Lampiran 1

FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK / SUPERVISI

SKORING
KRITERIA
1 2 3 4
I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/ satuan ; tepat
2. Melakukan pengkajian ; cepat dan tepat
3. Menggali data sabjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian ; benar
II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan anak dan keluarga
3. Menyususn prioritas masalah
4. Menyususn rencana asuhan dalam format
III. Implementasi (Catatan Perkembangan)
1. Mengintegrasikan konsep kep. Anak
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Mengitegrasikan bermain dalam intervensi keperawatan
6. Pendidikan kesehatan anak dan keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk caper ( SOAP)
2. Pencatatan pada kardeks
3. Modifikasi tindakan keperawatan
V. Komunikasi
1. Ke anak dan keluarga ; terapeutik
2. Ke sejawat ; menghargai dan hormat
3. Ke profesi lain ; menghargai dan hormat
Total skor = Jumlah nilai / 80 x 100
Total persen
Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
 Lampiran 2

FORMAT PENILAIAN KREATIVITAS MAHASISWA

NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
I Ide
1. Efisiensi
2. Kemanfaatan
3. Keaslian atau modifikasi
4. Kekinian
II Bentuk kreativitas
1. Terkait dengan pelayanan keperawatan
2. Mudah dalam pemamfatannya
Total Skor
Persentase

Keterangan :

1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
 Lampiran 3

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

No Uraian Nilai Nilai Ket

Standar Mahasiswa
1 Sistimatika isi 10
2 Penggunaan bahasa 5
3 Kemampuan analisis dalam :
a. Jaras kritikal (Patofisiologi) 25
b. Data data 15
c. Kriteria hasil 15
d. Rencana keperawatan 20
4 Sikap dalam penyampaian materi 5
5 Kejelasan penyajian 5
TOTAL
 Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (ASKEP)

Skoring
Kriteria Persentase
1 2 3 4
I. Laporan Pendahuluan
1. Mempersiapkan diri untuk melakukan praktik
klinik dengan menyampaikan hasil bacaan
materi kasus yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermamfaat
3. Mempresentasikan masalah secara sistematis
4. Merespon tertanyaan dari pembimbing dengan
tepat
5. Merujuk pada referensi dalam penyampaian ide
II. Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2. Menuliskan jenis data secara lengkap
3. Melengkapi data klien dari status
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Menuliskan masalah keperawatan dan
kolaborasi
III. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Memprioritaskan masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
4. Menulis tupan dan tupen
5. Menuliskan kriteria evaluasi yang bisa di ukur
6. Menguraikan tindakan untuk penyelesaiaan
masalah keperawatan klien
7. Menguraikan rasional tindakan
8. Mengintegrasikan bermain ke dalam intervensi
keperawatan
IV. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Menggunakan alat secara efisien
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Melibatkan orangtua klien
6. Memberikan pendidikan kesehatan
V. Evaluasi
1. Menulis evaluasi formatif (SOAP)
2. Menulis evaluasi sumatif
3. Mencatat di kardeks
Total skor
Total persen

Keterangan :

1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
 Lampiran 5

ABSENSI PRAKTIK KLINIK PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ruang Praktik Datang Pulang
Jam Paraf CI Jam Paraf CI

Mengetahui,
Pembimibing Klinik

( )
 Lampiran 6

FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN

STASE : KEPERAWATAN ANAK

A. Target Pencapaian Pemeriksaan Klinis

No Prosedur Jumlah Tanda Tangan

Target Pembimbing
1 Inspeksi chest indrawing 3
2 Mendengar stridor 3
3 Inspeksi klien latergi 3
4 Melakukan pemeriksaan turgor kulit : 2
Inspeksi turgor kulit yang sangat lambat
5 Observasi mata cekung 3
6 Pemeriksaan kaku kuduk 2
7 Inspeksi ruam campak 2
8 Inspeksi kekeruhan mata dan nanah dari 2
mata
9 Inspeksi ptekie (perdarahan di kulit) 2
10 Inspeksi perdarahan hidung/ gusi 2
11 Inspeksi cairan yang keluar dari telinga 2
12 Palpasi pembengkakan belakang telinga 1
13 Inspeksi tanda kepucatan dari telapak tangan 3
14 Inspeksi anak yang sangat kurus 2
15 Inspeksi anak yang mengalami 1
pembengkakan di kedua kaki
16 Evaluasi usia gestasi hubungannya dengan 1 (M)
BBL
17 Evaluasi status anak dengan Antropometri 1 (M)
18 Pemeriksaan DDST 1 (M)

B. Target Pencapaian Melakukan Tindakan

NO PROSEDUR JUMLAH TANDA TANGAN

TARGET PEMBIMBING
1 Pemasangan infus 3 (M)
2 Pemberian obat IM 3 (M)
3 Pemberian obat IV 3 (M)
4 Pemberian obat IC 3 (M)
5 Penghisapan lendir 3 (M)
6 Melakukan fisioterapi dada 2 (M)
7 Melakukan postural drainage 2 (M)
8 Terapi inhalasi 2 (M)
9 Pemasangan NGT 2 (M)
10 Memandikan bayi 3 (M)
11 Perawatan luka 2 (M)
 Lampiran 7

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM : Ruang Rawat:

Masalah Kesehatan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan patofisiologi, insiden

dan prognosis penyakit)
Masalah keperawatan Masalah Kolaborasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
Dst Dst

Pemeriksaan Diagnostik
No Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Terapi
 Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : ........................................................................................................
Tempat praktek : ........................................................................................................
Tanggal praktek : ........................................................................................................

I. IDENTITAS DATA
Nama : ................................ Alamat : .....................
Tempat/tgl. Lahir : ................................ Agama : .....................
Usia : ................................ Suku bangsa : .....................
Nama ayah/ibu : ................................ Pendidikan ayah : .....................
Pekerjaan ayah : ................................ Pendidikan ibu : .....................
Pekerjaan ibu : ................................

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Riwayat kesehatan sekarang
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Riwayat penyakit yang lalu
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal : ...................................................................................................
b. Intranatal : ...................................................................................................
c. Posnatal : ...................................................................................................
III. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil :
..............................................................................................
2. Pernah dirawat di RS :
..............................................................................................
3. Obat-obatan yang digunakan :
..................................................................................
4. Tindakan (operasi) :
..............................................................................................
5. Alergi :
..............................................................................................
6. Kecelakaan :
..............................................................................................
7. Imunisasi :
..............................................................................................

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :
........................................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
.......................................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya :
.......................................................................
4. Pembawaan secara umum :
.......................................................................
5. Lingkungan rumah :
.......................................................................

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :
a. Sebelum Sakit :
Selera :
................................................................................
Alat makan yang dipakai :
................................................................................
Pola makan / jam :
................................................................................
b. Selama sakit :
Selera :
................................................................................
Alat makan yang dipakai :
................................................................................
Pola makan / jam :
................................................................................
2. Pola minum :
a. Sebelum Sakit :
................................................................................
b. Selama Sakit :
................................................................................
3. Pola tidur :
a. Sebelum Sakit :
................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur, dll) :
..............................................................................
Tidur siang :
................................................................................
b. Selama Sakit : ...
............................................................................
Pola Tidur : ...
............................................................................
4. Mandi :
a. Sebelum Sakit :
................................................................................
b. Selama Sakit :
................................................................................
5. Aktifitas bermain :
a. Sebelum Sakit :
................................................................................
b. Selama Sakit :
................................................................................
6. Eliminasi :
a. Sebelum Sakit :
BAB
- Pola BAB :
................................................................................
- Karakteristik Fases :
o Warna :
................................................................................
o Konsistensi :
................................................................................
o Bau :
................................................................................
 BAK
- Pola BAK :
................................................................................
- Karakteristik :
o Warna :
................................................................................
o Bau :
................................................................................
o Berat Jenis :
...............................................................................
b. Selama Sakit :
................................................................................
BAB
- Pola BAB :
................................................................................
- Karakteristik Fases :
o Warna :
................................................................................
o Konsistensi :
................................................................................
o Bau :
................................................................................
BAK
- Pola BAK :
................................................................................
- Karakteristik :
o Warna :
................................................................................
o Bau :
................................................................................
Berat Jenis :
.............................................................................................
VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis :
................................................................................
2. Tindakan operasi :
................................................................................
3. Status nutrisi :
................................................................................
4. Status Cairan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Aktifitas :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. Tindakan keperawatan :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
No Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
2. USG

3. EKG

4. Rongent

5. Lain-lain
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
1. K/U
2. TB Sebelum Sakit :
BB Sebelum Sakit :
3. TB Sekarang :
BB Sekarang :
B. Tanda Vital :
1. TD :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Suhu Tubuh :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala :
Bentuk :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau :
Warna kulit :
c. Wajah :
Warna kulit :
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
b. Palpebra :
c. Konjungtiva :
d. Selera :
e. Pupil :
f. Cornea dan iris :
g. Visus :
h. Tekanan bola mata :
 3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum :
b. Lubang hidung :
c. Cuping hidung :
d. Fungsi Penciuman :
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
b. Ukuran telinga :
c. Lubang telinga :
d. Ketajaman pendengaran :
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir :
b. Keadaan gusi dan gigi :
6. Leher
a. Posisi trachea :
b. Thyroid :
c. Suara :
d. Kelenjar limfe :
e. Vena jugularis :
f. Denyut nadi karotis :
D. Pemeriksaan Integuman
1. Kebersihan :
2. Kehangatan :
3. Warna :
4. Turgor :
5. Kelembaban :
6. Kelainan pada kulit :
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara :
2. Warna payudara dan areola :
3. Kelainan payudara dan putting :
4. Aksila dan clavikula :
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks :
b. Pernafasan :
- Frekuensi :
- Irama :
c. Tanda kesulitan bernafas :
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara :
b. Perkusi :
c. Auskultasi
- Suara nafas :
- Suara tambahan :
3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi :
b. Palpasi :
- Pulsasi :
- Ictus cordis :
c. Perkusi :
- Batas jantung :
d. Auskultasi :
- Bunyi jantung I :
- Bunyi jantung II :
- Bunyi jantung tambahan :
- Mur-mur :
- Frekuensi :
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :
a. Bentuk abdomen :
b. Benjolan/massa :
c. Bayangan pembuluh darah :
2. Auskultasi
- Peristaltik usus :
 3. Palpasi
a. Benjolan / massa :
b. Tanda ascites :
c. Hepar :
d. Lien :
e. Titik mc.burney :
4. Perkusi
a. Suara abdomen :
b. Pemeriksaan ascites :
H. Pemeriksaan kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genitalia :
a. Rambut pubis :
b. Lubang uretra :
c. Kelainan pada genetalia eksterna :
d. Kelainan pada genetalia interna :
2. Anus
a. Lubang Anus :
b. Kelainan pada lubang anus :
c. Perineum :
I. Pemeriksaan Muskulosklrtal / ekstremitas
1. Ekstremitas Atas :
a. Kesimetrisan Otot :
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :
c. Kekuatan Otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
2. Ekstremitas Bawah
a. Kesimetrisan Otot :
Kiri Kanan
b. Edema :
c. Kekuatan Otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
e. Varises :
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
GCS : .E............................... M............................. V...................................
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Orientasi
................................................................................................................
................................................................................................................
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
................................................................................................................
................................................................................................................
d. Motivasi (kemauan)
................................................................................................................
................................................................................................................
e. Bahasa
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung)
................................................................................................................
................................................................................................................
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata)
................................................................................................................
................................................................................................................
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N
VI/Bergeraknya bola mata
................................................................................................................
................................................................................................................
d. Nervus Trigeminus /N V/Sentuhan Halus (dgn kapas)
................................................................................................................
................................................................................................................
 e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah/(otot wajah)
................................................................................................................
................................................................................................................
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
................................................................................................................
................................................................................................................
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
................................................................................................................
................................................................................................................
h. Nervus Asesorius/N XI/Bahu
................................................................................................................
................................................................................................................
i. Nervus Hipoglosus/N XII/Lidah
................................................................................................................
................................................................................................................
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
.................................................................................................................
b. Romberg Test
.................................................................................................................
c. Test Jari Hidung
.................................................................................................................
d. Pronasi Suvinasi Test
.................................................................................................................
e. Heel to Shin Test
.................................................................................................................
6. Fungsi Sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
.................................................................................................................
b. Test Tajam Tumpul
.................................................................................................................
c. Test Panas Dingin
.................................................................................................................
 d. Test Getaran
.................................................................................................................
e. Sreognosis Test
.................................................................................................................
7. Reflek
a. Reflek Bisep
................................................................................................................
b. Reflek Trisep
................................................................................................................
c. Reflek Brachioradialis
................................................................................................................
d. Reflek Patelar
................................................................................................................
e. Reflek Tendon Achiles
................................................................................................................
f. Reflek Plantar
................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
............................................................................................................................
2. Motorik Halus
............................................................................................................................
3. Kognitif dan bahasa
............................................................................................................................
4. Motorik kasar
............................................................................................................................
XI. THERAPI YANG DIBERIKAN
No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari

XII.INFORMASI LAIN
XIII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
XIV. PRIORITAS MASALAH

1. ........................................................................................................................

2. ........................................................................................................................

3. ........................................................................................................................

4. ........................................................................................................................

5. ........................................................................................................................
 Lampiran 9

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : ........................................................................................................
Tempat praktek : ........................................................................................................
Tanggal praktek : ........................................................................................................

DATA BAYI
Nama bayi : ............................... Tanggal dirawat: ........................
Jenis Kelamin : ............................... Alamat : ........................
Tanggal Lahir/Usia : ...........................................
Nama orang tua : ...........................................
Pendidikan ayah/ibu : ...........................................
Pekerjaan ayah/ibu : ...........................................
Usia ayah/ibu : ...........................................
Diagnosa medis : ...........................................

Riwayat bayi
Apgar score : 1 ............................................... 5 .........................................
Usia gestasi : ...................................................................................................
Berat badan : ................................ Panjang badan : .......................................
Suhu : .......................................... C

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit yang lalu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Komplikasi Persalinan :
- Tidak Ada ( ) - Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain :
...................................................................................................................
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam
:...............................................

Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus

Jenis Persalinan :
Pervaginum ( )
Sectio Cesarea ( ); Alasan : ....................................................................................

Komplikasi kehamilan :
Tidak ada ( ) Ada ( )
Perawatan Antenatal ( )
Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
Pre eklamsia / toxcemia ( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan premature/post matur ( )
Masalah lain : ......................................................................................................
Pengkajian Fisik Neonatus
Instruksi : Beri tanda ceklist ( V ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara abjektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ); kuat/lemah
Menghisap ( ); kuat/lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar kepala ..................................... cm
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus .................................... . Sklera ..................................
5. THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut .................................... cm
c. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi : derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
d. Lingkar dada : .............................. cm
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi Spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Nasal kanul
( ) 2 / incubator
Konsentrasi 2 : ................. ltr/ menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : ...............................................
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler : ..................................................................................
d. Denyut nadi : ..................................................................................

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ),
Sebutkan : ..............................................................................................................

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ),

Sebutkan : .............................................................................................................
 Panggul Normal ( ) Abnormal ( ),Tidak
terkaji ( )
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( )Abnormal ( )
Sebutkan : .............................................................................................................
14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )
15. Spina Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : .............................................................................................................
16. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Seluruh tubuh( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ); Sebutkan: ...........................................................
d. Turgor kulit : Elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo ( )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ................................................................

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ...............................................................

- Budaya : ...............................................................

- Suku : ...............................................................

- Agama : ...............................................................

- Bahasa utama : ...............................................................

- Perencanaan makanan bayi : ...............................................................

- Masalah sosial yang penting : ...............................................................

- Hubungan orang tua dan bayi : ...............................................................

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ..............................................................

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )

Respons : ....................................................................................................................

- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )

Respons : ....................................................................................................................

- Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)
1. Laboratorium
No Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan

2. USG

3. EKG

4. Rongent

5. Lain-lain
Therapi yang diberikan
No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
PRIORITAS MASALAH

1. .................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................

4. .................................................................................................................................

5. .................................................................................................................................
 Lampiran 10

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Klien :
Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam medis :

No Diagnosa Tujuan/ Intervensi Keperawatan Rasionalisasi

Keperawatan Kriteria Hasil
 Lampiran 11

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Klien :
Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam medis :

No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP-SOAPIE) Paraf

Jam Keperawatan
 Lampiran 12

LEMBAR TOPIK BIMBINGAN (KONSULTASI)

Ruangan : .....................................

Tanggal dan
No Hari/Tgl Topik Bimbingan paraf
pembimbing
Lampiran 13