PENYUSUNAN RENSTRA PUSKESMAS

Renstra Adalah suatu dokumen Perencanaan yang berorientasi pada hasil yang ingin
dicapi dalam kurun waktu 1-5 tahun sehubungan dengan tugas dan fungsi
PUSKESMAS serta disusun dengan memperhitungkan perkembangan lingkungan
strategis (kebutuhan masyarakat, koordinasi lintas sektor dan lintas program).
PROSES PENYUSUNAN

Setiap Puskesmas wajib melakukan penyusunan Renstra dengan mengacu pada

Resntra Dinas kesehatan
Penyusunan Renstra Puskesmas harus melibatkan stakeholder sesuai dengan
tugas dan fungsi Puskesmas.
Renstra Puskesmas ditetapkan melalui peraturan kepala Puskesmas
Dokumen Renstra Puskesmas yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas agar
disampaikan ke Dinkes melalui subbag Perencanaan

TAHAPAN PENYUSUNAN

Penyusunan Rancangan Renstra PUSKESMAS:

Substansi utama memuat visi dan misi PUSKESMAS , Tujuan , Strategi , Kebijakan ,
Program , dilengkapi dengan Kegiatan yang bersifat indikatif
Sistematika Renstra PUSKESMAS
1.Pendahuluan
2.Gambaran Pelayanan PUSKESMAS
3.Isu-isu Strategi berdasarkan Tupoksi
4.Visi,Misi tujuan dan sasaran,strategi dan kebijakan
5.Rencana Program kegiatan Indikator kinerja kelompok dan sasaran pendanaan
indikatif
6.Indikator kinerja PUSKESMAS yang mengacu pada Tujuan dan sasaran
(Pasal 93 Permendagri 54/2010 )
Penyempurnaan Renstra PUSKESMAS :
Rancangan Renstra disinkronkan dengan Rentra SKPD Dinkes (visi, misi dan
program)
Dalam melaksanakan sinkronisasi agar berkoordinasi dengan Subbag Perencanaan
Dinkes.
Penyempurnaan penyesuaian Renstra PUSKESMAS meliputi: visi dan misi, tujuan,
sasaran, strategi, kebijakan, program dan kegiatan.
PERAN RENSTRA DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
RENSTRA merupakan dokumen pokok dalam berorganisasi. Termasuk dalam
penilaian akreditasi puskesmas. Sebagai suatu jalan yang akan dititi untuk mencapai
tujuan dari berdirinya organisasi seperti itulah fungsi sebuah rencana strategis.
RENSTRA merupakan induk dari dokumen yang mesti tersedia di puskesmas.
Secara bagan dapat digambarkan sebagai berikut:
STANDAR PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS

Akreditasi Puskesmas merupakan target nasional di dalam RPJM Kemenkes RI . pada

program Pengauatan Pelayanan Kesehatan dengan sasaran Meningkatnya Akses
Pelayanan Kesehatan Primer Yang Berkualitas Bagi Masyarakat Indikator Kinerja
Program salah satunya adalah Jumlah Kecamatan Yang Memilki Minimal 1
Puskesmas Tersertifikasi Akreditasi. Sehingga salah satu program prioritas
penguatan pelayanan kesehatan primer adalah meningkatkan Mutu melalui akreditasi.

Penilaian Akreditasi puskesmas saat ini dilakukan oleh komisi akreditasi FKTP yang
ada di kementerian kesehatan. Standar yang harus dipenuhi disusun dalam sebuah
dokumen yang terdiri atas 9 Bab dengan jumlah Elemen Penilaian adalah sebagai
berikut ;
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) dengan 53
EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
Secara garis besar dapat dikelompokan menjadi 3 kelompok yaitu;
1. Bab 1, 2, dan 3 dapat dikelompokan dalam Administrasi dan Manajemen (ADMEN)
Pokok bahasan utama di kelompok ini menyusun dan menilai kinerja bagian
manajemen Puskesmas (tata usaha Puskesmas). Pokok bahasan utama/standar
yang dinilai di pokja ini yaitu:
i. Perencanaan , akses dan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja di
puskesmas
ii. tata kelola, pemenuhan SDM, pengelolaan, hak dan kewajiban, hubungan
dengan pihak ketiga, dan sistem pemeliharaan sarana dan prasarana di
puskesmas
iii. manajemen mutu, perbaikan kinerja, peran serta sasaran, evaluasi,
memberdayakan sasaran, perbaikan berkesinambungan, dan kaji banding
kinerja Puskesmas.

2. Bab 4, 5 dan 6 dikelompokan dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Bab ini memprioritaskan pada kegiatan pelayanan langsung ke masyarakat yang
merupakan fungsi utama Puskemas. Dimensi kiegiatan ini sangat luas. Outcome
yang diharapkan adalah meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan
cakupan kegiatan yang luas dan melibatkan banyak program dan sektor terkait.
Didalam buku Instrumen Akreditasi Puskesmas pendampingan keluaran kemenkes
dapat disarikan sebagai berikut;

3. Bab 7, 8, dan 9 dikelompokan dalam Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Penilaian akreditasi untuk standar pada BAB 7, 8, dan 9
Pada Bab ini , kelompok kerja upaya kesehatan masyarakat menitik beratkan pada
fungsi puskesmas dalam melakukan pelayanan kesehatan kuratif beserta kegiatan
penunjangnya (pendaftaran, rekam medis, laboratorium, radiologi, apotek, poliklinik
dan lainnya). Secara garis besar criteria pada bab 7 s/d 9 dapat digambarkan seperti
dibawah ini:
i. perencanaan, pendaftaran sampai dengan rujukan dan tindak lanjut pasien
pada pelayanan kesehatan di Puskesmas
ii. Pengelolaan sistem penunjang pelayanan kesehatan (obat, laboratorium,
radiologi, manajemen lingkungan dan SDM)
iii. Pengelolaan sistem manajemen mutu di puskesmas dari perencanaan s/d
tindaklanjut yang harus dilakukan dalam memperbaiki kinerja pelayanan klinik.

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Dokumen merupakan hal pertama yang akan dinilai surveyor dan ketersediaan
dokumen merupakan syarat wajib untuk lulus akreditasi. surveyor dalam melakukan
penilaian/menyurvei hanya akan melakukan 2 hal pokok yaitu TELAAH DAN
TELUSUR. TELAAH merupakan kegiatan tim survey untuk melihat, menilai dan
mengkaji dokumen yang dipersyaratkan dalam Akreditasi FKTP. sedang TELUSUR
merupakan kegiatan tim surveyor untuk membuktikan data yang terdokumentasi tadi
sesuai dengan fakta lapangan.
ada 4 Jenis Dokumen yang dipersiapkan dalam akreditasi FKTP yaitu:

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
3. Dokumen tidak terkendali
 Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK
TERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel KEDALUWARSA. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
7. Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
8. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
9. Kerangka Acuan Kegiatan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
3. Standar operasional prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)

PEMETAAN DOKUMEN AREDITASI POKJA UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat merupakan kegiatan puskesmas yang melibatkan

banyak program dan langsung ke masyarakat. kegiatan UKM merupakan kegiatan
pokok utama tenaga kesehatan di puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat melalui kegiatan promosi dan preventif. kagiatan ini sudah
merupakan suatu rutinitas dan selalu dilakukan di puskesmas. permasalahan utama
pada kegiatan ini, berdasarkan pengalaman penulis di Puskesmas talang ubi, belum
melakukan sistem manajemen kegiatan yang baik (Plan, Do, Check Act/PDCA)
dikarenakan kegiatan ini dianggap sebagai suatu rutinitas segingga belum
terdokumentasikan secara maksimal.
sebagai suatu rutinitas, kegiatan ini sudah dilakukan semua puskesmas. namun,
secara manajerial, apakah telah direncanakan sesuai kebutuhan masyarakat, apakah
telah dianalisis, apa permasalahan dalam pelaksanaan dilapangan, bagaimana analisis
pemecahan masalahnya, dan apa tindaklanjut untuk kedepannya, hal ini yang belum
terdokumen secara lengkap.
disini saya mencuba memberikan gambaran /pemetaan dokumen yang disiapkan
sesuai standar akreditasi puskesmas dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

No Kebijakan tentang Bab IV Bab V Bab VI Ket

1 Indikator dan standar 4.3.1.EP1. BAB I,
kinerja III
2 Kebijakan pengelolaan
SDM Puskesmas (klinis
dan non klinis), termasuk
5.1.1.EP1
Pola Ketenagaan,
persyaratan kompetensi
dsb BAB II
3 Penanggung jawab UKM 5.1.1.EP2
dan UKP Puskesmas BAB II
4 Visi, misi, tujuan, tata nilai 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2
tiap upaya puskesmas
5 Peran stakeholders 5.4.1.EP1
(pihakterkait)
5.4.1.EP2
6 Pengendalian dokumen 6.1.5.EP1
dan rekaman BAB II
7 Hak dan kewajiban 5.7.1.EP1
pelanggan BAB II
8 Aturan perilaku dalam 5.7.2.EP1
pelayanan
9 Koordinasi dan 4.2.4.EP1
komunikasi dengan
sasaran
Koordinasi dan 4.2.4.EP2.
komunikasi dengan lintas
program dan lintas
sektora, termasuk
didalamnya cara 5.4.2.EP1.
menyepakati
pendjadualan dan tempat
pelaksanaan kegiatan
upaya puskesmas
dengan sasaran dan
lintas program/sector
terkait
10 Media komunikasi untuk 4.2.6.EP1
menerima keluhan dan
4.2.6.EP2
memberi umpan balik
keluhan
11 Fasilitasi peran serta 5.1.6.EP1
masyarakat
12 Penetapan Dokumen 5.5.1.EP1.
eksternal sebagai acuan
13 Monitoring dan evaluasi 5.5.2.EP1
tiap Upaya
5.5.3.EP1.
14 Peningkatan kinerja EP6.1.1.EP2
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas
 IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB I. PELAYANAN PUSKESMAS

Dokumen ini disiapkan dan disusun oleh puskesmas untuk persyaratan utama
dalam akreditasi Puskesmas. secara umum dokumen yang harus disiapkan pada bab 1
ini berdasarkan kriteria dan elemen penilaian masing-masing kriteria adalah sebagai
berikut:
Kriteri EP Dokumen Rekaman Keterangan
a
A. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas
(Perencanaan Puskesmaas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
1. Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat.
1.1.1. 1. SK.Jenis Pelayanan
Puskesmas,
2. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
3. Rekam kegiatan
menjalin
komunikasi,
4. Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
Instrumen survei
5. Rencana usulan kegiatan Dokumen proses
(RUK), perencanaan
Rencana usulan kegiatan Puskesmas,
(RPK),
6. Visi Puskesmas, Hasil keselarasan
Misi Puskesmas, antara harapan
Tupoksi Puskesmas masyarakat
dengan visi, misi,
tupoksi
Puskesmas,
2. Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD.
1.1.2. 1. -
2. SOP identifikasi
kebutuhan dan
tanggapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan,
Instrumen identifkasi
mutu pelayanan,
Hasil identifikasi terhadap
mutu pelayanan,
3. Dokumen respon umpan
balik,
Dokumen upaya
menanggapi umpan balik,
3. Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas.
1.1.3. 1. Hasil identifikasi peluang Bukti tindak lanjut,
perbaikan,
Rencana tindak lanjut,
2. Bukti inovasi perbaikan
pelayanan,
Bukti inovasi perbaikan
UKM,
Bukti dokumen
rekomendasi/ motivasi dari
 kepala Puskesmas,
3. SOP untuk memperbaiki
mutu,
Hasil-hasil perbaikan mutu,
dengan tehnologi,
4. Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD).
1.1.4. 1. Rencana usulan kegiatan,
2. Rencana pelaksanaan
kegiatan,
3. Dokumen pertemuan
penyusunan Perencanaan
Puskesmas,
Hasil keselarasan antara
harapan masyarakat
dengan visi, misi, tupoksi
4. RUK,
RPK,
5. Rencana lima tahunan
Puskesmas,
5. Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)
1.1.5. 1. SOP., monitoring oleh
kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
program,
Bukti hasil monitoring,
2. SK., penetapan indikator SK.Kadinkes
prioritas kinerja, indikator- indikator
prioritas,
3. SOP., monitoring oleh Bukti tindak lanjut,
kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
program,
Hasil analisis monitoring,
Rencana tindak lanjut,
4. Bukti revisi rencana
program berdasarkan hasil
monitoring,
Bukti pelaksanaan program
kegiatan.

B. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

1. Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan.
1.2.1. 1. SK.Jenis Pelayanan
Puskesmas,
2. Akses terhdap pelayanan.
1.2.2. 1. Dokumen rekam pemberian
informasi lintas program dan
lintas sektoral,
Tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan
Puskesmas,
2. Bukti dokumen penyampaian Tindak lanjut hasil
informasi dan sosialisasi evaluasi
program dan pelayanan, penyampaian
informasi,
3. Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama.
1.2.3. 1. Petunjuk/ alur kesemua
pelayanan di Puskesmas,
 3. Jadual pelayanan,
Bukti pelaksanaan
pelayanan,
4. SOP., Penyelenggaraan
Pelayanan, (semua
pelayanan),
5. Bukti dokumen pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses,
6. Media komunikasi dengan
masyarakat,
Dokumen rekam
komunikasi,
1.2.4. 1. Jadual kegiatan Puskesmas,
2. Dokumen proses penyusunan
jadual,
3. Hasil evaluasi pelaksanaan
jadual,
4. Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan.
1.2.5. 1. SOP., Koordinasi dan Pedoman Majamenen
integrasi Puskesmas,
penyelenggaraan Kemenkes 2012.
pelayanan,
SOP., Koordinasi dan
integrasi
penyelenggaraan
program,
2. Pendokumentasian SOP.,
Dokumen kegiatan.,
3. SOP., Kajian masalah-
maslah spesifik pelayanan
dan UKM,
Hasil kajian masalah-
masalah spesifik,
4. Kajian masalah- maslah Tindak lanjut hasil
potensial, kajian masalah-
Hasil kajian masalah- masalah spesifik
masalah potensial, pelayanan dan
UKM,
5. Haasil evaluasi ketertiban
dan akurasi pelayanan,
6. Bukti dokumen pemberian
informasi kepada pengguna
pelayanan dan pihat terkait,
7. Bukti perbaikan proses alur
kerja,
8. SOP., konsultasi
9. SOP., koordinasi dalam
pelaksanaan pelayanan,
10. SOP., tertib administrasi
dan dukungan tehnologi,
11. Bukti dukungan dari
pimpinan bentuk konsultasi,
1.2.6. 1. SOP., menerima keluhan
dan umpan balik dari
pengguna dan pihak
 terkait tentang pelayanan,
2. Hasil identifikasi keluhan Bukti tindak lanjut
dan umpan balik, hasil identifikasi
Hasil analisis keluhan dan keluhan dan
umpan balik, umpan balik,
Rencana tindak lanjut hasil
identifikasi keluhan dan
umpan balik,
3. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
identifikasi keluhan dan hasil identifikasi
umpan balik, keluhan dan
umpan balik,
4. Hasil evaluasi tindak lanjut,
C. Evaluasi Kinerja Puskesmas
1. Kinerja dianalisis.
1.3.1. 1. SOP., penilaian kinerja
UKM dan pelayanan oleh
kepala Puskesmas dan
penanngungjawab,
3. Indikator penilaian kinerja
UKM dan pelayanan,
4. SK., penetapan tahapan SPM., Dinkes.Kab/
cakupan kinerja UKM, Kota,
5. Rekapan hasil monitoring
dan penilaian kinerja
secara periodik,
2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisi.
1.3.2. 1. Rekapan hasil analisis
penilaian kinerja,
Umpan balik kepada pihak
terkait dari hasil analisis
penilaian kinerja,
2. SOP., kajibanding,
Standar kinerja,
Instrumen kajibanding,
Bukti hasil perbaikan dari
kajibanding,
3. Bukti dokumen perbaikan
dokumen,
4. Bukti perencanaan periode
berikutnya,
5. Bukti laporan ke
Dinkes.Kab/ Kota. hasil
penilaian kinerja dan tindak
lanjut.
 IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANJEMEN PUSKESMAS
(KMP)

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas. bab ini menitikberatkan pada manajemen

pengelolaan sarana dan prasarana serta SDM di Puskesmas.

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1. Bukti dokumen analisis
pendirian Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian
Puskesmas,
2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan
kerja Puskesmas,
Dokumen pelayanan
kesehatan diwilayah
Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1. Bukti dokumen persyaratan Acuan
bangunan Puskesmas, Permenkes
no.75 tahun
2014.
2. Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3. Denah persyaratan
lingkungan Puskesmas,
2.1.3. 1. Denah ruang- ruang
pelayanan Puskesmas,
2. Petunjuk kemasing- masing
pelayanan,
Denah setiap tempat
pelayanan,
3. Tempat dan alur pelayanan
penyandang cacat, anak dan
orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan
sarana,
Jadual pemeliharaan
prasarana,
Bukti dokumen
pemeliharaan prasarana,
3. Jadual monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana,
Dokumen hasil monitoring
pemeliharaan sarana,
4. Jadual monitoring fungsi
prasarana Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring
fungsi prasarana
Puskesmas,
 5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring, hasil monitoring,
. 4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1. Daftar inventaris peralalatan
medis sesuai dengan
pelayanan,
Daftar inventaris peralatan
non medis sesuai dengan
pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan
peralatan medis,
Jadual pemeliharaan
peralatan non medis,
3. Jadualmonitoring
pemeliharaan peralatan
medis,
Jadual monitoring
pemeliharaan peralatan non
medis,
Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan
medis,
Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan non
medis,
4. Jadual monitoring fungsi
peralatan medis,
Jadual monitoring fungsi
peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan medis,
Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan non medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring perlatan medis, hasil monitoring
Rencana tindak lanjut hasil perlatan medis,
monitoring peralatan non Bukti tindak lanjut
medis, hasil monitoring
peralatan non
medis,
6. Sertifikat kalibrasi alat ukur
medis dan non medis,
Stiker bukti kalibrasi alat ukur
medis dan non medis,
7. Bukti dokumen perijinan
peralatan medis dan non
medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1. Fotocopy ijasah dan
sertifikat- sertifikat pelatihan
manajemen,
Surat pengangkatan menjadi
kepala Puskesmas,
2. Persyaratan/ standar kepala Permenkes 971
Puskesmas,
3. Uraian tugas dan wewenang
kepala Puskesmas,
 4. Bukti analisis standar/
persyaratan kepala
Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1. Dokumen hasil analisis
tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing-
masing tenaga,
Analisis kompetensi masing-
masing tenaga,
3. Dokumen bukti pemenuhan
kebutuhan tenaga/ rencana
pengembangan tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang
setiap tenaga,
5. Fotocopy ijin dan sertifikat-
sertifikat sesuai dengan
jenis ketenagaan (tenaga
medis, keperawatan, dan
tenaga lain)
2.3.3 1. Dilakukan evaluasi struktur
organisasi setiap 6 bulan
sekali,
SOP., evaluasi struktur
organisasi,
Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
evaluasi struktur organisasi, hasil evaluasi
struktur
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan
kewenangan, kaji ulang struktur
2.3.1. 1. SK., kepala Dinas Kesehatan
Kab./Kota tentang struktur
organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi
Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab
UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi- posisi pada
stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur
komunikasi dan koordinasi,
2.3.2. 1. Uraian tugas sesuai dengan
struktur organisasi,
2. Dokumen hasil evaluasi
terhadap uraian tugas (6 buan
sekali),
SOP., evaluasi terhadap
uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing-
masing tenaga,
Analisis kompetensi masing-
masing tenaga,
 3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1. SK., orientasi semua
karyawan baru,
SOP., orientasi karyawan
baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan
orientasi karyawan baru,
Bukti dokumen laporan
orientasi karyawan baru (bila
ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan
mengikuti seminar atau
meninjau ketempat lain,
4. 4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1. Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2. SOP., mengkomunikasikan
tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
Dokumen
mengkomuniasikan tujuan
dan tatanilai,
3. SOP.,meninjau ulang
tatanilai dan tujuan
Puskesmas,
Bukti dokumen hasil
meninjau ulang tatanilai dan
tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja
Puskesmas sesuai dengan
visi, misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian
kinerja dengan visi, misi,
tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
5. 5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1. SOP., pengarahan kepala
Puskesmas kepada
penanngungjawab dan
pelaksana,
Bukti pengarahan kepala
Puskesmas kepada
penanngungjawab dan
pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran
kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang
ditetapkan,
3. Dokumen struktur organisasi
dan bagan organisasi setiap
setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan
pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan
dan pelaporan,
 Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1. SK., kejelasan
tanggungjawab kepala
Puskesmas,
penanggungjawab
memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Perencanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
Bukti pelaksanaan
memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi
memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
3. Bukti dokumen komunikasi
penyelenggaraan UKM
dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1. Dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala
Puskesmas dan
penanggungjawab UKM,
sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen
hasil kajian akuntabilitas oleh
kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM,
sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian
wewenang dari kepala
Puskesmas,
Kriteria pendelegasian
wewenang dari
penanggungjawab UKM
Puskesmas kepada
pelaksana,
SK., pendelegasian
wewenang kepala
Puskesmas,
SK., pendelegasian
wewenang
penanggungjawab UKM.,
3. SOP., memperoleh umpan
 balik dari pelaksana kepada
penanggungjawab untuk
perbaikan kinerja,
SOP., memperoleh umpan
balik dari penanggungawan
kepada kepala Puskesmas
untuk perbaikan kinerja,
Bukti dokumen umpan balik
dari pelaksana kepada
penanngungjawab, dan
penanggungjawab kepada
kepala Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program

2.3.10. 1. Identifikasi pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan
UKM,
2. Uraian tugas dan wewenang
terhadap pihak- pihak
terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas
wewenang pihak- pihak
terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi
dan koordinasi
4. Instrumen evaluasi pihak-
pihak terkait terhadap
peran sera pihak terkait
dalam penyelenggaraan
UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak
terkait terhadap peran sera
pihak terkait terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
9. Tata kelola dokumen
2.3.11. 1. Panduan/ manual mutu/
kinerja Puskesmas,
2. Pedoman/ panduan kerja
tiap- tiap UKM.,
Pedoman/ panduan kerja
pelayanan,
3. SOP., semua pelaksanaan
UKM,
SOP., semua pelaksanaan
pelayanan,
4. SK., Kebijaka pengendalian
dokumen,
Pedoman pengendalian
dokumen,
SOP., pengendalian
dokumen,
5. SOP., penyusunan
pedoman dan prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1. SK., pelaksanaan komunikasi
internal disemua
 tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi
internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
komunikasi internal, hasil komunikasi
internal,
11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
2.3.13. 1. SOP., identifikasi dampak
negatif kegiatan Puskesmas
Identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas
terhadap dampak
lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
2. Ketentuan tertulis
pengelolaan resiko akibat
dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan
dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan
dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
3. Instrumen evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut
gangguan/ dampak negatif pencegahan untuk
terhadap lingkungan, tidak terjadi
Bukti dokumen kegiatan hasil gangguan/
evaluasi terhadap gangguan/ dampak negatif
dampak negatif terhadap terhadap
lingkungan, lingkungan,
Rencana tindak lanjut
pencegahan untuk tidak terjadi
gangguan/ dampak negatif
terhadap lingkungan,
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
2.3.14. 1. Identifikasi jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan
jejaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
Jadual pembinaan jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
 Puskesmas,
3. Bukti dokumen pelaksanaan
program pembinaan jeraring
dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
4. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
pembinaan jejaring dan hasil pembinaan
jejaringan fasilitas pelayanan jejaring dan
kesehatan wilayah jejaringan fasilitas
Puskesmas, pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
5. Bukti dokumen pelaksanaan
pembinaan jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
Dokumen umpan balik kepada
jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas berdasarkan hasil
pembinaan,
Dokumen laporan pembinaan
kepada jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1. Tim pengelola keuangan
Puskesmas,
Dokumen perencanaan
anggaran Puskesmas,
Dokumen bukti penggunaan
anggaran Puskesmas,
Hasil monitoring
penggunaan anggaran
Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab
pengelola keuangan
Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan UKM dan
pelayanan,
4. Dokumen pembukuan
keuangan Puskesmas,
5. SOP., audit keuangan
Puskesmas,
Pedoman audit keuangan
Puskesmas
2.3.16. 1. SK.,petugas pengelola
keuangan Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang
pengelola keuangan
Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola
keuangan Puskesmas,
 Acuan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
4. Dokumen laporan pengelolaan
keuangan Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Bukti tindak lanjut
Puskesmas, hasil audit
Dokumen hasil audit keuangan keuangan
Puskesmas, Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil
audit keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1. Instrumen/ format identifikasi
data dan informasi
Puskesmas,
Rekapan data dan informasi
data dan informasi
Puskesmas,
2. SOP., pengumpulan data dan
informasi Puskesmas,
SOP., penyimpanan data dan
informasi Puskesmas,
SOP., pencarian kembali
data dan informasi,
3. SOP., Analisis data dan
informasi,
Hasil analisis data dan
informasi Puskesmas,
4. SOP., pelaporan dan
pendistribusian informasi
kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan Bukti tindak lanjut
data dan informasi hasil evaluasi
Puskesmas, terhadap
Rencana tindak lanjut hasil pengelolaan data
evaluasi terhadap pengelolaan dan informasi
data dan informasi Puskesmas,
Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1. SK., hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
Hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
2. Bukti dokumen sosialisasi hak
dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
3. SOP., mencerminkan
penyelenggaraan
Puskesmas yang menhak
dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1. Peraturan internal Puskesmas
dalam melaksanakan
 pelayanan sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas
dalam melaksanakan UKM
sesuai dengan visi,misi,
tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,
E. Kontrak dengan pihak ketiga:
1. 1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1. SK., penunjukan pengelola
kontrak pihak ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan
tanggungjawab masing-
masing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak
ketiga sesuai dengan
kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja
pihak ketiga,
SOP., bila terjadi
ketidaksamaan/ beda
pendapat dengan pihak
ketiga,
SOP., emutusan hubungan
kerja dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1. Indikator dan standar kinerja
pihak ketiga,
2. Dokumen hasil monitoring
dan evaluasi pihak ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring dan evaluasi pihak hasil monitoring
ketiga, dan evaluasi pihak
ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1. SK., penanggungjawab
inventaris barang
Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang
untuk pelayanan,
Daftar inventaris barang
UKM.,
3. Program kerja pemeliharan
peralatan dan prasarana
pelayanan,
Program kerja pemeliharaan
peralatan dan prasarana
UKM,
4. Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan pemeliharan
peralatan dan prasarana
pelayanan,
Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan peralatan dan
prasarana UKM,
 5. Gudang peralatan yang masih
bagus,
Gudang peralatan yang sudah
tidak berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan
Puskesmas,
7. Rekaman pelaksanaan
kebersihan Puskesmas sesuai
dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan
kendaraan roda 4,
Program kerja perawatan
kendaraan roda 2,
9. Rekaman perawatan
kendaraan roda 4,
Rekaman perawatan
kendaraan roda 2,
10. Dokumen pelaporan barang
inventaris,
Inventaris barang setiap
ruangan,
2.
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

setelah membahas identifikasi dokumen untuk BAB II, sekarang kita lanjut di Bab III,
esensi BAB III, ini adalah pengelolaan manajemen mutu di FKTP dalam hal ini
Puskesmas. dimulai dari penetapan manajemen mutu, perencanaan, monev mutu
sampai ke tindaklanjut dan terakhir kaji banding. elemen penilaian masing masing
kriteria pada Bab III perlu menyiapkan dokumen dan rekaman sebagai berikut;

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB III

Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan

A. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
1. Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas
tanggung jawab dan wewenang.3.1.1.
3.1.1.. 1. SK., penanggungjawab mutu
Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang
penanggungjawab mutu
Puskesmas,
3. Pedoman peningkatan mutu
dan kinerja,
2. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja.3.1.1
3.1.1. 4. SK., kebijakan mutu dan
tatanilai Puskesmas,
5. Bukti dokumen komitmen
peningkatan mutu dan kinerja,
3. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja.3.1.2
3.1.2. 1. Rencana kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja,
2. Bukti perbaikan mutu dan
kinerja sesuai dengan
perencanaan mutu dan
kinerja,
3. Tinjauan Manajemen
4. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu
dan kinerja.3.1.6.
3.1.3.
5. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja.3.1.3.
3.1.3. 1. Peran dan tugas kepala
Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan
pelaksana dalam peningkatan
mutu dan kinerja,
2. Bukti dokumen pihak terkait
berperan dalam peningkatan
mutu dan kinerja,
3. Bukti dokumen ide- ide pihak
terkait,
6. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal.3.1.4.
3.1.4. 1. Rekapan data kinerja,
Analisis data kinerja
2. Rencana audit internal mutu
dan kinerja,
Bukti hasil audit internal mutu
dan kinerja,
Rencana perbaikan/ korektif
 hasil audit internal,
Rencana perbaikan/ preventif
hasil audit internal,
Bukti dokumen perbaikan
korektif,
Bukti dokumen perbaikan
preventif,
3. Laporan audit internal,
4. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
audit internal, hasil audit internal,
5. Bukti dokumen rujukan maslah
yang tidak bisa diselesaikan di
Puskesmas,
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

BAB 1, 2, dan 3 merupakan bagian dari pelaksanaan tugas pokja ADMEN, selanjutnya
kita akan membahas kelompok kerja UKM yang akan kita mulai dengan
mengidentifikasi dokumen akreditasi untuk bab IV. masing2 kriteria memiliki elemen
penilaian, dokumen yang diperlukan adalah;

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya. 4.1.1.
4.1.1. 1. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
2. Kerangka acuan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat,
Instrumen kajian harapan
masyarakat,
Cara analisis hasil kajian harapan
masyarakat,
3. Dokumen hasil identifikasi
harapan masyarkat,
Hasil analisis identifikasi harapan
masyarkat,
4. Rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
5. Bukti dokumen komunikasi
kepada kelompok sasaran,
6. Bukti dokumen penyampaian
informasi dan koordinasi
pedoman kegiatan kepada lintas
program,
Bukti dokumen penyampaian
informasi dan koordinasi
pedoman kegiatan kepada lintas
sektor,
7. Bukti rencana kegiatan pedoman
setiap UKM,
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2.
4.1.2. 1. Kerangka acuan untuk
mendapatkan umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM,
2. Dokumen rekapan hasil
identifikasi mendapatkan umpan
balik pelaksanaan kegiatan UKM,
Dokumen hasil analisis hasil
identifikasi mendapatkan umpan
balik pelaksanaan kegiatan UKM,
3. SOP pembahasan umpan balik,
Dokumentasi pelaksanaan
pembahasan,
 Hasil pembahasan,
4. Bukti dokumen perbaikan untuk
perbaikan pelaksanaan UKM,
5. Rencana tindak lanjut Bukti tindak
lanjut,
3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
4.1.3. 1. Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang
perubahan regulasi, terkait dengan
program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari
Kemenkes.
2. Hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif.
3. Bukti dokumen pembahasan
melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
4. Rencana perbaikan inovatif, Bukti tindak
Dokumen hasil evaluasi, lanjut terhadap
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
hasil evaluasi.
5. Bukti dokumen pelaksanaan
sosialisasi.
B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1.
4.2.1. 1. Jadual kegiatan setiap UKM,
Dokumen rencana program
kegiatan setiap UKM.
2. Data kepegawaian pelaksana
setiap UKM Puskesmas.
3. Bukti dokumen
menginformasikan kepada
sasaran.
4. Bukti pelaksanaan kegiatan
ditetapkan ditsesuai jadual,
5. Bukti evaluasi pelaksanaan Bukti tindak
kegiatan UKM, lanjut hasil
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi.
evaluasi.
2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual
kegiatan. 4.2.2., 4.2.3.
4.2.2. 1. Bukti penyampaian informasi
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM,
2. Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
3. Bukti dokumen
mengkomunikasikan alur/
tahapan kegiatan,
4. Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
5. Rencana tindak lanjut hasil Tindak lanjut
evaluasi tentang pemberian hasil evaluasi.
 informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait,
4.2.3. 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Rencana kegiatan program,
Dokumen hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program,
3. Jadwal sosialisasi,
Daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
4. Hasil evaluasi terhadap akses.
5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak
evaluasi terhadap akses, lanjut hasil
evaluasi
terhadap akses,
6. SOP pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan
jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing
UKM. 4.2.4., 4.2.5.
4.2.4. 1. SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor.
3. SOP monitoring, hasil
monitoring.
4. SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak
evaluasi, lanjut hasil
evaluasi.
4.2.5. 1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
2. Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan,
3. Rencana tindak lanjut hasil
analisis masalah dan hambatan
4. - Bukti tindak
lanjut,
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut
masalah dan hambatan.
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.2.6. 1. Surat Keputusan tentang
 media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
2. Surat Keputusan tentang
media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
3. Bukti analisis keluhan.
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas:
1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1.
4.3.1. 1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
indikator dan target target dari Dinas
pencapaian kinerja UKM. Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
3. Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian kegiatan
masing- masing UKM.
4. Rencana tindak lanjut hasil
analisis pencapaian indikator,
5. Dokumen bukti
pelaksanaan
tindak lanjut.
 IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT

bagian ke 2 dari tugas kelompok kerja yaitu BAB V. Kepemimpinan dan manajemen
upaya kesehatan masyarakat didalam buku Instrumen Akreditasi puskesmas. bab ini
membahas tentang pengelolaan kegiatan UKM di Puskesmas dari kegiatan orientasi,
penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai, komunikasi dan koordinasi, evaluasi serta hak
dan kewajiban pada kegiatan UKM. untuk lebih jelas dapat dibaca keterangan
dokumen dari masing-masing kriteria dan Elemen Penilaian Berikut ini;

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Tanggung jawab pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Penetapan kompetensi.5.1.1.
5.1.1. 1. SK persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
2. SK penetapan Penanggung
jawab UKM.
3. Hasil analisis kompetensi
4. Rencana peningkatan
kompetensi.
2. Mengikuti kegiatan orientasi bagi yang baru,.5.1.2.
5.1.2. 1. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
2. Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
3. SOP dan bukti pelaksanaan
orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).
4. Hasil evaluasi pelaksanaan Bukti tindak
orientasi. lanjut terhadap
Rencana tindak lanjut terhadap
3. 3. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak
terkait. 5.1.3.
5.1.3. 1. Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas,
Kerangka acuan program
kegiatan UKM.
2. Bukti pelaksanaan komunikasi
tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor.
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
4. Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan
pelaksanaan. 5.1.4.
5.1.4. 1. SOP dan bukti pelaksanaan
pembinaan.
2. Kerangka acuan pembinaan,
dan bukti pembinaan.
3. Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
 4. Kerangka acuan, tahapan,
jadwal kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
5. Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
6. Kerangka acuan program
memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
7. Bukti hasil evaluasi Bukti tindak
pelaksanaan komunikasi dan lanjut hasil
koordinasi lintas program dan evaluasi
lintas sektor. pelaksanaan
Rencana tindak lanjut hasil komunikasi dan
evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas
komunikasi dan koordinasi program dan
lintas program dan lintas lintas sektoral,
sektoral,
5. Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif. 5.1.4.
5.1.4. 1. SOP dan bukti pelaksanaan
pembinaan.
2. Kerangka acuan pembinaan,
dan bukti pembinaan.
3. Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
4. Kerangka acuan, tahapan,
jadwal kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
5. Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
6. Kerangka acuan program
memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
7. Bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
6. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan. 5.1.5.
5.1.5. 1. Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan
UKM.
2. Hasil analisis risiko.
3. Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko.
4. Rencana upaya pencegahan
risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
5. Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
6. Bukti pelaporan, Bukti tindak
Rencana tindak lanjut. lanjut,
7. Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat mulai dari
pelrencanaan sd evaluasi. 5.1.6.
5.1.6. 1. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
 Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
2. Kerangka acuan
pemberdayaan masyarakat,
SOP pemberdayaan
masyarakat.
3. SOP pelaksanaan SMD,
Dokumentasi pelaksanaan
SMD,
Dokumen hasil SMD
4. SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
5. Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
B. Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat:
1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat. 5.2.1., 5.2.2. 1.1.4.
5.2.1. 1. RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap UKM.
2. RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap UKM.
3. Perencanaan Tingkat
Puskesmas,
4. Kerangka acuan kegiatan tiap
UKM.
5. Jadual kegiatan tiap UKM.
5.2.2. 1. Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.
2. Hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Hasil analisis kajian kebutuhan
dan harapan masayarakat dan
sasaran
4. -
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat. 5.2.3.
5.2.3. 1. Hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan,
2. SOP monitoring,
jadual dan pelaksanaan
monitoring.
3. SOP pembahasan hasil
monitoring,
Bukti pembahasan,
Rekomendasi hasil
pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana.
5. SOP perubahan rencana
kegiatan.
6. Dokumentasi hasil monitoring.
 7. Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
C. Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas
dari penanggung jawab dan pelaksana. 5.3.1.,5.3.2., 5.3.3.,
5.3.1. 1. Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab.

2. Dokumen uraian tugas

pelaksana.
3. Isi dokumen uraian tugas.
4. -
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas.
6. Bukti pendistribusian uraian
tugas.
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi
urairan tugas pada lintas
program.
5.3.2. 1. Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
2. Hasil monitoring.
3. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak
monitoring lanjut.
4. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak
monitoring lanjut.
5.3.3. 1. SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang uraian
tugas,
SOP kajian ulang uraian
tugas.
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang
dan hasil tinjauan ulang.
3. Uraian tugas yang direvisi.
4. SK., Ketetapan hasil revisi
uraian tugas.
D. Komunikasi dan koordinasi. 5.4.1., 5.4.2.,
5.4.1. 1. Hasil identifikasi pihak terkait
dan peran masing-masing.
2. Uraian peran lintas program
untuk tiap program
Puskesmas.
3. Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program
Puskesmas.
4. Kerangka acuan program
memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
5. Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program
Puskesmas.
5.4.2. 1. SK Kepala Puskesmas
tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program
SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program.
 2. Bukti pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sektor.
3. Bukti pelaksanaan koordinasi.
4. Hasil evaluasi terhadap Bukti tindak
pelaksanaan koordinasi lintas lanjut terhadap
program, hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
koordinasi lintas program, program dan
E. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
1. Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal. 5.5.1.
5.5.1. 1. SK Kepala Puskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Semua SOP pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Panduan Pengendalian Mengacu
dokumen Kebijakan dan SOP. 2.3.11.EP. 4.
3. SOP Pengendalian dokumen
eksternal,
Bukti pelaksanaan
pengendalian dokumen
eskternal.
4. SOP., Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur. 5.5.2.
5.5.2. 1. SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. SOP monitoring monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.,
Jadwal monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring.
3. -
4. Hasil monitoring.
5. Ceklis semua SOP, kebijakan,
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
3. Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja. 5.5.3.
5.5.3. 1. SK evaluasi kinerja UKM
 2. SOP evaluasi kinerja.
3. -
4. Hasil evaluasi kinerja.
5. Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
F. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
1. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM. 5.6.1.
5.6.1. 1. SOP monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring, Bukti tindak
Rencana tindak lanjut hasil lanjut hasil
monitoring. monitoring.
3. Dokumentasi hasil monitoring
dan tindak lanjut.
2. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap pelaksan. 5.6.2.
2.6.2. 1. Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana.
2. Bukti pelaksanaan kajian.
3. Rencana tindak lanjut. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut.
4. Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
3. Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara
periodic.5.6.3.,
5.6.3. 1. Hasil penilaian kinerja.
2. Kerangka acuan pertemuan
penilaian kinerja,,
SOP pertemuan penilaian
kinerja,
Bukti pelaksanaan pertemuan.
3. Rencana tindak lanjut, Bukti tindak
Bukti laporan ke Dinas lanjut,
Kesehatan Kabupaten/Kota.
G. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
1. Hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1.
5.7.1. 1. SK hak dan kewajiban
sasaran UKM,
2. SOP sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran UKM,
2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi
hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM. 5.7.2.
5.7.2. 1. SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. -
3. -
4. - Bukti tindak
lanjut.
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

Bab VI merupakan bagian tak terpisahkan dari Bab 3 dan Bab 9. esensi Bab 3, 6 dan
9 adalah perbaikan kinerja dan mutu layanan di Puskesmas baik secara administrasi
dan manajemen, upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Bab 6 ini esensinya perbaikan kinerja dan mutu pada kegiatan upaya kesehatan
masyarakat. dokumen yang diperlukan untuk masing2 kriteria dan elemen penilaiannya
pada bab 6 ini yaitu;

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

Perbaikan kinerja UKM
1. Budaya perbaikan kinerja UKM. 6.1.1.
6.1.1. 1. Bukti adanya komitmen
bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-
bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen).
2. SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan
kinerja.
3. SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
4. -
5. Rencana perbaikan kinerja,
dan tindak lanjut.
6. Bukti-bukti inovasi program
kegiatan UKM atas
masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor.
2. Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan kinerja
UKM.6.1.1.
6.1.2. 1. Bukti pertemuan
pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan.
2. Indikator penilaian kinerja
dan hasil-hasilnya.
3. Bukti komitmen untuk
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
4. Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring.
5. Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja.
3. Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang terdokumentasi. 6.1.5.
6.1.3. 1. Bukti pelaksanaan
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program
 dan lintas terkait.
2. Bukti-bukti saran inovatif
dari lintas program dan
lintas sektor.
3. Bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
4. Bukti-bukti keterlibatan
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
4. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja. 6.1.4.
6.1.4. 1. Panduan dan instrumen
survei, bukti pelaksanaan
survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh
masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
2. Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran
kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
3. Bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.
4. Bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja.
5.
5. Kegiatan perbaikan kinerja masing- masing UKN.
6.1.5. 1. SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja.
SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja.
3. Bukti sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja ke lintas
program dan lintas sektor.
6. Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi.6.1.6.
6.1.6. 1. SOP., Kaji banding,
Rencana kaji banding
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Instrumen kaji banding.
3. Laporan pelaksanaan kaji
banding.
4. Rencana perbaikan
pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding.
5. Laporan pelaksanaan
perbaikan.
6. Hasil evaluasi kegiatan kaji
banding.
7. Hasil evaluasi perbaikan
kinerja sesudah kegiatan
kaji banding