux
e c
3. Les toilettes et la physiologie de la poussee d
m
.................... 15
X. Defeux
r d e
s o
t. re
4. Toilettes et soutien prinal ............................................. 21
X. Defeux

5. Physiologie dew w .............................................


/w
la dfcation 25

: /
p et organes des sens.
A. Senjoux

h t t
6. Toilettes
Lodorat, le toucher, la vision et le reste ...................... 31
G. Amarenco

7. Dis-moi comment tu pousses, je te dirai qui tu es (?)


Fcalo-dlire ...................................................................... 37
T. Puy-Montbrun

8. Atteintes neurologiques centrales


et pousse dfcatoire ....................................................... 43
G. Amarenco et A. Guidet

9. Atteintes neurologiques priphriques


et pousse dfcatoire ....................................................... 53
G. Amarenco
VI Pathologies des toilettes

10. Hypertonie anale, constipation et dyschsie ................ 71


G. Amarenco

11. Dyschsies fonctionnelles .............................................. 79


G. Amarenco et G. Valancogne

12. Pousse et boule recto-anale .......................................... 85


A. Senjoux

13. Dfcation et rectorragies .............................................. 99


A. Senjoux

14. Constipations et dyschsies ........................................... 103


A. Senjoux
m /
.c o
e
15. Pousse et prolapsus interne

in
(intussusception rectale) ................................................ 115
A. Senjoux
d ec
m e
e
16. Pousse et prolapsus vsical ........................................... 121
X. Defeux
r d
o et prolapsus ...............................
e s
tr
17. Pousse, vagin, utrus 125
.
w et ssure anale .............................................
X. Defeux

w
//w
18. Dfcation
:
129

t tp A. Senjoux

h 19. Dfcation et hmorrodes............................................. 135


A. Senjoux

20. Dfcation, miction


et syndrome douloureux pelvien chronique ................ 151
J.-J. Labat

21. Le sige, ses douleurs et ses misres


Douleurs pudendales, douleurs sacres........................ 159
J.-J. Labat

22. Le sige, ses boutons et ses furoncles :


stules et autres suppurations anales ........................... 175
A. Senjoux
Sommaire VII

23. Pathologie de lessuyage ................................................. 187


A. Senjoux

24. Toilettes, constipation et microbes................................ 199


G. Amarenco

25. Dfcation et dfcographies ......................................... 203


L. Siproudhis et A. Senjoux

26. Constipation, transit et marqueurs............................... 213


L. Siproudhis et A. Senjoux

27. Dfcation et manomtrie ............................................. 219


A. Senjoux
m /
. c o
e
28. Traitements mdicaux des constipations ..................... 225

i n
ec
A. Senjoux

29. Traitement rducatif de la constipation


e d
e m
dyssynergique .................................................................. 235
G. Valancogne et G. Amarenco
r d
o.......................................... 249
e s
tr
30. Appareillage et constipation
G. Amarenco
.
w ............................................... 255
w
//w
31. Chirurgie et constipation
:
tp
A. Senjoux
t
h
Avant-propos

G. Amarenco

Il faut dire que nous avons t trs tents, Agns et moi, den faire
un bouquin de chiottes ! Vous savez, ces machins qui nont pas
douvrage le nom, torchs la va-vite sur un bout de table, consom-
ms comme un burger dans un fast food, bien chiffonns, bien corns,

/
souvent moiti consomms, du bout des dents, du bout des lvres,
sans gure de saveur et toujours bien gras Mais sans doute trop
o m
.c
confins. Peut-tre bien trop gostes. En tous les cas bien solitaires.
Bien que partags
in e
ec
Personnellement, et pardon Agns, jtais plutt partant pour un bou-

d
quin de cul ! Oh, pas le trivial, le grivois et somme toute bien triste car-

m e
net illustr de la bibliothque rose ! Que nenni ! Plutt le recueil de ces

e
misres de la raie culire comme se plaisait la nommer ce bon Rabe-
d
or
lais ! Ces tristes misres. Ces turpides honteuses. Ces bassesses caches

s
.tre
que lon nose dvoiler. Mais qui murissent lhomme. Qui le rvlent.
Qui le forcent ne plus se considrer comme Lui, comme D Qui

w
le rendent humble et donc sans doute plus estimable. Lintrospection
w
w
par le cul ! Nous voil demble plongs dans cet ternel dilemme :

://
la science et ses tubes, ou la psych sotrique, pseudo-philosophico-
p
htt
merdeux ! Le savoir ou le ressenti. La Vrit ou ses contre-vrits.
Evidence based medicine contre intuitif bon sens
Daucun aurait choisi un bouquin de merde. Au-del de la mdi-
sance pourquoi pas mrite, son contenu qui nen tait donc plus
un aurait t priv de sa substance, rduite alors de simples excr-
ments allant de la diarrhe verbale des choses de la vie et de leurs ter-
nelles complexits, jusqu lexpression saugrenue de vents imptueux
pousss de rivages bien tristes aux senteurs bien senties Je ntais pas
pour. Narcisse au secours ! Mais peut-tre quun jour Si la boucle se
ferme, ou si le pantalon tombe. Si le masque sefface ou que sefface
limage avant que tout ne soit que regrets et nostalgiques sourires
Avant que le rideau se dchire. Si on lespre. Si lon y croit.
En tous les cas un bouquin. Pas un prtentieux ouvrage ! Pas un livre
dlicat. Ni mme un potique recueil. Encore moins lbauche dune
encyclopdie. Vous vous rendez compte ! La saga des toilettes ! La digue
du cul ! La folle histoire des chiottes et de leurs misrables contenus !
Non, un simple bouquin. Un prosaque, un plbien, un proltaire bouquin.
2 Pathologies des toilettes

Ces pages que lon survole, ces chapitres en dsordre, choisis suivant
son humeur, son heure ou son instinct. On pourra imaginer le perdre,
tenter de le faire. Pourquoi pas. On pourra aussi le prter. Ou tre
rticent le partager de peur de le perdre. Nous lesprons un peu
Car nous avons parfois tent de sourire de choses bien srieuses. Car
nous avons souvent essay de simplifier de bien grands mystres. Sre-
ment parfois trop, dulcorant la vrit. Car nous avons imagin sou-
lever le voile pudique qui souvent nous laisse trop ignorant de choses
bien senties. Et ce voile pudique sest peu peu soulev et dans
toute sa splendeur, la face cache de la lune est apparue. Dans toute
sa plnitude. Dans toute sa candeur. Cest ainsi que le magnificent nerf
pudendal, le bien nomm, est apparu au grand jour ! Plus honteux
de ltre, mais pudique toujours ! Et pourtant, puissant, comme le jet

/
quil gouverne, fougueux comme la vigueur quil dirige, omnipotent
m
o
comme ces sensations quil contrle il se montre, il se manifeste, il
crie rparation !
e .c
in
Et au bout du nerf, lanus ! Lanus et ses mystres, ses maux et ses

ec
malheurs. Et son trfonds, ses angoisses, ses doutes. Le rectum et

e d
son contrle. Son self-control (plexus intramuraux quand tu nous

m
tiens !). Mais sous contrle : de la pense, de nos motions, de nos

de
valeurs. Mais aussi de notre tube digestif, de notre moelle, de nos

or
nerfs. Les microbes, la pousse, nos humeurs Nos rites, nos us, nos
s
.tre
coutumes Dis-moi comment tu chies, et je te dirai qui tu es ! Ou
comment tu te portes. Ou ce que tu crains. La vie par le bout de la

w w
lorgnette. La vie vue de la lunette

// w
Drle de vue. Mais pour une drle de vie. La vie de ces docteurs qui

p : ont la vision du bas. Et cest cette vue basse que nous avons tente de

htt
vous faire partager.
Bonne lecture.
Histoires de chasses
1
G. Amarenco

Vous qui venez ici dans une humble posture,


Dbarrasser vos flancs dun importun fardeau,
Veuillez, quand vous aurez soulag la nature
Et dpos dans lurne un modeste cadeau,

/
pancher dans lamphore un courant donde pure,

m
Puis, sur lautel fumant, placer pour chapiteau

.c
Le couvercle arrondi dont lauguste jointure
o
e
Aux parfums indiscrets doit servir de tombeau.

in
ec
Emmanuel Arago (1812-1896)

d
e se cacher et se
m
epaix ? Ou plus srement
Mais pourquoi donc humble ? Faut-il donc toujours

r d
tapir pour dfquer en paix, pour trouver la
o
vont jamais, l o mme nos rois s
pour tmoigner de notre misrable genre humain, l o les dieux ne

Et cette posture si trange,.tpas


e
r si confortable, qui nous rduit tel un
souscrivent ce rituel si bas

cloporte cette vision w


w w si basse de la terre o nous tentons de nous

coute, des : /
/ quon
fondre La tte baisse, les sens aux aguets Des fois quon nous

t tp fois nous souponne de bien faire, de mal faire, ou

Noushdbarrasser
tout simplement de faire
du fardeau Nous dbarrasser en fait dune partie
de nous-mmes. Qui nous pse, qui nous encombre au propre et au
figur. Sempiternelle obligation Routinire servitude Tout nous
y oblige Rien nous lesquive Ce fardeau socialement inopportun
nest mme pas le plus souvent, de lindividu accept. Tout juste tolr.
Car il faut soulager la nature, dit le pote La mre nature Car
il faut bien cet encombrant fardeau et tout ce qui lentoure pour ne
pas se mprendre, pour ne pas se rver aux choses de lesprit Dieu
nous a fait homme en nous donnant un tube digestif ! Lhomme sans
bouche, sans tube, sans anus, sans malodorants monctoires, ne serait-il

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
4 Pathologies des toilettes

quun Dieu ? Faut-il donc vacuer encore et encore pour expier ce


1 pch originel, pour viter de Sen rapprocher, pour viter de sy
croire, pour y croire ?
Dans lurne, un modeste cadeau Lurne sacrilge. Le rceptacle si
loin du tabernacle. La sacralisation non pas de lacte mais de la fonc-
tion. Qui fait lhomme. Car bien sale, toujours sale. Cet homme qui
ne peut rester pur. Qui salit et se salit. Cadeau pour qui ? Pour Lui ?
Pour Lui signifier notre allgeance ? Pour toujours nous rappeler notre
basse condition humaine Sans doute.
Londe pure dans lamphore, nest quun pis-aller. Lurine, la pisse
ne sont quun sordide accompagnement maladroitement affubl dune
robe bien trop prcieuse. Urine Aurorum Aurorum Humanum
est ! Pour mieux cacher le mal, pour mieux diluer la peine

/
Lautel fumant Il ny aurait donc que sacrilge dans cette fonction !
m
o
Et ces vapeurs trop invasives, ces odorants tmoignages de notre dli-

e .c
quescence trop volontiers accepte. Ce couvercle pour masquer enfin

in
ces rsidus de nous-mmes Un bout dternit, de notre ternit

ec
bien phmre. Nous redevenons poussire. Pour un instant. Jusqu la

e d
prochaine fois. Jusqu la dernire. Le jour du grand dbarras.

m
tron, suspends ton envol ! Et dans ces lieux propices

de
O tout nest que vice, dans une folle farandole

or
Laisse nous savourer, ces trop brves preintes

re s
Qui parfois nous reintent, mais qui honteusement nous agraient
t
Qui parfois nous.dchirent, mais qui toujours nous soulagent
Aux plusw wdes petits jours, quand ces petits matins nous gtent
/w
beaux
/
Il:ny
Il ny a point besoin datours
pLa sombre
h t t a plus besoin damours
vermicelle y suffit bien
Pour dans la solitude devenir serein
Et se sentir sans lien
Et se sentir bien

De la douceur tide
Quelques brises lgres
Et glisse doucement sur son erre
Ce mallable vaisseau que plus rien ne serre
Rejet sur dautres rivages
Oubli sur quelques plages
Il na plus besoin daide

Loin de nous, dj dtest


Tel est son destin
Parfois dairain
Histoires de chasses 5

Toujours malsain
Parfois cras
Toujours ignor

Vilain tron
Grard Amarenco, 1954

Si le pote peut inspirer critiques et rveries, dlires et certitudes, cer-


taines histoires de chasse sont bien plus pragmatiques
Et si depuis la nuit des temps, lhomme dfque, exonre, se libre, et
conchie bien probablement de la mme faon, les certitudes anato-
mophysiologiques, les us et coutumes de ces inavouables pratiques, les
rites religieux ou socitaux qui entourent la dfcation et ses mystres
mais aussi les toilettes et leurs secrets, ont bien volu.
m /
o
Si Lascaux na pas t prodigue sur les murs de nos trs lointains
congnres, les trs nombreuses ruines antiques, quelles soient
e .c
in
romaines, grecques ou du fin fond de la valle de lIndus, sont beau-

ec
coup plus explicites.

e d
Il est clair que lhistoire des toilettes ne peut que se confondre avec

m
celle de la civilisation : la concentration dindividus impose des rgles

de
quant lordonnancement et la gestion des rsidus dune socit, quils

or
sagissent dordures (je parle des dchets) ou dexcrments (je parle
s
.tre
bien de merde !). Il ny a qu voir les beaux trottoirs de nos si belles
et si polices mtropoles les lendemains de grve des boueurs. Et ne

w w
parlons mme pas des surlendemains

w
Au xxve sicle avant J.-C., la ville de Harappa, joyau de la valle de lIn-

://
dus, senorgueillait de toilettes fonctionnant eau dans chaque maison
p
htt
et relies par des drains couverts ayant toutes les fonctions de nos gouts.
Des systmes identiques ont t retrouvs en gypte, en Msopotamie,
en Chine ancienne, et bien sr dans la sublimissime Rome antique.
Rome et ses voies lactes, Rome et ses thtres, Rome et ses palais.
Et ses toilettes et ses gouts. Et ses dieux. Mais pour le coup, de bien
prosaques dieux ! Stercutius qui veille sur les lieux daisance, et la
belle Cloacina, desse des gouts. Pourtant, ils ont longtemps failli
leur mission, les djections humaines saccumulant dans les rues de
Rome, simplement chasses par les salutaires pluies qui redonnaient
quelques srnits et quelques senteurs plus tolrables aux beaux quar-
tiers romains
Les pots de chambre fleurissaient dans cette noble socit, scrupuleu-
sement vids et briqus par des esclaves lvidence non affranchis,
la guerre des gogues avant la guerre des Gaules ! Des pots donyx, de
myrrhe, dcors, entretenus, vids et parfois collectionns. De vraies
fortunes. Comme celle imagine par lempereur Vespasien taxant les
urines destines au dgraissage des vtements
6 Pathologies des toilettes

Comme celle obtenue au Sri Lanka et dans dautres civilisations par


1 la sparation des monctoires liquides et solides par un pot perc ou
poreux permettant lutilisation comme engrais des rsidus solides.
Cette rcupration vise agricole a perdur au Moyen ge dans
nombre de civilisations (Ymen, Afghanistan).
Et pendant ce temps-l, nos bons rois bien fainants composaient
avec ces torrents dexcrments et dimmondices jets des fentres, ren-
dant les rues infrquentables Berlin, laccumulation de ces excr-
ments tait telle, quen 1671 fut vote une loi obligeant les paysans
visitant la ville en embarquer une partie en regagnant leur chre et
tendre campagne Paris qui ntait dj plus Lutce, pas encore ville
de lumires mais dj ville obscne et repoussante o tout un chacun
voyait ses habitants directement dfquer dans les rues Les temps
ont peu chang Cest maintenant les chiens
m /
o
Le centre de gravit de notre beau pays immigra bientt dans les beaux

e .c
quartiers de louest o il rside dailleurs toujours. Et o on chie

in
tout autant et o on se fait chier peut-tre encore plus

ec
Mais loin des fastes de la cour, des lumires, des parades, Versailles et

e d
ses courtisans faisaient leurs besoins qui derrire une porte, qui sur

m
les balcons qui dans un de ces recoins de ces merveilleux jardins la

de
franaise, tas de fumiers en devenir, tas de merdes odorantes

or
Si les rats des villes sen donnaient cur joie, les rats des champs
s
.tre
taient plus mal lotis. En effet, la campagne, des latrines taient utili-
ses avec un banc perc de trous, perch au-dessus dune fosse, le tout

w w
dans une cabane spare de la maison. Le luxe ! Faut pas se faire

// w
chier, quoi !

p : Et si, dans les villes, les gens aises utilisaient des pots de chambre, par-

htt
fois ferms et surmonts dun sige perc plus confortable, les pauvres
utilisaient un recoin de leur cave ou vidaient un pot de chambre dans
la rue. Cette dernire pratique dut rapidement tre interdite dans les
grandes villes comme Londres ou Paris, o il tait interdit de dchar-
ger de leau dans les canaux des rues, jusquau milieu du xixe sicle.
Ces conditions vont bientt mener la cration de la chasse deau et
des gouts.
Cest ainsi quen lanne de grce 1592, John Harington, pote et filleul
de la reine Elisabeth 1re, cre la premire chasse deau qui pouvait tenir
dans une petite pice et qui dbouchait sur une fosse daisance dans le
jardin (contrairement aux systmes antiques qui vacuaient certes les
fces avec de leau mais qui les laissaient lair libre).
Les premires chasses deau sont introduites en France au xviiie sicle
et le premier brevet dpos par un horloger, Alexander Cummings, en
1775 qui introduit le concept de siphon, empchant la rsurgence des
odeurs et dont le contenant hydrique est remplac chaque chasse.
Du xviiie au xixe sicle, lutilisation des toilettes devient de plus en
Histoires de chasses 7

plus rpandue, touchant toutes les classes sociales. Elles se dversent


toujours dans des fosses daisance, vidanges la nuit et servant fertili-
ser les champs. La croissance des populations et les cots du transport
aidant, larrive dengrais moins onreux, conduit au dbordement des
fosses polluant les rivires. La grande puanteur anglaise de 1858, o
lon voit la Tamise charrier des excrments et empester la ville, amne
aux votes de la construction dgouts. La Seine copiant la perfide
Tamise, le cholra tant craint comme la peste, et Pasteur publiant ses
travaux, lobligation du tout lgout Paris est dicte en 1880 pour
la grande paix olfactive et sanitaire des habitants
Et la longue histoire des toilettes se crait
De Paris Tokyo, des steppes sibriennes aux gratte-ciels de Manhattan,
de la chasse deau mcanique la cellule photolectrique, de lessuyage
manuel autoproclam au lavage multijets lectroniquement asservi par
m /
o
automodulateurs hypersynchrones de troisime gnration, lhistoire
peut continuer
e .c
in
ec
Et lhomme dfque.
Et lhomme sexonre de ses turpitudes.
e d
m
Honteux ou bienheureux,
Il chie
de
or
Il se chie mme, parfois
s
w .tre
w w
p ://
htt
Usage des toilettes chez les jeunes filles :
tabous, us et coutumes 2
X. Deffieux

Introduction
Il suffit dcouter les interviews de petites filles pour comprendre
la nature et ltendue du problme. Cest sale. Y a de leau partout.
Cest glissant ! Il ny a pas de papier pour sessuyer, alors je remonte vite
m /
o
ma culotte. En plus, on nest jamais tranquille. Des fois, il y a des garons

.c
qui regardent par en dessous. Je prfre me retenir et attendre dtre la
maison, cest plus propre . Lcole est-elle le seul lieu problmatique
in e
ec
pour lusage des toilettes des petites filles ? Certes, non. Les problmes

e d
dergonomie et de propret des toilettes peuvent galement se retrou-

m
ver dans les autres lieux publics que les enfants frquentent, parfois

de
mme au domicile. Toutefois, cest au sein de lcole que les enfants

or
passent la plus grande partie de leur journe. Si les filles sont plus
s
.tre
exposes, cest avant tout li leur position mictionnelle, la ncessit
dun dshabillage plus important et parfois aux tentatives despion-
nage des garons.
w w
w
Des accidents traumatiques sont indexs dans le rapport 2007 de lOb-

://
servatoire national de la scurit et de laccessibilit des tablissements
p
htt
denseignement [1]. Ainsi, plusieurs centaines daccidents surviennent
chaque anne dans les sanitaires des coles lmentaires. Il sagit essen-
tiellement de traumatismes (plaie, fracture de membre, traumatisme
crnien, crasement ou sectionnement de doigt). Ces dommages
corporels ne sont pourtant que la partie merge des consquences
de lusage des sanitaires scolaires sur la vie des enfants. Les problmes
avancs par les jeunes filles concernent la propret de la cuvette, lab-
sence de papier hyginique et dinsonorisation, une mauvaise ventila-
tion, labsence dintimit et de loquet, voire labsence de porte

X. Deffieux ( ), Universit Paris Sud ; Service de gyncologie obsttrique


et mdecine de la reproduction, hpital Antoine Bclre, AP-HP, 92141 Clamart
ER6, UPMC, quipe neurophysiologie de la miction et des troubles vsicaux dorigine
neurologique, 75013 Paris, e-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
10 Pathologies des toilettes

Le ministre de lducation nationale reconnat lui-mme que cer-


2 tains enfants refusent de se rendre aux toilettes de leur cole [pour des
problmes de propret ou dintimit], se retenant jusquau soir. En
plus de linconfort quils subissent, certains dentre eux dveloppent
des pathologies urinaires pouvant perdurer lge adulte, constatation
cliniquement vrifie [2].

tat des lieux


En 2003, une enqute de la Fdration des conseils de parents
dlves montrait que plus de deux tiers des enfants se plaignaient des

/
sanitaires de leur cole.

m
Une enqute nationale plus vaste a donc ensuite t diligente en 2007
o
.c
par lObservatoire national de la scurit et de laccessibilit des ta-

in e
blissements denseignement [1]. Les rsultats de cette enqute mene

ec
sur 865 tablissements sont loquents. Prs de 25 000 questionnaires

d
remplis par les enfants ont t analyss. Concernant les caractristiques
e
des sanitaires, 81 % des coles sont quipes de toilettes de type sige
m
e
langlaise ( ou cuvette ), 16 % des coles sont quipes de toi-

or d
lettes de type sige langlaise et de toilettes la turque et 2 %

s
uniquement de toilettes la turque . Malgr les recommandations

.tre
de 1989, ce rapport de 2007 montre que dans 30 % des coles, il ny a

w
pas de blocs sanitaires spars filles/garons. Dans 10 % des coles, il

w w
ny a ni savon, ni essuie-main ou sche-mains ou serviettes en papier.

p :// On notait labsence de patre dans les cabines de toilettes dans 80 %

htt
des tablissements, de balayette dans 55 % dentre eux et de papier
hyginique dans 5 % dentre eux. Labsence de verrou sur les portes est
rapporte dans 10 % des tablissements.
Au total, 7 % des lves demi-pensionnaires (cest--dire passant plus
de 8 heures par jour sur place) disent ne jamais utiliser les toilettes de
leur tablissement.
Lodeur rgnant dans les sanitaires est juge mauvaise par 73 % des
enfants et 50 % jugent les toilettes globalement peu accueillantes (mal
chauffes, mauvaise odeur et/ou sales). Prs de 15 % des enfants dcla-
rent avoir peur daller aux toilettes du fait de labsence de fermeture
des portes ou du fait du comportement voyeuriste de certains de
leurs camarades (au-dessus ou en dessous des cloisons quand elles
existent).
Comment ne pas imaginer le caractre humiliant de chacun de ces
points, y compris de simples contraintes organisationnelles comme
par exemple daller chercher le papier hyginique dans le bureau de la
directrice
Usage des toilettes chez les jeunes lles : tabous, us et coutumes 11

Suite la publication de cette enqute, les pouvoirs publics ont d


ragir. En 2008, une brochure du ministre de lducation nationale
reprenait les principales recommandations concernant lusage des
sanitaires lcole [2]. Les objectifs affichs du ministre sont doubles.
Dune part, prvenir la transmission des maladies digestives (gas-
troentrites saisonnires) par une hygine irrprochable, mais aussi
de fournir aux lves des sanitaires accueillants afin dviter des com-
portements dvitement (se retenir jusquau soir). Le ministre
recommande en particulier aux enseignants de sorganiser pour per-
mettre chaque enfant de se rendre aux toilettes aussi souvent que
ncessaire. Termin lantique retiens-toi jusqu la rcration
Ce problme nest toutefois pas lapanage de la France. Ds 1990, une
tude londonienne montrait lampleur du problme avec une absence
de papier hyginique dans les sanitaires dans 60 % des tablissements
m /
audits [3]. En 2003, une tude de Vernon et al. a montr quen Angle-
.c o
e
terre et en Sude 30 60 % des garons et filles de 9 11 ans vitent

in
dutiliser les toilettes de leur cole, les jugeant nausabondes, sales et

ec
repoussantes [4]. Certains pays semblent toutefois avoir fait des efforts

e d
sur ce sujet. Une tude mene en Nouvelle-Zlande en 2008 a mon-

m
tr que, sur une centaine dcole primaires, les recommandations en
e
or d
matire de construction et salubrit taient en trs grande majorit

s
respectes (ces recommandations sont comparables celles des textes

.tre
rglementaires franais) [5]. Par exemple, tous les tablissements
contrls comportaient des cabines individuelles avec systme de fer-

w w
meture. Toutefois, tout ntait pas parfait, puisquune absence dodeurs

// w
ntait rapporte que dans 45 % des tablissements.
:
p
htt
Rglementation
Il existe pourtant des normes modernes concernant la construc-
tion de sanitaires dans les coles lmentaires en France. Les princi-
pales recommandations ont t dictes en 1989 par le ministre de
lducation nationale. Ces recommandations nont pas t remises
jour et servent toujours de rfrence. Parmi les recommandations, les
sanitaires doivent tre distincts par sexe, daccessibilit facile, prsents
chaque niveau et ils doivent tre en nombre suffisant.
Il est aussi indiqu qu un minimum de confort est ncessaire . Il est
recommand que les cabines de WC soient individuelles, dau moins
140 cm x 75 cm de dimensions intrieures avec des cloisons spara-
tives dau moins 180 cm de hauteur et 10 cm de garde au sol. Les
cabines doivent tre quipes de portes. Les portes doivent ouvrir vers
lintrieur des cabines et doivent pouvoir tre dgondes de lextrieur
12 Pathologies des toilettes

en cas de besoin et comporter un verrou intrieur voyant libre-


2 occup . Les cuvettes de WC doivent tre de type sige lan-
glaise (cuvette). La hauteur des toilettes doit tre adapte la taille
des enfants (entre 35 et 39 maximum au-dessus du niveau du sol du
local). On doit prvoir des WC de type maternelle pour les enfants
de moins de 6 ans. Les cuvettes fond plat et les lunettes et abattants
doivent tre proscrits. Chaque cabine doit comporter une patre et un
distributeur de papier hyginique. Une ventilation aux normes doit
tre prsente dans ces sanitaires.
En dfinitive, il nest pas ncessaire de publier de nouvelles recomman-
dations. Il suffirait dappliquer celles de 1989 pour amliorer signi-
ficativement la qualit de vie des enfants dans les sanitaires de leurs
tablissements scolaires.
Toutefois, les problmes de rglementation de conception et de
m /
o
construction des sanitaires ne pourront pas tout solutionner.

e .c
Lentretien des sanitaires est galement actuellement un problme

in
important dans les coles. Comme dans les hpitaux, ce service est

ec
maintenant externalis et gr par des entreprises prives. Bien

e d
souvent, cest uniquement le prix qui guidera le choix du presta-

m
taire. Quand deux passages quotidiens seraient ncessaires dans les

de
sanitaires des coles, cest bien souvent un passage unique qui sera

or
prvu dans le contrat. Les professeurs des coles rapportent ga-
s
.tre
lement des problmes dabsentisme (maladie ou grve) des per-
sonnels dentretien, qui ne sont alors pas remplacs. Bien entendu,

w w
souvent, rien nest prvu en cas dabsence des personnels dentre-

// w
tien. Pour rsumer la conception est un problme important, se

p : donner les moyens dun entretien irrprochable en est un autre,

htt
moins visible mais tout aussi crucial.

Impact sur la physiologie mictionnelle et dfcatoire


Lensemble de ces contraintes comme labsence dintimit, les mau-
vaises odeurs, la crainte dtre drange, empchent la petite fille dtre
dtendue quand elle va aux toilettes (si elle ose y aller). Physiolo-
giquement, pour une miction normale, le besoin doit tre prsent. Il
faut donc aller aux toilettes lors du besoin, il faut viter de devancer le
besoin et il ne faut pas attendre que le besoin soit trop intense. Dans
le cas contraire, si la petite fille va aux toilettes sans en avoir envie ou
si elle attend trop, la vessie risque de mal se vider. En effet, la contrac-
tion dtrusorienne est altre en cas de besoin insuffisant ou en cas de
surdistension vsicale si lattente a t prolonge. Lexemple extrme de
la distension est le globe vsical. En cas de rtention aigu, la vessie va
se distendre et les fibres musculaires du dtrusor vont tre tires au
Usage des toilettes chez les jeunes lles : tabous, us et coutumes 13

point quelles ne pourront plus se contracter une fois la vessie vide.


Ceci peut dailleurs perdurer plusieurs jours ou semaines voire tre
dfinitif dans certains cas. Au final, il faut retenir que la vessie des
petites filles doit se vider compltement sans le moindre rsidu post-
mictionnel car celui-ci est reconnu comme facteur favorisant les infec-
tions urinaires rptition.
Un autre point fondamental est que, physiologiquement, la petite fille
doit sassoir sur la cuvette et se dtendre et attendre que la contraction
dtrusorienne survienne. Elle ne doit pas pousser pour vider sa
vessie. Ceci peut thoriquement entraner une altration du soutien
prinal long terme. Par ailleurs, un relchement prinal et sphinc-
trien est ncessaire au moment de la contraction dtrusorienne. Si
la petite fille est stresse par un environnement sanitaire hostile, elle
risque ne pas relcher correctement lappareil sphinctrien (comme
m /
o
une dyssynergie vsico-sphinctrienne), ce qui pourra conduire une
vidange vsicale incomplte et des comportements palliatifs eux-
e .c
in
mmes dltres (pousse en fin de miction par exemple).

ec
La miction de la femme (et donc de la petite fille) simpose en position

e d
assise, les genoux carts, non entravs par des vtements. Pour tre

m
plus prcis, il ne faut pas que les cuisses soient rapproches par une

de
culotte peine descendue de crainte dtre pie ou drange. Diff-

or
rentes postures peuvent tre adoptes pour la miction sur des toilettes
s
.tre
langlaise (cuvette) : assise (position recommande), semi-accrou-
pie/semi-debout ou encore accroupie sur la lunette ( haut risque de

w w
chute). Pour ne pas sasseoir sur la cuvette des toilettes, les petites

// w
filles se mettent souvent en position demi-accroupie ( moiti debout).

p :
Le problme est que cette position diminue le dbit mictionnel et peut

htt
entraner une majoration du rsidu post-mictionnel [6, 7].
Sur le plan ano-rectal, il est reconnu que le fait de ne jamais utiliser
les toilettes de lcole est un facteur de risque de voir sinstaller une
constipation chronique entre 7 et 12 ans [8].
Un des problmes essentiels est que ces perturbations de la physio-
logie mictionnelle et ano-rectale surviennent au moment de la phase
dapprentissage de la continence. Si une mauvaise mcanique sinstalle
au moment de lapprentissage, comment esprer une vie dans le silence
des organes lge adulte ?

Conclusion
Il est donc tabli que ltat des sanitaires des coles est loin dtre
satisfaisant et que ceci impacte la physiologie mictionnelle et anorec-
tale des petites filles. Il ne semble pas ncessaire dattendre les rsultats
dhypothtiques tudes sur le devenir uro-gyncologique long terme
14 Pathologies des toilettes

de ces petites filles pour tenter damliorer rapidement et significative-


2 ment leur qualit de vie dans les sanitaires scolaires.

Rfrences
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in e
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over the toilet seat: prevalence among British gynaecological outpatients and its

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.tre
8. Inan M, Aydiner CY, Tokuc B et al. (2007) Factors associated with childhood
constipation. J Paediatr Child Health 43: 700-6

w w
:// w
p
htt
Les toilettes et la physiologie de la pousse
3
X. Deffieux

Introduction
Les quelques vers dEmmanuel Arago concernant Le Petit Endroit
Vous qui venez ici dans une humble posture, dbarrasser vos flancs dun
importun fardeau [] , illustrent deux points physiologiques cls de
m /
o
ce qui se passe aux toilettes. La femme, sur laquelle cet ouvrage se

.c
focalise, doit se dbarrasser dun fardeau (sensation dsagrable
de besoin dexonration, pesanteur) lorsquelle va aux toilettes. Cest
in e
ec
probablement cette ncessit de soulagement (quelques vers plus
loin) qui appelle une pousse abdominale qui, comme nous le ver-
e d
m
rons, nest pas toujours physiologique mais souvent libratrice. Lautre

de
point cl, et dailleurs en interrelation, est la posture. Si les toilettes

or
modernes ( langlaise ) ne permettent pas une libert de position
s
.tre
infinie, certaines femmes sobligent souvent ne pas sassoir pour des
problmes dhygine. Cette assise non physiologique peut modifier la

w
physiologie urinaire et ano-rectale et contribuer amplifier la pousse
w
w
abdominale.

p ://
htt abdominale et miction
Pousse
Parmi les femmes en bonne sant sans problme uro-gyncolo-
gique, 40 70 % poussent pour vider leur vessie [1, 2]. Cest 40 %
des femmes si on prend un critre strict comme une pousse tout
au long de la miction [2] et 70 % si on prend un critre non strict
comme tout effort de pousse > 10 cmH2O au cours dune miction
[1]. Dans ces tudes, les femmes ntaient pas informes des rsultats
attendus et elles disent bien que cest leur faon habituelle de vider la

X. Deffieux ( ), Universit Paris Sud ; Service de gyncologie obsttrique


et mdecine de la reproduction, hpital Antoine Bclre, AP-HP, 92141 Clamart
ER6, UPMC, quipe neurophysiologie de la miction et des troubles vsicaux dorigine
neurologique, 75013 Paris, e-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
16 Pathologies des toilettes

vessie et quelles ne considrent pas a comme un problme. Ceci peut


3 paratre paradoxal car beaucoup dauteurs considrent que la pous-
se abdominale en cours de miction est un phnomne pathologique,
tmoin dune insuffisance de contraction dtrusorienne (mcanisme
de supplance en cas dhypocontractilit dtrusorienne) [3-5], voire
dltre (risque thorique de dgts musculaires et aponvrotiques
pelvi-prinaux) [6].
Dans la terminologie ICS/IUGA de 2010, la pousse abdominale
( straining to void ) est considre comme une anomalie miction-
nelle ( voiding and postmicturition symptoms ) [7]. Mais attention,
tout effort de pousse mictionnelle nest pas pathologique dans cette
terminologie ; cest uniquement si cette pousse est une plainte quelle
est considre comme pathologique. Le type de pousse abdominale

/
pour obtenir la miction peut tre un effort de pousse glotte ouverte
m
o
ou ferme (Valsalva) ou une pression manuelle sus-pubiennne.

e .c
quoi peut bien servir cette pousse abdominale aux femmes qui ont

in
un dtrusor indemne et fonctionnel ? Est-ce simplement une manie ,

ec
une mauvaise habitude , ou y a-t-il un mcanisme physiopatho-

e d
logique sous-jacent qui pourrait expliquer lutilit de cette pousse

m
chez certaines femmes ? Le dbit urinaire maximum ne semble pas

de
plus lev en cas de pousse abdominale permictionnelle [2]. Le dbit

or
maximum est simplement atteint plus rapidement. Il ny a pas que
s
.tre
dans lespce humaine que la miction se fait parfois de faon concomi-
tante une pousse abdominale, sans que a soit pathologique : ceci a

w w
t galement enregistr in vivo chez le rat [8].

// w
Cette pousse permictionnelle est-elle dltre comme certains spcia-

p : listes semblent le penser, au point dinclure des conseils de non-pous-

htt
se abdominale aux femmes en rducation ? Shafik apporte peut-tre
un lment de rponse. Il a montr quun effort de Valsalva soudain
provoque une contraction rflexe du sphincter urtral externe (stri),
alors quun effort progressif de pousse ne semble pas entraner un tel
rflexe qui, pour le coup, est dltre lvacuation des urines [9]. La
faon dont est ralise la pousse abdominale est probablement plus
importante que lintensit de la pression en elle-mme concernant ce
risque daltration de la physiologie mictionnelle. En effet, ds lors que
la miction est initie par un rflexe vsico-urtral normal (contrac-
tion dtrusorienne entranant une ouverture du systme sphinctrien),
une hyperpression abdominale surajoute aura probablement trs peu
dimpact sur la physiologie mictionnelle. Alors que si la miction est
initie par une violent pousse abdominale, avant que le rflexe vsico-
urtral ne se dclenche, on peut imaginer que ceci perturbe la physiolo-
gie et puisse conduire des pathologies (dyssynergie, incontinence)
[10]. Cette hypothse est conforte par les enregistrements lectromyo-
graphiques de Pauwels et al. puisque lactivit lectromyographique du
Les toilettes et la physiologie de la pousse 17

sphincter urtral saccrot en cas daugmentation brutale de la pression


abdominale alors quelle nest pas modifie en cas daugmentation de
pression progressive [2].
Ce phnomne de pousse abdominale permictionnelle nest pas plus
frquent chez les femmes ayant une incontinence urinaire leffort, et
les pressions enregistres ne sont pas plus leves dans ce sous-groupe
[2]. Toutefois, ces femmes ayant une incontinence urinaire leffort
semblent plus frquemment nutiliser que cette force motrice pour
vider la vessie. Est-ce quil existe une relation entre ces deux phno-
mnes ? Rien ne permet de laffirmer.
Ce phnomne de pousse abdominale permictionnelle chez la femme
nest pas li lge. Backman et al. ont montr quil existait tout ge
[11]. Beaucoup de femmes, mme trs jeunes, poussent pour vider la
vessie, en dehors de tout contexte pathologique. Toutefois, les femmes
m /
o
jeunes nutilisent pas la pousse abdominale pendant toute la miction,
mais uniquement pour son initiation.
e .c
in
d ec
e
Pousse abdominale et dfcation

em
d
La relaxation du canal anal est induite par le rflexe recto-anal inhi-

or
biteur. La pousse abdominale initiatrice qui la dclenche est sui-
s
.tre
vie dune contraction de la musculeuse rectale. Toute perturbation
de cette physiologie anorectale entranera une dyschsie, cest--dire

w w
une difficult vacuer les selles. Les causes de dysfonctionnement

// w
peuvent tre un anisme, des matires fcales trop dures ou des forces

p :
de propulsion rectale insuffisantes (hypokinsie : dfaut de contrac-

htt
tion rectale).
Si la ou les tiologies des hmorrodes ne sont pas clairement lu-
cides, il est probable que les efforts de pousse occupent une place
essentielle dans leur gense. Une trop grande pression sur les veines
situes au pourtour de lanus cause leur dilatation (leur gonflement).
Les facteurs de risque les plus frquents sont tous des circonstances
dhyperpression abdominale : constipation et dyschsie, obsit, gros-
sesse et station debout prolonge. Certains conseils peuvent tre don-
ns aux femmes sujettes aux hmorrodes, comme par exemple viter
la constipation (activit physique rgulire, hydratation importante et
consommation de fibres) et viter de rester trop longtemps sur le sige
des toilettes (certaines y lisent ou consultent Internet sur leur smart-
phone). En effet, en position assise sur le sige, les veines prirectales
ont tendance plus se remplir.
Une tude de Sikirov sest focalise sur lefficacit de la pousse df-
catoire dans diffrentes positions sur le sige des toilettes : assise ou
accroupie [12]. Six exonrations ont t enregistres dans les deux
18 Pathologies des toilettes

diffrentes positions pour chaque sujet. Il a montr que le temps


3 ncessaire obtenir une sensation satisfaisante de vidange rectale tait
significativement diminu pour chaque volontaire, dans la position
accroupie par rapport la position assise.

Posture sur les toilettes et pousse abdominale


Une enqute de Moore et al. auprs de 528 femmes a rvl que
85 % dentre elles saccroupissent sur les toilettes publiques, 12 %
sassoient en tapissant la cuvette de papier et seulement 2 % sassoient
directement sur le sige [13]. Bien entendu, ces rsultats doivent tre
pondrs car il existe des variations importantes de la propret des
/
toilettes dun pays lautre et des variations de la vision de la propret
m
o
que les femmes peuvent en avoir. Toutefois, on comprend que ce souci

e .c
dhygine amne souvent les femmes prendre des postures non clas-

in
siques sur les toilettes. Pour uriner, certaines vont se mettre en posi-

ec
tion semi-assise (semi-debout !) et dautres vont, au risque de glisser,

e d
saccroupir en reposant les pieds sur la cuvette. Ces postures quelque

m
peu acrobatiques peuvent avoir des consquences sur la physiologie

de
or
mictionnelle [14]. Des solutions existent. Les sanisiges , dispositifs

s
usage unique recouvrant les lunettes de WC, peuvent permettre de

.tre
favoriser lassise sur les toilettes.
Cette mme tude de Moore et al. a montr que la miction en position

w w
semi-accroupie saccompagnait dune rduction du dbit mictionnel

:// w
maximal de lordre de 20 % et dune augmentation du rsidu post-

p
mictionnel [13]. Ce dfaut de dbit maximal peut obliger la femme

htt
pousser pour vider la vessie de faon diminuer au maximum le
temps pass dans la position inconfortable. Des tudes ont bien mon-
tr que la pousse abdominale diminuait la dure mictionnelle [1, 2].
Dans les pays industrialiss, la position assise sur la lunette des toilettes
est la plus employe. Une position plus physiologique pour la df-
cation est la position accroupie que lon emploie sur les toilettes la
turque. La flexion des hanches dirige la pousse vers le bas et favorise
louverture des orifices prinaux. La pire est la position alite quand
une femme est hospitalise et quon lui propose le bassin.

Rfrences
1. Karram MM, PartollL, Bilotta V, Angel O (1997) Factors affecting detrusor
contraction strength during voiding in women. Obstet Gynecol 90: 723
2. Pauwels E, De Laet K, De Wachter S, Wyndaele JJ (2006) Healthy, middle-aged,
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Les toilettes et la physiologie de la pousse 19

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Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS)
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w w
13. Moore KH, Richmond DH, Sutherst JR, Imrie AH, Hutton JL (1991) Crouching

w
over the toilet seat: prevalence among British gynaecological outpatients and its

://
effect upon micturition. Br J Obstet Gynaecol 98: 569-72

p
htt
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a comparison of pressure-flow studies between asymptomatic and incontinent
women. Urology 59: 42
Toilettes et soutien prinal
4
X. Deffieux

Introduction
Les lments de soutien prinaux jouent un rle indniable dans la
continence et le maintien de la statique des organes pelviens. La posi-
tion sur les toilettes, mais surtout les efforts de pousse, ont une action
m /
o
sur ces tissus de soutien (muscles, fascias et innervation priphrique).

.c
Il existe maintenant des donnes exprimentales fiables permettant de
mieux apprcier les consquences de ces efforts de pousse.
in e
d ec
Les tissus de soutien prinaux
m e
de
or
Il existe trois principaux fascias : un fascia pelvien parital (parie-
s
.tre
tal pelvic fascia), un fascia pelvien viscral (visceral pelvic fascia) et un
fascia pelvien extrasreux (extraserosal pelvic fascia) qui est une lame

w
portant vaisseaux et nerfs (paramtre et paracervix). Le fascia pelvien
w
w
viscral (visceral pelvic fascia, souvent appel fascia endo-pelvien )

://
est la premire couche de support reliant la partie suprieure du vagin,
p
htt
le col et lutrus aux parties latrales du petit bassin.
Larc tendineux du fascia pelvien est une bande fibreuse tendue entre
lpine sciatique et la face postro-infrieure du pubis et de la sym-
physe [1]. Il donne insertion aux muscles pelviens. Le diaphragme pel-
vien reprsente la partie musculaire du support urtral. Il est constitu
du muscle levator ani (faisceaux pubo-coccygiens et ilio-coccygiens)
et du muscle coccygien. Ces muscles attirent rectum et urtre en
avant contre la symphyse pubienne. La portion pubo-vaginale, qui
est la partie la plus antrieure de levator ani, reprsente la principale

X. Deffieux ( ), Universit Paris Sud ; Service de gyncologie obsttrique


et mdecine de la reproduction, hpital Antoine Bclre, AP-HP, 92141 Clamart
ER6, UPMC, quipe neurophysiologie de la miction et des troubles vsicaux dorigine
neurologique, 75013 Paris, e-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
22 Pathologies des toilettes

composante musculaire de soutien urtral, par lintermdiaire de la


4 paroi vaginale antrieure.
Le noyau fibreux central du prine correspond la runion mus-
culo-aponvrotique des muscles bulbo-caverneux, ischio-caverneux et
transverse superficiel du prine. Il a une forme pyramidale et est situ
sur la ligne mdiane entre anus et vagin, dlimitant la partie super-
ficielle de la cloison recto-vaginale. La position centrale de ce noyau
fibreux central lui ferait jouer un rle dans la stabilit des organes pel-
viens. En tous les cas, son rle dans la continence nest pas connu.
Les muscles du plancher pelvien constituent avec le vagin le moyen de
fixit le plus important du pelvis. La vessie et lurtre reposent sur le
vagin, qui est solidement maintenu au niveau de sa face postrieure
par le muscle pubo-vaginal [2]. Le diaphragme pelvien est constitu

/
par le muscle lvateur de lanus (levator ani) qui ferme la partie inf-
m
o
rieure du pelvis.

e .c
Le releveur de lanus (levator ani) est compos de plusieurs faisceaux

in
(ilio-coccygien et pubo-coccygien) qui passent en arrire et de chaque

ec
ct du vagin et rectum. Le muscle ilio-coccygien a une fonction plu-

e d
tt statique, de soutien, alors que le muscle pubo-coccygien a une

m
fonction dynamique dlvation. Le muscle pubo-coccygien constitue

de
le support des viscres pelviens au repos, mais galement lors dune

or
augmentation brutale de pression intra-abdominale (comme lors
s
.tre
dune pousse dfcatoire), o un mcanisme probablement rflexe
provoque une contraction tonique permanente du plancher pelvien.

w w
En arrire, aprs stre spar en deux faisceaux, le muscle pubo-coc-

// w
cygien se termine dans le sphincter externe de lanus, dans le muscle

p : pubo-rectal et sur le centre tendineux du prine par des fibres com-

htt
munes au muscle pubo-vaginal.
Quand la femme va aux toilettes, ce sont les cuisses et la rgion glu-
tale qui reposent sur le sige. Le prine sy trouve dcomprim. Pour
preuve, dans les nvralgies pudendales (syndrome du canal dAlcock),
o cest lhyperpression qui est responsable de la douleur et non la
position assise, la douleur est soulage sur un sige de toilettes. Cest
un des critres de Nantes, indispensables au diagnostic de nvralgie
pudendale.

Impact des efforts dfcatoires sur la descente


prinale et linnervation priphrique
Il ny a pas dtudes spcifiques concernant linfluence de la forme de
la lunette dappui et la physiologie du prine en cours de miction ou
de dfcation. En revanche, il existe des donnes sur les consquences
des pousses exonratrices sur les diffrents lments du prine.
Toilettes et soutien prinal 23

Les efforts de pousse chronique ont un impact sur les muscles et fas-
cia du prine, mais galement sur les nerfs priphriques. Cette neu-
ropathie dtirement pourra aboutir des dysfonctions ano-rectale et
urinaire. Descente prinale et neuropathies dtirement sont intime-
ment corrles.
Ltude de limpact de la pousse dfcatoire sur les muscles prinaux
a t rendue possible par les dveloppements de lIRM dynamique
pelvienne qui peut explorer tous les tissus mous au repos et en pous-
se. Lensemble des trois viscres pelviens viennent scraser contre le
plancher lvatorien. Les parties ilio-coccygiennes du muscle releveur
de lanus saplatissent pour devenir concaves vers le haut en pousse
maximale.
Un prine descendant ( la pousse) ou descendu (en perma-
nence) correspond une ptose de toute la rgion prinale. Celle-ci
m /
o
peut tre mesure : descente de la jonction ano-rectale depuis sa posi-
tion de repos jusqu sa position en fin de pousse dvacuation. Les
e .c
in
prines normaux ont une descente infrieure 3 cm et les pri-

ec
nes descendants ont une descente suprieure 3 cm. La mesure

e d
peut tre faite cliniquement grce un prinomtre, ou radiologi-

m
quement en tenant compte de la position de repos du prine avant

de
lvacuation par rapport aux plans osseux fixes. Cette rgle de mesure

or
est importante car un prine trs descendu au repos, descendra sou-
s
.tre
vent trs peu en pousse alors quil sagit quand mme dun rel
prine descendant La classification radiologique distingue donc des

w w
prines normaux (projection de la jonction ano-rectale au repos sur

// w
les ischions, descente en pousse infrieure 3 cm), des prines des-

p :
cendants vrais (position normale de repos, descente en pouss sup-

htt
rieure 3 cm) et les prines descendus (projection au repos plusieurs
centimtres sous les ischions, descente en pousse infrieure 3 cm).
Si tous les prines descendants ou descendus ne saccompagnent pas
de symptmes urinaires ou anorectaux, plusieurs auteurs ont mon-
tr limpact de lexistence dun prine descendu sur la fonction ano-
rectale [3-5]. Lubowski et al. ont montr un allongement des latences
sacres lors defforts dfcatoires [4]. Ils ont explor les latences sacres
bilatrales chez 57 sujets, avant et aprs un effort de dfcation maxi-
mum. La diffrence entre la latence sacre moyenne avant et aprs
pousse dfcatoire tait corrle limportance de la descente pri-
nale (r = 0,40, p < 0,005), ainsi quavec la position prinale durant
la pousse (r = -0,46, p < 0,001). Ils ont galement tudi la rversibi-
lit du phnomne : 4 minutes aprs leffort de pousse dfcatoire, la
valeur moyenne de la latence sacre tait redevenue proche de la valeur
de base chez chaque sujet test. Cette exprience supporte donc lhy-
pothse selon laquelle la descente prinale, lors des efforts de pousse
dfcatoire, entrane des dgts sur les branches du nerf pudendal.
24 Pathologies des toilettes

Engel et al. ont tudi leffet dun effort de pousse dfcatoire sur
4 les latences pudendales terminales et la sensibilit lectrique anale
chez des sujets prsentant une constipation ou une incontinence [6].
Les mesures taient ralises au repos et aprs des efforts de pousse
dfcatoire dune minute. Parmi leurs sujets, 13 avaient une descente
prinale vraie. Aprs une minute deffort de pousse, la sensibilit
lectrique anale tait significativement altre et les latences signifi-
cativement allonges. Un retour la normale tait observ au bout de
3 minutes. Laltration de la sensibilit lectrique rectale et lallonge-
ment des latences taient plus profonds chez les sujets prsentant une
descente prinale. Ils nont pas observ de diffrence entre le groupe
prsentant une constipation et celui prsentant une incontinence.

m /
o
Rfrences

e .c
in
1. Ercoli A, Delmas V, Fanfani F et al. (2005) Terminologia Anatomica versus unof-

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Physiologie de la dfcation
5
A. Senjoux

Introduction
La dfcation normale est lvacuation des matires fcales par
lanus. Cest un processus complexe impliquant les formations ana-
tomiques galement engages dans la continence fcale. Le rectum et
m /
o
les sphincters de lanus constituent un ensemble moteur dont le fonc-

.c
tionnement est coordonn et soumis un contrle nerveux hautement
intgr.
in e
d ec
Anatomie
m e
de
or
Le rectum mesure environ 12 15 cm de long. Son diamtre est
s
.tre
identique sa partie suprieure celle du sigmode, il slargit ensuite
pour former lampoule rectale. La charnire recto-sigmodienne pr-

w
sente une angulation variable selon les individus. Le rectum comporte
w
w
deux couches musculaires lisses : une couche circulaire interne qui

://
spaissit au niveau de la ligne pectine pour former le sphincter anal
p
htt
interne, une couche longitudinale externe dont les fibres profondes
prsentent des extensions fibro-lastiques qui aboutissent dans la zone
sous-cutane prianale, les fibres superficielles se mlant celles du
muscle releveur de lanus. Il est tapiss par une muqueuse glandulaire.
Vide, le rectum est aplati davant en arrire, plein il dcrit un S.
Le canal anal a une longueur de 2 4 cm et un diamtre de 3 cm
lorsquil est distendu. Cest une zone de haute pression isolant le rec-
tum du milieu extrieur. Il est recouvert dun pithlium malpighien
pluristratifi non kratinis. Lorsquil est vide, lanus est normalement
collab, prenant laspect dune fente antro-postrieure plis radiaires
dont les parois sont accoles hermtiquement.

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
26 Pathologies des toilettes

Lappareil sphinctrien comporte un sphincter lisse, interne, de fonc-


5 tionnement inconscient, en contraction tonique permanente et un
sphincter stri, externe, commande volontaire. Le sphincter externe
est un ensemble musculaire complexe renforc sa partie suprieure
par le faisceau pubo-rectal du muscle lvateur de lanus qui cravate
la jonction ano-rectale, crant ainsi un angle ouvert en arrire (angle
ano-rectal ou cap anal) entre le canal anal oblique en bas et en arrire
et le rectum dobliquit inverse. Cet angle mesure normalement 80
en retenue et 120 lors defforts de pousse. Entre ces deux couches
musculaires, se trouve le muscle longitudinal. Ce muscle est une pro-
longation de la couche musculaire externe du rectum et il a aussi
t suggr quil est galement compos par des fibres provenant du
sphincter externe. La structure anatomique et la fonction de ce muscle
ne sont pas parfaitement lucides [1].
m /
.c o
Fonctionnement du canal anal et du rectum
in e
d ec
m e
e
Le tonus de repos
d
ora duessentiellement
passive, non consciente.sElle
Cest la pression de clture canal anal, elle permet la continence

ter interne : 55 %tdu re pour origine le sphinc-

w . la contraction tonique du sphincter externe et 15 %


tonus de repos proviennent du sphincter interne,

w avec les hmorrodes internes normalement prsentes


30 % sont lis

/ w
au/niveau
sont en rapport
:
p
htt
du canal anal [2].

La contraction volontaire
Elle dpend du sphincter anal externe. Sous contrle de la volont,
elle entrane une augmentation de pression dans le canal anal, emp-
chant lvacuation du contenu rectal. Son amplitude est leve dans un
premier temps puis se stabilise au bout de quelques secondes tradui-
sant la fatigabilit sphinctrienne externe.

Les rflexes ano-rectaux


Lors de la distension du rectum la partie haute du canal anal se relche,
cest le rflexe recto-anal inhibiteur. Cette relaxation permet la progres-
sion du contenu rectal vers la ligne pectine dont la riche innervation
Physiologie de la dfcation 27

permet de faire la diffrence entre des selles et un gaz. Lanalyse du


contenu rectal est transmise au cortex qui en fonction de la situation
et de la volont autorisera ou non lexonration. Cette relaxation du
sphincter interne est compense par la contraction du sphincter externe
empchant lextriorisation du contenu rectal : cest le rflexe recto-
anal excitateur, qui contrairement au rflexe prcdent, nest pas inn
mais acquis (apprentissage de la propret). Le rflexe dchantillon-
nage correspond lensemble et associe lors dune distension rectale,
une contraction rectale, le rflexe recto-anal inhibiteur et la contraction
brve rflexe du sphincter externe et du muscle pubo-rectal.

/
La pousse

o m
.c
Elle est initie par une contraction abdominale et saccompagne
dune inhibition du tonus sphinctrien associant un relchement du

in e
ec
sphincter externe stri volontaire et une inhibition du tonus de repos

d
lie la relaxation du sphincter interne.

m e
de
or
Innervation recto-anale
s
.tre
Rpondant la dualit de structure musculaire, lappareil recto-anal

w
prsente une innervation la fois somatique et vgtative, comparable

w
celle de la vessie et du muscle stri priurtral. Le rectum et lanus
w
://
(comme le dtrusor et lurtre) sont innervs par le nerf hypogas-

p
htt
trique et le nerf splanchnique pelvien. Les muscles stris prianal et
priurtral sont innervs par le nerf pudendal.

Innervation sensitive
Au niveau du rectum, linnervation sensitive est assez pauvre : le
rectum est insensible aux stimuli somatiques comme la douleur. Il est
en revanche sensible la distension. La sensibilit rectale la disten-
sion passe par le systme parasympathique jusquaux racines sacres
S2, S3 et S4 [3]. On retrouve dans les couches musculaires lisses le
systme nerveux intrinsque : les plexus de Meissner et dAuerbach
innervant la sous-muqueuse et des couches musculaires lisses.
Le canal anal est richement innerv, il contient :
les plexus de Meisser et dAuerbach au niveau du sphincter interne
et de la sous-muqueuse permettant la sensation du toucher ;
les rcepteurs de Krause et Ruffini rpondant aux stimuli thermiques ;
28 Pathologies des toilettes

5
les corps de Golgi-Mazzoni et les corpuscules de Pacini rpondant
aux sensations de pression et de tension.
Les stimuli anaux sont transmis au systme nerveux central par la
branche hmorrodale infrieure du nerf pudendal puis par les racines
sacres S2, S3, et S4.
La transmission du signal au cortex lors de la distension rectale et lors
de la distension anale est bien visible en IRM fonctionnelle avec un
signal qui apparat au niveau de linsula, du gyrus cingulaire, du cortex
infrieur parital gauche et du cortex orbito-frontal droit. La distension
anale induit en plus une activation daires motrices supplmentaires et
du cervelet gauche [4].

Innervation motrice
m /
. c o
i n e provenant
Le sphincter interne est innerv par le systme parasympathique

ec le tonus hypogas-
provenant des racines sacres et par le systme sympathique

triques. Linnervation sympathique sembledmoduler


du cordon spinal thoraco-lombaire et des nerfs prsacrs

e de repos
mtonus de repos parat cependant
e
du sphincter interne avec un effet de contraction inconsciente de ce

d
dorigine myogne : in vitrorles fibres musculaires lisses du sphincter
sphincter [5], la plus grande partie du
oactivit contractile spontane [6]. On sup-
e s
r du sphincter interne observe lors du rflexe
t
interne dveloppent une
.
w est mdie par les cellules de Cajal qui sont de
pose que la relaxation

vritablesw
recto-anal inhibiteur

: //w[7]. Loxyde nitrique est le neurotransmetteur des fibres ner-


pacemakers du muscle lisse capables dinhiber le tonus de

ttpveuses inhibitrices non adrnergiques et non cholinergiques, il induit


repos

h une relaxation du sphincter interne


Le sphincter externe est essentiellement innerv par le nerf pudendal
dont lorigine se situe au niveau du plexus sacr (racines S2-S3 et S4)
alors que le muscle lvateur de lanus est directement innerv par le
plexus sacr. De ce fait, la stimulation du nerf pudendal induit une
contraction du sphincter externe et une augmentation de pression
dans le canal anal. En revanche, la stimulation de la racine S3 entrane
une rduction de langle ano-rectal par contraction du muscle lva-
teur de lanus et une lgre contraction du sphincter externe li la
diffusion du stimulus vers le nerf pudendal [8].

Les tapes de la dfcation


ltat basal, le rectum est vide. Une deux fois par jour, sous
leffet de lactivit motrice colique et de louverture de la charnire
Physiologie de la dfcation 29

recto-sigmodienne, le rectum se remplit. La distension rectale ainsi


engendre, met en jeu les mcanorcepteurs qui signalent direc-
tement au cortex la prsence dun contenu rectal et induisent un
rflexe recto-anal inhibiteur propulsant les matires fcales sur la
ligne pectine. ce niveau, le contenu rectal est analys par les ter-
minaisons sensitives permettant de faire la diffrence entre un gaz
ou une selle. Ces informations sont transmises au cortex qui joue
un rle important mais mal connu, le lobe frontal est certainement
impliqu en juger par les dsordres ano-rectaux observs en cas
de lsion frontale [9]. Le cortex peut soit autoriser la dfcation,
soit lempcher grce aux voies inhibitrices descendantes partir
du centre de commande supraspinal situ dans le tronc crbral
prs du centre de la miction. Ce centre assure la synergie ano-rec-
tale de la dfcation [10]. Le systme nerveux central peut ainsi soit
m /
o
empcher la dfcation, soit lautoriser selon le contexte social. Il
peut mme interrompre une dfcation en cours.
e .c
in
Si la dfcation est autorise, il sen suit plusieurs tapes mettant en jeu

ec
diffrents muscles, chaque tape tant essentielle :

e d
la pousse abdominale, associe une manuvre de Valsalva en

m
position assise, favorise louverture de langle ano-rectal, et le posi-

de
tionnement du rectum dans laxe du canal anal ; ceci est galement

or
facilit par la surlvation des pieds ;
s
.tre
le muscle pubo-rectal et le sphincter externe se relchent ;
le muscle longitudinal de lanus se contracte, ce qui raccourcit le

w w
canal anal et favorise lvacuation des matires ;

// w
le passage des selles dans le canal anal dclenche un rflexe ano-

p :
sigmodien qui permet la vidange du sigmode [11]. Ce rflexe

htt
est command par le systme parasympathique, il persiste en cas
de lsion haute de la moelle pinire. Ainsi, le toucher rectal est
un moyen de dclencher un rflexe dvacuation chez des patients
souffrant dune telle lsion ;
les faisceaux du muscle releveur de lanus lexception du faisceau
pubo-rectal se contractent assez rapidement pour limiter la descente
du plancher prinal et donc ltirement des nerfs et ligaments ;
une fois lexonration termine, le sphincter externe et le muscle
pubo-rectal se contractent, langle ano-rectal se referme.
Si une seule de ces tapes est rendue impossible, lexonration devient
difficile et le plus souvent incomplte, mme si les selles sont suffisam-
ment molles, et on parle alors de constipation terminale.
Si la dfcation est socialement impossible, la distensibilit de la
paroi rectale permet de faire rapidement diminuer la pression rectale,
entranant une diminution puis une disparition de la sensation de
besoin, ce qui compense la fatigabilit du sphincter externe et du
muscle lvateur de lanus.
30 Pathologies des toilettes

La dfcation sorganise ainsi partir dune sensation rectale ; le plus


5 souvent, celle-ci est inhibe par le cortex et lvacuation est diffre.
Lorsque les conditions denvironnement sont favorables, linhibition
corticale cesse et la dfcation peut sorganiser. Dans le dclenchement
de la dfcation, le conditionnement joue un rle considrable : de
simples changements dhabitude (voyage, hospitalisation) peuvent
suspendre toute vacuation pendant plusieurs jours. De fait, les
capacits adaptatives du rectum permettent de diffrer assez facilement
la dfcation.

Rfrences

/
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m
o
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Toilettes et organes des sens.
Lodorat, le toucher, la vision et le reste 6
G. Amarenco

Quoi de plus complexes et varies que les multiples affrences et


intgrations sensorielles gnres par une bonne chie !
Depuis le besoin ou lenvie, jusqu la rituelle constatation visuelle
de ltron pour certains, en passant par la discrimination du contenu

/
endo-rectal, la sensation du passage dans le canal anal, laudition et
lolfaction des consquences de ce passage, la perception tactile de
o m
.c
lessuyage voire son intgration douloureuse
Mais parfois plaisante ! Onques femme ne vaut une bonne chie
in e
ec
nous le rappelait en effet dj limmense Rabelais Et nous naborde-

d
rons mme pas, surtout pas, les tristes turpitudes des voies gustatives
impliques au cours du trs pervers scatophagisme
m e
Et tout commence par la sensation.
de
or
La sensibilit rectale reste lun des domaines peu explors de la phy-

s
.tre
siologie digestive. Si les rcepteurs sont bien identifis (rcepteurs
la tension, la pression, au froid), si les voies de conduction pri-

w
phrique et centrale sont clairement individualises, les mcanismes
w
w
supraspinaux de lintgration, la modulation de ces informations et les

://
neuromdiateurs intervenant dans les diffrents contrles restent en
p
htt
partie non lucids.
Pourtant, nombre de situations cliniques impliquent un dysfonc-
tionnement sensitif primaire ou secondaire. Polychsie, sensation de
vidange incomplte, urgence dfcatoire, fuite sur impriosit fcale,
symptmes irritatifs posent dinfinis problmes.
Nombre de ces symptmes ne sont pas dorigine rectale et tous ne
procdent pas dun excs dactivit motrice car, bien videmment, une
altration sensitive peut tre le primum movens du ou des symptme(s)
considr(s).
Pourtant, ds le dbut de lhistoire, tout est bien mal embarqu avec
un doute, voire une quivoque, quant la dfinition de la sensation
lmentaire. Envie dexonrer ou besoin de faire ?

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 PARIS, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
32 Pathologies des toilettes

Lenvie de dfquer, tout le monde connat


6 Mais pourtant, cette envie prte confusion. Lenvie vient du latin
invidia (jalousie, haine) et se dfinit comme un dsir ml de dpit
et de ressentiment, inspir par les avantages, les biens ou les succs
dautrui . Lenvie est lun des sept pchs capitaux. Mais lenvie est
aussi un dsir plus ou moins imprieux de faire ou davoir quelque
chose. Envie de dire, dapprendre, de savoir. Envie de boire, de dor-
mir, de chier ! Lenvie dexonrer ne serait-elle ainsi quune mani-
festation dune ncessit organique ou physiologique ? Mais quid du
besoin alors ? La dfinition donne par lAcadmie ( exigence ne de
la sensation ou du sentiment dune privation actuelle ou virtuelle )
est, semble-t-il, plus proche de la ralit de la sensibilit rectale !
Avoir besoin : ressentir comme ncessaire . Cest bien le sens dun
certain nombre de besoins de dfcation. Alors, une petite envie de
m /
o
dfquer et un gros besoin de chier ?

e .c
Mais tout nest pas que formule ou smantique. Car il est des patients

in
dont le besoin de dfcation est manifestement le fait dun tirement

ec
des tensorcepteurs par un volume rectal suffisant et adquat pour

e d
dclencher une dfcation facile si les circonstances savrent propices

m
(premire sensation de besoin conscient). En cas contraire (contrainte

de
sociale ou occupationnelle), le seuil de dcharge se modifie et laccrois-

or
sement du stimulus met en route des mcanismes rgulateurs inhi-
s
.tre
biteurs (vole parasympathique) ou excitateurs (vole sympathique)
bien connus, aboutissant au besoin pressant puis imprieux, et enfin
imminent.
w w
// w
Mais lenvie de dfcation ne procde pas toujours de ces lmentaires

p : mcanismes physiologiques. Cette envie est parfois comme un dsir :

htt
brutal, irraisonn, confus, submergent. Le rectum est quasi vide, les
tensorcepteurs sont bien quiescents, lactivit motrice rectale est bien
inhibe, mais lenvie survient. Bien l, prsente, pressante, gnante.
Pourquoi ? Pour manifester, pour appeler laide, pour ne pas verba-
liser une dtresse, pour sublimer une angoisse, pour se faire remar-
quer, pour exister ? Polychsie psychogne, troubles de la dfcation
de lobsessionnel compulsif, troubles fonctionnels ano-rectaux, df-
cations hystriques Que de termes ! Et cette envie dexonrer, alors,
un faux besoin ? Srement, dans les cas prcits, mais pas toujours.
Lorganique rde toujours et peut se tapir derrire les pais buissons
fonctionnels : anomalies spcifiques de la muqueuse, drglement de
la biochimie intime de la muqueuse, dysfonctionnement de la neuro-
mdiation distale ou centrale
Tout cela nest pas neutre. Rsister ses envies et en prendre conscience
est dj la premire tape de la rducation prinale, du recondition-
nement. Reconnatre et accepter son besoin sont aussi des lments
essentiels de lducation anorectale, quil sagisse de la maturation du
Toilettes et organes des sens. Lodorat, le toucher, la vision et le reste 33

systme nerveux chez lenfant ou de la rducation de certaines dys-


synergies fonctionnelles.
Le choix du terme de besoin ou denvie procde-t-il, ds lors, du
hasard ou de la ncessit de suggrer un concept physiopathologique,
voire tiopathognique ? Envie du psychogne hypocondriaque obnu-
bil par son rectum ou son anus, obsd par la sensation de rpltion,
traumatis par ses sensations anales ? Besoin pressant du neurologique,
besoin urgent du mdullaire, besoin habituel de tout un chacun ? Et
puis, toute misogynie mise part, faut-il souligner que lenvie est du
genre fminin (et cest dans cette population que les polychsies fonc-
tionnelles sont probablement les plus frquentes) et que le besoin est
un nom masculin ?
Quant la sensation tactile lors de lessuyage, elle renvoie de mul-
tiples approches, quelles soient hyginiques, sociales ou touchent le
m /
o
domaine de la satisfaction personnelle voire du plaisir
L encore, Rabelais (1483-1553, mdecin, botaniste, rudit, latiniste,
e .c
in
hellniste, moine, prtre, moraliste) nous enseigne dans Linvention

ec
du torche-cul par Gargantua : () et pour conclure, je dis et je main-

e d
tiens quil ny a pas de meilleur torche-cul quun oison bien duveteux,

m
pourvu quon lui tienne la tte entre les jambes. Croyez-men sur lhon-

de
neur, vous ressentez au trou du cul une volupt mirifique, tant cause de

or
la douceur de ce duvet qu cause de la bonne chaleur de loison qui se
s
.tre
communique facilement du boyau du cul et des autres intestins jusqu
la rgion du cur et celle du cerveau. Ne croyez pas que la batitude

w w
des hros et des demis-dieux qui sont aux Champs Elyses tienne leur

// w
asphodle, leur ambroisie ou leur nectar comme disent les vieilles de

p :
par ici. Elle tient, mon avis, ce quils se torchent le cul avec un oison.

htt
De manire moins littraire, les voies impntrables de la sensibilit
anorectale restent nanmoins peu connues.
Les rcepteurs sensitifs du canal anal sont trs nombreux et varis en
fonction de la position par rapport la marge anale. Les affrences sen-
sitives somato-sensibles gagnent la moelle par lintermdiaire des nerfs
pudendaux, tandis que les affrences viscro-sensibles empruntent les
nerfs pelviens et hypogastriques. Linformation sensitive vhicule par
la moelle puis les structures supramdullaires se projettent par la suite
sur les aires somesthsiques comme le dmontrent les tudes en IRM
fonctionnelle ralises aprs stimulation anale et rectale. La sensibilit
anale permet la discrimination du contenu rectal et ladaptation du
comportement du sujet en fonction de cette analyse et des contraintes
sociales. Aussi, les troubles de la sensibilit anale participent lincon-
tinence anale surtout si des dsordres moteurs y sont associs.
La musculature lisse du tube digestif a la particularit de bnficier
dune double innervation : une innervation intrinsque qui comprend
le systme nerveux entrique avec les plexus nerveux et la prsence
34 Pathologies des toilettes

de cellules pacemakers appeles cellules de Cajal ; et dautre part une


6 innervation extrinsque constitue du systme sympathique et para-
sympathique. Les cellules interstitielles de Cajal sont essentiellement
localises dans la sous-muqueuse et dans la musculature lisse. Les
plexus nerveux sont galement prsents dans le sphincter anal, mais
moins abondants que dans le reste du tube digestif. Les cellules de
Cajal seraient lorigine dune activit lectrique de base de la mus-
culature lisse o interviennent galement les plexus nerveux intrin-
sques. Lactivit lectrique lie aux structures nerveuses intrinsques
du sphincter anal interne est contrle par le systme nerveux extrin-
sque ou vgtatif.
Concernant linnervation sympathique, le centre mdullaire est situ
la base de la corne dorsale de la moelle pinire dorso-lombaire. Les

/
axones quittent la moelle par les racines ventrales de D10 L2, et font
m
o
synapse avec les neurones post-ganglionnaires dans le ganglion msen-

e .c
trique infrieur. Ces derniers gagnent le sphincter anal interne par le

in
biais des nerfs hypogastriques. Concernant linnervation parasympa-

ec
thique, le centre mdullaire est situ la base de la corne dorsale de la

e d
moelle pinire sacre et les neurones quittent la moelle par les racines

m
ventrales sacres de S2 S4 pour gagner par les nerfs pelviens (np), le

de
plexus myentrique soit directement soit grce un interneurone situ

or
dans le plexus pelvien.
s
.tre
Linnervation sympathique (voie nerfs splanchniques lombaires et
nerfs hypogastriques) est excitatrice et entrane une contraction du

w w
sphincter anal interne. Cette excitation passe par le largage de nora-

// w
drnaline avec excitation de rcepteurs alpha situs sur le muscle lisse.

p : Linnervation parasympathique (nerfs pelviens) a un rle plus flou

htt
sur le sphincter anal interne. Leffet prdominant, car le plus frquem-
ment dmontr, est un effet inhibiteur. Cet effet peut soit tre direct
par le biais des neurones intramuraux non adrnergiques, non choli-
nergiques, le monoxyde dazote parat tre un bon candidat comme
neuromdiateur non cholinergique, non adrnergique ; soit indirect
par le biais dune modulation de la libration de noradrnaline par les
terminaisons sympathiques. Lactylcholine modulerait la libration de
noradrnaline en se fixant sur deux types de rcepteurs situs sur les
terminaisons sympathiques : des rcepteurs muscariniques qui dimi-
nueraient la libration de noradrnaline, des rcepteurs nicotiniques
qui laugmenteraient.

Conclusion
Les voies sensitives impliques dans la physiologie de la dfcation et
de la continence sont nombreuses et restent en dfinitive mal connues.
Toilettes et organes des sens. Lodorat, le toucher, la vision et le reste 35

Pourtant, la connaissance de la physiologie de base permet de


comprendre nombre dincontinences et constipations.
Et si certains pensent que tout ceci na aucun intrt dans leur pra-
tique, quils me permettent de leur rappeler cette fort peu potique
mais combien pragmatique sentence que je ferai alors mienne :
Jemmerde la moiti du monde et je chie sur lautre moiti. (Sartre,
La Mort dans lme, 1949).

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Dis-moi comment tu pousses, je te dirai qui tu es (?)
Fcalo-dlire 7
T. Puy-Montbrun

tat des lieux : de limpratif fcal


et de ses consquences
Allo Maman, caca,, Maman jarrive pas jsuis pas beau ! Allo
Maman caca . Que le chanteur1 me pardonne, mais voil qui illustre
m /
o
bien le sujet et l objet du dbat. Que chacun comprenne que ce qui
sexprime ici, pour ntre pas un cri du cur nen dborde pas moins
e .c
in
daffects et de significations ! Cri dchirant, longue plainte dsespre

ec
accompagnant lchec aussi redout quimpitoyable dans sa rptition,

e d
ou, ailleurs, glorieuse clameur, chant de gratitude pour un ravissement

m
attendu. Mystre de chacun !

de
or
Nous aurions pu ne pas tre, mais nous sommes et cette contin-

s
gence, si lourde porter, salourdit encore de limpratif dfcatoire !

.tre
Le pot attend son cot comme le coq du Poitou le ding-dong de la
pendule2. Ainsi la vie sgrne-t-elle sur le chapelet de nos expulsions.

w w
Car cest de cela dont il est ici question : de la vie, de ses avatars mais

// w
aussi de ses joies. Et la dfcation en est bien une qui sait disputer sa

:
p
place aux ravissements de lamour et de la nourriture. table, au

htt
lit, aux chiottes , telle est la ronde de lhumanit pour sa plus grande
flicit quand tout va bien, sentend !
Mais, peine ces propos liminaires ont-ils t jets sur le papier quon
entend le murmure des coincs, des culs-serrs ou mal-serrs , des
BC-BG de toute nature et de tous horizons, des contracts du bide,
de tous ceux qui ne peuvent en lcher une sans virer cramoisis, de
ces barreurs de vent qui attente ole, de ces tueurs de Zphire, de
ces bouffe-joie et autres pisse-vinaigre ! Il slve du fond de tristes
entrailles, grossit et senfle piteusement pour devenir tumulte et

1. Alain Souchon, Allo Maman, bobo.


2. Claude Nougaro, Le coq et la pendule.

T. Puy-Montbrun ( ), Institut de Proctologie Lopold Bellan


Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris,
e-mail : thierry.puy-montbrun@wanadoo.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
38 Pathologies des toilettes

annoncer des matins gris. Quil est lugubre ce tocsin rectal, cet
7 obscur ennemi3 qui lance ses hordes dsespres pour touffer le
monde sous loriflamme du caca triste. Faut-il pour autant renoncer,
fuir devant la funeste nue ? Faut-il sabandonner au pessimisme fcal
pour ne plus qu osciller de droite gauche, comme une pendule,
de la souffrance lennui4 ? Certes non. Librons notre pense du
fcalome qui lobscurcit. Osons chasser la pestilence et surgira alors
devant nos anus bahis toute la richesse de la smantique dfcatoire.

Le drame : lanalit exclue du champ du collectif


Toute fonction organique a un sens et le premier est bien celui de
veiller ce que la Vie mne son cours, aussi tumultueux puisse-t-il
m /
o
tre. Vivre sa vie, tel est lenjeu pour lhomme. Et la vivre bien. Avec

e
son corps, tout son corps. Que serions-nous sans cette incarnation ?
.c
in
Rien. Pas dhomme, pas de vie sans corps. Et pas de corps sans organes

ec
dont chacun prside au bon droulement des choses. Mais lhomme

e d
est ainsi fait quil ne peut vivre seul. Voil quil cherche lautre et quen-

m
semble ils sagrgent dautres encore pour former une socit .

de
Or, vivre ensemble nest pas une sincure. Force est donc de fixer des

or
rgles pour que ce vivre soit acceptable. On rsume cela par le passage
s
.tre
de ltat de nature celui de culture. un tat dinnocence initial on
ignore ce qui est bien ou mal, on est sa seule rfrence succde un

w w
tat o lusage, lhabitude, la norme simposent comme les garants de

// w
la cohsion sociale. Cest l o les affaires se corsent, principalement

p : en ce qui concerna la notre. Car le social pour le dire vite a exclu

htt
lanalit du champ du collectif. O est-elle lpoque o chacun devi-
sait, baissant culotte la demande ? On se saluait par un comment
allez-vous ? qui ne signifiait autre chose que comment allez-vous
du corps , cest--dire la selle. ge bni que ce temps o lexpulsion
dun pet claquant tel un vent joyeux rassurait tout un chacun sur le
bien-allant du fournisseur.
Mais trs vite, seul ne compta plus que le silence du corps. On se mit
en tte de lutter contre vents et matires. On a poldris mais les
terres libres ne sont plus que jachres. Pourtant, ce nest pas que cer-
tains naient rappel aux hommes cette formidable richesse. coutons,
entre autre exemple, saint Augustin smerveiller devant des hommes
qui volont, mettent par en bas, sans aucune mauvaise odeur, des
sons si bien rythms quils semblent chanter par cette partie de leur

3. Pardon Baudelaire pour cet emprunt LEnnemi in : Les Fleurs du Mal.


4. Je rclame indulgence Schopenhauer pour cette citation du Monde comme volont et comme
reprsentation.
Dis-moi comment tu pousses, je te dirai qui tu es (?) Fcalo-dlire 39

corps5 . Mais rien ny fit et il fallut attendre le xviie sicle pour que
soit lanc, enfin, un avertissement solennel par Pierre-Thomas-Nicolas
Hurtaut dans son trait Lart de pter : Il est honteux, lecteur, que,
depuis le temps que vous ptez, vous ne sachiez pas encore comment vous
le faites, et comment vous devez le faire, [et de rajouter] pter est un art,
et, par consquent, une chose utile la vie () Il est en effet plus essen-
tiel quon ne pense ordinairement de savoir pter propos6 . Observons
que lauteur, dans toute sa perspicacit, avait pressenti la valeur sman-
tique de lpanchement gazeux. En ddiant son ouvrage aux personnes
graves, austres et mlancoliques il subodorait si on ose dire le trait
de caractre. Hlas, lobscurantisme nen poursuivit pas moins sa triste
besogne. Pets et trons stiolrent dans lisolement. Les voil taxs
dignominie, de bassesse, dindignit, dabjection, rduits au confine-
ment ne pouvant clore quen ces lieux renferms quon nomme les
m /
o
toilettes. Grandeurs et servitudes !

e .c
La vengeance du stercoral : la puissance du troucnoir in
e veut
d! Puisquon
le cacher, le condamner au secret, puisquonm
Mais le stercoral a plus dun tour dans son boyau e
mer coram populo, dtre par lui-mme d e lui interdit de sexpri-
r en son propre langage, il va,
suprme adresse, de son tat affubl leovisage de qui veut le contraindre.
re sde la blessure : cacher ce qui assure
.
Et la vengeance sera la hauteur
t
son statut nira pas w w
la permanence de la vie, dpossder cette fonction de conservation de

w
ler, le stercoral/usera
sans consquences ! Et puisquon veut le dissimu-

:/
pque la production
de la mme arme : il avancera masqu. Enfoui au

h t t
fond de linconscient,
Cest ainsi
il va de son empreinte estampiller son inventeur.
ano-recto-colique se pose en tant que
mythe de communication aux signifiants symboliques multiples.
Le rite dfcatoire reflte lindividu et, plus encore, parfois, lorigine
de son mal. Ainsi lillustre Apollinaire, dans son pome Rponse des
Cosaques Zaporogues au Sultan de Constantinople (in : Alcools) : Ta
mre fit un pet foireux/Et tu naquis de sa colique .

Anus, mon miroir : fcalo-personnalit


Voyons, rapidement, pour tayer largumentation, la richesse de cette
symbolique. On sait depuis Freud quon peut regrouper sous le terme
danalit des traits de caractre, des comportements, des structures qui

5. Saint Augustin (2000) La cite de Dieu. Paris, Gallimard Pliade . p. 589.


6. Hurtaut Pierre-Thomas-Nicolas (2007) Lart de pter. Paris, Payot. p. 35.
40 Pathologies des toilettes

tmoigneront du dveloppement psychosexuel dun individu. Cest au


7 cours du stade anal7, qu partir des modalits dexonration, slabo-
reront des fonctions symboliques riches et structurantes (rotisation
anale, constitution de la personnalit infantile, communication, notion
de monnaie dchange, selle offerte comme cadeau ou retenue sup-
portant un geste dhostilit). Lexonration fonde, aussi, le concept
de perte par labandon de ce quelque chose qui est une partie de
soi rejete lextrieur, faisant de langoisse anale la peur dtre vid,
dpossd de son corps.
Une fois la vie gnitale tablie de faon dfinitive, lrotisme anal sur-
vivra par le biais des mcanismes de refoulement ou de sublimation.
Leurs expressions, pour variables quelles soient, participent dfinir
une autre modalit dtre de lanalit dont Freud a soulign lextrme
complexit mtaphorique : quivalence enfant/pnis, concept de verge
m /
o
excrmentielle, relation entre la selle et le fantasme de castration
Dans Caractre et rotisme anal8, il soutient que les attributs ordon-
e .c
in
ns, conomes, obstins relvent de la composante rotique anale.

ec
Ainsi, lattention la propret corporelle, le sens de la thsaurisation,

e d
lamour de largent voire lavarice, la tendance lemportement, le fait

m
dtre scrupuleux sont-ils lexpression du dtournement des pulsions

de
rotiques anales. Il en va de mme pour les formations ractionnelles

or
comme la honte, le dgot, le moralisme.

re s
. t
w w
Dis-moi comment? : retour la vraie vie
/ w
:/ comme celle dingrer ne soit pas neutre. Mais et cest la ques-
p
On conoit devant tant dallgories que la manire de restituer
t
ht tion peut-on pour autant lire la mtaphore livre ouvert, mettre
tout

nu le langage anal, le comportement faisant office de pierre de rosette ?


Y aurait-il une thorie de Gall en matire danalit, une sorte de phr-
nologie permettant de discerner les facults et instincts dominants ?
Certes non. Pas mme lanalyse nest mme datteindre ltre tel quil
est.
Peut-on, toutefois, saffranchir des donnes de lexprience, des heures
passes dchiffrer laventure abdominale de nos contemporains,
couter drames et calvaires digestifs, observer ces visages accabls,
dcourags par linsoumission gazeuse avec ses pets foireux, odorants,
puants, pestilentiels, incontrlables ou coincs ! se perdre dans la

7. Pour plus de dtails, voir louvrage de J. Bergeret et al. qui nous a servi de guide (Psychologie
pathologique thorique et clinique, 8e dition, Masson, Paris, 2000) et en particulier le chapitre
sur les aspects gntiques stades pr-gnitaux et complexe ddipe, p 5-49, rdig par M. Houser.
8. Freud S. Caractre et rotisme anal. In : Nvrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF.
Dis-moi comment tu pousses, je te dirai qui tu es (?) Fcalo-dlire 41

fort excrmentielle avec ses fientes glissantes, ses trons courts, longs,
tortueux, seffilochant, claboussant, maculant, ces cagades imp-
rieuses, ces colombins retenus au bureau, ces bronzes abandonns des
dbits de boissons, ces foirades qui brisent lambiance ! poser un il
compatissant sur ce verre moutarde o croupissent quelques crottes
en guise doffrande Sans oublier les couples. Ah, ces couples dont
la problmatique dfcatoire reste le seul ciment, o Madame presse
Monsieur, suant et carmin, de reconnatre quil en lche la nuit ! Et
dautres encore ! Les tordus du tronc, les comprims de labdomen, les
presseurs de prine, les quilibristes, les chieurs debout et les couchs
il en faut pour tout le monde , les cagades arroses sous la douche,
sans oublier les vagins mis au pas sous la frule digitale ! Ne ngligeons
pas non plus les attrists du spectacle que tout inquite : la forme, la
couleur, la consistance, lodeur qui nest pas la mme si, si je vous
m /
o
assure ! , et, cerise sur le gteau, la selle oublie dans son jus quen-
toure une collerette orange, source dune pernicieuse hmorragie de
e .c
in
limaginaire ! Mais il est aussi des chieurs heureux, des bons vivants

ec
qui ont la cuvette joyeuse et le vent glorieux. Qui ne sencombrent pas

e d
du protocole pour se librer, qui jugent que rien ne justifie dattenter

m
la grande paix du pelvis et que chacun doit y prendre sa part. Qui

de
savent remercier dun pet gras en quittant la table, ou conclure dune

or
sonorit claire une belle soire. Les grincheux objecteront que ce nest
s
.tre
tant par le bruit que le crepitus ventris drange mais par sa fragrance !
Cest la vesse ou au pet de maon quils font rfrence. Oublient-ils,

w w
ces ignorants, quen matire de faisand, il ny a pas que le gibier !

// w
Alors que conclure ? Que tout cela est bien notre humanit. Tel est

p :
lhomme et son mystre. Certes on aimerait savoir plus ! Aller au fond

htt
des choses, mettre jour les secrets de cette terre inconnue. Disposer
dun questionnaire qui dvoile la fcalo-biographie de qui voudrait
bien y rpondre. Bref pntrer lautre, lever le rideau pour une dfca-
tion porte-ouverte . Se pntrer soi-mme par ce voyeurisme. Tout
cela pour comprendre le pourquoi du comment il se fait que je, tu,
il poussent comme ceci ou comme cela ? Rve de toute puissance qui
taraude chacun par ce quun jour sa maman lui a dit quil avait fait le
plus beau caca du monde !
Laissons pour une fois le rationalisme scientifique qui rduit lhomme
lobjet et contraint son univers au quantifiable, au norm. Cdons
la place un rationalisme philosophique ouvert la totalit du rel,
celui du mesurable certes, mais aussi du sensible et de limaginaire.
La raison dentendement doit seffacer devant la raison spculative. Le
comportement ne dfinira jamais lhomme. Nous ne saurons jamais,
mme si nous savons comment. Suivons donc notre devoir daltrit :
secourons les attrists du fion et clbrons les joyeux de la pastille.
Telle est la sage leon de lexprience pour un Monde meilleur.
Atteintes neurologiques centrales
et pousse dfcatoire 8
G. Amarenco et A. Guidet

Introduction
linverse des troubles vsico-sphinctriens, peu dtudes ont t
consacres aux troubles ano-rectaux des pathologies neurologiques
centrales, expliquant ainsi une frquence longtemps sous-estime.
m /
o
Cependant, depuis quelques annes, et en partie grce une meil-

.c
leure connaissance de la physiologie colorectale, la grande prva-
lence de la constipation de transit et de la dyschsie (mais aussi de
in e
ec
lincontinence fcale parfois secondaire ces constipations) a pu

e
tre dmontre chez les patients atteints de pathologies neurolo-
d
m
giques centrales telles que la sclrose en plaques (SEP), la maladie

de
de Parkinson, les accidents vasculaires crbraux (AVC), les trau-

or
matismes crniens (TC) ou les atteintes mdullaires [1]. Toutefois,
s
.tre
et linverse ce qui est observ pour les troubles vsico-sphinct-
riens, la rvlation dune maladie neurologique par des symptmes

w
ano-rectaux reste anecdotique, notamment cause de lextrme
w
w
frquence de ces troubles dans la population gnrale (prsents

://
chez au moins une personne sur quatre notamment chez la femme
p
htt
[2]), ne suggrant pas ainsi de manire vidente la recherche sys-
tmatique dune pathologie neurologique sous-jacente responsable
du trouble considr.
Pourtant, ces troubles ano-rectaux sont une cause majeure daltra-
tion de la qualit de vie des patients neurologiques, et ncessitent,
au mme titre que les troubles vsico-sphinctriens, une prise en
charge spcialise et spcifique, ce dautant quils interfrent entre
eux.

G. Amarenco et A. Guidet ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations


prinales Hpital Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris,
e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
44 Pathologies des toilettes

8 Dterminants des constipations et dyschsies


chez le neurologique central
La multiplicit des voies de conductions encphaliques et sous-
encphaliques, des relais mdullaires et du tronc crbral et, in fine,
des mcanismes dintgration ltage cortical, expliquent parfaite-
ment les possibles drglements de la fonction ano-rectale ds lors que
lune ou plusieurs de ces structures sont anatomiquement lses ou
fonctionnellement atteintes.
En effet, lappareil recto-anal prsente une innervation la fois vg-
tative et somatique, comparable celle de lappareil vsico-urtral.
Le systme vgtatif ou systme nerveux autonome (SNA) [divis en
deux systmes complmentaires : sympathique et parasympathique]

/
innerve les viscres, les glandes endocrines ou exocrines et dtermine
m
o
la vasomotricit. Au plan moteur, il agit sur les fibres musculaires lisses

e .c
(fibres musculaires contraction involontaire) et au plan sensitif, il

in
transmet la sensibilit viscrale. Toute lsion centrale du SNA va donc

ec
perturber la motricit ano-rectale (comme dans la maladie de parkin-
son par exemple).
e d
m
Sur le plan moteur, la commande nerveuse parasympathique (my-

de
lomres sacres S2 S4) est responsable de la contraction muscu-

or
laire rectale. La stimulation parasympathique entrane galement une
s
.tre
augmentation de lactivit des fibres musculaires lisses du clon et
ainsi une augmentation du pristaltisme colique. La commande sym-

w w
pathique (mylomres D10 L2) joue quant elle un rle dans le

// w
maintien de la continence fcale, la pression anale de repos tant en

p : grande partie lie au sphincter anal interne [3]. Elle entrane aussi une

htt
diminution de lactivit colique et une contraction du sphincter anal
externe.
Au niveau du rectum, linnervation sensitive est assez pauvre (peu
de rponse la douleur), en revanche le rectum est sensible la dis-
tension. Cette sensibilit passe par le systme parasympathique via
les racines sacres S2, S3 et S4. Dans la paroi rectale musculaire lisse,
on retrouve le systme nerveux intrinsque : les plexus de Meissner
(sous-muqueux) et dAuerbach (entre les deux couches de la muscu-
leuse), assurant la motricit. Concernant le canal anal, les affrences
sensitives sont riches, transmises au systme nerveux central via le nerf
pudendal puis les racines sacres S2, S3 et S4. Ce canal est compos
de deux muscles particuliers, le sphincter interne, muscle lisse dont le
fonctionnement est inconscient, et le sphincter externe, muscle stri
dont le fonctionnement est conscient. Ainsi, toute lsion centrale de la
voie pyramidale qui contrle la motricit volontaire, et quel que soit le
niveau mdullaire ou encphalique, modifiera la motricit ano-rectale
volontaire. Comme soulign prcdemment, le sphincter interne est
Atteintes neurologiques centrales et pousse dfcatoire 45

innerv par le systme parasympathique provenant des racines sacres


et par le systme sympathique dorigine thoraco-lombaire de T9
L2 (centre pelvien) et dorigine pr-sacre (nerfs hypogastriques). Le
sphincter externe est innerv par le nerf pudendal (S2, S3 et S4).
En cas de lsion neurologique centrale, nombre des mcanismes de
continence et de dfcation physiologiques sont altrs.
En effet, au repos, la pression dans le rectum est infrieure la pres-
sion dans le canal anal. Aucune issue de matires ou de gaz nest alors
possible. Larrive progressive des selles dans le rectum provoque une
lvation transitoire de la pression rectale corrle une augmentation
brve de la pression au niveau du sphincter anal interne. Cette sur-
pression a pour consquence de maintenir le canal anal ferm et, par
feedback, de diminuer la pression rectale afin de permettre larrive
dun nouveau volume de matires : cest le phnomne de compliance
m /
o
rectale. En effet, le rectum est un organe capacitif, compliant, de par
ses proprits visco-lastiques, il peut sadapter un volume impor-
e .c
in
tant sous une faible pression. Ces facults de compliance, purement

ec
mcaniques, restent bien videmment intactes en cas de lsion neu-

e d
rologique centrale. Mais quand la compliance rectale est dpasse

m
(grand volume rectal), il se produit une contraction rectale pro-

de
pulsive (via la stimulation de rcepteurs paritaux), entranant une

or
relaxation du sphincter anal interne (rflexe recto-anal inhibiteur ou
s
.tre
RRAI) et une contraction brve du sphincter anal externe (rflexe
recto-anal excitateur ou RRAE, rflexe conditionn, absent avant

w w
lapprentissage de la propret). Ces rflexes sont au moins en partie

// w
intgrs au niveau neurologique central expliquant leur altration en

p :
cas de telles lsions. La propulsion des matires dans le canal anal

htt
permet alors lanalyse discriminative de la nature du contenu (gaz,
selles liquides ou solides) par des rcepteurs spcialiss paritaux. La
contraction du sphincter anal externe protge alors la continence.
Lensemble de cette squence est appel rflexe dchantillonnage. Si
les conditions de dfcation sont opportunes (et l encore intervient
le contrle neurologique central, sous-cortical, avec tous les processus
mnsiques et ducationnels), il se produit une ouverture volontaire
et consciente du sphincter anal externe pour permettre lvacuation
des selles ou des gaz. Le plancher pelvien sabaisse et la sangle pubo-
rectale se relche. Lavance des selles du clon au rectum est per-
mise grce au rflexe ano-rectal. Si les conditions ne le permettent
pas, la contraction du sphincter anal externe continue, cest le rflexe
volontaire inhibiteur dcrit par Shafik [4]. Cette contraction persis-
tante dorigine pyramidale, donc centrale, entrane une inhibition de
la relaxation du sphincter anal interne (fermeture du canal anal) et
une relaxation rectale (compliance rectale). La dfcation est diffre
grce aux capacits adaptatives du rectum.
46 Pathologies des toilettes

8 Symptmes : constipations et dyschsies


chez le neurologique central

Constipation
La constipation est souvent dfinie de manire subjective par les
patients par une perte de sensation du besoin, une sensation dva-
cuation incomplte des selles, des difficults dexonration, des selles
trop dures ou trop rares Un comit dexperts, The American Gas-
troenterological Association [5], a dfini des critres prcis de consti-
pation fonctionnelle. La prsence de deux ou plus des critres suivants

/
regroupant des pousses ncessaires pour aller la selle, une sensa-

o m
tion dvacuation incomplte, de blocage ano-rectal, la ncessit de

.c
manuvres digitales, moins de trois selles par semaine, peut ser-

in e
vir daide orienter vers une constipation fonctionnelle. linverse,

ec
certains signes peuvent orienter vers une tiologie neurologique des

d
troubles ano-rectaux : linterrogatoire, lassociation de signes cli-

m e
niques urinaires et/ou sexuels doit faire rechercher une maladie neu-

e
rologique sous jacente ; un examen clinique neurologique anormal
d
or
peut conduire une enqute tiologique prcise afin dexpliciter le

s
.tre
mcanisme tiopathognique des troubles. Pourtant, lexamen neuro-
prinal a peu de valeur dans lexploration des troubles ano-rectaux

w
dorigine neurologique centrale. En thorie, la sensibilit prinale
w
w
(mtamres sacrs S3, S4 et S5) sera normale, la motricit des muscles

p :// du prine (muscles releveurs et sphincter anal) diminue, le tonus

htt
anal augment et les rflexes prinaux (rflexe anal la piqre ou
ltirement de la marge anale, rflexe bulbo-anal ou clitorido-anal,
rflexe anal la toux) augments. Mais tout ceci reste videmment trs
subjectif, tout autant observ au cours des dyschsies et constipations
fonctionnelles non neurognes.

Dyschsie
Si une des principales causes de dyschsie fonctionnelle est lanisme,
ou absence de relaxation du sphincter stri de lanus lors de la dfca-
tion, ralisant un vritable obstacle fonctionnel, les pathologies neuro-
logiques centrales peuvent tre en cause.
La dyschsie, souvent appele constipation terminale, est la difficult
dvacuation du contenu intrarectal, ncessitant alors une impor-
tante pousse abdominale, les patients pouvant mme recourir des
manuvres digitales dexonration et/ou des traitements laxatifs ou
Atteintes neurologiques centrales et pousse dfcatoire 47

vacuateurs locaux. La dyschsie peut ne pas tre aussi bruyante et


ntre ressentie par les patients que par une diminution du besoin exo-
nrateur. La manomtrie ano-rectale permet de confirmer lexistence
dune vritable dyssynergie ano-rectale lisse et/ou strie (contraction
paradoxale du sphincter anal lisse et/ou stri et du muscle puborectal
lors des efforts de pousse) secondaire une anomalie de coordina-
tion entre le centre pontique coordonnateur et les systmes parasym-
pathiques et sympathiques. Une tiologie neurologique centrale est
dautant plus voquer si la dyschsie est associe une dyssyner-
gie vsico-sphinctrienne avec dysurie, miction fractionne, hache,
sensation de rsidu post-mictionnel.

Pathologies neurologiques centrales incrimines


m /
Les troubles ano-rectaux sont, dans la plupart des cas, secondaires c o
e .
i n
ec
latteinte neurologique elle-mme par lsion directe ou fonctionnelle
des structures dintgration, mais peuvent galement tre favoriss
d
e ou de mauvaises
par la prise de mdicaments antalgiques opiodes, antispasmodiques,

e m
anticholinergiques (du fait des troubles vsico-sphinctriens associs),

d
habitudes dittiques [1]. Le mcanismerphysiopathologique
antidpresseurs tricycliques, un alitement prolong

o
s trs souvent non univoque avec
et tiopa-

re
thognique de ces symptmes est ainsi

. t
w
une habituelle composante multifactorielle.

w
//w
Sclrose en :plaques
t tp
h troubles ano-rectaux (TAR) sont frquents chez les patients
Les
atteints de SEP, puisque observs dans prs de deux tiers des cas. Les
symptmes les plus rapports sont une constipation dans plus de
40 % des cas et une incontinence anale de 51 % des cas (1 fois par
trimestre) 25 % des cas (de manire hebdomadaire), selon ltude
de Hinds et al. en 1990 [6]. Dans cette mme tude, 68 % des patients
SEP prsentaient au moins un trouble ano-rectal (constipation et/ou
incontinence fcale).
LEDSS (score refltant latteinte fonctionnelle globale de la SEP) et
les TAR sont corrls. Ce lien statistique EDSS lev-TAR sexplique
par lexistence dun plus grand handicap, dune plus grande immobi-
lisation et par consquent dune tendance plus importante la consti-
pation [7]. noter quil semble exister un lien entre constipation,
incontinence fcale et caractre rmittent secondairement progressif
de lvolution de la maladie [7].
48 Pathologies des toilettes

En 2001, Krogh et al. [1] ont ralis une revue de la littrature sur symp-
8 tmes colorectaux et maladies neurologiques, comprenant notamment
la SEP. Leur revue confirme la haute frquence de la constipation et
de la dyschsie chez les patients atteints de SEP. Ils rapportent gale-
ment un temps de transit augment, probablement en rapport avec
latteinte du systme nerveux autonome associ latteinte dmyli-
nisante centrale dans la SEP (ralentissement de la motricit colique).

Pathologie mdullaire post-traumatique


Alors quil y a peu de temps encore, lesprance de vie des patients
blesss mdullaires tait infrieure celle de la population gnrale,

/
greve par les complications vsico-sphinctriennes, lvolution de ces
m
o
patients sest nettement amliore au cours des 35 dernires annes,

.c
se rapprochant ainsi de celle de la population gnrale [8]. De ce fait,
e
in
nombre de patients paraplgiques ou ttraplgiques post-traumatiques

ec
souffrent de longues annes de troubles ano-rectaux souvent sous-esti-

e d
ms et insuffisamment pris en charge. Il nexiste que trs peu dtudes

m
montrant la prvalence des troubles ano-rectaux dans la population

de
mdullaire. Celle de Glickman et al. en 1996 [9] est une des plus int-

or
ressantes (115 patients). Les rsultats montrent que 95 % des patients
s
.tre
souffrent de dyschsie ano-rectale, 49 % consacrent plus de 30 minutes
par jour la dfcation et 15 % des hyperreflexies autonomes sont

w w
dues une stase stercorale. En 2009, Valles et al. [10] ont compar

// w
les troubles ano-rectaux de patients mdullaires post-traumatiques

p : complets versus incomplets. Les mcanismes physiopathologiques de

htt
la constipation taient similaires entre les deux groupes : sensibilit
rectale altre, faiblesse des muscles abdominaux, temps de transit
allong. En 2006, la mme quipe avait dfini trois diffrents types de
tableau de symptmes ano-rectaux en fonction sur le niveau neurolo-
gique mdullaire des patients. Ainsi, la constipation, souvent associe
des difficults majeures dvacuation des selles, est majoritairement
prsente (86 % des cas) si la lsion mdullaire est situe au-dessus de
T7, comparativement lincontinence fcale. Le retard de transit int-
resserait alors prfrentiellement le clon gauche et le sigmode [11].
Enfin, les troubles du transit semblent tre indpendants de lge, du
sexe et de la dure dvolution depuis le traumatisme mdullaire [12].

Accident vasculaire crbraux


Premire cause de handicap chez ladulte, lAVC est un problme de
sant publique majeur. Si les troubles moteurs et/ou sensitifs, neuro-
Atteintes neurologiques centrales et pousse dfcatoire 49

cognitifs ou vsico-sphinctriens sont souvent tudis, les troubles


ano-rectaux, bien que frquents, restent peu dcrits dans la littrature.
La pratique quotidienne dmontre cependant cette frquence leve
des symptmes ano-rectaux la phase aigu des AVC [13]. La prva-
lence de la constipation est variable, de 35 % 60 % selon les quipes
[12], et semble tre le symptme digestif prdominant aprs AVC
[14]. Les explications donnes sont multiples : lge souvent lev des
patients victimes dun AVC, les traitements associs (diurtiques, anti-
hypertenseurs, anticholinergiques), la dshydratation, lalitement
prolong. Les troubles cognitifs peuvent galement tre en cause dans
la constipation. Une anosognosie importante, des troubles visio-spa-
tiaux ou des troubles de lattention peuvent expliquer les difficults
des patients pour se rendre la selle de manire rgulire et efficace.
Pourtant, il semble que la prvalence de ces troubles ne soit pas cor-
m /
o
rle la localisation et la nature des AVC [12, 14, 15]. Une prise en
charge adapte et prcoce, ds la phase aigu de lAVC (rhydratation,
e .c
in
marche) pourrait peut-tre permettre une diminution de ces symp-

ec
tmes distance de lAVC.

e d
em
Traumatisme crnien
or d
s
.tre
La constipation et/ou la dyschsie peuvent tre retrouves chez les

w
patients traumatiss crniens, du fait de multiples causes, comparables

w
aux patients AVC. La physiopathologie et la gestion de ces troubles
w
://
sont le plus souvent similaires celles des AVC.

p
htt
Maladie de Parkinson
Les troubles de la motilit gastro-intestinale sont frquents chez le
patient parkinsonien, majoritairement en rapport avec la dysphagie et
la constipation. Cette dernire, souvent svre et rsistante aux traite-
ments usuels, peut souvent prcder de nombreuses annes le diagnos-
tic de maladie de Parkinson [13, 16]. La frquence de la constipation
est variable pouvant aller de 29 68 % selon les tudes. La dyschsie,
quant elle, est retrouve dans 20 60 % des cas [12]. Une tude
rcente [17] a montr une corrlation entre lexistence dune consti-
pation et la dure dvolution de la maladie. De plus, la constipa-
tion semble dautant plus svre que la maladie progresse [17]. Dun
point de vue physiopathologique, la plupart des auteurs saccordent
dire quun des mcanismes de la constipation chez le parkinsonien
est laltration du systme nerveux autonome, frquente dans cette
50 Pathologies des toilettes

population. Bien sr, il existe vraisemblablement dautres mcanismes,


8 communs aux patients neurologiques, que sont lalitement, la dimi-
nution de lactivit physique et les traitements pharmacologiques
[12]. Enfin, les examens complmentaires peuvent orienter vers les
troubles ano-rectaux. La manomtrie ano-rectale peut tre une aide
au diagnostic. Chez le patient atteint de maladie de Parkinson, on peut
retrouver des anomalies de type hypotonie rectale, des pressions de
repos fluctuantes et ceci de manire phasique et un rflexe recto-anal
excitateur vif en rponse la distension rectale et au rflexe recto-anal
inhibiteur [13, 18]. Ces anomalies sembleraient rpondre au traite-
ment pharmacologique de la maladie de Parkinson, mais une seule
tude a avanc cette hypothse [13]. En pratique, il semblerait plutt
que la thrapeutique parkinsonienne puisse tre une des causes des

/
troubles ano-rectaux des patients traits. Le temps de transit est par
m
o
ailleurs trs souvent allong.

e . c
et dyschsies des lsions centrales ec
Prise en charge thrapeutique des constipations in
e d
e mni fonction
d
La prise en charge des troubles ano-rectaux chez les patients neuro-
r
oessay de mettre en avant des techniques
logiques centraux nest pas spcifique, de la maladie cau-

e s
sale. Quelques auteurs ont

. tr tude rcente [19] a montr quune stimulation


de prise en charge de la constipation chez les patients mdullaires ou

w w
parkinsoniens. Une

/wparparkinsoniens.
magntique ralise en regard des pineuses T9 et L3 (20 minutes,

: /
2 fois jour pendant 3 semaines) peut faciliter la dfcation chez les
ptre une stimulation desLesracines
h t t patients mcanismes possiblement en jeu peuvent
nerveuses entre T6 et T12 (pour la
stimulation T9) activant les muscles abdominaux et simulant un mas-
sage abdominal. Le massage abdominal a dj t dmontr comme
un adjuvant efficace dans la prise en charge de la constipation chez les
patients blesss mdullaires. De plus, les auteurs avancent lhypothse
que la stimulation en L3 pourrait favoriser la relaxation du prine
et modifier ainsi langle ano-rectal et faciliter le passage des selles du
rectum au canal anal. La mthodologie de cette tude peut cependant
tre critique, puisque la stimulation na pas t randomise, ni rali-
se en double aveugle et la validit de la stimulation doit tre encore
confirme par une tude sham future (placebo de la stimulation
magntique).
La neuromodulation des racines sacres a t utilise pour le traite-
ment de lincontinence fcale neurologique avec quelques succs. Au
cours de ces tudes, il a pu tre dmontr un effet positif de cette neu-
romodulation sur la dyschsie et sur le temps de transit.
Atteintes neurologiques centrales et pousse dfcatoire 51

Dune manire gnrale, le traitement doit tre fond sur le mca-


nisme de la constipation (aigu ou chronique, terminale ou de transit),
et tre adapt chaque patient.
Les rgles hygino-dittiques sont primordiales, et peuvent tre mises
en route par le mdecin gnraliste ou par le mdecin spcialiste
(neurologue ou mdecin de mdecine physique prenant en charge le
patient neurologique). Elles reposent sur des habitudes dittiques que
le patient doit comprendre et appliquer : prendre ses repas heure
fixe et rgulire, apport hydrique suffisant, pratique dune activit phy-
sique rgulire, autant que possible. Une aide par un traitement mdi-
camenteux, type laxatifs, peut tre mise en route. Pour la dyschsie, la
dfcation peut tre facilite par lutilisation de suppositoires pouvant
suppler lextraction digitale des selles. Il faut de toutes les faons
rtablir un cycle rgulier dexonration des selles. La rducation ano-
m /
o
rectale avec lutilisation du biofeedback en manomtrie ano-rectale
peut tre une aide prcieuse la prise en charge de la dyschsie. Les
e .c
in
irrigations coliques transanales sont dsormais des solutions alterna-

ec
tives crdibles aux procds chirurgicaux de type Malone.

e d
em
Conclusion
or d
s
.tre
Les troubles ano-rectaux chez les patients neurologiques ne sont

w
pas rares et ncessitent une prise en charge spcifique au mme titre

w
que les troubles vsico-sphinctriens leur dpistage systmatique est
w
://
indispensable, les patients nvoquant que rarement spontanment ces

p
htt
problmes. La constipation et la dyschsie sont sources daltration de
la qualit de vie, et une prise en charge thrapeutique spcifique peut
amliorer nettement le quotidien des patients.

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Atteintes neurologiques priphriques
et pousse dfcatoire 9
G. Amarenco

Introduction
La constipation, quelle soit isole ou accompagne dautres troubles
ano-rectaux (douleurs, incontinence anale) ou urinaires (inconti-
nence deffort, dysurie), est souvent associe une atteinte neurogne
m /
o
priphrique qui selon les cas peut tre considre comme cause ou

.c
consquence de lanomalie anatomique ou fonctionnelle. Ainsi, la
dtermination dune neuropathie pudendale par ltirement chronique
in e
ec
du nerf secondaire une dyschsie fonctionnelle prolonge ou un

e d
prolapsus rectal, est une donne bien valide sur le plan pidmiolo-

m
gique et physiopathologique. A contrario, la responsabilit dune lsion

de
nerveuse dans le dterminisme dune constipation ou dune inconti-

or
nence anale en raison des troubles moteurs (diminution des perfor-
s
.tre
mances contractiles du sphincter anal) ou sensitifs (altration de la
vole affrente du rflexe de continence) quelle induit est tout autant

w
admise. De mme, laltration de la motricit rectale secondaire une
w
w
lsion neurogne peut tre parfois discute comme facteur de dysch-

://
sie. Enfin, il est vraisemblable quune neuropathie distale, par lhypo-
p
htt
tonie quelle induit au niveau des structures musculaires impliques
dans la statique (et la dynamique) rectale, puisse tre parfois tenue
comme responsable dun prolapsus. Les explorations lectrophysiolo-
giques prinales vont permettre, sans quivoque, de mettre en vi-
dence ce facteur neurogne, de prciser son sige et de le quantifier.

Les diffrentes explorations neurophysiologiques prinales

Introduction
Les tests lectrophysiologiques prinaux (TEP) ont t ces 30 der-
nires annes trs dvelopps. De nombreuses techniques ont t ainsi

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
54 Pathologies des toilettes

mises au point tant au niveau de lvaluation quantitative du trac


9 lectromyographique lui-mme grce aux progrs de linformatique
embarque des appareils dlectromyographie-potentiels voqus, que
de lexploration des diffrentes voies de conduction motrices et sensi-
tives, centrales et priphriques. Mais au-del de la technique, la place
relle de ces explorations dans lexpertise de la constipation et des
troubles ano-rectaux en gnral reste mal prcise et en fait probable-
ment peu importante, surtout mise en regard des apports des explo-
rations manomtriques, de limagerie (ventuellement fonctionnelle)
et naturellement de la clinique. Ceci reste vrai mme dans le cadre des
lsions neurognes priphriques.
Lengouement initial provenait de la possibilit dinvestiguer de
manire a priori objective lensemble des voies neurologiques impli-
/
ques dans le contrle ano-rectal. En ralit, deux problmes majeurs
m
o
ont peu peu merg : dune part le peu de ressources dvaluation

e .c
des voies vgtatives ; et dautre part labsence de corrlation entre une

in
anomalie des TEP et un dysfonctionnement ano-rectal obligatoire-

ec
ment (ou composante) neurogne.

e d
Reste une grande originalit des TEP, savoir la possibilit non seu-

m
lement dtudier les voies de conduction, mais aussi les centres din-
e
or d
tgration rflexe des fonctions ano-rectales. En effet, lanalyse des

s
centres sacrs par lenregistrement des rflexes sacrs (principalement

.tre
rflexe bulbo-caverneux) permet dapprhender de manire directe et
indirecte le fonctionnement ano-rectal et les structures mdullaires

w w
de relai et de contrle de la continence ou de la motricit anale. Ceci

:// w
prend une place importante en matire de recherche sur les troubles

p
ano-rectaux et parfois dans lvaluation clinique, diagnostique et pro-

htt
nostique, de ces mmes troubles.

Les diffrents tests lectrophysiologiques prinaux


Lexamen de dtection des muscles prinaux
Il est ralis laide dune lectrode aiguille implante dans lun des
muscles du plancher prinal (sphincter stri anal ou urtral, bulbo-
caverneux). Linsertion dune aiguille lectrode dans les muscles pri-
naux permet une tude analytique et fonctionnelle des units motrices
(UM) impliques dans la contraction musculaire. LUM reprsente
lensemble anatomo-fonctionnel constitu par le motoneurone au
niveau de la corne antrieure des mtamres S2 S3, son prolonge-
ment axonal et toutes les fibres musculaires innerves par celui-ci. Le
potentiel dunit motrice (PUM) est la somme des potentiels daction
propags de ces fibres musculaires au site de recueil. Linterprtation
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 55

du trac portera, pour un muscle donn, sur lexistence dactivits


spontanes de repos, sur les caractristiques lmentaires (amplitude,
phases, dure) des PUM et de leurs modalits de recrutement lors de
leffort de contraction, quil soit volontaire ou automatico-rflexe.
Lexamen seffectue en gnral en dcubitus dorsal, jambes semi-fl-
chies ou reposant sur des tuteurs mouls. Le dcubitus latral permet
un meilleur abord du sphincter anal et des releveurs. Llectrode utili-
se est gnralement de type concentrique monopolaire, celle-ci auto-
risant ltude dune zone de capture suffisamment rduite au sein de
petits muscles tout en permettant ltude de la configuration des PUM
au site de recueil. Les logiciels des appareils actuels fournissent dsor-
mais une analyse automatise des potentiels unitaires (dure, ampli-
tude, pourcentage de polyphasicit) assiste de corrections manuelles
des PUM au sein du trac.
m /
o
Au repos, les muscles du prine, sauf les sphincters, sont silencieux
et dpourvus dactivit lectrique en dehors dune activit dinsertion
e .c
in
brve (< 300 ms) occasionne par la stimulation mcanique des fibres

ec
musculaires et des potentiels de plaque motrice, potentiels spontans

e d
faible frquence (5-50 Hz) peu amples (50 300 V), brefs (3 5 ms

m
de dure) provenant de fibres musculaires irrites par laiguille. Ces

de
activits se distinguent en gnral aisment des tats de non-relaxation.

or
Lenrichissement du trac de contraction des muscles prinaux doit
s
.tre
prendre en compte labsence de slectivit de la commande volon-
taire, celle-ci seffectuant sur des rampes dactivation courte (quelques

w w
dizaines de secondes), sans valuation objective de la force restitue.

// w
Sous ces rserves, le trac de contraction maximale devient interfren-

p :
tiel damplitude de 3 4 mV. Lanalyse du recrutement doit dautre part

htt
prendre en compte lactivit tonique permanente au sein des sphinc-
ters urtral et anal et leur intrication avec ltat de rpltion vsicale
et rectale. Consquence de leur composition prdominante en fibres
lentes, les frquences maximales de dcharge nexcdent pas 7 12 Hz
dans lensemble des muscles et 3 4 Hz au sein du sphincter anal.
Lanalyse des potentiels unitaires seffectue rarement au-del de
10 PUM par site dans lensemble des muscles prinaux, le trac de
contraction devenant rapidement trop riche pour individualiser les
PUM nouvellement recruts. Les paramtres de dure, amplitude et
nombre de phases sont utiliss dans le diagnostic des affections dter-
minant une rorganisation de lunit motrice. Parmi ceux-ci, la dure
constitue le paramtre le plus sensible dune rorganisation de lUM
[1] sans toutefois prsenter une spcificit suffisante dans la dtec-
tion des processus neurognes de territoire sacr avec les techniques
actuelles de traitement du signal [2]. Les dures moyennes des PUM
observs dans lensemble des muscles prinaux se situent parmi les
plus faibles des muscles de lorganisme avec les muscles de la face
56 Pathologies des toilettes

(frontalis, orbicularis). Les chiffres observs suivant les auteurs nont


9 quune valeur indicative en raison des groupes contrles dge et de
sexe diffrents et des niveaux de contraction non toujours spcifis.
La dispersion des dures moyennes des PUM du sphincter stri urtral
pourrait rendre compte de la dualit fonctionnelle et histochimique de
ce sphincter [3]. Chantraine [4] a ainsi observ que les units motrices
du sphincter para-urtral taient plus petites (dure : 4,9 0,6 ms,
amplitude < 100 V) que celles du sphincter pri-urtral (dure :
5,6 0,2 ms, amplitude : 167 23 V). Tmoin du bon positionne-
ment de llectrode, une amplitude minimale de 150 V est requise
pour autoriser lanalyse des PUM des muscles bulbo-caverneux,
ischio-caverneux, releveurs de lanus, et de 100 V pour les sphincters.
Le taux de polyphasicit ( 4) nexcde pas classiquement 10 15 %
suivant les muscles et reste infrieur 10 % dans les sphincters.
m /
o
Dans le cadre pathologique des lsions du systme neurologique

e .c
priphrique, lEMG de dtection met en vidence des signes neuro-

in
gnes priphriques (appauvrissement du trac, sommation tempo-

ec
relle, potentiels polyphasiques, activits spontanes de dnervation)

e d
et la systmatisation de latteinte permet de dfinir le type de lsion

m
(tronculaire, radiculaire, polyneuropathie) [5]. Llectromyographie

de
de dtection a longtemps t accuse dtre mal reproductible, trop

or
oprateur-dpendant . Le caractre neurogne est pourtant bien
s
.tre
dfini par une acclration du trac ds linstant o la frquence des
units motrices dpasse 20 par secondes, ce qui semble ais mesurer

w w
et donc reproduire. Cest sans compter sur la ncessit de la contrac-

// w
tion volontaire indispensable du patient qui peut tre trs variable,

p : du bon positionnement de llectrode aiguille dans un faisceau mus-

htt
culaire donn, du caractre focal de linsertion, de la variabilit des
conductions des diffrentes fibres notamment dnerves. Labsence
dvaluation objective de la force restitue et la difficult grader la
contraction sur des rampes dactivation courtes rendent malaises la
dtection des atteintes myognes.
Cest pour cela que des techniques de quantification de ltude des
units motrices ont t dveloppes pour permettre une meilleure
objectivit, une meilleure reproductibilit de la mesure et donc des
rsultats. Complment de lexamen de dtection standard, les logiciels
des appareils actuels fournissent ainsi dsormais une analyse auto-
matise des potentiels unitaires (dure, amplitude, pourcentage de
polyphasicit), moyennant une acquisition manuelle diffre et des
corrections manuelles des PUM au sein du trac. La configuration du
PUM dpend de la taille de lunit motrice, de son organisation st-
rique au sein du muscle, du caractre synchrone dactivation de ses
fibres musculaires, du site et de laire de llectrode de recueil. LEMG
de fibre unique permet damliorer la reproductibilit des examens.
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 57

Llectrode de fibre unique permet lenregistrement slectif et sans dis-


torsion du potentiel dune seule fibre musculaire partir dun appareil
avec ligne de retard et trigger. Deux paramtres peuvent tre analyss :
la densit de fibres (nombre de potentiels de fibres musculaires dune
mme UM enregistres en un point du muscle) et le jitter (varia-
bilit du temps de propagation de linflux nerveux le long de la fibre
nerveuse, de la jonction neuro-musculaire et de la fibre musculaire
partir dune contraction volontaire ou lectriquement induite).
Ltude du jitter et de la densit en fibres constitue des mthodes
ultra-sensibles pour suivre lvolution des processus neurognes et
myognes. En dpit des progrs dans la capture et le traitement auto-
matis du signal (analyseur automatique du jitter avec dviation
standard, histogramme des intervalles interpotentiels), cette mthode
dpend de lexprience de lexaminateur, dun matriel spcifique et
m /
o
dune dure de lexamen, difficilement compatibles en pratique de
routine. Lanalyse tour/amplitude a t dveloppe pour amliorer
e .c
in
la reproductibilit, la sensibilit et la spcificit de llectromyogra-

ec
phie de dtection. La mthode repose sur le comptage du nombre

e d
de tours et de lamplitude moyenne entre tours un niveau de force

m
constant. Dans les atteintes neurognes chroniques avec phnomnes

de
de re-innervation, il existe une augmentation de lamplitude moyenne

or
entre deux tours et de laire moyenne sans augmentation du nombre
s
.tre
de tours, se traduisant par un rapport tours/amplitude diminu.
Lors de processus actifs de dnervation, il existe en revanche une

w w
augmentation des tours de faible amplitude exprimant la prsence

// w
de potentiels polyphasiques naissants de longue dure. Les rsultats

p :
peuvent tre exprims sous forme de valeurs numriques ou sous

htt
forme de nuages de points, reprsentant lhistogramme tours/ampli-
tude lors dacquisitions successives en diffrents sites du muscle.
Cette reprsentation graphique permet de dgager un profil volutif
par le dplacement de la rpartition des points sur le diagramme lors
dexamens successifs. Cette mthode prsente ainsi un intrt lorsque
le trac conventionnel est peu significatif lors datteintes dbutantes
ou lorsque sont intriqus des signes datteinte neurogne et myogne.
Une des limites de cette technique dans son application diagnostique
aux muscles prinaux est de standardiser la contrainte mcanique
exerce et de fixer le niveau de contraction en pourcentage fixe de la
contraction maximale. Pour cette raison, les rsultats sont exprims
sous forme dun diagramme de points en diffrents sites du muscle
(10 20) et diffrents niveaux de contraction. Les valeurs nor-
matives tablies montrent ainsi des diffrences plus importantes en
fonction du muscle tudi (sphincters/faisceaux pubo-rectaux) que
de lge, tmoignant des caractristiques diffrentes des UM par leur
composition en fibres rapides et lentes.
58 Pathologies des toilettes

Lanalyse des latences sacres


9
Elle permet ltude de lensemble de larc rflexe somato-somatique
nerf pudendal-mtamres S2S3S4 [6]. Ceci prend toute sa place dans le
cadre des constipations et dyschsies secondaires aux pathologies neu-
rognes priphriques. La technique est aise. Une lectrode aiguille
est mise en place dans le muscle bulbo-caverneux et une stimulation
est dlivre sur le nerf clitoridien laide dlectrodes de contact. Une
augmentation de la latence suprieure 44 millisecondes (et a fortiori
son abolition) signe une lsion un point quelconque de cet arc rflexe
et en pratique tmoigne souvent dune atteinte proximale, quil sagisse
dune lsion plexique, radiculaire ou du cne terminal. Lorganisation
paire dinnervation distincte des muscles bulbo-caverneux autorise de
plus, dans le cadre dune mthodologie stricte, une valuation com-

m /
pare des rponses droite et gauche. Linterprtation chiffre de cette

.c
rponse, hautement dpendante des conditions mthodologiques,
o
e
nest en gnral possible que couple aux autres tests lectrophysiolo-

in
giques pour prciser le type et lintensit du processus lsionnel. Les

ec
autres paramtres lectrophysiologiques de la rponse rflexe (seuil,
d
e
amplitude, recrutement) ne peuvent tre utiliss que dans le cadre

em
de protocoles exprimentaux et constituent alors des outils prcieux

or d
dans lvaluation des diffrentes influences cortico-sous-corticales ou

s
priphriques qui modulent le rflexe mictionnel. Si la reproductibilit

.tre
immdiate des latences rflexes sacres a t bien value, quil sagisse

w
de stimulation lectrique de laffrent ou de stimulation mcanique,

w
en revanche, la reproductibilit moyen et long terme na jamais t

:// w
dmontre. Elle ne semble pas parfaite en raison de la possibilit de

p
variation du lieu dinsertion et de localisation exacte de llectrode

htt
aiguille. La vitesse de conduction de la fibre considre tant trs
variable notamment dans les cas dnervation, la latence du rflexe
bulbo-caverneux variera dans les mmes proportions. Le recueil en
surface ne permet pas de saffranchir de cet obstacle, en raison de la
contamination par le muscle contro-latral, faussant le rsultat.
Les latences distales motrices du nerf pudendal
Les latences distales motrices du nerf pudendal (LDNHI), obtenues
par stimulation endorectale du nerf pudendal lpine ischiatique
avec recueil par lectrode aiguille dans le muscle bulbo-caverneux ou
par lectrode de contact dans le sphincter anal, permettent danaly-
ser les temps de conduction distaux [7]. Les LDNHI ncessitent pour
leur ralisation lutilisation dune lectrode spcifique (lectrode du St
Marks Hospital) (fig. 1). La stimulation discriminative droite-gauche
dmontre latteinte distale du nerf pudendal. Cette exploration est plus
utile dans lenqute diagnostique des incontinences fcales que dans
lincontinence urinaire. Les limites de la mthode concernent laspect
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 59

m /
.c o
in e
Fig. 1 tude de la latence distale du nerf pudendal.
d ec
m esurface, il est dif-
ficile de dissocier avec prcision le dbut dee
technique lui-mme. Lorsque le recueil seffectue en

r d la rponse de lartfact de
o seffectue laiguille, le test a
tours de 2 ms (fig. 2). Lorsque le s
stimulation quand on sait que les valeurs normales se situent aux alen-
e
r normalit de la latence nliminant
une faible valeur prdictive,ttoute
.
recueil

w w
: //w
t tp
h

Fig. 2 Latence distale du nerf pudendal : rponse normale 1,9 millisecondes.


60 Pathologies des toilettes

en rien la rorganisation dune unit motrice de voisinage. Lorsque le


9 seul critre danalyse est la latence sans prise en compte de lamplitude
ou de laire du potentiel moteur, lcart du normal au pathologique
(quelques ms) nest pas suffisant pour expliquer les dfauts de recru-
tement de la musculature strie dans sa composante phasique ni dune
valuation objective de la perte axonale. Cette dissociation est ainsi
illustre par la normalit des LDNHI avec signes de dnervation en
EMG conventionnel dans plus dun cas sur deux.
Ltude des latences distales sensitives du nerf pudendal affine la
prcision du diagnostic mais ne peut tre ralise chez la femme.
Les potentiels voqus somesthsiques corticaux du nerf pudendal
Ils permettent ltude de lensemble des voies somesthsiques :
branche sensitive terminale du nerf pudendal, cordons postrieurs
m /
o
mdullaires, voies lemniscales du tronc crbral, thalamus jusquau

.c
cortex parital [8]. La stimulation se ralise par des lectrodes feutres
e
in
paraclitoridiennes ; 100 200 stimulations sont ncessaires pour

ec
extraire la rponse voque du bruit de fond cortical grce un

e d
moyenneur. Les micro-lectrodes de recueil sont implantes sur le

m
scalp (lectrode active ngative en Cz-2, lectrode positive de rfrence

de
en Fz). La courbe obtenue la forme dun W Seule est prise en

or
compte la latence de la P40, cest--dire de la premire onde posi-
s
.tre
tive. La latence moyenne est de 40 ms. Malgr un moyennage rpt,
la courbe peut tre totalement dsorganise, dstructure, dampli-

w w
tude rduite avec allongement de la P 40 voire mal reproductible ou

// w
impossible obtenir. Une telle altration tmoigne dune lsion un

p : point quelconque du trajet des voies lemniscales : lsions neurognes

htt
priphriques, ou centrales (mdullaires suprasacres, tronc crbral,
encphaliques). Si ces altrations signent toujours une atteinte neuro-
logique, et permettent donc dvoquer la responsabilit dune atteinte
neurogne dans le dterminisme des troubles ano-rectaux, le diagnos-
tic topographique de la lsion causale va ncessiter la confrontation
du potentiel cortical aux autres investigations lectrophysiologiques
(potentiels voqus mdullaires tags, potentiels voqus moteurs,
etc.).

Les potentiels voqus cutans sympathiques


Les potentiels voqus cutans sympathiques (PECS) sont le fait
dune variation de rsistance des tissus cutans induite par la sti-
mulation des glandes sudoripares, secondaire lactivation des fibres
non mylinises de type C des nerfs sympathiques effrents qui
innervent ces glandes [9]. Sils sont depuis quelques annes utiliss
dans lenqute tiologique des troubles gnito-sexuels, leur utilisa-
tion dans lexpertise diagnostique des troubles ano-rectaux et de la
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 61

constipation, est plus rcente et encore mal codifie. Pour lexplo-


ration des PECS prinaux, llectrode active ngative est place
immdiatement en dehors de la grande lvre et llectrode positive
de rfrence est colle sur lpine iliaque antro-suprieure droite.
Une seule rponse est analyse, sans effectuer de moyennage. Entre
chaque enregistrement du PECS, un dlai de 30 secondes est respect
pour viter le phnomne dhabituation. Cinq stimuli successifs sont
raliss et la latence la plus courte retenue. Lamplitude de la rponse
nest pas tudie, seule la prsence ou non dune rponse est prise en
compte. Ltude doit tre ralise sur des patients confortablement
installs, bien dtendus, yeux ouverts, dans une atmosphre calme,
de niveau sonore trs bas et temprature douce et constante. Tout
stimulus extrieur brutal (bruit parasite tel que louverture ou la fer-
meture inopine dune porte, la chute dun objet, une conversation),
m /
o
susceptible de faire apparatre une rponse cutane vgtative para-
site, doit tre vit. La rponse cutane sympathique prinale est
e .c
in
toujours obtenue chez les sujets normaux ; la morphologie du PECS

ec
prinal est le plus souvent identique aux autres PECS, sous la forme

e
dune rponse biphasique, avec une composante prcoce ngative
d
m
puis positive. La latence est remarquablement constante dune valeur

de
proche de celle obtenue au membre suprieur (1 685 ms 220).

or
Lamplitude de lordre de 2 microVolts nest pas mesure compte
s
.tre
tenu de variations extrmement importantes (facteur de 1 10).
Les PECS permettent ltude du systme nerveux vgtatif sym-

w w
pathique. Il semble que seule labolition de la rponse soit un bon

// w
lment. En effet, mme si la valeur des diffrentes latences est simi-

p :
laire selon les auteurs et parfaitement reproductible il semble que

htt
la dcharge des glandes sudoripares rpondent la loi du tout ou
rien . En revanche, lamplitude de la rponse a un intrt potentiel :
si la latence mesure lensemble de la boucle rflexe (voie affrente
des fibres mylinises conduction rapide, voie effrente des fibres
non mylinises conduction lente), lamplitude serait le reflet de la
densit des glandes sudoripares activables et donc permettrait une
bonne apprciation de lactivit priphrique sympathique. Cepen-
dant lextrme variabilit de lamplitude de la rponse chez les sujets
ne permettant pas ainsi son utilisation en clinique. Seule labolition
de la rponse peut donc tre retenue en faveur dune atteinte du sys-
tme nerveux sympathique, tout en sachant que la prsence dune
rponse ne prjuge pas de son intgrit.

Les seuils de perception sensitifs


Ils sont une estimation grossire, mais totalement atraumatique, de
lintgrit des voies sensitives prinales. Une stimulation est effectue
62 Pathologies des toilettes

sur le nerf pudendal, en augmentant progressivement dintensit


9 jusqu la perception, puis diminue jusqu la disparition de la sen-
sation. Les deux seuils de perception (stimulation progressive, stimu-
lation dgressive) sont nots. Dautres stimuli ont pu tre utiliss tels
les stimuli vibratoires ou thermiques, ces derniers explorant les fibres
peu mylinises conduction lente. Le seuil minimal de perception est
de lordre de 2 7 milli-ampres ; toute augmentation du seuil plus
de 8 milli-ampres tmoigne dune lsion sur les voies somesthsiques.
Il est noter que le seuil est toujours plus bas en stimulation dgres-
sive quau cours de la stimulation progressive, comme cela est classique
pour les autres nerfs des membres. Technique simple et non invasive,
elle explore rapidement les fibres conduction rapide (A alpha).

Interprtations et rsultats des explorations


m /
lectrophysiologiques au cours des constipations
.c o
Ltirement chronique des nerfs pudendaux auin
e
pation chronique et des prolapsus rectaux e c cours de la consti-

e d les fragilise et dtermine

m
ainsi une lsion nerveuse. Celle-ci est distale, pouvant intresser aussi

r d e
bien les branches anales que prinales de ce contingent nerveux. Cette

o varis,
atteinte peut tre asymptomatique si elle est peu importante ou si les

e s
autres mcanismes de continence sont respects, mais peut aussi se tra-

. tr Cette dernire aura


duire par des troubles cliniques au premier rang desquels figure

w w
lincontinence anale. dautant plus de risque de

sont/w
sexprimer, que dautres cofacteurs (dfect sphinctrien par exemple)

: / prsents. Cette hypocontinence dorigine neurogne nest pas le


pdnervation du sphincter anal et hypocontractilit musculaire induite.
h t t fait exclusif dune lsion purement motrice du nerf pudendal avec

En effet, une lsion sensitive est parfois responsable de lincontinence


par diminution de la sensibilit ano-rectale, lvation du seuil de per-
ception (pouvant induire une incontinence par urgence dfcatoire),
altration des possibilits de discrimination du contenu intrarectal
(source dincontinence par surprise du contenu lors de lmission
volontaire de gaz) et enfin altration de la partie affrente des rflexes
de continence leffort ou la toux (dterminant ainsi un dfaut de
recrutement stri anal volontaire et/ou rflexe lors de llvation des
pressions intrarectales). Cette neuropathie a une traduction trs claire
sur le plan lectrophysiologique avec dnervation en dtection, allon-
gement des latences distales et normalit des latences sacres. Une
normalit des latences terminales associe une augmentation des
latences sacres plaiderait linverse, en faveur dune lsion proximale
(de type radiculo-mdullaire ou plexique sacre), type de lsion o la
constipation peut sobserver (syndrome de la queue de cheval). Ce lien
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 63

entre descente prinale et neuropathie (atteste par laugmentation


des latences distales) a fait lobjet de nombreux travaux. Henry [10]
a le premier voqu cette filiation. Mais si dautres auteurs [11, 12]
ont confirm cette corrlation entre descente value par prinom-
trie et augmentation de la LMTNP, dautres lont remise en question
[13]. Lassociation dyschsie et neuropathie pudendale est une notion
ancienne [10, 14, 15]. Deux tudes exprimentales [16, 17] ont mon-
tr un allongement significatif de la latence distale motrice 1 minute
aprs des efforts de pousse, avec retour aux valeurs de repos aprs 3
minutes. Vaccaro [18] trouve une proportion de 24 % de neuropa-
thie chez 161 patients constips, mais dmontre surtout la liaison de la
neuropathie avec le vieillissement et sa prvalence dans lincontinence
(37,2 %) sans rellement pouvoir conclure quant sa valeur dans la
dyschsie. Une autre tude sur 147 constips [20] met en vidence
m /
o
labsence de corrlation entre neuropathie et constipation terminale
(dfinie par dfcographie) et entre troubles neurognes et donnes
e .c
in
de lexamen manomtrique. En revanche, une tude de Solana [21]

ec
dmontre une dtrioration de la sensibilit lectrique et thermique,

e d
au niveau du haut et du bas canal anal, et du rectum, chez les patients

m
dyschsiques.

de
Il existe ainsi une trs bonne corrlation entre lexistence dune

or
dnervation du plancher prinal et lexistence dune constipation et
s
.tre
dune incontinence fcale [22-29]. Limplication du systme neuro-
musculaire dans la continence est bien tablie [30-36].

w w
:// w
Les limites dinterprtation des explorations
p
htt
lectrophysiologiques au cours des constipations
Plusieurs types de limitations peuvent tre discuts. La technique
mme de certaines explorations lectrophysiologiques pose problme :
la ralisation des LMTNP sur la branche anale nest pas toujours aise,
les tracs souvent entachs dartefacts et leur reproductibilit discu-
table. Lanalyse des latences terminales sur la branche prinale est
plus aise mais moins spcifique. La plupart des techniques utilises
sadresse lexploration du systme nerveux somatique alors que lon
sait que le systme vgtatif a un rle fondamental dans la physio-
logie ano-rectale (et vsico-sphinctrienne). Enfin, les explorations
habituelles du systme somatique ne permettent pas dapprhender
lintgrit des petites fibres non mylinises dont on connat limpor-
tance dans la transmission des informations. Seule ltude des seuils de
sensibilit thermique (anal et rectal), encore trop confidentielle, per-
met une telle analyse. La dernire limitation est dordre fonctionnel et
pidmiologique : les anomalies lectriques sont frquentes en raison
64 Pathologies des toilettes

de la multiplicit des facteurs causaux (grossesse, accouchement, inter-


9 vention pelvienne, diabte, thylisme, etc.) et il est toujours difficile de
faire la part entre ces diffrents mcanismes. De plus, des anomalies
constates peuvent tre infracliniques et ne sont pas forcment respon-
sables du trouble fonctionnel considr.

Pathologies neurognes priphriques dterminant


constipations et dyschsies

Les explorations des pathologies priphriques

m /
o
De nombreuses pathologies neurognes priphriques peuvent

.c
dterminer des troubles ano-rectaux type de dyschsie ou de consti-
e
in
pation. Rappelons que le systme nerveux priphrique se dcline sur

ec
le plan anatomo-clinique par une voie sensitivo-motrice naissant de

e d
la corne antrieure de la moelle, empruntant ensuite les racines et les

m
plexus, pour se terminer par les branches distales des nerfs priph-

de
riques. cette atteinte somatique sassocient, coexistent, ou existent

or
pour leur propre compte des atteintes spcifiques du systme ner-
s
.tre
veux autonome, sympathique ou parasympathique. Dans toutes ces
lsions priphriques, les indications des TEP restent mal codifies.

w w
Elles procdent en thorie de cinq raisons : diagnostique, pronos-

// w
tique, thrapeutique, mdico-lgale et scientifique. Sil est clair que la

p : recherche systmatique dune neuropathie pudendale na aucun int-

htt
rt diagnostique dans le cadre dune constipation isole, en revanche,
dans diverses circonstances, la recherche dune lsion proximale (radi-
culaire, plexique voire mdullaire) par lanalyse des latences rflexes
sacres simpose. Cest le cas des constipations survenant au cours de
certaines lsions neurologiques (atteinte de la queue de cheval, lsion
arthrosique lombo-sacre, canal troit), o les efforts de dyschsie par
paralysie motrice sont frquents. Cest aussi le cas au cours de cer-
taines pathologies susceptibles dinduire une neuropathie distale ou
proximale (diabte). Lintrt pronostique est important : la consta-
tation dune dnervation importante au cours dune constipation
est un lment dfavorable dans le dterminisme dune incontinence
anale ultrieure. Lintrt pronostique des latences sacres au cours des
lsions proximales traumatiques notamment (fracture du sacrum, her-
nie discale, etc.) doit aussi tre soulign. Lintrt thrapeutique rejoint
lintrt pronostique et la constatation dune dnervation majeure et
son stade peut aussi faire moduler le type de rducation prinale
parfois propose ces patients. Lintrt mdico-lgal est parfois au
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 65

premier plan. Des signes actifs de dnervation persistants llec-


tromyographie de dtection, labolition des latences rflexes sacres,
labolition des potentiels sensitifs, labolition des rponses corticales,
sont autant dlments dfavorables pour la rcupration des consti-
pations au cours des lsions neurologiques, notamment priphriques
traumatiques dans lesquelles ce trouble est dune extrme frquence.
Enfin, lintrt scientifique des TEP au cours des constipations nest
pas dmontrer, tant dans lanalyse des circuits rflexes, que dans lin-
terprtation physiopathologique des diffrents symptmes.

Les diffrentes neuropathies priphriques responsables

/
de dyschsie

Constipation et dyschsie ont t largement dcrites au cours de o m


e . c
in quilest
nombreuses neuropathies priphriques, quil sagisse de polynvrite,

e
de mononeuropathie multiple, de polyradiculonvrite. Le diabte
c
est toujours difficile de faire la part entre latteinte d
trs classiquement pourvoyeur de tels symptmes, tout en sachant
e
m observ
purement soma-

d e
tique de cette affection et latteinte dysautonomique
r
souvent associe.

o
Si la constipation est le signe le plus frquemment au cours de

s
tre de type
la maladie diabtique, ce signe est souvent non isol, volontiers asso-

le diabte de type I et le .diabte


ci une diarrhe chronique [30-32]. Il ny a pas de diffrence entre

w w II en termes de typologie

consensus quantw
des troubles, de leur prvalence ou de leur intensit. Il ny a pas de

: /
/ radio-opaques et le symptme clinique [33] ou avec
lexistence dune association entre le temps de tran-

tp
ht nest pas
sit des marqueurs
une neuropathie vgtative. La physiopathologie de la constipation du
diabtique clairement comprise, mais lon incrimine lexis-
tence dune atteinte neurogne touchant les voies vgtatives ou dune
consquence indirecte de celle-ci (hyperproduction bactrienne) ou
encore dune dysmobilit secondaire lhyperglycmie. Les tudes his-
topathologiques du nerf vague chez les diabtiques avec constipation
et dyschsie ont dmontr lexistence dune diminution du nombre de
fibres non mylinises, renforant lhypothse dune altration vgta-
tive responsable des troubles [34].
La neuropathie thylique est aussi frquemment associe une
constipation et une dyschsie, mme si aucune tude spcifique nest
actuellement disponible. Il est clair que lalimentation pour le moins
dsordonne de ces patients, le mode de vie avec rduction de lactivit
physique, les possibles autres complications neurologiques centrales
associes, sont autant dlments pouvant intervenir dans la gense des
troubles ano-rectaux des thyliques chroniques, en dehors de latteinte
66 Pathologies des toilettes

neurogne priphrique directe des nerfs impliqus dans la motricit


9 et la sensibilit ano-rectale. De plus, ces neuropathies thyliques sasso-
cient souvent une lsion du contingent autonome, majorant ainsi les
possibilits de dysfonctionnement ano-rectal.
Les autres polynvrites sont possiblement responsables de dyschsie et
de constipation et nont pas de spcificit. Cest le cas des neuropathies
amylodes, des porphyries intermittentes, des neuropathies parano-
plasiques.
Les polyradiculonvrites aigus (de type Guillain-Barr) ou chroniques
(paranoplasiques, infectieuses, maladie systmique), par la lsion le
plus souvent svre la fois somatique et vgtative, sont trs souvent
lorigine de tels symptmes.
Les atteintes radiculaires compressives par hernie discale ltage sacr

/
sont responsables de constipation et de dyschsie. Tout le problme est
m
o
de savoir si les troubles sont dorigine iatrogne en raison des antal-

e .c
giques le plus souvent pris, ou tmoignent dune lsion spcifique des

in
racines sacres qui peuvent alors, en association des troubles vsico-

ec
sphinctriens, renvoyer des signes de mauvais pronostic dans le sens

e d
dune atteinte dbutante de la queue de cheval (cest--dire dune

m
atteinte pluriradiculaire sacre), imposant alors une conduite thra-

de
peutique spcifique, souvent chirurgicale, pour viter lapparition dun

or
dficit sensitivo-moteur des membres infrieurs [35]. La conjonction
s
.tre
aux troubles urinaires, les anomalies de lexamen neuro-prinal
(hypoesthsie prinale, hypotonie anale, disparition du rflexe bulbo-

w w
anal), la mise en vidence dune dnervation en dtection dans les

// w
muscles du prine et laugmentation ou labolition de la latence du

p : rflexe bulbo-caverneux, sont autant darguments en ce sens.

htt
Les atteintes radiculaires chroniques, sintgrant le plus souvent dans
un cadre infectieux (radiculite, mningo-radiculite) ou systmique
(maladie de systme) posent dautres problmes, essentiellement dia-
gnostiques. Le zona prinal avec lsions herptiques saccompagne
souvent outre de troubles urinaires (dysurie, rtention, abolition du
besoin) de dyschsie et de constipation. Lassociation aux troubles
urinaires, la coexistence dun trouble de la sensibilit rectale, les ano-
malies de lexamen neuro-prinal, et bien videmment la mise en vi-
dence dune ruption cutane, doivent faire voquer le diagnostic qui
sera confirm par ltude du liquide cphalo-rachidien et la srologie.
La confirmation de ce diagnostic nest pas neutre en termes de stra-
tgie thrapeutique en raison de la possibilit dinstaurer en urgence
un traitement antiviral spcifique. Quant aux radiculites secondaires
aux maladies systmiques, elles sobservent le plus souvent dans un
contexte floride o souvent constipation et dyschsie passent large-
ment au second plan et ne sont en rgle pas un facteur de dcouverte
(contrairement aux mningo-radiculites infectieuses).
Atteintes neurologiques priphriques et pousse dfcatoire 67

Les atteintes de la corne antrieure nont pas t spcifiquement


dcrites comme tiologie habituelle de dyschsie ou de constipation,
bien que lon retrouve souvent au cours de la sclrose latrale amyo-
trophique de tels symptmes qui sont aussi signals la phase aigu
de la poliomylite.
Les atteintes du plexus sacr, quelles soient compressives (tumeur
du petit bassin), noplasiques, paranoplasiques, radiothrapiques
ou secondaires une maladie systmique, sont bien sr lorigine de
constipation et de dyschsie. Ces symptmes sont signals au cours de
ces affections, mais nont pas fait lobjet dtudes spcifiques.
Les atteintes du systme nerveux autonome sont dvidentes causes de
dyschsie et de constipation en raison du rle important du systme
nerveux vgtatif dans le contrle de la motricit ano-rectale.

m /
.c o
e
Conclusions
c iauncours
de sont rare-
Constipations et dyschsies sont frquemment observes

ment rvlateurs de la maladie neurologique, ils e


des lsions neurogniques priphriques. Si ces troubles

e m peuvent en consti-

et retentissent toujours sur la qualit r


tuer des lments diagnostiques (syndrome
d de la queue de cheval)

o avec en particulier lana-


s
de vie. Leur diagnostic repose

t re
sur lanalyse smiologique des symptmes
.
w du dupassage
lyse des troubles sensitifs associs (diminution ou perte de la sensa-

w
tion du besoin de dfcation, des selles dans le canal anal,

/w urinaires associs, voquent fortement latteinte


lexistence de/troubles
des possibilits de discrimination
:
contenu endo-rectal) qui, joints

t tp
h des explorations neurophysiologiques prinales qui objec-
neurogne priphrique. Cette dernire pourra tre affirme par les
donnes
tivent une dnervation, une altration des latences sacres et un allon-
gement des temps de conduction distaux.

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w
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w
:// w
p
htt
Hypertonie anale, constipation et dyschsie
10
G. Amarenco

Introduction
Le tonus musculaire est un tat de tension permanent du muscle
qui persiste lors de son relchement volontaire. Il est sous la dpen-
dance dune activit rflexe dorigine mdullaire et subit des variations
m /
o
contrles par des centres suprasegmentaires lors de la ralisation

.c
des mouvements volontaires ou automatiques. Lhypertonie est une
augmentation de la rsistance du muscle son allongement passif.
in e
ec
Lhypertonie anale sera donc dfinie dune part par des effecteurs mus-

e d
culaires spcifiquement prinaux (muscles stris : sphincter stri anal,

m
releveurs de lanus) ; et dautre part par laugmentation de rsistance

de
de ces structures musculaires. Lvaluation pourra en tre clinique

or
(augmentation du tonus), manomtrique (augmentation de pression)
s
.tre
et lectrophysiologique (modification des rflexes). Lhypertonie anale
va toujours poser le problme de sa physiopathologie et de son tiopa-

w
thognie, parfois celui de son retentissement sur la fonction anorectale
w
w
(dyschsie, constipation) et partant de son traitement ventuel. La dif-

://
ficult de dmembrer facilement les diffrents facteurs tiologiques en
p
htt
fait un concept flou de signification pathologique parfois discutable.
Le lien dune telle hypertonie anale avec un symptme ou un syn-
drome donn (dyschsie) est en effet rarement facile dterminer et
peut conduire des traitements abusifs.

Tonus, hypertonie et anus : rappel physiologique


Le muscle se trouve normalement dans un tat de tension sous la
dpendance du rflexe myotatique. Le tonus musculaire implique linter-
vention de systmes lmentaires agissant au niveau mdullaire et dun
contrle suprasegmentaire. Les systmes du contrle tonique se font
lchelon mdullaire sous la dpendance dun contrle supraspinal.

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
72 Pathologies des toilettes

lchelon segmentaire, le rflexe myotatique dextension dans sa compo-


10 sante tonique en est le support principal. Larc rflexe est constitu :
des terminaisons secondaires du fuseau neuro-musculaire, sensible
ltirement musculaire ;
dune voie affrente constitue de fibres de type II et de collatrales
de fibre IA qui empruntent la racine postrieure et se terminent dans
la substance grise mdullaire o elles sarticulent avec le motoneu-
rone alpha de manire oligosynaptique ;
dune voie effrente constitue par les axones des motoneurones
alpha toniques qui vont innerver les fibres extrafusoriales.
Lactivit du rflexe myotatique dextension est module par le systme
gamma et le circuit de Renshaw. Les motoneurones gamma situs dans
les cornes antrieures de la moelle donnent des fibres de 3 8 microns
de diamtre et de 25 35 m/s de vitesse de conduction. Ces fibres
m /
o
gagnent la partie contractile du fuseau neuro-musculaire. Seuls les

e .c
motoneurones gamma interviennent dans le tonus de repos. Le sys-

in
tme gamma module la sensibilit du fuseau neuro-musculaire lti-

ec
rement car il est sous la dpendance de structures suprasegmentaires

e d
facilitatrices ou inhibitrices qui modifient la polarisation des moto-

m
neurones alpha et partant la contraction des fibres musculaires extra-

de
fusoriales. Le circuit de Renshaw contrle lactivit du motoneurone

or
alpha. Laxone de ce dernier met prs de son origine une collatrale
s
.tre
rcurrente qui sarticule avec un interneurone (cellule de Renshaw),
situ dans la corne antrieure et sapplique sur le corps cellulaire du

w w
motoneurone alpha. Les cellules de Renshaw exercent un effet inhi-

// w
biteur sur le motoneurone alpha. Ainsi globalement, le rflexe myo-

p : tatique est contrl par le systme gamma facilitateur et le circuit de

htt
Renshaw inhibiteur.
Une srie de centres suprasegmentaires exerce un contrle sur ces
mcanismes lmentaires mdullaires. Ils agissent sur le systme
gamma ou directement sur le motoneurone alpha mais jamais sur la
cellule de Renshaw. Certains centres sont facilitateurs (substance rti-
cule latrale, noyaux vestibulaires, olive bulbaire, noyaux thalamiques,
noyaux gris de la base, hmisphre crbelleux) ; dautres inhibiteurs
(rgion paramdiane et mdiane bulbaire, noyau rouge, locus niger,
noyau ventro-latral du thalamus, cortex crbral, rgion mdiane du
cervelet). Les voies pyramidales et surtout extrapyramidales vhiculent
ces influx inhibiteurs ou facilitateurs.

valuation de lhypertonie anale


Lhypertonie est une augmentation de la rsistance du muscle son
allongement passif. Dune manire gnrale, lhypertonie pyramidale
Hypertonie anale, constipation et dyschsie 73

ou spasticit, est lastique et saccompagne frquemment dun dfi-


cit moteur. Lhypertonie extrapyramidale est plastique. Elle est dite en
tuyau de plomb et cde frquemment par coup ralisant le phno-
mne de la roue dente.
Bien videmment, ces donnes sappliquent aux muscles des membres,
trs volitionnels, et sont difficilement transposables la sphre pri-
nale et donc au sphincter anal.

valuation clinique

Celle-ci, compte tenu du caractre non volitionnel des muscles


considrs, ne peut porter que sur le tonus de repos, le tonus de

m /
o
posture tel quil est tudi pour les membres ntant pas le propre du

.c
fonctionnement prinal. Le tonus de repos est apprci en labsence de

in
toute contraction volontaire en tudiant la consistance du muscle, son
e
ec
extensibilit et sa passivit. Ltude doit se faire sur chaque hmicorps,

d
par comparaison, ce qui nest possible sur les muscles du prine que
e
m
pour les releveurs et bien videmment impossible pour le sphincter

de
anal. La consistance du muscle sanalyse par sa palpation ou en prati-

or
quant un dplacement transversal du corps musculaire. Lextensibilit
s
.tre
constitue le degr dallongement mcanique que lon fait subir un
muscle lorsquon loigne au maximum ses points dinsertion : on voit

w
bien l les limitations techniques pour les muscles prinaux (par
w
w
rapport la facilit dtude des muscles des membres). La passivit est

://
lie la rsistance que prsente un muscle son allongement passif ou
p
htt
son tirement. Cette preuve essentiellement dynamique apprcie le
degr dopposition du muscle laction qui lui est impose par lexa-
minateur (la composante tonique du rflexe myotatique soppose la
force qui tire le muscle).
Lapprciation du tonus ne se fait en pratique que sur le sphincter anal.
Les autres muscles (releveurs de lanus) ne se prtent pas commod-
ment une analyse clinique de leur tonicit. La pntration du doigt
intrarectal, douce, laide dun gant pralablement lubrifi, aprs avoir
inform le patient des buts et modalits de lexamen, doit tre aise.
De mme, le retrait du doigt intrarectal doit tre facile, sans perception
dune rsistance tonique, circulaire. Bien videmment, le patient doit
tre parfaitement relch. Une contraction volontaire ou involontaire
peut tout fait mimer une hypertonie pathologique mais qui est sou-
vent plus durable. Il est ainsi extrmement difficile dapprcier lexis-
tence dune hypertonie, ou plutt de juger du caractre pathologique de
celle-ci. Il est beaucoup plus simple daffirmer une hypotonie sphinc-
trienne, qui elle ne prte pas quivoque en terme de signification
74 Pathologies des toilettes

pathologique (lsion neurogne, en rgle priphrique). Dans le cadre


10 dune lsion pyramidale avec troubles anorectaux (urgence dfcatoire,
incontinence fcale, dyschsie) et vsico-sphinctriens vocateurs (syn-
drome clinique dhyperactivit vsicale, hyperactivit dtrusorienne en
cystomanomtrie, dyssynergie vsico-sphinctrienne), il est tentant de
rechercher des lments de spasticit prinale dont lhypertonie
pourrait en tre le tmoin. Mais dans limpossibilit de quantifier le
tonus du sphincter anal cliniquement, cette spasticit du prine ne
sera quun concept global : augmentation du tonus du sphincter anal
au retrait du doigt intrarectal ; vivacit des rflexes du cne ; exten-
sion de la zone rflexogne ; lment de dyssynergie lexamen cli-
nique avec contraction paradoxale des muscles anaux lors de lordre de
simulation de dfcation ; souvent dficit moteur associ avec dfaut
de commande musculaire.
m /
o
Dans le cadre de lhypertonie extrapyramidale, il nest pas dcrit dano-

e .c
malie spcifique du tonus prinal bien quil puisse avoir t observ

in
des mouvements anormaux de type dyskintique dans les muscles

ec
anaux.

e d
e m
d
valuation manomtrique
o ranale qui va permettre de mesurer les
re s
Cest la sphinctromtrie
t
sphinctrienne. .Cependant, cette mesure a nombre de limites. Tout
pressions lintrieur du canal anal et partant dapprocher la tonicit

dabord, w w purement musculaire dans la gense du profil du


/wanal
la part

: /
pailleurs, la technique
canal ne reprsente quune partie de la valeur de la pression intra-

h t t anale en raison de lintervention de facteurs lisses et mcaniques. Par


elle-mme de la mesure des pressions anales reste
discutable. La technique par cathter perfus, mesurant une perte de
charge, ne reflte pas stricto sensu la pression. Si cette dernire est une
vraie grandeur physique lorsque mesure dans la vessie (enceinte close
emplie de liquide), ce nest pas bien videmment le cas pour le rec-
tum ou le canal anal. De plus, la ncessit de tubulures (avec le pro-
blme de connectique, de bulles dans les cathters), dun systme de
compression damont (pompe azote, bote de compression, seringue
lectrique) induit des variations et pose le problme de la reproduc-
tibilit de la mesure. Les capteurs lectroniques saffranchissent dun
certain nombre de problmes mais restent dpendants dune part des
lois physiques et, dautre part, de la mesure sectorielle de la pres-
sion rendant variable celle-ci en fonction de lorientation du cathter.
Les nouveaux microballonets air-charged permettent en revanche
de mesurer une pression globale et semblent donner des rsultats trs
reproductibles.
Hypertonie anale, constipation et dyschsie 75

Au-del des problmes purement techniques et thoriques, labsence


de normales bien tablies, notamment dans les valeurs d hyperpres-
sion anale, rend encore plus difficile une ventuelle interprtation
des donnes mesures. partir de quel seuil, chez lhomme et chez la
femme, une hypertonie peut-elle tre voque ? Il ny a pas de travail
spcifique, ce dautant que si une hypotonie (si tant est que lon puisse
laffirmer) ne peut tre volontairement ou involontairement induite,
cest loin dtre le cas des valeurs hautes qui peuvent tre simplement le
fait dune contraction prinale volontaire ou involontaire du sujet, par
exemple ressentant une douleur lors du retrait ou mme simplement un
fort besoin de dfcation et tentant de sopposer celui-ci. Un profil du
canal anal la recherche dune hypertonie devra alors toujours tre ra-
lis aprs avoir prvenu le patient dviter absolument toute contraction
prinale parasite en lui demandant de se dtendre, et au mieux avec une
m /
o
vrification lectromyographique continue de labsence de contraction
musculaire pendant lpreuve. Mais mme dans ce cas, une valeur leve
e .c
in
des pressions anales nest pas forcment synonyme dhypertonie. En

ec
effet, lexistence dun trouble de compliance (rigidits post-fibrotique,

e d
post-radique, post-infectieuse, post-mnopausique, post-chirurgicale)

m
modifie totalement la valeur des pressions enregistres.

de
or
Ainsi, il ne semble pas possible de pouvoir raisonnablement affirmer

s
une hypertonie anale en pratique quotidienne.

w .tre
w w
valuation lectrophysiologique

p ://
htt
Sil avre impossible daffirmer une hypertonie anale en pratique
quotidienne, des mesures lectrophysiologiques pourraient-elles
rpondre une telle question ? (figures 1 et 2)
valuer lectrophysiologiquement lhypertonie revient quantifier
lexagration du rflexe myotatique dextension consquence de lhy-
pertonie des fibres musculaires fusoriales, les fibres nerveuses gamma
qui les innervent tant libres du contrle pyramidal. Seul le rflexe H
permet une telle valuation. Le rflexe H (rflexe de Hoffamnn), dcrit
en 1922, est un rflexe monosynaptique voqu en stimulant directe-
ment les fibres IA par un choc lectrique. Il est habituellement obtenu au
niveau du solaire par stimulation transcutane du nerf sciatique poplit
interne dans le creux poplit. La squence dobtention des rponses
va dpendre de lintensit de stimulation. Pour des intensits faibles,
aucune rponse napparat dans le muscle puisque ni le seuil dexcitation
des fibres IA ni celui des fibres alpha nest atteint. Si lintensit augmente,
le seuil dexcitation des fibres IA est atteint, dterminant une rponse
de lordre de 30 ms : il sagit de la rponse monosynaptique du rflexe
76 Pathologies des toilettes

10

m /
.c o
in e
d ec
e
Fig. 1 Les circuits anatomophysiolo- Fig. 2 Rflexe H succdant
m
e
giques du rflexe H. la rponse M initiale.

r d
H, avec apparition de cetteoonde H dans le solaire provenant de la sti-
re s alpha de la corne antrieure aprs traverse
t
monosynaptique. de linflux cr par la stimulation lectrique et vhicul
mulation du motoneurone

jusqu law w par les fibres IA. Si lintensit de stimulation augmente,


/w de fibres
moelle

: /
pnombre de motoneurones est atteint
le nombre IA stimules et la vole affrente excitatrice des

h t t motoneurones alpha augmentent, et le seuil dexcitation dun plus grand


aboutissant une augmentation
de la rponse H. Si lintensit de stimulation augmente encore, le seuil
dexcitation des fibres alpha est atteint : une rponse musculaire directe
apparat (rponse M) de latence courte (5 10 ms) correspondant au
trajet direct entre le creux poplit et le solaire. La valeur du stimulus
continuant de crotre, la rponse M augmente, la rponse H diminue
jusqu disparatre. En effet, quand le stimulus est suffisamment impor-
tant, la stimulation des fibres alpha se fait de manire orthodromique
(gnrant la rponse M) mais aussi de manire antidromique vers la
moelle. Il sensuit un potentiel daction au niveau du motoneurone
alpha et lorsque linflux IA arrive aprs la traverse monosynaptique sur
le motoneurone alpha, il trouve celui-ci en priode rfractaire, aboutis-
sant une expression diminue voire absente du rflexe H.
Ce rflexe H a pu ainsi tre largement tudi dans la spasticit, la
modification du rapport H sur M signant lhypertonie pyramidale qui
peut ainsi tre quantifie.
Hypertonie anale, constipation et dyschsie 77

Pour le prine, et tout particulirement le sphincter anal, ce rflexe


H nest pas dcrit. On pourrait imaginer linitier par une stimulation
endorectale du nerf pudendal avec recueil sur le sphincter anal. Une
premire rponse pourrait tre attendue dans les 60 ms (temps de
linflux antidromique vers la moelle, traverse monosynaptique, exci-
tation du motoneurone alpha, temps de linflux sur la voie alpha, et
correspondre une onde H ; et une deuxime rponse de lordre de 3
6 ms, correspondant la stimulation directe orthodromique du nerf
pudendal. Pourtant, en pratique quotidienne, on nobserve jamais de
telles squences de rponses au cours des ralisations des latences dis-
tales du nerf pudendal. Au contraire, il est habituel dobserver dabord
une rponse directe (M) denviron 3 ms, puis en cas daugmentation
dintensit une deuxime rponse, trs polyphasique, vers 40 50 ms,
qui correspond manifestement au rflexe polysynaptique (bulbo-anal)
m /
o
avec en raison de lintensit du stimulus lectrique, une stimulation

e .c
propage de laffrent sensitif, dclenchant cette boucle rflexe. Il ny a

in
donc pas, pour linstant, de possibilit lectrophysiologique de routine

ec
pour valuer lhypertonie prinale.

e d
em
Autres valuations
or d
s
.tre
Il nest pas possible radiologiquement (dfcographie), chographi-

w
quement ou par rectoscopie daffirmer une hypertonie anale. Les gran-

w
deurs mesures sont morphologiques et ne refltent en rien mme de
w
//
manire indirecte la rgulation du tonus musculaire.

p :
htt
Conclusions
Lhypertonie anale existe. Ce nest pas quun concept. Et cest une
constatation frquente au cours des dyschsies fonctionnelles sans
que lon puisse rellement la quantifier sur le plan clinique ou instru-
mental, sans que lon puisse exactement savoir, si cest une cause ou
une consquence du trouble fonctionnel.
Dyschsies fonctionnelles
11
G. Amarenco et G. Valancogne

Introduction
La dyssynergie recto-sphinctrienne, ou dyssynergie fonctionnelle,
ou anisme, ou assynchronisme abdomino-pelvien, est caractrise
par une volution non synchrone des forces expulsives et des forces
m /
o
rsistives lors dune manuvre de dfcation, par une non-ouverture

.c
simultane et coordonne des sphincters anaux lors de la contraction
rectale et au final, par labsence dinversion du gradient de pression
in e
ec
entre le rectum et le canal anal en phase dexonration. Il sagit ainsi

e d
dune constipation terminale et obstructive. Son origine fonctionnelle

m
est habituelle, mais parfois des tiologies spcifiques neurologiques

de
sont mises en vidence, tout particulirement au cours des patholo-

or
gies neurologiques centrales. Ainsi, dans les cas des lsions mdullaires,
s
.tre
lhyperactivit des muscles pubo-rectaux sinscrit dans le cadre dune
vritable spasticit prinale voire dans celui dune dyssynergie

w
strie par interruption des mcanismes descendants de contrle. Dans
w
w
le cas des lsions extrapyramidales, lhypertonie anale et pubo-rectale

://
est le fait de la lsion neurologique.
p
htt
Dfinitions
Le terme anisme a t employ pour la premire fois par Preston et
Lennard-Jones en 1985 [1]. Daprs ces auteurs, lanisme correspond
une incapacit relcher le sphincter stri de lanus au cours dune
dfcation simule pendant la manomtrie ano-rectale associe une
tude lectromyographique du sphincter stri de lanus. La manuvre

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales, Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
G. Valancogne ( ), 85, bd des Belges, 69006 Lyon, e-mail : gvalancogne@wanadoo.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
80 Pathologies des toilettes

de dfcation simule consistait pour ces auteurs essayer dexpul-


11 ser un ballon rempli de 50 mL deau. Lors dune dfcation simule,
un sujet normal exerce une pousse abdominale (se traduisant la
manomtrie par une augmentation de la pression rectale), synchrone
dun relchement volontaire du sphincter anal externe (se traduisant
la manomtrie par une baisse des pressions anales et llectromyo-
graphie par une diminution de lactivit EMG de ce muscle). Chez
les sujets atteints danisme, on retrouve la mme pousse abdominale
mais cette fois associe une contraction intempestive du sphincter
stri de lanus (se traduisant la manomtrie par une augmentation
de la pression anale et une augmentation de lactivit EMG) (fig. 1).
Labsence de relchement du sphincter anal externe pendant la dfca-
tion simule peut aussi tre mis en vidence lors dune dfcographie
comme plusieurs auteurs lont montr [2-4]. Le mauvais relchement
m /
o
du sphincter anal externe lors de la manuvre de dfcation du pro-

e .c
duit baryt se traduit par une diminution de louverture de langle

in
ano-rectal, un temps dvacuation du produit plus long que la nor-

ec
male et une vacuation incomplte du produit.

e d
em
Diagnostic de lanisme
or d
s
.tre
Physiologiquement, la dfcation se fait en position assise et le

w
premier temps est un relchement volontaire du muscle pubo-rectal

w
entranant la verticalisation du complexe recto-anal (disparition de
w
//
langle recto-anal). Le sujet ralise un effort de pousse abdominale qui

p :
htt
est associ un relchement volontaire du sphincter stri anal. Cette
relaxation sphinctrienne dclenche une contraction anale (synergie
recto-anale) qui permet une expulsion facile rapide et complte des
matires fcales [5].
Lanisme ou asynchronisme abdo-pelvien est donc le dfaut de cette
synergie recto-anale : la pousse abdominale a bien lieu mais sans
relaxation sphinctrienne ni, par consquence, de contraction anale.
En cas danisme, la manomtrie ano-rectale permet dobserver les per-
turbations suivantes :
majoration des pressions de repos, notamment en regard de la partie
basse du canal anal traduisant une hypertonie de repos du sphincter
stri anal externe ;
augmentation de la pression endo-rectale et de la pression endo-
canalaire associe une majoration de lactivit lectromyographique
de lappareil sphinctrien (lectromyogramme intgr) tmoignant
de la cocontraction du sphincter stri lors de la phase de pousse
(manuvre de Valsalva) ;
Dyschsies fonctionnelles 81

m /
.c o
in e A.

d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

B.
Fig. 1 A. Effort de toux puis effort de dfcation simule chez une femme
normale. Lors de leffort de toux la pression anale augmente ainsi que lacti-
vit EMG traduisant la contraction rflexe normale du sphincter stri. Lors
de leffort de dfcation simule, la pression anale diminue du fait du relche-
ment du sphincter anal externe comme le montre la diminution de lactivit
du sphincter stri. B. Effort de toux puis effort de dfcation simule chez une
femme ayant un anisme. Leffort de toux produit un rflexe de contraction nor-
mal, mais leffort de dfcation produit une raction inverse avec augmentation
de la pression intra-anale lie une contraction du sphincter stri de lanus
comme le montre laugmentation de lactivit EMG.
82 Pathologies des toilettes

absence dexpulsion du ballonnet endo-rectal gonfl 60 mL lors du


11 simulacre de dfcation aprs 2 minutes [6].
Les autres moyens diagnostiques de lanisme sont classiquement le
toucher rectal (perception dune contraction du sphincter anal lors
de la demande dexpulsion du doigt intrarectal) ou la dfcographie
(visualisation dune contraction paradoxale du muscle pubo-rectal).
Cette contraction du pubo-rectal sur la dfcographie a cependant t
dcrite chez des sujets asymptomatiques et le test dexpulsion du bal-
lonnet peut paratre davantage physiologique [7]. Nanmoins, la sp-
cificit du test dexpulsion nest pas totale car on peut retrouver un test
ngatif (anisme) chez des sujets tmoins, probablement car les condi-
tions de lexamen ne permettent pas la mme intimit qu domicile
[8, 9]. Dautre part, le ballonnet na pas la consistance des selles et son

/
utilisation pourrait ne pas reprsenter un substitut adquat [10]. La
m
o
sensibilit du test dexpulsion est limite par labsence de relle stan-

e .c
dardisation (volume du ballonnet, temps dexpulsion, etc.) [11].

in
Lintrt principal de la mise en vidence manomtrique dun anisme

ec
est de proposer une rducation type de relaxation prinale avec

e d
biofeedback qui pourrait tre plus efficace que les laxatifs [12]. Cepen-

m
dant, chez des patients rduqus et soulags partiellement ou totale-

de
ment de leur dyschsie, les contrles manomtriques effectus peuvent

or
montrer la persistance des paramtres manomtriques dasynchro-
s
.tre
nisme abdo-pelvien [6].

w w
: w
/La/ plupart des publications ne mettent en vidence lanisme que chez
Causes de lanisme

p
htt des sujets constips mais pas chez les tmoins. Il est cependant possible
de faire le diagnostic danisme chez des sujets contrles comme lon
montr Herbaut et al. [13] en utilisant une aiguille dans le sphincter
anal et une dans le muscle pubo-rectal. Tous les autres auteurs utili-
sant des lectrodes de surfaces nont jamais mis en vidence danisme
chez des sujets ne se plaignant daucun trouble digestif. Les causes de
lanisme sont multiples (pathologies neurologiques ou locales du tube
digestif) mais la condition la plus frquente semble tre les circonstances
de vie et en particulier les antcdents dagression sexuelle. Mais lexis-
tence dun anisme ne signe pas forcment une origine fonctionnelle :
en cas de lsion mdullaire et quelle quen soit la cause (traumatique,
dmylinisante, ischmique) le dfaut de relaxation de lappareil
sphinctrien lors de la phase dexpulsion est un vritable trouble de
la synergie recto-anale, quivalent dune dyssynergie vsico-sphinct-
rienne. Devant la constatation dun trouble de la relaxation du sphinc-
ter stri anal, il existe des arguments manomtriques en faveur dune
Dyschsies fonctionnelles 83

origine neurologique. Ces perturbations manomtriques devront tre


recherches ct de lexistence de troubles mictionnels, gnito-sexuels
et de perturbations de lexamen neurologique et neuroprinal :
hypotonie anale de repos traduisant en labsence de lsion sphinct-
rienne post obsttricale une dnervation prinale ;
diminution de la sensibilit recto-anale apprcie travers laugmen-
tation progressive du volume dun ballonnet endo-rectal : retard la
perception de la distension du ballonnet endo-rectal, augmentation
du seuil de dclaration du besoin dexonration constant, majora-
tion du volume maximum tolrable (mga rectum) ;
perte de la modulation du rflexe recto-anal inhibiteur comme cela a
pu tre dcrit dans les lsions radiculo-mdullaires ltage sacr [14] ;
altration de la commande volontaire de lappareil sphinctrien se
traduisant par une augmentation insuffisante des pressions endoca-
m /
o
nalaires en amplitude et/ou en dure en rponse une demande de
contraction volontaire.
e .c
in
d ec
e
Conclusion

em
d
Lanisme est une pathologie frquente, responsable de constipation

or
terminale, dans limmense majorit des cas dtiologie fonctionnelle
s
.tre
voire psycho-fonctionnelle ou ducationnelle.
Son diagnostic largement voqu cliniquement est confirm par la

w w
manomtrie ano-rectale. Son traitement repose sur la rducation

// w
prinale, le biofeedback de relaxation et lducation thrapeutique du

p
patient.
:
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Rfrences
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e d
em
or d
s
w .tre
w w
p ://
htt
Pousse et boule recto-anale
12
A. Senjoux

Introduction
Dans La Mdecine et la Chirurgie des Pauvres, qui contient des
remdes choisis, faciles prparer & sans dpense, pour la plupart des
maladies internes & externes qui attaquent le corps humain , publi
m /
o
en 1714 par le mdecin et bndictin Nicolas Alexandre, un chapitre

.c
est consacr au sige et au fondement . Nicolas Alexandre distingue
ainsi parmi ces boules lanus les hmorrodes , les chutes du fon-
in e
ec
dement , les condylomes ou tumeurs dures du fondement , les

e
verres, ou poireaux pendan au fondement . Le paragraphe consacr
d
m
la sangse attache au fondement parait hors du propos de ce

de
livre, mais les autres pathologies sont toujours dactualit et sources

or
de handicap pour nos malades. Les traitements ont certes volu et il
s
.tre
nest plus question de nos jours de ces savoureux remdes paysans ,
dont quelques exemples sont recueillis dans le tableau I.

w
Les boules et tumfactions ano-rectales peuvent tre spontanment
w
w
extriorises ou ne se manifester que lors de la pousse dfcatoire.

://
Les tiologies sont multiples mais domines par la pathologie hmor-
p
htt
rodaire et le prolapsus rectal.
Bien que se manifestant plus par une boule vaginale que par une boule
recto-anale, la rectocle, qui peut se manifester par une dyschsie et
fait partie des troubles de la statique ano-rectale au mme titre que le
prolapsus rectal, sera traite ici.

Maladie hmorrodaire
Les diffrents aspects cliniques et le traitement de cette affection
sont dvelopps dans le chapitre qui lui est ddi.

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
86 Pathologies des toilettes

Tableau I Remdes pour les pauvres pour les maladies du sige et


12 du fondement.
Daprs La Mdecine et la Chirurgie des Pauvres, qui contient des remdes choisis, faciles
prparer & sans dpense, pour la plupart des maladies internes & externes qui attaquent le
corps humain de Nicolas Alexandre, 1714.
Hmorrodes enfles Chute du fondement

m /
.c o
in e
Prolapsus total du rectum
d ec
m e
d e
Dfinition, prsentation clinique et physiopathologie
rrectal une invagination endoluminale de
toute ou partie de lae
On dfinit par prolapsuso
s rectale. Cette invagination nat le plus sou-
t r
vent 8 cm de .la marge anale loccasion dun effort de pousse. Le
paroi

w w (partie basse du prolapsus) peut rester limit


w
front de progression

/ /
:rectum). Les contraintes
la cavit rectale (on parle de prolapsus rectal interne ou intussuscep-

tp
ht
tion), sengager dans le canal anal ou sextrioriser (prolapsus total du
mcaniques induites par le prolapsus sur la
paroi rectale elle-mme peuvent entraner des lsions traumatiques et
ischmiques se traduisant macroscopiquement par un aspect inflam-
matoire, par une ou plusieurs ulcrations.
Le prolapsus rectal a plusieurs modes dexpression symptomatique.
Outre lextriorisation intermittente, plus ou moins importante,
leffort ou spontanment dune boule , il peut se manifester par
une constipation (9 78 %), une dyschsie (12 78 %), des sensa-
tions dvacuation incomplte (34 91 %), un syndrome rectal carac-
tris par lmission de glaires et de sang (27 67 %), des douleurs
pelviennes prinales et hypogastriques (22 78 %), et enfin par une
incontinence fcale pour les selles liquides dans 25 78 % des cas et
par lmission passive de glaires ou de mucus [1, 2].
Le diagnostic de prolapsus rectal extrioris est un diagnostic clinique
imposant la participation active du patient (efforts de pousse). Lorsque
le prolapsus est peu volumineux ou difficile faire sextrioriser, il
Pousse et boule recto-anale 87

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Fig. 1 Prolapsus extrioris du rectum.
est plus facilement diagnostiqu par lexamen du malade en position
accroupie, en lui demandant de pousser et en saidant au besoin dun
miroir. Il faut bien distinguer le prolapsus rectal externe de la maladie
hmorrodaire. Le prolapsus rectal est un bourrelet cylindrique base
rectale, il est caractris par ses striations faites de plis circulaires
concentriques de longueur variable (fig. 1). Le prolapsus hmorrodaire
se caractrise par une rpartition en paquets congestifs de coloration
rouge violac recouverts dune muqueuse avec des stries verticales et
non horizontales (fig. 2). Le prolapsus rectal sassocie frquemment,
lorsquil est rduit, une bance anale et des suintements glaireux
pri-anaux.
88 Pathologies des toilettes

12

m /
.c o
in e
d ec
Fig. 2 Prolapsus hmorrodaire.

m e
de
or
Le prolapsus du rectum survient aux ges extrmes de la vie et plus

s
volontiers chez le jeune homme ou la femme ge. Il est classique de

.tre
retenir les facteurs de risque que sont un long pass de constipation, des

w
antcdents de chirurgie prinale, quelle soit gynco-obsttricale ou

w
proctologique [3]. Certaines anomalies anatomiques favorisent lappari-
w
//
tion du prolapsus rectum : une faiblesse ou une longation des moyens

p :
htt
de fixation du rectum, un cul-de-sac de Douglas profond, une faiblesse
des muscles prinaux lie une neuropathie dtirement, une amyo-
trophie ou un dfaut de dveloppement (dnutrition, anorexie mentale).
Dautres troubles de la statique pelvienne sont frquemment associs au
prolapsus rectal (prine descendant, rectocle1, entrocle2, prolapsus
gnito-urinaires). Ils doivent tre recherchs, le traitement des prolapsus
pelviens ncessitant une prise en charge globale, pluridisciplinaire.
Les complications du prolapsus rectal sont outre la gne et linconti-
nence fcale :
ltranglement urgence thrapeutique rare (2 4 %), marque par
des douleurs vives, le caractre irrductible et trs dmateux du
prolapsus qui prend une teinte violace ; lutilisation de sucre en
poudre ou de glace permet le plus souvent la rduction du prolapsus ;

1. Une rectocle est une protrusion de la paroi rectale antrieure refoulant la paroi vaginale
postrieure, elle se manifeste par une tumfaction faisant saillie la vulve.
2. Une entrocle est une hernie du pritoine douglassien contenant une anse grle dans la paroi
recto-vaginale, cette pathologie est favorise par lhystrectomie.
Pousse et boule recto-anale 89

le saignement par ulcrations muqueuses, le plus souvent peu abon-


dant mais souvent rpt.

Examens complmentaires et bilan


Le diagnostic de prolapsus rectal extrioris est clinique. Le choix des
examens complmentaires est guid par la ncessit dune prise en charge
pluridisciplinaire du prolapsus rectal dans lentit globale constitue par
troubles de la statique pelvienne (fig. 3). Aucune exploration fonctionnelle
na de valeur prdictive dmontre sur le rsultat fonctionnel postopratoire
de la chirurgie du prolapsus rectal extrioris.
Une coloscopie est souvent lgitime devant des missions glaireuses,
un syndrome rectal et une constipation.
La colpo-cysto-dfcographie avec opacification du grle ou lIRM
dynamique ont pour intrt de permettre une tude globale des
m /
o
troubles de la statique pelvienne dans leurs quatre composantes (ant-
rieure urinaire, moyenne gnitale, postrieure, ano-rectale et sup-
e .c
in
rieure pritonale). Cet examen permet lidentification de troubles de

ec
la statique pelvi-rectale qui doivent tre corrigs dans le mme temps

e d
opratoire (fig. 4). Lentrocle est un diagnostic clinique difficile.

m
Elle peut tre responsable dun chec chirurgical du prolapsus rectal

de
(rcidive prcoce) et doit tre reconnue et quantifie avant chirurgie :

or
ainsi, une volumineuse entrocle fera prfrer une rectopexie par voie
s
.tre
abdominale une intervention par voie basse. Chez les malades qui
souffrent dun syndrome rectal, la qualit de lvacuation rectale per-

w w
met de sparer ceux qui ont un obstacle rel lvacuation (anisme)

// w
de ceux pour qui le prolapsus rectal seul est responsable du syndrome

p :
rectal. Le bnfice de la cure du prolapsus sur les symptmes dysch-

htt
siques peut tre modeste sil existe des anomalies associes respon-
sables dun trouble objectif de lvacuation (anisme).
Le temps de transit aux marqueurs peut tre utile en cas de prolapsus rec-
tal associ une constipation. Si lvolution des techniques chirurgicales
de traitement du prolapsus rectal a permis de diminuer significativement
la frquence de la constipation postopratoire, la persistance de la consti-
pation en postopratoire est possible chez les malades ayant un allonge-
ment du temps de transit, ncessitant la poursuite dun traitement laxatif.
La manomtrie ano-rectale montre une hypotonie anale de repos et
une diminution de la contraction volontaire par rapport aux volon-
taires sains [4]. Ces anomalies sont dautant plus importantes que le
prolapsus est important. Cette hypotonie pourrait tre lie un rflexe
recto-anal inhibiteur permanent induit par le prolapsus. Une diminu-
tion majeure de la pression de base (moins de 10 mmHg) et de la
contraction volontaire (moins de 50 mmHg) pourrait tre associe
une moins bonne rcupration de lincontinence aprs correction du
prolapsus [5]. La manomtrie ano-rectale ne modifie cependant pas la
12
90

htt
p :
PROLAPSUS RECTAL EXTRIORIS

//w
Pathologies des toilettes

BILAN FONCTIONNEL

w
PR-OPERATOIRE

w .tre
s
SI CONSTIPATION :

or
COLPOCYSTODFCOGRAPHIE SI SYMPTMES URINAIRES

d
OU

e
Temps de transit aux marqueurs,
IRM DYNAMIQUE Bilan uro-dynamique Manomtrie anorectale

m e
TRAITEMENT DES AUTRES TROUBLES
DE LA STATIQUE PELVIENNE
d ec
TRAITEMENT DES AUTRES TROUBLES
DE LA STATIQUE PELVIENNE
-Discussion de la technique opratoire
(rectopexie- sigmodectomie ?)
in
= = - information du patient
e

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE - poursuite des laxatifs, prise en charge dun
.c

MULTIDISCIPLINAIRE MULTIDISCIPLINAIRE anisme= PRISE EN CHARGE MULTIMODALE


o m /

Fig. 3 Algorithme des explorations propratoires en fonction des symptmes associs. Daprs Berkelmans (20).
Pousse et boule recto-anale 91

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
://
Fig. 4 Colpocysto-dfcographie avec opacification du grle-prolapsus rectal
p
htt
et cystocle.

prise en charge chirurgicale du prolapsus extrioris du rectum, elle


na donc en pratique pas dindication dans cette affection.
Llectrophysiologie prinale nest pas indique avant traitement dun
prolapsus rectal. En effet, si cet examen authentifie une neuropathie
pudendale dtirement chez plus dun malade sur deux, cette donne
ne modifie pas la prise en charge thrapeutique.
Lchographie endo-anale peut montrer des lsions sphinctriennes
(rupture) associes. Elle nest indique quen postopratoire, devant la
persistance dune incontinence fcale.

Traitement et indications chirurgicales


Plusieurs types dapproches thrapeutiques chirurgicales sont possibles.
92 Pathologies des toilettes

La voie abdominale prfrentiellement laparoscopique consiste


12 raliser une pexie rectale au promontoire sacr. Plusieurs variantes
techniques chirurgicales sont dcrites. La prfrence actuelle va la
rectopexie antrieure (ou rectopexie ventrale) au moyen dune bande-
lette mise en place dans lespace recto-vaginal et fixe au promontoire
sans tension (technique de DHoore [6]). Cette technique a lavantage
de dissquer a minima le rectum, notamment au niveau latral, de pr-
server linnervation rectale intrinsque et dviter lapparition dune
constipation postopratoire svre qui tait la complication redoute
chez 50 % des malades aprs rectopexie classique avec mobilisation
latrale et postrieure du rectum (technique de Orr-Loygue) [7, 8].
Les taux de rcidives rapports varient de 0 15 % dans la littrature,
3,66 % dans la srie de DHoore [9]. La morbidit de cette la rec-

/
topexie antrieure laparoscopique est minime, 7 % dans la srie prc-
m
o
dente, essentiellement reprsente par des vnements indsirables au

e .c
niveau des orifices des trocarts abdominaux (hmatome, ventration)

in
et des infections urinaires. La mortalit est anecdotique. Cette morbi-

ec
mortalit mineure permet une large diffusion de la voie abdominale,
mme chez les patients gs.
d
e constips dassocier une
m
eeffet, [10],
Certains auteurs ont propos chez les malades

recommande actuellement.rEn d
rsection du sigmode la rectopexie

o
cette attitude ne peut tre

temps des rectopexies s


cette technique se discutait du

. t re constipantes, beaucoup moins depuis lavne-

w coliques peuvent tre svres, ce qui est rdhibitoire


ment de la rectopexie antrieure, ce dautant que les complications

pour unew
dune rsection

/ /w quelle que soit sa technique, amliore les troubles de la


pathologie fonctionnelle.

t :
pcontinence induits par le prolapsus rectal chez 70 80 % des malades
t
La rectopexie,

h [8]. La rcupration est cependant lente, obtenue aprs un dlai de


plusieurs mois. La rectopexie ventrale peut galement amliorer une
constipation propratoire lie au prolapsus [8].
La voie basse est reprsente par deux techniques, les interventions de
Delorme et dAltemeier. La technique de Delorme consiste rsquer
la muqueuse rectale en excs et raliser une plicature de la muscu-
leuse sur toute la hauteur du prolapsus. Lintervention de Altemeier
correspond une rsection sigmodo-rectale par voie prinale suivie
dune anastomose colo-anale. Ces interventions peuvent tre ralises
sous anesthsie gnrale ou locorgionale voire, plus exceptionnelle-
ment, sous anesthsie locale pure. La mortalit postopratoire est quasi
nulle, la morbidit reprsente par les hmatomes et les complications
urinaires. Le principal inconvnient de ces techniques moyen ou
long terme est la rcidive du prolapsus qui est frquente allant jusqu
25 % selon les sries [11]. Le rsultat fonctionnel de ces interventions
Pousse et boule recto-anale 93

est globalement moins bon que pour la rectopexie, certains malades


pouvant mme dvelopper une incontinence de novo aprs interven-
tion de Delorme. Le choix de la voie prinale est finalement souvent
fait par ncessit chez un malade fragile, rcus pour une intervention
par voie abdominale ou g, avec une esprance de vie courte.

Particularits du prolapsus rectal de lenfant

Le prolapsus rectal chez lenfant est une entit habituellement


bnigne et spontanment rsolutive. Il sobserve habituellement entre
1 et 5 ans, souvent avant 3 ans, le sex-ratio est voisin de 1. Une muco-
m /
.c
viscidose doit tre limine par la ralisation dun test la sueur. Il
o
e
intresse habituellement la muqueuse rectale uniquement. Le diagnos-

in
tic est facile devant lextriorisation lors defforts de pousse ou la

ec
toux dune masse conique rose aux plis concentriques habituellement

e d
rductible, non ulcre et non hmorragique. Le mcanisme physio-

m
pathologique de survenue du prolapsus rectal de lenfant est diffrent
e
or d
de celui de ladulte et mal compris. Il existe des facteurs anatomiques

s
physiologiques qui peuvent expliquer sa frquence : avant lge de 1 an

.tre
le sacrum est vertical, la muqueuse rectale fixe de faon lche sur la
musculeuse, le sigmode est hypermobile et 75 % des enfants nont pas

w w
de valvule de Houston. Le rle de la constipation est prpondrant,

// w
mais il existe dautres facteurs favorisants comme les diarrhes chro-
:
p
niques, la malnutrition, le syndrome dEhlers-Danlos, la maladie de

htt
Hirschprung, les antcdents de malformations ano-rectales 20 %
des enfants souffrant de mucoviscidose ont un prolapsus rectal, celui-
ci peut prcder le diagnostic de la maladie.

Le traitement du prolapsus rectal de lenfant est toujours initialement


conservateur consistant ramollir les selles pour viter les efforts df-
catoires. Aprs un suivi de 1 an, ce traitement est efficace chez la majo-
rit des enfants [12].

En seconde intention des injections sclrosantes peuvent tre proposes


(srum sal hypertonique 15 %, lait de vache, huile damande douce
phnole) avec une efficacit variant de 85 100 % entre les mains
dun oprateur entran [13]. Certains proposent comme alternative le
cerclage ou intervention de Thiersch [14]. Ce nest quen cas dchec, et
lorsque le prolapsus persiste au-del de 5-7 ans que se discute un trai-
tement chirurgical de type rectosacropexie ou autre (aucun consensus
nexiste actuellement sur le traitement chirurgical de choix) [12].
94 Pathologies des toilettes

12 Rectocle

Dfinition, physiopathologie et prsentation clinique


La rectocle survient quasi exclusivement chez la femme. Cest une
protrusion de la paroi rectale antrieure refoulant la paroi vaginale
postrieure, elle se manifeste par une tumfaction faisant saillie la
vulve (figs. 5 et 6).
La constatation dune rectocle de petite taille (moins de 2,5 cm) est
frquente chez les femmes ne prsentant aucune gne fonctionnelle
[15] elle peut tre considre comme physiologique.
Les manifestations cliniques de la rectocle sont de deux types :

m /
gyncologique, avec perception dune boule vaginale avec pesanteur

o
prinale gnante surtout en fin de journe, irritation vulvaire et

.c
e
frottement dsagrable dans les sous-vtements, ou ano-rectale avec

in
une dyschsie, une sensation dvacuation incomplte, la ncessit de

d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 5 Rectocle.
Pousse et boule recto-anale 95

m /
.c o
in e
Fig. 6 Rectocle : reprsentation schmatique du pelvis.
e c
recourir des manuvres digitales endo-vaginalese d
m ). Lefcaldiagnostic
pour rduire la rec-

e
rd dynamique en demandant
tocle facilitant ainsi lvacuation voire un suintement respon-

o
sable de souillures ( incontinence par dbordement

e s La position gyncologique est


de rectocle repose sur un examen clinique
r
. t
la personne examine de pousser.

w
prfrable la position genu-pectorale frquemment utilise pour le
wde la rectocle. Lexamen constate un droulement
w
diagnostic des affections ano-rectales parce que cette position sous-
/
:/ postrieur qui peut tre plus ou moins prononc
estime limportance

t p
ht clinique
de la paroi vaginale
(spontan, leffort plus ou moins extrioris par rapport la vulve).
Lexamen recherche aussi dautres troubles de la statique pel-
vienne : cystocle ou descente de vessie dpiste par une saillie anor-
male de la paroi vaginale antrieure, prolapsus utrin, etc.
Les facteurs favorisants des rectocles sont les efforts chroniques de pous-
se dfcatoire (lis une constipation de transit ou un anisme), lge
[16], les accouchements par voie vaginale [17], la surcharge pondrale
[18], lhystrectomie par voie basse ou la cure dun prolapsus urinaire.

Examens complmentaires et bilan


Leur intrt est discutable en cas de manifestations purement gyn-
cologiques. Comme pour le prolapsus rectal, le bilan fonctionnel a
pour intrt de rechercher dautres troubles de la statique pelvienne et
en particulier une entrocle difficile dpister cliniquement (colpo-
cysto-dfcographie). La manomtrie ano-rectale permet de recher-
cher un anisme ou asynchronisme abdomino-pelvien.
96 Pathologies des toilettes

Traitement et indications chirurgicales


12
Poser lindication de traitement chirurgical dune rectocle chez une
malade constipe est dlicat car attribuer lorigine dune constipation
une rectocle est difficile.
Le traitement est en rgle initialement mdical associant laxatifs oraux
et suppositoire facilitant lexonration (type Eductyl). La rducation
anoprinale par biofeedback peut tre bnfique lorsquil existe un
anisme.
Dans plusieurs travaux, les auteurs recommandent de ne traiter de
faon chirurgicale que les rectocles symptomatiques de grande taille
(plus de 3 ou 4 cm), svacuant mal en fin de dfcographie, et/ou
ncessitant des manuvres digitales dassistance la dfcation [19].
Les modalits du traitement chirurgical des rectocle sont dtailles au
chapitre chirurgie et constipation .
m /
.co
Papille hypertrophique
in e
d ec
e
Il sagit dune formation fibreuse du canal anal dorigine cicatri-

em
cielle (fig. 7), pouvant se dvelopper spontanment, aprs une pousse

or d
hmorrodaire ou avec le passage la chronicit dune fissure anale.

s
Laspect et le volume sont trs variables. Ces formations peuvent rester

.tre
asymptomatiques ou, frquemment, pour une papille trs hypertro-

w w
:// w
p
htt

Fig. 7 Papille hypertrophique extriorise.


Pousse et boule recto-anale 97

phie se prolaber chaque dfcation provoquant parfois une fissura-


tion douloureuse sa base.

Polypes et tumeurs en tout genre


Exceptionnellement, il peut arriver quune tumeur rectale (voire
un polype sigmodien longuement pdicul) se prolabe suffisamment
pour sextrioriser la dfcation (fig. 8).

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Fig. 8 Tumeur villeuse du bas rectum accouche par lanus.

Conclusion
Les tiologies des boules recto-anales survenant lors de la pous-
se dfcatoire sont multiples. Il faut donc se garder de qualifier toute
excroissance anormale d hmorrode et toujours faire un examen
clinique ano-rectal afin de dpister les diagnostics diffrentiels de la
maladie hmorrodaire.
98 Pathologies des toilettes

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Dfcation et rectorragies
13
A. Senjoux

Introduction
Les rectorragies sont des hmorragies de sang rouge extriorises
par voie anale. Bien souvent, les malades consultent tardivement, voire
jamais, pour ce symptme. Plusieurs types de prsentations cliniques
m /
o
peuvent se rencontrer : les rectorragies terminales (en fin de selles)

.c
voire dessuyage ou tachant simplement le slip, vocatrices dune
pathologie anale, les hmorragies abondantes de sang rouge pur, la
in e
ec
diarrhe sanglante ou glairo-sanglante.

e d
e m
d
pidmiologie
Dans une enqute mene chez 10o r personnes de plus de 15 ans
r e sau questionnaire avaient prsent
000

t
un saignement dans les 6.mois prcdents. Les saignements taient
en 2003 [1], 19 % des rpondeurs

w w chez 11 % des malades, mensuels chez


/wdautres
quotidiens ou hebdomadaires

:/
22 %, plus rares chez les autres. Ces saignements taient frquem-
p vacuer les selles,
t t
ment associs
difficults
symptmes : douleur anale, dmangeaisons,
h proctologiques associessensation de tumfaction anale Ces
plaintes taient juges par les malades plus
proccupantes que le saignement prs de quatre fois sur cinq et ces
rectorragies ne suscitaient la prise un avis mdical que dans la moi-
ti des cas seulement. En cas davis mdical, le diagnostic retenu tait
principalement de nature proctologique (hmorrodes, fissure) mais
les explorations mises en uvre ntaient pas souvent en adquation
avec le diagnostic pos puisque prs dun malade sur deux navait
aucun examen. Or, une rcente revue de la littrature montre que 7 %
des personnes ayant des rectorragies consultant en mdecine gnrale
ont un cancer colo-rectal [2].

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
100 Pathologies des toilettes

13 tiologies
Les rectorragies trouvent leur origine prfrentiellement au niveau
anal, rectal, ou colique, mais une hmorragie massive peut avoir une
origine haute (ulcre gastro-duodnal par exemple) (tableau I).

Tableau I Principales tiologies ano-rectales et coliques des


rectorragies.
Hmorrodes internes, thrombose hmorrodaire externe ulcre
Fissure anale
Hmorragie dorigine iatrogne (chirurgie anale, traitement
instrumental des hmorrodes, lavement)
Ulcrations thermomtriques

m /
o
Hmorragies dorigine Cancer du rectum et de lanus

.c
ano-rectale

e
Rectites inflammatoires (MICI) ou infectieuses

in
Rectite radique

ec
Corps trangers, sodomie
Ulcre solitaire
e d
em
Varices rectales

or d
Diverticules

s
Angiodysplasies

.tre
Hmorragies dorigine Tumeurs bnignes et malignes

w
colique Maladies inflammatoires chroniques de lintestin

w w Colites infectieuses (amibiase, E. coli entro-hmorragique)

p :// Colites ischmiques

htt Les rectorragies aigus trs abondantes avec retentissement sur la masse
sanguine sont principalement le fait des hmorragies diverticulaires et
des complications de la chirurgie anale ou du traitement instrumen-
tal des hmorrodes (chute descarre survenant vers J12-J15) [3, 4]. Il
importe de toujours rechercher un traitement anticoagulant associ.
Un saignement associ un syndrome rectal (tnesme, preintes, faux
besoins, glaires) fait en premire intention suspecter une tumeur rec-
tale, une pathologie inflammatoire ou infectieuse du rectum. Des sai-
gnements tachant simplement le papier ou lmission de sang rouge
gouttant ou giclant dans la cuvette aprs la selle voquent une origine
anale, et a fortiori des saignements survenant en dehors de la df-
cation, dans les sous-vtements. Une origine rectocolique doit cepen-
dant ne pas tre mconnue. Un malade consultant pour rectorragies
doit toujours tre examin. Lexamen clinique minimal comportera
une inspection soigneuse de la marge anale en dplissant bien les plis
radis et un toucher anorectal la recherche dune lsion tumorale
Dfcation et rectorragies 101

anale ou rectale. Lanuscopie est facilement ralisable lors de toute


consultation laide dun anuscope usage unique et dune source
lumineuse (au mieux une lumire froide). Elle permet de visualiser le
canal anal, dapprcier ltat du rseau hmorrodaire interne et du bas
rectum. Elle peut tre complte par une rectoscopie au tube rigide.
Chez le malade jeune, sans antcdents personnels ou familiaux par-
ticuliers, lorsquune cause proctologique est prsente et quil nexiste
pas dautre signe dappel (amaigrissement, anmie ferriprive, trouble
du transit dapparition rcente), la coloscopie nest pas indispensable
en premire intention, pouvant tre rserve aux seuls checs thra-
peutiques. Dans tous les autres cas, une coloscopie DOIT tre ralise.
La limite dge imposant le recours la coloscopie nest cependant pas
clairement dfinie dans la littrature, 40 ans pour certains auteurs, 50
pour dautres [5].
m /
o
Une coloscopie juge normale, a fortiori un coloscanner, ne dispense
malgr tout pas dun examen proctologique attentif, lanus est en effet
e .c
in
une zone mal visualise par ces examens et le cancer de lanus et du

ec
canal anal connaissent actuellement une recrudescence, notamment
chez le malade sropositif pour le VIH.
e d
em
Rfrences
or d
s
.tre
1. Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA (2006)

w
w
Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon Rectum (Research

w
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://
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Constipations et dyschsies
14
A. Senjoux

Introduction
Constipation vient du latin constipatio ou resserr. Le vocabulaire
franais est dune richesse incroyable quand il sagit dimager cette tur-
pitude combien source dinconfort : avoir le bouchon ficel, tra-
m /
o
vailler pour la marine, faire des billes, chier des cordes puits, pondre

.c
un train de marchandises, avoir le train bloqu dans le tunnel
Dans des temps prsent loigns, aller la selle de faon facile et
in e
ec
rgulire tait synonyme de bonne sant. Ainsi, lexpression com-

e
ment a va ? en dcoulerait Pensez-y la prochaine fois, si vous
d
m
rpondez cest dur ou a baigne La constipation peut tre

de
source de bien des tourments. Ainsi, dans Les oreilles du Comte de

or
Chesterfield et le chapelain Goudman, Voltaire fait dire au philosophe
s
.tre
que la chaise perce est le premier mobile daction des hommes. Il cite
comme exemple Cromwell qui navait pas t la garde-robe depuis

w
huit jours lorsquil fit couper la tte son roi et affirme qu au
w
w
contraire les personnes qui sacquittent tous les matins, ds quelles

://
ont djeun, dune bonne selle aussi aisment quon crache sont
p
htt
douces, affables, gracieuses, prvenantes, compatissantes, officieuses.
Un non dans leur bouche a plus de grce quun oui dans la bouche
dun constip .

Dfinition
La constipation est un trouble digestif complexe correspondant
une insatisfaction lors de la dfcation, due soit des selles peu fr-
quentes, soit une difficult pour exonrer (dyschsie), soit les deux.
Elle impacte ngativement la qualit de vie des personnes concernes,
autant que la coronaropathie ou le diabte [1].

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
104 Pathologies des toilettes

Sa dfinition est imprcise car elle repose beaucoup sur la perception


14 subjective des malades. Des critres diagnostiqtues simples peuvent
nanmoins tre proposs : moins de trois selles par semaine, existence
de selles dures et/ou de difficults dvacuation (ou dyschsie). La fr-
quence des selles peut tre analyse en demandant au malade de tenir
un calendrier des selles pendant 15 jours : en effet, linterrogatoire des
malades sur leur transit est souvent imprcis. Les difficults pour exo-
nrer comprennent les efforts de pousse, la sensation dune gne au
passage des selles ou dune vacuation incomplte, lmission de selles
dures, un temps dexonration anormalement long ou lutilisation de
manuvres digitales. Lmission de selles liquides nlimine pas une
constipation, surtout si elles prcdent ou suivent une priode sans
vacuation et/ou sont associes llimination dun bouchon de selles
dures (fausse diarrhe). Lutilisation de lchelle de Bristol (fig. 1) est
m /
o
souvent trs utile : les types 1 et 2 indiquent une constipation [2].
Les critres de Rome III classifient et dfinissent les diffrentes
e .c
in
pathologies fonctionnelles gastro-intestinales [3] et notamment la

ec
constipation fonctionnelle (tableau I).

e d
La constipation sassocie frquemment au syndrome de lintestin irritable.

m
Le caractre chronique de la constipation est dfini par des symptmes
voluant depuis au moins 6 mois.
de
s or
.tre
Tableau I Critres diagnostiques de Rome III pour la constipation
fonctionnelle.

w w
// w
Il faut satisfaire aux 3 points suivants :

tp : Au moins 2 critres parmi les suivants, de manire durable ou intermittente, durant plus

ht
de 25 % du temps et pendant au moins 3 mois au cours des 6 mois couls :
forte pression ncessaire pour lexonration des selles ;
selles dures ou fractionnes ;
sensation dexonration de selles incomplte ;
sensation dobstruction/blocage ano-rectal ;
ncessit de manuvres manuelles pour faciliter lexonration des selles (vacuation
laide des doigts, soutien du prine) ;
moins de 3 exonrations de selles par semaine.
Pas dvacuation de selle molle sans laxatifs
Pas de syndrome du clon irritable

pidmiologie
La prvalence de la constipation dans la population mondiale adulte
varie de 0,7 % 79 % (mdiane 16 %) [4]. Une enqute SOFRES
mene en France a estim que prs dun franais sur quatre a prsent
Constipations et dyschsies 105

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Fig. 1 chelle de Bristol.

un problme de constipation au cours de lanne prcdente [5]. Le


sexe fminin, lge lev, lobsit, le rgime sans rsidu, une ration
alimentaire insuffisante, la race noire, les troubles psychiatriques ou
anxio-dpressifs, les antcdents de maltraitance ou dabus sexuel, la
sdentarit et le statut socioconomique faible sont des facteurs de
risque [4, 6].

Dmarche diagnostique
Les principales causes de constipation sont regroupes dans le
tableau II. Classiquement, on distingue la constipation dite de tran-
sit, lie un dficit de lactivit motrice de propulsion du clon, et la
106 Pathologies des toilettes

constipation terminale ou dyschsie, lie une gne lvacuation. Les


14 formes mixtes sont nanmoins trs frquentes.

Tableau II Principales causes de la constipation chronique.


Anomalies Maladies du Obstruction
Autres
mtaboliques systme nerveux mcanique
Diabte Maladie Cancer colorectal Dpression,
de Parkinson dmence,
Hypothyrodie Compression
psychose,
Tumeur mdullaire extrinsque
Hypercalcmie anorexie
(tumeur bnigne
Traumatisme
Hypomagnsmie ou maligne, Immobilit
mdullaire
adhrences post-
Hyperuricmie Grossesse

/
Neuropathie chirurgicales)

m
Insuffisance rnale priphrique Myopathies

o
Stnose colique

.c
chronique (diabte, alcoolisme
(diverticulaire, Maladies

e
chronique)
ischmique, systmiques

in
Pseudo-

ec
hypoparathyrodie Accident maladie (amylose,
crbrovasculaire de Crohn, sclrodermie)

d
Panhypopituitarisme

e
rectocolite
Sclrose en plaques Sujet g

m
Phochromocytome hmorragique)

de
Traumatisme Syndrome

or
Glucagonome Mgaclon
pelviprinal de lintestin

s
Porphyrie Anisme irritable

.tre
Syndrome
de Shy-Drager Fissure Prise

ww
ou stnose anale mdicamenteuse
Maladie

/w
de Hirschsprung Rectocle

:/
tp
Maladie de Chagas Intussusception

ht
rectale
Pseudo-obstruction
intestinale Endomtriose
chronique
(neuropathie
autonome)

Seule une enqute tiologique bien mene et un examen physique


complet permettent dliminer une cause organique de constipation et
de conclure une constipation fonctionnelle.
Linterrogatoire doit prciser le nombre de selles hebdomadaires en
demandant au patient de noter chaque selle et son horaire. Il est de
plus essentiel de faire prciser au patient si labsence de selles est due
une absence denvie (constipation de transit) ou sil a envie mais ne
peut expulser ses matires en labsence de manuvre digitale intra-
anale ou intravaginale (dyschsie). Il est important de prciser quand
remonte la constipation : est-elle rcente, ancienne, remonte-t-elle
lenfance ? Les antcdents personnels tant mdicaux que chirurgicaux
Constipations et dyschsies 107

et les antcdents familiaux de cancers devront tre soigneusement


recherchs. Linterrogatoire recherchera un dsquilibre alimentaire
(consommation insuffisante de fibres).
Lexamen de labdomen recherche une masse anormale, un mto-
risme, une douleur provoque. Lexamen du prine postrieur et
le toucher rectal font partie intgrante de lexamen clinique recher-
chant : une fissure, une bance anale, un prolapsus rectal extrioris
ou interne, une colpocle (droulement anormal de la paroi vaginale
venant affleurer ou dpasser la vulve spontanment ou la pous-
se) (fig. 2), une rectocle (protrusion de la paroi rectale antrieure
refoulant la paroi vaginale postrieure) ou des souillures anales
(tmoignant dune incontinence). Le toucher rectal apprcie la pr-
sence et la consistance des matires au niveau du rectum, recherche
du sang, une hypertonie sphinctrienne ou une tumeur palpable,
m /
o
value la relaxation du plancher pelvien lors des efforts de pousse.
Le diagnostic dasynchronisme abomino-pelvien ou anisme (enca-
e .c
in
dr 1) est une contraction paradoxale du sphincter externe et/ou du

ec
muscle pubo-rectal lors de la pousse, empchant ainsi lvacuation
des selles.
e d
m
Le recours aux examens complmentaires est ncessaire lorsquune

de
cause organique est suspecte par lanamnse, en fonction des

or
antcdents personnels ou familiaux et de lexamen clinique [6].
s
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 2 Colpocle postrieure.


108 Pathologies des toilettes

Encadr 1 Anisme.
14
Lanisme ou dyssynergie ano-rectale ou asynchronisme abdomino-pelvien se dfinit par une
contraction paradoxale ou une absence de dcontraction du sphincter stri de lanus et des
muscles prinaux au cours dun effort dexonration.
Cest une anomalie frquente, retrouve chez 25 50 % des constips, mais peu spcifique,
retrouve aussi chez 25 % des volontaires sains ou chez lincontinent (18).
Les troubles dbutent dans lenfance dans un tiers des cas, un facteur dclenchant peut parfois
tre retrouv (abus sexuel, traumatisme rachidien, grossesse, efforts dfcatoires rpts et
prolongs) (19).
Cliniquement, lanisme se manifeste par des efforts dfcatoires excessifs dans 85 % des cas,
une sensation de vidange rectale incomplte dans 75 % des cas, lexpulsion de selles dures
chez 65 % des malades et lutilisation (souvent inavoue) de manuvres rectales digitales
dfcatoires dans 66 % des cas (20).

/
Le diagnostic est difficile poser du fait du flou relatif de sa dfinition et du manque de

m
o
standardisation des examens complmentaires.

.c
Labsence de contraction paradoxale sur le doigt lors du toucher rectal ralis en pousse et

in e
lvacuation en moins de 60 secondes dun ballonnet compliant rempli de 50 CC deau tide

ec
permettent dliminer le diagnostic dans la plupart des cas.

d
Le diagnostic peut tre confirm par :

e
la manomtrie ano-rectale (absence de baisse ou une augmentation de la pression anale lors

m
e
de la dfcation simule) ;

or d
la dfcographie (absence douverture du canal anal lors de la dfcation et la rtention du
produit de contraste) ;

s
.tre
llectromyogramme (augmentation de lactivit lectrique sphinctrienne la pousse).
Ces examens doivent tre raliss dans de bonnes conditions, chez un malade non stress pour

w
pouvoir tre interprts.

w
w
Le traitement repose sur la rducation chez le kinsithrapeute galement appele biofeedback.

://
Elle est base le plus souvent sur la manuvre de Valsalva pour obtenir un relchement du

p
htt
sphincter puis les techniques sont varies pour obtenir un schma visuel du fonctionnement
du canal anal. On utilise le plus souvent des sondes anales relies un ordinateur. Le but est de
permettre au patient de prendre conscience de cette contraction paradoxale et de la corriger
dabord consciemment en rptant le mouvement jusqu lintgrer comme un rflexe
(thrapie comportementale). Quelques sances suffisent gnralement, mais il faut souvent
des sances de rappel un an ou plus.

Il nest pas justifi deffectuer des examens biologiques de manire sys-


tmatique chez un constip chronique qui consulte pour la premire
fois. Ces examens sont recommands quand la constipation persiste, ne
rpond pas au traitement, quand une pathologie organique est pressen-
tie linterrogatoire ou lexamen clinique ou quil existe demble des
signes dalarme (altration de ltat gnral, rectorragies, syndrome an-
mique, histoire familiale de cancer colique). Les dosages de la glycmie,
de la TSH, de la calcmie, de la cratinine et la ralisation dun hmo-
gramme (avec un dosage de la C ractive protine) sont alors conseills.
Le cancer du clon reste la crainte essentielle. La coloscopie est
recommande si la constipation est apparue aprs 50 ans ou dans les
Constipations et dyschsies 109

situations recommandes dans le cadre du dpistage systmatique du


cancer du clon dans la population gnrale (endoscopie digestive basse :
indications en dehors du dpistage en population, avril 2004, www.has-
sante.fr), avant en cas de suspicion dtiologie organique et devant la
prsence de signes dalarme. Le lavement baryt nest pas recommand
et na habituellement pas dindication dans la prise en charge dun
constip chronique. Il est rserv aux contre-indications de la coloscopie
ou vient en complment dune coloscopie incomplte. Rarement, il peut
tre utile pour prciser certains diagnostics comme le mgarectum ou la
maladie de Hirschsprung [7] (encadr 2). Le coloscanner et la coloscopie
virtuelle permettent de dpister des lsions obstructives (polypes, can-
cers) et de rechercher des anomalies morphologiques du clon (mga-
clon et mgarectum) [7]. Ils peuvent tre envisags quand la coloscopie
savre impossible [8]. noter que, contrairement une ide largement
m /
o
rpandue, la constatation dun dolichoclon (dfini par une augmen-
tation de la longueur colique au-del de 2 m) nest daucune utilit au
e .c
in
diagnostic tiologique dune constipation : la svrit dune constipation

ec
nest pas lie la longueur colique [9].

e d
Encadr 2 Maladie de Hirschsprung.
em
or d
s
La maladie de Hirschsprung est caractrise par labsence de cellules ganglionnaires

.tre
dans la sous-muqueuse et dans les plexus myentriques du tube digestif sa partie
distale. ct de la forme classique recto-sigmodienne (80 % des cas), sont dcrites

w
une forme colique totale (10 %), une forme tendue (1 %) et une forme courte

w
w
rectale (9 %). Cette anomalie se traduit par une dilatation au-dessus de la zone

://
pathologique.

p
htt
Il existe des formes sporadiques et des formes familiales, plusieurs anomalies
gntiques ont t identifies.
La maladie se rvle le plus souvent chez lenfant par un syndrome occlusif ou une
constipation opinitre du nourrisson mais il existe des formes de rvlation plus
tardive, chez ladulte (formes courtes le plus souvent).
Le diagnostic de la maladie repose sur la biopsie rectale profonde qui affirme le
diagnostic en mettant en vidence lassociation dabsence de cellules ganglionnaires
et lhypertrophie des filets nerveux. La manomtrie ano-rectale peut faire suspecter
le diagnostic devant labsence de rflexe recto-anal inhibiteur.
La prise en charge des enfants atteints de maladie de Hirschsprung a considrablement
volu ces dernires annes, la chirurgie en un temps, sans colostomie initiale, devient
la fois le traitement de choix de la maladie de Hirschsprung recto-sigmodienne,
mais aussi de plus en plus souvent de la maladie de Hirschsprung totale.

Selon lorientation diagnostique, dautres examens peuvent tre indi-


qus : temps de transit aux marqueurs dans une constipation de pro-
gression, manomtrie ano-rectale, dfcographie pour une constipation
distale.
110 Pathologies des toilettes

Schmatiquement, on peut ainsi classer les malades dans trois groupes :


14
la constipation fonctionnelle est caractrise par la normalit du
temps de transit aux marqueurs et de la manomtrie ano-rectale (ou
du test dexpulsion) ;
la constipation de transit authentique dfinit par un temps de transit
aux marqueurs ralenti et une manomtrie ano-rectale normale. Il est
recommand de rpter la mesure du temps de transit aux marqueurs
en cas dexamen anormal en raison de sa mauvaise reproductibilit ;
la constipation distale est caractrise par des troubles de lvacuation
rectale. Dans ce cas, la manomtrie ano-rectale et/ou la dfcogra-
phie sont anormales et le temps de transit aux marqueurs est soit
normal, soit ralenti.

m /
Constipation de transit
.c o
e
sches ou de trop petit volume. Finalement,e
La constipation de transit se dfinit par des selles
cindfinition
trop rares, trop

e d cette sympto-

soins. Les personnes dcrivant unem


matique acadmique chappe toute systmatisation en pratique de

r d equi sont associs sans tre systmati-


constipation de transit consultent

o : douleurs
le plus souvent pour des signes

e s
tr dans le cadre dun syndrome
quement corrles au transit abdominales, pesanteurs post-

w .
prandiales, embarras intestinal, ballonnement, flatulence. Ces troubles

w I).deIllvacuation
entrent le plus souvent de lintestin irri-

w
/sont rapportes. Plus encore,deslessellestraitements
table (tableau nexiste pas, en pratique courante, de lien troit

: /
pont souvent tendance accentuer les ballonnementsduabdominaux
entre la qualit et lamlioration des plaintes

h t t qui transit intestinal


et les
douleurs. Ceci est particulirement vrai pour les laxatifs osmotiques et
les mucilages. Le clinicien interrog ne doit pas focaliser lattention et
lespace dchange sur la consistance et le nombre de selles mais sur les
plaintes dominantes (quel est le signe le plus important dont vous vous
plaignez ?). En priorisant les plaintes et leur prise en charge, la consti-
pation de transit est le plus souvent relgue une demande finale-
ment secondaire. Dans certaines situations cependant, les troubles du
transit imposent une prise en charge thrapeutique. Les donnes de
littrature sont loquentes la fois par leffet scientifique des essais
publis mais aussi par le peu de pertinence de lefficacit clinique des
laxatifs. Si leffet significatif des laxatifs est au mieux document par
les tudes menes chez sur les laxatifs osmotiques, le bnfice thra-
peutique ne permet, au mieux, que de gagner une selle de plus par
semaine [10, 11]. Au total, lorsquun patient consulte pour la prise en
charge dune constipation de transit, attachons-nous dabord faire
Constipations et dyschsies 111

prciser en quoi la constipation est gnante : sagit-il dun trouble de


lvacuation quune modification de la consistance des selles ou une
hygine dfcatoire saura rsoudre ? Sagit-il au contraire dune pro-
blme de ballonnement, dinconfort ou de mtorisme o les stratgies
de prise en charge sont plus alatoires ?

Dyschsies
On entend par dyschsie les troubles de lexonration chez les
malades ayant des selles de consistance normale. En pratique de
soins, les mcanismes les plus souvent en cause sont des modifica-
tions de la consistance des selles : trop dures, leur vacuation reste
laborieuse et dlicate. Ces donnes ont fait lobjet dune valuation
m /
o
chez le volontaire sain [12]. En cas de selles normales, la dysch-
sie peut tre explique par un dysfonctionnement des sphincters de
e .c
in
lanus (anisme, hypertonie instable du canal anal), par des troubles de

ec
la statique pelvienne postrieure, par un mgarectum ou une hypo-

e d
sensibilit rectale. Lanisme ou dyssynergie ano-rectale ou dyssyner-

m
gie abdominopelvienne se traduit par une contraction inapproprie

de
du sphincter stri de lanus lors dune dfcation. Cette anomalie

or
explique que certaines constipations ne soient pas amliores par
s
.tre
des doses mme importantes de laxatifs. De fait, il est, en pratique,
important de faire le diagnostic de dyschsie en rapport avec un obs-

w w
tacle anal lvacuation. Dans cette situation, les techniques rdu-

// w
catives sont plus efficaces que les laxatifs la fois court et long

p :
termes [13, 14]. Les troubles de la statique rectale peuvent galement

htt
tre rendus responsables de troubles de la dfcation et de symp-
tmes de dyschsie. On distingue classiquement deux grands types
de troubles de la statiques : ceux qui induisent une anomalie objec-
tive de lvacuation comme les rectocles et ceux qui provoquent
chez les malades une perception fausse de trouble de lvacuation
(procidence interne du rectum). La rectocle induit un trouble de
lvacuation avec accumulation de selles en sus anal lors de leffort
de pousse. Elle saccompagne dun obstacle anal lvacuation dans
deux tiers des cas sans quon puisse dire si ce trouble fonctionnel
est la cause ou la consquence de la rectocle. Les malades souffrant
de rectocles de grande taille (presque exclusivement des femmes)
sont souvent amenes faire une manuvre digitale de contre-appui
prino-vaginale en fin de dfcation complter la vacuit rectale.
On ne retient comme significatif que les rectocles de plus de 30
[15]. La procidence interne induit une perception de corps tran-
ger sus-anal invitant les malades pousser de faon importante pour
essayer de complter lvacuation. Les manifestations dyschsiques
112 Pathologies des toilettes

saccompagnent souvent de faux besoins, dmissions de glaires et


14 de douleurs pelviennes en pousse. Sur le plan pratique, le praticien
interrog sur le mcanisme dune dyschsie dominante doit raliser
trois dmarches diagnostiques simples : il doit interroger les malades
sur la consistance des selles en leur prsentant une chelle de Bristol
(fig. 1) et en leur demandant de dsigner la consistance habituelle
des selle. Il doit raliser ou faire raliser un test dvacuation qui lui
permettra de prciser sil existe ou non un trouble de lvacuation
rectale (test au ballonnet de la manomtrie ou dfcographie). Enfin,
il doit, par son examen clinique prciser trois lments : lexistence
dune contraction inadapte en pousse du canal anal (lexamen cli-
nique a une excellente valeur prdictive ngative), la prsence dune
rectocle profonde en pousse quil quantifiera, la prsence dune
procidence de la muqueuse rectale importante ou des stigmates indi-
m /
o
rects comme les remaniements de la muqueuse du bas rectum (pro-
cidence interne du rectum) [16].
e .c
in
Conclusion : dis-moi comment tu pousses ?
d ec
m e
de
La prise en charge de la constipation des patients qui consultent

or
passe par une dmarche longue et trs inquisitrice. Elle flirte avec lin-
s
.tre
timit, la face honteuse de lautre et parfois mme les cicatrices dou-
loureuses dune enfance abuse [17]. Les examens complmentaires

w w
ont finalement assez peu dintrt en dehors des rares cas o la consti-

// w
pation rvle une stnose organique du tube digestif. En choisissant les

p : mots qui aident parler, en utilisant des documents simples (chelle

htt
de Bristol), en rentrant dans lintimit des toilettes et de toutes les
manuvres qui aident exonrer, en ralisant un examen fonctionnel
du prine doux et structur, le praticien consult doit pouvoir orien-
ter lapproche de premire intention vers des stratgies thrapeutiques
simples, mdicamenteuses (laxatifs mais pas trop) ou non (hygine
dfcatoire, rducation par biofeedback).

Rfrences
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Pousse et prolapsus interne
(intussusception rectale) 15
A. Senjoux

Introduction
On dfinit par prolapsus rectal une invagination endoluminale
de toute ou une partie de la paroi rectale. Cette invagination nat le
plus souvent au niveau du moyen rectum loccasion dun effort de
m /
o
pousse. Le front de progression (partie basse du prolapsus) peut res-

.c
ter limit la cavit rectale, on parle alors de prolapsus rectal interne
ou intussusception. Il est habituel de distinguer les prolapsus internes
in e
ec
purement muqueux, souvent localiss la face antrieure du rectum

e d
de ceux, circonfrentiels, intressant la totalit de la paroi rectale. Il

m
faut distinguer ces prolapsus du prolapsus muqueux antrieur de la

de
muqueuse rectale sus-anale, contemporains dune maladie hmorro-

or
daire. Les contraintes mcaniques induites par le prolapsus sur la paroi
s
.tre
du rectum lui-mme peuvent entraner des lsions traumatiques et
ischmiques se traduisant macroscopiquement par un aspect inflam-

w
matoire local voire par une ou plusieurs ulcrations et ralisant un
w
w
syndrome de lulcre solitaire du rectum. Laffection touche typique-

://
ment ladulte jeune, un peu plus les femmes que les hommes, mais
p
htt
peut sobserver tous les ges de la vie.
Selon limportance de lengagement du boudin dinvagination vers le
canal anal, on distingue les prolapsus interne de bas grade de ceux de
haut grade atteignant le canal anal (fig. 1).
Il est important de savoir que les tudes radiologiques ralises chez
le volontaire sain montrent quon retrouve une intussusception rectale
de bas grade chez 50 % des sujets tudis [1]. Il est de fait souvent
difficile dattribuer une symptomatologie donne la prsence dun
prolapsus rectal interne.
Lvolution du prolapsus rectal interne vers un prolapsus extrioris
est controverse, il faut cependant noter que le pic de frquence de la
seconde affection se situe le plus souvent un ge plus avanc [2].

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
116 Pathologies des toilettes

15

Fig. 1 Classification des prolapsus rectaux. a : prolapsus rectal interne nattei-


gnant pas le canal anal ; b : prolapsus rectal interne atteignant le canal anal ;
c : prolapsus rectal extrioris.

m /
o
Symptmes vocateurs

e .c
in
Les faux besoins, une sensation dvacuation incomplte, les mis-

ec
sions glaireuses ou sanglantes associes une dyschsie voire une

e d
incontinence anale doivent faire voquer le diagnostic (fig. 2). La pr-

m
sence de douleurs hypogastriques ou rectale est frquemment rapporte

de
par les malades, typiquement elles sont accentues lors de la dfcation.

or
Les manuvres endo-anales dfcatoires sont frquentes, elles ne sont
s
.tre
cependant pas en cause dans la gense de lulcre solitaire du rectum.
Lexamen proctologique (rectoscopie au tube rigide) peut objectiver

w w
en cas dulcre solitaire un ou plusieurs ulcres, gnralement superfi-

// w
ciels, typiquement sur la face antrieure ou antrolatrale du rectum,

p :
htt N = 25 (21 femmes)

Fig. 2 Symptmes de lulcre solitaire du rectum. Daprs Siproudhis [8].


Pousse et prolapsus interne (intussusception rectale) 117

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
or
Fig. 3 Ulcre solitaire du rectum.

s
.tre
frquemment cheval sur la premire valvule de Houston (fig. 3). La

w
muqueuse priulcreuse forme un halo congestif, rouge. Lulcre est en
w
// w
rgle suspendu, sigeant dans un rectum par ailleurs normal. Lten-

:
due des lsions varie de quelques millimtres plusieurs centimtres.
p
htt
Les formes atypiques existent : forme postrieure, circonfrentielle,
pseudo-tumorale, stnosante. Un anisme ou asynchronisme abdo-
mino-pelvien est frquemment associ, il peut tre suspect devant
une contraction paradoxale du muscle pubo-rectal lors dun effort de
dfcation. Linvagination de la muqueuse rectale dans le canal anal
lors du retrait de lanuscope permet le diagnostic dune intussuscep-
tion recto-anale avec une bonne valeur prdictive positive et ngative.
Le diagnostic dulcre solitaire peut galement tre suspect lors dune
coloscopie, les biopsies de la zone ulcres montrent classiquement une
dystrophie glandulaire et par une prolifration de fibres musculaires
dans le chorion, manant de la musculaire muqueuse hypertrophie.

Examens complmentaires
Lexamen de choix est lexploration dynamique du rectum ou df-
cographie. Cet examen est souvent coupl une colpocystographie
118 Pathologies des toilettes

et une opacification du grle afin de dpister dautres troubles de la


15 statique pelvienne (colpo-cysto-dfcographie). LIRM dynamique ici
parat moins performante, le taux de concordance pour le diagnostic
de prolapsus rectal interne de cet examen par rapport la dfcogra-
phie conventionnelle ntant que de 55 % [3]. La dfcographie permet
dobjectiver le prolapsus rectal interne en montrant lors des clichs
en vacuation une invagination circonfrentielle du rectum formant
un plissement concentrique sus-anal (fig. 4). Dautres anomalies sont
parfois mises en vidence : rectocle, entrocle, prine descendant.
Les autres explorations fonctionnelles, essentiellement la manom-
trie ano-rectale et llectromyogramme, visent valuer et quantifier
lobstacle anal lvacuation et avant tout rechercher un anisme.

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 4 Clich de dfcographie objectivant un prolapsus interne du rectum.


Pousse et prolapsus interne (intussusception rectale) 119

Principes du traitement
La prise en charge thrapeutique du prolapsus rectal interne et de
lulcre solitaire du rectum est loin dtre formellement valide.
En effet, il est difficile dattribuer les symptmes du malade lanoma-
lie anatomique quest le prolapsus rectal interne qui est, rappelons-le,
frquent chez le volontaire sain.
De nombreux auteurs proposent classiquement une prise en charge
thrapeutique chirurgicale premire en cas dulcre solitaire ou de
prolapsus rectal interne de haut grade. Cependant, cette attitude ne
repose pas sur des essais cliniques de bon niveau de preuve et les tech-
niques chirurgicales proposes (rectopexie ou approche transanale)
quelles quelles soient ne rapportent gnralement pas de trs bons
rsultats [4-6].
m /
Cest pourquoi certains se tournent en premire intention vers une

.c o
e
prise en charge mdicale et rducative visant avant tout corriger les

in
troubles de lvacuation (laxatifs, rducation dun anisme) [7].

ec
De multiples traitements mdicaux topiques ont par ailleurs t pro-

e d
poss pour favoriser la cicatrisation de lulcre solitaire du rectum :

m
lavements locaux de sucralfate ou de corticodes, application locale de
e
or d
colle biologique, lectrocoagulation endoscopique par plasma argon

s
pour les lsions hmorragiques

w .tre
w
Conclusion

:// wde lulcre solitaire du rectum et du prolapsus rectal


ttpmal comprise.
La pathognie

sonthmultiples
interne est Leurs modes dexpression symptomatiques
et non spcifiques. Le traitement est bien souvent
difficile et demeure dbattu.
120 Pathologies des toilettes

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m
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de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Pousse et prolapsus vsical
16
X. Deffieux

Introduction
Un prolapsus gnital est une hernie dun organe pelvien travers
la muqueuse vaginale. Les prolapsus gnitaux sont donc diffrencier
des prolapsus rectaux qui, eux, sextriorisent par lanus. On consi-
m /
o
dre trois tages au niveau du vagin : antrieur, moyen et postrieur.

.c
Les colpocles antrieures (hernie de la paroi vaginale antrieure) sont
quasiment toujours des cystocles (prolapsus vsical). Les colpocles
in e
ec
de ltage moyen peuvent intresser lutrus (hystrocle), un allon-

e
gement hypertrophique du col (trachlocle), lapex vaginal en cas
d
m
dantcdent dhystrectomie, ou un col restant aprs hystrectomie

de
subtotale. Les colpocles de ltage postrieur peuvent intresser dans

or
sa partie haute le cul-de-sac de Douglas (lytrocle) et les organes qui
s
.tre
peuvent y prolaber : piploon (piploocle), intestin grle (entrocle),
sigmode (sigmodocle) et dans sa partie basse le rectum (rectocle).

w
Ces diffrents types de prolapsus sont trs frquemment associs.
w
:// w
p
htt
Gense des prolapsus vsicaux
Prolapsus vsical (cystocle) et pousse sont fortement interdpen-
dants plusieurs titres, tant sur le plan physiopathologique que sur
le plan de la gne. La relation hyperpression abdominale et prolap-
sus gnital est encore dbattue et tout nest pas encore compris si
lincidence de la cystocle est fortement corrle un tour de taille
augment (> 88 cm). Un indice de masse corporelle lev (correspon-
dant une obsit) serait corrl lincidence de la rectocle mais pas
celle de la cystocle ou du prolapsus utrin. Le prolapsus est une
pathologie multifactorielle tmoignant de linteraction complexe entre

X. Deffieux ( ), Universit Paris Sud ; Service de gyncologie obsttrique


et mdecine de la reproduction, hpital Antoine Bclre, AP-HP, 92141 Clamart,
ER6, UPMC, quipe neurophysiologie de la miction et des troubles vsicaux
dorigine neurologique, 75013 Paris, E-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
122 Pathologies des toilettes

les diffrents facteurs qui grent la normalit la fois anatomique et


16 fonctionnelle du prine et du plancher pelvien. Des facteurs favori-
sants constitutionnels (anomalies des tissus conjonctifs) ont t iden-
tifis, ainsi que des facteurs incitatifs non vitables (grossesse,
accouchement, vieillissement), et des facteurs vitables au premier
rang desquels apparat lhyperpression abdominale (efforts physiques
professionnels, sportifs ou domestiques et efforts dfcatoires associs
une constipation).

Comment va-t-on aux toilettes


avec un prolapsus vsical ?
Les femmes prsentant une cystocle sont frquemment gnes
m /
o
quand elles vont aux toilettes. En premier lieu, le fait dtre assise,

.c
jambes cartes, ouvre lorifice vulvo-vaginal et accentue donc la
e
in
ptose vsicale, mme en dehors de tout effort de pousse. Une cysto-

ec
cle importante va entraner une gne importante lvacuation des

e d
urines par diffrents mcanismes (effet pelote avec coudure urtrale,

m
obstruction du mat urtral) et lcoulement des urines se fera obli-

de
gatoirement sur la paroi vaginale prolabe ds lors que la cystocle est

or
extriorise. On comprend donc aisment que beaucoup de femmes
s
.tre
soient obliges de pousser pour vider la vessie et lutter contre cet obs-
tacle mictionnel surajout. Dautres prennent le parti de la correction

w w
mcanique et utilisent leurs doigts pour rintroduire la vessie prola-

// w
be lintrieur du vagin afin que la miction puisse se faire (acces-

p : soirement sur leurs doigts). Au total, les cystocles extriorises

htt
entranent une gne importante aux toilettes et ceci est un motif trs
frquent de consultation.
La dbitmtrie permet dobjectiver et quantifier cette gne mictionnelle
des femmes prsentant un prolapsus vsical. Il existe une corrlation
forte entre le stade du prolapsus et lincidence des troubles mictionnels
associs [1]. Romanzi et al. rapportent 58 % de troubles mictionnels
obstructifs chez les femmes ayant une cystocle volumineuse (stade III
ou IV) versus 4 % chez celles ayant une cystocle modre (stade I
ou II) [1]. Une alternative est de faire la dbitmtrie sans puis avec
correction de la cystocle par un tampon vaginal (ceci a t tudi par
Franoise Valentini chez des femmes prsentant une cystocle stade IV
[2]) ou un pessaire [1]. Ainsi, on peut trs bien dterminer quelles
sont les patientes qui verront certainement leur miction samliorer
aprs correction de la cystocle. Dans ltude de Romanzi et al., la mise
en place dun pessaire corrigeait 94 % (17/18) des troubles mictionnels
(objectivs la dbitmtrie) chez des femmes ayant une cystocle de
stade III ou IV [1].
Pousse et prolapsus vsical 123

Examen des prolapsus vsicaux


et valuation de lincontinence masque
Lexamen dune cystocle doit tre ralis en position gyncolo-
gique au repos et lors defforts de pousse successifs. Si lexamen nest
pas contributif en position allonge, il faudra le rpter en position
debout et accroupie, cuisses cartes. La vessie doit tre vide pour cet
examen car une vessie pleine peut minorer certains lments de pro-
lapsus et elle peut gner lexamen. Cet examen se fera en demandant
la patiente de pousser et en exposant lorifice vulvaire de faon
reprer les reliquats hymnaux. Une valve de spculum sera nces-
saire pour refouler alternativement les parois antrieure et postrieure

/
lors des efforts de pousse. Place sur la paroi vaginale postrieure,

m
la valve expose parfaitement ltage antrieur et inversement. Ceci est
ncessaire car il existe souvent une comptition entre les diffrents
.c o
lments du prolapsus. Par exemple, une volumineuse cystocle peut
in e
ec
masquer une rectocle, cest--dire que si on ne refoule pas la cystocle

d
grce une valve, on ne pourra pas voir la rectocle ou celle-ci pourra
paratre moins svre.
m e
de
Un des principaux problmes li au traitement des prolapsus vient de

or
la frquence des incontinences urinaires qui apparaissent aprs leur

s
.tre
correction chirurgicale (10 20 % des femmes opres dun prolap-
sus stade III ou IV). Une incontinence masque (aussi appele

w
occulte ou potentielle ) peut tre dfinie par la survenue de
w
w
fuites urinaires lors de la manuvre de Valsalva aprs rduction du

://
prolapsus, chez une femme affecte dun prolapsus gnital et qui ne
p
htt
se plaint pas de fuite urinaires dans sa vie quotidienne. La frquence
de lincontinence masque varie selon la svrit du prolapsus et la
mthode utilise pour la dmasquer. Cest la mthode de rduction
par valve de spculum qui est la plus sensible. Le mcanisme de cette
incontinence urinaire masque est connu. Les cystocles de stade
II ou plus peuvent constituer un obstacle la vidange vsicale par ce
qui a t longtemps appel leffet pelote . Il sagit dun mcanisme
de coudure de lurtre (urethral kinking des Anglo-Saxons). Un autre
mcanisme peut expliquer cette incontinence urinaire masque : une
cystocle basculant sous lurtre peut constituer un soutien sous-
urtral important et corriger ainsi une hypermobilit cervico-urtrale.

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m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Pousse, vagin, utrus et prolapsus
17
X. Deffieux

Introduction
La pousse abdominale, par le biais de lhyperpression rpte, est
implique dans la physiopathologie des prolapsus gnitaux. Toutefois,
cette hyperpression nest pas le seul mcanisme en cause. Elle na dim-
m /
o
pact sur les organes pelviens (lutrus en particulier) que si les tissus

.c
de soutien sont lss (ligaments, fascias et parois vaginales). Sur le plan
de la gne fonctionnelle aux toilettes, lexistence dun prolapsus utrin
in e
ec
isol (hystroptose) gne moins la miction quune cystocle. Toutefois,

e d
lhystroptose est rarement isole et, si elle est importante, le col ut-

m
rin prolab extrioris peut lui aussi constituer une gne au niveau de
lintrotus.
de
s or
.tre
Lsions des tissus de soutien et de suspension

w w
w
La physiopathologie des prolapsus gnitaux est multifactorielle.

://
Concernant plus particulirement lutrus, il faut considrer que les
p
htt
seuls efforts de pousse chroniques ne sont pas suffisants et quune
altration des tissus de suspension (ligaments utro-sacrs et paracer-
vix) et de soutien est ncessaire. Si lge et la parit sont des facteurs
physiopathologiques tablis, lexistence de prolapsus chez des femmes
nayant jamais accouch force penser que la qualit des tissus joue
un rle important. Il existe des facteurs gntiques constitutionnels
qui expliquent ces lsions tissulaires. Toutes les femmes ont des tissus
diffrents sur le plan conjonctif, en particulier concernant la qualit
du collagne.

X. Deffieux ( ), Universit Paris Sud ; Service de gyncologie obsttrique


et mdecine de la reproduction, hpital Antoine Bclre, AP-HP, 92141 Clamart,
ER6, UPMC, quipe neurophysiologie de la miction et des troubles vsicaux
dorigine neurologique, 75013 Paris, E-mail : xavier.deffieux@abc.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
126 Pathologies des toilettes

Il existe probablement des facteurs tissulaires ethniques : les femmes


17 dorigine hispanique et asiatique auraient un sur-risque de prolapsus
gnital, devant les femmes caucasiennes et les afro-amricaines.
Il existe aussi une relation entre hyperlaxit ligamentaire (maladie
dEhlers-Danlos), pathologie herniaire (ombilicale et inguinale) et le
prolapsus gnital. Le syndrome de Marfan est une maladie gntique
due une altration dune des composantes du tissu conjonctif, la
fibrilline 1. La synthse de cette protine est sous la dpendance du
gne FBN1, prsent sur le chromosome 15. Les hommes et femmes
atteintes de Marfan peuvent avoir une hyperlaxit ligamentaire. Les
syndromes dEhlers-Danlos sont un groupe htrogne de maladies
hrditaires du tissu conjonctif, classiquement caractris par une
hyperextensibilit et une fragilit cutane, ainsi quune hyperlaxit

/
articulaire. Plusieurs gnes candidats sont ltude. Il existe une seule
m
o
tude portant sur cette problmatique prcise et avec peu de cas, mais

e .c
il semble que 33 % des femmes ayant un Marfan et 75 % des femmes

in
ayant un Ehlers-Danlos sont porteuses de prolapsus gnital [1]. Mme

ec
si ces pathologies du tissu conjonctif sont caricaturales, elles sont

e d
exceptionnelles. En revanche, la plupart des femmes prsentant un

m
prolapsus gnital montrent des dgts des tissus conjonctifs, certes non

de
spcifiques (anomalies de structure et de rpartition du collagne) [2].

or
La grossesse et laccouchement par voie vaginale augmentent le risque
s
.tre
de prolapsus. La grossesse entrane des altrations tissulaires du vagin
et des tissus de suspension et de soutien. Laccouchement par voie

w w
vaginale en lui-mme entrane des lsions spcifiques, la fois par

// w
lhyperpression des efforts de pousse mais galement par le passage

p : du mobile ftal travers la filire gnitale. Les lsions sont vaginales,

htt
ligamentaires, musculaires. De nombreuses tudes en chographie et
IRM ont montr des avulsions musculaires du levator ani (souvent
asymtriques), aboutissant un largissement du hiatus urognital.
Il apparat dans plusieurs tudes que lablation de lutrus (hystrec-
tomie) favorise le dveloppement des prolapsus (prolapsus du fond
vaginal, cystocle, rectocle), surtout si lutrus a t enlev car tant
prolab Les causes de cette augmentation de risque de prolapsus
aprs hystrectomie sont probablement lies une modification des
moyens de fixation du fond vaginal (ligaments utro-sacrs et para-
cervix) et aux forces de traction appliques lors du geste chirurgical.

Risque de prolapsus et position sur le sige des toilettes


On peut imaginer que la position sur le sige des toilettes puisse
constituer un facteur de risque de prolapsus gnital. Bien entendu, pas
lui seul, mais combin dautres facteurs prcdemment abords
Pousse, vagin, utrus et prolapsus 127

(qualit des tissus, ge, facteurs obsttricaux). Quest-ce qui pourrait


favoriser les prolapsus au moment de la pousse dfcatoire ? Le degr
douverture des membres infrieurs ? La position du bassin et de la
colonne vertbrale ? Sil nexiste pas dtude spcifique, en revanche il
est connu que certaines conformations du bassin seraient associes
un risque major de prolapsus. Les dimensions et la morphologie du
bassin pourraient jouer un rle : ce qui compterait, ce serait la partie
antrieure du pelvis expose laction directe de la pousse abdomi-
nale. Certaines tudes ont retrouv une augmentation de la surface
expose la pousse chez les femmes ayant un prolapsus gnital par
rapport aux tmoins. Une accentuation de la lordose rachidienne lom-
baire serait galement un facteur de risque en dirigeant de faon pr-
frentielle les forces de pression vers le hiatus urognital au lieu du
noyau fibreux central postrieur du prine.
m /
.c o
Effet de lhyperpression abdominale
in e
d ec
e
Certaines activits physiques professionnelles et sportives sont

m
impliques dans la gense des prolapsus. Toutefois, lhyperpression

de
abdominale enregistre lors de ces activits physiques est souvent trs

or
infrieure lhyperpression concomitante aux efforts de toux et de
s
.tre
pousse dfcatoire [3]. La position dans laquelle leffort est ralis
compte galement (position couche, assise ou debout). Seules cer-

w w
taines activits comme le soulvement de poids en position debout, le

// w
saut sur place ou le jogging gnrent des valeurs dhyperpression intra-

p :
abdominale proches de celles enregistres lors des efforts de toux.

htt
Pour les patientes asthmatiques ou ayant une bronchite chronique, il a
t montr que la prvention de la toux chronique limitait le risque de
rcidive aprs chirurgie du prolapsus [4].
Le port de charges lourdes et les efforts professionnels et mnagers en
gnral ont galement un impact sur le prolapsus. Jorgensen et al. ont
montr quune aide-soignante avait un risque suprieur la popula-
tion gnrale de dvelopper un prolapsus gnital (OR 1,6 et IC95 %
1,2-2,2) [5]. De mme, les femmes au foyer ayant des activits mna-
gres ont plus de risques dtre opres dun prolapsus gnital par rap-
port une femme daffaire (OR 3,1 et IC 95 % 1,6-8,8) [4-9].
Une tude avant/aprs portant sur 288 patientes a toutefois montr
quun raccourcissement de 6 3 semaines de lviction du port des
charges lourdes (10 20 kg) na pas montr de diffrence de rcidive
du prolapsus gnital un an aprs et ce avec un taux de compliance de
90 % [9].
128 Pathologies des toilettes

17 Rfrences
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.tre
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w
vaginal prolapse surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 82: 359-66

w w
p ://
htt
Dfcation et fissure anale
18
A. Senjoux

Introduction
Dans In Caca Veritas [1], les auteurs dcrivent la selle clat de
verre , porc pic ou Jack lventreur dont la caractristique
fondamentale est la sensation pouvantable quelle vous inflige .
m /
o
Cette douleur aigu sexplique souvent par la consistance extrme-

.c
ment dure et anguleuse des fces excrtes. Mais parfois, son allure vous
laisse pantois. Tout en retenant vos larmes, vous passez vite lexamen
in e
ec
de lobjet incrimin et votre indignation se mue en stupeur quand

e d
vous dcouvrez une petite crotte dapparence inoffensive reposant pai-

m
siblement dans leau, au fond de la cuvette. Ils soulignent que cette
gne intense peut tre due une fissure anale.
de
s or
.tre
Prsentation clinique et histoire naturelle

w w
w
Chez ladulte, la fissure anale est une cause frquente de douleurs

://
anales. Cest, aprs la maladie hmorrodaire, le second motif de
p
htt
consultation en proctologie, son incidence dans la population gn-
rale nest cependant pas tablie. Son diagnostic est trs facile vo-
quer, ds linterrogatoire qui retrouve lapparition souvent brutale,
gnralement aprs un effort dfcatoire, dune douleur typiquement
dclenche par lexonration, se calmant quelques minutes pour durer
ensuite plusieurs heures (douleur en trois temps) avec parfois des sen-
sations de spasmes de lanus. Il existe souvent une discrte rectorragie,
lessuyage. La hantise de la douleur peut provoquer une constipation
rflexe.
On la rencontre avec la mme frquence dans les deux sexes, elle peut
survenir tout ge. Ulcration superficielle de lanoderme, la fissure
anale sige dans 85 % des cas au ple postrieur de lanus hormis au

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
130 Pathologies des toilettes

moment du post-partum o elle est antrieure dans deux cas sur trois
18 et une minorit de malades chez qui elle est bipolaire. Elle peut tre
aigu ou voluer vers la chronicit. Lexamen attentif et doux de la
marge anale, en dplissant les plis radis, permet de faire facilement le
diagnostic. Elle se prsente comme une perte de substance en forme
de raquette (dont le manche serait tourn vers le canal anal). En cas
de fissure aigu, lulcration a des bords nets, non surlevs, un fond
rouge (fig. 1). La contracture sphinctrienne associe est visible ds
linspection, confirme par le toucher rectal qui nest pas toujours
possible compte tenu de la douleur et doit le plus souvent tre vit.
En cas de fissure chronique, la douleur sattnue, lhypertonie sphinc-
trienne diminue, les bords de la fissure spaississent pour former en
arrire un capuchon mariscal, le fond de la fissure laissant apparatre

/
les fibres du sphincter interne, rose ples (fig. 2). La fissure saccom-
m
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 1 Fissure anale aigu.


Dfcation et ssure anale 131

m /
.c o
in e
d ec
Fig. 2 Fissure anale chronique.

m e
de
or
pagne dans 8 % des cas dune papille hypertrophique (pseudo-polype
s
.tre
fibreux) situe au niveau de la ligne pectine, parfois dun volume
considrable (fig. 3). La dfinition de la chronicit nest pas formelle-

w w
ment tablie : volution prolonge dans le temps (suprieure 2 mois)

// w
ou prsence dannexes (marisque, papille hypertrophique). un stade

:
ultrieur, la fissure peut sinfecter, avec ventuellement formation dun
p
htt
abcs sous-fissuraire ou dun trajet fistuleux trs superficiel.

tiopathognie et facteurs de risque


Ltiopathognie prcise de la fissure anale idiopathique est encore
un sujet de polmiques Cest pourtant sur ces mcanismes physio-
pathologiques que repose le rationnel des traitements non chirurgi-
caux dits de sphinctrotomie chimique rversible .
Il existe diffrentes thories.
Mcanique : le passage dune selle dure, volumineuse ou plus rare-
ment diarrhique provoque une dchirure muqueuse au niveau
dune zone anatomique de faiblesse, en gnral postrieure mais
aussi antrieure chez la femme.
Sphinctrienne : il existe une hypertonie sphinctrienne de repos qui
selon les auteurs est le primum movens de la fissure ou la cons-
quence de la douleur [2].
132 Pathologies des toilettes

18

m /
.c o
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de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 3 Papille hypertrophique compliquant une fissure anale.

Vasculaire : la fissure anale serait au moins en partie lie une ischmie


locale. Il existe en effet une hypovascularisation du ple postrieur de
lanus avec une anatomie particulire des artrioles ce niveau qui sont
de type terminal et comportent peu de collatrales [3]. La contracture
anale aggraverait cette ischmie en induisant une compression des art-
rioles distales lors de leur cheminement dans le sphincter.
pithliale : une parakratose est frquente dans les fissures anales
chroniques.
In fine, ltiologie de la fissure anale est probablement multifactorielle.
Dfcation et ssure anale 133

Cas particuliers et diagnostics diffrentiels


La fissure du post-partum constitue un cas particulier : le plus
souvent commissurale antrieure elle saccompagne dune hypotonie
sphinctrienne [4] et ne ncessite en gnral pas de traitement chirur-
gical, son volution tant favorable sous traitement mdical.
Chez lenfant, la fissure anale est lie une inadquation entre le dia-
mtre et la consistance des matires fcales et le diamtre du canal anal.
Surtout frquente chez lenfant constip, elle peut aussi tre observe
aprs une diarrhe aigu. Son traitement est exclusivement mdical.
Non commissurale, la fissure anale doit tre considre comme sp-
cifique jusqu preuve du contraire : il faut voquer un cancer anal

/
dans sa forme fissuraire, une maladie de Crohn ou encore un chancre

m
syphilitique sur certains terrains

.c o
in e
ec
Traitement

e d
m
Prs dune fois sur deux, la fissure aigu cicatrisera grce au trai-

e
tement mdical qui consiste rgulariser le transit intestinal laide
d
or
de laxatifs doux (mucilages ou laxatifs osmotiques) et utiliser un

s
.tre
traitement topique (pommades et suppositoires) vises lubrifiante
et cicatrisante. Lanesthsie sphinctrienne et les injections sous-fissu-

w
raires de produits sclrosants sont parfois proposes, elles peuvent se
w
w
compliquer dabcs et nempchent pas la rcidive.

://
De nouveaux traitements mdicaux sont proposs, ils reposent sur le
p
htt
concept de sphinctrotomie chimique rversible. Lapplication locale
de drivs nitrs 0,2 ou 0,4 % est efficace sur la douleur mais moins
sur la cicatrisation (48,6 % versus 37 % pour le placebo dans une
mta-analyse regroupant 15 essais contrls) [5]. Elle a pour princi-
pal inconvnient des cphales pouvant tre plus gnantes que la fis-
sure. Cest le seul traitement avoir une AMM dans cette indication
en France. Linjection de toxine botulique a t propose, defficacit
discute si lon en juge les tudes randomises existantes ; les inhibi-
teurs calciques, en topique ou par voie gnrale sont encore en phase
dexprimentation.
En dfinitive, en cas de fissure anale chronique, il faut souvent recou-
rir la chirurgie. La dilatation anale doit tre abandonne car elle est
source dincontinence. La technique de rfrence est la sphinctrotomie
interne qui peut tre postrieure ou latrale, ouverte ou ferme ; le
choix entre ces techniques tant plus guid par les habitudes person-
nelles que par les rsultats publis dans la littrature. La sphinctroto-
mie fait cicatriser la fissure dans 90 100 % des cas. Cependant, son
134 Pathologies des toilettes

principal inconvnient est la survenue de troubles de la continence dans


18 0 35 % des cas. Il sagit rarement dune incontinence aux selles, cest
le plus souvent une incontinence aux gaz ou un suintement fcal ou
muqueux.
Certains prfrent donc la sphinctrotomie des techniques conser-
vatrices, sans liomyotomie. Ainsi, en France, la fissurectomie avec
ou sans anoplastie muqueuse sest beaucoup dveloppe avec de bons
rsultats en termes defficacit et sans squelle.
La fissure infecte doit tre traite par fissurectomie.

Conclusion
La fissure anale, pathologie frquente et facile diagnostiquer,
m /
o
rpond frquemment au traitement mdical. Nanmoins, cette rponse

e .c
est souvent temporaire et il faut savoir recourir la chirurgie pour

in
traiter les fissures anales chroniques.

d ec
Rfrences
m e
de
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w
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systematic reviews. Meta-Analysis Review 4 :CD003431.
Dfcation et hmorrodes
19
A. Senjoux

Introduction
Connue ds lre des pharaons gyptiens, rassemblant lensemble des
manifestations cliniques des hmorrodes, la maladie hmorrodaire est
une affection banale par sa frquence mais pourtant charge de croyances
m /
o
sculaires voire dhistoire (Napolon aurait-il gagn la bataille de Waterloo

.c
sil navait pas t victime dune crise hmorrodaire?). La plainte procto-
logique reprsente 20 % des motifs de consultation de gastroentrologie
in e
ec
librale et une fois sur deux les hmorrodes sont en cause.

e d
Les hmorrodes sont des formations vasculaires normales de lanus pr-

m
sentes chez le ftus ds la 28e semaine. On distingue le rseau hmor-

de
rodaire externe situ sous la ligne pectine, sous la peau de la marge

or
anale tributaire de lartre pudendale et le rseau hmorrodaire interne,
s
.tre
sous-muqueux, situ dans la partie haute du canal anal, au dessus de
la ligne pectine, dpendant de lartre rectale suprieure. Les hmor-

w
rodes, lorsquelles sont en place dans le canal anal, ont pour fonction de
w
w
contribuer la continence anale fine . Leur revtement muqueux est

://
pourvu de mcanorcepteurs et de thermorcepteurs intervenant dans
p
htt
la discrimination selles/gaz et solide/liquide et elles participent au tonus
de base du canal anal pour environ 15 % [1]. Les hmorrodes ne sont
pas rparties uniformment sur la circonfrence anale, elles sont gn-
ralement disposes en trois paquets correspondant aux trois branches
de lartre hmorrodale suprieure (antro-droite, gauche et postro-
droite). Contrairement une ide rpandue, ce ne sont pas des veines,
elles ont une structure anatomique complexe tant constitue dun
revtement pithlial, dun tissu de soutien musculo-ligamentaire leur
permettant normalement de rester amarres au canal anal et dlments
vasculaires anastomoss entre eux en rseau riche en shunts artrio-
veineux. Le retour veineux se fait par les veines rectales suprieures,
moyennes et infrieures vers la circulation porte et cave infrieure.

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136 Pathologies des toilettes

19 Physiopathologie
La pathognie de la maladie hmorrodaire nest pas clairement dfinie
mais semble multifactorielle. Il existe :
des facteurs mcaniques : le relchement de lappareil musculo-
ligamentaire de suspension est responsable dune mobilit anormale
des hmorrodes au cours des efforts dfcatoires entranant
prolapsus et rectorragies ;
des facteurs vasculaires : il existe une augmentation de la pression
et des modifications anatomiques (dilatations veineuses profondes,
accentuation du rseau capillaire sous-pithlial, lsions paritales
vasculaires) au niveau du tissu hmorrodaire symptomatique.

m /
o
pidmiologie et facteurs de risques

e .c
in
La prvalence de la maladie hmorrodaire est difficile apprcier car

ec
cette affection est plus ou moins prise en compte selon des facteurs per-

e d
sonnels, culturels ou socio-conomiques. Elle varie dans la littrature de

m
4,4 86 % [2, 3]. En France, les donnes dhospitalisation (PMSI) ont

de
permis destimer que 53 sjours pour actes chirurgicaux en rapport avec

or
la maladie hmorrodaire ont t raliss par an pour 100 000 personnes
s
.tre
en 2010. La maladie affecte lhomme et la femme avec une frquence
identique, mais pour les mmes symptmes les hommes sen plaignent

w w
de faon plus prcoce [4]. Laffection apparat le plus souvent aprs

// w
30 ans, sa frquence augmente avec lge, atteint son maximum entre

p : 40 et 65 ans puis dcrot [2]. Il nexiste pas de prdisposition ethnique.

htt
Les facteurs de risques de la maladie hmorrodaire restent discuts. La
liste des prsums coupables est longue et parfois fantaisiste mais les
tudes pidmiologiques sur la question sont rares ou anciennes et de
faible niveau de preuve scientifique.
Le rle de la constipation est remis en cause par les tudes pidmiolo-
giques, de mthodologie imparfaite, montrant une absence de concor-
dance des courbes de prvalence des deux affections [2, 5, 6].
Le tissu hmorrodaire est riche en rcepteurs strogniques, et ind-
niablement, la maladie hmorrodaire est favorise par les pisodes
de la vie gnitale fminine : crises hmorrodaires prmenstruelles de
la grossesse et du post-partum. Dans une tude prospective mene
chez 165 patientes, 7,8 % des grossesses et 20 % des accouchements
se compliquaient dune thrombose hmorrodaire, la dyschsie tait
le principal facteur de risque de survenue dune pathologie proctolo-
gique (risque relatif 5,7 [IC 95 2,7-12]) [7].
Le rle des pices reste discut. Il est remis en doute par un essai ita-
lien randomis en cross over comparant ladministration dune glule
Dfcation et hmorrodes 137

contenant 10 mg de piment un placebo chez 50 malades ne mettant


pas en vidence de diffrence au niveau des symptmes dans les deux
groupes [8]. Concernant lalcool, le caf et le tabac, les donnes de la
littrature sont minces et l aussi divergentes [5, 9, 10].
Une prdisposition familiale a t suggre dans un travail ancien [11].
Enfin, il est clairement dmontr que lhypertension portale ne favorise
pas la maladie hmorrodaire [12].

Manifestations cliniques
La maladie hmorrodaire peut se manifester par des rectorragies,
un prolapsus ou des douleurs. Ces symptmes peuvent tre associs les
uns aux autres de faon variable, survenir de faon aigu, par crise ,
m /
o
ou tre continus. Seules les thromboses sont responsables de douleurs
significatives, parfois il existe une sensation de pesanteur ou de gon-
e .c
in
flement en rapport avec une pousse congestive de laffection, pou-

ec
vant notamment sobserver en priode prmenstruelle chez la femme.

e d
Face des douleurs anales le diagnostic dhmorrodes nest retenir

m
quune fois sur deux : il faut donc toujours rechercher par un examen

de
or
proctologique soigneux un diagnostic diffrentiel (fissure anale, abcs,

s
herps). Bien quaucun paralllisme anatomo-clinique nexiste, la

.tre
classification anatomique de Goligher en quatre stades est couram-
ment utilise (tableau I). Les manifestations cliniques lies aux hmor-

w w
rodes externes diffrent de celles lies aux hmorrodes internes.

: //w des hmorrodes internes.


p
Tableau I Classification

h t
Stadest Donnes de lexamen clinique
Hmorrodes non procidentes se manifestant par des rectorragies ou une
I
pousse congestive

II Hmorrodes prolabes leffort (exonration), spontanment rductibles

III Hmorrodes prolabes leffort, ncessitant une rintroduction manuelle

IV Hmorrodes prolabes en permanence, non rductibles

Hmorrodes internes
Rectorragies
Faites de sang rouge vif, indolores, parfois accompagnes dun pro-
lapsus, elles surviennent typiquement aprs la selle. Leur importance
138 Pathologies des toilettes

est variable : quelques traces sur le papier, saignement goutte goutte,


19 claboussures sur la cuvette voire saignement dans les sous vtements
survenant en dehors des selles. Rpts et abondants ces saignements
peuvent entraner une anmie ferriprive.

Prolapsus
Le prolapsus correspond lextriorisation des hmorrodes
internes en dehors de lorifice anal. Son volution est progressive. Il
peut tre circulaire (fig. 1) ou localis un seul paquet, notamment
chez la femme o il est souvent antro-droit en raison dune laxit
plus importante en regard de la cloison recto-vaginale (fig. 2). Cette
extriorisation peut survenir aprs la selle, leffort, voire un stade
plus tardif en fin de journe, tre spontanment rductible ou ncessi-

/
ter une rintgration digitale plus ou moins difficile. Le prolapsus peut
m
o
tre permanent et entraner un suintement sro-sanglant tachant les
sous-vtements pouvant se manifester par un prurit.
e .c
in
ec
Thromboses internes

e d
Elles sont le plus souvent extriorises hors du canal anal, visible

m
ds linspection de lanus. La thrombose hmorrodaire interne non

de
extriorise est en fait trs rare, elle se manifeste par une douleur vive,

or
permanente, intracanalaire. Le toucher rectal la peroit sous la forme
s
.tre
dune petite masse arrondie, dure, douloureuse, bleute lanusco-
pie. La thrombose hmorrodaire interne prolabe (parfois appele

w w
:// w
p
htt

Fig. 1 Prolapsus hmorrodaire circulaire.


Dfcation et hmorrodes 139

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 2 Procidence hmorrodaire antrieure isole.

tranglement hmorrodaire) peut tre circulaire (fig. 3) ou plus loca-


lise. Elle se manifeste par une vive douleur associe un prolapsus
tendu qui devient irrductible, dmateux, violac voire noirtre en
son centre. Lvolution peut se faire vers le sphacle ou vers la rgres-
sion lente avec parfois des marisques rsiduelles.
140 Pathologies des toilettes

19

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Fig. 3 Polythrombose hmorrodaire interne prolabe.

Hmorrodes externes
La thrombose hmorrodaire externe (fig. 4) est la seule manifes-
tation des hmorrodes externes : petite tumfaction bleute, dure,
douloureuse, le plus souvent unique, situe sous la peau de la marge
anale. Il peut exister une raction dmateuse. Lvolution spontane
se fait soit vers la ncrose avec nuclation du thrombus ; soit vers la
rsorption du caillot en quelques semaines, laissant comme squelle
un sac cutan vide appel marisque.
Dfcation et hmorrodes 141

m /
.c o
in e
d ec
e
Fig. 4 Thrombose hmorrodaire externe.

em
Marisques et papilles hypertrophiques
or d
s
.tre
Les marisques sont souvent improprement appeles hmorrodes

w
externes , il ne sagit, en fait que de squelles de thromboses hmor-
w
w
rodaires antrieures (fig. 5). Elles peuvent parfois tre volumineuses

://
et source de gne (difficults dhygine locale, prurit, gonflement
p
htt
prmenstruel). La papille hypertrophique, ou pseudo-polype hmor-
rodaire, est une tumfaction fibreuse situe au niveau de la ligne
pectine, de taille variable, pouvant se prolaber.

Traitements
Le recours lautomdication est majeur pour cette pathologie
puisquon estime que moins dun tiers des malades consulte. Le trai-
tement de la maladie hmorrodaire nest pas univoque, il dpend du
type de manifestations de laffection. Il ncessite imprativement un
examen clinique pralable et lexclusion dun diagnostic diffrentiel
(autre pathologie proctologique douloureuse, tiologie recto-colique
de rectorragies). La maladie hmorrodaire tant une affection
bnigne et souvent intermittente, il importe de tenir compte de la
gne fonctionnelle et non des seules donnes anatomiques ; il faut
rappeler au malade que les hmorrodes sont une structure anale
142 Pathologies des toilettes

19

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
Fig. 5 Marisques.
s or
w .tre
normale, linformer des possibilits thrapeutiques, de leurs avan-

w
tages, de leurs effets secondaires potentiels, de la possibilit dchecs
w
//
thrapeutiques et choisir le traitement en accord avec lui. Le plus

p :
htt
souvent, un traitement mdical seul est indiqu en premire inten-
sion et on estime que seuls 10 % des malades auront recours au
traitement chirurgical.

Traitement mdical
Globalement, lvaluation de lefficacit du traitement mdical de la
maladie hmorrodaire pche par un dfaut dessais cliniques de bon
niveau de preuve. Nombre de recommandations sont surtout bases
sur un consensus professionnel [13].

Rgles hygino-dittiques
Les recommandations classiques concernant lviction des pices, de
lalcool, du tabac, du caf ne reposent sur aucune base scientifique
valide. Lutilisation du froid et de bains de sige prconise par certains
nest pas davantage fonde sur des preuves.
Dfcation et hmorrodes 143

Topiques
De nombreuses spcialits pharmaceutiques sous forme de crmes
et de suppositoires sont disponibles. Lefficacit de ces spcialits est
mal value, ils paraissent efficaces sur la douleur, peut-tre en rai-
son de leur excipient lubrifiant ou de la prsence dun protecteur
mcanique facilitant la dfcation, ou grce au driv corticode quils
contiennent.

Rgularisation du transit
La correction des troubles du transit et en particulier de la dysch-
sie est importante car ceux-ci favorisent la survenue de symptmes
hmorrodaires. La prescription dun mucilage et/ou laugmentation

/
de la ration quotidienne en fibres alimentaires sont conseilles pour

m
le traitement moyen terme des symptmes de la maladie hmor-

.c
rodaire interne. Dans une mta-analyse, il a en effet t montr que
o
in
la prescription de fibres amliorait les symptmes chez 50 % des
e
ec
malades [14]. La prescription de laxatifs locaux est dconseiller lors

d
des pousses.

m e
e
Veinotoniques

or d
Le rationnel de lutilisation des veinotoniques repose sur leur effet

s
.tre
vasculotrope et pour certains anti-inflammatoires. De nombreux pro-
duits sont disponibles et leur prescription trs rpandue en dpit du

w
peu de donnes scientifiques validant leur efficacit. Leur utilit au
w
w
cours des manifestations thrombotiques de la maladie hmorrodaire

://
nest en effet pas dmontre, la diosmine micronise fortes doses (2
p
htt
3 g) est efficace court terme seulement sur les saignements [15]. La
prescription de veinotoniques long terme titre prventif nest pas
justifie, leur utilisation nayant pas t teste au-del de 3 mois.

Antalgiques et anti-inammatoires
Aucun travail ne sest spcifiquement attach valuer lefficacit
de ces produits au cours de la maladie hmorrodaire. Les antal-
giques priphriques de classe 1 et 2 sont efficaces sur les douleurs des
thromboses hmorrodaires. La prescription daspirine est en revanche
dconseille, compte tenu de ses proprits antiagrgantes plaquet-
taires. Les anti-inflammatoires non strodiens sont probablement les
mdicaments les plus efficaces sur la douleur des thromboses hmor-
rodaires en raison de leur action antalgique et anti-dmateuse. Les
corticostrodes par voie gnrale nont quun effet anti-inflammatoire
et sont moins efficaces sur la douleur, ils peuvent nanmoins tre utiles
en cas de contre-indication aux anti-inflammatoires non strodiens et
notamment chez la femme enceinte.
144 Pathologies des toilettes

19 Incision/excision de thrombose

La thrombose hmorrodaire externe, lorsquelle est unique, non


dmateuse et symptomatique, peut tre rapidement soulage par la
ralisation en consultation dune incision ou mieux dune excision de
celle-ci sous anesthsie locale. Lincision simple au bistouri lame se
complique frquemment dune reconstitution du thrombus. Linci-
sion ou lexcision de thromboses hmorrodaires internes sont contre-
indiques du fait du risque hmorragique.

Traitement instrumental

m /
.c o
Quelle que soit la technique employe, le but est dinduire une

e
fibrose cicatricielle permettant damliorer lamarrage des plexus au

in
ec
sphincter interne. Ces techniques ciblent donc uniquement les hmor-

d
rodes internes et nont pas defficacit prventive dmontre sur les

e
phnomnes de thromboses hmorrodaires. Les trois principaux trai-

m
e
tements instrumentaux utiliss et valids dans la littrature sont les

or d
injections sclrosantes, la photo coagulation infrarouge et la ligature

s
lastique. Toutes ses techniques sont ralisables au travers dun anus-

.tre
cope au cabinet, le patient tant install en position genu-pectorale ou

w
en dcubitus latral gauche. Lefficacit des traitements instrumentaux

w
dpend du stade de la maladie hmorrodaire : les stades 3 circulaires
w
//
et les stades 4 rpondent moins bien que les stades 1 et 2. Globale-

p :
htt
ment, que le symptme trait soit la rectorragie ou le prolapsus, leffi-
cacit des traitements instrumentaux est comparable 3 mois avec une
efficacit de 70 80 % [16]. plus long terme, la ligature lastique
est plus efficace (75 90 %) avec une efficacit dautant plus marque
que le symptme initial tait le prolapsus [17]. Les rsultats des deux
mta-analyses soulignent en revanche le plus grand nombre deffets
secondaires de la ligature lastique (douleurs, hmorragies par chute
descarre vers J14, exceptionnelles infections svres justifiant une pr-
mdication par mtronidazole), la technique la mieux tolre restant
la photocoagulation infrarouge [17].

Traitement chirurgical

De nombreuses techniques sont dcrites, classiquement le geste


porte sur le tissu hmorrodaire (hmorrodectomie) mais dautres
techniques visant rduire le prolapsus (hmorrodopexie par agra-
Dfcation et hmorrodes 145

fage circulaire ou technique de Longo) ou agir sur le rseau vascu-


laire local (ligatures artrielles sous doppler) ont t plus rcemment
introduites.

Hmorrodectomie pdiculaire
Elle consiste ligaturer les trois branches de lartre hmorrodale
suprieure aprs avoir excis les trois paquets hmorrodaires corres-
pondants. Dans lintervention de base dcrite en 1937 par Milligan et
Morgan, la plus couramment ralise en France, les plaies sont laisses
ouvertes et cicatrisent en 4 6 semaines. Des variantes sont dcrites
(hmorrodectomie ferme, utilisation de divers instruments chirur-
gicaux) mais quelle que soit la technique utilise, lintervention est
douloureuse. De faon classique, la prise en charge mdicamenteuse
de la douleur postopratoire aprs hmorrodectomie repose essentiel-
m /
lement sur : les antalgiques priphriques (paractamol), les anti-
.c o
e
inflammatoires non strodiens (IV, puis per os) et la morphine (IV,

in
ec
puis sous-cutane). La ralisation dun bloc prinal la ropivacane,
un anesthsique local, en complment de lanesthsie, fait significati-

e d
vement diminuer la douleur ainsi que la consommation de morphine

em
au cours des 6 8 premires heures postopratoires [18].

or d
Les complications immdiates de cette chirurgie sont de plusieurs

s
types : hmorragie postopratoire, rtention urinaire, fcalome (2 %),

.tre
les infections postopratoires sont rares.

w
Les squelles ou complications tardives de lhmorrodectomie sont les

w
troubles de la continence (2 23 % [19, 20]), le plus souvent limite
w
://
une incontinence aux gaz ou des suintements, la stnose anale (1,45

p
htt
8,2 %) [21-23] suspecte devant lapparition dune constipation, dexo-
nrations difficiles et douloureuses, dune diminution du calibre des
selles, de fcalomes avec incontinence secondaire ou fausse diarrhe,
le retard de cicatrisation (au-del de 3 4 mois) qui est rare, et les
marisques ou papilles hypertrophiques qui sobservent frquemment.
Les rsultats de lhmorrodectomie pdiculaire sont globalement mal va-
lus long terme. Aprs Milligan, Morgan 95 % des patients sont satisfaits
ou trs satisfaits [24]. Dans une tude comparant diffrents traitements,
avec un recul moyen de 2 ans (5 ans maximum), lintervention de Milligan
et Morgan tait le traitement le plus efficace de la maladie hmorrodaire
au stade 3 (85 %) par rapport la ligature lastique (23 %) [25].

Hmorrodopexie par agrafage circulaire ou technique dite de Longo


Elle nest pas dune hmorrodectomie, mais dun reposition-
nement du tissu hmorrodaire en situation anatomique physio-
logique. Lexcision et lagrafage circulaire de la muqueuse rectale
sus-hmorrodaire redondante permettraient en outre de diminuer le
146 Pathologies des toilettes

flux artriel alimentant les hmorrodes. Dcrite en 1998 par Antonio


19 Longo, la mthode utilise une pince drive des matriels dauto-suture
utiliss par les chirurgiens pour raliser les anastomoses digestives. Le
principal avantage de cette technique est son caractre moins dou-
loureux (permettant une diminution de la dure darrt de travail)
expliqu par le fait que cette chirurgie ne touche pas la muqueuse
sensible du canal anal [26]. Labsence de plaie opratoire et, par cons-
quent, de soins locaux postopratoires constitue galement un des
points positifs de la mthode. En revanche, lefficacit long terme de
lhmorrodopexie est moins bonne avec des rcidives 3,85 fois plus
frquentes (IC 1,47-10,07, p = 0,006) voire 5,11 fois plus frquentes
si lon ne considre que les 120 malades suivis plus de 2 ans (IC 0,57-
46,17, p = 0,1), notamment sur le prolapsus [27]. Les complications de

/
cette intervention sont assez comparables celle de lhmorrodecto-
m
o
mie pdiculaire.

e .c
in
Ligature sous doppler des artres hmorrodaires

c
de qui consiste
Elle est ralise sous anesthsie gnrale ou locorgionale. Cette

e
technique peut tre complte par une mucopexie par voie anale

en plus de la ligature artrielle unem


dnomme RAR pour Recto Anal Repair raliser

d e Aucun soin postopratoire


La technique est peu ou pasrdouloureuse.
plicature muqueuse par un surjet.

s o court terme sont bons chez 70 % des


e
tr meilleurs sur les saignements que sur le pro-
nest ncessaire. Les rsultats

lapsus [28]. Les.rsultats long terme de cette technique ne sont pas


malades, probablement

valus etw
w
:/ / w actuellement peu de donnes scientifiques sont disponibles

p
pour prciser les indications de cette mthode et sa place dans larsenal

htt
thrapeutique contre la maladie hmorrodaire.

Indications thrapeutiques (fig. 6)


Cas des thromboses
Le traitement mdical est gnralement trs efficace sur la douleur.
La thrombose peut cependant persister 2 3 semaines avant de se
rsorber, en laissant ventuellement une marisque, ce dont le malade
doit tre inform. Les thromboses uniques, externes et non dma-
teuses sont efficacement traites par excision. Les polythromboses ou
les thromboses trs douloureuses ou dmateuses relvent de la pres-
cription danti-inflammatoires non strodiens.
Le traitement instrumental et a fortiori les topiques et les veinoto-
niques sont inefficaces pour prvenir les rcidives des thromboses
hmorrodaires. La prescription de fibres peut tre conseille. En cas
Maladie
Hmorrodaire

htt
p :// w
Thrombose Rectorragie Prolapsus

w w .tre
Externe et unique, non Multiple, interne ou
Anmie + Anmie - Grade 4 Localis Circulaire
odmateuse odmateuse

s or de
Excision (ou Traitement mdical Hmorrodectomie Traitement Hmorrodectomie
Ligature lastique Ligature lastique
traitement mdical) pdiculaire instrumental pdiculaire

m e
Hmorro-
dactomie pdiculaire)
hmorrodactomie
pdiculaire)
d
Chirurgie (Longo ou
ec Chirurgie localise
Chirurgie (Longo ou
hmorrodectomie
pdiculaire)
in e

Fig. 6 Traitement de la maladie hmorrodaire.


.c
o
Dfcation et hmorrodes

m /
147
148 Pathologies des toilettes

de thromboses invalidantes et rcidivantes, une hmorrodectomie


19 pdiculaire peut tre conseille [13]. Cette intervention peut tre ra-
lise sans difficult ou complication particulire en urgence devant un
prolapsus hmorrodaire interne thrombos sphacl ou rsistant
48 heures de traitement mdical.
Autres manifestations de la maladie hmorrodaire
Pour les stades 1 3 de la maladie, la rgularisation du transit et
le traitement instrumental sont indiqus en premire intension. La
chirurgie nest indique quen cas dchec.
Pour les stades 4 et les anmies dorigine hmorrodaire, la chirur-
gie doit tre propose demble. Lanopexie par agrafage circulaire ne
parat pas tre une intervention adapte pour les prolapsus hmor-
rodaires de grade 4, les anmies hmorrodaires et pour les malades

m /
o
prsentant dimportantes manifestations de type thrombose ou une

.c
pathologie associe (fissure).

in e
ec
Situations particulires

d
Au cours de la grossesse, les anti-inflammatoires sont contre-
e
indiqus et ne peuvent donc tre utiliss pour traiter les thromboses
m
e
hmorrodaires. En revanche, on peut utiliser des cures brves de cor-

or d
ticodes par voie orale (40 60 mg dquivalent prednisone pendant

s
.tre
2 5 jours selon lintensit des symptmes). En dernier recours, une
intervention chirurgicale en urgence est parfois indique sous strict

w
monitoring ftal (cas des thromboses ncrotiques ou hyperalgiques

w w
rsistantes au traitement mdical) [29].

p :// Pendant lallaitement, les anti-inflammatoires non strodiens peuvent

htt
tre utiliss si ncessaire en cure courte, en choisissant les spcialits
demi-vie courte et en les utilisant aprs la tte [30].

Conclusion
La maladie hmorrodaire est une affection frquente aux modes
dexpression clinique multiples. Les principaux facteurs de risques
identifis sont les troubles du transit et les pisodes de la vie gnitale
fminine. Un malade sur 10 seulement ncessitera une intervention
chirurgicale, les autres seront traits efficacement par le traitement
mdical et surtout instrumental.

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or d
s
w .tre
w w
p ://
htt
Dfcation, miction
et syndrome douloureux pelvien chronique 20
J.-J. Labat

Introduction
Les douleurs pelvi-prinales chroniques sont caractrises par leur
chronicit (plus de 6 mois), labsence de pathologie maligne et leur
topographie : le pelvis dune part, le prine dautre part (sous les
m /
o
lvateurs de lanus) avec des dlimitations parfois floues justifiant le

.c
concept de douleurs pelvi-prinales chroniques.
Elles concernent plusieurs spcialits dorganes : urologie, gyncologie,
in e
ec
gastro-entrologie, mais sont souvent dsesprantes du fait de limpor-

e d
tante dissociation entre la riche plainte fonctionnelle et labsence de

m
facteurs lsionnels (tumorale, infectieuse, inflammatoire) suscep-
tibles de les justifier.
de
or
Ces douleurs sont trs souvent influences par les activits miction-
s
.tre
nelles et dfcatoires. Dans le syndrome douloureux vsical les dou-
leurs sont rattaches par le patient sa vessie dautant quelles peuvent

w
tre augmentes par le remplissage vsical et soulages par la miction.
w
w
Dans le syndrome douloureux pelvien chronique (ex. : prostatite chro-

://
nique), il existe une fois sur deux une aggravation des douleurs pen-
p
htt
dant ou aprs ljaculation. Dans le syndrome du releveur, les douleurs
sont souvent dclenches ou aggraves aprs la dfcation. La premire
vidence clinique est quen absence de pathologie locale, nous sommes
alors confronts des phnomnes dhypersensibilit viscrale.
Le terme de douleur fonctionnelle est maintenant retenu pour ce type
de douleur sans pathologie lsionnelle connue, comme la migraine par
exemple. De nombreuses douleurs pelviennes rentrent donc dans ce contexte
comme le syndrome de lintestin irritable par exemple. Lide dun concept
plus global est rcente et va ncessiter un regard diffrent, transdisciplinaire
qui est celui de la douleur chronique dans ses diffrentes dimensions.
En fait, en terminologie franaise, il serait plus adapt de parler
de douleurs dysfonctionnelles , contexte dans lequel on sous-

J.-J. Labat ( ), Centre fdratif de pelvi-prinologie, Clinique Urologique


CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex, E-mail : jjlabat@chu-nantes.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
152 Pathologies des toilettes

entend une dysrgulation des mcanismes de contrle de la douleur


20 impliquant des phnomnes dhypersensibilisation.

Lapproche traditionnelle : douleurs pelviennes


chroniques = pathologies dorganes

La classification des douleurs pelvi-prinale reste assez floue voire


confuse. Lvolution de la terminologie est assez difiante. De faon
classique, des tableaux cliniques somme toute assez bien caractriss
ont t dnomms en fonction dune physiopathologie prsume.

m /
.c
Prostatite chronique abactrienne (type III des prostatites) o
e
in inexplique,
c
dede lappareil
Elle est dfinie comme une douleur pelvienne chronique

e
accompagne ventuellement dun dysfonctionnement mictionnel ou

m
e type B)dans
gnital, non maligne et sans infection prouve uro-gni-

r d
tal. Elle peut tre inflammatoire (leucocytes le sperme, type A) ou

odune douleur qui la diffrencie des autres


s
non inflammatoire (sans leucocytes, longtemps appele pros-

t e
r mictionnels. Cependant aucune tude na mon-
tatodynie. Cest la prsence
.
tr de faon w
dysfonctionnements

w w significative une efficacit des mdicaments antibiotiques,

: / /
alphabloquants, ou anti-inflammatoires pourtant largement prescrits

tp
ht
dans ce contexte, en labsence de traitement spcifique

Cystite interstitielle

Elle est caractrise par lexistence de douleurs rattaches la vessie


(augmentes par le remplissage vsical et soulages par la miction),
dune pollakiurie diurne et nocturne et danomalies cystoscopiques
(non spcifiques : glomrulations, ou spcifiques : ulcre de Huner).
Si de nombreux traitements sont proposs, aucun traitement mdical
na fait la preuve dune efficacit vraiment significative (cimtidine,
polysulfate de pentosan sodique, corticodes), certains traitements
locaux intravsicaux, peuvent apporter des amliorations souvent
transitoires (BCG, DMSO3, hydrodistension vsicale).

3. BCG : bacille de Calmette et Gurin ; DMSO : dimthyl sulfatoxyde.


Dfcation, miction et syndrome douloureux pelvien chronique 153

Vulvodynies essentielles
Anciennement syndrome de brlure vulvaire, elles ne saccom-
pagnent par dfinition daucune anomalie significative lexamen
gyncologique ou dermatologique (vulvodynies secondaires : dori-
gine infectieuse, par carence estrognique, lichen sclro-atrophique,
par allergie). Elles peuvent tre trs localises au niveau du vesti-
bule de la vulve (vestibulodynies ou vulvodynies localises) avec une
intolrance au moindre contact local entranant une dyspareunie
superficielle invalidante, parfois primaire chez des femmes jeunes (vul-
vodynies provoques). Elles peuvent tre plus diffuses dbordant au
niveau des lvres, de lensemble du prine.

m /
Syndrome du releveur (syndrome de llvateur ani)
.c o
i n e
c
ede sensation
Il fait partie des classifications officiellement retenues par les gastro-

e d
entrologues (critres de Rome III). Il concerne des douleurs intrarec-

de pousse. Il est communment admis quilm


tales type de corps tranger, de pesanteur, de brlures,

r d ereste des plus discutables,


est en rapport avec un

osondfini
spasme des releveurs. Cette physiopathologie

siopathologique suppos qui a e s


il y a un foss entre un contexte clinique et un mcanisme phy-

. tr donn nom ce syndrome.

w w
// w
p: douloureux pelvien complexe [1]
Lide dun concept global :
t
le syndrome
t
h partir du moment o lon commence sortir de lapproche clas-
sique de la lsion dorgane, la simple analyse des donnes cliniques
incite une approche plus globale.

Douleurs pelviennes chroniques : association des pathologies


Les syndromes douloureux pelviens chroniques sont trs souvent
associs entre eux (syndrome de vessie douloureuse, vulvodynie pro-
voque, syndrome de lintestin irritable, nvralgie pudendale).
Ils le sont galement avec les terrains favorisants lexpression de la
douleur (fibromyalgie, antcdents de syndromes douloureux rgional
complexe, cphales chroniques ou antcdents dabus sexuels).
Ces pathologies surviennent sur des terrains proches en termes de
sexe, dge, de race.
154 Pathologies des toilettes

Le test au KCl intravsical qui tmoigne dune augmentation de la perma-


20 bilit vsicale est positif de faon habituelle dans les cystites interstitielles
mais galement dans les prostatites chroniques ou les vestibulodynies.
Des tmoins cellulaires ou biochimiques de linflammation neurogne
sont retrouvs en excs dans toutes ces pathologies (mastocystes,
histamine, srotonine, cytokines, NGF).

Caractristiques cliniques communes


Quand on reprend les caractristiques cliniques des douleurs
pelviennes chroniques, on retrouve les caractristiques de nombre de
douleurs chroniques.

Caractristiques de douleurs neuropathiques


m /
.c o
Ce sont des : brlures, paresthsies, dcharges lectriques, engour-

in e
dissements, allodynie (intolrance au contact vulvaire des vestibulo-

ec
dynies, intolrance au remplissage vsical des cystites interstitielles),

e d
efficacit ventuelle des mdicaments des douleurs neuropathiques

m
(amitriptyline dans les vestibulodynies).

de
or
Caractristiques des douleurs du syndrome douloureux rgional complexe [2]

s
.tre
Les douleurs pelvi-prinales chroniques surviennent souvent aprs
un traumatisme (infections, chirurgie, endoscopie) ou plus globale-

w
ment aprs un vnement initiateur, mais elles voluent au-del de
w
w
la cicatrisation normale. Elles dbordent largement dune systmati-

p :// sation organique (vessie, prine, rectum) ou neurologique (associa-

htt
tion de douleurs mdies par des nerfs dorigine diffrente : sacre ou
thoraco-lombaire, somatique ou vgtative). Elles peuvent saccom-
pagner dune hypersensibilit profonde osseuse ou musculaire, dau-
thentiques troubles vasomoteurs (testicule bouillant ou de fesse
froide, de verge glace), dinflammation neurogne avec des aspects
rythmateux ou inflammatoires (constats lexamen clinique ou en
vulvoscopie dans les vestibulites vulvaires, lexamen des bourses dans
certaines douleurs testiculaires chroniques ou en cystoscopie dans les
cystites interstitielles). Elles augmentent aux efforts (remplissage
vsical ou rectal, rapport sexuel). Elles peuvent tre influences par
les blocs sympathiques (paravertbraux hypogastriques ou du gan-
glion impar), notamment en ce qui concerne les sensations de corps
tranger intrarectal ou intravaginal.

Caractristiques dune hypersensibilisation


On note la prsence dune hyperpathie ou de vritables points
gchettes retrouvs au niveau des muscles de la paroi abdominale, du
Dfcation, miction et syndrome douloureux pelvien chronique 155

prine ou de la partie profonde des fesses. Ces douleurs sont le tmoin


dun syndrome myofascial rgional mais sintgrent souvent dans
le cadre de douleurs diffuses avec des points gchettes extrapelviens
voquant un syndrome dhypersensibilit type fibromyalgique.
De nombreuses douleurs pelviennes sont le tmoin dune hypersen-
sibilisation viscrale . Cest la caractristique principale du syn-
drome de vessie douloureuse, du syndrome de lintestin irritable ou
des vestibulodynies.

Caractristiques dun syndrome de stress post-traumatique


Le lien entre antcdents dabus sexuels ou dabus physique et dou-
leurs pelviennes est parfaitement document. La relation syndrome de
stress post-traumatique et abus sexuels est bien reconnue.

m /
.c o
Douleurs pelviennes, inflammation neurogne
in e
ec
et hypersensibilisation viscrale [3]

e d
Toutes ces douleurs ont en commun un bombardement nociceptif

em
chronique des circuits centraux rgulateurs, via les affrences soma-

or d
tiques du plancher pelvien, qui stimulent une cascade dvnements qui

s
favorisent lapparition dune inflammation neurogne. Des anomalies

.tre
du systme nerveux priphrique et central ont t mises en relation

w
avec le facteur de croissance neuronale (Nerve Growth Factor [NGF]),

w
qui pourrait accrotre le nombre et lexcitabilit des nocicepteurs
w
://
ltage pelvien, le tout se traduisant par une hyperalgsie. Le NGF aurait

p
htt
un rle important dans le processus dinflammation neurogne et de
la sensibilisation centrale. Lintgration corticale de certaines informa-
tions nociceptives sensorielles priphriques pourrait tre perturbe. Un
surplus, non contrl dinformations nociceptives affrentes au niveau
des noyaux du tronc crbral, pourrait amener une perte de contrle et
de modulation des activits des organes pelviens. Les donnes actuelles
du PET-scan et de lIRM fonctionnelle rvlent ces perturbations des
rponses corticales la douleur chez ces patients [4].

Implications pratiques de ces volutions conceptuelles

Terminologie
Le degr de responsabilit de lorgane tant revu la baisse, la ter-
minologie sest adapte [5]. On parle maintenant de syndrome de
156 Pathologies des toilettes

douleur vsicale (bladder pain syndrome ou BPS) caractrise par


20 une douleur, une pression ou un inconfort pelvien peru comme tant
en relation avec la vessie et accompagn dune urgence persistante
( persistent urge ) et/ou dune pollakiurie avec ou sans anomalie
cystoscopique et/ou biopsique (ce qui permet denvisager un concept
dhypersensibilit vsicale vs les vritables anomalies de la paroi vsi-
cale). Le terme de PBS ne prsume pas obligatoirement dune ori-
gine vsicale , ce nest plus forcment la vessie qui est douloureuse
mais la douleur qui sexprime au niveau vsical. Ce terme est intgr
dans le cadre des CPPS (chronic pelvic pain syndrome ou ICS- EAU)
dans lequel on trouve galement les anciennes prostatites chroniques
ou les nvralgies pudendales par exemple. De la mme faon, on par-
lera de CPPS/VV pour les vestibulites vulvaires.

/
Dans le domaine digestif, on voit apparatre dans les dernires classifi-
m
o
cations, la notion de douleurs abdominales fonctionnelles qui inclut

e .c
les anciens syndromes de lintestin irritable, colopathies fonctionnelles.

in
On commence utiliser le terme syndrome douloureux pelvien

ec
complexe pour les patients dont les douleurs semblent relever avant

e d
tout dune hypersensibilisation viscrale diffuse et dune hyperacti-

m
vit du plancher pelvien (douleurs pelviennes mal expliques, souvent

de
postopratoires ou accompagnes de lsions dendomtriose, dadh-

or
rences).

re s
t
. et thrapeutique [6]
w w
Approche clinique

:/ / w
p
htt de dysrgulation de la douleur un niveau local, rgional ou cen-
Plutt que de raisonner en termes dorgane, il sera donc beaucoup
plus pertinent de raisonner en termes de pathologie des mcanismes

tral, en identifiant et en traitant une composante neuropathique, une


composante dhypersensibilisation, une composante de dysfonctionne-
ment sympathique et une composante motionnelle. Cest une culture
diffrente qui ncessite souvent une approche multidisciplinaire mais
qui peut faire appel aux thrapeutiques valides dans ces diffrents
domaines (mdicaments, techniques rducatives, techniques de neuro-
stimulation, utilisation de lhypnose, des thrapies brves).
Quand on connat la frquence des douleurs pelvi-prinales post-
opratoires, on peut penser que ce dveloppement dun concept glo-
bal ouvre la possibilit de dpister des sujets risques, damliorer les
soins pr- et postopratoires et de mieux cerner les indications chirur-
gicales [7].
Dfcation, miction et syndrome douloureux pelvien chronique 157

Rfrences
1. Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J (2010) Approche
globale des douleurs pelvi-prinales chroniques: du concept de douleur dor-
gane celui de dysfonctionnement des systmes de rgulation de la douleur
viscrale. Prog Urol 20: 1027-34
2. Janicki TI (2003) Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain
syndrome. Clin Obstet Gynecol 46: 797-803
3. Berkley KJ (2005) A life of pelvic pain. Physiol Behav 86: 272-80
4. Watier A LJJ, Robert R, Riant T, Gurineau M (2007) Physiopathologie des
douleurs pelvi-prinales. Doul Analg 20: 117-27
5. Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. (2010) EAU Guidelines on Chronic Pelvic
Pain. Eur Urol 57: 35-48
6. Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ (2010) Algorithmes thrapeutiques de
la prise en charge des douleurs pelvi-prinales : du syndrome aux traitements.

m /
o
Prog Urol 20: 1132-8

.c
7. Riant T, Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ (2010) Facteurs prdictifs et

in e
prvention des douleurs pelvi-prinales chroniques postopratoires. Prog Urol

ec
20: 1145-57

e d
em
or d
s
w .tre
w w
p ://
htt
Le sige, ses douleurs et ses misres
Douleurs pudendales, douleurs sacres 21
J.-J. Labat

Les misres du sige


Lincapacit maintenir une station assise prolonge est une des
caractristiques principales de nombre de douleurs prinales. Le
concept de nvralgie pudendale est soutenu par des arguments anato-
m /
o
miques en faveur dun syndrome canalaire du nerf pudendal. La perte

.c
de mobilit induite se dcompense en station assise puisque le nerf
ne pouvant plus se mobiliser, il ne peut alors chapper lhyperpres-
in e
ec
sion sauf sur une lunette de toilettes. Ainsi, cette douleur du sige

e d
(le territoire douloureux), survenant sur les siges (assis) diminue sur

m
le sige (des WC)

de
s or
e
Nvralgie pudendale
t r
. assez rcente depuis un peu plus de
w
Sa description est finalement
wde survenue. La symptomatologie est remarqua-
w
20 ans, mais son tableau assez vocateur [1] par ses irradiations, son
/
:/ dun patient lautre.
type et ses caractres

tp
ht
blement constante

Mode dinstallation
Le plus souvent la douleur sest installe insidieusement, parfois pr-
cde dune phase de paresthsies dans le mme territoire. Nombreux
sont cependant les patients (environ un quart) qui rattachent le dbut
de leur douleur un vnement aigu. Rarement, il sagit dun trau-
matisme comme une chute sur les fesses. Plus souvent, il sagit dune
intervention chirurgicale parfois dun geste endoscopique, parfois
dune infection locorgionale.

J.-J. Labat ( ), Centre fdratif de pelvi-prinologie, Clinique Urologique


CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex, E-mail : jjlabat@chu-nantes.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
160 Pathologies des toilettes

Tableau I Critres diagnostiques de nvralgie pudendale


21 par syndrome canalaire (critres de Nantes).
Critres indispensables au diagnostic de nvralgie pudendale
1/ douleur situe dans le territoire du nerf pudendal (de lanus la verge ou au clitoris)

2/ douleur prdominant en position assise

3/ douleur ne rveillant habituellement pas la nuit

4/ absence de dficit sensitif objectif

5/ bloc diagnostique du nerf pudendal positif (sous rserve dune technique irrprochable)
Critres complmentaires au diagnostic
1/ sensations de brlures, dcharges lectriques, tiraillement, engourdissement

2/ sensation de corps tranger endocavitaire ( sympathalgie rectale ou vaginale)

m /
3/ aggravation de la douleur au cours de la journe
.c o
4/ douleur prdominance unilatrale
in e
5/ douleurs apparaissant aprs la dfcation

d ec
m e
6/ prsence dune douleur exquise la palpation de lpine sciatique

de
or
7/ donnes de llectroneuromyogramme chez lhomme et la femme nullipare

s
Critres dexclusion

.tre
1/ douleurs uniquement coccygienne, fessire, pubienne ou hypogastrique

w
2/ prurit
w
:// w
3/ douleurs uniquement paroxystiques

p
htt
4/ anomalies dimagerie pouvant expliquer la douleur
Signes associs nexcluant pas le diagnostic
1/ irradiation fessire ou au membre infrieur, notamment en position assise

2/ douleur sus-pubienne

3/ pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vsical

4/ douleurs apparaissant aprs ljaculation

5/ dyspareunie et/ou douleurs aprs les rapports sexuels

6/ troubles de lrection

7/ normalit de lENMG

Si le travail assis, les dplacements automobiles rpts (VRP) semblent


des situations favorisantes, cest essentiellement la pratique du cyclisme
qui est le facteur de risque le plus classique.
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 161

Topographie de la douleur
Cette douleur prdomine au niveau du prine (de lanus la verge
ou au clitoris). Elle peut avoir des irradiations antrieures au niveau de
la rgion vulvaire ou scrotale. La douleur peut tre unilatrale et alors
encore plus vocatrice mais comme dans les autres syndromes canalaires,
elle est souvent bilatrale, mdiane avec parfois un ct prpondrant.
Il est important mais pas toujours facile de faire prciser au patient si
sa douleur est scrotale ou testiculaire, les douleurs du nerf pudendal
(issu de S2-S3-S4) ne concernent que le scrotum mais pas le testicule
lui-mme dont linnervation est issu de la racine L1. Parfois, les irra-
diations postrieures se font vers la rgion ano-rectale. Dans dautres

/
circonstances, il sagit de douleurs strictement anales ou plus souvent
ano-rectales avec parfois une impression de corps tranger intrarec-
o m
.c
tal. Des irradiations plus trompeuses peuvent se retrouver au niveau
du pubis, de la face interne des cuisses, au niveau du pli fessier, des
in e
ec
ischions et souvent de la fesse. Cette topographie correspond au ter-

d
ritoire dinnervation sensitive du nerf pudendal et de ses branches
(gnitale, prinale et anale).
m e
e
Dans certains cas, la douleur peut sinstaller demble de faon perma-
d
or
nente et sans rmission, dans dautres cas, elle volue avec des priodes

s
.tre
et lors de la consultation initiale linterrogatoire retrouvera souvent une
ou plusieurs priodes douloureuses de quelques mois, rgressives sponta-

w
nment avant que la douleur ne prenne un caractre rgulier, quotidien.
w
:// w
p
htt
Type de la douleur
Il sagit dune douleur type de brlure, de torsion, de striction,
de pincement avec parfois des lancements, trs mal soulage par les
antalgiques habituels. Cette sensation de cuisson incite souvent aux
bains de sige ou lapplication de glaons, qui ne sont que brivement
efficaces. Parfois, la douleur a un caractre algique moins marqu et les
patients parleront plus volontiers dune gne, dun engourdissement,
de fourmillements. Il ne sagit jamais dune sensation de prurit.
Quand il existe des douleurs postrieures, celles-ci sont souvent autant
rectales quanales et saccompagnent dune sensation de corps tranger
intrarectal.
Il peut exister une intolrance au contact superficiel faisant remplacer
les slips par les caleons, faisant viter les pantalons serrs ou les collants.
Cette douleur est minante par son caractre continu et si linten-
sit de la douleur peut tre trs variable dun jour lautre, il faut
surtout retenir quelle na que rarement un caractre vritablement
162 Pathologies des toilettes

paroxystique. Lexistence de dcharges douloureuses brutales, en clair


21 doit faire voquer un mcanisme diffrent (neurinome sacr, douleurs
dorigine centrale, cordonales).

Facteurs de survenue
La posture est un lment caractristique de survenue. La douleur
apparat avec la station assise tel point que celle-ci devient insup-
portable, ce sont des patients qui vivent debout et qui apprhendent
les dplacements en voiture. La consistance des siges peut avoir une
influence, les siges mous sont souvent moins bien supports. La sta-

/
tion assise sur un sige de WC est bien mieux tolre. Les patients

m
sassoient dune fesse sur lautre, utilisent des boues La position

.c o
debout les soulage dans 80 % des cas, ils sont beaucoup moins gns
la marche.

in e
ec
Les patients souffrent beaucoup moins en dcubitus. Mme si la

d
douleur ne disparat pas immdiatement avec le coucher, elle cde avec

e
lendormissement, elle ne rveille jamais le patient de faon rgulire et
m
e
elle est en gnral absente le matin au rveil avant le lever. La douleur

or d
est souvent absente ou modre le matin et saggrave partir de la mi-

s
journe pour tre maximale le soir.

.tre
Il ny a habituellement pas dinfluence par la miction ou par la df-

w
cation. Cependant, dans les douleurs prdominance ano-rectale, les

w
douleurs sont souvent aggraves aprs la dfcation, la douleur nap-
w
://
paraissant qu partir de ce moment pour durer toute la journe. Il ny

p
htt
a jamais de douleur pendant la dfcation elle-mme.

Pauvret de lexamen clinique


Lexamen clinique est particulirement pauvre. Il ny a pas de trouble
sensitif au niveau du prine. On retrouve parfois une hyperalgsie. Les
rflexes bulbo-caverneux et anal sont prsents. Parfois, on pourra tre
intrigu par lexistence de phnomnes vasomoteurs au niveau dun
testicule ou des fesses, par lexistence dune sensibilit osseuse parti-
culire de la ceinture pelvienne. Il ny a habituellement pas de trouble
sphinctrien et sils existent rien ne permet de les rattacher une tio-
logie neurologique. Llment le plus constant est le dclenchement,
lors du toucher rectal, dune douleur exquise au niveau de la rgion
de lpine ischiatique. Celle-ci est perue en bout de doigt sur la paroi
postro-latrale du rectum. On apprciera galement ltat de tension
des ligaments sacro-pineux (en dedans de lpine sciatique) et du
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 163

ligament falciforme prolongement du ligament sacro-tubral (un peu


en dessous et en avant et latralement lpine sciatique). La palpation
musculaire peut retrouver des points gchettes sur le sphincter anal,
sur les muscles lvateurs de lanus (pubo-rectal ou ischio-coccygiens)
ou sur le muscle obturateur interne. Il faut cependant rester prudent
dans linterprtation de ces points douloureux souvent diffus et dont
la spcificit nest pas prouve.
Lexamen clinique sera complt par la recherche de points doulou-
reux myofasciaux, au niveau de la rgion fessire (muscles piriformes,
muscle obturateur interne) et la palpation profonde la rgion endo-
ischiatique (portion pelvienne de lobturateur interne). Il faudra
galement largir lexamen clinique au rachis thoraco-lombaire et
lombo-sacr ainsi qu la rechercher de points douloureux de fibro-
myalgie (tmoins dune hypersensibilisation la douleur).
m /
o
Les bilans gyncologiques, urologiques et proctologiques sont nor-
maux, ainsi que les examens radiographiques et tomodensitomtriques.
e .c
in
On sera intrigu de faon exceptionnelle par une calcification proche

ec
de lpine sciatique, correspondant une calcification de linsertion du

e d
ligament sacro-pineux, argument pour une entsopathie (pathologie

m
dinsertion ligamentaire). Limagerie est habituellement normale, les

de
conflits sur le trajet du nerf pudendal ne sont pas visibles. Limagerie

or
nest donc destine qu liminer les autres pathologies symptoma-
s
.tre
tiques (cf. chapitre imagerie).

w w
// w
Frquence de signes associs

p :
htt
La survenue de douleurs fessires voire sciatiques plus ou moins
tronques est assez frquente. Des phnomnes dhypersensibilisation
cutane, muqueuse, sous-cutane, musculaire ou viscrale (douleurs
au remplissage vsical par exemple) sont souvent prsents.
Lexistence de troubles sexuels est difficile interprter dans le contexte
dalgies prinales chroniques. Dans tous les cas, lactivit sexuelle est
diminue. Chez la femme, il ny a pas de vritable dyspareunie, la dou-
leur est plutt aggrave aprs les rapports. Lhomme, quant lui, se
plaint parfois dune diminution des sensations sexuelles sans altra-
tion de lrection, ni de ljaculation. La douleur est parfois aggrave
aprs ljaculation.
La constipation est un symptme banal, mais souvent associ, type
de dyschsie ano-rectale. Un lien de causalit peut tre voqu si la
survenue des symptmes douleur et constipation a t concomitante.
Il existe assez souvent des troubles urinaires associs cette nvral-
gie, avec une pollakiurie ou une dysurie voluant paralllement la
douleur. Il ne sagit pas dune complication urologique proprement
164 Pathologies des toilettes

parler puisque les symptmes urinaires rgressent avec la douleur,


21 mais plutt dune pathologie fonctionnelle ractionnelle (dysurie par
difficult de relaxation lie la douleur, pollakiurie lie une gne
locorgionale).

Commentaires

Sur les circonstances de survenue


Chirurgie orthopdique

/
Des atteintes du nerf pudendal ont t rapportes aprs chirurgie

o m
orthopdique et sont en relation avec un hyperappui prinal sur le

.c
billot utilis pour maintenir le patient en position satisfaisante, mais la

in e
douleur na pas le caractre nvralgique sus-jacent, il sagit surtout de

ec
phnomnes de dysesthsies, de paresthsies, dengourdissement, dhy-

d
poesthsie dont lvolution se fait progressivement de faon favorable [2].

m e
e
Spinoxation

or d
Nombre de patients attribuent la survenue de leur douleur une
s
.tre
intervention chirurgicale. La spinofixation (intervention de Richter ou
mise en place de prothses) peut traumatiser directement le nerf [3]

w
ou indirectement par le biais dun crasement ventuel par un carteur
w
w
ou par celui dun hmatome source de fibrose compressive ultrieure,

p :// justifiant la ralisation dune IRM postopratoire.

htt Autres interventions de chirurgie pelvienne


Lexrse des glandes de Bartholin est susceptible de traumatiser les
branches distales de la branche prinale du nerf pudendal, pouvant
crer des nvromes ou des ractions de fibrose avec perte de mobi-
lit du nerf pudendal, lorigine de douleurs prinales aggraves en
position assise. Il est possible que certaines interventions de chirurgie
proctologique entranent des lsions distales de la branche hmorro-
dale du nerf pudendal. Dans ces deux contextes, on peut retrouver des
points gchettes distaux permettant de raliser un bloc anesthsique
distal, loco dolenti.
Les autres interventions impliques ne peuvent pas tre considres
comme des vnements lsionnels car elles ne peuvent menacer le nerf
pudendal dun traumatisme direct. Ces douleurs ne sont pas accom-
pagnes des signes de lsions neurologiques observs habituellement
dans les traumatismes nerveux (ni dficit moteur, sphinctrien, ni
dficit sensitif objectif). Enfin, elles saggravent souvent distance de
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 165

lintervention au lieu de samliorer avec le temps puisque les lsions


nerveuses traumatiques, axonales ont un potentiel de rcupration.
Tout type de chirurgie peut tre incrimin : coloproctologique, urolo-
gique, gyncologique. Ces lments semblent donc intervenir comme
des rvlateurs dun conflit prexistant et asymptomatique (position
peropratoire ? contractures rflexes musculaires postopratoires ds-
tabilisantes ? quivalent dalgodystrophie rflexe ?...). En effet, nombre
de syndromes canalaires (en dehors du nerf pudendal) sont asympto-
matiques et de dcouverte fortuite (exemple dun syndrome du canal
carpien bilatral chez un patient symptomatique dun seul ct) per-
mettant de penser que le conflit neurologique est en rgle bien ant-
rieur lapparition de la douleur. On connat la frquence des conflits
retrouvs lors des tudes anatomiques (20 30 %) [4], la chirurgie
peut ntre quun rvlateur dun conflit jusqualors asymptomatique.
m /
o
La survenue dune douleur prinale aprs une intervention peut
poser des problmes mdico-lgaux. Lhypothse dune faute mdicale
e .c
in
ne peut en gnral pas tre retenue. Le lien de causalit avec linterven-

ec
tion est analogue la survenue dun syndrome douloureux rgional

e d
complexe (algodystrophie) aprs une chirurgie de canal carpien par

m
exemple. Le dfaut dinformation ne peut tre voqu tant donn la

de
or
raret de ces vnements, eu gard la banalit et la frquence des
interventions en cause.
s
w .tre
w
Sur des terrains risques
w
p ://
Si lattpratique du cyclisme est certainement favorisante, elle ne
Les cyclistes

h
reprsente quune faible fraction des consultants pour cette patholo-
gie. Si la survenue de dysesthsies ou dune sensation dengourdisse-
ment pendant quelques dizaines de minutes ou plus aprs un trajet
cycliste est frquente, voquant une compression extrinsque par la
selle de vlo, ventuellement dans le canal sous pubien (diaphragme
uro-gnital) [5], rares seront les sujets qui dvelopperont une authen-
tique nvralgie pudendale. Il nen reste pas moins que le cyclisme est
toujours une pratique extrmement mal supporte chez les patients
atteints de nvralgies pudendales.

La responsabilit dune neuropathie priphrique


Lapparition dune telle douleur chez un diabtique justifie dun bilan
gnral la recherche de lsions neurologiques plus diffuses mais ne doit
pas remettre en cause la possibilit dun authentique syndrome canalaire
comme le serait le syndrome du canal carpien chez le diabtique.
166 Pathologies des toilettes

Sur lge de survenue


21
Lge habituel de survenue de cette douleur est 50-70 ans, mais il est
possible de voir apparatre de telles douleurs chez des jeunes patients
faisant ventuellement souponner une prdisposition anatomique
(par exemple un passage des branches du nerf pudendal travers le
ligament sacro-pineux dans 15 % des cas environ). Les succs de la
prise en charge thrapeutique (infiltrations ou chirurgie) sont en rela-
tion directe avec lge et on peut penser que les personnes les plus
ges sont aussi celles dont la compression est la plus ancienne et dont
les capacits de rgnrescence nerveuse sont les plus mauvaises.

/
Physiopathologie

o m
.c
Douleur neuropathique

in e
Les tudes anatomiques ont permis de prciser lanatomie du nerf

ec
pudendal et apprcier les zones de conflits possibles [6]. Ces conflits

d
peuvent tre retrouvs trois niveaux : dans le canal sous-piriforme,
e
m
dans la pince ligamentaire postrieure constitue par le ligament

de
sacro-pineux (LSE) et le ligament sacro-tubral (LST) et dans le canal

or
pudendal dAlcock. En position assise, on observe une ascension de la
s
.tre
graisse ischio-rectale qui vient se plaquer sur le processus falciforme,
qui slve lui aussi pouvant craser le nerf pudendal.

w
Si la nvralgie pudendale est lexpression dune souffrance nerveuse
w
w
tronculaire, son mcanisme semble moins li la compression ner-

p :// veuse (les patients devraient souffrir en permanence) qu la perte de

htt
mobilit induite, se dcompensant en station assise du fait de lhyper-
pression secondaire.
Les constatations opratoires sont souvent trs vocatrices avec visua-
lisation dune part de compressions nerveuses au niveau des structures
anatomiques prcites, dautre part de modifications de laspect anato-
mique du nerf, flaccide, lamin, prenant un aspect de spaghetti trop
cuit . Dassez nombreuses variations anatomiques ont t notes :
pine particulirement acre et djete vers larrire, trajet transliga-
mentaire du nerf dans le ligament sacro-pineux ou dans un ddou-
blement du ligament sacro-tubral alors pluri-stratifi et ralisant un
hamac prineural, conflit vasculo-nerveux avec lartre pudendale,
dveloppement norme du processus falciforme plaquant le nerf
son entre dans le canal dAlcock, paississement du fascia du muscle
obturateur interne [7].

Signes associs
Ils semblent tmoigner de ractions rflexes secondaires.
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 167

Dans le systme musculaire


Avec des tensions musculaires du plancher pelvien pouvant participer
la dysurie, aux difficults dexonration, avec des douleurs myofasciales
retrouves au niveau des muscles piriforme et obturateur interne.
Ces tensions musculaires peuvent par elles-mmes gnrer dautres
douleurs neuropathiques du fait de leurs rapports avec les struc-
tures nerveuses tronculaires (nerf cutan postrieur de la cuisse, nerf
obturateur, nerf pudendal) et des cercles vicieux douleurs neuropa-
thiques/musculaires.
Dans le systme vgtatif et dans les systmes de rgulation de la douleur
Avec des drglements de type algodystrophique (syndrome doulou-
reux rgional complexe) avec des sympathalgies associes (sensation
de corps tranger intrarectal), des douleurs la pression osseuse
m /
o
du bassin, des phnomnes vaso-moteurs.
Avec des phnomnes dhypersensibilisation centrale pouvant parti-
e .c
in
ciper aux pollakiurie, aux douleurs au remplissage vsical, aux vul-

ec
vodynies provoques, aux douleurs aprs ljaculation, lallodynie.

e d
Avec un retentissement motionnel et comportemental qui appar-
m
tient en propre aux syndromes douloureux chroniques et ses
consquences psychosociales.
de
s or
Diagnostic
w .tre
w w
//
Examens complmentaires

p :
htt
Imagerie
Dans ce type de douleur par syndrome canalaire, limagerie pelvienne
et lombo-sacre reste normale. Les examens dimagerie restent
indispensables llimination de tout processus expansif (tumeur
nerveuse, type schwannome ou neurofibrome, endomtriome, tumeur
pelvienne primaire ou secondaire compressive).
La dcouverte dun kyste arachnodien sacr ou dveloppement
extrarachidien pose toujours le problme du lien de causalit. Si on
admet quhabituellement ces kystes de Tarlov sont asymptomatiques,
certains kystes volumineux sont probablement en partie responsables
et vont poser de gros problmes thrapeutiques [8].
Explorations lectrophysiologiques
Elles peuvent montrer des signes de dnervation prinale, une
augmentation de la latence du rflexe bulbo-caverneux mais sur-
tout une augmentation de la latence distale du nerf pudendal aprs
stimulation par voie endorectale, au contact de lpine sciatique
168 Pathologies des toilettes

et recueil prinal. Si ces explorations ont eu un rle fondamental


21 dans la comprhension de ces douleurs, le manque de sensibilit et
de spcificit de ces examens leur enlve beaucoup de valeur dia-
gnostique l o ils seraient utiles, cest--dire dans les situations
atypiques [9].
Explorations vasculaires
Les explorations vasculaires (doppler) peuvent montrer des argu-
ments en faveur dun conflit vasculaire sur les artres et veines puden-
dales, et indirectement neurologique [10], mais on peut en limiter
lintrt en raison de labsence de corrlation prouve entre conflit
nerveux et vasculaire, sur une sensibilit et une spcificit de ces exa-
mens discutables et sur le fait quils ne sont pas sont raliss dans les

/
conditions dynamiques o survient la douleur (station assise).

o m
.c
La limite de ces explorations

in e
Elle est lie la frquence des compressions asymptomatiques

ec
du nerf pudendal puisque les tudes anatomiques sur le cadavre

d
retrouvent des phnomnes de compression dans 20 30 % des cas.
e
Compression ne veut pas dire douleur et sil est complexe de savoir
m
e
pourquoi certains dclenchent des syndromes douloureux chroniques

or d
et pas dautres, il est clair que tous ces examens ne peuvent tre que

re s
complmentaires mais en aucun cas suffisamment spcifiques pour

. t
leur donner une valeur diagnostique formelle.

w
w des blocs anesthsiques locaux raliss au contact du
Blocs anesthsiques

/ w
:/ pudendal
La positivit

tp
ht confirmer la participation
nerf [11] dans le canal dAlcock ou au voisinage de lpine
sciatique, pratiqus uni- ou bilatralement (fig. 1 et 2), permet de
neurologique, ventuellement voque par
lefficacit thrapeutique des infiltrations corticodes dans environ
50 % des cas.

Fig. 1 Infiltration bilatrale des ligaments sacro-pineux.


Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 169

Fig. 2 Infiltration au canal dAlcock gauche.

/
Critres diagnostiques de nvralgie pudendale par syndrome canalaire

m
(critres de Nantes) [12]
Des critres consensuels ont t tablis, permettant de donner un o
e . c
n
critres permettent galement dalerter en cas de suspicion deipatholo-
cadre prcis et une aide au diagnostic de nvralgie pudendale, ces

gie lsionnelle (vritables drapeaux rouges). Ils nont paselacprtention


e d critres obli-
m une diffusion
dune fiabilit 100 % mais ils sont simples et les cinq

rd e
gatoires sont facilement mmorisables, permettant de la

o
connaissance de la pathologie et les erreurs diagnostiques grossires.

re s
Neuropathies sacres .[13] t
w w
: / /w
t tp
h
Zona sacr
Le diagnostic est facile devant un patient prsentant des douleurs
sacres rcentes et chez lequel on a la notion dune ruption typique
dans les territoires sacrs. Il peut sy associer une rtention durine
alors trs vocatrice. Lvolution est favorable en quelques semaines et
les douleurs squellaires rares.

Compressions des racines sacres


Elles peuvent dtre dorigine compressive par tumeur, endom-
triome, canal lombaire rtrci, syndrome de la queue de cheval dori-
gine discale. La symptomatologie clinique est cependant diffrente, car
habituellement ces patients se prsentent plus sur le mode de la perte
sensitive sacre (diminution des besoins duriner ou de dfquer, perte
170 Pathologies des toilettes

de la sensation de passage des urines ou des matires, rtention durine


21 indolore, diminution des sensations sexuelles, hypoesthsie clinique de
la rgion sacre) que sur un mode douloureux. Lassociation de symp-
tmes urinaires, digestifs, sexuels est vocatrice mais non spcifiques,
lexistence de troubles sensitifs objectifs lest beaucoup plus.
Dans les syndromes de la queue de cheval squellaires de trauma-
tismes rachidien et surtout de pathologie discale, des douleurs neuro-
pathiques peuvent survenir dans les territoires hypo- ou anesthsiques
mais le contexte est alors trs vocateur.

Diagnostic diffrentiel

m /
Tumeurs du pelvis et de la fesse
. c o
e
inalors tre ralise
au niveau pelvien, fessier et lombo-sacr. ec
Le diagnostic repose sur limagerie et lIRM doit

e d
e m
o d
r [14]
s de la cuisse possde une branche terminale
Nvralgie clunale infrieure
re
Le nerf cutan tpostrieur
.
la rgionw
qui se destinew la rgion latro-prinale. Il peut tre en conflit, dans

: // w fessire dans son passage entre muscle piriforme et obtura-

p
htt lappui ischiatique. La smiologie est celle dune nvralgie pudendale,
teur interne ou plus bas o sa branche clunale infrieure destine
la rgion ischio-prinale peut tre comprime en station assise par

avec une douleur en station assise soulage sur un sige de toilettes,


mais accompagne dune douleur fessire, parfois de la face post-
rieure de la cuisse, avec un territoire prinal un peu plus externe que
celui du nerf pudendal. Habituellement, ces patients ont un bloc dia-
gnostic lpine sciatique positif (proximit du nerf cutan postrieur
de la cuisse), un bloc du nerf clunal ralis dans la rgion ischiatique
positif et un bloc du canal dAlcock ngatif.

Coccygodynie

L encore, il sagit dune douleur aggrave en station assise lors de


lhyperpression sur le coccyx avec souvent galement une douleur ne
dcubitus dorsal, un soulagement en position debout et sur les toilettes.
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 171

Mais la douleur est de topographie diffrente, strictement coccygienne


ou la limite ano-coccygienne. Laggravation brve au moment du
relever est vocatrice dune instabilit dynamique du coccyx.

Douleurs myofasciales : syndrome du piriforme et syndrome de


lobturateur interne [15]
Ces syndromes impliquent la responsabilit primaire des muscles
fessiers profonds. Ils sont souvent associs aux nvralgies pudendales
mais pas obligatoirement. Il sagit avant tout de douleurs de la fesse
aggraves en station assise et dans les mouvements dabduction et de

/
rotation externe de la cuisse. Lassociation dirradiations sciatiques est

m
ncessaire pour parler de syndrome du piriforme. La topographie des
points gchettes permet de localiser les muscles : hauteur dune ligne
.c o
joignant le grand trochanter et la pointe du coccyx, au milieu de la
in e
ec
fesse pour le chef fessier du muscle obturateur interne et 5 cm plus

d
haut pour le muscle piriforme.

m e
de
or
Neuropathies prinales dtirement
s
.tre
Laccouchement comme les efforts de pousse abdominale rpte

w w
(du fait de la constipation terminale chronique) favorisent la disten-

// w
sion et la descente du prine. Cette descente prinale entrane un

:
tirement du nerf pudendal. La dnervation ainsi cre entrane une
p
htt
amyotrophie prinale et majore la descente prinale, ltirement, la
dnervation etc., ces phnomnes sont donc gnrateurs dun cercle
vicieux qui se prennisera tant que persisteront les efforts de pousse
abdominale. Cest le concept de neuropathie dtirement.
Si le concept de neuropathie prinale est document, sa smiologie
clinique lest beaucoup moins. Le lien entre neuropathie dtirement et
douleur est loin dtre prouv. La survenue dune douleur prinale au
dcours dun accouchement est certes en faveur dun lien de causalit
mais il a t montr que la neuropathie du post-partum avait tendance
rcuprer dans les mois suivant laccouchement, la douleur devrait
donc voluer dans le mme sens. Les troubles de la continence urinaire
ou mme fcale secondaire une neuropathie dtirement sont fr-
quents, les douleurs ne le sont pas et quand elles existent, elles ne sont
pas spcialement associes une incontinence.
Lexistence de squelles de neuropathie dtirement susceptible de lais-
ser persister des anomalies rend alors difficilement interprtable lex-
ploration lectrophysiologique du nerf pudendal.
172 Pathologies des toilettes

Toujours est-il que lexistence dune neuropathie occulte secondaire


21 un accouchement peut tre un lment favorisant lapparition de la
nvralgie expliquant la prpondrance fminine (environ 60 %).

Grands principes de traitement

Les petits moyens


Le mode de vie est un lment essentiel la gestion de la douleur.
Les petits moyens ne sont pas ngligeables dans la mesure o ces

/
pathologies sont en gnral positionnelles. Il faut viter les stations

m
assises prolonges, et utiliser des coussins adapts, souvent vids sur-

.c o
tout pour le travail ou les dplacements en voiture. Quand les patients

in e
voient leurs douleurs apparatre aprs la dfcation, il est alors judi-

ec
cieux dessayer de dcaler les dfcations au soir en dveloppant un

d
programme de dfcations programmes par suppositoire.

m e
de
or
Traitements mdicaux de la douleur neuropathique [17]
s
.tre
Certains mdicaments antidpresseurs tricycliques (amitryptiline)
w
w
ou antipileptiques (gabapentine, progabaline) sont utiles pour traiter

// w
la douleur neuropathique. Ces mdicaments ont leurs limites en raison

p : deffets secondaires limitant laugmentation des doses.

htt
Techniques de neurostimulation [18]
Il est facile de proposer un TENS (neurostimulation transcutane),
les lectrodes ne peuvent tre positionnes au niveau du prine mais
on peut, dans les douleurs prinales faire des essais lors de stimula-
tion du nerf tibial postrieur. Les stimulations implantes nont pas t
values dans cette indication.

Infiltrations [19]
Quand le bloc diagnostic est positif, il est lgitime dinfiltrer les syn-
dromes canalaires avec des corticodes. Les rsultats sont trs variables,
mais nont jamais t valus de faon rigoureuse.
Le sige, ses douleurs et ses misres Douleurs pudendales, douleurs sacres 173

Prise en charge sophrologique [20]


Elle est essentielle pour apprendre grer sa douleur. Elle peut faire
appel aux thrapies brves comme lhypnose par exemple.

Libration chirurgicale du nerf pudendal [21]


Cest le traitement logique de tout syndrome de compression ner-
veuse. La libration chirurgicale du nerf pudendal est le seul traite-
ment valid dans le cadre des nvralgies pudendales. Elle peut se faire
par un abord transfessier, les rsultats sont mitigs : 45 % des patients
sont trs amliors, 25 % en tirent un bnfice mais restent des dou-
m /
o
loureux chronique un niveau moindre, 30 % ne sont pas amliors.

e .c
in
ec
Rfrences
e d
m
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de
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or
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e
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m
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or d
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w w
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w
of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and

://
long-term evaluation. Eur Urol 47: 403-8

p
htt
Le sige, ses boutons et ses furoncles :
fistules et autres suppurations anales 22
A. Senjoux

Introduction
Bien que dcrites depuis lAntiquit gyptienne, les suppurations
anales demeurent souvent un rel problme tant pour le patient, qui
subit leur inconfort, que pour son chirurgien qui peut tre confront
m /
o
de relles difficults thrapeutiques. Pour mieux les comprendre et les

.c
traiter, il est ncessaire de les classer suivant leur origine. Il existe trois
groupes de lsions : les suppurations provenant du canal anal (75,5 %),
in e
ec
celles dont lorigine est situe au-dessus du canal anal (1,8 %) et les
suppurations indpendantes de lano-rectum (22,7 %).
e d
m
Cette classification et les frquences indiques sont bases sur une

de
tude historique de 6 500 suppurations effectue lHpital Lopold

or
Bellan [1].
s
.tre
Quelle que soit leur tiologie elles peuvent tre aigus, se manifestant
par un abcs, ou chroniques.

w w
Labcs anal/:w
:/ une urgence proctologique douloureuse
p des abcs ano-prinaux nest pas prcise. Lge de
h t t
Lincidence
survenue se situe avec prdilection dans la 3e et la 4e dcennie. Labcs
anal se manifeste par la survenue dune tumfaction douloureuse de la
rgion (fig. 1). La douleur est non rythme par les selles, permanente,
classiquement pulsatile et insomniante. La fivre est inconstante,
prsente dans moins de 20 % des cas. Une dysurie, voire un globe
vsical, peuvent tre observs. Lexamen proctologique met en vidence
labcs situ au niveau de la marge prs dune fois sur deux, ou plus
latralement au niveau de la fosse ischio-rectale. Cet abcs peut tre
vident ds linspection sous forme dune tumfaction rouge, chaude,
luisante, parfois rompue, laissant sourdre une goutte de pus ou sur le

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
176 Pathologies des toilettes

22

m /
.c o
in e
d ec
Fig. 1 Abcs anal.

m e
de
or
point de se rompre ou ntre perceptible qu la palpation qui retrouve

s
une induration asymtrique douloureuse. Parfois, labcs peut se

.tre
dvelopper intgralement dans lespace intersphinctrien (fig. 2) et

w
constituer un abcs intramural du rectum, lexamen du prine est alors

w w
p ://
htt

Fig. 2 Trajets des fistules anales.


Le sige, ses boutons et ses furoncles : stules et autres suppurations anales 177

normal, cest le toucher rectal qui permet de suspecter le diagnostic


en percevant une voussure ou une induration paritale exquisment
douloureuse.
Le traitement dun abcs anal ncessite toujours un geste local
dincision ou de drainage. Lantibiothrapie ne peut tre curative,
son seul intrt est de prvenir la dissmination bactrienne (patient
atteint de valvulopathie, immunodprim ou porteur de prothse
articulaire ou vasculaire). Si labcs est superficiel, une incision sous
anesthsie locale soulage rapidement le patient et permet de diffrer
le traitement chirurgical de son tiologie, si labcs est profond le
drainage est effectu sous anesthsie gnrale ou locorgionale et le
traitement tiologique entrepris.

m /
tiologies des suppurations anales
.c o
in e
Suppurations provenant du canal anal
d ec
m e
e
Fistules anales

or d
Elles reprsentent 70 % des suppurations anales.

s
.tre
Il existe une prdominance masculine avec un sex-ratio de 2
7 hommes pour une femme. Lincidence annuelle a t estime 12,3

w
pour 100 000 chez lhomme et 5,6 pour 100 000 chez la femme [2].
w
// w
Les fistules anales ont pour origine une infection des glandes dHermann

:
et Desfosses. Au nombre de 6 8, celles-ci sont normalement prsentes
p
htt
au niveau du canal anal et sabouchent au niveau des cryptes de Morgani.
Linfection dbute au niveau des canaux glandulaires, puis se propage
dans lespace intersphinctrien o elle peut voluer soit vers la rces-
sion, soit vers lexpansion, qui peut se faire intgralement dans lespace
intersphinctrien (et donner un abcs intramural) ou traverser lappareil
sphinctrien externe et aboutir la peau prinale (fig. 2). Except les cas
trs rares de la tuberculose et de lactinomycose, le germe responsable (le
plus souvent dorigine intestinale) ninfluence ni lvolution ni le type de
la fistule, sa recherche nest habituellement pas indique [3].
Les fistules anales sont classes en fonction de leurs rapports anato-
miques avec lappareil sphinctrien (fig. 2). Cette classification a un int-
rt capital car la prise en charge thrapeutique de la fistule en dcoule.
On distingue les fistules intramurales ou intersphinctriennes qui se
dveloppent exclusivement dans lespace intersphinctrien, les fistules
transsphinctriennes hautes ou basses (suivant que le trajet fistuleux
traverse plus ou moins de la moiti du sphincter externe) et les fistules
suprasphinctriennes o la totalit du sphincter externe est intresse, y
178 Pathologies des toilettes

compris tout ou partie du faisceau pubo-rectal du muscle lvateur de


22 lanus. Des ramifications ou diverticules peuvent se greffer sur le trajet
principal. Il faut cependant noter que les fistules basses, trajet unique,
sont les plus frquentes (60 %), ce sont les fistules dites simples , par
opposition aux fistules hautes ou ramifies dites complexes .
Le diagnostic de fistule anale est clinique. La fistule peut succder un
abcs spontanment rompu ou vacu instrumentalement, ou survenir
demble. Le diagnostic est suspect devant la constatation dun orifice
suppurant au niveau de la marge ou de la fesse (fig. 3). Cet orifice est
dit secondaire, il peut tre unique ou multiple. La palpation permet
parfois de percevoir le trajet filant vers lanus sous la forme dun cor-
don indur. Le toucher ano-rectal cherche lorifice primaire trs bas
situ, au niveau de la ligne pectine sous la forme dune dpression
ou dune granulation. La situation de cet orifice primaire est statis-
m /
o
tiquement rpartie de faon diffrente dans les quatre quadrants de

e .c
la circonfrence anale : lorifice est plus souvent postrieur (75 % des

in
cas), quantrieur (23 %) ou latral (2 %). Le toucher ano-rectal peut

ec
tre complt par linjection dair par lorifice externe qui dclenche

e d
la perception de bulles par lindex intracanalaire au niveau de lorifice

m
primaire. Lanuscopie permet parfois de voir cet orifice.

de
Les examens complmentaires sont plus souvent inutiles, et avanta-

or
geusement remplacs par lexamen digital peropratoire ralis par
s
.tre
un oprateur entran. Dans certains cas de fistules complexes ou

w w
:// w
p
htt

Fig. 3 Orifice externe de fistule anale.


Le sige, ses boutons et ses furoncles : stules et autres suppurations anales 179

polyopres, lIRM ou lchographie endo-anale peuvent aider le proc-


tologue. La fistulographie est peu fiable et obsolte.
Le traitement des fistules anales est exclusivement chirurgical avec un
double objectif : gurir la suppuration tout en prservant la continence.
La fistulotomie est le traitement le plus efficace des fistules anales.
Pour les fistules anales basses, ce geste est le plus souvent ralisable en
un seul temps opratoire, le taux de rcidive est faible (1 6,5 %) et
la continence nest pas affecte [4, 5]. Pour les fistules anales hautes, la
fistulotomie en un temps expose des troubles de la continence. Il est
donc propos une segmentation des temps opratoires. Le 1er temps
consiste effectuer lexrse du trajet jusqu lappareil sphinctrien
externe puis abaisser ce trajet par section directe de la partie haute
du muscle, ce qui permet de cathtriser plus facilement le trajet pour
mettre en place une anse de drainage souple. Le 2e temps seffectue
m /
6 8 semaines plus tard, aprs cicatrisation. On peut alors effectuer
.c o
e
soit une section directe du trajet rsiduel, soit une mise en traction

in
ec
lastique, llastique tant resserr tous les 10 jours aprs exrse de

d
la zone cutane sensible. Avec cette technique, sur 200 patients suivis

e
plus de 3 ans le taux de rcidive obtenu ntait que de 1,7 % avec des

m
e
troubles de la continence (tous modrs) dans 11 % des cas [6].

or d
Dautres techniques ont t proposes pour traiter les fistules hautes

s
dans le but de limiter le risque dincontinence. Le risque est en effet

.tre
major pour les fistules hautes, chez le patient polyopr, ou chez la

w
femme surtout en cas de fistule antrieure [7].

w
Linjection de colle biologique, ou synthtique dans le trajet fistuleux
w
://
permet la fermeture de la fistule dans 0 100 % des cas selon les

p
htt
publications [8] ! La ralit se situe probablement moins de 50 %
defficacit, cette technique est sans risque pour la continence.
Lobturation par une bioprothse de collagne ou plug a gale-
ment une efficacit limite (24 92 % selon les essais) [9]. La bio-
prothse, de forme conique, est fabrique partir de sous-muqueuse
dintestin de porc. Elle est introduite dans le trajet et fixe par une
suture rsorbable au niveau de lorifice primaire. Comme pour lin-
jection de colle, elle sert de matrice au tissu cicatriciel et se rsorbe
en quelques mois. Le principal risque de ce traitement est lavulsion
de la prothse, se soldant par un chec.
Le lambeau muqueux davancement consiste effectuer lexrse du
trajet fistuleux jusquau sphincter, suturer lorifice primaire puis
confectionner un volet de parois rectale de forme trapzodale qui est
ensuite sutur au canal anal bas. Les rsultats des diffrentes tudes
sont difficiles comparer. Lefficacit de ce traitement est voisine de
50 % [10]. Des troubles mineurs de la continence sont nots chez un
tiers des malades dans certains travaux [11].
180 Pathologies des toilettes

22
Plus rcemment, une technique de ligature du trajet dans lespace
intersphinctrien a t propose [12], ses rsultats sont en cours
dvaluation.

Fissures infectes
Elles constituent 4,2 % des suppurations anales [1]. Au stade de
fissure infecte, la douleur devient moins intense et la contracture
sphinctrienne disparat. Il peut se former, spontanment ou aprs
une injection sous-fissuraire, un vritable abcs sous-fissuraire avec
trajet fistuleux superficiel. Le traitement est chirurgical et repose sur
lexrse en bloc de la fissure.

Suppurations dont lorigine est situe au-dessus de lano-rectum


m /
. c o
e
Beaucoup plus rares, la maladie de Crohn est la cause prdominante.

i n
ecde voisinage, certains
Il faut aussi signaler les fistules recto-vaginales (postobsttricales ou

d
iatrogniques) et les exceptionnelles suppurations compliquant une

cancers forme fistuleuse ou un corps e


sigmodite diverticulaire, une infection osseuse

e mtranger le plus souvent ingr


rd
(os, arrte de poisson).

s o
. t re
w w
Suppurations indpendantes de lano-rectum
Sinus w
/
:/La maladie pilonidale affecte ladulte jeune aprs la pubert : lge
pilonidal

h tt pmoyen de survenue est respectivement 21 et 19 ans chez lhomme et


la femme [13]. Sa frquence est estime 1,1 % chez lhomme et
0,11 % chez la femme. Elle concerne souvent des sujets poilus, obses
et soumis des frottements rpts de la rgion fessire. Elle repr-
sente 15 % des suppurations prinales et 68 % des suppurations
indpendantes de lano-rectum. La pathognie est discute [13]. Dans
la thorie acquise, les poils sinvaginent dans le derme au niveau du
sillon inter-fessier, ce qui provoque une raction inflammatoire crant
une cavit pseudokystique renfermant des dbris pilaires sans follicule
pileux et communiquant avec lextrieur par un ou plusieurs orifices
ou fossettes sur la ligne mdiane. Dans la thorie congnitale, la
cavit kystique et les fossettes rsultent dun dfaut daccolement du
tissu sous-cutan au niveau du raph mdian postrieur. Si la tho-
rie acquise prvaut actuellement, il existe vraisemblablement aussi une
note congnitale comme en tmoignent les formes familiales et lexis-
tence de fossettes chez lenfant avant lapparition de la pilosit.
Le sige, ses boutons et ses furoncles : stules et autres suppurations anales 181

Une fois sur deux, la maladie dbute par un abcs du sillon inter-
fessier mdian ou latral. Lexamen retrouve sur la ligne mdiane une
ou plusieurs fossettes par o scoule parfois une goutte de pus. Au
stade chronique, il existe en outre un ou plusieurs orifices purulents
au sein dune zone indure souvent paramdiane (fig. 4).
Il nexiste pas lheure actuelle de consensus sur le traitement adopter.
Au stade dabcs une incision sous anesthsie locale peut tre ralise.
La rcidive survient dans plus de 60 % des cas et justifie un traitement
complmentaire qui peut tre diffr. Il peut sagir dune excision en
bloc allant jusqu laponvrose prsacre en saidant dune injection
de bleu de mthylne par le ou les orifices cutans. La plaie peut tre

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 4 Sinus pilonidal.


182 Pathologies des toilettes

laisse ouverte, la cicatrisation seffectuant alors du fond vers la surface


22 et ncessitant une surveillance bimensuelle pour viter les accolements
superficiels prcoces source de rcidives. Les rcidives sont rares avec
cette mthode, estimes 5,3 % [13]. Les suites sont peu douloureuses,
mais la cicatrisation est longue, dau moins 2 mois, laissant une cica-
trice relativement discrte au niveau du sillon inter-fessier. Certains
ralisent une fermeture cutane, abrgeant le dlai de cicatrisation,
mais favorisant les rcidives (risque accru de 35 %) [13]. Dautres
effectuent des plasties cutanes parfois difficiles techniquement, et lais-
sant souvent une cicatrice moins discrte. Dautres encore pratiquent
le curetage-phnolisation (curetage de lorifice sous anesthsie locale
puis injection dacide phnique en 2 ou 3 sances), mais cette mthode
comporte un taux de rechute de lordre de 13 10 % [14].

m /
o
Maladie de Verneuil

e .c
La maladie de Verneuil, du nom du chirurgien qui la dcrite en

in
1854, est aussi appele hidradnite, hidrosadnite suppurative ou

ec
(improprement) acn inverse. Cest une affection chronique inflam-

e d
matoire et suppurante se dveloppant sur les territoires cutans com-

m
portant des glandes sudoripares apocrines. Ces glandes sont prsentes

de
au niveau de la peau des rgions ano-gnito-prinales, au niveau des

or
creux inguinaux, des creux axillaires, des mamelons et derrire les
s
.tre
oreilles. Cest une affection commune dont la prvalence exacte est
cependant mal prcise, estime au Danemark 4,1 % [15]. Il ne sagit

w w
donc pas dune maladie rare, et si elle fait partie des maladies dites

// w
orphelines cest plutt parce quelle est mal connue et peu tudie.

p : Dans la trs grande majorit des cas, la maladie napparat quaprs

htt
la pubert, le plus souvent avant lge de 40 ans. Les femmes seraient
plus touches que les hommes (sex-ratio 4:1) [16], cet lment tant
cependant pour certains discut, avec une localisation prfrentielle au
niveau axillaire, alors que la localisation ano-prinale serait plus fr-
quente chez lhomme. Dans une srie rtrospective de 6 500 suppura-
tions de la rgion ano-prinale, la maladie de Verneuil tait lorigine
de 4,7 % de ces suppurations [1].
Les causes de la maladie de Verneuil restent assez mystrieuses. Ce
nest pas une affection primitivement infectieuse, linfection nest que
secondaire. Des facteurs gntiques ont t mis en cause : une mutation
a t identifie dans six familles chinoises [17] et des antcdents fami-
liaux de la maladie sont retrouvs dans 38 % des cas [18]. La transmis-
sion de la maladie serait autosomique dominante avec une pntrance
variable. Le tabac et lobsit sont des facteurs favorisants [19]. Le rle
des andrognes a t voqu mais la maladie nest pas dorigine hor-
monale mme si certaines femmes constatent une influence de leurs
cycle menstruel sur les pousses de la maladie [20]. Des associations
Le sige, ses boutons et ses furoncles : stules et autres suppurations anales 183

morbides sont frquentes avec dautres affections dermatologiques


(acn conglobata, folliculite du cuir chevelu), le sinus pilonidal, la
maladie de Crohn et la spondylarthrite ankylosante.
La maladie de Verneuil volue par pousses, son diagnostic est cli-
nique. Cest laffection dermatologique ayant lun des plus grands
impacts ngatifs sur la qualit de vie. La maladie de Verneuil ano-
prinale reprsente 20 % des localisations de la maladie (fig. 5). Elle
sassocie frquemment une atteinte des plis inguinaux, du scro-
tum ou du pubis (90 % des cas), des aisselles (26 %), de la rgion
rtroauriculaire (6 %) ou des mamelons (4 %) [21]. Le diagnostic
nest quasiment jamais fait la phase initiale car les symptmes sont
trs discrets. La maladie commence par lapparition dun nodule
ferme, souvent violac, peu douloureux au niveau de lhypoderme.

m /
.c o
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d ec
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htt

Fig. 5 Maladie de Verneuil.


184 Pathologies des toilettes

Ce nodule peut disparatre spontanment ou persister, et voluer


22 vers la suppuration avec formation dabcs pouvant se rompre pour
laisser place un ou plusieurs orifices suppurants ou cicatriser, avec
de faon caractristique des cicatrices prenant un aspect rtractile
dit en pattes de crabes . un stade plus tardif, les lsions se mul-
tiplient, des lsions jeunes coexistant avec des lsions suppurantes
plus volues et des cicatrices. Parfois, lextension de la suppuration
est telle quil se forme de vritables galeries purulentes sous la peau.
Le risque de septicmie est nul. Dans les formes ngliges, linfec-
tion peut gagner la profondeur avec formation de fistules rectales,
osseuses ou urtrales. La cancrisation (carcinome pidermode) et
lamylose sont rarissimes en gnral aprs une trs longue volution
de la maladie (plus de 20 ans).
Aucun examen complmentaire ne permet de faire le diagnostic : les
m /
o
analyses bactriologiques du pus sont inutiles et lhistologie nest pas
spcifique de la maladie.
e .c
in
La maladie de Verneuil a fait lobjet de peu dessais thrapeutiques de

ec
bon niveau de preuve. Le traitement mdical est trs limit [20]. Il faut

e d
conseiller larrt du tabac, mais leffet du sevrage tabagique sur lvolu-

m
tion de la maladie na jamais t dmontr. Des antibiotiques (clinda-

de
mycine, rifampicine : 600 mg/j pendant 10 j) peuvent tre prescrits plus

or
pour stopper une pousse que pour rellement gurir la suppuration.
s
.tre
Lisotrtinone, utilise dans les formes svres dacn, nest pas effi-
cace. Les rsultats des essais concernant les anti-andrognes, utilisables

w w
chez la femme, sont peu concluants. Les anti-TNF ont t essays avec

// w
une rponse clinique intressante [22]. En dfinitive, le seul traitement

p : efficace est chirurgical. Le simple drainage est inefficace, la rcidive

htt
dans le mme territoire tant inluctable. Le traitement est lablation
complte des tissus malades. Ce traitement ncessite parfois un sacri-
fice cutan important, pouvant ncessiter plusieurs temps opratoires.
La plaie est le plus souvent laisse ouverte, des soins locaux sont alors
effectus pour assurer la cicatrisation qui peut prendre de 6 semaines
4 mois selon ltendue des lsions. Quelques oprateurs proposent de
recouvrir cette plaie en utilisant des techniques de chirurgie plastique
(greffe ou lambeau). Ce traitement est efficace dans plus de 95 % des
cas pour le territoire trait.

Conclusion
Les suppurations anales sont dorigine varie. Elles peuvent avoir
la phase aigu le mme mode dexpression clinique : labcs qui peut
souvent tre soulag par une simple incision sous anesthsie locale. Les
fistules anales sont la cause principale des suppurations mais toutes les
Le sige, ses boutons et ses furoncles : stules et autres suppurations anales 185

suppurations ano-prinales ne sont pas des fistules ! Les autres causes


sont par ordre de frquence : le sinus pilonidal, la fissure infecte, la
maladie de Verneuil, la maladie de Crohn et les glandes sous-pecti-
nales. La mconnaissance de lorigine toujours cryptique des fistules
anales explique de nombreuses rcidives.

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/
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o m
e .c
in
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Pathologie de lessuyage
23
A. Senjoux

Introduction
Je dis et maintiens quil ny a tel torchecul que dun oyson bien duvet,
pouveu quon luy tienne la teste entre les jambes. Et men croyez sus mon
honneur. Car vous sentez au trou du cul une volupt mirifique tant par
m /
o
la douceur dicelluy duvet que par la chaleur tempre de loyson, laquelle

.c
facilement est communique au boyau culier et aultres intestines jusqu
venir la rgion du cur et du cerveau .
in e
ec
Comme le soulignait Rabelais dans Gargantua, lessuyage aprs le pas-

e d
sage aux toilettes ncessite quelques prcautions et des soins dhygine

m
anale intempestifs ou inadapts peuvent tre source dune pathologie

de
cutane prinale gnante. Plus question doiseau de nos jours, grande

or
place tant t faite au papier dsign sous la lettre Q dans la plupart
s
.tre
des contres occidentales. Apparu la fin du xixe sicle sous forme de
paquets de feuilles intercales les unes dans les autres (conditionne-

w
ment uniquement franais) ou sous forme de rouleaux de feuilles
w
w
prdcoupes, le papier hyginique le plus utilis est celui fabriqu en

://
ouate de cellulose, dont les publicitaires vantent la douceur l o
p
htt
on en a le plus besoin et la discrtion sonore compare celle du
papier lisse ou crp Certes, la rvolution en la matire guette : les
toilettes la japonaise lavantes et schantes finiront-elles pas simpo-
ser ? Ou bien la mode du bio et de lcologique nous fera-t-elle nous
retourner vers la feuille directement offerte par la nature (dans ce cas
prendre soin de savoir reprer orties et autres plantes urticantes) ?
Pas sr, de toutes faons, que la pathologie dite de lessuyage en soit
modifie
Les dermatoses de la rgion anale ont pour principale manifestation
clinique le prurit anal chronique mais parfois ce sont des rectorra-
gies, des douleurs lessuyage, une tumfaction ou un coulement qui
motivent la consultation. Le prurit anal est ainsi un motif frquent

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
188 Pathologies des toilettes

de consultation en proctologie : dans une enqute pidmiologique


23 rcente chez 10 000 personnes, il a en effet t montr que 41 % des
franais ont eu une symptomatologie anale au cours des 12 derniers
mois, et parmi eux 53 % ont prsent un prurit [1]. Il est estim que
1 5 % des amricains sont atteints de prurit anal chronique, avec
un sex-ratio variant de 2 4 en faveur du sexe masculin [2]. Si, dans
75 % des cas, le prurit est qualifi d idiopathique [3], il convient
de toujours liminer une cause authentique ; les tiologies sont mul-
tiples (tableau I). Quelle que soit lorigine du prurit, le cercle vicieux
prurit/grattage/lsions de grattage/prurit entrane sa prennisation.

Tableau I tiologies principales du prurit anal.

/
Dfaut ou excs dhygine, transpiration excessive,

m
obsit, irritation lie aux selles ou aux urines (diarrhe,
Causes mcaniques
.c
incontinence fcale ou urinaire), leucorrhes, prise
o
e
de paraffine ou dorlistat entranant un suintement,

in
consommation excessive de caf abaissant le tonus

ec
sphinctrien anal de base.

e d
Suppurations, marisques, prolapsus hmorrodaire ou rectal,

m
Causes proctologiques
glande anale sous-pectinale, papille anale hypertrophique

de
or
Maladie dermatologique Lichen, psoriasis, intertrigo, eczma de contact

s
spcifique

.tre
Parasitaires (scabiose, pdiculose, oxyurose), bactriennes

w w
Causes infectieuses
(rythrasma, infection streptocoque, imptigo, syphilis),

w
fungiques (candidose, dermatophyties) ou virales (herps,

://
papillomes).

p
htt
Insuffisance rnale, diabte, maladie hmatologique,
grossesse, ictre, hypothyrodie, carence martiale, dficit
Causes gnrales
en vitamine A ou D, mdicaments (quinidiniques,
colchicine.)

Causes psychologiques ou
psychiatriques

Causes mcaniques de prurit


Elles doivent tre recherches. Un dfaut ou linverse un excs
dhygine peuvent tre source de prurit anal. Il existe notamment cer-
tains maniaques de lhygine ou de vritables nvroses obsessionnelles
se traduisant par des toilettes locales itratives utilisant force antisep-
tiques et autres produits agressifs pour lpiderme (fig. 1). La prsence
de volumineuses marisques peut rendre lhygine et lessuyage difficile
et tre source de dermite irritative locale. La transpiration excessive,
Pathologie de lessuyage 189

m /
.c o
in e
c
Fig. 1 Dermite lie une hygine anale excessive (dermite lalcool pur).

d e
m e
notamment chez lobse, peut entraner une macration locale source

d efcale ou urinaire, de leu-


de prurit. Une irritation locale lie aux selles (fig.
r
2) ou aux urines peut

o
sobserver en cas de diarrhe, dincontinence
s
tre deuncafsuintement
corrhes ou de prise de paraffine ou dorlistat entranant un suinte-

.
ment. La consommation excessive abaisse le tonus sphinctrien

w w
anal de base et peut aussi favoriser fcal irritant.

:/ / w
tp
ht

Fig. 2 Irritation lie aux selles chez un malade ayant une anastomose ilo-
anale.
190 Pathologies des toilettes

Il convient gnralement de conseiller une toilette uni- ou biquoti-


23 dienne leau et au savon doux, en vitant les produits trop dtergeants
(un syndet non parfum peut tre conseill). Lutilisation dun papier
toilette doux, non parfum et non color est recommande.

Prurit anal idiopathique


Cest le plus frquent (fig. 1). La physiopathologie du prurit anal
idiopathique est discute. Le rle des suintements fcaux et daltra-
tion minimes de la continence (relaxations transitoires du sphincter
anal interne plus longues et plus amples que les relaxations physiolo-
giques) a t voqu [4, 5]. Dans une srie de 75 malades, 50 % avaient

/
soit des selles non formes, soit des troubles de lvacuation rectale
m
o
entranant un soiling [4].

.c
Les explorations fonctionnelles ralises chez les malades concerns
e
in
montrent que ceux-ci ont un seuil dincontinence plus bas au test de

ec
perfusion saline [6], et une relaxation du sphincter anal interne aprs

e d
consommation de caf [4]. Cette relaxation est en outre plus prcoce

m
[7], damplitude suprieure [6] et davantage prolonge [5] aprs disten-

de
sion rectale au ballonnet. Enfin, la manomtrie ano-rectale ambulatoire

or
montre quil existe dans cette population de malades des relaxations
s
.tre
transitoires du sphincter anal interne plus longues et plus amples que
les relaxations physiologiques observes chez les tmoins [5].

w
Le prurit anal idiopathique est souvent qualifi de psychogne . En
w
// w
effet, la rgion anale est une zone importante si lon se rfre la tho-

p : rie freudienne du dveloppement de la personnalit ( phase anale )

htt
et le caractre anal (associant mticulosit, personnalit scrupu-
leuse, obsession de la propret, tendance aux doutes et rationalisme
intellectuel) est bien connu en psychanalyse. La rgion anale est une
zone rogne. Certains ont donc vu dans le prurit anal idiopathique la
traduction dune homosexualit (la satisfaction produite par le grat-
tage tant source de satisfaction quasi orgasmique) [8]. Le rle de ces
facteurs psychologiques est cependant remis en cause : en effet, si des
facteurs psychologiques peuvent tre prsents lchelon individuel, il
parat abusif de systmatiquement attribuer une cause psychogne
un prurit anal idiopathique. Les malades souffrant de prurit anal idio-
pathique nont pas plus frquemment que les tmoins un profil psy-
chologique pathologique [9].
Des travaux plus rcents suggrent que le prurit anal chronique idio-
pathique pourrait tre li un certain type de fibres C, sensibles
lhistamine [10] ou quil serait en rapport avec une hypersensibilit
des rcepteurs la capsacine exprims par les fibres nerveuses sensi-
tives cutanes sensibles la chaleur, aux protons et lalcool [11]. Il a
Pathologie de lessuyage 191

m /
Fig. 3 Prurit anal idiopathique, aspect rosif et lichnifi.
.c o
in e
ec
dailleurs t montr par un essai crois randomis en double insu que

d
lapplication topique de capsacine 0,006 % tait efficace chez 70 %
e
des malades souffrant de prurit anal chronique idiopathique [12].
m
e
La dermite induite par le prurit anal peut tre rythmateuse, plus ou

or d
moins rosive, voire lichnifie lorsque le prurit est ancien (fig. 3).

s
Le traitement du prurit anal idiopathique repose sur des rgles dhy-

.tre
gine (voir tableau I), ayant pour but de rendre la rgion prianale

w
propre et sche, associes la phase aigu lapplication biquotidienne

w w
dun antiseptique (fluorescine aqueuse 2 , osine aqueuse 2 %,

://
thiomersal), puis dun dermocorticode de classe II. la phase

p
htt
chronique, le traitement est plus difficile, avec de nombreux checs ou
rcidives que lon peut tenter de prvenir par lapplication de crme
protectrice (pte leau, gel de calamine). Lapplication locale
de crme base de capsacine prcdemment cite nest possible quen
faisant raliser une prparation magistrale base de teinture de cap-
sicum dilue.

Authentiques causes dermatologiques


de pathologie cutane du sige
Elles ne doivent pas tre mconnues, de multiples pathologies der-
matologiques pouvant toucher lanus, souvent surinfectes elles se
caractrisent par des remaniements lis au frottement et la macra-
tion.
Les dermatoses bactriennes sont le plus souvent une surinfection de
lsions de grattage avec imptiginisation. Elles se manifestent par des
192 Pathologies des toilettes

lsions rythmateuses et rosives plus ou moins suintantes traiter


23 par des antiseptiques locaux.
Une forme clinique particulire, rencontre surtout chez lenfant de
1 8 ans, mais exceptionnellement aussi chez ladulte, est la dermite
prianale streptococcique lie une infection streptocoque btahmo-
lytique du groupe A. Elle se manifeste par un placard rythmateux
douloureux frquemment associ de la fivre, traiter par une anti-
biothrapie orale (btalactamines pendant 10 15 jours).
Plus rare au niveau anal, lrythrasma, d une Corynebacterium
minutissimum, se prsente comme une plage rythmateuse ou brun
chamoise bien circonscrite. Le traitement, gnralement des macro-
lides, nvite pas toujours les rcidives.
La syphilis, primaire ou secondaire, les infections Chlamydiae peuvent
atteindre lanus et connaissent mme une pidmie en Europe ; la
m /
donovanose et le chancre mou sont beaucoup plus rares.
.c o
e
Enfin, la tuberculose anale, dont le diagnostic diffrentiel est la maladie

in
ec
de Crohn ano-prinale, peut se manifester par des ulcrations ou une

d
fistule. Elle reste rare, sauf chez les immunodprims ou les migrants.

m e
de
or
Dermatoses virales
s
.tre
Elles sont essentiellement sexuellement transmissibles.

w w
Les condylomes, lis linfection HPV (Human Papilloma Virus)

// w
sont frquemment rencontrs, lincidence de cette infection est leve,

p : estime 1 % de la population amricaine sexuellement active [14].

htt
Certains gnotypes sont oncognes (16, 18) et impliqus dans la
gense du carcinome pidermode de lanus par le biais suppos de la
filiation condylome/dysplasie/cancer [15]. Le diagnostic des lsions est
facile ds linspection, les lsions se prsentent comme des formations
exubrantes plus ou moins nombreuses et volumineuses surface
villeuse vulgairement nommes crtes de coq (fig. 4). Des lsions
planes existent et peuvent avoir une apparence moins caractristique.
Lanuscopie doit tre systmatique afin de rechercher des lsions au
niveau du canal anal dont la mconnaissance serait source de rcidive.
La recherche de localisations gnitales et la ralisation dun frottis cer-
vico-vaginal chez la femme sont galement ncessaires. Le traitement
peut utiliser des mthodes chimiques (application dimiquimod) ou
physiques (lectrocoagulation au bistouri lectrique, vaporisation laser,
cryothrapie, exrse chirurgicale). Llectrocoagulation est la plus uti-
lise au niveau du canal anal o les mthodes chimiques ne peuvent
tre employes. Les rcidives sont frquentes (50 %) et imposent une
surveillance rgulire pour les dpister prcocement.
Pathologie de lessuyage 193

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Fig. 4 Condylomes anaux.

Lherps est galement frquent au niveau anal. La primo-infection est


en rgle bruyante avec des douleurs importantes et un syndrome rectal
souvent associ une dysurie voire une rtention urinaire. Lexamen
clinique objective des rosions prianales multiples contour polycy-
clique. En raison du frottement, la prsence de vsicules ce niveau est
trs rare. Une rectite ulcre peut sobserver en rectoscopie lors de la
primo-infection. Les rcurrences sont possibles au niveau de la marge
et du canal anal, en gnral de svrit moindre. Il existe des formes
extensives chez limmunodprim. Le traitement repose sur laciclovir
ou lune de ses prodrogues.
Linfection pox virus, auto- et htrocontagieuse, responsable du mol-
luscum contagiosum, se manifeste par des papules roses ombiliques
souvent rcidivantes malgr le traitement qui peut utiliser des applica-
tions dazote liquide, une lectrocoagulation ou un curetage des lsions.
194 Pathologies des toilettes

23 Dermatoses fungiques
Les candidoses sont frquentes, favorises par lobsit, le diabte,
lantibiothrapie, la corticothrapie, la grossesse et limmunodpres-
sion. Elles peuvent compliquer une dermatose prexistante. Elles se
manifestent par un intertrigo inter-fessier rythmateux, verniss,
suintant, bords bien limits, festonns, marqus par une collerette
blanchtre avec des pustules en priphrie. Une extension gnitale
associe est frquente.
Les dermatophyties (Epidermophyton et Trychophyton) sont plus rares.
Elles se prsentent sous la forme dun placard arrondi souvent unila-
tral bordure polycyclique, extension centrifuge, la priphrie de

/
la lsion tant plus inflammatoire que le centre qui prend parfois une
couleur bistre.
o m
.c
Le traitement de ces affections repose sur lapplication dimidazols en
topique.
in e
d ec
Dermatoses parasitaires
m e
de
s or
Elles sont domines par loxyurose qui est commune chez lenfant.

.tre
La gale, la phtiriase ainsi que des parasitoses tropicales peuvent sob-
server au niveau ano-prinal.

w w
: w
// atopique
p
htt Il peut se localiser au niveau anal.
Eczma

Dermites de contact
Elles se manifestent par un eczma prianal li un sensibilisation
divers produits (produits de toilette, pommades et crmes, cosm-
tiques, papiers hyginiques).

Psoriasis
Il se localise rarement la seule rgion anale. Il se prsente sous la
forme dun placard rouge sombre, verniss, squameux en priphrie,
parfois accompagn dlments satellites en mdaillons. Il sagit dun
Pathologie de lessuyage 195

psoriasis des plis ou psoriasis invers. Le diagnostic en est facilit par


la recherche systmatique de lsions sur le reste du tgument, en parti-
culier au niveau des sites habituels de laffection (coudes, genoux, cuir
chevelu).

Dermite sborrhique
Elle se caractrise par des plaques rougetres ou rouge-oranges
recouvertes en priphrie de squames grasses. La localisation prianale
est bien moins frquente que latteinte du visage ou du cuir chevelu.

m /
o
Lichen sclro-atrophique anal

e .c
in
Il sobserve chez la femme, le plus souvent aprs la mnopause, mais

ec
aussi dans lenfance. Les lsions anales apparaissent aprs les lsions

e d
vulvaires pour former une plage blanc nacre parfois rosive en forme

m
de 8. Laffection volue vers le kraurosis vulvae caractris par une

de
sclro-atrophie de la vulve, des petites lvres et de lorifice vaginal.

or
Laffection a un potentiel dgnratif noplasique et ncessite donc
s
.tre
une surveillance clinique et biopsique au moindre doute.

w w
Lichen plan
:/ /w
p
Il se tlocalise rarement exclusivement lanus. Les localisations
ht sont la face antrieure des poignets et des avant-bras
prfrentielles
et la muqueuse buccale. La lsion lmentaire est une papule de petite
taille, violine, lgrement saillante, bords nets et polygonaux, surface
plate, brillante jour frisant, parfois finement strie, ventuellement
ulcre (au niveau anal gnital ou buccal). Lhistologie habituellement
caractristique est moins facile interprter lorsque la lsion est
ulcre. Lorigine de laffection est inconnue, une association avec
lhpatite C est observe dans 20 % des cas environ.

Maladie de Behet
Dans sa forme bipolaire, elle associe une aphtose buccale des ulc-
rations gnitales et/ou anales et des manifestations systmiques ocu-
laires, nerveuses, articulaires et vasculaires.
196 Pathologies des toilettes

Les maladies bulleuses auto-immunes, le pemphigus bnin familial


23 (maladie de Hailey-Hailey), les granulomatoses non infectieuses (his-
tiocytose X, maladie de Wegener, malakoplakie), lacanthosis nigricans
peuvent exceptionnellement se localiser au niveau anal.

Conclusion
Les lsions observes au niveau du tgument prianal sont trs
diverses. La principale manifestation clinique en est le prurit anal
chronique qui est le plus souvent idiopathique. Il convient nanmoins
dliminer une authentique cause proctologique ou dermatologique de

/
prurit ncessitant un traitement adapt.

o m
e .c
in
Rfrences

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o m
e .c
in
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Toilettes, constipation et microbes
24
G. Amarenco

Introduction
Linterdpendance entre rectum et vessie est bien connue.
Cest, dune part, le fait dune grande proximit des centres de contrle
et dintgration ainsi que des voies de conduction et, dautre part, le fait
m /
o
dune innervation rciproque, avec lintervention de multiples rflexes

.c
croiss. Ceci permet de comprendre que toute modification rectale
(fcalome par exemple) peut impacter le contrle vsico-sphinctrien
in e
ec
(rtention par exemple) et vice versa. Les voies somato-autonomiques

e d
jouent un rle fondamental dans cette interrelation et ce aussi bien au

m
niveau cortico-sous-cortical que mdullaire et priphrique.

de
Mais au-del de cette dualit neurologique de contrle rciproque, les

or
liens mais aussi les mcanismes comptitifs et les interrelations nga-
s
.tre
tives entre rectum et vessie sont frquents.

w w
w
Association constipation-infection urinaire

p ://
htt
Cest le cas de lassociation constipation-infection urinaire (IU),
mme si les mcanismes par lesquels la constipation peut dterminer
des IU rptition sont peu clairs, largement discuts, avec des don-
nes dvidence parfois discutables [1-5].
La dilatation rectale induite par la constipation peut gnrer chez la
femme un flux urinaire perturb, des turbulences urthro-vsicales
per-mictionnelles, voire une dysurie avec ou sans rsidu post-mic-
tionnel, pouvant favoriser ces IU par la stase cre. Une tiologie psy-
chogne ou psycho-comportementale a pu tre imagine, avec une
mauvaise vidange rectale et vsicale associe, responsable des IU par
la stase cre.

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 Paris, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
200 Pathologies des toilettes

Dans une tude publie en 1993, Romanczuk retrouve chez 180


24 enfants hospitaliss pour constipation (62 filles, 118 garons) une plus
forte prvalence dIU [6]. Cette prvalence leve a pu tre confirme
dans ltude radiologique de Blethyn chez 61 enfants [7]. Giramonti
et al. confirment en 2005 ce lien significatif entre constipation et IU
lors dune tude systmatique de 133 enfants [8]. Le traitement de la
constipation permet dailleurs damliorer la frquence des IU et de
lincontinence urinaire, comme le dmontre le travail de Loening-
Baucke sur 234 enfants, avec rduction des fuites, de lencoprsie et
des IU [9]. En fait, un des facteurs de risque essentiel de lIU chez la
femme est sans nul doute la pratique de relations sexuelles [10]. Le
type mme de relations sexuelles est un facteur de risque dIU, puisque
la pratique du sexe anal, de la masturbation et de relations sexuelles

/
pendant la menstruation est statistiquement associe des IU plus fr-
m
o
quentes [11].

e .c
Au-del des rapports et de la prise en charge de la constipation, on

in
retrouve un lien clair entre les modalits et techniques de lessuyage

ec
prinal post-dfcation et les IU rptition : lessuyage aprs la

e d
miction chez la femme est moins pourvoyeur dIU lorsquil est ralis

m
davant en arrire plutt que darrire en avant [12]. La contamination

de
directe par les germes du rservoir rectal en est lexplication la plus

or
logique que lon retrouve aussi en cas dincontinence anale o sont
s
.tre
mises en vidence des colonisations vsicales par des germes fcaux.
Certaines habitudes, allant jusqu un rel trouble du comportement,

w w
adoptes par certaines femmes lors de lutilisation des toilettes afin

// w
dviter toute pollution (relle ou suppose, redoute ou imagine)

p : prinale, vaginale, urinaire ou fcale mritent dtre souligns. La

htt
phobie des toilettes publiques, la peur de sasseoir sur la lunette des
WC, conduisent ainsi des mictions en des postures pour le moins
acrobatiques, induisant un rel trouble fonctionnel de la miction avec
lapparition dune dysurie, de mauvaise vidange vsicale et, partant,
dun rsidu conduisant aux infections itratives. Ces modalits mic-
tionnelles inadquates ne respectent pas la physiologie vsico-sphinc-
trienne avec miction par pousse abdominale et non par contraction,
et mauvais ou non relchement du systme sphinctrien rsistif (dys-
synergie fonctionnelle).
A contrario, une bonne diurse amliore la constipation, augmente
paralllement la frquence des mictions et, partant, diminue la fr-
quence des infections urinaires [13].
Certains ont mme mis lhypothse dune hypokalimie satellite dun
dysfonctionnement colique, altrant ainsi le fonctionnement vsical,
conduisant la stase durines alcalines favorisant les IU [14]. Mais ceci
na jamais t confirm.
Toilettes, constipation et microbes 201

Conclusion
Il existe un lien certain entre constipation et infections urinaires.
En dehors de la prise en charge des autres facteurs tiopathogniques,
le traitement spcifique de la constipation et de la dyschsie peut
amliorer la frquence de ces infections.

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Dfcation et dfcographies
25
L. Siproudhis et A. Senjoux

Dfcation difficile et contrarie


La constipation et les difficults dvacuation sont des symptmes
frquemment rapports dans la population franaise. On estime
quenviron un quart des malades constips chroniques se plaint prin-
m /
o
cipalement de difficults dvacuation. Ces troubles de lvacuation

.c
se caractrisent sur le plan symptomatique par une exonration dif-
ficile, des efforts de pousses importants, des manuvres prianales
in e
ec
ou endo-anales dfcatoires et la perception dune vacuation incom-

e d
plte. Le diagnostic positif de la constipation repose sur les critres

m
dits de Rome par la recherche defforts de pousse, de selles troites,

de
lamines ou dures, dune sensation dvacuation incomplte, dune

or
sensation de blocage anal, de manuvres digitales dvacuation ou de
s
.tre
dfcations peu frquentes (moins de trois dfcations par semaine).
Les anomalies de la fonction ano-rectale sont frquentes, quil sagisse

w
de difficults dvacuation ano-rectale (on parle de constipation dva-
w
w
cuation) ou de difficults de retenue du contenu intestinal (on parle

://
dincontinence fcale). Lors dune enqute de sondage mene auprs
p
htt
dun groupe reprsentatif de la population franaise (7 196 personnes
ont rpondu), 29,1 % des personnes interroges (N = 2 097 ; femmes :
63,3 %) dclarent avoir eu des phnomnes de constipation dvacua-
tion (22,4 %), et/ou des troubles de la continence (16,2 %) au cours
des 12 derniers mois [1]. Ces phnomnes sont parfois rpts et pr-
occupants, au point quils vont motiver la ralisation dexamens utiles
mieux comprendre les plaintes rapportes. On dispose de peu de
donnes de la littrature valuant le bnfice des explorations com-
plmentaires la recherche dune pathologie organique. Lanalyse du
rendement diagnostique dexplorations comme les dosages sanguins

L. Siproudhis ( ),
CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033 Rennes,
e-mail : laurent.siproudhis@chu-rennes.fr
A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la
Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
204 Pathologies des toilettes

(hormones thyrodiennes), labdomen sans prparation, les explora-


25 tions barytes et lendoscopie montrent que ces tests ont peu dintrt
diagnostique en labsence de signe dalarme (saignement, mission de
glaire, douleur abdominale et constipation rcente) [2]. La dfcogra-
phie reprsente une de ces explorations. Elle a pour objectif dobserver
ce quil se passe durant une dfcation. La mthode dobservation fait
appel des moyens radiologiques.

Dfcographie : quelles mthodes ?


Lorsquon souhaite observer la dfcation au cours dun examen
radiologique, plusieurs conditions vont tre rassembles pour per-
mettre la personne examine dtre dans une situation la plus proche
m /
o
possible de ses habitudes quotidiennes et au mdecin dexaminer le

e .c
mieux possible les mouvements du prine. Pour ce faire, un pro-

in
duit opaque aux rayons X et ayant une consistance comparable aux

ec
selles est introduite par lanus au moyen dune ou plusieurs seringues.

e d
Le volume inject est de lordre de 200 250 mL. Afin de pouvoir

m
observer le mouvement des organes pelviens environnant, la cavit du

de
vagin et les anses intestinales sont galement repres par ladminis-

or
tration dun produit opaque ces niveaux. La personne examine est
s
.tre
ensuite assise sur un sige daisance dans une position comparable
celle des toilettes (figs. 1 et 2). Un enregistrement est ensuite effectu.

w w
:// w
p
htt

Fig. 1 Sige daisance pour la ralisation de la dfcographie.


Dfcation et dfcographies 205

m /
.c o
in e
d ec
e
Fig. 2 Position assise dans la salle de radiologie ; lambiance doit tre aussi

m
e
intime que possible.

o d
r radioscopique sont effectus
s des muscles du petit bassin
Des radiographies et un enregistrement

t re
en position de repos, lors de la contraction
.sont bien tolrs et leur introduction nest
w
et du prine (effort de retenue) mais galement lors de la dfcation

w
(fig. 3, 4 et 5). Les produits
w
:/ /
t p
ht

Fig. 3 Aspect au repos. Opacification du vagin gauche, du rectum droite et


des anses intestinales au-dessus.
206 Pathologies des toilettes

25

m /
.c o
in e
d ec
m e
Fig. 4 Aspect en pousse. On assiste une vacuation partielle du rectum lors

e
de la dfcation.

or d
s
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 5 Aspect en pousse. On assiste une descente inhabituelle des anses


intestinales dans le petit bassin (entrocle).
Dfcation et dfcographies 207

pas douloureuse. Il nest pas ncessaire deffectuer de prparation ou


dtre jeun avant cet examen. Du fait du recours aux rayons X, cette
mthode ne peut pas tre envisage en priode de grossesse. Lexamen
dure environ 20 minutes (prparation comprise) mais le temps de
lexamen radiographique nexcde habituellement pas deux minutes.

Dfcographie : quels rsultats ?


Lobtention des donnes radiographiques permet de prciser plu-
sieurs lments importants que sont :
la capacit vider la partie terminale du gros intestin (rectum). La
qualit de lvacuation est apprcie par la vitesse avec laquelle le
produit opaque est limin, la quantit de produit limin et la pr-
m /
o
sence dune accumulation localise de celui-ci ;
laptitude de lanus et des structures musculaires qui lentourent
e .c
in
(sphincters) se relcher de faon efficace lors de la dfcation ;

ec
les anomalies de soutien des structures viscrales du petit bassin quil
e d
sagisse de la mobilit de la paroi du rectum, des anses intestinales,

m
du fond du vagin ou du plancher du prine ;

de
Si lvacuation du produit opaque est obtenue de faon complte en

or
moins dune minute, si louverture du canal anal est large et sil nexiste
s
.tre
pas de mobilit anormale de la paroi rectale, lexamen est considr
comme normal [3].

w w
:/
Dfcographie/w: que danomalies !
t tp dvacuation ou le caractre trs incomplet de la vidange
h
Labsence
du rectum permet daffirmer de faon objective quil y a une consti-
pation dvacuation. Ce constat a une grande importance dans les
conseils de traitement qui seront donns. Dans cette situation particu-
lire en effet, les mdicaments laxatifs utiliss pour ramollir les selles
ont peu de chance dtre efficace. Le plus habituellement, cette vacua-
tion incomplte est lie soit un dfaut douverture de lanus, soit
une mobilit anormale de la paroi du rectum qui en gne lvacuation.
Labsence douverture satisfaisante de lanus lors de la dfcation est le
plus habituellement lie une contraction inapproprie des muscles du
petit bassin et notamment ceux qui assurent la continence de lanus.
Cette anomalie fonctionnelle est appele dyssynergie ou anisme. Elle
nest habituellement pas accessible un traitement mdicamenteux
mais peut faire lobjet dune rducation.
Les troubles de la mobilit des organes du petit bassin peuvent occa-
sionner une sensation de boule vaginale ou anale, une sensation
208 Pathologies des toilettes

de besoin dfcatoire ou encore tre responsable dun obstacle lva-


25 cuation du contenu du rectum. Les anomalies les plus frquentes sont
reprsentes par une hernie de la paroi antrieure du rectum dans le
vagin (on parle de rectocle) ou par un retournement de la paroi du
rectum sur elle-mme ( la faon dune chaussette ou dune manche
de vtement quon enlve) : on parle de prolapsus. Dautres anoma-
lies plus rares peuvent galement tre observes : descente excessive
du plancher du prine (prine descendant), descente excessive de
lintestin grle la faon dune hernie (entrocle) (fig. 5).

Dfcographie : quelles limites ?

/
On a reproch la mthode dtre en dfinitive assez loigne des
m
o
conditions habituelles de dfcation parce que la personne est exami-

e .c
ne dans un lieu peu propice lintimit (salle de radiologie, person-

in
nel mdical), parce que le produit vacu nest pas une selle normale et

ec
parce quon lui demande de faire cette vacuation sur commande .

e d
Cest, linverse, un examen qui peut tre ralis dans nimporte quel

m
cabinet de radiologie et qui nimpose pas dinvestissement onreux.

de
Il apporte des informations dynamiques importantes quaucun autre

or
examen ne saurait donner, notamment par la mesure de la cintique
s
.tre
dvacuation. Il garde, de ce fait, un grand intrt dans deux impor-
tantes indications : chez les personnes qui peroivent une mobilit

w w
anormale des organes du petit bassin lors de leffort ou de la dfcation

// w
(prolapsus anal ou gnital) et chez les personnes qui souffrent princi-

p : palement dun trouble de lvacuation rectale alors que la consistance

htt
des selles est normale (spontanment ou sous laxatifs).

IRM fonctionnelle : une alternative la dfcographie


Lexploration radiologique par IRM apporte dans lexploration
du pelvis un enrichissement incomparable par la qualit et la prci-
sion des informations anatomiques. La multiplication dacquisitions
rapides offre lopportunit dune valuation dynamique des mouve-
ments des organes intrapelviens et de leurs composantes myofasciales
dancrage par rapport aux structures fixes osseuses du bassin. La
semi-rpltion vsicale, lintroduction de gel hydrique dans les cavits
rectales et vaginales, la pondration des squences T1, T2 et Fat Sat
sont autant dartifices permettant une analyse privilgie des struc-
tures pelviennes. Par rapport aux mthodes dynamiques classiques
que sont le colpocystogramme de Bthoux et la colpocystodfcogra-
phie, laspect et la mobilit des structures pleines (comme lutrus)
Dfcation et dfcographies 209

et musculo-aponvrotiques (comme le plan des releveurs) sont par-


faitement prises en compte. Ainsi, lIRM allie-t-elle les qualits dune
exploration qui offre une analyse globale, dynamique et non invasive
des trois filires pelviennes. En cela, elle alimente, dans le champ des
troubles de la statique pelvienne, la rflexion des concepts pathog-
niques. Elle invite ainsi des spculations qui pourraient remettre
en question lapproche clinique et thrapeutique des troubles de la
statique pelvienne : la notion de prolapsus et de rectocle ne repose-
rait plus sur la seule fragilit paritale des organes concerns (rectum
notamment) mais sur des lsions primitives myofasciales mconnues
par lexamen clinique et les explorations complmentaires classiques.
Il nen faut pas beaucoup plus aux yeux danatomistes pour convaincre
les chirurgiens impliqus dans la prise en charge des troubles de la sta-
tique pelvienne, de faire, de cette exploration, la mthode de rfrence
m /
o
dvaluation propratoire de leurs patientes.

e .c
c in
e
Excs et cueils
e d
m
De nombreux auteurs multiplient, dans leur travail, les paramtres
danalyse parce que les donnes apportes par
e
rd fixes (osseux) autorisent
limagerie sont nom-

une quantification de la dynamique o


breuses et parce que les repres anatomiques

e s du coccyx et le bord infrieur de


restent la droite passant par larpointe
tissulaire. Les repres de rfrence
t
. des donnes radiologiques classiques.
w
wrepos etdesde pousse
la symphyse pubienne linstar

w
/ est la collection ditemssontpeumultiplis
Des variations damplitude organes analyss et les variations

:/
p et peu pertinents. Ainsi, les donnes scientifiques acquises
dangle entre ltat de lenvie [4].

h t t
Le principal
en artfacts
cueil reproductibles, riches

par une longue pratique des opacifications radiologiques convention-


nelles (dfcographie, colpo-cysto-dfcographie, colpocystogramme)
ont point la mauvaise reproductibilit intra-individuelle mais aussi
inter-observateur des mesures dangles ou de variation damplitude
par rapport la ligne pubo-coccygienne [5]. Les raisons en sont nom-
breuses et le constat unanime au point que ces donnes ne sont plus
aujourdhui prises en compte. En effet, les mesures dangle (anorectal,
urtral, vaginal) sont rendues difficiles par la stricte position des seg-
ments de droite lorsque lorgane considr est court (canal anal, urtre)
ou large (rectum). La variation damplitude prinale fait galement
lobjet dune grande variabilit intra-individuelle qui ne dpend pas
de la technique utilise mais de lindividu valu [5]. En cela, il est
vraisemblable que lIRM dynamique nchappe pas ces cueils que
les comits de lecture des journaux radiologiques nont pas encore
faits leffort de pointer. Dans la vraie vie (si on peut sexprimer
210 Pathologies des toilettes

25

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w
Fig. 6 Aspect classique du pelvis fminin lors dune acquisition IRM dyna-

w
://
mique (au repos).

p
htt ainsi), le recours aux examens complmentaires avant prise en charge
chirurgicale dun prolapsus a souvent pour principale motivation celle
de quantifier les troubles fonctionnels induits ou associs lanomalie
anatomique rparer. Ainsi, la qualit de la vidange dune rectocle
peut tre utile analyser chez une personne se plaignant dune consti-
pation terminale [6]. ces fins dvaluation, lIRM dynamique ne
rpond clairement pas lattente parce quil sagit dune exploration
plus anatomique que fonctionnelle [7, 8].

Conclusion
Lorsquun mdecin expriment examine des personnes souffrant
dun trouble fonctionnel de la rgion ano-rectale, il peut mettre en
vidence des anomalies par son seul examen clinique mais il a souvent
besoin de la dfcographie pour confirmer son diagnostic et vrifier
Dfcation et dfcographies 211

quil nexiste pas dautre anomalie associe importante prendre en


compte avant de proposer un traitement. LIRM ne semble pour lins-
tant pas offrir davance diagnostique majeure dans lvaluation des
troubles de la dfcation mais elle sduit les anatomistes et les chirur-
giens parce quelle montre la composante myofasciale des troubles de
la statique pelvienne. Son impact dans la prise en charge thrapeutique
des troubles de la dfcation reste prciser mais il est actuellement
surestim.

Rfrences
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Constipation, transit et marqueurs
26
L. Siproudhis et A. Senjoux

Dfinitions
Ltude du temps de transit par ingestion de marqueurs radio-
opaques non digestibles apporte une quantification de la progression

/
du contenu intestinal au cours du temps. En limitant sa zone dintrt
une aire de projection gographique suppose colique, elle permet
o m
.c
une mesure segmentaire de la progression des marqueurs le long du
cadre colique. Il sagit dune mthode non invasive et facile utiliser en
in e
ec
pratique courante. Elle est principalement utilise chez les personnes

d
souffrant de constipation. Les tudes qui ont valid son indication et
dfini les valeurs seuils sont anciennes mais robustes.
m e
de
Motivations
s or
.tre
La motricit du clon peut faire lobjet dtudes lectromyogra-
w
w
phiques et manomtriques fines, utiles pour comprendre la physiolo-

// w
gie colique basale et en rponse des stimuli nombreux. Ces mthodes

p :
sont sensibles, mais leur application en pratique courante est limite

htt
des centres experts dans le cadre dtudes exprimentales [1]. Les enre-
gistrements de longue dure sont souvent difficiles avec ces mthodes
et leurs conditions de ralisation sont assez loignes des conditions
physiologiques habituelles (vacuit colique initiale, capteurs endolu-
minaux, tests physiologiques standardises). Leur application pratique
est limite aux circonstances diagnostiques particulires (neuropathies
et myopathies viscrales) ou thrapeutiques invasives (indication de
colectomie pour constipation svre). Pour des simplicits de ralisa-
tion et parce que la motricit de la paroi intestinale ne reflte pas tou-
jours la progression du bol fcal, des techniques analysant la migration

L. Siproudhis ( ),
CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033 Rennes,
e-mail : laurent.siproudhis@chu-rennes.fr
A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la
Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
214 Pathologies des toilettes

du contenu intestinal ont t proposes soit par ingestion disotopes


26 radioactifs, soit par ingestion de marqueurs radio-opaques. Les pre-
miers peuvent se mlanger en phase liquide, altrent peu la motricit
intestinale et leur analyse soumet une faible irradiation. Les seconds
sont synthtiques, ont en thorie un effet moteur propre, mais ils sont
tellement simples utiliser que leur diffusion en pratique clinique
courante a t privilgie. Ils permettent une analyse objective de la
progression des marqueurs (ou pellets), une corrlation aux donnes
cliniques et symptomatiques l o cest ncessaire, une rptition de
lexploration quand elle est justifie par lvaluation dune thrapeu-
tique mise en uvre.

Techniques
m /
. c o clon.
e
Les techniques reposent sur lanalyse de la migration des marqueurs
radio-opaques ingrs sur laire de projection suppose
i n du
cderreur quantitative
e
Les marqueurs radio-opaques sont ingrs heure fixe : lutilisation

e
dun vecteur de type glule diminue les risques
d
m
dabsorption (fig. 1). Les marqueurs radio-opaques de 3 mm de ct

rpeute
d tre94471celleBoissy-Saint-Lger).
(10 marqueurs par glule) sont commercialiss par la socit Marquat

o
(Marquat Gnie Biomdical, BP11, Selon la
s
t. re
mthode utilise, lingestion de 10 ou 20 marqueurs de

w w
:/ /w
t tp
h

Fig. 1 Dix marqueurs radio-opaques de 3 mm de ct contenus dans une


glule pour en faciliter labsorption.
Constipation, transit et marqueurs 215

m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt

Fig. 2 Projection des marqueurs radio-opaques sur laire du cadre colique


lors dune radiographie de labdomen sans prparation effectue en position
couche.

faon unique ou rpte quotidiennement [2-7]. Dans la priode qui


suit lingestion de la premire glule, la topographie des marqueurs
peut tre identifie par un (7e jour) [7] ou plusieurs (4e, 7e et 10e jours)
[4, 5] radiographies dabdomen, sans prparation, effectues en posi-
tion couche (fig. 2). Il est important que lingestion des marqueurs
et les radiographies dabdomen sans prparation soient effectues la
mme heure pour en simplifier linterprtation et le calcul. Parmi les
216 Pathologies des toilettes

mthodes utilisables, la technique tourangelle est actuellement la plus


26 utilise en France pour les raisons suivantes [7] :
elle est simple dutilisation (ingestion rpte la mme heure
chaque jour pendant 6 jours conscutifs dune glule de 10 mar-
queurs, une radiographie dabdomen sans prparation ralise la
mme heure que labsorption des marqueurs le 7e jour) ;
elle a fait lobjet dune validation auprs dune population large de
sujets sains aprs quantification de lapport en fibres ;
elle utilise des valeurs de limite suprieure cohrentes (le 95e percen-
tile et non les deux dviations standard au-dessus de la moyenne) ;
lexpression des valeurs chez la femme et chez lhomme est diffrencie.

Interprtations
m /
en sparant le clich en trois zones dintrt limitese
Lanalyse des radiographies dabdomen sans prparation
. c o se fait

i n
c cotyle
par une droite

L5) et les deux droites joignant le toit dee


joignant les apophyses pineuses du rachis lombaire (passant par

physe pineuse L5. Dans la mthodee d [7], le calcul


chaque et lapo-

temps de transit colique repose m


tourangelle du

TTC = n x t/N o n est lednombre e sur lquation simple suivante :


rsparant deux
o
de marqueurs prsents dans

e s
laire danalyse, t le temps
r
prises de marqueurs et N

. t
le nombre de pellets ingrs par prise. Ainsi, t est dans la mthode

w w du nombre de marqueurs prsents par 2,4. Il est


tourangelle de 24 heures et N = 10. Le temps de transit calcule repose

/wsegmentaire
sur la multiplication

: /
ttpdes limites suprieureset duadmissibles
exprim en heures. Ce calcul permet la mesure du temps de transit
colique temps de transit colique global. Les valeurs
h dans une population de sujets qui
ne se plaignent pas de constipation sont rapportes dans le tableau I.

Limites
La mthode simple qui consiste donner une valeur chiffre au
temps de transit colique pourrait justifier une utilisation large en pra-
tique courante. Trs subjectivement, cette mthode ne semble pourtant
pas susciter un trs vaste intrt du monde gastro-entrologique eu
gard aux publications limites dans ce domaine, mais galement
la prescription assez rare de nos collgues. Cette mthode nexplore
en pratique que les troubles du transit en rapport avec une constipa-
tion. Il ne sagit aprs tout que dune mthode danalyse du transit
global dont lallongement peut tre galement induit dans des situa-
tions de parsie gastrique ou de troubles moteurs intestinaux. On
Constipation, transit et marqueurs 217

Tableau I Principales publications de rfrence validant une mthode


de mesure du temps de transit colique par ingestion de marqueurs
radio-opaques. Les valeurs des temps de transit segmentaire et de
transit global correspondent aux limites suprieures de la normale. Les
valeurs suprieures admissibles sont exprimes en fonction du sexe
(F : femme ; H : homme) dans un travail [7].
Arhan Wald Chaussade Metcalf Bouchoucha Danquechin
Auteurs
[2] [3] [4] [5] [6] Dorval [7]
Anne de
1981 1986 1986 1987 1991 1994
publication

Rythme
dadminis- Unique Unique Multiple Multiple Unique Multiple

/
tration

Rythme des
o m
.c
Multiple Multiple Multiple Multiple Multiple Unique
radiographies

Segment
in e
22 (F) &

ec
38 24 24 32 37
clon droit 19 (H)

Segment
e d 48 (F) &

m
37 32 30 39 26

e
clon gauche 16 (H)

Segment

or d 38 (F) &

s
recto- 34 45 44 36 41

.tre
21 (H)
sigmode

w
Temps de 91 (F) &

w
93 76 67 68 88
transit global 77 (H) 24

:// w
p
htt
peut lui reprocher galement son approximation tant la variation des
aires de projection des marqueurs peut induire une sur- ou une sous-
estimation des mesures du temps du transit segmentaire. Il nest en
effet pas rare quun clon transverse mobile ou un ccum puissent se
projeter assez bas dans laire du recto-sigmode. Cette mthode semble
indiscutablement peu sensible lanalyse des troubles de lvacua-
tion rectale et ne permet souvent pas de distinguer ce qui appartient
aux troubles de lvacuation rectale de ce qui appartient aux troubles
moteurs du sigmode [8]. On connat galement les effets de feedback
ngatif sur la motricit colique, induits par des troubles de lvacua-
tion rectale [9]. Ainsi, un allongement du temps de transit colique
droit peut-il tre le reflet dun trouble primitif de la motricit colique
autant quune consquence dun obstacle anorectal lvacuation.
Cette mthode ne peut enfin entrer dans la dfinition de la consti-
pation au titre dun test objectif parce que sa normalit nlimine pas
une constipation vraie de transit ou dvacuation. On comprend ainsi
que le temps de transit colique global ne soit corrl de faon par-
218 Pathologies des toilettes

faite ni la frquence hebdomadaire des selles, ni lenrichissement


26 de lalimentation en fibres. Certains remettent aujourdhui en cause
lutilisation dun examen fonctionnel, certes simple de ralisation,
mais dont la faible sensibilit limite la pertinence clinique et limpact
thrapeutique qui peut en dcouler. Ainsi, il est aujourdhui peu rai-
sonnable denvisager un geste de chirurgie fonctionnelle de la consti-
pation (colectomie notamment) sur la seule justification dun temps
de transit colique trs allong.

Conclusion
Simple et non invasive, la mesure du temps de transit colique global

/
et segmentaire par ingestion de marqueurs radio-opaques permet une
approche objective et physiopathologique des symptmes de constipa-
o m
.c
tion [10]. Ses principales limites rsident dans son manque de sensi-

in e
bilit et dans des carences dvaluation en matire de prise en charge

ec
thrapeutique.

e d
Rfrences
em
or d
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.tre
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Dfcation et manomtrie
27
A. Senjoux

Introduction
La manomtrie ano-rectale est une mthode dexploration fonc-
tionnelle permettant dvaluer la fonction ano-rectale. Elle vise
quantifier les pressions anales dans diffrentes situations, valuer les
m /
o
capacits du rservoir rectal et identifier dventuels troubles de la

.c
sensibilit rectale.

in e
Technique
d ec
m e
de
Lexamen est ralis rectum vide, aprs installation confortable en

or
dcubitus latral gauche du patient, dans une atmosphre calme et cha-
s
.tre
leureuse, propice la dtente. Toute situation de stress pour le malade
peut en effet perturber et fausser les donnes de lexamen. Lexamen

w
est indolore et dure de 30 45 minutes. La ralisation dun toucher
w
w
rectal pralable la manomtrie doit tre vite car il induit une sous-

://
estimation des pressions maximales de repos chez les patients ayant
p
htt
des pressions de base peu leves [1].
Lenregistrement des pressions du canal anal est obtenu par la mise en
place dune sonde dans le canal anal. Cette sonde est relie un circuit
denregistrement des pressions. Trois types de sondes sont utilisables.
Une sonde cathters perfuss, en circuit ouvert, type Arndorfer :
dans ce systme de circuit les capteurs de pression sont relis aux
orifices latraux de la sonde endo-anale par le biais dune perfusion
continue liquidienne dont le dbit est connu et prdtermin
(0,5 mL/min).
Une sonde de type Arhan, en circuit ferm : dans ce systme, les
capteurs sont relis des ballonnets de latex disposs en diffrents

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
220 Pathologies des toilettes

endroits sur la sonde endo-canalaire. Le circuit est ferm et rempli


27 dair ou deau.
Un systme microcapteurs lectriques disposs directement sur la
sonde endo-canalaire, plus onreuse et moins couramment utilise.
Les sondes sont le plus souvent usage unique, parfois strilisables,
elles peuvent comporter leur extrmit un ballonnet permettant la
distension rectale. Les capteurs sont ensuite connects un enregis-
treur polygraphe qui offre soit un support papier, soit un support
informatique. Lvaluation des proprits du rservoir rectal est obte-
nue par la distension isovolumique dun ballonnet intrarectal en latex
ou de compliance infinie. La distension du ballonnet intrarectal peut
tre effectue par palier ou de faon continue, par une perfusion dair
ou deau. Lexamen est complt par un test dexpulsion dun ballon-
net rectal rempli de 50 mL deau.
m /
.c o
Informations apportes
in e
d ec
e
La manomtrie permet de quantifier : la longueur de la zone de

m
haute pression du canal anal, la pression maximale enregistre au

de
repos au niveau du canal anal, lexistence de variation de la pression de

or
base au repos (ondes lentes et ultralentes), lamplitude et la dure de la
s
.tre
pression canalaire obtenue lors de la contraction volontaire (tableau I).
La diminution transitoire de la pression de repos enregistre la partie

w w
haute du canal anal lors dune distension isovolumique du rectum est

// w
normale et correspond au rflexe recto-anal inhibiteur impliquant le

p : sphincter anal interne.

htt Tableau I Principales valeurs normales dune manomtrie ano-


rectale.
Longueur du canal anal 2,8 5 cm

Rectum : 5 10 cmH20
Pressions de base Partie haute du canal anal : 30 100 cmH2O
Partie basse du canal anal : 20 80 cmH2O

Amplitude moyenne > 80 cmH20


Contraction volontaire
Dure > 30 s

Volume seuil subjectif < 20 mL

Volume seuil de besoin constant 120 240 mL

Volume maximal tolrable 300 450 mL

Temps dexpulsion du ballonnet 10 s 3 min


Dfcation et manomtrie 221

linverse, laugmentation durable de pression enregistre au niveau du


canal anal lors dun effort dfcatoire traduit une contraction inappro-
prie du sphincter anal externe : elle est dfinie sous les termes de dys-
synergie ano-rectale, asynchronisme recto-sphinctrien, ou anisme [2].
Les tudes de distension rectale permettent de dterminer les volumes
minimaux utiles gnrer un rflexe recto-anal inhibiteur (volume
seuil objectif), le volume minimum de premire sensation perue
(volume seuil subjectif), le volume de perception durable (volume
de perception constante) et le volume maximum tolrable. La dter-
mination de la compliance rectale peut tre apprcie par la mesure
conjointe du volume et de la pression intrarectale diffrents niveaux
de distension.

m /
o
Variabilit
e .c
in
Il nexiste pas de parfaite homognit des donnes enregistres.

ec
Ainsi, il existe des diffrences quantitatives lies au sexe et lge [3].

e d
Les femmes, mme nullipares, ont une longueur canalaire de haute

m
pression, des pressions maximales de repos et de contraction volontaire

de
plus faibles que les hommes. Pour un systme manomtrique donn,

or
la reproductibilit des paramtres mesurs chez un mme patient
s
.tre
diffrentes priodes de temps est bonne pour les paramtres du canal
anal ; elle est en revanche mauvaise pour lvaluation des volumes du

w w
rectum, la compliance et la sensibilit rectale.

:// w
p
htt
Limites des informations apportes
La corrlation entre les valuations digitale et manomtrique des
pressions sphinctriennes est excellente, meilleure pour lintensit de la
contraction volontaire que pour la pression de base [4]. Les pressions
enregistres au niveau du canal anal, au repos et lors de la contraction
volontaire, ont une bonne reproductibilit temporelle intra-indivi-
duelle [5]. Nanmoins, ces paramtres ont une trs mauvaise spcifi-
cit, ce qui limite beaucoup leur intrt diagnostique. Il nexiste pas de
bonne corrlation entre la pression maximale de repos ou de contrac-
tion volontaire du canal anal et la gravit des symptmes dinconti-
nence. Il existe en outre un important chevauchement entre les valeurs
enregistres dans diffrentes situations pathologiques (constipation,
incontinence) et celles mesures chez les volontaires sains [6]. Par
ailleurs, les variations de la pression moyenne de repos (ondes lentes
et ultralentes) peuvent tre observes dans de nombreuses situations
pathologiques et nont pas de valeur dorientation tiologique [7].
222 Pathologies des toilettes

Lanisme nest associ un trouble objectif de lvacuation rectale que


27 chez deux tiers des patients dyschsiques. Cette anomalie se traduisant
par une augmentation de pression enregistre au niveau du canal anal
lors dune dfcation simule est galement observe chez 17 40 %
des volontaires sains et prs dune fois sur deux chez les patients souf-
frant dalgies pelviennes isoles [8]. La frquence et la mauvaise spci-
ficit de ce profil manomtrique rendent la pertinence de cette entit
trs discutable pour certains auteurs. Les paramtres de perception
rectale souffrent dune reproductibilit temporelle intra-individuelle
mdiocre [9]. Ce constat est particulirement vrai pour le volume seuil
subjectif et le volume de perception constante. Llvation anormale
du volume maximum tolrable a incit dfinir une entit manom-
trique dite de mgarectum. Nanmoins, cette donne est galement
peu spcifique chez ladulte parce que la prvalence des symptmes
m /
o
dincontinence, de pesanteur, de manuvre digitale dexonration et

e .c
de dyschsie sont comparables chez les patients ayant ou nayant pas

in
de mgarectum manomtrique [10].

d ec
Indications de la manomtrie
m e
de
or
Lintrt de la manomtrie ano-rectale peut tre envisag plusieurs
s
.tre
niveaux :
pour le diagnostic danisme : compte tenu de la mauvaise spcificit
w w
de la manomtrie anale, il est indispensable de la coupler avec les

// w
donnes de lexamen clinique ou un autre test (test dvacuation du

p : ballonnet, dfcographie plus qulectromyogramme) celles dune

htt
valuation objective de la qualit de lvacuation ;
dans lidentification danomalies compatibles avec le diagnostic de
maladie de Hirschsprung. Labsence de rflexe recto-anal inhibiteur
est un lment du diagnostic non invasif important et sa spcificit
chez lenfant est de 94 % [11]. En revanche, son intrt diagnostique
chez ladulte est limit par la trs faible prvalence de cette affection
en cas de constipation chronique svre ;
pour rechercher un trouble de la sensibilit ou de la compliance rec-
tale, associ ou non un mgarectum (souvent secondaire) ;
dans la quantification des performances sphinctriennes en cas din-
continence fcale ou avant un traitement, notamment chirurgical.
En dfinitive, le clinicien doit attendre de la manomtrie ano-rectale
quelle conforte un diagnostic clinique danisme ou danomalie des
performances fonctionnelles du canal anal.
Cette mthode nest pas un examen de premire intention, sa valeur
diagnostique est finalement limite et la prise en charge thrapeutique
initiale nest pas modifie par les rsultats de cet examen que ce soit
Dfcation et manomtrie 223

pour la constipation ou lincontinence anale. En dpit dune reproduc-


tibilit et dune valeur informative vraiment limites, cest pourtant la
seule mthode simple qui permette une valuation des qualits fonc-
tionnelles du rservoir rectal.

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Traitements mdicaux des constipations
28
A. Senjoux

Traitement de premire ligne

/
Rgles hygino-dittiques

o m
.c
Bon nombre dides reues sont largement diffuses tant dans la
communaut des malades que de leurs mdecins Il convient pour-
in e
ec
tant de faire la part des choses dun point de vue purement scienti-

d
fique

m e
e
Conseils dfcatoires

or d
Il faut conseiller au malade de rpondre la sensation de besoin, de

s
ne pas diffrer son passage aux toilettes, de sy prsenter rgulirement

.tre
et dy consacrer suffisamment de temps. Les conditions locales

w
doivent tre optimises : intimit visuelle et olfactive, position assise

w
pieds surlevs avec un marchepied suffisamment haut [1] ou toilettes
w
://
la turque

p
htt
Augmentation de la ration hydrique
Elle est trs souvent prconise par les praticiens. En fait, il nexiste
aucun argument dans la littrature permettant de valider ce conseil :
la rare exception des sujets consommant moins de 500 mL deau/j,
laugmentation de la ration hydrique ne permet damliorer ni la
frquence des selles ni leur consistance [2]. Aucune eau minrale
commercialise en France na dmontr une quelconque efficacit chez
des sujets atteints de constipation.
Exercice physique
Le bnfice de lactivit physique sur la constipation nest en rien
dmontr. Un travail randomis bien men a montr que chez des

A. Senjoux ( ), Centre Hospitalier Priv Rennes-Saint-Grgoire, 6, Boulevard de la


Boutire, 35760 Saint-Grgoire, e-mail : agnes.senejoux@gmail.com
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
226 Pathologies des toilettes

sujets constips et sdentaires, une activit physique rgulire pendant


28 12 semaines entranait une diminution du temps de transit colique
(58,4 vs 79,2 heures) mais la frquence des selles ntait pas rapporte
dans cette tude [3].
Consommation de bres
Les fibres alimentaires, solubles ou insolubles, retiennent leau
dans la lumire colique, stimulent la croissance des bactries entra-
nant une augmentation du poids des selles et de leur hydratation. Les
apports quotidiens moyens dans la population occidentale sont den-
viron 12 g/j, trs largement infrieurs aux apports recommands (20
25 g/j). Un rgime alimentaire pauvre en fibres est communment
admis comme responsable de la constipation. Cependant, peu dtudes

/
ont mesur de manire correcte les apports quotidiens en fibres chez

o m
les patients constips. La majorit dentre elles ne retrouve aucune

.c
relation entre la frquence des selles et lapport en fibres [4]. Une

in e
seule tude pidmiologique a montr quun apport trs insuffisant

ec
en fibres alimentaires (< 7 g/j) augmentait le risque relatif de survenue

d
dune constipation par rapport au groupe de sujets prenant plus de

m e
20 g/j de fibres, soit les apports recommands [5]. Une revue rcente

e
de la littrature sur lefficacit des fibres dans la constipation montre
d
or
que seulement six tudes, sur les 3 146 identifies par les auteurs, sont

s
.tre
correctes sur le plan mthodologique et que seules les fibres solubles
ont montr un effet sur les symptmes [6]. Lefficacit des fibres sur la

w
constipation distale parat vraiment modeste. Des recommandations
w
w
de bon sens, comme avoir un rgime vari et quilibr apportant fruits

p :// et lgumes, donc un apport en fibre entre 15 et 20 g/j, paraissent suf-

htt
fisantes chez les patients constips chroniques. Laugmentation de la
prise quotidienne de fibres doit suivre une cintique graduelle afin de
limiter les effets indsirables classiques que sont les ballonnements. En
cas de syndrome de lintestin irritable associ la constipation, ces
effets indsirables sont souvent majors.

Laxatifs oraux
Assez paradoxalement, pour une pathologie aussi frquente, les
essais randomiss contrls en double aveugle comparant les laxatifs
au placebo sont rares, alors que ces traitements sont utiliss massi-
vement, souvent en automdication, depuis fort longtemps et sans
rserve mise quant leur efficacit. Plusieurs travaux sur les laxatifs
retrouvent une augmentation du nombre moyen de selles par semaine
et une amlioration de certains symptmes lis la constipation, mais
leurs effectifs sont souvent limits et les critres de jugement utiliss
Traitements mdicaux des constipations 227

pour valuer leur efficacit sont parfois discutables [7]. Il manque par
ailleurs dessais comparatifs entre les diffrents laxatifs disponibles ce
qui rend difficile aujourdhui daffirmer la supriorit dune classe de
laxatifs par rapport une autre. Finalement, le bnfice des laxatifs
en termes de qualit de vie na jamais t correctement tudi et lon
sait pourtant quils peuvent aggraver certains symptmes des troubles
fonctionnels intestinaux frquemment associs comme les ballonne-
ments ou les douleurs abdominales.

Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest, en loccurrence les mucilages, agissent en rete-
nant leau au niveau de la lumire colique formant ainsi une selle plus
volumineuse et plus souple. Ils augmentent ainsi la frquence et la
consistance des selles [8]. Diffrentes spcialits sont disponibles en
m /
France : psyllium, ispaghule, gomme de sterculia. Ils sont gnrale-

.c o
e
ment bien tolrs mais peuvent accentuer les ballonnements. On peut

in
les recommander en traitement de premire intention [9].

d ec
e non absorbables
Laxatifs osmotiques
Ils correspondent aux macrogols et aux sucres
e m
d
r mieuxonttolrs
(lactulose, lactilol, sorbitol, mannitol). Ils agissent

o
aussi en retenant de

sfermentations coliquesqueresponsables
leau dans le clon. Plusieurs essais contrls dmontr leur effi-

r e
t abdominale douloureuse. Une mta-
cacit. Les macrogols sont gnralement
.
les sucres

wa de plus montr que les macrogols sont plus


non absorbables qui induisent des

w
de flatulences et de distension

efficaces que / w [10]. Les recommandations franaises pour la


le/lactulose
analyse de la Cochrane
:
p (RPC) les conseillent aussi en premire intension [9].
pratiquetclinique
t
h
Laxatifs mollients (huile de parane)
Lubrifiants, ils agissent en ramollissant les selles. Les donnes de la
littrature concernant leur efficacit sont de faible niveau de preuve
[7]. Ils peuvent avoir des effets secondaires : suintement anal en dehors
des selles, malabsorption des vitamines liposolubles en cas dutilisation
prolonge, pneumopathie lipodique par inhalation chez les malades
souffrant de fausses routes. Ils sont indiqus en seconde intention dans
les RPC franaises [9].

Suppositoires laxatifs
Lindication principale des laxatifs par voie rectale est la dyschsie,
ils peuvent tre associs des laxatifs par voie orale lorsquune consti-
228 Pathologies des toilettes

pation de transit est associe et que la consistance des selles limpose.


28 Deux types de spcialits sont disponibles dans le commerce : les sup-
positoires dgagement gazeux (Eductyl) et les osmotiques (glyc-
rine). Ces suppositoires servent dclencher le reflexe de dfcation
et, pour les osmotiques, ramollir les selles. Ils ne remdient pas la
cause de la constipation. LEductyl associe comme principes actifs du
tartrate acide de potassium et du bicarbonate de sodium qui en milieu
humide librent environ 100 mL de gaz carbonique augmentant ainsi
la pression intrarectale et dclenchant le rflexe exonrateur. Son dlai
daction est bref (5 20 minutes). En cas dinefficacit, un second
suppositoire peut tre introduit au bout dun quart dheure. La tol-
rance de lEductyl est gnralement excellente mme en cas dusage
prolong. Dans un essai contrl en crossover, les effets secondaires

/
dEductyl ntaient pas plus frquents que ceux du placebo [11]. Un
m
o
autre travail montrait quil nentrane pas de rectite et rarement une

e .c
irritation du canal anal [12]. Un autre travail concluait galement

in
un lger avantage dEductyl en termes defficacit par rapport aux

ec
suppositoires de glycrine et de sels biliaires [13]. Les suppositoires

e d
de glycrine agissent par effet osmotique : en augmentant la quantit

m
deau dans lampoule rectale ils dclenchent le rflexe dfcatoire. Leur

de
action est moins rapide que celle des suppositoires dEductyl, la df-

or
cation survenant entre 15 et 60 minutes aprs lintroduction, il faut
s
.tre
conseiller au patient de le garder au moins un quart dheure. Utiliss
de faon prolonge, les suppositoires de glycrine peuvent induire une

w w
irritation anale voire une rectite, plus frquemment ils induisent une

// w
dpendance au produit voire des crampes abdominales ou une gne

p : rectale [12, 13].

htt Traitement de deuxime ligne

Laxatifs stimulants

Ils ont une double action motrice, via la stimulation des termi-
naisons nerveuses, et scrtoire. De trs nombreuses spcialits sont
commercialises en France le plus souvent non rembourses. Ces laxa-
tifs sont souvent dits irritants, et nombre dides fausses circulent sur
ces produits (anthraquinones, bisacodyl, docusate et picosulfate de
sodium, huile de ricin). Ils ont gnralement mauvaise rputation, mais
lhypothse que les laxatifs stimulants induisent une dgnrescence
des neurones entriques coliques provient des rsultats dune tude
ancienne montrant que des patients abusant de laxatifs et ayant eu une
Traitements mdicaux des constipations 229

colectomie pour constipation svre avaient des anomalies des cellules


musculaires coliques et des neurones entriques [14]. Plus rcemment,
des tudes en microscopie lectronique ont montr que les patients
ayant une constipation chronique avaient une ballonisation axonale,
une diminution du rseau nerveux et parfois une destruction totale
des cellules nerveuses [15, 16]. Ces lsions ne sont pas spcifiques et
peuvent tre retrouves chez des patients atteints de neuropathie dia-
btique ou ayant une pathologie inflammatoire chronique. Les rela-
tions entre prise chronique de laxatif stimulant et lsions neuronales
sont largement remises en question par les travaux montrant quil
existe une diminution des cellules nerveuses de Cajal chez les patients
ayant une inertie colique [17, 18]. La seule tude bien mene na pas
montr de lsion des cellules nerveuses coliques chez des patients pre-
nant un laxatif stimulant de manire chronique par rapport ceux
m /
o
ne prenant pas de laxatif [19]. La mlanose colique est un marqueur
dimprgnation prolonge et non un effet indsirable puisquelle na
e .c
in
aucun retentissement clinique. Il est donc probable que le risque de

ec
lsions nerveuses secondaires la prise de ce type de laxatifs a t lar-

e d
gement surestim partir de rsultats de donnes anciennes et quil

m
nest pas justifi dabandonner cette classe thrapeutique. En effet, il

de
existe des travaux prouvant leur efficacit [20, 21]. Ils peuvent nan-

or
moins avoir des effets secondaires (douleurs abdominales, troubles
s
.tre
hydro-lectrolytiques, colite hmorragique au sn), ce qui justifie de
les utiliser en deuxime intension en privilgiant une administration

w w
intermittente. Dans certaines situations (alitement prolong, patients

// w
sous morphiniques, pathologies neurologiques svres), seul ce type de

p :
laxatif permet dobtenir un transit correct et ils sont largement pres-

htt
crits dans ce type de contexte.

Laxatifs rectaux

Les suppositoires stimulants de la motricit colique (bisacodyl :


Dulcolax, sels biliaires : Rectopanbiline agissent localement, leur
principe actif ntant que peu absorb par voie rectale, en induisant
des contractions rectales [22]. Leur efficacit a t dmontre chez le
volontaire sain mais aussi chez la femme souffrant de dyschsie [23].
Leur tolrance en cas dutilisation prolonge na pas t convenable-
ment tudie, cours terme, des douleurs abdominales et une irrita-
tion anale peuvent survenir.
Les microlavements de sorbitol ou Microlax et ceux de docusate
sodique ou Norgalax agissent par effet osmotique local stimulant la
dfcation. Leur action se rapproche de celle des suppositoires laxatifs
230 Pathologies des toilettes

en dclenchant le rflexe dfcatoire plus quen irrigant vritable-


28 ment le rectum. Les microlavements de Rectopanbiline contiennent
de la bile de buf. Ces microlavements ont t proposs dans les
annes 1970 pour traiter la constipation passagre, celle du sujet g ou
coronarien et en temps que prparation aux examens endoscopiques
[24]. Administr chez le volontaire sain aprs prparation colique, ils
entranent en 3 10 minutes un besoin dfcatoire, une augmentation
de la pression intrarectale et de la motricit sigmodienne dans 58 %
des cas [13]. Ils sont irritants pour le canal anal, pouvant entraner une
pousse hmorrodaire ou une rectite en cas dusage prolong (dans
un tiers des cas au-del de 3 mois [12]).
Les lavements vacuateurs rtrogrades peuvent utiliser diffrents dis-
positifs dadministration (poire, sonde avec ou sans ballonnet),
tre de volume variable (de 60 mL pour le Normacol enfant plus
m /
o
d1 litre) et utiliser divers soluts (eau, huile, phosphate mono- ou

e .c
disodique, constituants culinaires ou produits cosmtiques) [25]. Ils

in
permettent, lorsquils ont un grand volume, dobtenir une meilleure

ec
vacuit colo-rectale permettant despacer les irrigations rtrogrades.

e d
Leur acceptabilit est sans doute moins bonne que celle des suppo-

m
sitoires et microlavements, les patients en ayant souvent une image
e
or d
ngative. Aprs une bonne information et ducation, chez des malades

s
slectionns (troubles dorigine neurologique, inertie colique, mga-

.tre
rectum par exemple), ils peuvent rendre de grands services. En cas de
fcalome, les suppositoires sont souvent insuffisants, les microlave-

w w
ments (rpts) ou mieux les lavements classiques sont plus efficaces.

:// w
p
htt Nouveaux traitements
Plusieurs nouvelles classes thrapeutiques ont t rcemment t
values ou sont en cours dvaluation. Les principales sont les ago-
nistes des rcepteurs 5-HT4, les scrtagogues coliques et les antago-
nistes opiodes.

Agonistes des rcepteurs 5-HT4


La srotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) joue un rle majeur dans
la rgulation de la sensibilit, la motricit et la scrtion intestinales. Elle
agit sur les rcepteurs 5-HT4 qui sont prsents sur la quasi-totalit des
neurones du systme nerveux entrique. Lactivation de ces rcepteurs
conduit une libration accrue dactylcholine favorisant la contrac-
tion musculaire et donc le pristaltisme [26]. Le tgaserod, un agoniste
partiel des rcepteurs 5 HT4, est efficace pour traiter la constipation
chronique isole ou associe un syndrome de lintestin irritable. Il a
Traitements mdicaux des constipations 231

cependant t retir du march en raison de complications cardiovascu-


laires probablement lies une slectivit insuffisante. Le prucalopride a
une haute affinit et slectivit pour les rcepteurs 5-HT4. Au total, prs
de 2 000 malades (essentiellement des femmes) ayant une constipation
ont t traits avec ce produit pendant 12 semaines [26]. Le prucalo-
pride ( la dose de 2 mg/j ou 4 mg/j) augmentait significativement la
proportion de patients rapportant un nombre de selles hebdomadaires
suprieur ou gal trois. Les patients prenant du prucalopride taient
significativement plus nombreux avoir une selle de plus par semaine
par rapport aux patients sous placebo. Ils prsentaient une rgression
nette de certains symptmes lis la constipation (ballonnements, dys-
chsie). Enfin, une amlioration objective de la qualit de vie value par
un score tait constate dans les groupes traits par rapport aux groupes
contrles. Les deux posologies testes avaient une efficacit similaire. Les
m /
o
effets indsirables les plus frquents taient des cphales, des nauses,
une diarrhe et des douleurs abdominales. Aucun effet secondaire svre
e .c
in
na t rapport, notamment cardiovasculaire. En octobre 2009, le pru-

ec
calopride a donc t approuv par lAgence Europenne du Mdicament

e d
dans le traitement de la constipation chronique de la femme chez qui

m
les laxatifs nont pas produit un effet suffisant. Une autorisation de mise

de
sur le march est prvue pour 2012 en France.

s or
.tre
Scrtagogues coliques

w
La stimulation de la scrtion colique constitue une autre voie thra-

w
peutique possible de la constipation. La lubiprostone est une molcule
w
//
activant les canaux chloriques des entrocytes et qui augmente ainsi la

p :
htt
scrtion deau et dlectrolytes par le clon. Son efficacit dans le trai-
tement de la constipation et les symptmes associs est atteste par trois
essais contrls [20]. La diarrhe et les nauses sont les effets indsirables
les plus souvent rapports. La lubiprostone, approuve par la Food and
Drug Administration en 2006 dans le traitement de la constipation chro-
nique et en 2008 pour le syndrome de lintestin irritable avec constipa-
tion prdominante, nest pas commercialise en France.
Le linaclotide est un autre scrtagogue agissant en antagonisant les rcep-
teurs la guanyline des entrocytes. Rcemment, deux essais contrls
randomiss ont montr une efficacit de ce produit 12 semaines chez
20 % des malades dans le traitement de la constipation chronique asso-
cie au syndrome de lintestin irritable [27]. Ce produit est encore en
cours dexprimentation et nest pas commercialis en Europe.

Antagonistes opiodes
Plusieurs antagonistes des rcepteurs priphriques mu aux opiacs
sont en cours de dveloppement et dvaluation dans le traitement de
232 Pathologies des toilettes

la constipation secondaire aux traitements morphiniques. Ils ne fran-


28 chissent pas la barrire hmato-encphalique et ont vocation rduire
les effets indsirables des opiacs comme la constipation, les nauses
et les vomissements, sans altrer leur action antalgique. Le bromure de
mthylnaltrexone (Relistor) a dj une AMM en France dans le trai-
tement de la constipation lie aux opiacs chez les patients ayant une
pathologie avance relevant des soins palliatifs lorsque la rponse aux
laxatifs habituels est insuffisante [28]. Il est administr par voie sous-
cutane. Une occlusion intestinale aigu suspecte ou avre est une
contre-indication formelle car plusieurs cas de perforation digestive
ont t rapports. Lalvimopan nest actuellement pas commercialis
en France.

m /
o
En rsum

e .c
in
La constipation de transit est un symptme trs frquent mais

ec
pour laquelle les traitements disponibles sont inconstamment effi-

e d
caces et/ou satisfaisants, notamment sur le long terme. Les rgles

m
hygino-dittiques nont quun effet modeste, les laxatifs tradition-

de
nels sont souvent efficaces pour augmenter la frquence des selles

or
mais cette amlioration ne se maintient pas toujours dans le temps.
s
.tre
De nouveau traitements, bien mieux valus dun point de vue scien-
tifique, devraient prochainement arriver sur le march et peut-tre

w
modifier la prise en charge mdicale de la constipation svre ou en
w
w
chec thrapeutique.

p ://
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m /
.c o
in e
d ec
m e
de
s or
w .tre
w w
p ://
htt
Traitement rducatif
de la constipation dyssynergique 29
G. Valancogne et G. Amarenco

Introduction
La rducation prinale sadresse avant tout la prise en charge
de la dyssynergie recto-sphinctrienne (cf. chapitre spcifique). Cette
dyssynergie caractrise par une volution non synchrone des forces
m /
o
expulsives et des forces rsistives lors dune manuvre de dfcation, et

.c
au final par labsence dinversion du gradient de pression entre le rec-
tum et le canal anal, peut en effet bnficier des diffrentes techniques
in e
ec
de rducation et tout particulirement des exercices de biofeedback

e d
afin de retrouver une coordination satisfaisante entre la contraction

m
rectale et la relaxation sphinctrienne. Cette rducation na aucune

de
morbidit, reste peu invasive, peu coteuse et donc accessible un

or
grand nombre de patients. Si son efficacit a pu tre dmontre (50
s
.tre
85 % des cas [1-4]), ses indications, les mthodes et les protocoles
spcifiques utiliser sont en revanche mal codifis. Si le biofeeback

w
(BFB) reste la mthode de base dans la rducation du patient atteint
w
w
de dyssynergie fonctionnelle, la rducation comprend dautres tech-

://
niques et mthodes complmentaires : correction du fonctionnement
p
htt
dyssynergique des muscles du canal anal ; apprentissage dune pous-
se adapte, cest--dire non exagre et efficace ; apprentissage de la
position de dfcation ; techniques de relaxation ; rducation de la
sensibilit rectale et de la sensation de besoin. La prise en charge r-
ducative globale implique aussi une approche comportementale et des
conseils dittiques appropris [1, 2]. Cette rducation physique et
psycho-comportementale est souvent associe un traitement phar-
macologique pour favoriser le transit colique et si ncessaire lvacua-
tion rectale par des suppositoires et/ou des lavements.

G. Amarenco ( ), Service de neuro-urologie et dexplorations prinales Hpital


Tenon, 4, Rue de la Chine, 75020 PARIS, e-mail : gerard.amarenco@tnn.aphp.fr
G. Valancogne ( ), 85, bd des Belges, 69006 Lyon
e-mail : gvalancogne@wanadoo.fr
Sous la direction de Grard Amarenco, Agns Senjoux, Pathologies des toilettes
ISBN : 978-2-8178-0355-5, Springer-Verlag Paris 2013
236 Pathologies des toilettes

29 Le biofeedback
Le biofeedback est un procd qui permet un individu dap-
prendre modifier son activit physiologique dans le but damliorer
sa sant et ses performances. Des instruments prcis mesurent lacti-
vit physiologique telle que lactivit musculaire prinale (contrac-
tion) et retournent en temps rel, et avec prcision, des informations
qualitatives et quantitatives au patient. La reprsentation de ces infor-
mations sur le plan visuel et/ou auditif montre les modifications phy-
siologiques dtermines par laction propre du patient et en permet
la prise de contrle ou loptimisation. Au fil du temps, ces modifica-
tions pourront tre reproduites sans le recours un appareil. Cette
technique permet ainsi lutilisation des informations relatives une
fonction souvent inconsciente du corps (la contraction et la dcon-
m /
o
traction prinale) pour en acqurir un contrle conscient, volontaire.

.c
Un feedback est une information en retour ou un retour dinformation.

in e
Le biofeedback est donc une technique active, dans laquelle le patient

ec
est le vritable acteur responsable de sa thrapie. Linnocuit de la

e d
mthode lui permet dtre propose chez ladulte comme chez lenfant

m
ds lors que celui-ci est apte comprendre et est motiv pour parti-
ciper.
de
or
Lobjectif du biofeedback dans la dyssynergie recto-sphinctrienne est
s
.tre
de restaurer une technique de dfcation adquate en rtablissant la
coordination entre le systme expulsif, contraction rectale et pousse

w
volontaire, et le systme rsistif musculaire du canal anal, sphincter
w
// w
anal et le muscle pubo-rectal. Lappareillage permet au patient de

p : suivre lvolution des courbes correspondantes ces fonctions et donc

htt
dapprendre les modifier selon les indications du thrapeute.
Dans la rducation de la dyssynergie, quatre types de capteurs
peuvent tre utiliss : lectrodes EMG de surface, sonde EMG intra-
anale, sonde manomtrique intra-anale, sonde manomtrique double
ballonnet, anal et rectal. Parmi les nombreux auteurs qui utilisent le
BFB EMG plutt que le BFB pression, Battaglia [5] justifie son choix
en estimant que le BFB pratiqu avec une sonde EMG anale est aussi
fiable que le BFB manomtrique ou que les preuves de simulation de
dfcation par ballonnet rectal, et quil est en revanche moins invasif.
Dans les diffrentes tudes chez ladulte ou chez lenfant utilisant les
capteurs BFB manomtriques ou les capteurs EMG, les succs thra-
peutiques sont respectivement de 78 et 70 %. La diffrence nest donc
pas significative.
Lanalyse comparative des deux types de BFB EMG, lectrodes de sur-
face et sonde, rvle quil ny a pas de diffrence significative entre luti-
lisation dune sonde EMG ou dlectrodes de surface avec des rsultats
moyens respectifs de 72 et 69 %.
Traitement rducatif de la constipation dyssynergique 237

Le choix entre les diffrents capteurs rpond toutefois diffrents


impratifs ou objectifs. Ainsi, lutilisation dlectrodes externes rend
la technique possible chez les patient(e)s pour qui lutilisation dune
sonde nest pas possible pour des raisons physiologiques ou psycholo-
giques ou encore chez le patient prsentant une pathologie ano-rectale
locale. Sur le plan psychologique, il peut tre intressant de dbuter
le traitement avec des lectrodes externes, ce qui est aussi prfrable
chez les enfants [2, 6]. Sur le plan anatomique, le signal recueilli est
diffrent entre les lectrodes EMG externes qui nenregistrent pas les
mmes muscles que les sondes EMG ou manomtriques, les lectrodes
externes ne pouvant en aucun cas enregistrer le muscle levator ani.
La sonde double ballonnet, lun anal et lautre rectal, permet den-
registrer simultanment les efforts dvacuation ou de pousse et les
variations de pressions du canal anal et semble donner les renseigne-
m /
o
ments les plus prcis du mouvement physiologique. Ce type de sonde
est donc privilgi pour le bilan et lexploration fonctionnelle, mais
e .c
in
aucune tude ne dmontre quelle permette dobtenir de meilleurs

ec
rsultats pour la rducation que les autres capteurs.

e d
En dfinitive, si le BFB apparat comme la technique de base pour la

m
rducation de la dyssynergie, le choix du capteur ne semble pas dter-

de
minant. La mthode permet aussi au patient une prise de conscience

or
de son comportement, et pour le thrapeute un accs une approche
s
.tre
plus globale de la pathologie, dont le comportement et la relaxation.
Certains auteurs [7-11] ont propos lutilisation dun programme de

w w
rducation domicile.

// w
Sur le plan pratique, deux positions du patient sont dcrites pour la

p :
rducation par BFB : le dcubitus latral et le dcubitus dorsal. La

htt
position assise en bord de table ou sur une chaise-pot est utilise
en fin de traitement pour lintgration la situation relle. Pour le
choix de la position pendant la sance, il ne semble pas y avoir de rai-
son physiologique mais davantage plutt en termes de confort pour le
dcubitus dorsal, et de pratique pour le dcubitus latral quil sagisse
de la mise en place du ballonnet par exemple chez la personne obse,
ou de la position du moniteur de contrle.
Malgr son efficacit bien dmontre, le BFB comporte certaines
limites. Cest ainsi que le BFB, mthode active, requiert un certain
degr de maturit et dintgrit intellectuelle, ainsi quune capacit
participer. Grce une adaptation de linstallation, du langage et des
techniques, la mthode peut tre pratique chez les personnes ges,
ainsi que chez les jeunes enfants avec une limite raisonnable fixe
4-5 ans [2, 6, 12]. La motivation est sans doute lune des cls de la
russite de la rducation, tant pour la participation la sance, que
pour la rptition rgulire des mouvements domicile. Le patient doit
aussi suivre lensemble des conseils dittiques et comportementaux,
238 Pathologies des toilettes

lments indissociables de la prise en charge. La bonne pratique


29 domicile amliore la qualit des rsultats. Dautre part, le thrapeute
fait partie intgrante de la prise en charge. Les rsultats obtenus sont
oprateurs-dpendants , un dfaut dexplication par le thrapeute
ou de comprhension par le patient peut influencer le traitement. Une
tude randomise comparant le BFB visuel et le travail avec seulement
des instructions verbales na pas montr de diffrence significative
[13]. Une formation spcifique avec la prsence du thrapeute est donc
ncessaire. Lappareillage et les capteurs doivent tres fiables et donc
choisis avec soin pour sassurer dune transmission juste des informa-
tions ; le moniteur doit associer convivialit et lisibilit parfaite. ce
titre, les appareils dexploration fonctionnelle sont probablement les
plus fiables mais pas les plus adapts au BFB. Enfin, la salle et linstal-
lation doivent permettre intimit, relaxation et concentration.
m /
.c o
Rducation de la sensibilit rectale
in e
d ec
La correction des troubles de la sensibilit rectale savre ncessaire

e
chez certains patients. Si ces modifications sont systmatiquement
m
e
values lors de lexploration fonctionnelle, et mises en cause dans la

or d
prennisation de la constipation terminale, ce temps de rducation

s
nest pourtant pas systmatiquement intgr dans les protocoles de r-

.tre
ducation. Le but du BFB sensitif est damliorer le seuil de perception

w
de la sensibilit rectale et ainsi favoriser une meilleure perception du

w
besoin de dfcation [1, 2, 6, 14, 15]. Un mgarectum fonctionnel est
w
://
caractris par une augmentation de la capacit rectale au-del de 250-

p
htt
300 mL, et par une lvation du B1 (premire sensation rectale) au-del
de 30 mL et du B2 (sensation de besoin) au-del de 100 mL. Le but de
la rducation est la restauration des seuils de sensibilit et de besoin.
Le matriel utilis est un ballonnet rectal de rducation, gonfl en
gnral avec de lair, parfois avec de leau. La technique consiste en
des insufflations brves volumes dcroissants pour rapprendre au
patient ressentir des volumes de plus en plus rduits. Le patient est
actif en se concentrant sur les sensations provoques par ces diffrents
volumes. Le gain moyen est habituellement de 10 15 mL par sance, et
la rcupration totale possible en 4 6 sances. Ce travail ncessite tou-
tefois dtre rpt intervalles rguliers pendant plusieurs semaines
afin de maintenir cette sensibilit et prvenir toute rcidive [1, 2].

Les conseils de posture adapte et de pousse


La position connue pour tre la plus physiologique pour la dfca-
tion est la position accroupie dite la turque , cest--dire en double
Traitement rducatif de la constipation dyssynergique 239

flexion des hanches et des genoux. Cette position place les membres
infrieurs en rotation interne, ce qui inhibe les muscles fessiers rota-
teurs externes et synergiques de la contraction prinale, relche les
muscles pelvi-trochantriens et augmente la distance bi-ischiatique
et donc le diamtre infrieur du bassin. Langle tronc-cuisse doit tre
infrieur 90 [16]. La mise en tension de lensemble des tguments
qui en rsulte limite lamplitude de la descente du plancher pelvien
lors de leffort et favorise lvacuation du contenu rectal. Concrte-
ment, on conseille aux patients la mise en place sous les pieds dun
petit banc de 20-25 cm de haut et de 50 cm de large pour que les pieds
soient carts alors que les genoux seront joints ; les avant-bras sont
poss sur les genoux et le bassin plac en antversion. Il apparat ainsi
que lamnagement prvu pour les personnes ges en rehaussant le
sige des WC entrane au contraire une extension et rotation externe
m /
o
des membres infrieurs, et donc rend la dfcation plus difficile.
Les efforts de pousse sont souvent inadquats dans la constipation
e .c
in
terminale : souvent trop frquents, trop violents et gnralement inef-

ec
ficaces, ces efforts sont classiquement mis en cause dans les troubles de
la statique rectale et pelvienne.
e d
m
Selon certains travaux, la rducation permet de diminuer le temps

de
de pousse, den diminuer le nombre [17] et lintensit [5, 14, 18],

or
mais une seule tude a compar les diffrentes modalits de pousse
s
.tre
pour dterminer la plus efficace et la moins violente, et valu leffi-
cacit de la pousse en expiration freine . Une tude prospective

w w
avec des patients constips et un groupe tmoin de patients sains, a

// w
donc compar la classique manuvre dite de Valsalva , cest--

p :
dire en pousse bloque , dautres techniques dhyperpressions

htt
intra-abdominales ou de pousse [16] : piston en inspiration (mouve-
ment dinspiration diaphragmatique profonde) ; pousse en apne, ou
manuvre de Valsalva ; pousse en expiration rsiste (la rsistance
lexpiration tant fournie par un appareil tar 30 34 cmH2O).
Lors de la mesure pendant la manuvre en expiration rsiste, un
capteur buccal vrifiait que la pression tait identique celle produite
lors de la pousse en Valsalva. Cette tude a mis en vidence deux don-
nes importantes. Tout dabord quune inspiration diaphragmatique
associe une contraction modre et statique du transverse de lab-
domen, ralise un tat de pr-contrainte de lenceinte manomtrique
abdominale, et provoque une augmentation significative de pression
rectale de 15-20 cmH2O et donc constitue la premire mthode daide
la dfcation, tout en tant moins dommageable que la pousse en
apne. Dautre part, qu effort de pousse identique, la manuvre
effectue en expiration rsiste est plus efficace que la manuvre de
Valsalva (respectivement 110 et 80 cmH2O). linterrogatoire, 86 %
des patients prfrent utiliser la pousse en expiration freine. En
240 Pathologies des toilettes

revanche, 56 % trouvent le piston expiratoire difficile effectuer.


29 Une tude chez 30 volontaires sains a clairement dmontr que cette
mthode de pousse en expiration rsiste gnre des pressions plus
leves que la technique de Valsalva [19]. La manuvre en expiration
rsiste semble agir sur le contenu fcal tout en assurant le maintien
du contenant rectal, ralisant un vritable dmoulage des selles lors
de lexpulsion, limage du processus dcrit pour favoriser laccouche-
ment [16].
Au total, il apparat dune part que leffort de pousse volontaire nest
pas systmatiquement ncessaire pour la dfcation, et dautre part
quune pousse en expiration freine prsente moins deffet dltre,
ce qui est une donne importante pour la prvention des prolapsus et
des troubles de la statique rectale et pelvienne, puisque que ces efforts

m
de pousse inapproprie chez la femme constipe sont classiquement
/
o
mis en cause dans lapparition des prolapsus. Le protocole de rdu-

.c
e
cation des constipations terminales doit donc intgrer lapprentissage

in
dune pousse correcte , cest--dire non systmatique, non violente

ec
et malgr tout efficace.

e d
em
or d
Lapprentissage de lexpulsion du ballonnet
s
.tre
Le test dexpulsion du ballonnet consiste simuler un mouvement

w
de dfcation par lintermdiaire dun ballon gonfl deau [14, 15, 20]

w
ou dair [2, 17] tout en vrifiant la synergie abdomino-prinale du
w
://
patient.

p
htt
Dans un certain nombre de cas, le thrapeute retire lentement le bal-
lon, le patient devant faciliter sa sortie en conservant la relaxation
musculaire prinale adquate [8, 18]. Une seule tude a compar le
BFB EMG et lentranement la dfcation avec exercices dexpulsion
dun ballonnet, sans pour autant trouver de diffrence significative
[21].

Lapproche psycho-comportementale
La perte de la sensation de besoin est souvent le point de dpart
dun cercle vicieux daggravation de la constipation. En dbut de trai-
tement, il est demand au patient de se prsenter aux toilettes 2 ou
3 fois par jour, en gnral 20 30 minutes aprs le repas et en lab-
sence de besoin jusqu ce quil retrouve la sensibilit pour le besoin.
Le temps de passage aux toilettes ne doit pas excder 5 minutes pen-
dant lesquelles il pratiquera le protocole de dfcation appris au
Traitement rducatif de la constipation dyssynergique 241

cours des sances [1, 2]. En cas de non-dfcation, un dlai maximal


est dfini avec le patient, notamment en fonction de ses anciennes
habitudes de dfcation, au-del duquel il utilisera un suppositoire ou
un lavement vacuateur. Lobjectif est donc de vidanger rgulirement
le rectum pour tendre la rcupration de la sensation de besoin et
dune dfcation spontane. Lactivit physique facilement ralisable
telle que la marche, le vlo ou la natation est recommande. Le mas-
sage du cadre colique est enseign au patient pour son rle sur lacc-
lration du transit.

Les protocoles utiliss et leurs rsultats


Lobjectif initial de la rducation est dtablir une synergie entre
m /
le systme expulsif, rectum et/ou hyperpressions abdominales, et le
.c o
e
systme musculaire rsistif : sphincter externe et/ou muscle pubo-rec-

in
ec
tal. La rducation intgre galement la rducation sensitive, laspect
comportemental et les rgles dittiques [2].

e d
En pratique, les protocoles de traitement sont habituellement stro-
typs.
em
or d
Le patient se prsente aux toilettes 2 ou 3 fois par jour, mme en

s
labsence de besoin et en gnral aprs les repas, mais aussi selon ses

.tre
activits notamment scolaires ou professionnelles.

w
Le passage aux WC dbute par un temps de relaxation (3 minutes)

w
pour attendre une dfcation spontane provoque par la contrac-
w
://
tion rectale et la relaxation anale.

p
htt
Ltape suivante est lutilisation du piston diaphragmatique qui
engendre une hyperpression intra-abdominale ; chaque essai doit
saccompagner du maintien de la relaxation anale, apprise sous
contrle BFB pendant la sance. On conseille huit dix essais de
piston .
Si ncessaire, cinq essais de pousse sont autoriss, sous les condi-
tions tudies pendant la sance en expiration freine et en
contrlant la relaxation des muscles du canal anal. Au-del, il est
conseill de repartir des WC et si possible de reproduire les exercices
dactivit physique ou de massage, et dutiliser les petits moyens
tel que boire un verre deau froide.
Une sance de rducation dure en moyenne 30 minutes. Le nombre
et la frquence des sances de rducation sont variables selon les
tudes et compris entre quatre et cinq sances avec une frquence
moyenne de 1 2 par semaine [22, 23]. Pour Satish Rao, il sagit de six
sances de 60 minutes, raison de deux par semaines [1]. Le nombre
de sances peut tre adapt en fonction du patient, et semble plus ou
242 Pathologies des toilettes

moins influencer le rsultat [24]. Il est, pour Gilliland [25], le seul fac-
29 teur prdictif du succs, puisque seulement 18 % des patients ayant
bnfici de deux quatre sances par semaine ont t guris, alors
quils sont 44 % pour cinq sances et davantage. Les sances de rvi-
sion ou de suivi raison en moyenne de deux puis une par mois pen-
dant au moins un trimestre semblent favoriser le rsultat long terme
sur la rgularit de la dfcation [1, 2, 8].
En raison de ces bons rsultats, le biofeedback est recommand en
premire intention comme traitement des constipations terminales.
Certains travaux montrent que deux tiers des patients traits pour
une dyssynergie recto-sphinctrienne, lont t par biofeedback [1, 3].
Lensemble des tudes et des analyses montre une amlioration symp-
tomatique importante chez 44 100 % des patients grce la rduca-

/
tion par biofeedback des dyssynergies recto-sphinctriennes [7]. Rao a
m
o
dmontr que le BFB amliore non seulement les paramtres subjectifs

e .c
de la constipation mais aussi les paramtres objectifs, avec une am-

in
lioration des paramtres ano-rectaux chez 76 % des patients [14, 15]

ec
contre 4 % pour le groupe placebo [15]. La rducation apparat plus

e d
efficace lorsquil sagit dun patient prsentant une dyssynergie mais

m
avec un transit colique normal [26-28]. La frquence des selles est aug-

de
mente dans plusieurs tudes La frquence des selles pour Wiesel [23]

or
atteint 3 par semaine et progresse de 1,9 par semaine 4,9 par semaine
s
.tre
pour Turnbull [29]. Dans ltude de Gilliland [30], 36 % des patients
rcuprent une frquence normale dau moins 3 selles par semaine,

w w
13 % ont une amlioration partielle avec un rythme infrieur 3 par

// w
semaine mais certains doivent recourir au lavement. La prise en charge

p : rducative permet de modifier significativement la consommation de

htt
laxatifs [1, 5, 28, 31, 32]. Pour Wiesel [23], 49 % des patients sont
capables de supprimer les laxatifs la fin de la rducation ; 47% nen
nont pas repris deux ans plus tard. Une tude comparative entre deux
groupes de patients prsentant une constipation terminale, dont lun
tant trait par BFB et lautre par traitement mdical, a montr en fin
de traitement un mme taux de diminution spontane des laxatifs [22].
court et moyen termes, la satisfaction des patients et lamlioration
de leur qualit de vie sont en gnral importantes et sont de 75 % chez
60 % des patients rduqus [1, 5, 28]. Cette amlioration est value
79 % lors dune enqute tlphonique [23]. Une tude valuant lam-
lioration par CBCL Child behavior checklist montre une amlio-
ration suprieure dans le groupe ayant bnfici de la rducation
[22]. Dans une tude mettant en parallle lamlioration clinique de
la constipation par rducation et lamlioration psychologique et de
la qualit de vie, Mason [28] rapporte chez tous les patients une dimi-
nution de ltat dpressif, de lanxit, de la somatisation (GHQ28) et
une amlioration de la sant gnrale et de la vitalit (SF-36).
Traitement rducatif de la constipation dyssynergique 243

La rducation semble permettre de diminuer le temps de pousse


[42], den diminuer le nombre [17] et lintensit [1, 5, 8, 32]. Enfin,
lvolution favorable des douleurs est rapporte dans diffrentes tudes
[5, 32-34]. Selon Turnbull [29], la frquence des douleurs abdominales
est diminue de 12,8 par semaine 4,4, et les ballonnements de 14,3
6 par semaine.
Lamlioration aprs rducation peut tre objectivement dmontre
par les explorations.
La relaxation sphinctrienne est amliore dans 50-76 % des cas [17,
19]. Les rsultats de lexploration fonctionnelle sont moins favorables
lorsque la constipation saccompagne dencoprsie [17, 21]. Papa-
chrysostomou [35], dans une tude portant sur 34 patients avec auto-
entranement par BFB domicile, a dmontr que le traitement avait
significativement amlior la symptomatologie de la constipation. Le
m /
o
contrle par rectographie dynamique avait aussi montr une amlio-
ration du ratio pourcentage/temps de dfcation, une meilleure ouver-
e .c
in
ture de langle recto-anal au repos et pendant la dfcation. Le contrle

ec
EMG, par lectrode externe et/ou par sonde endo-cavitaire avait aussi

e d
dmontr une diminution significative de lactivit dyssynergique. La

m
sensibilit rectale tait aussi amliore. Lestar [17] a dmontr pour

de
sa part une disparition de la contraction paradoxale et, dans certains

or
cas, une amlioration de lexpulsion du ballonnet. Dailianas a not
s
.tre
une amlioration de louverture de langle recto-anal et de lvacua-
tion [30]. Benninga [36] a montr chez des enfants 90 % de relaxation

w w
anale, et 63 % de normalisation de la sensibilit rectale. Enfin, Batta-

// w
glia, par contrle manomtrique 3 mois aprs BFB EMG, a not une

p :
amlioration du seuil de la sensibilit et de la capacit rectale dans le

htt
groupe des patients avec transit ralenti [5].
Diffrentes tudes ont dmontr la supriorit du BFB comparative-
ment aux corrections dittiques, lexercice physique, aux laxatifs,
lutilisation de polythylne glycol [36], de diazpam ou de placebo
[38], aux exercices dexpulsion de ballonnet et enfin une technique
de BFB placebo. Ltude de Chiaroni [37] montre que la rducation
donne de meilleurs rsultats que lutilisation de laxatifs pour le trai-
tement dune constipation dyssnergique avec un transit colique nor-
mal ; celle de Loening-Baucke [12] montre ce mme rsultat chez les
enfants.
Une tude [39] comparant lefficacit dune rducation par BFB et
celle dun traitement conventionnel par laxatifs, montre une efficacit
du BFB court terme, moins vidente long terme. Chez ladulte, les
tudes contrles sont peu nombreuses. Une tude rapporte respec-
tivement 90 et 60 % damlioration en pratiquant le BFB avec sonde
EMG, ou lapprentissage de la dfcation avec un ballonnet rectal [20].
Une autre tude [13] rapporte une efficacit respective de 69 et 64 %
244 Pathologies des toilettes

en comparant une rducation par BFB EMG et un apprentissage la


29 dfcation avec un ballonnet mais sans contrle BFB. Une autre tude
compare quatre mthodes diffrentes de BFB [7] : BFB EMG seul, BFB
EMG avec apprentissage de la dfcation avec un ballonnet, BFB EMG
utilis domicile avec un appareil domicile, et la combinaison de
lensemble de ces mthodes. Ltude ne dmontre pas de diffrence
entre les groupes, mais une diminution significative de lutilisation de
laxatifs pour les trois premiers groupes, et une augmentation signifi-
cative du transit.
Si la majorit des tudes dmontre une bonne efficacit court terme,
les tudes sur lefficacit moyen et long terme de la rducation par
biofeedback sont peu nombreuses, non randomises et concernent en
gnral diffrents types de constipation. Ces tudes suggrent cepen-

/
dant que le biofeedback est une thrapie e