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Traumatismos

craneoenceflicos

N. Silva Higuero*, A. Garca Ruano**


*Servicio de urgencias. Hospital Medina del Campo. Valladolid
**C.S. Carballeda. Mombuey. Zamora

Resumen Abstract
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason
constituyen un motivo frecuente de consulta en for consultation in the emergency department.
los servicios de urgencias. Aunque en su mayora While most will be mild TBI, can cause serious and
sern TCE leves, pueden generar lesiones graves potentially lethal injuries. The anatomical features
y potencialmente letales. Las caractersticas make the child more susceptible to intracranial
anatmicas hacen al nio ms susceptible de injury. There is a great variability of clinical
padecer una lesin intracraneal. Hay una gran manifestations, so the primary care pediatrician
variabilidad de manifestaciones clnicas, por ello, should pay special attention to the appearance of
el pediatra de atencin primaria debe prestar symptoms guide. The Glasgow coma scale is the
especial atencin a la aparicin de sntomas best tool which enables the TBI rated according
gua. La escala de coma de Glasgow es la mejor to their severity, will indicate whether or not
herramienta que permitir clasificar el TCE en further testing and to perform an evolving patient
funcin de su gravedad, indicar la necesidad o no monitoring. Computed tomography is the diagnostic
de realizar pruebas complementarias y permitir test of choice in the TBI for its high sensitivity and
realizar un seguimiento evolutivo del paciente. specificity for detecting intracranial injury. The
La tomografa axial computarizada es la prueba therapeutic management of TBI is geared to ensure
diagnstica de eleccin en el TCE, por su alta good oxygenation and cerebral tissue perfusion to
sensibilidad y especificidad para detectar lesiones prevent secondary injury.
intracraneales. El manejo teraputico del TCE
est orientado a asegurar una buena oxigenacin
y perfusin del tejido cerebral para evitar lesiones
secundarias.

Palabras clave: Traumatismo craneal; Nios; Escala Glasgow; Lesin intracraneal.


Key words: Traumatic brain injury; Children; Glasgow scale; Intracranial injury.

Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 207-218

PEDIATRA INTEGRAL 207


Traumatismos craneoenceflicos

Introduccin descuido de los cuidadores o en rela- Shaken baby syndrome: este sn-
Se define traumatismo craneoencef-
cin con el inicio de la deambulacin. drome se caracteriza por lesiones
lico (TCE) como la lesin de las estruc- Especialmente en este rango de edad, desencadenadas al agitar el cuello
turas de la cabeza producida por fuerzas es importante sospechar el maltrato y la cabeza de un lactante sin gol-
mecnicas. Por lo tanto, el concepto de como causa de TCE, principalmente pearlo, produciendo fuerzas rotacio-
TCE hace referencia a una gran variedad de ante la apreciacin de lesiones que no nales equivalentes a las de cadas de
patologas segn las estructuras daadas, concuerden con el mecanismo referido. menos de 1,5 metros. Si al agitar al
bien sea el continente del cerebro y sus Se estima que la mitad de los TCE gra- nio se golpea adems el occipucio
estructuras, o el contenido. ves en lactantes son secundarios a un contra un plano duro, las fuerzas
dao intencional. En nios mayores de generadas son mucho ms intensas

L a repercusin del TCE tiene


gran importancia por constituir
un motivo frecuente de consulta
en los servicios de urgencias y por la
posibilidad de generar lesiones graves y
2 aos, las causas de TCE grave ms
frecuentes son los accidentes de trfico
y los atropellos, sin embargo las ca-
das son la causa global ms frecuente
de TCE en este grupo de edad. En los
y, por ello, equivalentes a cadas
superiores a 1,5 metros(4) (Fig.2).

Dao cerebral secundario


Consiste en las lesiones producidas
potencialmente letales. Se estima que, ltimos aos de la infancia, los acciden- por distintos factores: isquemia (hipo-
1 de cada 10 nios sufrir un TCE no tes deportivos son tambin una causa tensin, hipoxia, alteracin del f lujo
banal a lo largo de la infancia(1,2). En relativamente frecuente de TCE(1-5). cerebral), alteraciones de la funcin
los pases desarrollados, el TCE supone celular (afectacin de la permeabilidad
la primera causa de muerte y discapa- Fisiopatologa de la membrana celular) y alteraciones
cidad en nios mayores de 1 ao(2). En de las cascadas del metabolismo. Este
Los nios son ms susceptibles de
los nios menores de 1 ao, la morta- padecer una lesin intracraneal tras un TCE
dao cerebral secundario se desarrolla
lidad de los traumatismos es el doble por sus caractersticas anatmicas: superfi-
en las horas siguientes al traumatismo y,
que en el resto de edades peditricas(1). cie craneal proporcionalmente mayor, plano a diferencia del dao cerebral primario,
El pronstico del TCE no ha variado seo ms fino y deformable, musculatura puede ser reversible con un buen manejo
sustancialmente en los ltimos aos cervical relativamente dbil y un mayor teraputico.
pese a los avances teraputicos, ya que contenido de agua y menor de mielina,
depende fundamentalmente del dao que favorece el dao axonal difuso ante Manifestaciones clnicas
inicial. As pues, la principal forma de fuerzas de aceleracin y desaceleracin(1).
Las manifestaciones clnicas del TCE
reducir la morbimortalidad es mediante pueden ir desde la ausencia de sntomas
la prevencin. Dependiendo del mecanismo de o signos exploratorios, que es lo ms fre-
El principal objetivo para el pedia- produccin y del momento de aparicin, cuente, hasta la aparicin de sntomas gua
tra ser la deteccin del potencial riesgo se han descrito dos tipos de lesiones que orientan hacia la posible existencia de
de lesiones intracraneales, sobre todo, desde el punto de vista patognico(1,4): lesin intracraneal.
en casos de TCE leve, donde la decisin
de realizar exploraciones complemen- Dao cerebral primario Entre las manifestaciones que pueden
tarias es ms compleja(3). Consiste en las lesiones producidas aparecer, destacan las siguientes(1,2,4,5):
por el propio traumatismo y/o por las
Epidemiologa fuerzas de aceleracin y desaceleracin. Alteracin del nivel de conciencia
Aunque en nuestro pas no existen
Dichas lesiones son escasamente modi- La presencia o ausencia de este sn-
registros fiables de la incidencia del TCE
ficables por la intervencin teraputica, toma y su duracin son factores pro-
infantil, se conoce que presenta una dis- siendo la prevencin un aspecto fun- nsticos de la gravedad del TCE. Una
tribucin bimodal en la edad peditrica, damental. Las lesiones vendrn deter- prdida de conciencia supone per se, un
existiendo un pico de incidencia en los minadas por el lugar del impacto, la traumatismo de intensidad moderada/
menores de 2 aos, y otro en la pubertad direccin de la fuerza, la intensidad y alta. La duracin de la prdida de con-
relacionado con la prctica de actividades la resistencia tisular (Fig.1). ciencia es directamente proporcional a
de riesgo(1). Aceleracin lineal laterolateral: la gravedad de la lesin intracraneal;
predominan lesiones extraaxiales de forma que, cuando es superior a un
Los TCE son ms frecuentes en los (hematoma epidural y subdural y minuto hay alta probabilidad de lesin
varones en todos los grupos de edad, hemorragia subaracnoidea) y lesio- intracraneal y, si es mayor de 5 minu-
revistiendo mayor gravedad cuanto nes golpe/contragolpe. tos, se muestra como un factor de riesgo
menor es la edad del nio. Aceleracin lineal fronto-occipital u independiente.
Las causas de TCE estn relacio- occipito-frontal: produce principal-
nadas con la edad del nio. En nios mente lesiones de estructuras pro- Amnesia postraumtica
menores de 2 aos, la causa ms fre- fundas, el denominado dao axonal Es un sntoma relativamente fre-
cuente son las cadas accidentales por difuso. cuente que la mayor parte de las veces

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Traumatismos craneoenceflicos

Hematoma intracraneal Fracturas del crneo

Hematoma
epidural Fractura lineal
del crneo
Cerebro
Crneo Duramadre

Hematoma
subdural

Fractura del
Hematoma
crneo con
intracerebral Figura 1. Dao cerebral
hundimiento
primario: posibles tipos
de lesiones.

no determina la existencia de lesin al traumatismo, y pueden manifes- cin vagal que puede acontecer despus
intracraneal, sin embargo hay lesiones tarse como crisis parciales simples de un TCE, sin que esto suponga la
cerebrales que afectan a la regin tem- o crisis parciales con generalizacin presencia de lesin intracraneal. Sin
poral y pueden manifestarse con este secundaria. Suelen significar la pre- embargo, los vmitos pueden ser un sn-
sntoma. Por tanto, un TCE que pre- sencia de dao cerebral (hematomas toma gua de hipertensin intracraneal
sente amnesia postraumtica no debe intracraneales, contusin cerebral, cuando son repetitivos, no se preceden
considerarse como leve. trastornos vasculares). Cuanto de nuseas, (vmitos en escopetazo) y/o
ms precoz es el desarrollo de la si se acompaan de sntomas neurol-
Convulsiones crisis, menor es la posibilidad de que gicos.
No es un sntoma infrecuente tras la causa sea un hematoma intracra-
un TCE. Segn el momento de apari- neal. Cefalea
cin, se clasifican en: Crisis tardas: ocurren despus de Es un sntoma difcil de valorar en
Crisis inmediatas: ocurren en la primera semana postraumatismo, nios y especialmente en los de corta
segundos o minutos tras el trauma- siendo ms frecuentes durante el edad. La presencia de este sntoma
tismo y se manifiestan con atona o primer mes y rara su aparicin a de manera aislada no es indicativa de
hipertona generalizada. No tienen partir de 1 ao. Suelen ser crisis lesin intracraneal, pero s puede serlo
valor pronstico en la aparicin de parciales simples durante la infan- si hay un empeoramiento progresivo y
epilepsia postraumtica. cia, y aumenta la posibilidad de cri-
Crisis precoces: aparecen entre la sis generalizadas en la adolescencia.
primera hora y los 7 das posteriores El diagnstico de epilepsia postrau- Tabla I. Factores de riesgo de
mtica viene determinado por la desarrollar epilepsia postraumtica*
presencia de crisis tardas repetidas - TCE abierto
y suele tratarse de pacientes que han - Crisis precoces
presentado previamente: hemato- - Hematoma intracraneal
mas intracraneales, contusiones - Prdida de conciencia mayor de
cerebrales, fracturas de la base de 24 horas
- Fractura-hundimiento con
crneo o fracturas con hundimiento desgarro de duramadre
y coma postraumtico. La presencia - Fractura de la base del crneo
de crisis febriles en la infancia y/o - Aparicin de alteracin
historia familiar de epilepsia pre- paroxstica focal en el
dispone al desarrollo de epilepsia electroencefalograma a largo
postraumtica (Tabla I). plazo
- Historia familiar de epilepsia y/o
crisis febriles
Figura 2. Shaken baby syndrome: este sn-
Vmitos
Es un sntoma bastante frecuente, *La coexistencia de 3 o ms de estos
drome se caracteriza por lesiones desenca- factores incrementa el riesgo de epi-
denadas al agitar el cuello y la cabeza de ocurre hasta en un 11% de los TCE, lepsia postraumtica.
un lactante. sobre todo formando parte de la reac-

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Traumatismos craneoenceflicos

se acompaa de otras alteraciones neu- laprdida de conciencia y su dura- capilar para valorar el estado de per-
rolgicas. cin sera el sntoma de mayor rele- fusin y control del sangrado, si lo
vancia. hubiera.
Diagnstico Localizacin del traumatismo D: exploracin neurolgica bsica,
y tiempo transcurrido desde el con valoracin pupilar y escala de
La actitud del pediatra de Atencin
Primaria ante cualquier TCE depender
mismo. coma de Glasgow.
del riesgo de lesin intracraneal, que se
Una historia incongruente debe E: exposicin con examen fsico y
establecer a travs de la historia clnica, hacer sospechar la posibilidad de control ambiental.
la exploracin y, en algunos casos, las prue- que las lesiones sean producidas por De todo lo anterior, la escala de
bas de imagen. maltrato. coma de Glasgow ha demostrado ser
una herramienta eficaz en la valoracin
Exploracin fsica inicial del TCE, tanto en el mbito
Historia clnica(1,3,4) Es f recuente que un TCE se extra como intrahospitalario. Esta
Para poder realizar un correcto encuentre en el contexto de un poli- escala permite la clasificacin del TCE
diagnstico del TCE, se debe comen- traumatismo; por tanto, la secuencia de segn su gravedad y es un mtodo sim-
zar realizando una buena historia cl- actuacin ms aceptada, sera iniciar la ple y fiable de registro y monitorizacin
nica, en la que se recojan, al menos, los exploracin fsica por el ABCDE que del nivel de conciencia(5,7). La escala de
siguientes datos: forma parte de la evaluacin primaria, coma de Glasgow debe ser adaptada a
Edad: los menores de 1 ao son para descartar la existencia o no de la edad del nio (Tabla II).
pacientes de mayor riesgo. riesgo vital(1,3,4,6): Tras finalizar la evaluacin prima-
Mecanismo del traumatismo: cada A: control cervical y permeabilidad ria, y una vez estabilizado el paciente,
desde altura, accidente de trfico, de la va area. iniciaremos la evaluacin secundara,
impacto directo Con ello, pode- B: cont rol de la vent i lac in, realizando una exploracin fsica y
mos sospechar el tipo de lesin midiendo frecuencia y patrn res- neurolgica exhaustiva para descartar
que podra presentar el paciente y piratorios, SatO2, auscultacin lesiones concretas. En esta explora-
determinar si el mecanismo causal C: valoracin de la circulacin cin, es importante, buscar focalidad
ha sido de alta o baja energa. mediante la toma de pulso (inten- neurolgica, valorar la presencia de
Sntomas asociados: de todos los sidad, frecuencia cardiaca y ritmo), signos de fractura de base de crneo
referidos en el apartado anterior, medicin de tensin arterial, relleno (Fig.3), exploracin del cuero cabe-

Tabla II. Escala de coma de Glasgow adaptada a la edad peditrica

PUNTUACIN Mayor de 1 ao Menor de 1 ao


4 Espontnea Espontnea
APERTURA 3 Respuesta a rdenes Respuesta a la voz
OCULAR
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

PUNTUACIN Mayor de 1 ao Menor de 1 aos


6 Obedece rdenes Movimientos espontneos
5 Localiza el dolor Se retira al contacto
RESPUESTA 4 Se retira al dolor Se retira al dolor
MOTORA
3 Flexin al dolor Flexin al dolor
2 Extensin al dolor Extensin al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

PUNTUACIN Mayor de 5 aos 2 - 5 aos Menor 2 aos


5 Orientado Palabras adecuadas Sonre, balbucea
4 Confuso Palabras inadecuadas Llanto consolable
RESPUESTA
VERBAL 3 Palabras inadecuadas Llora o grita Llora ante el dolor
2 Sonidos incomprensibles Grue Se queja ante el dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

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Traumatismos craneoenceflicos

Figura 3. Signos de
fractura de la base del
crneo.

lludo en busca de posibles heridas que Pruebas complementarias 6,13 veces ms probable que en los
hayan pasado desapercibidas, cuerpos La realizacin de pruebas comple- casos en los que no existe fractura.
extraos penetrantes, hematomas en mentarias en pacientes con TCE tiene Por todo ello, sus indicaciones son
zonas de riesgo (temporal y parietal) como principal objetivo identificar, de controvertidas, parece claro que en
y presencia de fracturas con hundi- forma rpida, lesiones que requieran ningn caso debe considerarse una
miento, entre otros (8). Los lactantes una actuacin mdica y/o quirrgica prueba rutinaria, y que nicamente
presentan lneas de sutura craneales urgente, que permita disminuir la mor- puede ser til en nios menores de
mviles y las fontanelas abiertas, lo bimortalidad. 1 ao (Tabla III).
que supone una mayor tolerancia a Radiografa simple de crneo(1,3,4): TAC craneal(1-4): es la prueba diag-
lesiones expansivas intracraneales. su utilidad est cada vez ms nstica de eleccin en el TCE, por
Esta circunstancia produce que la cuestionada, ya que solo permite su alta sensibilidad y especificidad
clnica pueda aparecer de forma tar- detectar fracturas, pero no lesiones para detectar lesiones intracraneales
da, cuando la lesin ya es extensa. El intracraneales (Fig. 4). Adems, la postraumticas (Fig. 5). No obstante,
pediatra de Atencin Primaria, al no ausencia de fracturas en la radiogra- no se recomienda su uso rutinario en
disponer de pruebas complementarias, fa de crneo no descarta la lesin todo TCE, ya que es una prueba que
deber buscar como primer signo de intracraneal, pero la presencia de implica elevados niveles de radiacin,
HTIC, el abombamiento de las fon- fractura aumenta el riesgo relativo adems de su coste econmico y la
tanelas(9). de hemorragia intracraneal, siendo necesidad de una interpretacin

Figura 4. Radiografas
simples de crneo
en nios: las flechas
indican zonas con
lneas de fractura.

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Traumatismos craneoenceflicos

Tabla III. Indicaciones de la radiografa simple de crneo en el TCE Glasgow de 14-15 en el momento
de la exploracin, cuyo mecanismo
- Ante la sospecha de maltrato de produccin haya sido de baja
- En lactantes menores de 1 ao que presenten cefalohematoma, principalmente energa, no presente amnesia pos-
en regiones temporal y/o parietal*
- Lesiones penetrantes para descartar presencia de cuerpo extrao
traumtica, focalidad neurolgica ni
- Algunos autores aconsejan realizar Rx en lactantes menores de 3 meses aun sin signos externos de sospecha de frac-
presencia de hematoma** tura craneal. En el caso de aparecer
- Traumatismo facial importante sntomas, como prdida de concien-
- Ante prdida conciencia, crepitacin y/o hundimiento si no se dispone de TAC cia menor de 1minuto/5minutos
- Nios de bajo riesgo en los que sea imprescindible para mantener una relacin (segn distintos autores)(3,11), cefalea
de confianza con la familia(10)
y/o vmitos, se tratar de un TCE
* En los lactantes menores de 1 ao, las fracturas pueden ser de gran tamao e leve, siempre que dichos sntomas
implicar a varias zonas de sutura, con riesgo de complicaciones tardas(11). hayan sido inmediatos al trauma-
** Hay estudios que demuestran que estos nios tienen riesgo de fractura craneal tismo, leves y transitorios.. Hasta
an sin presencia de hematoma(11).
el 80% de los TCE son leves, su
mortalidad es inferior al 1% y la
probabilidad de la presencia de una
especializada que no est al alcance y sin precisar sedacin. Pero, al ser lesin intracraneal es muy baja; por
de todos los centros. Otra dificul- la ventana de exploracin limitada tanto, no precisan realizacin de
tad aadida de la prueba es que, en y no poder valorar en su totalidad la pruebas complementarias y su tra-
ocasiones, los nios pequeos, por superficie cerebral, no se considera tamiento es, nicamente, la obser-
su escasa colaboracin, precisarn una prueba de eleccin en el diag- vacin domiciliaria con vigilancia de
de sedacin, no exenta de riesgos. nstico de TCE. la posible aparicin de signos de gra-
La realizacin de esta prueba diag- vedad en el nio, salvo sospecha de
nstica, estar indicada en aquellos Manejo teraputico maltrato o situacin social adversa.
pacientes en los que se sospeche TCE moderado: se considera como
El TCE engloba una gran variedad de
lesin intracraneal (Tabla IV). TCE moderado, aquel que presenta
manifestaciones clnicas, por lo que, para
RMN(4,5,10): a pesar de no ser la su correcto manejo teraputico, todos
una puntuacin entre 13 y 9 en la
prueba complementaria de pri- los pacientes que lo necesiten deben ser
escala de coma de Glasgow, prdida
mera eleccin en el TCE, es til estabilizados para asegurar una buena oxi- de conciencia mayor a 1 minuto/5
para detectar con mayor sensibili- genacin y perfusin del tejido cerebral. minutos (segn autores)(3,11), vmi-
dad lesiones intraparenquimatosas, Adems, es necesario establecer una clasi- tos persistentes, cefalea progresiva
incluso aquellas lesiones de pequeo ficacin en funcin de su gravedad. o letargia, amnesia o convulsin
tamao que pueden pasar desaper- postraumtica, traumatismo ml-
cibidas en la TAC, no superando tiple, impactos por alta energa,
a sta en la deteccin de lesiones Clasificacin del TCE(2,4,11,12) accidentes de trfico y/o cadas de
seas y/o hemorrgicas. Su prin- TCE leve: se considera como TCE alturas superiores a 2 metros. La
cipal indicacin sera en aquellos leve, aquel en el que el paciente pre- mortalidad en estos casos es del
pacientes cuya clnica no se expli- senta una puntuacin en la escala de 3% y, en todos ellos, hay indicacin
que con los hallazgos de la TAC y,
sobre todo, en el seguimiento evolu-
tivo del TCE. Otra indicacin para Tabla IV. Indicaciones para la realizacin de TAC craneal urgente en un TCE
realizar RMN sera la sospecha de
- Alteracin del nivel de conciencia (Glasgow <15 mantenido)
lesiones medulares, aunque no exis-
- Evidencia de fractura en radiografa simple de crneo
tan alteraciones seas detectables - Convulsin focal o prolongada postraumtica
en radiografa o TAC, lo que se - Sntomas persistentes (vmitos, cefalea, alteracin del comportamiento)
conoce como SCIWORA (Spiral - Prdida de conciencia de >1 minuto/5 minutos
Cord Injury Without Radiographic - Signos de focalidad neurolgica
Abnormality), que ocurre caracte- - Anisocoria
rsticamente en pediatra. - Sospecha de fractura de la base del crneo
Ecografa transfontanelar (4,10): es - Sospecha de fractura con hundimiento
una prueba restringida nicamente - Lesiones penetrantes
a lactantes con fontanela abierta. - Signos de hipertensin intracraneal (en lactantes, abombamiento de fontanelas y
distasis de suturas)
Con esta tcnica, podemos diag-
- Factores predisponentes de lesin intracraneal tras un TCE (coagulopatas)
nosticar hemorragias intra y extra- - TCE con mecanismo de alta energa
parenquimatosas, de forma rpida

212 PEDIATRA INTEGRAL


Traumatismos craneoenceflicos

Figura 5. Imgenes de TAC


de lesiones intracraneales:
1. Hematoma epidural. 2.
Edema cerebral difuso pos-
traumtico. 3. Hematoma
subdural. 4. Fractura de la
base del crneo.

de realizacin de TAC craneal y Las actuaciones iniciales ante un responsables del nio las recomen-
observacin hospitalaria. Durante TCE estn encaminadas a evitar la daciones oportunas y los signos de
la observacin, hay que realizar aparicin de lesiones secundarias, por alarma que deben hacerles sospechar
exploracin neurolgica y toma de ello, es prioritario un correcto manejo la aparicin de una posible complica-
constantes vitales de forma peri- extrahospitalario. En los TCE cla- cin (Tabla VI). Solamente en aquellos
dica. Si se objetiva alguna lesin en sificados como leves, se explicar y TCE leves en los que se sospeche mal-
la TAC inicial, es necesario repe- se entregar por escrito a los adultos trato y/o existan factores socio-familia-
tir la prueba en las siguientes 24 a
48horas para ver la evolucin.
TCE grave: se considera como Tabla V. Criterios de derivacin hospitalaria de un paciente con TCE
TCE grave, aquel que presenta
una puntuacin menor o igual a 8 Criterios de derivacin hospitalaria
en la escala de coma de Glasgow, - Prdida de conciencia en cualquier momento desde el traumatismo
presencia de herida penetrante, - Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo
- Cualquier signo de focalidad neurolgica desde el traumatismo
lesiones sospechosas de fractura de
- Cuando el mecanismo causal sea sugerente de alta energa
la base del crneo o dficit neuro- - Sospecha o evidencia de fractura craneal o traumatismo penetrante
lgico establecido. Este grupo de - Sospecha de maltrato
pacientes presentan una alta mor- - Cefalea y/o vmitos persistentes
bilidad y una mortalidad estimada - Crisis convulsiva
del 40-50%, por lo que requieren - Irritabilidad o alteracin del comportamiento, principalmente en nios menores
hospitalizacin en UCI. de 5 aos
- Dudas diagnsticas tras una primera valoracin
- Comorbilidad asociada (discrasia sangunea, vlvula de derivacin ventricular)
Actitud ante un TCE - Factores sociales adversos (no garanta de una correcta observacin por sospecha
de escasa competencia de los cuidadores)
Al ser el TCE un motivo de consulta
frecuente en Atencin Primaria, es impor- Criterios de observacin domiciliaria
tante establecer unos criterios que permi- - El paciente est asintomtico
tan minimizar la morbimortalidad de estos - La exploracin fsica y neurolgica son normales
pacientes, y saber si el paciente debe ser - El mecanismo causal ha sido de baja energa
derivado al hospital o si, por el contra- - Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
rio, puede ser enviado a su domicilio(1,7) - En todos estos casos, se debe entregar hoja informativa con las recomendaciones
(TablaV). y los signos de alarma

PEDIATRA INTEGRAL 213


Traumatismos craneoenceflicos

Tabla VI. Recomendaciones para el alta y observacin domiciliaria de paciente con hipotnicas, como el suero glucosado,
TCE (Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra) para evitar el edema cerebral, excepto si
hay riesgo de hipoglucemia(2,6).
Qu es un traumatismo craneoenceflico?
Es un traumatismo en la cabeza. En este momento su hijo presenta una exploracin Frmacos anticonvulsivantes
neurolgica normal, por lo que no precisa ingreso. Est indicado tratar las crisis
cuando aparezcan, con diazepam segn
Qu debe hacer en casa? las pautas habituales. Dado que las con-
- Observe al nio durante las 24 horas siguientes, por si aparece algn problema. vulsiones producen un aumento de las
Mantngalo en un ambiente tranquilo bajo la supervisin de un adulto.
necesidades metablicas del cerebro,
- Si el nio tiene sueo puede dejarle dormir, pero despertndole cada 4
horas, aproximadamente, para observar sus reacciones. Debe mantener un tambin est indicado el uso profilc-
comportamiento adecuado. tico de frmacos anticonvulsivantes
- Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis durante la primera semana posterior a
habituales. un TCE grave. El frmaco de eleccin
- Transcurridas 2 horas sin vmitos, ofrzcale una dieta blanda. en la profilaxis es la fenitona, y las dosis
- A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida.
indicadas son: 20 mg/kg va intravenosa
Cundo debe consultar de nuevo en un servicio de urgencias? en infusin lenta como dosis de choque,
- Si el nio vomita de nuevo en casa. y entre 5 y 10 mg/kg/da como dosis de
- Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo. mantenimiento controlando los niveles
- Si su hijo est confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle. plasmticos y manteniendo al paciente
- Si el nio comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de monitorizado. El uso profilctico de la
extremidades, tiene dificultad para caminar, habla o ve mal, o tiene las pupilas
fenitona est indicado en la preven-
de diferente tamao.
- Si observa salida de lquido claro o sangre por la nariz o los odos.
cin de las crisis epilpticas precoces,
- En general, cualquier sntoma que le resulte extrao o le preocupe. que pueden aparecer hasta en un 30%
de los TCE graves. Las convulsiones
Cuestiones importantes tardas, que son ms frecuentes en los
- La mayora de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daos. Con TCE con fracturas seas craneales con
golpes mnimos es muy raro que se produzcan lesiones. hundimiento y en los nios menores de
- Es normal que en las primeras horas su hijo est asustado, no recuerde el
momento del traumatismo, tenga dolor de cabeza o presente algn vmito.
1 ao, no podrn evitarse a pesar del
- En la mayora de los casos no es necesario realizar ninguna radiografa. uso de esta pauta profilctica. El trata-
miento de la epilepsia postraumtica es
idntico al de cualquier otra epilepsia(6).

Control de la hipertensin intracraneal


res adversos se recomienda derivacin Medidas generales (HTIC)(4,6)
hospitalaria(1,3,4,5). Mantener una posicin semiincor- Son medidas que requieren ingreso
Los TCE moderados y graves porada con la cabeza a 30, para facili- hospitalario y en la mayora de los casos
deben remitirse desde Atencin Pri- tar el retorno venoso. Es recomendable en UCI peditrica.
maria al hospital de referencia, para evitar la hipertermia, la hipoglucemia y La evacuacin del lquido cefalorra-
realizacin de estudios complemen- la hiperglucemia(4,6). qudeo (LCR) se considera una de
tarios, observacin y seguimiento, las medidas principales en el tra-
debido a la alta probabilidad de lesin Analgesia y sedacin tamiento de la HTIC. La coloca-
craneoenceflica. Inicialmente, se El dolor y la agitacin aumentan cin de un catter intraventricular
debe actuar siguiendo el protocolo del la presin intracraneal y la demanda facilita la medicin de la presin
ABCDE y posteriormente, cuando el metablica; por tanto, es necesario un intracraneal (PIC) y la extraccin
paciente est estabilizado, se iniciaran buen control del dolor. En un primer del LCR.
medidas especficas segn la situa- momento, se recomienda el uso de anal- La terapia hiperosmolar, utilizando
cin clnica de cada paciente. Estas gsicos no sedantes para no interferir la manitol o suero salino hipertnico
medidas estn destinadas a evitar la exploracin neurolgica(1,4,6). en los casos de TCE grave con
hipertensin intracraneal (HIC), que signos de HTIC, tiene efectos
se ha mostrado como el principal fac- Sueroterapia beneficiosos por la creacin de un
tor pronstico para evitar la aparicin El principal objetivo es mante- gradiente osmolar y reolgico. Se
de lesiones secundarias y disminuir la ner una normovolemia, para evitar la aconseja utilizar la dosis ms baja
mortalidad. La pauta de actuacin en hipotensin arterial y la hipoperfusin de suero salino hipertnico al 3%
estos casos debe incluir las siguientes cerebral. Se aconseja el uso de suero para lograr una PIC menor de 20
medidas teraputicas (Fig. 6): fisiolgico y evitar el uso de perfusiones mmHg y manteniendo una osmola-

214 PEDIATRA INTEGRAL


Traumatismos craneoenceflicos

Normoglucemia
TRATAMIENTO
Normovolemia Evitar hipertermia
Tensin arterial METABOLISMO Tratamiento de crisis
ISQUEMIA
adecuada (suero CEREBRAL comiciales
CEREBRAL
fisiolgico) HTIC Profilaxis
Posicin 30 anticonvulsivante

Control de agitacin y dolor (analgesia adecuada)


Evacuacin de LCR
Terapia hiperosmolar (sueros hipertnicos +/ manitol)
Si HTIC refractaria: hiperventilacin, coma barbitrico,
craneotoma descompresiva, hipotermia...

Figura 6. Pilares del tratamiento del traumatismo craneoenceflico: evitar la isquemia cerebral, la hipertensin intracraneal (HTIC) y el
aumento de consumo metablico cerebral.

ridad srica menor de 360 mosm/L. Segn algunas evidencias, la hipo- matismo craneoenceflico grave. Dis-
El uso del manitol en la actualidad termia moderada (32-33C) puede ponible en: http://secip.blogspot.com.
tiene un menor nivel de evidencia. emplearse en el tratamiento de la es/2010_04_01_archive.html. Consul-
tado 26 noviembre, 2013.
La hiperventilacin disminuye la HTIC, comenzando despus de las
PIC por vasoconstriccin cerebral primeras 8 horas y mantenindose 7. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A,
Barbero E, Capap S, Carbayo G, Ca-
y descenso del f lujo sanguneo, como mnimo 48 horas. Actual- taln G, Corral E, Echevarra E, Gon-
pero a su vez puede provocar un mente, esta medida teraputica es zlez S, Ibarguren K, Iraola B, Irureta-
dficit de oxigenacin cerebral que controvertida, ya que no ha demos- goyena ML, Lpez de Argumedo M,
puede producir isquemia. Por todo trado una disminucin de la morta- Mole L, Pacual R, Pomposo I, Sez
ello, en la actualidad solo se reco- lidad ni un mejor pronstico en los ML. Gua de prctica clnica sobre el
manejo del traumatismo craneoencef-
mienda el uso de hiperventilacin nios con TCE grave. lico en el mbito extra e intrahospitalario
en casos de HTIC refractaria a del CAPV. Osakidetza. GPC 2007/2.
tratamiento o signos de herniacin Bibliografa Vitoria-Gasteiz.
cerebral inminente. Se recomienda Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a 8. Casas-Fernndez C. Valoracin del
monitorizar en todo momento los juicio del autor. traumatismo craneoenceflico. En: Hi-
niveles de PaCO2 (presin arterial 1. Manrique I, Alcal PJ. Manejo del trau- dalgo Vicario MI, Redondo Romero
matismo craneal peditrico. En: AEP AM, Castellano Barca G, Medicina de
de CO2), que no deben ser menores la Adolescencia. Atencin integral 2
eds, Protocolos diagnstico-teraputicos
de 30mmHg. edicin. Ergon. Majadahonda (Madrid)
de Urgencias Peditricas SEUP-AEP. 2
El coma barbitrico est indicado edicin. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2012; 1087-92.
en pacientes hemodinmicamente 2010; 211-30. 9. Fildes J, Wayne Merdith J, Kortbeek J.
estables y con HTIC refractaria. 2. De las Cuevas Tern I, Arteaga RM. Trauma peditrico. En: Colegio Ame-
Los barbitricos a altas dosis pro- Traumatismo craneoenceflico en el ricano de Cirujanos. Comit de trauma.
ducen una disminucin de la presin nio. Bol Pediatr. 2000; 40: 109-14. Soporte Vital Avanzado en Trauma para
mdicos. ATLS. 8 edicin. Chicago.
intracraneal al suprimir el metabo- 3. Benito Fernndez J. Traumatismo cra-
2011; 241-62.
lismo cerebral y alterar el tono vas- neoenceflico en la infancia. Rev Pediatr
Aten Primaria. 2007; 9(Supl. 2): S39-47. 10. Cambra FJ, Palomeque A. Traumatismo
cular. La induccin del coma debe craneoenceflico. An Pediatr Contin.
4.*** Ruano D, Gonzlez R. Traumatismo
durar un mnimo de 48 horas y se craneoenceflico. En: J. Benito y cols. 2005; 3(6): 327-34.
puede emplear indistintamente tio- (eds.), Tratado de Urgencias en Pediatra. 11.*** Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Acci-
pental o pentotal. 2 ed. Ergon. Majadahonda (Madrid) dentes infantiles. Traumatismo craneo-
La craneotoma descompresiva 2011; 865-74. enceflico. En: Diagnstico y tratamien-
amplia puede ser necesaria en las 5. Casas Fernndez C. Traumatismos to de urgencias peditricas. 4 edicin.
craneoenceflicos. En: AEP eds., Pro- Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006;
primeras 48 horas tras el TCE, 537-49.
tocolos diagnstico-teraputicos de la
para disminuir la HTIC refractaria AEP: Neurologa peditrica. 2 edicin. 12.*** Garca Pimentel B, Muoz Casado MJ,
a otros tratamientos, cuando haya Ergon. Majadahonda (Madrid) 2008; Pascual Martn B, Hinojosa Mena-
signos de deterioro neurolgico 118-28. Bernal J, Marn Ferrer M. Traumatis-
clnico o sndromes de herniacin 6. Serrano Gonzlez A, Cambra Lasaosa mo craneoenceflico. En: Marn Ferrer
cerebral. FJ. Protocolo de actuacin en el trau- M, Ordez Sez O, Palacios Cuesta

PEDIATRA INTEGRAL 215


Traumatismos craneoenceflicos

A. Manual de Urgencias de Pediatra una visin extensa y de calidad sobre la fisiopa- Garca Pimentel B, Muoz Casado MJ,
Hospital 12 de Octubre. Ergon. Maja- tologa y manejo del TCE en nios. Pascual Martn B, Hinojosa Mena-
dahonda (Madrid) 2011; 191-201. Bernal J, Marn Ferrer M. Traumatis-
Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Acci- mo craneoenceflico. En Marn Ferrer
dentes infantiles. Traumatismo craneo- M, Ordez Sez O, Palacios Cuesta
Bibliografa recomendada: enceflico. En: Diagnstico y tratamien- A. Manual de Urgencias de Pediatra
Ruano D, Gonzlez R. Traumatismo to de urgencias peditricas. 4 edicin. Hospital 12 de Octubre. Ergon. Maja-
craneoenceflico. En: J. Benito y cols. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006; dahonda (Madrid) 2011; 191-201.
(eds.), Tratado de Urgencias en Pediatra. 537-49. Este manual es de gran utilidad para la consulta
2 ed. Ergon. Majadahonda (Madrid) Este manual aborda de forma esquemtica y prc- diaria en la atencin a las urgencias peditricas en
2011; 865-74. tica el manejo del TCE en cualquier servicio de general. Su estructura facilita un manejo rpido
Este tratado aborda de forma integral la patologa urgencias. Sus algoritmos de manejo son sencillos y prctico.
peditrica y, en su captulo sobre el TCE, realiza y prcticos.

Caso clnico

Acude al centro de salud una madre con su hijo de 2 A su llegada a nuestra consulta, el nio est tranquilo en
meses y medio, est nerviosa porque dice que estaba sola brazos de la madre, pero al iniciar la exploracin comienza a
en casa y al ir a abrir la puerta dej al nio solo encima del llorar, tiene los ojos semiabiertos y mueve todo el cuerpo de
sof. Cuando volvi se lo encontr en el suelo con restos forma activa sin necesidad de estimularle. Tras una evaluacin
de vmito. La madre refiere que el nio al principio estaba completa, no se objetivan lesiones externas y la exploracin
raro, no haca ruidos y al cogerlo asustada, rompi a llorar fsica y neurolgica es normal. Cuando terminamos la explo-
al cabo de unos segundos. racin, entregamos el nio a la madre y cesa el llanto.

216 PEDIATRA INTEGRAL


Traumatismos craneoenceflicos

Algoritmo manejo del traumatismo craneoenceflico (TCE)

TCE

A.B.C.D (Glasgow) y E Estabilizacin del paciente

Exploracin fsica y neurolgica completas

CLASIFICACIN

TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE

GW* 15-14 GW* 8-3


GW* 13-9
Sin focalidad neurolgica Focalidad neurolgica
Convulsin postraumtica
+/- sntomas transitorios/ Sospecha fractura base crneo
+/- sntomas persistentes
inmediatos Fractura con hundimiento
Mecanismo de alta energa
Mecanismo de baja energa Herida penetrante

>1 ao <1 ao

Sospecha Maltrato/ Presencia


Factores sociales CEFALOHEMATOMA
adversos (Parietal temporal)

S NO NO S

>3 meses <3 meses

RX

NORMAL ALTERADA INDICACIN TAC

ALTA DOMICILIARIA

DERIVACIN HOSPITALARIA

* GW: escala de coma de Glasgow adaptada a la edad peditrica

PEDIATRA INTEGRAL 217


A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Traumatismos d. La repeticin de crisis tardas e. Glasgow 13 (Ocular 4, Motor 5,


craneoenceflicos determina el diagnstico de Verbal 4).
1. Si un paciente presenta una puntua- epilepsia postraumtica. 7. Segn los datos clnicos aportados,
cin de 9 en la escala de coma de e. La administracin profilctica de cmo clasificara el TCE?
Glasgow, estaremos ante un TCE: anticonvulsivantes no previene la a. TCE leve, porque el nio ha
a. Leve. aparicin de crisis tardas. presentado un vmito aislado e
b. Moderado. 4. Cul de las siguientes no es una in- inmediato al TCE.
c. Grave. dicacin de realizacin de una TAC b. TCE grave, porque el nio ha
d. Moderado-grave. en un TCE? vomitado y eso puede ser un
e. La escala de Glasgow no permite a. Fractura en la radiografa simple signo de posible hipertensin
clasificar el TCE. de crneo. intracraneal.
2. Sealar la respuesta verdadera res- b. Anisocoria. c. TCE moderado, porque ha sido
pecto al dao cerebral primario en c. Cefalea intensa y persistente. una cada de altura.
el TCE: d. Presencia de otorragia. d. TCE moderado, por ser a con-
a. Se trata de lesiones producidas e. Todas son indicaciones. secuencia de un mecanismo de
por isquemia. 5. Indicar cul de las siguientes no es alta energa.
b. La hipoxia es el principal factor una medida de segundo nivel en el e. TCE leve, porque el paciente
responsable. tratamiento de la hipertensin in- presenta Glasgow 14 y ha tenido
c. La intervencin teraputica modi- tracraneal en el TCE: sntomas persistentes.
fica en gran medida dicho dao. a. Coma barbitrico. 8. Qu decisiones debe tomar el
d. Las fuerzas de aceleracin y des- b. Hipotermia. pediatra tras la valoracin completa
aceleracin pueden provocarlo. c. Terapia hiperosmolar. de este nio?
e. Todas las respuestas son verda- d. Hiperventilacin agresiva. a. Enviar a su domicilio entre-
deras. e. Craniectoma descompresiva. gando hoja informativa.
3. Indicar la respuesta falsa en relacin b. Derivacin urgente al hospital
con las convulsiones postraumticas Caso clnico para realizacin de TAC craneal
en el TCE: 6. Dado que, la mejor herramienta por haber presentado un vmito.
a. Las crisis inmediatas tienen para la valoracin inicial de la posi- c. El nio podr ser dado de alta
lugar en los primeros segundos ble gravedad del nio es la escala de sin realizar pruebas diagnsti-
o minutos tras el traumatismo y coma de Glasgow, qu puntuacin cas complementarias; ya que,
tienen un alto valor pronstico presentara este paciente a su llega- en la exploracin fsica, no se
en la aparicin de epilepsia pos- da al centro de salud? describe presencia de cefalohe-
traumtica. a. Glasgow 15 (Ocular 4, Motor 6, matoma.
b. Las crisis precoces aparecen Verbal 5). d. Se realizar radiografa simple de
entre la primera hora y los 7 b. Glasgow 14 (Ocular 3, Motor 6, crneo y, en el caso de objetivar
primeros das postraumatismo y Verbal 5). fractura craneal, ser derivado al
suelen manifestar dao cerebral. c. Glasgow 14 (Ocular 4, Motor 6, hospital para completar estudio
c. Las crisis tardas ocurren des- Verbal 4). con TAC cerebral.
pus de la primera semana pos- d. Glasgow 13 (Ocular 3, Motor 5, e. Todas las respuestas anteriores
traumatismo. Verbal 5). son falsas.

218 PEDIATRA INTEGRAL