Solicitud declaracin jurada de inscripcin / modificacin y/o ampliacin de Autorizacin sanitaria de establecimient

dedicado al procesamiento primario de alimentos agropecuarios y piensos.

Seor Jefe de rea de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA
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PARTE I . TIPO DE TRMITE

1 SOLICITUD
INSCRIPCION MODIFICACIN AMPLIACIN

PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZN SOCIAL 3 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 R.U.C. N

Natural Jurdica

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 7 DNI

PARTE III. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

8 DIRECCIN

9 DEPARTAMENTO 10 PROVINCIA 11 DISTRITO

12 DEPARTAMENTO 13 TELFONO 14 FAX 15 EMAIL

16 REFERENCIA DE DIRECCIN:

PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE

17 NOMBRE 18 DNI

19 PROFESION 20 N COLEGIATURA

21 MODALIDAD DE CONTRATO

PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO

22 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S)

ORIGEN VEGETAL TIPO (S)

PIENSOS

23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO

PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la
Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.

Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento primar
de alimentos agropecuarios primarios y piensos.
 Representante Legal
Nombre:
DNI/CE N:
 n y/o ampliacin de Autorizacin sanitaria de establecimiento
io de alimentos agropecuarios y piensos.

alimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA

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N COLEGIATURA

No
SENASA vigente

n verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la

equiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento primario