Akses untuk memperoleh rekam medik

A. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK

1. RS
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese,
penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara
sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah
merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang
kerumah sakit.
a. Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua
pengertian yang erat kaitannya, yaitu :
1) Tujuan rekam medis
Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
dirumah sakit. tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar., mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
diharapkan.
2) Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek,
antara lain :
a) Aspek Administrasi
b) Aspek Hukum
c) Aspek Keuangan
d) Aspek Penelitian
e) Aspek Pendidikan
f) Aspek Dokumentasi
b. Pada pelaksanaan sistem rekam medik data di kumpulkan
dengan wawancara yang diawali pada saat:
1) Penerimaan pasien
a) Rawat jalan
(1) Pasien baru
(2) Pasien lama
(3) Pasien gawat darurat
b) Rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok
:
(1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien
tidak akan menambah gawat penyakitnya.
(2) Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat
dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
(3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
c) Gawat darurat
Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya
dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke
ruangan.
Sistem penyelengaraan rekam medik dimulai dari
pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan
pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis
pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana
pelayanan), kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan
mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan
pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik
secara manual atau komputer.
2) Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis
pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan
dapat bersifat: :
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang
ke unir pelayanan, yang disebut buku register, meliputi:
buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan,
pembedahan dan laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir
pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
3) Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan
penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap,
bedah, penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik
Rumah Sakit
4) Penyimpanan Rekam Medis
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a) Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu
kesatuan catatan medik
b) Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan pasien dirawat.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari
bagian madical record mengikuti sistem yang ada di
masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem
yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk
lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara
universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan
ruangan serta biaya pemeliharaan.
 Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata
penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada
kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun.
Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka
waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses
persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20
tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib
disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes
mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada
pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas/file
menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik
pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi
tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien
tersebut atau walinya.
5) Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
b) RM 2, Masuk darurat
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan
g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
h) RM 8, Ringkasan keluar
i) RM 9, Daftar kontrol istimewa
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anestesi
l) RM 12, Riwayat kehamilan
m) RM 13, Catatan persalinan
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lemar konsultasi
q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa
r) RM 17, Catatan piliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinan resep
u) RM 20, Lembaran Obstetrik
B.
2. PUSKESMAS
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat
Puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medik Rumah
Sakit dengan tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya,
selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan
kesehatan yang ada di Puskesmas
b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil
anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.
c. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan
penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap,
penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan
statistik Rumah Sakit
d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah
di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan
puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan
untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan
Puskesmas, yaitu
a. F 1, Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan
jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
3. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang
bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan
yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada
pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus
menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta
melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor
kegiatan sehariharinya secara berkala (bulanan). Dengan
sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
a. F 1, KIA
b. R 1, laporan KB
c. K IV, akseptor baru (CU)
d. Laporan pemberian imunisasi
e. Laporan jumlah kunjungan
f. Laporan persalinan

B. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

1. RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan
mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu
 juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena
setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang
berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien
dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik,
laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus
diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau
tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat
yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan
lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
b. Tujuan Pencatatan
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien
pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat
mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan
dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan
yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus
untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa
tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan
sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.
C.
2. RAWAT INAP
Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap
haampir sama dengan rawat jalan kecuali beberapa hal
seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan
konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga kesehatan,
catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi
pengobatan.
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang
pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran
umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil
kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa,
misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja
ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-
hati.
Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan,
variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :
a. Laporan shift atau giliran jaga
b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada
setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama
mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu
laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-
obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan
ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah
terpakai atau dalam persediaan.
c. Laporan harian
d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan,
kebutuhan tenaga, dan seterusnya.
e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan
tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari
institusi peraturan pemerintah.