I.

Format Pengkajian
I. Identitas klien
Nama : An.A.R
Tempat/Lahir :14.12.2016
Umur :3,5 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan Ayah :Swasta
Pekerjaan Ibu :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Kuin Utara
Pendidikan Ayah :SMA
Pendidikan Ibu :SMA

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Klien mengatakan merasa lemas dan batuk
III. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian Klien mengatakan sering batuk berlendir dan
sesak nafas dan pada malam hari klien sering berkeringat
dingin.dan klien merasa cemas akan penyakitnya lalu klien
memeriksakan dirinya ke rumah sakit Ansari saleh Banjarmasin.
IV. Riwayat kelahiran dan kehamilan
a. Prenatal :ibu dari klien melakukan tt pada kehamilan ke 8
minggu
b. Intranatal :melahirkan dalam usia kehamilan 38
minggu,dirumah dan ditolong oleh bidan melahirkan secara
normal.
c. Post natal:tali pusat lepas pada hari ke 6
V. Riwayat masa lalu
a. Penyakit waktu kecil :sesak nafas
b. Pernah dirawat di rs sebelumnya : belum pernah
c. Obat yang pernah digunakan:laserin
d. Tindakan:belum pernah dilakukan tindakan apa apa
e. Alergi :tidak punya riwayat alergi
f. Kecelakaan:tidak pernah mengalami kecelakaan
g. Imunisasi: imunisasi lengkap
VI. Genogram

Keterangan :

Klien :

Laki-laki :

Perempuan :

inggal laki-laki : :

meninggal perempuan :

Ada hubungan :

Tinggal dalam satu rumah :

 1. Motorik halus:melempar mainan
2. Kognitip dalam bahasa
3. motorik kasar
XII. Analisa Data.

No Data Etiologi Masalah

1 - DS: Pengangkatan Sekret Bersihan jalan
- Klien mengatakan Kental. nafas tidak efektif
sesak nafas,terutama
pada saat batuk
dadanya terasa susah
bernafas.
- DO:
- Klien tampak sesak
nafas
- TTV :
N : 136x/m
T :36,3c
R :40 x/m

2 DS:
Klien mengatakan
badanya terasa lemas dan
tidak mampu untuk Ketidak Seimbangan
berdiri, DO: Anatara Oksigen Intoleransi
Klien tampak Dengan Kebutuhan Aktivitas
kelelahan dan
lemas
terlihat sesak.
TTV :
 N : 136x/m
T :36,3c
R :40 x/m

3 DS : Ancaman pada status Ansietas

- Klien mengeluh
terkini
sesak dan batuk
DO :
- Klien tampak
gelisah saat sesak dan
batuk datang

IV. Diagnose keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Pengangkatan Sekret Kental.

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan anatara

oksigen dengan kebutuhan

3. Ansietas b/d Ancaman pada status terkini

V. Intervensi keperawatan (NCP)

No Diangnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication)
1. Bersihan jalan Setelah di lakukan tidakan 1. Kaji TTV,TB,BB
nafas tidak keperawatan 2x24 jam di dan cek setatus
efektif b/d harapkan bersihan jalan nafas saturasi oksigen
Pengangkatan efektif kriteria hasil: 2. Posisikan (semi
Sekret Kental. Indikator IR ER fowler) pasien untuk
1. Tidakdi dapatkan 2 3 memaksimalkan
demam ventilasi
2. Bebas dari suara 2 3 3. Identifikasi pasien
 tambahan perlu pemasangan
3. pengeluaran 2 3 alat jalan nafas
sputum pada buatan
jalan nafas 4. Berikan terapi
4. frekuensi 2 3 oksigen
pernapasan sesuai 5. Berikan tindakan
yang di harapkan Nebolizer keluarkan
secret dengan batuk
ket: efektif
1. Keluhan Ekstrim 6. Kaji kualitas
2. Keluhan Berat sputum, warna, bau
3. Keluhan Sedang dan konsistensi
4. Keluhan Ringan 7. Monitor respirasi
5. Keluhan Tidak Ada dan setatus O2
6.
2. Intoleransi setelah di lakukan tindakan 1. Kaji TTV,TB,BB dan
Aktivitas keperawatan selama 2x 24 jam cek saturasi
berhubunga diharapkan aktivitas klien oksigen,beri oksigen
n dengan meningkat Kriteria hasil: bila diperlukan
ketidak Indikator IR ER 2. Menetukan penyebab
seimbangan 1. saturasi oksigen 2 3 toleransi akativitas
anatara dalam rentang (aktivitas,
oksigen yang di harapkan psikolong/motivasion
dengan saat beraktivitas al)
kebutuhan 2. tekanan darah 3. Monitor dan catat
sistole dalam 2 3 kemampuan untuk
rentang normal aktivitas.
3. tekanan darah 4. Monitor intake nutrisi
diastole dalam 2 3 untuk untuk
keadaan normal memastikan
kecukupan sumber
 4. upaya pernapasan 2 3 5. ajarkan klien
pada respon pada bagaimana
saat beraktivitas mengunggunakan
tekhnik mengonrol
ket: pernafasan ketika
1. Keluhan Ekstrim beraktivitas
2. Keluhan Berat 6. tingkatkan aktivitas
3. Keluhan Sedang secara bertahap(dari
4. Keluhan Ringan duduk,berdiri,berjalan
5. Keluhan Tidak Ada bila memungkinkan

3. Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan ANXIENTY

REDUCTION:
Ancaman pada keperawatan selama 1x24 jam
Gunakan
status terkini diharapkan dapat teratasi. pendekatan yang
menenangkan
Kriteria Hasil :
Nyatakan dengan
Indikator IR ER jelas harapan
terhadap pelaku
1.monitor intensitas 2 3 pasien
kecemasan Temani pasien
untuk
2.menyingkirkan memberikan
tanda kecemasan 2 3 keamanan dan
apa yang
3.menggunakan tehnik dirasakan selama
relaksasi untuk prosedur
Dorong pasien
menurunkan 2 3 untuk
kecemasan mengungkapkan
perasaan
ketakutan
,persepsi
Berikan obat
untuk mengurangi
Keterangan: cemas
1. Tidak ada menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
 3. Kadang kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
Selalu menunjukkan

VI. Implementasi keperawatan

Diagnose
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan 1. Mengkaji TTV,TB,BB S:
Klien mengatakan sesak nafas
nafas tidak dan cek setatus saturasi
O:
efektif b/d oksigen
- Klien tampak sesak nafas
Pengangkatan 2. Memposisikan (semi
A: masalah belum teratasi
Sekret Kental fowler) pasien untuk Indikator IR ER
memaksimalkan 1. Tidakdi 2 3
ventilasi dapatkan
3. Memberikan oksigen demam 2 3
4. Mengidentifikasi pasien 2. Bebas dari suara
perlu pemasangan alat tambahan 2 3
jalan nafas buatan 3. pengeluaran
5. Memberikan tindakan sputum pada
Nebolizer keluarkan jalan nafas 2 3
secret dengan batuk 4. frekuensi
efektif pernapasan
6. Mengkaji kualitas sesuai yang di
sputum, warna, bau dan harapkan
konsistensi
7. Memonitor respirasi P : Lanjutkan Intervensi

dan setatus O2
2 Intoleransi 1. Menkaji TTV,TB,BB S:
- klien mengatakan merasa
Aktivitas dan cek saturasi
kelahan,terasa O :
berhubungan oksigen,beri oksigen
- Klien tampak kelelahan dan
dengan bila diperlukan
lemas
ketidak 2. Menetukan penyebab
A: masalah belum teratasi
seimbangan toleransi akativitas
Indikator IR ER
anatara (aktivitas,
1. saturasi oksigen 2 3
oksigen psikolong/motivasiona.
dengan 3. Memonitor dan catat dalam rentang
yang di
kebutuhan kemampuan untuk
aktivitas. harapkan saat
beraktivitas
4. Monitor intake nutrisi
untuk untuk memastikan 2. tekanan darah 2 3

kecukupan sumber sistole dalam

5. Mengajarkan klien rentang normal

bagaimana 3. tekanan darah 2 3

mengunggunakan diastole dalam

tekhnik mengonrol keadaan normal 2 3

pernafasan ketika 4. upaya

beraktivitas pernapasan pada

6. Memungkinkan respon pada saat

tingkatkan aktivitas beraktivitas

secara bertahap(dari
duduk,berdiri,berjalan)b P:Intervensi di lanjutkan

ila perlu.

3 Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan ANXIENTY

REDUCTION:
Ancaman pada keperawatan selama 1x24
1. Gunakan pendekatan
 status terkini jam diharapkan dapat yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
teratasi.
harapan terhadap
Kriteria Hasil : pelaku pasien
3. Temani pasien untuk
Indikator IR ER
memberikan keamanan
1.monitor 2 3 dan apa yang dirasakan
selama prosedur
intensitas 4. Dorong pasien untuk
kecemasan mengungkapkan
perasaan ketakutan
2.menyingkir 2 3 ,persepsi
kan tanda Berikan obat untuk
mengurangi cemas
kecemasan
3.menggunaka 2 3
n tehnik
relaksasi
untuk
menurunkan
kecemasan

VII.Catatan Perkembangan

No Diagnosa
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1.I Bersihan jalan Selasa, S:
nafas tidak 7-03-17 - Klien mengatakan sesak nafas
efektif b/d pukul O:
Pengangkatan 14:00 - Klien tampak sesak nafas
Sekret Kental A: masalah belum teratasi
 Indikator IR ER
1. Tidakdi dapatkan demam 2 3
2. Bebas dari suara 2 3
tambahan
3. pengeluaran sputum 2 3
pada jalan nafas
4. frekuensi pernapasan 2 3
sesuai yang di harapkan

P : Lanjutkan Intervensi
II Bersihan jalan Kamis, S:
nafas tidak 8-03-17 - Klien mengatakan sesak nafas
efektif b/d pukul O:
Pengangkatan 14.00 - Klien tampak sesak nafas
Sekret Kental. A: masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tidakdi dapatkan 3 4
demam
2. Bebas dari suara 3 4
tambahan
3. pengeluaran sputum 3 4
pada jalan nafas
4. frekuensi pernapasan
sesuai yang di 3 4
harapkan

P : Lanjutkan Intervensi
III Bersihan jalan Kamis, S:
 nafas tidak 9-03-17 - Klien mengatakan sesak nafas
efektif b/d O:
Pengangkatan - Klien tampak sesak nafas
Sekret Kental. A: masalah belum teratasi
Indikator IR ER
5. Tidakdi dapatkan 3 4
demam
6. Bebas dari suara 3 4
tambahan
7. pengeluaran sputum 3 4
pada jalan nafas
8. frekuensi pernapasan
sesuai yang di 3 4
harapkan

P : Lanjutkan Intervensi
2.I Intoleransi Selasa, - klien mengatakan merasa
Aktivitas 7-03-17 kelahan,terasa lemas tidak bisa
berhubungan pukul berjalan kekamar mandi kesulitan.
dengan ketidak 14:00 O:
seimbangan - Klien tampak kelelahan dan lemas
anatara oksigen - Klien tampak di bimbing dengan
dengan ibunya saat mau kekamar mandi dan
kebutuhan terlihat sesak.
- TTV :
TD : 100/70mmhg
N : 100x/m,T:38,5c
R :23 x/m
A: masalah belum teratasi
 Indikator IR ER
1. saturasi oksigen dalam 2 3
rentang yang di harapkan
saat beraktivitas
2. tekanan darah sistole 2 3
dalam rentang normal
3. tekanan darah diastole 2 3
dalam keadaan normal
4. upaya pernapasan pada 2 3
respon pada saat
beraktivitas

P:Intervensi di lanjutkan
II Intoleransi Kamis, S:
Aktivitas 8-03-17 - klien mengatakan rasa
berhubungan pukul kelelahan,terasa lemas kurang mulai
dengan ketidak 14.00 bisa berjalan kekamar mandi
seimbangan kesulitan.
anatara oksigen O:
dengan - kelelahan dan lemas klien tampak
kebutuhan berkurang
- TTV :
TD : 120/70mmhg
N : 90x/m,T:37,5c
R :22 x/m
A: masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. saturasi oksigen dalam 3 4
rentang yang di harapkan
saat beraktivitas
 2. tekanan darah sistole 3 4
dalam rentang normal
3. ekanan darah diastole 3 4
dalam keadaan normal
4. upaya pernapasan pada 3 4
respon pada saat
beraktivitas

P:Intervensi di lanjutkan
Intoleransi Kamis, S:
Aktivitas 9-03-17 - klien mengatakan rasa
berhubungan kelelahan,terasa lemas kurang mulai
dengan ketidak bisa berjalan kekamar mandi
seimbangan kesulitan.
anatara oksigen O:
dengan - kelelahan dan lemas klien tampak
kebutuhan berkurang
- TTV :
TD : 120/70mmhg
N : 90x/m,T:37,5c
R :22 x/m
A: masalah belum teratasi
Indikator IR ER
5. saturasi oksigen dalam 3 4
rentang yang di harapkan
saat beraktivitas
6. tekanan darah sistole 3 4
dalam rentang normal
7. ekanan darah diastole 3 4
dalam keadaan normal
 8. upaya pernapasan pada 3 4
respon pada saat
beraktivitas

P:Intervensi di lanjutkan
3.I Ansietas b/d Selasa, S:
- Klien mengeluh sesak dan batuk
Ancaman pada 7-03-17
O:
status terkini pukul - Klien tampak gelisah saat sesak
dan batuk datang
14:00
A:masalah belum teratasi
Indikator IR ER
monitor 2 3
intensitas
kecemasan
menyingkir 2 3
kan tanda
kecemasan
menggunak
an tehnik
relaksasi 2 3
untuk
menurunka
n
kecemasan

P:
Lanjutkan Intervensi
II Ansietas b/d S:
Ancaman pada - Klien mengeluh sesak dan batuk
status terkini O:
- Klien tampak gelisah saat sesak
dan batuk datang
A:masalah belum teratasi
Indikator IR ER
monitor 2 3
intensitas
kecemasan
 menyingkir 2 3
kan tanda
kecemasan
menggunak
an tehnik
relaksasi 2 3
untuk
menurunka
n
kecemasan

P:
Lanjutkan Intervensi
Ansietas b/d Kamis, S:
- Klien mengeluh sesak dan batuk
Ancaman pada 9-03-17
O:
status terkini - Klien tampak gelisah saat sesak
dan batuk datang
A:masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
monitor 2 3
intensitas
kecemasan
menyingkir 2 3
kan tanda
kecemasan
menggunak
an tehnik
relaksasi 2 3
untuk
menurunka
n
kecemasan

P:
Lanjutkan Intervensi