CURSO INTRODUCTORIO A LA PSICO-ONCOLOGA

MDULO I CONCEPTOS BSICOS ACERCA DEL

CNCER

3. Tratamientos radioteraputicos.

Autor:
Dr. Jos Luis Guinot Rodrguez

Facilitador: Marco A. Rodrguez

 Mdulo 1. Tema 3.

NDICE

Tabla de contenido
1 TRATAMIENTOS RADIOTERAPUTICOS ....................................................................... 2
1.1 INTRODUCCIN ............................................................... Error! Marcador no definido.
1.2 MECANISMO DE ACCIN ........................................................................................................ 2
1.3 OBJETIVO ........................................................................................................................................ 2
1.4 TIPOSDEINDICACIONDELARADIOTERAPIA ................................................................ 3
1.5 TIPOS DE RADIOTERAPIA ........................................................................................................ 3
1.6 RADIOCIRUGIA Y RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA ..................................................4
1.7 BRAQUITERAPIA ......................................................................................................................... 5
1.8 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA .......................................................... 7
1.9 EFECTOS AGUDOS ...................................................................................................................... 8
1.10 EFECTOS CRNICOS .................................................................................................................. 9
BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................. 10

- Mster en Psico-oncologa. 1
 Mdulo 1. Tema 3.

1 TRATAMIENTOS RADIOTERAPUTICOS

Dr. Jos Luis Guinot Rodrguez

Jefe Clnico de Oncologa Radioterpica. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (IVO)

1.1 MECANISMO DE ACCIN

La radioterapia es la utilizacin de la radiacin ionizante en el tratamiento del cncer. Son ondas
electromagnticas o partculas que liberan la energa al entrar en contacto con las clulas o el
espacio intercelular, lo que provoca una serie de reacciones bioqumicas que daan el ADN y
provocan la muerte celular. Cuando se rompen las dos cadenas del ADN se provoca una muerte
celular inmediata. Si se rompe solo una cadena puede repararse, o puede ocurrir la muerte celular
cuando entra en mitosis, o sea es una muerte celular diferida. Ese dao se produce en todas las
clulas, tanto las cancerosas como las normales, pero afecta especialmente a las clulas que se
dividen, lo que es caracterstico de un crecimiento tumoral. Adems las clulas tumorales se
reparan peor que las clulas sanas. Este es el motivo por el que se realizan sesiones de corta
duracin que se repiten durante muchos das.

A medida que se acumula el efecto de la radiacin se eliminan ms clulas cancerosas que

sanas, y entre sesiones da tiempo a que las sanas se recuperen mejor. Aun as, la radiacin no
discrimina, por lo que se van a producir efectos secundarios no deseados que aparecern al
cabo de varias semanas de comenzar el tratamiento, cuando las clulas sanas comienzan a
no poder recuperarse del dao producido. Del mismo modo el efecto de la radiacin persiste
el da que acaba el tratamiento e ir desapareciendo paulatinamente a lo largo de dos o tres
semanas una vez haya concluido y las clulas sanas puedan ir recuperndose. El proceso que
sufre el organismo es idntico al de una inflamacin que requiere su tiempo para aparecer y
su tiempo para volver a la normalidad.

1.2 OBJETIVO
La intencin es administrar la mxima dosis posible de radiacin al tumor, evitando en lo
posible irradiar los tejidos sanos. La experiencia clnica permite elegir la dosis y el
fraccionamiento adecuado para conseguir el mximo efecto tumoricida con un porcentaje
de complicaciones que se asume como aceptable. La radioterapia externa se administra en
sesiones o fracciones diarias, descansando los fines de semana, cinco das por semana. El
tumor no descansa, pero se ha encontrado este esquema como el ms factible desde un
punto de vista prctico, calculando la dosis adecuada para que el tratamiento final sea
eficaz. La dosis se mide en Grays (se pronuncian greis y se escribe Gy), que es la dosis
absorbida por el tejido. Un tratamiento estndar suele usar un ritmo de 18 a 2 Gy por sesin,
que se administra en unos diez minutos cada da. Dando cinco das por semana hasta un
total de 50-70Gy, supone de cinco a siete-ocho semanas. ltimamente se estn utilizando
tratamientos ms breves e intensos como en el cncer de prstata o de mama, que se llaman
hipofraccionados, con la misma eficacia y menor duracin, concluyendo en tres o cuatro
semanas.

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1.3 TIPOS DE INDICACION DE LA RADIOTERAPIA

Segn la intencin de la irradiacin hay cuatro tipos de indicaciones: Radical, preoperatoria,
postoperatoria o paliativa.
a) RADIOTERAPIA RADICAL: La irradiacin con intencin curativa o radical se utiliza en
tumores que por su localizacin o extensin no son adecuados para una ciruga con
garantas de radicalidad, son avanzados y es imposible extirparlos, como los tumores de
crvix uterino, pulmn, tumores de cabeza y cuello. Tambin se utiliza radioterapia radical
exclusiva en casos menos avanzados pero como una alternativa a la ciruga, para evitar las
secuelas de sta, como en tumores precoces de laringe, prstata, cutneos. En algunos
casos puede combinarse con quimioterapia con lo que se acumulan los efectos secundarios
de ambas armas teraputicas. La quimio-radioterapia concomitante supone tratamientos
prolongados, que pueden durar seis a ocho semanas y requieren un soporte importante para
no interrumpirlos a causa de los efectos secundarios agudos.
b) RADIOTERAPIA PREOPERATORIA: Cuando se administra antes de la intervencin
quirrgica, asociada o no a quimioterapia, como en el cncer de recto o de esfago y en
algunos cnceres de pulmn. No indica que el cncer sea inoperable, sino que se han
comprobado mejores resultados, ya que el tumor se reduce antes de operar. Hay que
transmitir la idea, por tanto, que no operar de entrada hoy en da no significa que el tumor
est peor o que no se puede resecar, sino que en algunos casos, un tratamiento
preoperatorio va a ser la mejor opcin.
c) RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA: Adyuvante o RT profilctica, con intencin
preventiva en tumores ya extirpados pero con riesgo de recada, como el cncer de mama,
endometrio, vulva, digestivos, cerebrales, de cabeza y cuello, pulmn. Se administra durante
menos semanas, unas 5 semanas, con menos efectos secundarios ya que no se dan dosis
mximas. Algunas veces se aaden algunas sesiones ms al lecho quirrgico para mayor
seguridad, pero al tratar una zona donde ya no se ve tumor y slo pueden haber restos
microscpicos, los resultados son muy satisfactorios.
d) RADIOTERAPIA PALIATIVA: Se emplea con otra intencin, para reducir el volumen tumoral,
sin esperar eliminarlo por completo, para aliviar sntomas como una compresin medular por
metstasis seas, sndrome de vena cava superior, por compresin de los vasos sanguneos,
hemorragias de causa tumoral, metstasis cerebrales, etc. Son tratamientos urgentes, que se
inician con rapidez, para tratar de resolver el problema inmediato. El tratamiento paliativo ms
frecuente es la RT antilgica, para tratar el dolor que producen las metstasis seas, pues pocas
sesiones de RT son eficaces. La Radioterapia paliativa se da con ritmos acelerados,
hipofraccionados, a 3-5 Gy por sesin en 5 a 10 das, y tiene pocos efectos secundarios pues las
dosis totales son bajas, ya que no se busca una curacin, sino una paliacin.

1.4 TIPOS DE RADIOTERAPIA

Atendiendo a la forma de dar la radiacin, se denomina Radioterapia externa a la que se administra a
distancia del paciente. Se queda quieto en una mesa de tratamiento que puede desplazarse en todas
direcciones, y el aparato queda a un metro de distancia. La Radioterapia externa puede ser superficial
o profunda. La primera se utiliza para tratar tumores cutneos o situados a pocos cm bajo la piel,
bien mediante aparatos de rayos X de baja energa, con aplicadores sobre la piel, bien con un
acelerador lineal de electrones. Los electrones, al ser partculas reaccionan en seguida con la materia
liberando la energa en pocos cm, sin llegar a los rganos situados a ms profundidad.

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Figura 1: Paciente en el acelerador con la mscara termoplstica de fijacin para tratar un

tumor de laringe

1.5 RADIOCIRUGIA Y RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA

La radioterapia externa muy precisa y administrada desde mltiples direcciones permite
concentrar la radiacin en volmenes muy reducidos, con lo que puede matar las clulas
tumorales y producir una necrosis del tejido con tanta eficacia como si se extirpara. De ah viene
el nombre de radiociruga. Se utiliza para tratar tumores y metstasis de pequeo tamao
intracerebrales, sin necesidad de abrir el crneo. Se utilizan sistemas de fijacin de la cabeza que
se colocan con anestesia local, para conseguir una inmovilidad completa y conseguir una
precisin con error menor de un mm (Figura 2).

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Figura 2: Paciente con marco rgido de fijacin para tratamiento con una sesin nica de
Radiociruga para un tumor cerebral

Se administra una dosis muy elevada de radiacin en un volumen limitado, no mayor de 4 cm,
mediante mltiples campos o arcos de radiacin que confluyen, en una sesin nica que puede
durar una hora.
La Radioterapia estereotxica es como una radiociruga pero administrando varias sesiones
durante varios das, y permite tratar otros lugares del cuerpo adems de la cabeza. Se
administran cinco a diez sesiones en volmenes reducidos con dosis muy elevadas, con una alta
eficacia y mnimos efectos secundarios, como en tumores pequeos o metstasis de pulmn,
consiguiendo su desaparicin sin ciruga.

1.6 BRAQUITERAPIA
La braquiterapia, antes llamada Curieterapia, es el tratamiento con radiaciones, no a larga
distancia del paciente, sino colocando aplicadores en contacto o dentro del tumor, podramos
llamarle una radioterapia interna. Permite dar la radiacin en el lugar exacto que interesa aunque
obliga a realizar una intervencin o implante para colocar tubos plsticos o agujas atravesando el
tumor o lecho tumoral (Braquiterapia intersticial), aplicadores huecos dentro de una cavidad
(Braquiterapia endocavitaria), o en la superficie de la zona a tratar (Braquiterapia de contacto o
plesioterapia). Por ello los pacientes suelen tener que pasar a un quirfano, aunque no se trata de
una intervencin quirrgica, pero pueden requerir anestesia o sedacin. Con la Braquiterapia
intersticial, que se utiliza en cncer de mama, lengua, paladar, labio, vagina, si hay que mantener
los tubos o agujas insertados varios das el paciente se queda ingresado hasta una semana
(Figura 3).

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Figura 3: Paciente con implante de agujas rgidas en mama para tratamiento con
braquiterapia de alta tasa de dosis.

La Braquiterapia endocavitaria se utiliza para tratar tumores ginecolgicos, tero y crvix,

pulmn, esfago, y la plesioterapia para tumores cutneos; en ambos casos no se requiere ingreso
y se dan sesiones igual que con RT externa, en menor nmero. Hoy en da se utiliza la
braquiterapia con Iridio-192 de alta tasa de dosis (HDR en ingls) que permite dar dosis altas de
radiacin en pocos minutos, parecidas a las de radioterapia externa, con lo que se evita tener que
mantener aislado al paciente durante varios das como ocurra con las antiguas tcnicas de baja
tasa.

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Existe una braquiterapia con implantes permanentes, dejando semillas radiactivas de

muy pequeo tamao dentro del cuerpo. Es lo que se hace en algunos cnceres de
prstata, confinados al rgano, que en lugar de someterse a una prostatectoma radical,
evitan la ciruga y se tratan con semillas metlicas de Yodo-125 en un solo da. Se colocan
en un quirfano bajo anestesia, pero se da el alta al da siguiente y se puede seguir con la
vida normal, con mnimas medidas de proteccin ya que la radiacin es muy baja. El
efecto se va reduciendo poco a poco hasta que desaparece en unos seis meses. Gracias a
este procedimiento se provocan menos efectos secundarios y los resultados son
excelentes.

Figura 1: Paciente en el acelerador con la mscara termoplstica de fijacin para tratar

un tumor de laringe

1.7 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA

Los efectos indeseables son los provocados en los tejidos sanos que rodean el tumor o
rea de irradiacin. Con volmenes pequeos habr menos efectos. En los ltimos aos
se est utilizando la tcnica de radioterapia de intensidad modulada (IMRT), un clculo
sofisticado de mltiples haces de radiacin que van cambiando en intensidad y tiempo
para conseguir que la dosis de radioterapia externa se ajuste al volumen-blanco y evite al
mximo los rganos de riesgo. Supone ms tiempo de clculo, ms duracin de cada
sesin, pero sobre todo una disminucin de los efectos secundarios. Todo ello hace que
la radioterapia sea cada vez ms compleja, pero mucho ms precisa lo que debe dar
confianza a los pacientes por los avances de la tcnica para su beneficio.
A pesar de ello van a existir efectos secundarios agudos, que aparecen hasta 3 meses
despus del tratamiento, expresin de la muerte celular aguda de los tejidos sanos
irradiados. Y efectos crnicos o tardos, secundarios a alteraciones vasculares, con
fibrosis, atrofia de los tejidos por mala circulacin y falta de regeneracin, que pueden
aparecer durante aos. Los ms serios pueden aparecer en los dos aos inmediatos, pero
algunos pueden quedar para siempre y el paciente tiene que adaptarse a convivir con
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ellos. Una vez superada la fase de tratamiento se pasa a una larga fase de seguimiento en
la que hay que volver a la normalidad, una vez controlado el tumor, y aprender a
sobrellevar las secuelas que estn recordando continuamente que se tuvo un cncer. Al
igual que una mastectoma o una laringuectoma mantienen viva la experiencia del
cncer cada vez que uno se mira a un espejo, algunas secuelas de la irradiacin persisten
dejando la sensacin de no haber superado por completo esa etapa. Un seguimiento
continuado y una adaptacin a la nueva realidad son imprescindibles para poder no solo
sobrevivir al cncer sino vivir con ms intensidad la vida que se ha recuperado, aunque
no se pueda volver al estado de antes del diagnstico.

1.8 EFECTOS AGUDOS

El tratamiento con radioterapia es lento en sus efectos. Un cierto cansancio o astenia
puede surgir al cabo de los das, a veces atribuible a tener que acudir al hospital 20 o 30
das seguidos, ms que al efecto de la irradiacin. Cada rea tratada tendr un efecto
diferente segn los rganos que afecte
a) La radioterapia en la pelvis y el abdomen incluye el intestino delgado y el recto,
provocando a partir de la tercera semana una enteritis y rectitis responsable de un
cuadro diarreico que se trata con dieta y medicacin. El intestino se defiende de la
agresin movindose y acelerando su ritmo. Salvo que se incluya el estmago es raro
que la radioterapia provoque nuseas y vmitos, que en su caso se tratan con
medicacin. Tambin la vejiga se irrita dando aviso al organismo como si ya estuviera
llena aunque apenas tenga orina, lo que motiva un aumento de las ganas y de las veces
que se orina, en pequeas cantidades, tpico de la cistitis. Esa irritacin facilita la
aparicin de infecciones que pueden requerir antibiticos.
b) En el trax el rgano que ms molestias da es el esfago, pues su inflamacin provoca
un dolor al tragar que puede ser muy intenso e impedir la correcta alimentacin
(esofagitis). Se utilizan antiinflamatorios para atenuar los sntomas. Cuando se trata
slo la glndula mamaria no se alcanza ningn rgano interno de modo que el nico
efecto es sobre la piel, provocando una dermitis en las ltimas semanas que puede
requerir pomadas o curas en los pliegues.
c) En la radioterapia de los tumores de la boca, garganta y laringe el efecto agudo ms
incmodo es la mucositis, la inflamacin de las mucosas internas que se inicia a
partir de las dos semanas y puede llegar a dificultar en gran medida la nutricin. A
ello contribuye la prdida del sentido del gusto por lo que se deben administrar
siempre antiinflamatorios y enjuagues antispticos. La piel tambin se resiente
hacia el final requiriendo pomadas adecuadas. Al mes desaparecen los sntomas de
inflamacin pero el gusto puede tardar algo ms en recuperarse. En caso de incluir el
crneo en la zona radiada, el pelo comenzar a caer poco a poco, slo en la zona que
se trate, hacia el final de la radioterapia. La irradiacin del cerebro no provoca
reacciones agudas pues es un tejido muy poco reactivo. Adems, son pacientes que
suelen llevar tratamiento con antiinflamatorios potentes como los corticoides por su
tumor con lo que no se notan efectos durante las semanas de tratamiento.

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1.9 EFECTOS CRNICOS

Hemos de recordar que la radioterapia es un arma ms para luchar contra una
enfermedad muy agresiva por lo que hemos de optar por llegar a dar dosis elevadas, al
lmite de la tolerancia muchas veces, si queremos obtener el mximo beneficio. En la
radioterapia pre y postoperatoria no es preciso llegar a dosis tan altas por lo que los
efectos crnicos son reducidos. En la radioterapia radical su resultado depende de la
dosis total. Se asume que se puede llegar a dar aquella dosis que deje hasta un 5% de
secuelas crnicas severas. Hay que considerar que las secuelas se suman a las provocadas
por la ciruga, por la extirpacin de tejidos y cicatrices, y a los efectos de la
quimioterapia. Al igual que los efectos agudos, dependiendo del rea que se irradia
podrn aparecer unos u otros.
a) En la radioterapia de la pelvis la atrofia que provoca en los tejidos de la vejiga y en
el recto puede dar lugar a la aparicin de sangrado por la orina (hematuria) o por
el recto (rectorragia), que pueden ser severas. Se tratan con medidas locales y
suelen remitir en semanas o meses. Si se incluye intestino delgado con una dosis
alta, como en los tumores muy avanzados de tero, puede aparecer fibrosis y
atrofia que desencadene cuadros oclusivos, que en caso extremo pueden requerir
una intervencin quirrgica.

b) La radioterapia torcica tiene el lmite de la mdula espinal que tolera menos dosis
que la requerida para tratar el tumor. La irradiacin del pulmn provocar la
atrofia del rea que se incluya con dosis incluso bajas pues es muy sensible
(neumonitis). Hay que tener en cuenta que si el tumor es pulmonar esa zona ya no
funciona, por lo que la atrofia no producir ms efectos de los que ya tena el
paciente. An as, la capacidad pulmonar quedar algo reducida. La estenosis o
estrechez del esfago puedo ocurrir si se dan dosis muy altas obligando al paciente
a una alimentacin triturada.
c) La irradiacin de la mama a largo plazo slo deja una mama algo ms indurada y
retrada que la otra mama pero con los aos se va normalizando. La radiodermitis
crnica, por la quemadura y atrofia de la piel no suele verse con las tcnicas
actuales salvo que la piel est afecta por el tumor y requiera dosis muy altas.
Igualmente la hinchazn del brazo o linfedema que algunas pacientes arrastran
aos es una secuela infrecuente hoy en da, pero requiere la ayuda de la fisioterapia.
d) La radioterapia de la cabeza y cuello deja a largo plazo falta de saliva o xerostoma
que puede durar aos. La caries es una consecuencia de esta saliva escasa y espesa
que ya no protege como antes de las infecciones gingivales; por ello la higiene
bucal es esencial debiendo utilizar flor de forma continuada. Hasta que no pase
un ao no se recomienda extirpar piezas por la dificultad de cicatrizacin. La
prdida del pelo de la barba es completa en la zona tratada. Si se incluyen reas del
crneo la depilacin ser definitiva. Slo cuando se da a dosis bajas de forma
preventiva se puede recuperar un pelo algo ms fino que el previo. La irradiacin
de la cara y el cuello puede dejar fibrosis y dificultad de abrir la mandbula
(trismus) que limitan tambin la movilidad del cuello.

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BIBLIOGRAFA

Guinot, Jos Luis. Entre el miedo y la esperanza, la experiencia de afrontar un cncer. Alianza
Editorial, Madrid 2004.

Gua de Braquiterapia. Jos Luis Guinot, Eduardo Lanzs, Vctor Muoz, Alfredo Polo, Alfredo
Ramos. Editada por MPG y la Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica SEOR. Madrid
2008

Calvo, Felipe. Oncologa Radioterpica. Arn Ediciones 2010.

Murillo, M Teresa. Gua bsica de Oncologa Radioterpica para Atencin Primaria. Arn
Ediciones 2013.

Halperin EC, Wazer DE, Perez C, Brady W. Perez and Bradys Principles and Practice of
Radiation Oncology. Lippincott Williams&Wilkins Ed.

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