Captulo
1
La Medicina del Enfermo
Crtico
Dr. Martn Mendoza Rodrguez, Dr. Juan Manuel Navarro Gutierrez
La atencin especializada del paciente
grave
QU ES LA MEDICINA DEL
ENFERMO EN ESTADO CRTICO?
Uno de los problemas a los que se enfrenta el mdi-
co especialista y los mdicos en formacin para la aten-
cin del paciente grave en Medicina de Urgencias o del
Enfermo en Estado Crtico, Anestesiologa y otras espe-
cialidades afines, es decidir o establecer los criterios o
normas para aceptar, diagnosticar y aplicar planes te-
raputicos, as como las condiciones de egreso de los
pacientes que ingresan para continuacin de trata-
miento en reas de Medicina Crtica.
La Medicina Crtica es una parte de las ciencias
biomdicas que para preservar la vida, requiere no
slo de una atencin contnua y especializada, sino
de asistencia mediante sistemas que complementen
o suplan aquellas funciones que se encuentran con
alteraciones fisiopatolgicas incapaces de mantener en
equilibrio adecuado los sistemas vitales.
Por lo tanto, el Enfermo en Estado Crtico, es un
paciente en peligro inminente de perder la vida por es-
tas alteraciones fisiopatolgicas potencial o actual de
una o varias de sus funciones vitales.
Las condiciones clnicas por las cuales los enfermos
pueden recibir atencin en un rea crtica, se estable-
cen por que son portadores de un estado agudo crtico
o crnico agudizado con posibilidades razonables de
recuperacin, en quienes se identifican los Sndromes
Potencialmente Letales.
11
Debe considerarse al tomar la decisin de atender
a un individuo en un rea crtica, la calidad de vida
que el sujeto tendr al egresar finalmente de la unidad
mdica a corto o mediano plazo, pudiendo tomar en
cuenta la edad biolgica. No obstante, debemos tomar
en cuenta que en cualquier momento y tanto en el m-
bito prehospitalario o en cualquier rea de un hospital,
puede haber un enfermo grave.
Otro aspecto es, si se trata de un paciente con en-
fermedad aguda, crnica o crnica agudizada, lo cual
podr influir en la decisin de ingreso o atencin de
estos individuos en reas crticas.
Los beneficios que otorga la atencin en reas crti-
cas en pacientes menores 50 aos, es una sobrevida del
50% a su egreso.
Indiscutiblemente, cualquier individuo evoluciona-
r con mejores expectativas entre ms temprana sea su
atencin, sin embargo si su estancia se prolonga por
ms de 72 horas, puede condicionar que su problema
de atencin evolucione con implicaciones asociadas a
su enfermedad y con ello incrementar su mortalidad.
Las consecuencias relacionadas con la prctica de
la medicina crtica, parten de los siguientes cuestiona-
mientos y pueden aplicarse como norma de calidad y
evaluacin de las reas de atencin para pacientes crti-
camente enfermos:
Cules son las evidencias de las reas de medicina
crtica, disminuyen la morbilidad y mortalidad en
los pacientes?
Protocolo de Atencin del Paciente Grave

Cules pacientes tienen mayor beneficio con la
medicina crtica?
Qu habilidades son esenciales por el personal en
reas crticas?
Cunto de este personal est capacitado y organi-
zado para asegurar mejor atencin de acuerdo a las
exigencias de los pacientes?
Qu tecnologa especial e intervenciones terapu-
ticas pueden ser una rutina invariable para el fun-
cionamiento efectivo de las reas crticas?
Cules son los hospitales que deben estructurar
sistemas para mejorar las reas de medicina crti-
ca: Una Unidad de Reanimacin y Terapia Inten-
siva amplia o pequeas unidades de subespecializa-
cin?
Cunto puede afectar el funcionamiento tradicio-
nal del hospital el desarrollo de reas de medicina
crtica?
La evidencia sobre el impacto en las tasas de morbi-
lidad o mortalidad con los pacientes que recibieron los
beneficios de atencin en reas de medicina crtica, ya
no se consideran como empricos.
El manejo y evolucin de los pacientes de un lugar a
otro no puede compararse, sin embargo se ha corrobora-
do que dependiendo del nivel en el que est clasificada el
rea de medicina crtica, pude incrementar la mortalidad,
dependiendo de la clasificacin de TISS a su ingreso.
El nivel en que se clasifican las reas crticas con
que cuente el hospital, se basa en las caractersticas de
cada rea de medicina crtica como: La Unidad de Re-
animacin, la Unidad de Terapia Intensiva, Terapia In-
termedia, etc.
Distinguindose de acuerdo a los recursos humanos
y tecnolgicos disponibles y la frecuencia y tipo de pa-
cientes atendidos, las unidades se pueden categorizar.
Nuesrtas unidades se ubican en Nivel o categora 2.

Tabla 1
Caractersticas administrativas de reas crticas
NIVEL O CATEGORIA*
Caracterstica
1 2 3 4
Director de rea o Jefe de la unidad de tiempo completo.
Director o Jefe del rea con otras actividades.
Decisin en Tratamiento de pacientes.
Admisin y egreso de pacientes del rea. D A A R
Personal mdico especialista a cargo las 24 horas. **
Enfermeras especializadas a cargo las 24 horas.
Atencin continua por enfermera.
Personal en la Unidad responsable de la atencin.
Problemas con personal necesario para la unidad.
Puntuacin para la unidad o rea de medicina crtica.
D: Director o Jefe de la Unidad A: Mdico externo adscrito a la Unidad R: Mdico becario adscrito a la Unidad. (JAMA 1983; 250(6):798
*Asignar un punto en cada casilla de evaluacin por nivel. **En este apartado asignar dos puntos si se cumple con el criterio de acuerdo a nivel

12
 Captulo
2
Organizacin
Dr. Jos R. Rivera Marchena, Dr. Enrique Garduo Salvador
Proceso de funcionamiento de las reas
de medicina crtica
ANTECEDENTES.
En la actualidad, slo algunas unidades hospita-
larias pblicas o privadas, cuentan en su infraestruc-
tura con reas de medicina crtica bien estructuradas,
por lo que un alto porcentaje de pacientes graves son
trasladados a estos hospitales.
La concepcin de la Medicina del Enfermo Grave,
tiene una evolucin y desarrollo complejo en el mbito
mundial y particularmente en Mxico. Sus orgenes
son interdisciplinarios; anestesilogos, cirujanos, in-
ternistas, entre otras disciplinas, son quienes aportaron
las bases para su creacin, quizs considerando como
antecedentes previos a la Guerra de Crimea, cuando
Florence Nightingale, puso a los pacientes graves cerca
del puesto de enfermera para atenderlos mejor y para
aumentar la eficacia de las enfermeras. Con posteriori-
dad se fue plasmando la nocin de mejorar la eficacia
operacional con miras a satisfacer las necesidades del
paciente grave.
En Mxico, la evolucin de las reas de Medicina
Crtica es poco clara. Sin embargo la capacidad de a-
tencin de pacientes graves fue rebasada en muchas
ocasiones, por lo que ya desde la dcada de los 70s se
identific la necesidad de instalar camas de shock y
cuidados coronarios inspirados en las inauguradas en el
Hospital Espaol en 1967, las cuales eran similares a las
del Centro Mdico de la Universidad de Pensylvania.
Para 1976 se construyeron en los hospitales priva-
dos y pblicos, las primeras Unidades de Terapia In-
13
tensiva. En 1978 se inici el programa de entrenamien-
to en Medicina Crtica, cuyo objetivo fue la formacin
de recursos humanos con las habilidades y destrezas
necesarias para atender enfermos graves con riesgo in-
minente de perder la vida.
Despus de los sismos de 1985, cuando la capaci-
dad de atender a las vctimas fue totalmente rebasada,
se dej notar la necesidad de formar especialistas en
reas crticas, pero no slo en Terapia Intensiva, sino
tambin en Urgencias Mdico Quirrgicas, que tuvie-
ran la habilidad de identificar, y establecer diagnsticos
presuntivos e iniciar tratamiento oportuno a pacientes
graves o con riesgo de desarrollar complicaciones.
En la actualidad, la concepcin de Medicina del
Enfermo Grave ha condicionado la aparicin de espe-
cialidades mdicas relativamente nuevas como son la
Medicina del Enfermo en Estado Crtico, la Medicina
de Urgencias y cursos de adiestramiento en Medicina
de Reanimacin. Que por su complejidad tienden a
funcionar con cierta autonoma dentro de la Unidades
Mdicas con respecto a otras especialidades mdicas.
Cada una cubre un perfil propio, no son sinnimos,
tienen vinculacin directa con el fenmeno salud - en-
fermedad que abordan.
ESTRUCTURA ORGNICA DE LAS
REAS DE MEDICINA CRTICA.
Durante mucho tiempo, la concepcin de la Me-
dicina del Enfermo en Estado Crtico y sus propios
origenes la estratificaron en una especialidad relati-
Protocolo de Atencin del Paciente Grave
vamente aislada, su estructura y organizacin la ubi-
caron en reas de hospitalizacin, relacionadas con la
atencin en urgencias e incluso como un servicio de
atencin relativamente elitista, donde la responsabili-
dad sobre los pacientes slo se incluan las decisiones
de los mdicos adscritos a esta rea.
En muchas instituciones, se han incorporado servi-
cios para la atencin de pacientes graves, bajo linea-
mientos de personal sin conocimiento o experiencia
necesaria. No se le da la misma importancia, la aporta-
cin de recursos suele ser insuficiente, sobre todo en
hospitales pblicos, lo cual detiene su desarrollo y fun-
cionamiento.
Pueden considerarse como reas de medicina crti-
ca, por su quehacer o relacin con la atencin del pa-
ciente grave:
Unidades de Reanimacin (Trauma Choque) de los
servicios de urgencias.
Unidades de Terapia Intensiva.
Unidades de Terapia Intermedia.
Servicios de Apoyo (Inhaloterapia, Nutricin Parente-
ral, etc.).
Es recomendable que la estructura orgnica de las
reas para la atencin de pacientes graves sea incorpo-
rada dentro de una coordinacin de Servicios de Me-
dicina Crtica que incluya a las reas relacionadas.
DESCRIPCIN DE REAS DE
MEDICINA CRTICA.
La misin principal de las reas de medicina crtica,
radica en otorgar en forma metodolgica y sistemati-
zada, atencin especializada de la ms alta calidad a
enfermos graves que por sus caractersticas cursan con
Sndrome Potencialmente Letal por enfermedad y/o le-
siones por accidentes o hechos de violencia o inexplica-
COORDINACIN DE SERVICIOS
DE MEDICINA CRTICA
URGENCIAS UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
UNIDAD DE REANIMACIN
QUIRFANOS DE
URGENCIAS
GRAFICA 3-1. Estructura orgnica recomendada.
14
bles. Bajo la visin de que requieren por lo tanto aten-
cin mdica y paramdica mediante una evaluacin
multidisciplinaria, especializada, oportuna, continua
y eficiente. Con abordajes diagnsticos y teraputicos
que suplan o complementen los Sistemas fisiolgicos
mayores daados. Esto con la ayuda auxiliares diagns-
ticos que apoyen la bsqueda con fundamento cient-
fico de las respuestas pertinentes ante las interrogantes
que plantean estos enfermos en periodos relativamente
cortos.
Por ello el personal en estas reas debe principal-
mente promover valores como el respeto, responsabili-
dad, compromiso, justicia, equidad y honestidad.
Indiscutiblemente, cualquier individuo evolucionar
con mejores perspectivas entre ms temprana sea su a-
tencin en reas especializadas, sin embargo, la estruc-
tura de los actuales sistemas de salud y la creacin de
centros de concentracin incrementa las horas de ini-
cio o resolucin de problemas de salud, que evolucio-
nan de manera crnica y que con ello incrementa su
mortalidad.
Sus caractersticas multidiciplinarias, vinculan a
los especialistas adscritos a las reas de medicina crti-
ca con otras especialidades mdicas, con el objetivo pri-
mordial de dar resultado ptimo y rpido en el proceso
salud - enfermedad del paciente grave.
Unidad de Reanimacin (Trauma Choque).
Objetivo.
Establecer los mecanismos tcnicos administrativos
para proporcionar una atencin mdica oportuna y de
calidad, a los pacientes graves que ingresan a la unidad
mdica hospitalaria y requieren atencin mdica y pa-
ramdica especializada, oportuna, continua y eficiente.
Con abordajes diagnsticos y teraputicos en periodos
relativamente cortos. Que suplan o complementen los
Sistemas fisiolgicos mayores daados. Con la ayuda
de auxiliares diagnsticos y otras especialidades que
SERVICIOS DE APOYO
INHALOTERAPIA
NUTRICIN PARENTERAL
AUXILIARES DIAGNSTICOS
(VIDEOENDOSCOPA,
ECOCARDIOGRAFA, ETC,).

apoyen la bsqueda con fundamento cientfico de
las respuestas pertinentes ante las interrogantes que
plantean estos enfermos.
Funciones.
Disear, establecer y difundir los procedimientos
tcnicos administrativos que normen la atencin,
estancia y conclusin de apoyo a los pacientes en la
Unidad de Reanimacin.
Establecer las relaciones de coordinacin con los
servicios mdicos de las reas crticas, de hospita-
lizacin para el buen funcionamiento de la unidad.
Mantener actualizadas las normas y procedimien-
tos de atencin mdica para proporcionar atencin
mdica eficiente.
Evaluar el desarrollo de actividades de la unidad en
funcin de los programas de trabajo.
Fomentar el desarrollo de eventos cientficos de
capacitacin, actualizacin e investigacin para el
personal mdico y paramdico de la unidad.
Colaborar en los programas de enseanza e investi-
gacin, en el desarrollo de los mdicos becarios de
la unidad.
Establecer programas de mantenimiento preventivo
y correctivo del rea, instalaciones, equipo e instru-
mental, reportando inmediatamente cualquier falla
o descompostura a las reas de mantenimiento co-
rrespondientes.
Dirigir las acciones de elaboracin y entrega de los
informes estadsticos y avances de los programas y
otros documentos solicitados y relacionados con el
funcionamiento de la unidad al rea de gobierno de
la unidad mdica.
Unidad de Terapia Intensiva.
Objetivo.
Establecer los mecanismos tcnico administrativos
para proporcionar una atencin mdica oportuna y de
calidad, a los pacientes graves con necesidad de con-
tinuar la atencin mdica y paramdica especializada,
continua y eficiente, las 24 horas del da, que requieren
de soporte vital que suplan o complementen las fun-
ciones incapaces de mantener equilibrio adecuado por
alteraciones de uno o ms de los Sistemas Fisiolgicos
Mayores. Con la ayuda de auxiliares diagnsticos y
otras especialidades que apoyen la bsqueda con fun-
damento cientfico de las respuestas pertinentes ante
las interrogantes que plantean estos enfermos.
Funciones.
Disear, establecer y difundir los procedimientos
tcnico administrativo que normen el ingreso, es-
tancia y egreso de los pacientes en la Unidad de
Terapia Intensiva.
Establecer las relaciones de coordinacin con los
C2 Organizacin
servicios mdicos de las reas crticas, de hospita-
lizacin para el buen funcionamiento de la unidad.
Mantener actualizadas las normas y procedimien-
tos de atencin mdica para proporcionar atencin
mdica eficiente.
Evaluar el desarrollo de actividades de la unidad en
funcin de los programas de trabajo.
Fomentar el desarrollo de eventos cientficos de
capacitacin, actualizacin e investigacin para el
personal mdico y paramdico de la unidad.
Colaborar en los programas de enseanza e investi-
gacin, en el desarrollo de los mdicos becarios de
la unidad.
Establecer programas de mantenimiento preventivo
y correctivo del rea, instalaciones, equipo e instru-
mental, reportando inmediatamente cualquier falla
o descompostura a las reas de mantenimiento co-
rrespondientes.
Dirigir las acciones de elaboracin y entrega de los
informes estadsticos y avances de los programas y
otros documentos solicitados y relacionados con el
funcionamiento de la unidad al rea de gobierno de
la unidad mdica.
Unidad de Terapia Intermedia.
Objetivo.
Establecer los mecanismos tcnico administrativos
para continuar la atencin mdica de calidad, a los pa-
cientes que han salido de su estado de gravedad agudo,
con necesidad de continuar la atencin mdica y para-
mdica especializada, continua y eficiente, las 24 horas
del da y que requieren para su recuperacin de sopor-
te vital que complementen las funciones incapaces de
mantener equilibrio adecuado por alteraciones de uno
o ms de los Sistemas Fisiolgicos Mayores.
Funciones.
Disear, establecer y difundir los procedimientos
tcnico administrativo que normen el ingreso, es-
tancia y egreso de los pacientes en la Unidad de
Terapia Intensiva.
Establecer las relaciones de coordinacin con los
servicios mdicos de las reas crticas, de hospita-
lizacin para el buen funcionamiento de la unidad.
Mantener actualizadas las normas y procedimien-
tos de atencin mdica para proporcionar atencin
mdica eficiente.
Evaluar el desarrollo de actividades de la unidad en
funcin de los programas de trabajo.
Fomentar el desarrollo de eventos cientficos de
capacitacin, actualizacin e investigacin para el
personal mdico y paramdico de la unidad.
Colaborar en los programas de enseanza e investi-
gacin, en el desarrollo de los mdicos becarios de
la unidad.
15
Protocolo de Atencin del Paciente Grave
Establecer programas de mantenimiento preventivo
y correctivo del rea, instalaciones, equipo e instru-
mental, reportando inmediatamente cualquier falla
o descompostura a las reas de mantenimiento co-
rrespondientes.
Dirigir las acciones de elaboracin y entrega de los
informes estadsticos y avances de los programas y
otros documentos solicitados y relacionados con el
funcionamiento de la unidad al rea de gobierno de
la unidad mdica.
DESCRIPCIN DE PUESTOS EN
REAS DE MEDICINA CRTICA.
Coordinacin de Servicios de Atencin de
Pacientes Crticos.
Puesto: Coordinador de Servicios de Medicina Crti-
ca.
rea: Subdireccin Mdica de la Unidad Hospita-
laria.
Perfil: Mdico Especialista en Medicina Crtica.
Experiencia como Jefe de Servicio o Departa-
mento Clnico en reas de Medicina Crtica o
2 aos de Mdico Adscrito.
Descripcin Genrica
Establecer, coordinar y controlar las actividades
para la estricta atencin de pacientes crticos, que ga-
ranticen la atencin especializada a enfermos graves en
forma metodolgica y sistematizada, oportuna, conti-
nua y eficiente las 24 horas del da.
Descripcin de Actividades
Establecer el programa anual de actividades de los
servicios de medicina crtica, considerando para
ello los recursos fsicos, humanos y tecnolgicos
necesarios y con que se cuenta.
Elaborar y difundir entre el personal de la unidad
los instrumentos normativos para la atencin, in-
greso, estancia y egreso de los pacientes en las reas
de medicina crtica.
Participar en la visita mdica de revisin y evolu-
cin de los pacientes en las diferentes reas de me-
dicina crtica.
Participar en la elaboracin de los manuales de
procedimientos tcnico administrativos, necesarios
para el buen funcionamiento de la unidad.
Realizar peridicamente visitas de supervisin, sobre
el funcionamiento de la unidad con el fin de detectar
fallas o descomposturas y proceder a su correccin.
Efectuar la programacin de las necesidades de
mantenimiento preventivo y correctivo del material
y equipo de las reas de medicina crtica.
Reportar inmediatamente ante las autoridades o di-
16
rectivos correspondientes cualquier falla o descom-
postura en equipo o instalaciones de los servicios de
medicina crtica para su reparacin lo ms pronto
posible.
Realizar evaluaciones peridicas, sobre el funcion-
amiento integral de la unidad que sirvan como gua
para el mejor funcionamiento de las reas.
Participar en los eventos cientficos de la capaci-
tacin y actualizacin para el personal de servicios
de medicina crtica.
Participar en la elaboracin integral de los informes
estadsticos, avances de los programas y de otros
documentos relacionados con la gestin.
Autoridad:
Reporta a Subdirector Mdico.
Supervisa a Jefes de Servicios o Departamento
Clnico incorporados a la Coordinacin.
Sustituye por ausencia:
Sustituye a.
Puede sustituir al subdirector mdico.
Es sustituido por.
Puede ser sustituido por Jefes de Servicios o Depar-
tamento Clnico incorporados a la Coordinacin.
Mdico adscrito a servicios de medicina crtica de-
signado para tal funcin.
Relaciones de coordinacin:
Internas.
Coordinaciones de otras reas.
Externas.
reas de supervisin locales o federales.
Personal responsable de reas afines del Sistema
Nacional de Salud.
Jefe de Servicio de Departamento Clnico de
Urgencias y/o Unidad de Reanimacin
Puesto: Jefe de Servicio o Departamento Clnico de
Urgencias y/o Reanimacin.
rea: Coordinacin de Servicios de Medicina Crti-
ca.
Perfil: Mdico Especialista en Medicina Crtica y/o
Medicina de Reanimacin.
Mdico Especialista en Urgencias.
Mdico con experiencia de dos aos de Mdi-
co Adscrito a Urgencias.
Descripcin Genrica.
Establecer, coordinar y controlar las actividades
para la estricta atencin de pacientes graves en la Uni-
dad de Reanimacin, que garanticen la atencin espe-
cializada a enfermos graves en forma metodolgica y
sistematizada, oportuna, continua y eficiente las 24 ho-
ras del da.

Descripcin de Actividades.
Establecer el programa anual de actividades de la
Unidad de Reanimacin, considerando para ello los
recursos fsicos, humanos y tecnolgicos necesarios
y con que se cuenta.
Elaborar y difundir entre el personal de la unidad
los instrumentos normativos para la admisin, es-
tancia y conclusin de la atencin de los pacientes
en la Unidad de Reanimacin.
Participar en la visita mdica de revisin y evolucin
de los pacientes en la Unidad de Reanimacin.
Coordinar la elaboracin de los manuales de pro-
cedimientos tcnico administrativo, necesario para
el buen funcionamiento de la unidad.
Supervisa y evala la integracin del expediente
clnico, elaboracin de notas de atencin, tratami-
entos implementados en la Unidad
Realizar visitas de supervisin, sobre el funcion-
amiento de la unidad con el fin de detectar fallas o
descomposturas y proceder a su correccin.
Efectuar la programacin de las necesidades de
mantenimiento preventivo y correctivo del material
y equipo de la Unidad de Reanimacin.
Reportar inmediatamente al coordinador de las
reas de medicina crtica o directivos correspon-
dientes cualquier falla o descompostura en equipo
o instalaciones de los servicios de medicina crtica
para su reparacin lo ms pronto posible.
Realizar evaluaciones peridicas, sobre el funcio-
namiento integral de la unidad que sirvan como
C2 Organizacin
gua para el mejor funcionamiento de la Unidad de
Reanimacin.
Participar en los eventos cientficos de la capaci-
tacin y actualizacin para el personal de servicios
de la Unidad de Reanimacin.
Participar en la elaboracin integral de los informes
estadsticos, avances de los programas y de otros
documentos relacionados con la gestin.
Autoridad:
Reporta a Coordinador de reas de Medicina Crtica.
Supervisa a Personal mdico adscrito a la Unidad y
personal becario.
Sustituye por ausencia:
Sustituye a.
Puede sustituir al Coordinador de las reas.
Es sustituido por.
Mdico adscrito a servicios de medicina crtica de-
signado para tal funcin.
Relaciones de coordinacin:
Internas.
Coordinaciones de otras reas.
Jefes de Servicios de Medicina Crtica y otras espe-
cialidades.
Externas.
reas de supervisin locales o federales.
Personal responsable de reas afines del Sistema
Nacional de Salud.
17