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COM
OBSTETRICIA 2
CARLOMAGNO MORALES RUIZ
MDICO GINECLOGO / OBSTETRA
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

1. HIPERTENSION GESTACIONAL.
2. PREECLAMPSIA
3. HIPERTENSIN CRNICA
4. HIPERTENSIN CRNICA MAS PREECLAMPSIA

* HIPERTENSIN POST PARTO


HIPERTENSIN CRNICA MAS PRE ECLAMPSIA
HIPERTENSIN AL INICIO DE LA GESTACIN QUE DESARROLLA PROTEINURIA DESPUES DE
LAS 20 SEMANAS.
1. Exacerbacin sbita de la hipertensin con necesidad de cambiar
droga antihipertensiva mas an si la droga inicial controlaba
adecuadamente la HTA
2. Manifestacin sbita de otros signos y sntomas como el
incremento de las enzimas hepticas.
3. Decremento en los niveles de plaquetas.
4. Cefalea intensa y epigastralgia de inicio reciente.
5. Desarrollo de congestin o edema pulmonar.
6. Desarrollo de insuficiencia renal(creatinina q duplica o se eleva
por encima de 1.1mg/dl en ausencia de otra enfermedad renal).
7. Incremento sbito y sostenido de la excrecin renal de protenas.
Pre Eclampsia
Hipertensin gestacional con proteinuria

Puede ser:
1. leve o severa
2. Sndrome de HELLP
3. Sobre agregada a hipertensin crnica.
Pre eclampsia

.
Pre Eclampsia
FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad
Embarazo mltiple
Enfermedad trofoblstica gestacional
Edad materna ; mayor de 40 aos factor de riesgo independiente
FIV-TROMBOFILIA
Gestaciones previas con pre eclampsia
Antecedente familiares
Obesidad
Hipertensin crnica
Sndrome antifosfolipdico-LES
Pre eclampsia
Pre eclampsia
PREVENCION
Gestantes con historial medico de pre
eclampsia de inicio temprano, parto pretermino
menor de 34semanas de edad gestacional o pre
eclampsia en mas de un embarazo previo, se
sugiere iniciar la toma de bajas dosis de
aspirina(60-80mg) al final del primer trimestre.
PRE ECLAMPSIA : TRATAMIENTO
El parto es el nico tratamiento conocido; cuando es a trmino se
lo recomienda.

Se prefiere el parto vaginal a la cesrea, que debe reservarse para


las indicaciones obsttricas habituales.

Se puede preferir la cesrea en caso de pre eclampsia lejos del


termino con cuello uterino desfavorable.
PRE ECLAMPSIA : TRATAMIENTO

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PRE ECLAMPSIA : TRATAMIENTO
En caso de pre eclampsia leve se puede tratar con las siguientes
intervenciones:
1. Vigilancia de la presin arterial.
2. Prueba sin estrs dos veces por semana
3. NST semanal en caso de hipertensin gestacional
4. Vigilancia por laboratorio

En pre eclampsia grave antes de las 24 semanas se recomienda


termino del embarazo.
PRE ECLAMPSIA : TRATAMIENTO
En pre eclampsia severa <34semanas sin disfuncin
orgnica se prefiere tratamiento expectante y control de
la presin arterial.
En pre eclampsia severa sin disfuncin orgnica >34
semanas se recomienda culminar el embarazo si se
confirma la madurez pulmonar fetal.
En pre eclampsia grave con disfuncin orgnica se
recomienda culminar el embarazo cuanto antes.
PRE ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO EXPECTANTE
En pre eclampsia severa <34semanas sin disfuncin orgnica se
prefiere tratamiento expectante y control de la presin arterial.
1. Estabilidad materno fetal hemodinmica.
2. Monitoreo PA cada 2horas.
3. Evaluacin sntomas maternos cada 2 horas.
4. Balance hdrico estricto.
5. Evaluacin de hemograma, electrolitos ,enzimas hepticas,
pruebas de funcin renal diario.
6. Corticoterapia.
7. NST diario y PBF si es no reactivo,velocimetra doppler de la
arteria umbilical si es el peso fetal es menor del percentil 5.
PRE ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO EXPECTANTE: CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica materna.
Bienestar fetal comprometido-RCIU
Hipertensin severa persistente q no responde a terapia mdica.
Cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia persistente.
Eclampsia
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
Anormalidades laboratoriales
DPP
Edad gestacional mayor de 34s o menor de 24s
Paciente desea evitar el riesgo de manejo expectante.
PRE ECLAMPSIA SEVERA: TRATAMIENTO
Profilaxis de convulsiones
Sulfato de Magnesio 4-6g dosis de ataque y 1-2g/hora dosis de
mantenimiento, en caso de intoxicacin por este se puede revertir
con Gluconato de calcio 10% o difenilhidantona.
Tratamiento antihipertensivo
1. Hidralazina
2. Labetalol
3. Nifedipina
4. Alfa metildopa
Prevencin del dao renal-oliguria
Edema agudo de pulmn
MANEJO DE MUJERES CON RIESGO DE RECURRENCIA
DE PRE ECLAMPSIA
1. PRECONCEPCIN
Identificar factores de riesgo(DM-2,Obesidad,hipertensin,etc)
Revisin de resultados de gestacin previa.
Perfil metablico de base y examen de orina.
Suplemento con cido flico.
2. PRIMER TRIMESTRE
Ultrasonografa: evaluar EG y nmero de gestaciones.
Continuar suplementacin con cido flico
Perfil metablico, hemograma y examen de orina
Ofrecer screnning combinado del primer trimestre.
Si tuvo en la gestacin previa pre eclampsia con termino de esta a menos
de 34s o dos gestaciones previas con pre eclampsia, ofrecer aspirina a
bajas dosis.
MANEJO DE MUJERES CON RIESGO DE RECURRENCIA DE
PRE ECLAMPSIA
3. SEGUNDO TRIMESTRE
Consejera al paciente sobre signos y sntomas de pre eclampsia pasada las
20 semanas, reforzarlo por escrito.
Monitoreo de signos y sntomas de pre eclampsia en cada visita.
Monitoreo de la PA en la visita, contacto con la enfermera o en casa.
Evaluacin ecogrfica a las 18-22 semanas para descartar anomala fetales
o enfermedad molar.
Hospitalizar por severa hipertensin gestacional, RCIU o recurrencia de pre
eclampsia.
4. TERCER TRIMESTRE
Monitoreo de signos y sntomas de pre eclampsia en cada visita.
Monitoreo de la PA en la visita, contacto con la enfermera o en casa.
Evaluacin de acuerdo a cada condicin clnica : ecografas seriadas, perfil
biofsico o doppler de la arteria umbilical.
Hospitalizar por severa hipertensin gestacional, RCIU o recurrencia de pre
eclampsia
Diabetes gestacional
Aquella que comienza y manifiesta por primera vez durante esa
etapa.

Factores de riesgo
1. Antecedentes familiares slidos
2. Obesidad
3. Antecedente de feto macrosmico
4. Glucosuria persistente
5. bito fetal sin causa conocida
6. Edad mayor de 25 aos
7. Raza distinta a la blanca.
Diabetes gestacional
IADPSG RECOMENDACIONES
Primera visita prenatal: medicin de glucosa plasmtica rpida ,
hb glicosilada o glucosa plasmtica al azar.
Diabetes manifiesta si es 126 mg/dl(7nmol/l),6.5% o
200mg/dl(11.1nmol/l)
Si GPR mayor o igual a 92mg/dl(5.1nmol/L) pero menor de
126mg/dl diagnosticar diabetes gestacional.
Si GPR menor de 92mg/dl , realizar test para DMG a las 24-28s con
75g
Basal : 92mg/dl
1h-GP: 180mg/dl(10nmol/L)
2h-GP: 153mg/dl(8.5nmol/L)
Diabetes gestacional
ACOG RECOMENDACIONES
Screening para diabetes pregestacional y gestacional en gestacin
temprana.
24-28s screening va dos pasos.
1. 50g en 1h valor mayor o igual de 135-140 mg/dl.
2. 100g en 3horas
Basal 95mg/dl (5.3)
1h 180mg/dl.(10)
2h 155mg/dl(8.6)
3h 140mg/dl(7.8)
Pre requisitos: ayuno 8-14h
Ingesta de carbohidratos 3 das
No fumar durante el test y permanecer sentado.
Diabetes gestacional
LOS RIESGOS DEL EMBARAZO
Mayor probabilidad de trastornos hipertensivos.
Aumento del riesgo de Macrosomia, hiperbilirrubinemia, parto
quirrgico, distocias de hombros y traumatismos del parto.
TRATAMIENTO ANTES DEL PARTO
1. Control de la glucemia
Por puncin digital en ayunas 1 o 2h despus de la ingesta de
alimentos.
Dieta 30Kcal/Kg/da.
Comenzar administracin de medicamentos si la glicemia es
mayor de 95 en ayunas, >140 en 1h, >120 a las 2h.
El tratamiento habitual es con insulina; en estudios se informa
que la gliburida es segura y eficaz.
09:07 21
Diabetes gestacional
2. Pruebas a realizar antes del parto
NST/AFI dos veces por semana.
Iniciar a las 28-34 semanas si es diabetes mal controlada, requiere
insulina, o existen otros factores de riesgo.
Comenzar a las 40 semanas si hay control metablico adecuado.
3. Parto
Si no hay alteracin materna fetal , ni otro evento obsttrico se
espera a que se produzca el parto espontneo o inducir el parto a
las 39 semanas, si hay mal control glicmico que requiere frmacos
se puede inducir el parto a las 37 semanas.
Si se demuestra Macrosomia o alteracin materna fetal se
programa para cesrea.
Diabetes pre gestacional
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Pre eclampsia-eclampsia
2. Cetoacidosis diabtica
3. Infeccin
4. Poli hidramnios
5. Hemorragia post parto
COMPLICACIONES FETALES
1. Macrosomia
2. RCIU
3. Aborto espontneo
4. Anomalas congnitas
5. Trastorno metablico del RN
Diabetes pre gestacional
Cetoacidosis diabtica:
1. Se diagnostica por valores de glucemia >200, bicarbonato<18
,acidemia metablica y cetonemia.
2. Se trata con reposicin de lquidos e insulina.

TRATAMIENTO ANTES DEL PARTO


1. Proteinuria en orina de 24 h, creatinina srica, ECG, y
exploracin oftalmolgica.
2. Ecografas seriadas para vigilar el crecimiento
3. Ecocardiografa fetal a las 18-22 semanas.
4. Control de la glicemia igual que la diabetes pre gestacional.
5. NST/AFI dependiendo del control glicmico.
Diabetes pre gestacional
TRATAMIENTO DEL PARTO
Si no hay alteracin materna fetal , ni otro evento
obsttrico se espera a que se produzca el parto
espontneo o inducir el parto a las 39 semanas, si hay
mal control glicmico que requiere frmacos se puede
inducir el parto a las 37 semanas.
Si se demuestra Macrosomia o alteracin materna fetal
se programa para cesrea.
Durante el parto se recomienda mantener la glicemia
entre 80-110mg/dl.
Si el control es bueno evitar la administracin de
glucosa en IV, si es malo administra glucosa IV e
insulina.
ABORTO RECURRENTE
Dos o mas abortos espontneos no necesariamente
consecutivos de embarazos reconocidos de menos de
20 semanas .
Etiologa
50% o ms de los casos no se conoce la causa
Anomalas cromosmicas
Sndrome antifosfolipdico
Trombofilias
Anomalas uterinas
Trastornos endocrinolgicos
Infecciones
ABORTO RECURRENTE
Repaso de la valoracin del aborto recurrente
a. Es necesario precisar la edad gestacional de todos los abortos,
as como cualquier estudio o tratamiento previo.
b. Se debe realizar estudios de laboratorio que incluyan
evaluacin gentica (cariotipo)
c. TSH, glicemia, prolactinoma. Tratamiento emprico de
defectos de la fase ltea.(etiologa desconocida)
d. Evaluacin de trombofilias. Sndrome antifosfolipdico.
a. Imagenologa de tero.
b. Debe sealarse que incluso cuando se descubre una anomala
se recomienda una valoracin completa, dada la posibilidad de
una etiologa multifactorial.
ABORTO RECURRENTE
1. Sndrome antifosfolipdico
A. Criterios clnicos
Trombosis: Doppler
Morbilidad en el embarazo
B. Criterios laboratoriales
Anticuerpo anticardiolipina (Ig M o Ig G) en ttulos intermedios o
altos.
Anticuerpos anticoagulante lpico (Ig M o Ig G)en ttulos
intermedios altos
Descartar otras Coagulopatas.
Los mismos Ac deben incrementarse en al menos dos ocasiones con
6 a 12 semanas de intrvalo.
Tratamiento con Aspirina y Heparina
Parto pretermino
ETIOLOGA DESCONOCIDA

FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente de parto pretermino
2. Infecciones
a) Sistmicas: Pielonefritis, neumona.
b) Cervico vaginales: Vaginosis bacteriana, tricomoniasis.
3. Condicin socioeconmica baja
4. Tabaquismo
5. Raza
6. Consumo de cocana
7. Trastornos uterinos
8. Trastornos Obsttricos(gestacin mltiple, pre eclampsia, DPP, RCIU,
placenta previa, RPM)

PREVENCIN SECUNDARIA CON PROGESTERONA


Parto pretermino
DIAGNSTICO
1. Contracciones uterinas continuas asociado a cambios cervicales.
2. Medicin de la longitud cervical y fibronectina fetal
Parto pretermino
Parto pretermino
Parto pretermino
MANEJO TERAPUTICO
TOCOLISIS
1. Calcio antagonistas
2. AINES
3. Antagonistas de los receptores de oxitocina.
4. Donadores de oxido ntrico
5. Sulfato de magnesio: INEFECTIVO
6. B-mimticos

MADURACIN PULMONAR (24-34 semanas)


1. Dexametasona 6mg IM cada 12 horas 4 dosis
2. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.

NEUROPROTECCION CEREBRAL FETAL : SULFATO DE MAGNESIO


Parto pretermino
CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS

ABSOLUTAS
1. Pre eclampsia grave y eclampsia
2. Sufrimiento fetal agudo
3. Hemorragia preparto significativa
4. Corioamnionitis clnica
5. Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
Hemorragia pre parto
1. PLACENTA PREVIA

FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente de placenta previa
2. Antecedente de cesrea.
3. Multiparidad
4. Edad materna avanzada
5. Tabaquismo
6. Antecedente tnico africano y asiticos
7. Antecedente de dilatacin y legrado.
Hemorragia pre parto
CUADRO CLNICO
Hemorragia vaginal indolora.

DIAGNSTICO
1. Ecografa
2. Exploracin

TRATAMIENTO
Depende de la edad gestacional, el grado de
hemorragia vaginal, el estado hemodinmico y
la condicin fetal.
Hemorragia pre parto
TRATAMIENTO
1. Expectante, se justifica si el feto es pretermino y se puede
beneficiar de un mayor desarrollo intrauterino.
Hospitalizacin hasta que ceda la hemorragia.
Vigilancia fetal continua.
Corticoterapia.
Toclisis. Sulfato de magnesio
2. Parto
Cesrea programada, a las 37 semanas o se demuestra la
madurez pulmonar fetal.
Cesrea de emergencia, cuando la hemorragia constituye riesgo
para la madre y feto sin importar la edad gestacional.
Hemorragia pre parto
COMPLICACIONES
1. MORBILIDAD MATERNA
Choque hemorrgico(Dao renal, necrosis
hipofisaria)
Anomala de la insercin placentaria.
a. Acreta. Placenta adherida directamente al
miometrio.
b. Increta. Invade el miometrio.
c. Percreta. Atraviesa el miometrio y llega a la
serosa.
2. MORBILIDAD FETAL.
DESPRENDIMIENTO PREMATURA DE PLACENTA

1. Hipertensin materna
2. El consumo de cocana
3. RPM pretermino
4. Traumatismo materno
5. Descompresin sbita
6. Tabaquismo
7. Fibromas uterinos
8. Antecedente de DPP
9. Trombofilia
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
PLACENTA
CUADRO CLNICO
Hemorragia vaginal, dolor abdominal y
contraccin uterina
Es variable.
DIAGNSTICO
1. Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal.
2. Contracciones prematuras
3. Ecografa
4. Laboratorio (Trombocitopenia,
hipofibrinogemia, anemia)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
PLACENTA
TRATAMIENTO
HOSPITALIZACION
a. Parto diferido
b. Nacimiento inmediato
TOCOLTICOS
a. Sulfato de magnesio
b. Evitar ritrodina
c. Evitar AINES.
COMPLICACIONES
a. Choque hemorrgico, coagulopata por consumo
b. Insuficiencia Renal, tero couvelaire, Hemorragia
fetomaterna.
HEMORRAGIA POST PARTO
DEFINICIN:
Se define la hemorragia post parto como la perdida sangunea de
500 ml. o ms en las primeras 24 horas despus del parto o
descenso del hematocrito en un 10% o ms.
La hemorragia post parto se clasifica en:
Hemorragia Post Parto Inmediata.-
Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de parto
dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Post Parto Tarda.-
Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que
se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final
del puerperio (42 das).
HEMORRAGIA POST PARTO
Uterinas:
Hipotona o atona uterina.
Alumbramiento incompleto.
Placentacin anormal (Acretismo)
Inversin uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).

No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma.
Coagulopatas.
HEMORRAGIA POST PARTO
Clnica Atona Uterina Retencin
placentaria y/o
restos
Antecedentes Multiparidad >4 Antecedente de
Gestaciones cesrea, legrado
uterino.
Gestante > 35 aos
Caractersticas Sobredistensin Fibromatosis
especiales DPP uterina
Parto prolongado, Adherencia
parto precipitado. anormal de la
placenta.
MIOMA ms
gestacin. Lbulo placentario
aberrante.
Intervencin del Mal uso de Mala conduccin
proveedor de ocitcicos del parto, mal
servicios manejo del
alumbramiento.
HEMORRAGIA POST PARTO
Clnica Inversin Lesin del canal
uterina del parto

Antecedentes Inversin uterina Ciruga vagina


previa. previa.

Caractersticas Placenta adherente Feto macrosmico


especiales Parto precipitado.
Parto
instrumentado.
Extraccin
podlica.
Perin corte,
fibroso.
Intervencin del Mala tcnica de atencin Mala tcnica de la
del alumbramiento.
proveedor de Mala tcnica de extraccin
atencin del
servicios manual de placenta.
expulsivo.
HEMORRAGIA POST PARTO
CUADRO CLINICO: Se caracteriza por los siguientes
signos y sntomas:
1. Sangrado por va vaginal de moderado a grave.
2. Hipotensin.
3. Taquicardia.
4. Oliguria.
5. Taquipnea.
6. Palidez.
7. tero flcido o con desgarros del canal del
parto.
8. Abdomen agudo.
9. Alteracin del estado de conciencia.
HEMORRAGIA POST PARTO
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma, Hb, Grupo y Rh
TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
Creatinina, Glucosa
Protenas totales y fraccionadas
Gases arteriales
Electrolitos sricos
Examen completo de orina
Imgenes: Solicitar el primer da.
Radiografa de Trax.
Ecografa abdomino-plvica.
Tratamiento de la Atona Uterina
EMBARAZO PROLONGADO
Embarazo Prolongado
Se dice embarazo prolongado o post trmino aquel que es pasado las 42 semanas
completas posteriores al primer da de la ltima regla.
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
A. La regla de naegele.
B. La percepcin materna de movimientos fetales
C. Estudio ecogrfico del primer trimestre
D. Estudio ecogrfico del segundo trimestre.
CAUSAS INFRECUENTES DE EMBARAZO POST TERMINO
1. Anencefalia
2. Hipoplasia suprarrenal primaria
3. Deficiencia de la sulfatasa placentaria.
4. El embarazo post trmino
embarazo prolongado
embarazo prolongado
SIGNIFICADO CLNICO
Aumento de la tasa de mortalidad perinatal
1. Aspiracin meconial
2. Distocia de hombros
3. Macrosomia
4. Oligohidramnios
5. Anomalas de la frecuencia cardiaca fetal
6. Cesrea.
ATENCIN DEL EMBARAZO VIAS DE PROLONGACIN
Se centra en disminuir el riesgo de obtener un resultado perinatal
adverso.
Pruebas de vigilancia fetal prenatal
Maduracin- Induccin del trabajo de parto.
Embarazo vas prolongacin
.
embarazo vas prolongacin
.

09:07 60
embarazo vas prolongacin
.
.
embarazo prolongado
Score de bishop
Dilatacin Borramiento Estacin Consistencia Posicin

Cerrado Firme Posterior


0-30 -3 1
Intermedia Intermedia
1-2 40-50 -2 2
Blanda Anterior
3-4 60-70 -1.0 3
>5 >80 +1+2 4

Vigilancia continua fetal intraparto


Si score de bishop es menor de 6 es preferible madurar.(anlogo de
prostaglandinas, sonda foley)
Embarazo mltiple
Dos terceras partes de los embarazos gemelares son dicigticos
Todos los embarazos dicigticos son biamnitico bicoriales.
Los gemelos monocigticos tienen las siguientes caractersticas.
1. Una tercera parte son biamniticos dicorinicos. Aparecen
cuando la divisin se da <72 horas despus de la
fecundacin(antes de que la mrula se diferencie en una masa
celular externa y otra externa)
2. Dos terceras partes son biamniticos monocorinicos ocurre
cuando la divisin ocurre cuatro a ocho das despus de la
fecundacin(fase de blastocistos)
3. Uno porciento son mono amniticos monocorinicos surge
cuando la divisin ocurre de 8 a 13 das despus de la
fecundacin(luego de la diferenciacin del amnios y del corin)
4. Uno de cada mil son gemelos siameses o monstruos dobles
sucede cuando la divisin ocurre mayor de 13 das despus de la
fecundacin.
Embarazo mltiple
FACTORES DE RIESGO
Uso de tcnicas de reproduccin asistida.
Edad de la madre
Paridad elevada
Antecedente familiar de embarazo gemelar.

DIAGNSTICO
Tamao del tero mayor correspondiente a las fechas de
amenorrea.
Se confirma por ecografa, con deteccin de varios sacos
gestacionales despus de las cinco semanas.
Si los fetos son de distinto sexo o se observan dos placentas se
trata de gemelos dicorinicos biamniticos.
Embarazo mltiple
RIESGO PARA LA MADRE
Antes del parto hay mayor riesgo de:
Hipertensin y pre eclampsia.
DPP
Anemia e ITU
Diabetes gestacional y placentacin anormal.
Durante el parto y post parto existe mayor riesgo de:
Parto quirrgico
Endometritis
Hemorragia.
RIESGO PARA EL FETO
El parto pretrmino es frecuente.
Aumento de la mortalidad perinatal.
Hay ms riesgo de alteraciones cromosmicas , lo que es independiente de la
edad de la madre.
Embarazo mltiple
TRATAMIENTO
Para el crecimiento fetal
Ecografas seriadas cada 4 semanas o con mayor frecuencia si hay
discordancia.
Se habla de discordancia si existe una diferencia de 20% en los
pesos fetales.
El crecimiento de los gemelos es equivalente al de los fetos nicos
hasta la 30-32 semanas.
La presencia de un cuello uterino <2.5 cm de largo a las 24
semanas aumenta el riesgo de parto de <32 semanas.
Vigilancia de bienestar fetal con NST o Perfil biofsico.
El parto vaginal se prctica si los dos fetos se encuentran en
posicin de vrtice.
.
Embarazo mltiple
SINDROME DE LA TRANSFUSIN GEMELO-GEMELO
5-15% de gestaciones monocorinicas , es raro en las dicorinicas.
Se desconoce la causa precisa.
Hay anastomosis vasculares implicadas.
El gemelo donante padece anemia, oligoamnios y crecimiento atrfico.
El gemelo receptor sufre de poli hidramnios pletrica.
El tratamiento consiste en la reduccin seriada del lquido amnitico,
septostoma amnitica y fotocoagulacin selectiva de los vasos
comunicantes.
EMBARAZO MONOCORIONICO MONOAMNITICO
Se diagnstica cuando no se observa membrana por ecografa.
Tasa de mortalidad perinatal elevada por accidente en los cordones, RCIU,
pretermino.
Por lo general el parto se produce a las 34 semanas.
Se prefiere el parto por cesrea.
FRECUENCIA ESTIMADA: 1.5 X CADA 100000 NACIMIENTOS
VIVOS.
1. Toracopago: (75%) usualmente presentan en comn
esternn, diafragma, hgado,pericardio,tracto gastrointestinal
y corazn
2. Onfalopago o xipopago (pared superior del abdomen )
3. Pigopago:(20%) comparten el sacro.
4. Isquipago: (5%) comparten los huesos plvicos.
5. Craneoneopagos: (1%) crneo, meninges y estructuras
vasculares.

embarazo doble gmelos fraternos


PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA
CONTRAINDICACIONES
Si hay una incisin uterina tpica o en forma de T previa.
Cuando se practic ciruga del tero con entrada por la cavidad endometrial,
Si hubo rotura uterina previa.
Cuando hay complicacin del tipo mdico u obsttrico que descartan el parto
vaginal.
Imposibilidad de realizar cesrea inmediata(por falta de continuidad en la
cobertura obsttrica o anestsica)
FACTORES DE PRONSTICO
Parto vaginal anterior, que incluye un parto vaginal despus de una cesrea
previa.
Incisin uterina segmentaria transversal
Comienzo espontneo del trabajo de parto.
Permetro pelviano suficiente.
Cesrea anterior realizada por una causa no reincidente.
Edad materna < 40 aos
PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA
VENTAJAS DE LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
Se reduce el riesgo de: tromboembolia.
Infeccin de la herida.
Aparicin de fiebre.
Incomodidad para la madre.
Menor estancia hospitalaria.
RIESGOS DE LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
Rotura del tero o la necesidad de hacer cesrea.
Hemorragia
Lesin de rganos contiguos.
Complicaciones de la anestesia.
Histerectoma.
Expulsin del feto, del cordn o de la placenta(hipoxia, parlisis cerebral, retraso mental o
muerte fetal o del RN)
Rotura del tero
No existe factor de prediccin confiable de rotura uterina.
Entre las manifestaciones se encuentra: SFA(70%), dolor, perdida de
posicin e la presentacin fetal, hemorragia vaginal, orina sanguinolenta.
COMPLICACIONES POST PARTO
ENDOMETRITIS
Es la causa ms frecuente de fiebre post parto.
Es cinco a diez veces mayor el riesgo en parto por cesrea.
El riesgo aumenta si hubo trabajo de parto previo, rotura de membranas o
corioamnionitis.
Es poli microbiana en su gran mayora.
En la endometritis tarda el principal sntoma es el sangrado vaginal.
En la endometritis tarda el germen ms frecuente es la chlamydia.
El tratamiento consiste en el empleo de aminoglucsido ms clindamicina.
Otras alternativas son ampicilina Sulbactn, Cefoxitina, Ceftriaxona ms metronidazol,
Levofloxacino ms metronidazol.
MASTITIS
El gormen ms comn es el estafilococo Aureus.
El tratamiento consiste en la administracin de dicloxacilina o cefalosporinas por 10 a
14 das.
No se debe descontinuar la lactancia.
De persistir la fiebre considerar absceso y se debe drenar.
COMPLICACIONES POST PARTO
INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA
Los factores asociados son: obesidad, diabetes, tabaquismo, cncer, desnutricin,
enfermedades cardiovasculares, uso de frmacos inmunosupresores, anemia,
intervenciones quirrgicas anteriores.
Est demostrado que el uso de antibitico profilctico disminuye la tasa de
infeccin.
TROMBOEMBOLIAS
Con el embarazo se eleva la frecuencia de sucesos tromboemblicos en 5 a 50
veces.
El riesgo de estas complicaciones es dos veces mayor en cesrea que en parto
normal.
INFECCIN Y DEHISCENCIA DE EPISIOTOMA
Es poco comn.
Su morbilidad es importante sobre todo cuando el desgarro es de tercer o cuarto
grado.
El diagnstico se basa en induracin, eritema y exudado purulento.
El tratamiento consiste en incisin local, supresin de todos los puntos, irrigacin
copiosa, debridacin y administracin de antibiticos de espectro amplio.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

SFILIS
1. SIGNO Y SNTOMAS(La forma primaria ocurre como chancro en la
vulva o en el crvix; la forma secundaria erupciones o condilomas
planos)
2. DIAGNSTICO(VDRL O RPR; FTA-ABS)
3. PREVENCIN (Se piden las pruebas mencionadas a toda mujer
gestante durante el primer control prenatal)
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO.
Pudieran producirse mortinato, hidropesa, edema, ascitis,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, lesiones cutneas, rinitis y
miocarditis.
Las infecciones fetales son ms frecuentes en las formas primarias
o secundarias y menores con la enfermedad en fase latente tarda.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

GONORREA
1. SIGNOS Y SNTOMAS(Disuria y secrecin vaginal anormal, en
etapas de generalizacin pueden producirse artralgias,
lesiones cutneas, artritis spticas, endocarditis y meningitis)
2. DIAGNSTICO(Cultivo de la regin genital, Anticuerpos
fluorescentes directos(DFA))
3. PREVENCIN
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
Aborto sptico espontneo.
Parto pretrmino, corioamnionitis e infeccin post parto.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO
HERPES SIMPLE
1. SIGNOS Y SNTOMAS(Vesculas dolorosas en la vulva, vagina o
crvix )
2. DIAGNSTICO(Exploracin clnica, Ac IgM o IgG especficos,
cultivo del contenido de las vesculas, frotis de Tzank)
3. PREVENCIN(Aciclovir como profilctico para reducir el riesgo
de recurrencia y lesiones en el parto; Cesrea si durante el
trabajo de parto hay enfermedad activa)
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
Lesiones en el sistema nerviosos fetal, en los ojos , piel y
mucosas.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

CITOMEGALOVIRUS
1. SIGNOS Y SNTOMAS(Generalmente asintomtica, pueden
aparecer fiebre, faringitis, linfadenopatas, poliartritis)
2. DIAGNSTICO(IgM especfico o aumento en cuatro veces el
valor de IgG)
3. PREVENCIN: No se dispone de vacunas, ni pruebas de
deteccin selectiva.
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
Enfermedad de inclusin de citomegalovirus: bajo peso al nacer,
microcefalia, calcificaciones intracraneales, corioretinitis, retraso
mental, dficit sensitivo nervioso, hepatoesplenomegalia e
ictericia.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

Estreptococo del grupo B(GBS)


El 10 al 30% de las gestantes se observan colonizacin en recto y vagina del GBS.
1. SIGNOS Y SNTOMAS(Asintomtica)
2. DIAGNSTICO(Valoracin con cultivos de vagina y recto a las 35-
37 semanas)
3. PREVENCIN:
A las mujeres con cultivo positivo se le debe tratar con antibitico durante el parto.
De igual forma se administra antibitico en caso de cultivo negativo cuando Rotura de
membranas mayor de 18 horas, fiebre, lactante anterior con enfermedad invasiva de
GBS, en presencia de bacteriuria por GBS en cualquier trimestre est indicado el
tratamiento durante el parto.
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
Sepsis, meningitis, neumona.
ENFERMEDES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

RUBOLA
1. SIGNOS Y SNTOMAS(Fiebre, cefalea, conjuntivitis, erupcin y
artralgia)
2. DIAGNSTICO(IgM especfico que alcanza su pico mximo a los
7-10 das despus del brote de la erupcin)
3. PREVENCIN: Vacunacin post parto o previa a la concepcin.
4. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
En el primer trimestre causa malformaciones congnitas.
Produce abortos espontneos.
Sndrome de la rubola congnita: Catarata, malformaciones
cardiacas, sordera sensitivo nerviosa, retraso mental.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO

INCAPACIDAD DE LOGRAR UN
CRECIMIENTO INTRAUTERINO OPTIMO
DADO POR SU POTENCIAL GENETICO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO

Crecimiento por debajo del percentil 10 con signos de


compromiso fetal que incluyan anormalidades en la circulacin
feto placentaria determinadas por doppler, disminucin del
volumen del lquido amnitico y/o alteracin de las pruebas de
bienestar fetal.
Feto con un ponderado fetal calculado por ecografa inferior al
percentil 3.
Feto con una circunferencia abdominal por debajo del percentil
2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros
parmetros.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
CLASIFICACIN

SIMETRICO O ASIMETRICO (EN LA ACTUALIDAD POCA


RELEVANCIA)
RCIU SEVERO: Peso al nacer o estimado por ecografa por
debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
RCIU TEMPRANO <28S
RCIU TARDIO > 28S
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO ETIOLOGA

09:07 84
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO ETIOLOGA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO FISIOPATOLOGA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO FISIOPATOLOGA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO FISIOPATOLOGA
HIPOXIA CRONICA: PLACENTACION
ANTES 12 SEMANAS : FACTOR INDUCIDO POR HIPOXIA
ARTERIAS ESPIRALES (INVASION TROFOBLASTICA)
PERIDA DE CAPA MEDIA

FACTORES GENETICOS,AMBIENTALES,INMUNOLGICOS,
OBESIDAD,SIND METABLICOS,HTC,TROMBOFILIAS

PERSISTENCIA HIF, AUMENTO DE LOS FACTORES ANTIANGIOGENICOS Y


DISMINUCIN DE LOS ANGIOGNICOS

PLACENTA DISMINUIDA DE TAMAO CON FLUJO INTERVELLOSO DISMINUIDO


RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO FISIOPATOLOGA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO FISIOPATOLOGA

09:07 90
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
EVOLUCION TEMPORAL DE LOS MECANISMOS DE ADAPTACION FETAL A
LA HIPOXIA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO EVOLUCION TEMPORAL DE LOS MECANISMOS DE
ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO DIAGNSTICO

El ultrasonido es el mtodo mas preciso y


sensible para identificar los fetos con RCIU.
Precisin de la edad gestacional es esencial para
detectar de manera precoz trastornos del
crecimiento fetal.
Ecografa del primer trimestre: LCN entre las 8 y
12semanas de amenorrea es la medida mas
precisa que define la edad gestacional.
Evaluacin entre la semana 16 y22 permite
precisar la edad gestacional.
Se recomienda la combinacin de parmetros.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO DIAGNSTICO

Dimetro transcerebelar no se afecta por el


RCIU.
Establecer edad gestacional
Establecer peso fetal (DBP+CC+CA+LF)
Establecer el percentil.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO DIAGNSTICO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento

Edad gestacional que se establece


el diagnstico

Afectacin fetal segn


flujometra
Doppler.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
Descarte de anomalas estructurales
Descarte de infecciones.
Seguimiento seriado que incluya monitoreo fetal,
perfil biofsico, perfil hemodinmico materno fetal.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
seguimiento
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO seguimiento
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO finalizacin de la gestacin
Induccin del parto

Es la estimulacin de las contracciones uterinas


en pacientes en no trabajo de parto.

Maduracin cervical es el proceso previo al


trabajo de parto donde el crvix es
reblandecido, adelgazado y aperturado.
Induccin del parto
contraindicaciones
Induccin del parto
mtodos

1. Mtodos mecnicos:
Dilatadores higroscpicos (laminarias).
Baln intracervical (Sonda Foley)
2. Mtodos farmacolgicos:
Anlogo de prostaglandinas
Induccin del parto
factores pronstico de xito

1. Caractersticas maternas
Parto vaginal previo.
Estatura materna alta
IMC normal-bajo
Peso neonatal < 4000g
2. Score de bishop >9 xito, <5 falla
3. Longitud cervical <27mm.

09:07 108
Liquido amnitico

1. Brinda al feto un medio ptimo para su


desarrollo.
2. Evita la compresin del cordn umbilical.
3. Propiedades bacteriostticas.
4. Desempean un papel importante en el
desarrollo de los pulmones fetales
Liquido amnitico volumen
Liquido amnitico volumen
Liquido amnitico
valoracin ecogrfica
Liquido amnitico
valoracin ecogrfica
Liquido amnitico Polihidrmanios
Liquido amnitico OLIGOAMNIOS
Rotura
Prematura de
Membranas
Definicin

Es la prdida de integridad de las membranas


ovulares antes del inicio del parto,
salida de LA comunicacin de la
cavidad amnitica con el canal endocervical y
la vagina.
Antes del inicio del trabajo de parto pero
despus de las 22 semanas de gestacin.
Algunas definiciones

Rotura pretrmino: < 37 sem.


RPM a trmino: 37 semanas ms.
RPM con riesgo de infeccin: > 6 horas
RPM Prolongado: > 24 horas.
**Rotura Precoz de Membranas: Fase latente
del trabajo de parto
Algunas definiciones

Segn el lugar de la rotura de las membranas:

Rotura alta (persiste bolsa amnitica por


delante de la presentacin).
Rotura baja (cuando no hay bolsa amnitica
por delante).
Generalidades

Se denomina PERIODO DE LATENCIA, al


tiempo que transcurre desde la rotura de las
membranas hasta el inicio del parto. Es ms
corto mientras ms cerca del trmino se
encuentre la gestacin
Frecuencia

Frecuencia: 3 - 18% de todas las


gestaciones
Aprox el 80% ocurren a trmino y
van seguidos del inicio del parto en
cerca del 90% de las ocasiones en un
plazo de 48 horas.
Importancia

Es la causa de aprox el 40% de los partos


pretrmino y a travs de ellos del 10% de la
mortalidad perinatal.
Asociada a morbilidad infecciosa materna
(corioamnionitis clnica y endometritis
puerperal) y neonatal.
Etiologa
Disrupcin
del colgeno

Agentes
Infecciosos RPM Desconocida

Excesiva Tensin
Etiopatogenia
Alteracin de las membranas ( props fsicas):
El colgeno y la elastina mantienen la integridad
de la membrana corioamnitica, gracias al
equilibrio entre actividad enzimtica proteasa y
antiproteasa

Condiciones clnicas asociadas que determinan


una tensin excesiva de las membranas
ovulares:
Polihidramnios, Embarazo gemelar,
Malformaciones uterinas, Tumores uterinos
Etiopatogenia
Infeccin en la rotura prematura de membranas:
Puede ser crvicovaginal o intrauterina.
La infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va
mediadores de la respuesta inflamatoria) liberacin
de proteasas, colagenasas y elastasas ruptura de
las membranas ovulares.
El oligoamnios favorece la colonizacin del LA.
La va de infeccin puede ser ascendente, hematgena
(transplacentaria), tubaria y por medio de procedimts
invasivos
Etiopatogenia
Efecto del lquido seminal: Lavery y Miller
Plantearon que ste disminuye la resistencia de las
membranas por accin prostaglandnica,
colagenoltica y por adhesin de bacterias al
espermio que transportara a los grmenes a travs
del canal endocervical

Otros
Incompetencia cervical. Deficiencia de vitamina C.
Uso de DIU y gestacin. Tabaquismo (RR x3)
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES

RPM y parto pretrmino previo


Pruebas invasivas: amniocentesis,
cordocentesis, fetoscopa.
Sangrado vaginal de causa no determinada
Traumatismo abdominal reciente
Tabaquismo, cocainismo
Dieta deficiente en cobre, zinc, vitamina C y
otros antioxidantes
INFECCIONES

Infeccin crvico-vaginal
Infeccin Intra-amnitica a membranas ntegras
(1/3 de RPM tiene cultivo de L.A. positivo)

PRESION INTRAANMIOTICA:

> Sobredistensin uterina: embarazo mltiple,


polihidramnios
Hiperactividad uterina
Esperma
Diagnstico
ANAMNESIS:
Identificacin de
factores de riesgo.
Sntomas y signos:
Prdida de lquido por la
vagina, transparente, con
olor a leja
Disminucin de
movimientos fetales
Inicio de contracciones
uterinas o irritabilidad
uterina
Fiebre, taquicardia
Diagnstico
EXAMEN CLINICO:
Evaluacin del estado general
y funciones vitales
Examen obsttrico: Altura
uterina menor*, feto ms
palpable, frecuencia cardiaca
fetal* y dinmica uterina*.
Confirmar prdida de lquido
amnitico

No realizar tacto vaginal


Prdida de LA?? OBSERVACIN
Posicin de litotoma y
maniobra de Valsalva o
rechazo del polo de
presentacin hacia
arriba.
Especuloscopa
DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES
Seguridad Falsos (+) Falsos (-)
(%) (%) (%)
Anamnesis 90,3 11,6 9,7
Nitrazina 90,3 17,4 9,7
Cristalizacin 87,1 5,8 12,9
Azul de Nilo 80,7 2,9 19,3
Anamnesis+nitrazina+cris
90,8 4,4 9,2
talizacin
Anamnesis+nitrazina+azu
87,1 7,3 12,9
l de Nilo
Anamnesis+cristalizacin
87,1 4,4 12,9
+azul de Nilo
Nitrazina+cristalizacin+
90,8 4,4 9,2
azul de Nilo
Friedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes Am J Obstet Gynecol 1969; 104:544
Prdida de LA?? EXMENES
Test de Fern (cristalizacin
en Helecho): Sensibilidad
alcanza al 90%, con una
tasa de falsos positivos de 5
a 10%(semen o mucus)
PH con papel de Nitrazina:
>6,5 si es lquido amnitico,
con lo que el papel de
nitracina vira a azul.
Prdida de LA?? EXMENES
Frotis en lmina para
bsqueda de clulas fetales
(clulas anucleadas, clulas
naranja) No en RPM < 37s
Inyeccin de ndigo carmn (1
ml en 9 ml de suero salino) o
azul de Evans en la cavidad
amnitica por amniocentesis
: observando el paso de
colorante a la vagina.
PROM test: se basa en la
deteccin de la IGFBP-1
(insulin-like growth factor
binding protein-1), sustancia
que est presente en el
lquido amnitico pero que
no lo est en la vagina
Complicaciones Fetales
INFECCION Y PREMATURIDAD
SEPSIS NEONATAL SD. DE DISTRESS
RESPIRATORIO (18%)
PROLAPSO DE
CORDON O HIPOPLASIA
PARTES FETALES PULMONAR

DISTOCIA DEFORMIDADES
FUNICULAR POR ORTOPEDICAS
OLIGOAMNIOS
SFA: ASFIXIA MUERTE FETAL
PERINATAL
Complicaciones Maternas
CORIOAMNIONITIS DPP
(24% SI > 24 Hs)

INFECCION CESAREA
PUERPERAL

SEPSIS
MATERNA
MUERTE FETAL
Corioamnionitis
Fiebre materna
Taquicardia materna
Taquipnea
Taquicardia fetal (> 160
lpm);
Lquido amnitico
purulento o maloliente
por vagina;
Irritabilidad o
dolorabilidad uterina,
dinmica uterina.
MANEJO
Manejo General
Objetivo: Evitar la
Corioamnionitis y
Sepsis secundaria
Establecer Dx de RPM:
si hay dudas
hospitalizar 24-48 h
Mejor aproximacin
de la edad gestacional
Condicion fetal
Trabajo de parto
Presencia de
corioamnionitis clinica
y de metrorragia.
Paciente con RPM 34-35 semanas
Hospitalizacin e interrupcin del embarazo

Indicar:
Reposo
Control de signos vitales maternos cada 6 horas
Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria
Exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento
de leucocitos o hemograma)
Interrupcin del embarazo
70% trabajo de parto espontneo dentro de las 24
horas de RPM, 90% dentro de las 72 horas
La cesrea queda reservada para los casos con
indicaciones obsttricas habituales.
Las pacientes sin trabajo de parto sern manejadas
con induccin inmediata del parto si son tributarias
de interrupcin del embarazo.
Mtodo de interrupcin del embarazo

Estudios que comparan la utilizacin de oxitocina


endovenosa vs. el uso de prostaglandinas no
demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en
pacientes con RPM.
Varios estudios recientes sugieren que el uso de
misoprostol oral o intravaginal es un mtodo eficaz y
de bajo costo para inducir el trabajo de parto
Manejo de la paciente con RPM
< 34-35 semanas
Hospitalizacin
MEDIDAS GENERALES
Reposo en cama
Apsito genital
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas: FC
y T
Control obsttrico cada 6-8 horas.
Evaluacin de signos de infeccin y de la unidad
fetoplacentaria
Enfatizar examen de la FCF, dinmica uterina,
sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del
apsito genital para observar color y olor de la
amniorrea.
Interrupcin del
embarazo

Muerte fetal
Edad gestacional segura 36 semanas
Corioamnionitis
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > 32
semanas y estimacin de peso fetal > 2.000 gramos
Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32
semanas
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformacin fetal incompatible con la vida
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPP
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del
embarazo
Pacientes restantes son tributarias de un manejo expectante
Manejo expectante

Exmenes al ingreso
Administracin sistmica de antibiticos
Administracin de profilaxis esteroidal para
complicaciones de la prematurez.
Evitar el uso de tocolticos
Exmenes al ingreso

Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina


Recuento de leucocitos (> 15,000/mm3) y protena C
reactiva en sangre materna
Ultrasonido perinatal
Amniocentesis
Ultrasonido al ingreso de la paciente con
RPM de pretrmino
Edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal
Presencia de oligoamnios
Malformaciones incompatibles con la vida
Perfil biofsico fetal
Localizacin placentaria
Gua para realizar amniocentesis
Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el
examen del cuello uterino, evitando un tacto vaginal
Amniocentesis en RPM pretrmino

Identificar a la portadora de una infeccin


intrauterina.
Valorar la madurez pulmonar fetal por medio
de la identificacin de fosfatidilglicerol, la
relacin lecitina/esfingomielina o el test de
Clements
Antibiticoterapia
Ventajas

1. Prolongacin significativa del perodo de latencia (4-


7 das)
2. Reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa
materna (corioamnionitis clnica y endometritis
puerperal)
3. Reduccin en la incidencia de distrs respiratorio
fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Antibiticoterapia en Pretrminos
1. Iniciar Antibiticos Profilcticos.
2. Debe incluir siempre un agente activo contra el
estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas,
cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente
activo contra los micoplasmas (eritromicina o
clindamicina).
3. Iniciar por va EV, mnimo por 48 horas, luego puede ser
oral simple hasta por 7 das.
4. Si inicia Trabajo de parto y ya no recibe ATB, reinstalar
la terapia elegida, con un agente anti-streptococo dada
la frecuente recolonizacin (hasta 70%).
5. Los antibiticos deben darse de rutina an si no se
demuestran signos de infeccin intra-amnitica.
Antibiticoterapia
Esquemas sugeridos:
Si no hay signos de infeccin: Profilaxis por 7 das
Ampicilina o Penicilinas: ampicilina, amoxicilina
Cefalosporina de 1 generacin: cefazolina, cefoxitina
Eritromicina estearato, gentamicina, clindamicina.
Sublactan-Ampicilina
Si aparecen signos de infeccin:
Cefalosporina de 2 3 generacin EV o
Clindamicina +
Aminoglucsido
Administracin de profilaxis con corticoides en
pacientes con RPM de pretrmino

La administracin de corticoides se recomienda entre


las 24 y las 34 semanas.
El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en
pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas intactas: betametasona 12mg IM repetidos
a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x
4 veces.
Los corticoides pueden utilizarse an cuando se
presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de
administrados.
La administracin
prenatal de
corticoesteroides se
asocia con una
reduccin significativa
en la incidencia de
distrs respiratorio
neonatal, hemorragia
intraventricular y
enterocolitis
necrotizante
ALTA Y SEGUIMIENTO
El alta de hospitalizacin
luego del parto debe ser al
segundo da si fue vaginal y
al cuarto da postoperatorio
en caso de cesrea
Citar a control por
consultorio externo a los 7
das post parto vaginal o 3-4
das post-cesrea (para retiro
de puntos y control).
En caso de existir infeccin o
alguna complicacin
materna el alta ser de
acuerdo a la evolucin.
ISOINMUNIZACIN RH
Consiste en la produccin materna de
anticuerpos hacia un antgenos de membrana
de los hemates fetales, ausente en la
madre(por tanto de origen paterno) como
respuesta a una sensibilizacin previa.
GRUPOS SANGUNEOS IMPLICADOS
Grupo antignico principal.
Rh(D,Cc,Ee)
Kell
Duffy
Kidd
Anticuerpos implicados
Anti-RhD
Causas de isoinmunizacin
Prevencin ante un evento
sensibilizante
Prevencin ante un evento
sensibilizante
Seguimiento de la gestante no
isoinmunizada
Isoinmunizacin materna
PACIENTE CON BAJO RIESGO: Ttulos bajos <
1:16 no estn asociados con enfermedad
hemoltica neonatal.
PACIENTE CON ALTO RIESGO: Ttulos altos >1:16
Presencia de antecedentes de alto riesgo
Muerte fetal debida a Isoinmunizacin.
Hidrops fetal en gestaciones anteriores.
Antecedente de anemia fetal/neonatal grave.
Isoinmunizacin materna
Isoinmunizacin materna
Isoinmunizacin materna
Isoinmunizacin materna
Isoinmunizacin materna
Isoinmunizacin materna
ECOGRAFIA OBSTETRICA
GESTACIN INCIPIENTE
GESTACIN ANEMBRIONADA
EMBRIOSONOGRAFA
GESTACIN DOBLE SIGNO DE LAMBDA
GESTACIN DOBLE MONOCORIONICIDAD
DOPPLER DE LAAS ARTERIAS UTERINAS
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
Cmara gstrica
SIGNO DE LA DOBLE BURBUJA
ATRESIA ESOFAGICA
Signo de limn
Signo de la banana
Miscelnea
1. En relacin a la gestantes con factores de
riesgo asociado a Preclampsia es cierto se
recomienda el uso profilctico de.. Desde
la .semana de gestacin:
A)Clopidogrel-24ss.
B) Aspirina- 20ss
C) Aspirina-12ss
D) calcio-24ss
E) heparina-12ss.
2. Gestante de 33 semanas de edad gestacional
que presenta PA 140/90 , protena en orina de 24
horas 350mg/dl niega otras alteraciones la
conducta en este caso sera:
A) Control y culminar la gestacin si hay signos de compromiso de
dao de rgano blanco o si se llega a las 37semanas.
B)Programar para ciruga cesrea.
C) Uso de antihipertensivos y esperar al inicio espontneo del parto
D) Maduracin-induccin
E) Ninguna de las anteriores.
3.En el manejo post operatorio del dolor de la
paciente con Preclampsia severa se
recomienda de primera eleccin:
A. Ketorolaco
B. Clonixinato de lisina
C. Parecoxib
D. Meloxicam
E. Tramadol
4. La evaluacin doppler de la arteria ..
entre las 11-13 semanas 6 das de edad
gestacional ayudara a predecir gestantes
con alto riesgo de desarrollar pre
eclampsia:
A) Aorta.
B) miometriales.
C) iliacas.
D) hipogstrica .
E) uterinas.
5. La aplicacin de corticoides para maduracin
pulmonar fetal en amenaza de parto pretrmino es
aplicable desde las .. Semanas de gestacin:

A.- 28-32
B.- 24-32
C. 28-34
D.-24-30.
E.- 24-34
6.Cual es el factor mas importante en la trasmisin
vertical del VIH en la gestacin
a.- Conteo de CD4
b.- Tratamiento retroviral
c.- Carga viral baja
d.-Control prenatal adecuado
e.- Tipo de parto
7. Cual es el medicamento de eleccin en el tratamiento
de la gastritis en paciente gestante:

A. Ranitidina
B. Omeprazol
C. hidrxido de aluminio
D. Sucralfato
E. Ninguna de las anteriores
8. En relacin a los factores de riesgo asociado a
preeclampsia es cierto excepto:
A) Existe riesgo incrementado en el segundo embarazo si
en la primera gestacin hubo preeclampsia con parto
entre las 32-36semanas.
B) Gestantes por encima de los 35 aos.
C) Tabaquismo.
D) Elevado ndice de masa corporal.
E) Antecedente de sndrome antifosfolipdico.
9. Son criterios de preeclampsia severa excepto:
A) Plaquetas menor de 100000xcc.
B) Protena en orina de 24h mayor de 5g
C) Creatinina srica mayor de 1.1 mg%.
D) Edema agudo de pulmn.
E) Epigastralgia.
10. En relacin a la preeclampsia severa en
gestantes menor de 34 semanas se puede realizar
manejo expectante excepto:
A) funcin renal conservada.
B) Perfil biofsico 10/10.
C) doppler de arteria umbilical normal
D) Signos de irritacin cortical persistente
E)Valor de Plaquetas normales
11. En relacin al manejo de la preeclampsia
severa es falso:
A) Uso de sulfato de magnesio para profilaxis de
las convulsiones .
B) Hidratacin con soluciones cristaloides
C) Uso de antihipertensivos.
D)La aplicacin de AINES como analgsico luego
de una cesrea.
E) Uso de oxigenoterapia.
12. Complicacin asociada a la eclampsia que
presenta alta morbilidad:
A. Hemorragia cerebral
B. Isquemia cardiaca
C. Apnea
D. Coagulopata de consumo
E. Necrosis intestinal
13. Multigesta de 37 semanas acude a emergencia presentando PA
160/110, examen de orina Protena ++, resto de exmenes
solicitados normales, bienestar fetal adecuado; al tacto vaginal
crvix central, corto, blando, permeable 2cm y presentacin fetal -
1 Ud. recomendara:
A) Cesrea inmediata
B) Conducta expectante
C) Estabilizacin hemodinmica y diferir la cesrea en 6 horas.
D) Hospitalizacin, vigilancia materno fetal e induccin del trabajo
de parto .
E) Manejo ambulatorio y que regrese cuando empiece la dinmica
uterina
.
14. Primigesta de 37 semanas acude a emergencia presentando PA
160/110, examen de orina Protena ++, resto de exmenes
solicitados normales, bienestar fetal adecuado; PF 3200 g al tacto
vaginal crvix posterior, largo, grueso, cerrado, presentacin fetal -
3, pelvis ginecoide, Ud. recomendara:
A)Manejo ambulatorio con vigilancia materno fetal .
B) Hospitalizacin, vigilancia materno fetal e induccin con
oxitocina
C) Preparar para cesrea inmediata.
D) Hospitalizacin y esperar al inicio espontneo del trabajo de
parto.
E) Hospitalizacin, vigilancia materno fetal , maduracin cervical y
luego induccin.
15. Primigesta de 37 semanas acude a emergencia presentando PA
160/110, examen de orina Protena ++, Plaquetas 70000xcc, DHL
1200 UI/ml, bienestar fetal adecuado; PF 3200 g al tacto vaginal
crvix posterior, largo, grueso, cerrado, presentacin fetal -3, pelvis
ginecoide, Ud. recomendara:
A)Hospitalizacin, estabilizacin e induccin del trabajo de parto.
B)Hospitalizacin, maduracin e induccin .
C)Hospitalizacin, estabilizacin y programar para cesrea de
emergencia
D)Hospitalizacin y esperar al inicio espontneo del trabajo de
parto.
E)Ninguna de las anteriores.
16. Es el principal de factor de riesgo para presentar
parto pretermino.

A.-Estado socio econmico bajo.


B.- Bajo ndice de masa corporal pregestacional.
C.-Infecciones crvico vaginales.
D.-Antecedente personal de parto pretermino.
E.- Tabaquismo.
17. De las siguientes infecciones estn asociadas a parto
pretermino excepto:

A.-Tricomoniasis
B.- Vaginosis Bacteriana
C.- Infecciones del tracto urinario
D.- Candidiasis cervico vaginal
E.- Infeccin vaginal por gardnerella
18. NO es contraindicacin absoluta del uso de tocolticos
en la amenaza de parto pretermino
A) Infeccin intra amnitica.
B) Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
C) Preeclampsia severa con disfuncin orgnica.
D) Trabajo de parto pretermino con dilatacin mayor de
3cm .
E) Antecedente en gestacin anterior de parto
pretermino.
19. En relacin a los tocolticos marque la relacin
incorrecta:

A) Nifedipino-Disminucin el flujo umbilical.


B) Indometacina -Cierre precoz del ductus.
C) Ritrodine-Bradicardia materna .
D) Atosibn-bito fetal.
E) Sulfato de magnesio-NST no reactivo.
20. El uso de corticoides en amenaza de parto
pretermino disminuye la tasa de:

A) Distress respiratorio neonatal .


B) Hemorragia peri ventricular neonatal.
C) Enterocolitis necrotizante neonatal.
D) A y B.
E) Todas las anteriores.
21. La longitud cervical es un parmetro
importante para evaluar riesgo de parto
pretermino; en las gestante nulparas un valor
menor de .incrementa el riesgo :
A) 20mm.
B) 15mm.
C) 25mm .
D) 35mm
E) 30mm.
22. Metaloprotena que es una marcador de parto
pretermino al encontrarse su valor aumentado en las
secreciones cervico vaginales:
a. Fibronectina.
b. Heparn sulfato.
c. Glucosamina.
d. Coindritin sulfato.
e. Proteoglucanos.
23. Complicacin que se puede presentar en las
gestaciones dobles monocoriales-
monoamniticas:
a. leo meconial.
b. Agenesia renal.
c. Hipoplasia pulmonar.
d. Sndrome de transfusin feto-fetal.
e. Parto pretermino
24. Medicamento de primera lnea en el manejo
de la atona uterina:

a. Metilergonovina.
b. Ergometrina .
c. Carbetocina.
d. Oxitocina.
e. Misoprostol.
25. Es el principal factor de riesgo para
endometritis puerperal:
A. Cesrea de emergencia
B. Mltiples tacto vaginales previo al parto
C. Rotura prematura de membranas
D. Parto instrumentado
E. Extraccin manual de placenta
26. Son factores de riesgo de padecer diabetes
gestacional excepto :

A.- Edad mayor de 20 aos


B.- Antecedente de bito fetal
C.- Obesidad
D.- Historia familiar de diabetes especialmente en
familiares de primer grado
E.- Antecedente de abortos a repeticin.
27. Segn ACOG cuando se realiza una carga de
.. de glucosa se confirma el diagnstico diabetes
gestacional cuando a los 120 minutos postcarga
presenta un valor de .o mayor.
A.- 100g -140 mg/dl
B.- 50 g -140 mg/dl
C.- 75 g -155mg/dl
D.- 100g -155 mg/dl
E.- 95g -140 mg/dl
28. Se indica antibioticoterapia en RPM en los siguientes
casos excepto:

A.-Antecedente de bacteriuria por EB en gestaciones


anteriores.
b.- RPM mayor de 16-18 horas
C.- Todo parto prematuro menor de 35 semanas.
D.- Fiebre mayor de 38C durante el parto.
E.-Cultivo perineo vaginal positivo en las ltimas 4-6
semanas.
29. En RPM pretermino son causas de
culminacin de la gestacin excepto:
A.-Corioamnionitis
B.- Deterioro de la unidad feto-placentaria.
C.- RPM prolongado mas de 7 das.
D.-Malformaciones fetales incompatibles con la
vida.
E.-Leucocitosis progresiva
30. Paciente de 37 semanas de edad gestacional acude a
emergencia por perdida de lquido amnitico de 12 horas de
evolucin, latidos fetales 146x, liquido amnitico claro, exmenes
de hemograma y bienestar fetal adecuado, cul sera la conducta
adecuada en este caso:
A.-Hospitalizacin, antibioticoterapia y evolucin espontnea del
trabajo de parto.
B.-Ambulacin, antibioticoterapia e induccin del trabajo de parto
C.-Hospitalizacin, evolucin espontnea del trabajo de parto.
D.-Hospitalizacin, antibioticoterapia e induccin del trabajo de
parto
E.-Hospitalizacin, induccin del trabajo de parto, monitoreo
materno fetal.
31. En la profilaxis antibitica del RPM pretermino
se recomienda el uso :

A.- ampicilina
B.- gentamicina
C.-clindamicina
D.-eritromicina
E.-ampicilina ms eritromicina
31. En la profilaxis antibitica del RPM prtermino
se recomienda el uso :

A.- ampicilina
B.- gentamicina
C.-clindamicina
D.-eritromicina
E.-ampicilina ms eritromicina
32. Paciente de 30 semanas de edad gestacional acude a
emergencia por perdida de lquido amnitico de 6 horas de
evolucin, latidos fetales 130x, liquido amnitico claro, exmenes
de hemograma y bienestar fetal adecuado, cul sera la conducta
adecuada en este caso:
A.- Hospitalizacin, antibioticoterapia, culminar la gestacin una
vez culminada la maduracin pulmonar.
B.-Hospitalizacin, antibioticoterapia, manejo expectante
prolongado la gestacin lo ms que se pueda.
C.-ambulacin, antibioticoterapia, conducta expectante.
D.-Hospitalizacin, programar para cesrea de emergencia.
E.- Hospitalizacin, antibioticoterapia, maduracin pulmonar,
manejo expectante prolongado la gestacin lo ms que se pueda.
33. Son factores de placenta creta excepto:
A. Cesrea previa
B. Placenta previa
C. Leiomioma subseroso
D. Edad materna avanzada
E. Gran multiparidad.
34. Son causas de oligoamnios excepto:
A. Pre eclampsia Grave
B. Agenesia Renal
C. Defecto del tubo neural
D. RCIU
E. Rin poliqustico
35. Son Causas de Polihidramnios excepto:
A. Diabetes gestacional
B. Atresia duodenal
C. Idioptica
D. Uso de indometacina
E. Hernia diafragmtica
36. Gestante de 39 semanas acude a emergencia por
presentar contracciones uterinas regulares , tiene como
antecedente ser portadora del Virus del VIH en
tratamiento TARGA y su ltima carga viral de hace dos
das presentaba 100 copias/ml cul es la adecuado en
esta paciente:
A. Programar para cesrea de emergencia
B. Hospitalizacin y Programar para cesrea electiva
C. De no haber indicacin obsttrica dejar a evolucin
espontnea del trabajo de parto.
D. Acentuacin del trabajo de parto
E. Ninguna de las anteriores
37. Cul es el sndrome que se presenta ante
anastomosis Arteriovenosas:
A. Gemelos Fraternos
B. RCIU
C. Transfusin feto-fetal.
D. Cordones entrelazados
E. Potter
38. Primigesta de 24 aos que consulta en la semana 41 de
embarazo. La exploracin obsttrica es: crvix posterior, formado,
permeable 1 cm., rgido y la ceflica encajada. Las constantes
maternas son normales y el estadio fetal es bueno. La actitud ms
adecuada es:

A. Esperar hasta que se desarrolle el parto de manera espontnea.


B. Pre inducir el parto con anlogos de prostaglandinas en fondo
de saco vaginal
C. Inducir el parto con oxitocina endovenosa.
D. Realizar una cesrea para extraccin del feto.
E. Realizar un estudio de bienestar fetal y citar nuevamente a la
paciente en la semana 42 si todo es correcto.
39. Cul es la principal causa de morbimortalidad
neonatal en los embarazos dobles:
A. Preeclampsia
B. Anomalas congnitas
C. El parto pre trmino
D. La monocorionicidad
E. La infecciones
40. Cul es el tipo mas frecuente de embarazo
doble: gmelos fraternos

A. Craneopago
B. isquipago
C. toracopago
D. xipopago
E. sacropago
41. En pacientes con RCIU pre trmino cundo esta
alterado que parmetro se decide la culminacin de
la gestacin.

a. Volumen de lquido amnitico


b. ndice de pulsatilidad > percentil 95 de arteria
umbilical
c. Ductus Venoso con Onda A reversa
d. Alteracin de la flujometra en la arteria cerebral
media
e. NST no reactivo
42. Frmaco utilizado para tratar poli
hidramnios en gestaciones < 32semanas:
A) Betametasona.
B) Dexametasona
C) fenobarbital.
D) Aspirina
E) Indometacina
43. Cul de las siguientes anomalas congnitas
son las mas difcil de diagnosticar
prenatalmente:
A) Cardiacas.
B) Digestivas
C) Renales
D) Esquelticas
E) Pared abdominal.
44. El signo ecogrfico de la doble burbuja
est en relacin a:
a. leo meconial
b. Pncreas anular
c. Atresia esofgica
d. Atresia duodenal.
e. Intestino corto.
45. Gestante de 20semanas acude a su
evaluacin morfolgica ecogrfica donde
describe polihidrmanios y ausencia de
cmara gstrica el probable dx fetal es:
a. leo meconial.
b. Agenesia renal.
c. Hipoplasia pulmonar.
d. Atresia esofgica.
e. Atresia duodenal
46. Es el factor de mejor pronostico de xito de parto vaginal
en pacientes con antecedente de cesrea previa:

a. El peso fetal.
b. El tiempo que haya pasado desde la realizacin de la
cesrea.
c. El score de bishop al momento del inicio de las
contracciones.
d. El motivo porque se realiz la cesrea previa.
e. El perfil biofsico previo al inicio al trabajo de parto.
47. Son elementos del perfil biofsico excepto:

a. Tono fetal
b. Posicin fetal
c. Reactividad cardiaca fetal
d. Movimiento respiratorio
e. El volumen de lquido amnitico
48. Es causal de induccin excepto:

a. Preeclampsia leve en gestacin a


trmino.
b. Gestacin de 41s
c. RPM en gestacin a trmino
d. Corioamnionitis
e. RCIU tipo V
49. Se puede utilizar anlogo de prostaglandina
para maduracin induccin en las siguientes
condiciones excepto:

a. Preeclampsia severa en gestacin a trmino sin


dao de rgano blanco.
b. Gestacin de 41s
c. Cesrea previa
d. Corioamnionitis
e. RCIU tipo I
50. En relacin a la induccin marque la respuesta correcta:

a. Se recomienda el uso de oxitocina con score bishop de 5


b. El uso de anlogo de prostaglandina en paciente con
antecedente de cesrea previa no aumenta el riesgo de
rotura uterina.
c. Se habla de induccin fallida cuando se utiliz oxitocina
por tres horas y no se desencadeno las contracciones
d. El uso de sonda Foley tiene menos riesgo de rotura
uterina en pacientes con antecedente de cesrea previa.
e. El RCIU es una contraindicacin absoluta
51. Principal causa de polihidramnios :
a. Obesidad
b. Diabetes
c. Defecto del tubo neural
d. Idioptico
e. Atresia esofgica
52. Son causa de oligoamnios excepto :

a. RCIU
b. Uso de indometacina
c. Isoinmunizacin Rh
d. Sndrome antifosfolipdico
e. Sndrome de Potter
53. Gestante de 35s,acude a emergencia por
epigastralgia, PA 145/95, plaquetas 80000xcc
DHL 720mUI/ml, reticulocitos en sangre perifrica
el dx es :

a. Hipertensin gestacional
b. Preeclampsia severa
c. Preeclampsia leve
d. Hgado graso
e. Sndrome de hellp
Gracias por la atencin . . .

Cmr_ginlap@hotmail.com