Directiva Sanitaria que establece la Notificacin e Investigacin para la Vigilancia Epidemiolgica de la 2016

Muerte Materna

ANEXO 1
FICHA DE NOTIFICACIN INMEDIATA
DE MUERTE MATERNA
I. DATOS NOTIFICACION

FECHA DE NOTIFICACIN: Da_____ Mes________ Ao ____________ HORA DE LA NOTIFICACIN (24 horas) : HORAS ______ /MINUTOS_______
DISA/DIRESA/GERESA QUE NOTIFICA: RED DE SALUD:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOTIFICANTE IDENTIFICADO POR: VIGILANCIA ACTIVA ( )
VIGILANCIA PASIVA ( )

INSTITUCIN QUE NOTIFICA: MINSA ( ) ESSALUD ( ) Sanidad de FFAA/FFPP ( ) PRIVADO ( ) OTRA INSTITUCION ( )
ESPECIFICAR: ..

II. DATOS BSICOS DE LA FALLECIDA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

EDAD ________ Aos DNI__________________ N DE HISTORIA CLINICA___________

DOMICILIO :
Jr/Calle/Avenida/Comit/Sector N/Interior/Manzana/Lote Urbanizacin/AAHH/Barrio/Comunidad/Localidad

DEPARTAMENTO (procedencia): PROVINCIA: DISTRITO:

III. DATOS DEL FALLECIMIENTO
MOMENTO DEL FALLECIMIENTO: Embarazo ( ) Parto ( ) Puerperio ( ) Desconocido ( )
EDAD GESTACIONAL (al momento del fallecimiento o en que termin el embarazo)_____________ Semanas Desconocido ( )

FECHA DE FALLECIMIENTO: Da_____ Mes_____________ Ao__________ HORA: Horas _________Minutos_________

LUGAR DE LA FALLECIMIENTO: EESS MINSA ( ) EESS ESSALUD ( ) EESS Sanidad FFAA/FFPP ( ) EESS PRIVADO ( ) TRAYECTO ( ) DOMICILIO ( ) OTRO ( )
NOMBRE DEL EESS U OTRO LUGAR DEL FALLECIMIENTO______________________________________________________________
PERMANENCIA (ESTADA ) EN EL EESS : _______________ DAS ____________ HORAS ___________MINUTOS
DEPARTAMENTO (fallecimiento): PROVINCIA: DISTRITO:
REFERENCIA
REFERIDA: SI ( ) NO ( ) EESS ORIGEN DE LA REFERENCIA:
DEPARTAMENTO (origen de la referencia): PROVINCIA: DISTRITO
CAUSAS DE FALLECIMIENTO CIE 10 CAUSA GENERICA
CAUSA FINAL PROBABLE:
( ) HEMORRAGIA
CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: ( ) HIPERTENSIN GESTAC.
( ) SEPSIS
CAUSA BASICA PROBABLE:
( ) OTRA CAUSA ___________

CLASIFICACIN INICIAL DE LA MUERTE: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) INCIDENTAL ( ) POR DETERMINAR ( )

Nombre y apellidos del notificante Profesin Cargo Firma

CAUSA FINAL PROBABLE: Responsable directa de la muerte y la que justifica el desenlace fatal
CAUSA INTERMEDIA PROBABLE: La complicacin principal que lleva a la causa final de la muerte
CAUSA BASICA PROBABLE: La enfermedad o afeccin que dio inicio a la cadena de eventos mrbidos que llev a la muerte o las circunstancias
del accidente o del episodio de violencia que produjeron una lesin fatal.