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CASO CLNICO

Paciente de 25 aos de edad, multpara de dos, partos vaginales, que ingresa


al Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse,
cursando embarazo de 33 semanas, Rh (-) sensibilizada, con antecedentes de
profilaxis anti D al trmino de cada uno de sus partos. Controlada desde las 13
semanas de gestacin en su embarazo actual, con aglutininas anti D (+) a las
21 y 26 semanas de gestacin de 1:4, ecografa dentro de lmites normales, en
control en la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico hasta las 33 semanas de
gestacin en que se pesquisa titulacin de aglutininas de 1:1024 por lo que se
le indica hospitalizacin, amniocentesis e induccin de madurez pulmonar fetal
con betametasona 12 mg intramuscular por dos das.
El estudio de lquido amnitico informa:
- ndice lecitina/esfingomielina 2,46.
- Fosfatidil inositol positivo.
- Fosfatidil glicerol positivo.
- Prueba de Liley: B 2 (riesgo moderado de enfermedad hemoltica).
- Test de Clements (+++)

Se realiza Registro Basal no Estresante (RBNS), con dinmica uterina aislada y


desaceleraciones tardas de la frecuencia cardiaca fetal. Al tacto vaginal
presenta un cuello posterior, largo, cerrado, ecografa con feto en presentacin
ceflica y lquido amnitico en cantidad normal con latido cardiaco fetal normal,
sin signos ultrasonogrficos de hidrops fetal.
Se decide resolucin del embarazo por operacin cesrea, obtenindose un
feto vivo de sexo femenino de 2.360 g de peso, 45 cm de talla, Apgar 4 y 8,
destacando en el intraoperatorio el lquido amnitico de color caf oscuro. Se
realiza esterilizacin tubaria bilateral por solicitud de la paciente.
El Recin Nacido (RN) es ingresado al Servicio de Neonatologa en regulares
condiciones generales, con palidez e ictericia de piel y mucosas,
diagnosticndose RN pretrmino adecuado para la edad gestacional y
enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh. Se realizan 3
exaguinotransfusiones y fototerapia doble. Evoluciona con sndrome de distrs
respiratorio con pronta resolucin en pocas horas. Al tercer da de vida,
presenta distensin abdominal, residuos gstricos, rectorragia. Radiografa de
abdomen con distensin y edema interasas, se diagnostica enterocolitis
necrotizante en etapa II por lo que se administra cloxacilina, amikacina y
metronidazol endovenoso, evolucionando favorablemente. A los 26 das se da
de alta en buenas condiciones, hemodinmicamente estable, tolerando bien la
alimentacin enteral con potenciales auditivos normales y un examen fsico en
rangos normales.

DISCUSIN
Isoinmunizacin RH1
La isoinmunizacin Rh es un proceso de sntesis de anticuerpos en respuesta a
una accin antignica iniciada por el paso intravenoso, intramuscular o
transplacentario de hemates fetales Rh positivos a la circulacin sangunea de
la gestante producindose una destruccin de hemates fetales.
Afecta a dos de cada 1.000 recin nacidos, siendo la mortalidad menor del 2%.
Estos antgenos aparecen en la sexta semana de vida intrauterina sobre la
superficie del hemate y, aunque se han descrito hasta 26 antgenos diferentes,
el ms frecuente e importante es el antgeno D. Se define como Rh (+) o (-) a la
presencia o ausencia de este antgeno D.
El sistema Rh se compone de 6 genes, heredndose en grupos de tres, un
complejo trignico por cada progenitor, con herencia autosmica codominante
(ambos alelos se expresan en los individuos heterocigotos). Tres de los genes
son dominantes (C, D y E) y tres recesivos (c, d y e), siendo el ms importante
el gen D (Rh positivo); ste puede ser homocigoto (DD) o heterocigoto (Dd),
mientras que los individuos Rh negativos siempre son homocigotos (dd).
Aproximadamente el 40% de los individuos Rh positivos son heterocigotos.
Causas de isoinmunizacin
Las principales causas de isoinmunizacin son:
- Transfusin de sangre Rh positiva a una mujer Rh negativa (actualmente
excepcional).
- Hemorragia feto materna. Es la principal causa de paso de hemates
fetales Rh positivos a la circulacin de una mujer Rh negativa.
- Como factor etiolgico nuevo, pacientes con adiccin a drogas, Rh
negativas por compartir jeringas con compaeros Rh positivos.
Patogenia de la isoinmunizacin RH
Una mujer Rh negativa expuesta a un antgeno D desarrollar dos tipos de
respuesta:
- Respuesta primaria. Los hemates fetales pasan a la madre durante el
embarazo (20%-30%), pero sobre todo durante el parto (70%-80%). La
sensibilizacin materna se produce con el paso transplacentario de
aproximadamente 0,5-1,5 ml de sangre. Estos antgenos
desencadenarn la res- puesta primaria, que se caracteriza por la
formacin de una escasa cantidad de anticuerpos inmunoglobulina M
(IgM), globulinas que no atraviesan la placenta por su elevado tamao.
Por ello, es muy rara la EHP en la primera gestacin (0,4%-2% de todas
las EHP) y se produce cuando la mujer est sensibilizada previamente
por transfusiones (hasta el 33% de EHP), o en adictas a drogas por va
parenteral.
- Respuesta secundaria. En un segundo embarazo y tras una nueva
exposicin al mismo antgeno, pero necesitando una cantidad menor del
mismo, se produce esta respuesta secundaria con la formacin de
anticuerpos inmunoglobulina G (IgG), que pasan fcilmente la barrera
placentaria y son los responsables de la destruccin progresiva de los
hemates fetales.

FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL


El paso de anticuerpos maternos a la circulacin fetal desencadena anemia
fetal, que ser ms intensa cuanto mayor sea el paso transplacentario de
inmunoglobulinas. Esta anemia ocurre, generalmente, despus de las 20
semanas de embarazo, pero una vez desencadenada, va acentundose a
medida que avanza la gestacin. El paso transplacentario de IgG materna tiene
lugar sobre todo en el tercer trimestre, pero cualquier intervencin invasiva
realizada durante el embarazo (incluso una amniocentesis diagnstica),
exacerba el proceso, lo cual intensifica la sntesis de anticuerpos maternos y
con ello la anemia fetal.
Como consecuencia de la anemia fetal, se pone en marcha un mecanismo
compensador: eritropoyesis medular y extramedular, con hepatosplenomegalia
fetal, compromiso circulatorio importante, provocando hipertensin portal. sta,
a su vez, conduce a una hipertensin de la vena umbilical, edema e hiperplasia
placentaria en los casos graves. Se altera la funcin metablica heptica,
conduciendo a una disminucin en los factores de coagulacin e
hipoalbuminemia, que se traduce en edema generalizado, ascitis, derrames
pericrdico y pleural.
Si no se aplica tratamiento, puede llegar
a desencadenar falla cardiaca fetal, por
insuficiencia cardaca congestiva, siendo
consecuencia y no la causa, como se
pensaba, de todo el proceso, cuyo punto
central radica en la hipertensin portal. El
cuadro final se caracteriza por edema
generalizado, derrame pleural,
pericrdico, ascitis, hipoxia y acidosis,
que llevan a la muerte del feto o del
neonato.

DIAGNSTICO
En toda embarazada se debe realizar
determinacin ABO y Rh en control prenatal:
- Determinacin en toda gestante, del grupo sanguneo ABO y el sistema
Rh durante el primer trimestre.
- Si es Rh negativa, solicitar el grupo sanguneo y Rh de la pareja, ya que
si ste es positivo existir incompatibilidad Rh, lo que comportar la
realizacin de un cribado de anticuerpos irregulares.
- Anamnesis completa sobre sus antecedentes personales: transfusiones
previas, abortos tardos, mortinatos, partos prematuros, administracin
de gammaglobulina en gestaciones anteriores, grupo y Rh de los hijos,
evolucin de los anticuerpos en los otros embarazos, evolucin de los
recin nacidos.
- Determinacin de anticuerpos irregulares (test de Coombs).
Determinacin en el primer trimestre. En primigestas otra determinacin
a las 24-28 semanas y a las 33-35 semanas, y en multparas cada 4-6
semanas.
- En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por hemoterapia)
realizar determinaciones de anticuerpos en sangre materna cada 3-4
semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante las prueba de
Coombs. En la mayora de centros se utiliza el ttulo de 1:32 como valor
crtico para iniciar estudio de anemia fetal y con cifras <1:16 el parto se
programa electivamente a trmino.

MTODOS DIAGNSTICOS INVASIVOS DE LA ANEMIA FETAL:


AMNIOCENTESIS Y CORDOCENTESIS
La cordocentesis se considera el gold standard para el diagnstico exacto del
estado hematolgico fetal; sin embargo, tiene un importante riesgo de
complicaciones, tales como infeccin, hemorragias, bradicardia fetal, ruptura
prematura de membranas, y muerte fetal. Los resultados ms confiables para
predecir anemia fetal en lquido amnitico son en embarazos mayores de 27
semanas por lo que la exactitud para identificar fetos anmicos tempranamente
es controversial.
MTODOS DIAGNSTICOS NO INVASIVOS DE ANEMIA FETAL
Varios parmetros ultrasonogrficos y de doppler han sido utilizados para el
diagnstico de anemia fetal. La MCA PSV doppler fue el mejor predictor de
anemia fetal (100% de sensibilidad), seguido por IHUV (83%), el permetro
esplnico (66%) y el lbulo heptico derecho (33%). Un estudio posterior
demostr en el diagnstico de anemia moderada y severa, una sensibilidad del
90%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor
predictivo negativo del 89% para la MCA PSV. La mayora de los estudios
publicados en los ltimos aos han ratificado que la MCA PSV es una
excelente herramienta para diagnosticar anemia y es ms recomendable para
predecir anemia fetal que el Delta 450 de la amniocentesis. Adicionalmente la
MCA PSV puede exactamente estimar el grado de anemia en otras condiciones
tales como hemorragia feto-materna, hidrops no inmune y en sndrome de
transfusin feto-feto.

CONDUCTA OBSTTRICA
La paciente isoinmunizada debe considerarse gestante de alto riesgo y, por
ello, debe ser sometida a un control riguroso de la condicin fetal mediante
RBNS peridicos (segn la gravedad del caso), ecografas seriadas (cada 2-3
semanas) buscando los signos de afectacin fetal eritroblasttica, estudio
doppler de la hemodinmica fetal, sobre todo el gasto cardiaco en fetos
hidrpicos, antes y despus de las transfusiones intrauterinas (TIU).
La interrupcin de la gestacin debe hacerse en funcin de los datos
hematolgicos y ecogrficos, as como de la madurez fetal. Si son ms de 32
semanas de gestacin y con un valor espectrofotomtrico del lquido amnitico
situado en el nivel C de Liley, y un ndice lecitina/ esfingomielina superior a 2
(indicador de madurez pulmonar), hay que realizar extraccin fetal. En los
casos tratados con inmunoglobulinas, siempre que la situacin fetal lo permita,
se debe intentar alcanzar las 36-37 semanas de gestacin. Cuando los datos
ecogrficos, hematolgicos o cardiotocogrficos induzcan a interrumpir la
gestacin antes de alcanzar la madurez pulmonar fetal, deben administrarse
corticoides, recordando que los mismos pueden mejorar falsamente los datos
de la espectrofotometra.
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH

- En el embarazo de una mujer Rh negativa no sensibilizada, se


administrar sistemticamente inmunoglobulina anti-D ante la prctica de
maniobras diagnsticas invasivas (biopsia corial, amniocentesis,
funiculocentesis, fetoscopia, etc.), a las 28 semanas de gestacin de forma
rutinaria, a las 32 de forma optativa y en hemorragias anteparto.
- En las interrupciones del embarazo se seguir idntica conducta, tras la
evacuacin ovular: aborto espontneo o teraputico, embarazo ectpico,
mola.
- En el parto de una paciente Rh negativa y feto posiblemente Rh positivo,
debern evitarse en lo posible todas aquellas maniobras tocoquirrgicas que
faciliten el paso de sangre fetal a la madre. Se administrar globulina anti-D
(250 microgramos) en los tres das siguientes al parto a toda purpera Rh
negativa no isoinmunizada (pruebas de Coombs indirectas y directas
negativas) que haya tenido un recin nacido Rh positivo.
En general, se estima que el xito de la profilaxis alcanza el 96% de los casos.
La administracin de profilaxis posnatal con una dosis estndar de globulina
anti-D presenta 0,85% de fracasos; actualmente, con la profilaxis antenatal
(semana 28 de gestacin) este porcentaje ha quedado reducido al 0,1%.

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