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Le formulaire de demande de mutation doit tre utilis en cas d'volution de votre situation professionnelle
entranant :
un cKDQJHPHQWGHUpJLPHGH6pFXULWp6RFLDOH si vous tiez UDWWDFK(e) au rgime agricole, au rgime des
indpendants, une mutuelle de fonctionnaires, un rgime spcial ou au rgime tudiant...
Il convient de le complter et de le retourner votre nouvelle caisse d'assurance maladie accompagn
d'une photocopie d'une pice d'identit ou d'un titre de sjour et d'un relev d'identit bancaire (n IBAN).

Identification de l'assur(e)
Votre n de scurit sociale
Vos nom et prnoms
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)
(Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom de famille)

Votre date de naissance


Votre adresse

Code Postal Commune

Votre n de tlphone 9RWUHFRXUULHO

Votre ancienne situation


Si vous changez de rgime, organisme auprs duquel vous perceviez vos prestations de Scurit Sociale :

Bnficiez-vous d'une pension d'invalidit ou d'une rente accident du travail/maladie professionnelle ?

Votre nouvelle situation


Salari(e) depuis le
Agent de la Fonction Publique d'Etat Territoriale Hospitalire

Titulaire Contractuel depuis le


Sans activit
Autre situation Si votre situation ne correspond pas celles figurant ci-dessus, veuillez prciser votre nouvelle situation :

Votre situation personnelle


Avez-vous un conjoint, partenaire PACS, concubin sans activit, rattach votre rgime actuel et qui demande galement le changement
de rgime ? Oui non
(Si oui, merci de lui demander de complter les rubriques ci-dessous et de fournir une photocopie d'une pice d'identit ou d'un titre de sjour et un relev d'identit bancaire)

6RQ n de scurit sociale signatXUHGXFRQMRLQWSDUWHQDLUH3$&6RXFRQFXELQ

6HV nom et prnoms :


(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)

Attestation sur l'honneur complter par l'assur(e)


L'assur(e) identifi(e) ci-dessus, atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
Fait signatuUHGHO
DVVXUp H

Le

IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez complter un formulaire S3705.
Ce formulaire est tlchargeable sur www.ameli.fr ou demander votre caisse.

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale.
L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, procder des oprations de contrle en vous demandant les pices justificatives de votre siuation (articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .

EXP 759,,