Formulas Magistrais Chinesa

Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

Nome: idade
Nasc: / / Est. Civil Profisso
Tel.Res Tel.Com Tel.Cel

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Queixas

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Medicamentos de Uso atual, tratamentos anteriores e Outras doenas em tratamento

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Uso do Mdico

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Responda as Questes abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema: Sp
=sempre; Fq= freqente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

Voc tem Febre? ( )Sim ( )No [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Sua febre alta?
Sua febre baixa?
Febre COM calafrios?
Febre COM calor?
Febre e Calafrios
ALTERNADOS?
Quando com febre, tem
Suor?
Suor Abundante?
Pouco/ Nenhum Suor?
Suor s na cabea?

Voc tem Tosse? ( )Sim ( )No [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Sua Garganta Arranha?
Sua Garganta Coa?
Sua Garganta DOE?
Mais Dor de Garganta que
tosse
Tosse SECA?
Tosse COM CATARRO?
Catarro FLUIDO
ABUNDANTE?
Catarro ADERENTE?
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?

Sobre o seu QI (energia do seu corpo).

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Sente Cansao?
Sem FOLGO?
Suor Abundante esforo?
Voz fraca?
Sem vontade de falar?
Corpo Pesado?

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Sobre o seu Sangue (sistema circulatrio e fluidos do organismo).
Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Tem pele Seca?
Unhas fracas/Quebradias?
Queda Cabelo?
Enxerga pontos brilhantes
Tonturas?
Memria Fraca?
Anemia?

Sobre o seu Calor (resduos de energia quente no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Boca/ Garganta SECA?
Sente muita SEDE?
Prefere lquido GELADO?
Toma GRANDES QTDES
Toma PQNOS GOLES?
Olhos Vermelhos?
Boca AMARGA?
QUEIMAO Estmago
AFTAS na lngua
AFTAS na bochecha
SANGRAMENTO gengival
FEZES secas
Urina CONCENTRADA?
Urina CHEIRO FORTE?
Leses em PELE?
CALORENTO?

Sobre o seu Frio (resduos de energia fria no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
INCHAO nos ps?
Mos / ps FRIOS?
Frio no CORPO TODO?
DIARRIA?
GASES?
URINA FREQENTE?
Urina CLARA como gua?
FRIOLENTO?

Sobre o seu Shen Mente (as emoes e o pensamento)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
ANSIOSO?
AGITADO?
TRISTE?
tem CHORO FCIL?
DESANIMADO?
Sente-se MAGOADO?

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guarda RANCORES?
PREOCUPADO?
Passa muito tempo
AVALIANDO as situaes?
INSEGURO?
Entra em PNICO?
Tem FOBIAS (MEDOS)?
Compulso por COMER?
Desejo DOCES?

Sobre o Corao (a energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Seu corao DISPARA?
DEMORA pegar no sono?
ACORDA muito cedo?
Acorda VRIAS VEZES
durante a noite?
Acorda CANSADO?
SONHOS freqentes?
Sono AGITADO?
AFTAS na lngua?

Sobre o Bao- Pncreas (a energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
EMPACHAMENTO (aps a
refeio)
Perda do PALADAR?
Falta de APETITE?
GASES sem cheiro?
Gases COM cheiro?
Pernas Pesadas?
Sonolncia (aps a
refeio)?
Diarria FEZES LQUIDAS
Diarria FEZES MOLES

Diarria ODOR MUITO

MUITO FORTE?
Diarria com QUEIMAO
NO ANUS?

Sobre o seu Estmago (a energia/funcionamento da vscera)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
QUEIMAO / AZIA?
ERUCTAO freqente?

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DOR no estmago
Sintomas MELHORAM
quando come?
Sintomas PIORAM quando
come?
Possui SOLUOS?
NAUSEAS freqentes?
NAUSEAS matinais?
REFLUXO gstrico?
Digesto Lenta?

Sobre o seu Pulmo (energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Resfriado/gripe freqente?
Otite/ Amigdalite?
Rinite ou Sinusite?
Prurido (coceira) Nasal?
Congesto Nasal?
Espirros com freqncia?
O nariz ESCORRE?
Coriza FLUIDA e CLARA?
Coriza ESPESSA? (catarro)

Catarro CLARO/BRANCO

Catarro VERDE?

Catarro AMARELO?

Catarro c/ SANGUE?

Dor na Face?

Quando esses sintomas

atacam, vc tem FEBRE?
Asma? (falta de ar)

Com chiado no Peito?

Piora quando deita?

Rouquido?

Sobre o seu Rim (energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Dor LOMBAR/JOELHOS/
PS
EJACULAO Precoce
FRIO nas costas

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ZUMBIDO no Ouvido
Perda Auditiva
Sensao CABEA VAZIA
Acorda a NOITE para
URINAR
INFERTILIDADE
Alterao DESEJO
SEXUAL
DENTES FRACOS

Sobre o seu Fgado (energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Sua boca AMARGA?
Olhos AVERMELHADOS?
FORMIGAMENTOS nos
membros ou no corpo?
DOR embaixo das
costelas?
Bocejos ou SUSPIROS
freqentes?
CIMBRAS?
TREMORES?
Pontos Brilhantes?
Vista EMBAADA?

Sobre a sua Bexiga (energia/funcionamento da vscera)

Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
DOR na Mico?
QUEIMAO na Mico?
DOR em baixo Ventre
Jato de urina
ENFRAQUECIDO?
ESPUMA na urina?
SANGUE na URINA?
Urina CONCENTRADA?
Urina clara como AGUA?
Urina em EXCESSO?

Acorda a noite para

URINAR?
Tem PEDRAS nos RINS?

Sobre a sua Menstruao (caso seja homem, passe adiante. Caso seja menopausada, responda
somente o cabvel para o momento.)
Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico
Fluxo AUMENTADO?
Fluxo DIMINUIDO?
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MUITOS dias menstruada
POUCOS dias
menstruada?
Fluxo sangue CLARO?
Fluxo sangue ESCURO?
Tem CLICAS menstruais
COGULOS no fluxo?
DOR DE CABEA na
menstruao?
Possui CORRIMENTO?

COCEIRA vaginal?

CALORES da menopausa?

SUDORESE com os
calores
INSNIA com calores?

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