Manual CTO

de Enfermera
GS
6. Edicin

Gestin de servicios

Autor
de enfermera

Julin Ordez Ropero

Revisin tcnica
Mara Prez Herreros
 08
1. Introduccin  425
1.1. Origen 425
1.2. Creacin de la administracin actual. Enfoque clsico: principales teoras 425
1.2.1. Teora de la administracin cientfica 426
1.2.2. Teora del proceso administrativo o teora operacional 426
1.2.3. Teora burocrtica 427
1.2.4. Teora del comportamiento o de las relaciones humanas 427
1.2.5. Teora neoclsica 427
1.2.6. Teora general de sistemas 427
1.2.7. Teora de la contingencia 428

2. Economa de la salud 429

2.1. La empresa 429
2.2. Los productos sanitarios 429
2.2.1. Tipos de productos sanitarios 429
2.2.2. Medida de los productos sanitarios 430
2.3. Los costes 430
2.3.1. Tipos de costes 430
2.4. La valoracin del rendimiento 430
2.4.1. Evaluacin de la eficiencia 431
2.4.2. Soluciones al gasto sanitario 431
2.4.3. Contabilidad analtica y gestin clinicofinanciera:
proyectos SIGNO y GECLIF 431
2.4.4. Definiciones importantes 433

3. El sistema sanitario 435

3.1. Componentes de un sistema sanitario 435
3.2. Tipos de sistema sanitario 435
3.2.1. Modelo liberal 436
3.2.2. Modelo socialista 436
3.2.3. Modelo mixto 436
NDICE
Gestin de servicios

4. Sistema Nacional de Salud espaol 438

4.1. Marco legal 438
4.2. Organizacin del Sistema Nacional de Salud 439
4.3. Estructura del Sistema Nacional de Salud 439
de enfermera

4.4. Recursos del Sistema Nacional de Salud 439

4.4.1. Gasto sanitario y salud 440
4.5. Prestaciones del Sistema Nacional de Salud 440
4.5.1. Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud 440
4.5.2. Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar
la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad
y seguridad de sus prestaciones 441
4.6. Nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud espaol 442

5. Administracin y proceso administrativo 443

5.1. Qu es la administracin 443
5.2. El proceso administrativo 443
5.3. Etapas del proceso administrativo 443
 GS

5.4. Planificacin 444

5.4.1. Tipos de planificacin 444
5.4.2. Etapas de la planificacin 444
5.4.3. Indicadores para la utilizacin de servicios en la planificacin sanitaria 448
5.5. Organizacin 449
5.5.1. Elementos de la organizacin 450
5.5.2. Fases del proceso de organizacin 450
5.6. Direccin 451
5.6.1. Elementos de la direccin 451
5.7. Evaluacin y control 455

6. La calidad y su evaluacin 456

6.1. Criterios, indicadores y estndares de calidad 456
6.2. Evaluacin de la calidad de la atencin sanitaria 457
6.2.1. Anlisis de la estructura 458
6.2.2. Anlisis del proceso 458
6.2.3. Anlisis de los resultados 459
6.3. Modelos de calidad 459
6.4. Crculos de calidad 460
6.5. Mejora continua de la calidad 460
6.6. Las dimensiones de la calidad en salud 461

7. Unidades de enfermera 462

Conceptos clave 464

Bibliografa 464
08
1.1. Origen TEMA

1
El desarrollo del pensamiento administrativo, tan antiguo como el propio ser humano, se remonta hasta el
momento en que los hombres intentaron lograr, mediante el trabajo en grupo, metas que ya no podan alcan-
zarse individualmente. El hombre primitivo se organiz en grupos para sobrevivir. Con el trabajo cooperativo
consigui protegerse mejor de los depredadores y de otros grupos humanos hostiles. El grupo le facilitaba la
caza de las presas y le procuraba otros benecios. Ya exista una divisin de roles, que abarcaba desde los ms
generales (la mujer recolectora, encargada del cuidado de los hijos, los enfermos o los ms dbiles, y el hombre
cazador y defensor del territorio) hasta los ms especcos (entre otros, el jefe o lder del grupo humano que lo
diriga, y el chamn o hechicero, que vinculaba al hombre con el ms all en el plano espiritual). Estos roles esta-
ban encaminados a la produccin de los bienes necesarios para el bienestar y para el mantenimiento de la tribu.
Introduccin
Cuando las personas se orga-
nizan para alcanzar una meta
comn, se obligan a una serie
de actividades, de principios
y de tcnicas para conseguir-
lo, a las que se denomina ad-
ministracin.

Aunque la planicacin es la
clave de una administracin
efectiva, la estructura organi-
zativa proporciona el marco
formal, un sistema de trabajo
efectivo, un sistema de comu-
nicacin, una identidad para
los individuos y la organiza-
cin y fomenta la satisfaccin
en el trabajo.

La organizacin es una etapa

del proceso administrativo en
la que se intenta establecer
sistemas y frmulas de coor-
dinacin y relacin efectiva de Figura 1. Figura de lder
los recursos, las personas y los
medios materiales, de manera que las acciones se desarrollen de la mejor forma posible y se alcancen los
resultados esperados en tiempo, calidad, cantidad y satisfaccin. Esta organizacin consiste en coordinar a
individuos y a grupos para la accin colectiva. La verdadera esencia de toda buena organizacin estriba en que
cada uno lleve a cabo su trabajo de forma que no obstaculice el trabajo de los dems (Florence Nightingale).

A nales del siglo xix y principios del xx, como consecuencia de la progresiva complejidad de la sociedad
industrial, del empleo de grandes grupos humanos y de la incorporacin de nuevas tecnologas, surgieron
las primeras inquietudes y empez a tomar forma la teora moderna de la administracin. En efecto, la
gnesis de la moderna teora administrativa se inici con la Revolucin Industrial, pero como cuerpo de
conocimientos basado en fundamentos tericos fue, casi exclusivamente, un producto del siglo xx. No obs-
tante, su desarrollo ha sido espectacular, lo que ha motivado que se hayan ido solapando diversas teoras
que respondan a las necesidades que iban surgiendo.

1.2. Creacin de la administracin actual.

Enfoque clsico: principales teoras

El desarrollo de la administracin se debi a dos causas concretas: Preguntas EIR ?

Crecimiento acelerado y desorganizado de las empresas, lo que dificult las labores de los gestores y EIR 08-09, 98
oblig a utilizar un enfoque cientfico que sustituyera al empirismo existente. Este aumento de tamao

425
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
oblig a las empresas a plantearse la produccin a largo plazo y la ne-
cesidad de una planificacin que no dejara espacio a la improvisacin.
Necesidad de aumentar la eficiencia y la competencia de las or-
ganizaciones. La aparicin de la produccin en masa y el paso de
las empresas a un mbito de competitividad hicieron necesario el
mximo aprovechamiento de los recursos. As surgieron los prime-
ros intentos de divisin del trabajo entre quienes piensan y quienes
ejecutan.
Por ese motivo, surgieron dos orientaciones, bastante diferentes y hasta
cierto punto enfrentadas, pero que se complementan con facilidad: la
escuela de la teora de la administracin cientfica, desarrollada en Esta-
dos Unidos a partir de los trabajos de Frederick Taylor; y la corriente de
la teora del proceso administrativo o teora operacional, desarrollada en
Francia por Henri Fayol. A partir de estas premisas, aparecieron posterior-
mente, y en ocasiones de forma simultnea, otras teoras que explicaban
elementos distintos de la administracin (teora de la burocracia, de las
relaciones humanas).
1.2.1. Teora de la administracin cientfica
Frederick Taylor (1856-1915): ingeniero estadounidense al que se consi-
dera el padre de la administracin cientca, que establece los principios
de ecacia, eciencia y productividad (o supervit). Propone que al tra-
bajador que produzca se le d un incentivo, que la empresa proporcione
formacin continuada a los trabajadores. Taylor sustituy por primera vez
las reglas prcticas por la ciencia, considerando como una ciencia a la ad-
ministracin. En tanto que la caracterstica esencial de cualquier ciencia
es la aplicacin del mtodo cientco al desarrollo del conocimiento, la
administracin debe incluir conceptos claros, teora y otros conocimien-
tos desarrollados a partir de hiptesis, experimentacin y anlisis. Taylor
defini cuatro principios de administracin, cuyo seguimiento dara como
resultado una mayor prosperidad, tanto para los directores (que consegui-
ran mayores beneficios) como para los trabajadores (que lograran una
mejor retribucin por su trabajo):
Principio de planificacin: sustitucin de la improvisacin por la cien-
cia mediante la planificacin del mtodo.
Principio de preparacin: seleccin, preparacin y formacin de los podan ensearse en escuelas y universidades. Parti de la premisa de
trabajadores bajo parmetros cientficos que eleven la eficiencia.
Principio de control: control del trabajo para cerciorarse de que est
siendo ejecutado segn las normas establecidas y el plan previsto.
Para que la ejecucin sea lo ms efectiva posible, resulta necesaria una
estrecha colaboracin entre directivos y trabajadores.
Principio de ejecucin: los trabajadores asumen la responsabilidad
de ejecutar las tareas, y la direccin la correspondiente a su diseo y
planificacin.
Hugo Msterberg (1863-1916): lsofo alemn al que se considera el pa-
dre de la psicologa industrial. Sus estudios estuvieron dirigidos a cmo
encontrar personas cuyas capacidades mentales sean las idneas para un
determinado puesto de trabajo (por lo que tambin se le tiene por padre
de la psicotecnia), qu condiciones psicolgicas en el trabajo producen
mejores resultados, o cmo puede inuir una empresa sobre sus traba-
jadores para que sean ms productivos. Desde un primer momento, se
propuso aplicar la psicologa en la industria, requiriendo que se utilizara
ms la ciencia en la administracin, as como una mejor comprensin y
aplicacin de la psicologa, tratando de establecer un puente que conec-
tara sus trabajos con la obra de Taylor. Realiz numerosas aportaciones
a la administracin, populariz la psicologa, estableci cmo obtener
el mayor rendimiento a travs de condiciones psicolgicas adecuadas,
426
contemplando e incluyendo factores tales como la fatiga, la monotona,
la atencin y el impacto de la influencia social, y combin algunas de las
ideas de la administracin cientfica con las de la psicologa (p. ej.:, de-
mostr la importancia que en la publicidad tenan cuestiones como el
tamao, el color, las palabras empleadas, el tipo de letra y otros aspectos
semejantes).
Frank Gilbreth (1868-1924) y Lillian Gilbreth (1878-1972): combinaron en
un modelo nico los conocimientos psicolgicos de Lillian y los de inge-
niera de Frank para llevar a cabo un trabajo que incluyera el factor huma-
no. De esta forma, el matrimonio Gilbreth logr desarrollar la ergonoma y
establecer sus normas generales:
El mejor mtodo de trabajo que permita al trabajador ejecutar las ta-
reas en el menor tiempo con mayor facilidad y satisfaccin.
La tarea debe proyectarse de manera que su ejecucin requiera el gas-
to y la tensin fsica mnima.
Utilizaron el cine para analizar y mejorar secuencias y movimientos de
trabajo.
Desarrollaron un cdigo de smbolos para diagramar el flujo de anli-
sis del proceso.
Elaboraron un modelo de labor administrativa, que denominaron
proceso de trabajo.
Demostraron la importancia del uso de estadsticas para lograr la me-
jora continua.
Destacaron la importancia de considerar al factor humano en la plani-
ficacin del trabajo y en la determinacin de tiempos.
Enfatizaron igualmente la importancia de la psicologa en el trabajo.
1.2.2. Teora del proceso administrativo
o teora operacional
Henri Fayol (1841-1915): ingeniero francs, padre de la teora moderna
de la administracin operacional. Fue uno de los primeros en exponer la
teora general de la administracin y se le considera el padre de la teora
administrativa. Director de empresa experimentado y prctico, estableci
14 principios de administracin que tena por verdades universales que
que el conocimiento acerca de las prcticas administrativas puede esta-
blecerse como un cuerpo coherente y uniforme, y que pueden transmi-
tirse las generalizaciones de las prcticas correctas y, por tanto, efectivas.
Esos 14 principios generales de la administracin que elabor a partir de
su experiencia profesional como empresario son los siguientes:
1. Divisin del trabajo: especializacin de los trabajadores.
2. Autoridad y responsabilidad: ambas se relacionan entre s y la segun-
da es causa de la primera.
3. Disciplina.
4. Unidad de mando: los subordinados deben recibir rdenes de un ni-
co jefe.
5. Unidad de direccin: cada grupo de actividades con el mismo objeti-
vo ha de tener un responsable y un plan.
6. Subordinacin del inters particular al general.
7. Remuneracin: tiene que ser justa, consiguiendo la mayor satisfac-
cin del trabajador.
8. Centralizacin de la autoridad.
9. Jerarqua o cadena escalar: la autoridad se distribuye en lneas de
mando.
10. Orden: un lugar para cada cosa (cada persona) y cada cosa (cada uno)
en su lugar. ste es un principio de organizacin para la ubicacin de
las cosas y de las personas.

11. Equidad: actitud del gerente hacia sus subordinados.
12. Estabilidad en el puesto.
13. Iniciativa: los administradores deben promover la iniciativa de sus su-
bordinados.
14. Espritu de equipo: la unin hace la fuerza.
Pero quiz la mayor contribucin de Fayol a la administracin fuera la
denicin de las etapas del proceso administrativo:
Planicacin.
Organizacin.
Direccin.
Coordinacin.
Control.
Aunque con ligeras modicaciones, estas etapas son actualmente vlidas.
Fayol deca que este proceso administrativo no slo era aplicable a los ne-
gocios, sino tambin a organizaciones polticas, militares, sanitarias y de
otros tipos, ya que todas las empresas requieren administracin.
1.2.3. Teora burocrtica
Max Weber (1864-1920): lsofo y socilogo alemn, cuya teora burocr- las actividades.
tica proporcion, a principios del siglo xx, el tercer pilar fundamental en el
desarrollo de los conceptos administrativos clsicos. Afirmaba que la jerar-
qua, la autoridad y la burocracia (incluyendo reglas claras, deniciones de
tareas, etc.) se encontraban en la base de todas las organizaciones sociales.
El trmino burocracia, tal como lo desarrollaron Weber y sus colabora-
dores, no se corresponde con el sentido que se le otorga comnmente,
cargado de formalismo, sino que se refiere a una organizacin ideal ca-
racterizada por la divisin del trabajo, una jerarqua definida con claridad,
reglas y regulaciones detalladas, y relaciones impersonales, todo ello ba-
sado en la autoridad legal.
1.2.4. Teora del comportamiento
o de las relaciones humanas
Elton Mayo (1880-1949): psiclogo estadounidense que mediante su fa-
moso estudio de Hawthorne afirm que la mejora de la productividad se
deba a factores sociales tales como las interrelaciones satisfactorias entre
los miembros del grupo. Lleg a la conclusin de que una administracin
que comprenda la conducta humana del grupo y la mejore mediante la
motivacin, la asesora, la direccin y la comunicacin, conseguir un au- alcanzar los resultados. Se eliminaron los rganos de staff, quedando a
mento de la produccin.
Mary Parker Follet (1868-1933): pensadora estadounidense, una de las
primeras autoras en plantear (a principios del siglo xx) que las organiza-
ciones podan contemplarse desde la perspectiva del comportamiento
individual y grupal dentro de las teoras de las relaciones humanas. Las
organizaciones deben basarse ms en una tica grupal que en una indivi-
dual. Afirmaba que: El potencial individual se mantiene as, como poten-
cial, hasta que se expresa a travs de la asociacin grupal.
mile Durkheim (1858-1917): socilogo francs que insisti en la idea
de que los grupos controlan la conducta humana. Pensaba que la nueva
sociedad industrial requera un nuevo sistema educativo. Por un lado, el
nio deba recibir la educacin inicial de los padres y de la familia; en ge-
neral, normas, valores y habilidades propias del grupo primario. Por otro,
TEMA 1. Introduccin GS
tena que aprender las habilidades, normas y valores que establece la so-
ciedad global, el pas o la nacin, siendo la escuela el rgano indicado
para su enseanza.
1.2.5. Teora neoclsica
Las aportaciones de los autores neoclsicos tuvieron repercusiones en
tres areas fundamentalmente: los tipos de organizacin, la departamen-
talizacin y la administracin por objetivos.
Autores como Newman, Haiman y Money trabajaron en profundidad so-
bre la organizacin formal, estableciendo tipos de organizacin y relacio-
nndolos con el tipo de actividad de la empresa, tratando as de estable-
cer la organizacin ms adecuada en cada caso.
Por su parte, Chandler, Hampton y el propio Newman se ocuparon
de la especializacin dentro de las organizaciones, profundizando en
el tema de la departamentalizacin, o agrupacin adecuada de las
actividades de la organizacin en departamentos especficos. As, se
plantean agrupaciones diferenciadas por funciones, por productos,
por clientes o por procesos, con el fin de facilitar la organizacin de
A partir de la dcada de los aos cincuenta, Peter F. Drucker desarroll
la administracin por objetivos (APO), que constituye un modelo admi-
nistrativo bastante difundido y plenamente identificado con el espritu
pragmtico de la teora neoclsica. El desarrollo de objetivos y el esta-
blecimiento de planes estratgicos para el cumplimiento de los mismos
constituyen las aportaciones de este enfoque que ms repercusiones han
tenido en el trabajo de los administradores.
La APO surgi como mtodo de evaluacin y control sobre el desempeo
de reas y organizaciones en crecimiento rpido (EIR 08-09, 98). Inicial-
mente, constituy un criterio financiero de evaluacin y de control. Como
criterio financiero fue vlido, pero en el enfoque global de la empresa trajo
como consecuencia una distorsin profesional, pues los criterios de ga-
nancia y de coste no son suficientes para explicar la organizacin social y
humana. La respuesta de los niveles medios e inferiores de la organizacin
a ese criterio fue de descontento y apata, lo que ocasion conflictos entre
los funcionarios de nivel medio e inferior y la alta direccin. Fue entonces
cuando comenzaron a surgir las ideas de descentralizacin y administra-
cin por resultados. El nico modo que encontr la direccin para rever-
tir el proceso antes descrito fue la descentralizacin de las decisiones y
la fijacin de objetivos para cada rea clave: cada cual escogera cmo
cargo de cada divisin la creacin de los servicios que se necesitaran para
alcanzar los objetivos, lo que fortaleci la posicin de autoridad de cada
jefe operativo.
1.2.6. Teora general de sistemas
Karl Ludwig Von Bertalanffy (1901-1972): bilogo austriaco. No pretenda
resolver problemas ni buscar soluciones prcticas, sino producir teoras y
formulaciones conceptuales que pudieran crear condiciones aplicables en
la realidad emprica. La teora general de sistemas afirma que las propie-
dades de los sistemas no pueden describirse significativamente en trmi-
nos de sus elementos separados. La comprensin de los sistemas slo se
presenta cuando stos se estudian globalmente, involucrando todas las
interdependencias de sus subsistemas.
427
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
1.2.7. Teora de la contingencia
Formulada por Chandler y Woodward, entre otros, esta teora enfatiza que
no hay nada absoluto en la teora administrativa ni en las organizaciones:
todo es relativo y todo depende. As, las tcnicas administrativas apropia-
das para el logro de los objetivos de la organizacin tienen una relacin
funcional con las caractersticas de cada organizacin, del ambiente y de
la tecnologa disponible. Existe una relacin funcional entre las condicio-
nes del ambiente y las tcnicas administrativas apropiadas para el alcance
eficaz de los objetivos de la organizacin.
El ambiente: para la teora de contingencias, el ambiente es todo
aquello que envuelve a una organizacin, es el contexto en el cual una
organizacin est integrada.
Como la organizacin es un sistema abierto, est en permanente in-
tercambio con dicho ambiente, y su anlisis es fundamental para acer-
tar con las decisiones organizativas.
La tecnologa: es otra variable independiente contemplada por esta
teora y es que tiene influencia en las decisiones organizativas. Todas
Figura 2. Teora de la contingencia
428
las organizaciones utilizan alguna clase de tecnologa para realizar sus
operaciones y esa tecnologa puede ser de dos tipos:
-- Tecnologa incorporada: bienes fsicos tales como el aparataje o
la maquinaria utilizada en la produccin.
-- Tecnologa no incorporada: el conocimiento que tienen las per-
sonas, que adems, es fundamental para la produccin.
Segn la teora de contingencia, las decisiones organizativas deben
darse en funcin de la tecnologa preponderante en la organizacin.
Caractersticas organizacionales: el concepto abierto de esta con-
cepcin de la administracin ha hecho que sea la corriente dominante
en esta disciplina desde que fuera enunciada por Chandler.
Burns y Stalker (1961), afirmaron que diferentes condiciones del en-
torno hacan ms o menos apropiadas diferentes estructuras organi-
zativas. Una estructura organizativa burocrtica es ms adecuada para
entornos ms estables, mientras que una estructura orgnica, menos
formalizada y muy descentralizada, es ms eficaz cuando el entorno
es cambiante.
08
2.1. La empresa TEMA

2
Una empresa se puede definir como la organizacin de recursos materiales, humanos, tecnolgicos y financieros
cuyo fin es transformar esos recursos mediante un proceso de conversin (produccin) en productos que satisfagan
alguna necesidad de la sociedad (Figura 3). El uso de estos productos es lo que se denomina consumo.

Economa
de la salud
Figura 3. Componentes de la empresa

El sistema empresarial, aplicado a hospitales, puede comprenderse a partir del modelo desarrollado por Hannan
para estudiar los sistemas de informacin. La Figura 4 sintetiza, de forma esquemtica y reducida, dicho modelo.

Inputs = Necesidades de salud. Personal. Pacientes. Materiales

Procesos = Diagnsticos. Tratamientos. Cuidados
Outputs = Servicios prestados. Impacto

Figura 4. Modelo para estudiar los sistemas de informacin

2.2. Los productos sanitarios

Los productos sanitarios se consideran como bienes y servicios, ya que presentan aspectos relacionados
con la produccin (son generadores de riqueza) y con el consumo (satisfacen necesidades). En la Tabla 1 se
analizan las importantes caractersticas diferenciales entre los productos industriales y los sanitarios.

PRODUCTO INDUSTRIAL SERVICIO SANITARIO

Tangible Producto intangible
La propiedad se adquiere con la compra No se transfiere la propiedad con el uso o disfrute
y se puede revender de un servicio
En general no se puede mostrar el producto
El producto se puede observar antes de la compra
y no es almacenable
La produccin, la venta y el consumo estn diferenciados Coincide la produccin del servicio y su consumo
Tabla 1. Diferencias entre producto industrial y servicio sanitario

2.2.1. Tipos de productos sanitarios

Desde el punto de vista del cliente, los tipos de productos sanitarios son:
Producto central: benecio que encuentra el cliente en relacin con sus expectativas.
Producto tangible: forma exacta en que se oferta un servicio o producto.
Producto ampliado: complementos que recibe el usuario mientras duren los servicios que recibe.
Preguntas EIR ?
Un ejemplo de estos tipos de productos es el control programado de la tensin arterial a un hipertenso en la EIR 12-13, 166
EIR 08-09, 97
consulta de enfermera: el producto central sera la tranquilidad del usuario; el producto tangible, la toma de EIR 05-06, 100
la tensin arterial; el producto ampliado, la educacin sanitaria sobre alimentacin, ejercicio fsico (Figura 5).

429
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Costes tangibles indirectos: derivan de la reduccin de la capacidad

para generar ingresos, de la disminucin del rendimiento laboral o del
aumento de los costes empresariales (productividad reducida, rendi-
miento disminuido, tiempo laboral perdido, interrupciones laborales).
Costes tangibles negativos: representan ahorros en los recursos
sanitarios (estancias e intervenciones evitadas, tratamientos evita-
dos o sustituidos, ahorros en salarios).
Costes externos al sector sanitario: costes sufragados por sectores no
sanitarios (p. ej.: campaa publicitaria de trco para reducir la morta-
lidad por accidentes de circulacin).

Figura 5. Tipos de productos sanitarios desde el punto de vista del cliente

Desde el punto de vista de la produccin, los tipos de productos son:
Producto intermedio: actividades que forman parte del proceso de
produccin del producto nal (realizacin de radiografas, analticas,
esterilizacin de instrumental).
Producto final: modicaciones en el nivel de salud (disminucin de
la mortalidad, reduccin de la incapacidad, etc.) o en el bienestar del
usuario (alivio del dolor).
2.2.2. Medida de los productos sanitarios
Para determinar los precios del producto sanitario existen varios sistemas
que intentan establecer criterios de valoracin econmica de las acciones
sanitarias, teniendo en cuenta diversas variables presentes en la atencin,
como son los procesos en s mismos, el tiempo total de atencin o la com-
binacin estandarizada de varias situaciones patolgicas o de diagnstico.
2.3. Los costes
Es muy difcil calcular los costes indirectos y los externos, y su repercusin
sobre el coste total.
2.4. La valoracin del rendimiento
Existen trminos (Tablas 2 y 3) que informan del benecio de una acti-
vidad mediante el anlisis de los resultados de la misma respecto de los
objetivos marcados:
Ecacia: cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones ptimas
o ideales de actuacin. Suele asociarse al ensayo clnico controlado.
Efectividad: capacidad de probar la ecacia. Supone el cumplimiento
de los objetivos marcados en condiciones normales.
Eciencia: consecucin de los mximos benecios con el mnimo coste.
Los planes son ecientes si logran su propsito a un coste razonable
(EIR 08-09, 97).
Productividad: relacin que existe entre la cantidad del producto obtenido
y los recursos empleados para conseguir ese producto, dentro de un periodo
establecido y atendiendo a la calidad. Si el producto son acciones en salud,
la productividad es conseguir el mayor nmero de acciones de salud.

Los costes son los gastos del periodo y los activos consumidos o sacrificados
para la produccin de un servicio sanitario.
! Recuerda
Eficacia: condiciones ideales - Farmacia (laboratorio)
Efectividad: condiciones reales - Realidad
Eficiencia: mayor beneficio a menor coste - Lo que quiere la gerencia
2.3.1. Tipos de costes
En los costes sanitarios, la valoracin econmica
de un plan debe hacerse utilizando el trmino
coste, es decir, gasto producido para conseguir el
objetivo, medido en dinero o en recursos. Los cos-
tes pueden ser de varios tipos (Figura 6):
Costes intangibles: no pueden ser valo-
rados mediante los mecanismos de precios
del mercado (miedo, dolor, molestias, inco-
modidad, ansiedad).
Costes tangibles directos no sanitarios: in-
ciden sobre pacientes o enfermos, pero no
implican factores o recursos sanitarios (alo-
jamientos extraordinarios, dietas especiales,
desplazamientos para buscar atencin, re-
adaptaciones en el hogar).
Costes tangibles directos sanitarios: repre-
sentan factores o productos sanitarios que son
utilizados, consumidos o desgastados (sala-
rios, amortizacin de tecnologas, consumo de
medicamentos, materiales y suministros). Figura 6. Tipos de costes

430
 TEMA 2. Economa de la salud GS

EFICACIA EFECTIVIDAD
Cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones ptimas o ideales Capacidad de probar la eficacia. Sera el cumplimiento de los objetivos marcados
de actuacin en condiciones normales
EFICIENCIA PRODUCTIVIDAD
Tratar de conseguir los mximos beneficios con el mnimo coste. Los planes Relacin que existe entre la cantidad de producto obtenido y los recursos
son eficientes si logran su propsito a un coste razonable empleados para conseguirlo, teniendo en cuenta la calidad
Tabla 2. Valoracin del rendimiento

CONCEPTO PREGUNTA A LA QUE SE PRETENDE RESPONDER MTODO DE ESTUDIO

Eficacia Puede funcionar? Ensayo clnico
Efectividad Funciona? Ensayo clnico pragmtico
Eficiencia Compensa econmicamente? Evaluacin econmica
Tabla 3. Interrelacin entre eficacia, efectividad y eficiencia

2.4.1. Evaluacin
de la eficiencia

Los recursos son limitados. Por tanto, los recursos

empleados en producir un servicio dejan de estar
disponibles para otro, por lo que las actuaciones
sanitarias se deben priorizar segn criterios de
ecacia, de efectividad y de calidad (Figura 7).

Para valorar la eciencia existen distintos tipos

de anlisis:
Anlisis de minimizacin de costes: se
comparan los costes de dos o ms procedi-
mientos de los que se sabe que sus resulta-
dos son idnticos, con el objetivo de elegir
el ms econmico.
Anlisis coste-efectividad: se contrastan
dos o ms alternativas en relacin con sus
costes y sus resultados (costes por unidad
de efecto), para elegir la que tenga mejor
relacin coste-efecto.
Anlisis coste-ecacia: igual que en el caso
Figura 7. Algoritmo de relacin entre costes y resultados
anterior, pero las alternativas se producen en
condiciones ideales de actuacin.
Anlisis coste-utilidad: se comparan dos o ms opciones en relacin 2.4.2. Soluciones al gasto sanitario
con sus costes y sus resultados expresados en trminos de utilidad
(unidades de utilidad) o de calidad de vida producida segn la per- Las soluciones al gasto sanitario son las siguientes:
cepcin del usuario. Aumento de los impuestos.
Limitacin o reduccin de las prestaciones sanitarias.
La unidad de medida puede ser el QALY (Quality Adjusted Life Year) o Nuevo sistema de gestin para aumentar la eficiencia de los recursos
el AVAC (aos de vida ajustados por calidad); dicha medida relaciona empleados.
los aos de vida que disfrutara el paciente (gracias a una intervencin Sistemas mixtos de financiacin, en forma de copago o participacin
sanitaria) con la calidad de vida de ese periodo extra. del aseguramiento privado. Estos sistemas consisten en el abono, por
el enfermo o usuario, de todo o parte del conjunto del gasto sanitario
Anlisis coste-benecio: se miden los costes y los resultados, ambos producido por su asistencia, bien directamente, bien mediante ase-
en unidades monetarias, con lo que es posible conocer mediante una guramientos privados. Es un concepto relacionado con la eficiencia.
sencilla comparacin la posibilidad econmica y/o social de llevar a
cabo una intervencin sanitaria.
2.4.3. Contabilidad analtica y gestin
Los gastos sanitarios han crecido constantemente, ms deprisa que la ri-
clinicofinanciera: proyectos SIGNO y GECLIF
queza de los pases desarrollados, de tal forma que cada ao hay que de-
dicar una mayor cantidad de los recursos nacionales al sector sanitario, en
detrimento de otras reas sociales. Este hecho obliga a gestionar mejor En los hospitales del INSALUD, la contabilidad analtica tiene sus orgenes
los citados recursos. en 1992, mediante el Proyecto SIGNO, que calculaba costes por servicio.

431
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Este proyecto supuso, en su primera fase, SIGNO I, la entrada de los hospi-
tales en el clculo de costes, introducindose trminos hasta el momento
desconocidos en ese entorno, tales como: grupos funcionales homog-
neos (GFH), criterios de imputacin de costes, servicios estructurales, in-
termedios y finales, etc. Al mismo tiempo, surgieron otras herramientas
bsicas de gestin en los hospitales, como la codificacin del conjunto
mnimo bsico de datos (CMBD), de los pacientes que causan alta en hos-
pitalizacin.
de presupuestos clnicos. En la lnea de avanzar en la gestin analtica
hospitalaria, se pretendi impulsar y coordinar un proyecto que agluti-
nara el coste por servicio, coste por proceso hospitalario, presupuestos
por servicio, GFH y proceso, medidas de eficiencia y calidad (utilizacin
adecuada de recursos), en el marco del control interno y de la financiacin
hospitalaria. As naci el Proyecto GECLIF (gestin clinicofinanciera), que
tomaba el testigo de SIGNO utilizando unas herramientas adaptadas a las
exigencias de los gestores sanitarios.

En la segunda fase, SIGNO II, se fueron incorporando al sistema una serie
de mejoras en los sistemas de informacin: los sistemas de medicin de la
casustica hospitalaria mediante los grupos relacionados por el diagnsti-
co (GRD), que clasifican a los pacientes atendidos en grupos homogneos
en funcin de la patologa que padecen y de los consumos de recursos; y
sistemas de medicin de la calidad tcnica y percibida.
Adems de estos avances, en 1997 surgi el Plan Estratgico y del Con-
trato de Gestin, que se implant en 1998 como instrumento de finan-
ciacin de los hospitales. Se produjo un cambio de la unidad ponderada
asistencial (UPA) por la unidad de complejidad hospitalaria (UCH). Se em-
pez a tarifar complejidad y producto, es decir, por UCH, por intervencio-
nes quirrgicas ambulantes no especficas, por ciruga mayor ambulatoria,
por otros procesos extrados
Ya no bastaba saber lo que costaba un servicio, sino que la base funda-
mental era conocer el coste de los productos. Haba obligacin de con-
tribuir a la gestin clnica con informacin que permitiera la formulacin
Al tiempo que se conceba y que empezaba el pilotaje del Proyecto GE-
CLIF en algunos hospitales, se introdujeron en 1998 una serie de mejoras
en la gestin analtica, comenzando por la diferenciacin de los costes
del rea de hospitalizacin (precisos para el clculo del coste por proce-
so) de los correspondientes a la actividad ambulatoria. Se trataba de un
primer paso para el clculo de costes de productos, y todos los hospitales
del INSALUD se tuvieron que adaptar a la nueva estructura de la conta-
bilidad analtica.
Con ello fue posible conocer los costes unitarios del alta, de la estancia
y de la UCH, as como los del rea ambulatoria, de la consulta primera y
sucesiva, etc.
Por tanto, la gestin clinicofinanciera es el instrumento de gestin que
vincula los costes a la actividad, utilizando los sistemas de informacin
disponibles y mediante un proceso de imputacin de los costes a los di-
ferentes servicios y productos que se realizan en un hospital (Figura 8 y
Tabla 4).

HASTA 1991 1992 1998 2002 EN ADELANTE

Forma de financiacin
Definicin del producto
Modelos de costes
SISTEMAS DE COSTES
Contratos programa: Contratos de gestin: Un modelo de contabilidad
Presupuestacin restrospectiva
presupuestacin prospectiva presupuestacin prospectiva analtica para cada CC.AA.
UCH (altas ajustadas
Unidad ponderada
por complejidad aplicando
de asistencia
pesos GRD)
Proyecto SIGNO: protocolo
Experiencias aisladas
de contabilidad analtica Proyecto GECLIF: revitalizacin
de contabilidad analtica
para todos los hospitales y mejora del SIGNO

en distintos centros
pertenecientes al INSALUD
Clculo de costes por UCH
utilizando aproximacin top
down (costes por servicios
imputados a las altas
Clculo de costes por centros
Planteamiento bsico del servicio ponderadas
de coste (servicios)
con los pesos GRD) o mediante
asignacin directa a paciente
(costes por paciente agrupados
luego por GRD)
Coste por UCH
Coste por servicio
diferenciando costes
propios, repercutidos
y estructurales
Publicacin de costes
por UCH para cada centro
y especialidad diferenciando
Coste por alta o estancia
Control de resultados Coste por alta o por estancia hospitalizacin y actividad
Coste por servicio
ambulatoria
Publicacin de costes
unitarios de servicios
intermedios de alto coste
para cada centro
Publicacin de costes
por GRD
Publicacin de pesos GRD
Tabla 4. Evolucin del cmputo de costes en el Sistema de Salud espaol

432
 TEMA 2. Economa de la salud GS

Grupos relacionados por el diagnstico (GRD)

Su utilidad estriba en la estandarizacin de los costes previstos para cada

paciente que presente las mismas caractersticas de consumo. Su utiliza-
cin se implant en Espaa durante la segunda fase del Proyecto SIGNO.

Permite clasificar los procesos atendidos en hospitalizacin en funcin del

consumo de recursos y de la lgica en el tratamiento clnico de pacientes.
Este sistema presenta ciertas limitaciones (p. ej.:, no recoge correctamente
las cargas de trabajo para el personal de enfermera), pero a pesar de ello
es el ms extendido a nivel internacional, demostrando el mejor funcio-
namiento como sistema de clasificacin de pacientes, ya que todos los
episodios de hospitalizacin son clasificables en algn GRD.
Figura 8. Gestin clinicofinanciera

2.4.4. Definiciones importantes
Se examinan, seguidamente, las definiciones de determinados conceptos
clave de este tema, a algunos de los cuales ya se ha hecho alusin.
Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD)
Su utilidad se basa en la recopilacin de datos necesarios para el estudio de
costes. Responde a una idea de consenso sobre qu datos son los bsicos
para recoger de forma sistemtica en el proceso asistencial del paciente.
Por su carcter de lenguaje comn, su amplia implantacin en muchos
pases y su utilizacin en los sistemas de medida del producto hospitala-
rio, pronto adquiri relevancia como sistema de informacin de utilidad
para la gestin de los centros. En Espaa, se estableci en el Sistema Na-
cional de Salud en 1987.
En cuanto al peso de los GRD, se asigna un valor a cada GRD formado, llama-
do peso, que es una medida del promedio de consumo de recursos de los pa-
cientes incluidos en cada uno de ellos. Para determinar el peso de cada GRD,
se establece inicialmente el coste medio de una hospitalizacin de agudos
y a dicho coste se le asigna un peso medio de 1. Despus, se determina el
coste medio de una hospitalizacin para cada uno de los GRD y se le asigna
un peso en relacin con el coste medio de una hospitalizacin de agudos.
Los pesos se obtienen mediante estudios empricos de coste y se actuali-
zan anualmente.
Unidades de complejidad hospitalaria (UCH)
Son el producto del peso del GRD por el nmero de estancias atendidas
de cada GRD. Es una expresin del consumo de recursos que han origi-
nado todos los pacientes hospitalizados atendidos. Las UCH tienen un
valor en unidades monetarias que se pacta por presupuestos.

Centro de coste CONTABILIDAD ANALTICA. SIGNO I ()

Reanimacin
Este concepto se emplea para la imputacin de costes. Es el desarrollo 1950 Facultativos 67.983,04
2303 Enfermera unidad hospit. 229.362,87
necesario, en la primera fase del Proyecto SIGNO I, de la que es la uni- 2311 Aux. enferm. unidad hospit. 76.489,09
dad mnima de gestin a quien se le imputan los costes estudiados. Se 2312 Aux. enferm. serv. centrales 10.619,17
denomina, como ya se vio, grupo funcional homogneo (GFH). Tiene las 511 Supervisora unidad 16.763,05
siguientes caractersticas esenciales: 616 Celador at. direc. enferm. 8.742,46
62 Celador tardes 1.941,48
Igual actividad y objetivos.
TOTAL PERSONAL PROPIO 411.901,16
nico responsable.
2120 Reparacin y conservacin. Rep. y Conserv. Edif. y Ot. 2.810,25
Profesionales bajo la misma responsabilidad. 2130 Reparacin y conservacin. Rep. y Cons. Maq. Ins. Util. 8.273,98
Idntica ubicacin fsica. 2160 Reparacin y conservacin. Rep. y Cons. Eq. Proceso In.
Consumo de recursos. 2200 Suministros. Material de oficina 684,00
2204 Mat. informtico 506,00
2219 Suministros. Otros suministros 2.668,00
Los centros de coste se clasifican en: 2269 Suministros. Otros gastos diversos
Estructurales: desempean funciones de direccin y de administra- 2600 Amortizacin. Amortizacin 7.664,76
cin y no generan un producto denido y facturable. 2701 Instrum. y peq. ut. sanit. 90,00
2702 Mat. laboratorio y react. 1.690,00
Intermedios: realizan una actividad medible y pueden facturar sus
2704 Mat. curas, quir. y fungible 38.328,00
costes (laboratorio, rayos X, quirfano). 2705 Prtesis e implantes 564,00
Intermedios/nales: tienen actividad facturable y tambin dan altas 2707 Oxgeno y gases medicinales 4.736,29
(urgencias). 2708 Catteres, sondas 2.500,00
2710 Prod. farmaceticos 81.580,38
Finales: desempean la actividad principal y dan altas (hospitaliza-
2903 Energa elctrica 5.067,85
cin, consultas). 2904 Agua 480,67
2906 Combustible 865,71
De esta forma, la organizacin hospitalaria se puede estructurar en tres 2914 Traba. realizados emp. limpieza y aseo 12.899,01
2915 Trab. realizados emp. seguridad 1.572,02
niveles fundamentales:
TOTAL FUNCIONAMIENTO PROPIO 172.980,92
GFH: unidad mnima de gestin.
TOTAL COSTES PROPIOS 584.882,08
Servicio funcional: agrupa varios GFH.
Tabla 5. SIGNO I. Contabilidad analtica
rea funcional: engloba uno o varios servicios funcionales.

433
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

! Recuerda
Coste por servicio: se basa en el traslado contable de los costes a los
UBA UPA
grupos funcionales homogneos (GFH), unidades mnimas de gestin
(SIGNO I). Estancia 1
Coste por proceso: considera los costes de cada uno de los procesos Mdica 1
que se realizan en un paciente determinado, segn precisa,
calculados de forma general (tienen un precio estimado en funcin Quirrgica 1,5
de la suma de los costes de la atencin mdica, de enfermera, Obstetricia 1,2
quirfano, laboratorio, dieta, medicacin) y que conguran el coste
total del proceso (SIGNO II). Pediatra 1,3
Coste por estancia: es menos ajustado. Consiste en determinar el coste Neonatologa 1,3
de la atencin, tomando como referencia el total del gasto de una
institucin, en relacion con la cantidad de pacientes a los que se ha UCI 5,8
atendido en un tiempo determinado, generalmente un ao. Se calcula Intervencin con hospitalizacin -
el gasto global de un da de estancia sin tener en cuenta las diferentes
patologas y necesidad de tratamiento y cuidados (SIGNO II). Intervencin ambulatoria 0,75 0,25
1. consulta externa 0,5 0,25
Definiciones relacionadas con la medicin del producto: grupos
relacionados por el diagnstico (GRD): ideados por la Universidad de Yale Consulta sucesiva 0,25 0,15
(EIR 12-13, 166) aparecieron en 1983, a travs del programa Medicare en Urgencia - 0,3
Estados Unidos. Es un sistema de clasicacin de pacientes, cuyo objetivo es
agrupar todos los grupos diagnsticos homogneos con similares consumos Dilisis - -
de recursos. Permite identicar las caractersticas de la atencin precisas Rehabilitacin - -
en cada uno de ellos, lo que permite tanto la previsin de las necesidades
como el clculo del coste. El primer criterio de agrupacin lo constituye el Hospital de da - -
diagnstico principal del paciente y la gravedad del mismo (EIR 05-06,100). Tabla 6

Proyecto NIPE: identica las actividades enfermeras asociadas a cada
GRD.
CMBD: conjunto mnimo bsico de datos
UPA (unidad ponderada asistencial). Desarrollada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en 1991, para realizar un anlisis comparado del
gasto sanitario en los hospitales.
URV (unidad relativa de valor): para cada accin de enfermera,
se establece una puntuacin relativa en cuanto a la utilizacin de
recursos. Es decir, cuando se indica que para realizar una accin X se
utiliza una URV y que la accin Y equivale a tres URV, se est diciendo
que la accin Y utiliza el triple de recursos que la X en condiciones
homologadas.

434
08
Los distintos pases, para conseguir producir salud, han organizado sus recursos, siempre escasos, en siste-
mas sanitarios (EIR 06-07, 107).
TEMA

3
Desde la perspectiva de la sociologa, Field ha definido el sistema sanitario como el conjunto de mecanis-
mos sociales cuya funcin es la transformacin de recursos generalizados en productos especializados en forma
de servicios sanitarios (EIR 12-13, 163).

3.1. Componentes de un sistema sanitario

El sistema
Los componentes de un sistema sani-
tario son los siguientes (Figura 9):
sanitario
Usuario: paciente o cliente a quien
va dirigida la atencin.
Proveedores: profesionales e insti-
tuciones que realizan la atencin.
Financiadores: cubren los gastos
derivados de la atencin, pueden
ser pblicos o privados.
Administracin: regula las rela-
ciones de todo el conjunto.

Segn la OMS, a cualquier sistema

sanitario que pretenda ser ptimo se
Figura 9. Componentes de un sistema sanitario
le deben exigir las siguientes cualida-
des (EIR 07-08, 56):
Universalidad: cobertura total de la poblacin sin ninguna distincin.
Atencin integral: debe atender no slo a la asistencia sino, en conjunto amplio, a la promocin, pre-
vencin, tratamiento y rehabilitacin.
Equidad en la distribucin de los recursos (la OMS ya se decanta claramente por el modelo socialista
que se estudiar ms adelante).
Eficiencia: proporcionar mejores prestaciones y mayor nivel de salud al menor coste. Se ha comprobado
que esta oferta la hacen prcticamente todos los modelos de sistemas sanitarios, para venderlos, in-
cluidos los sistemas de modelo socialista, que no se caracterizan precisamente por la eficiencia aunque
puedan ser muy eficaces.
Flexibilidad: con objeto de poder responder gilmente a las nuevas necesidades. Esta cualidad la de-
fienden especialmente los modelos liberales.
Participacin real de la poblacin en la planificacin y gestin del sistema sanitario. Este punto, que con
tanta vehemencia defiende la OMS, no se ha desarrollado adecuadamente en ningn modelo. La po-
blacin no participa en la toma de decisiones importantes como puedan ser el cambio en la asignacin
de recursos, la participacin en objetivos de centros asistenciales, etc. Los sistemas de modelo socialista
se limitan a delegar este derecho en los representantes polticos, mientras que en los sistemas de los
modelos liberal y mixto priman
especialmente la eficiencia en
los objetivos, que tampoco estn
definidos por la poblacin con re-
presentacin directa en ellos.

3.2. Tipos
de sistema Preguntas EIR ?
sanitario EIR 12-13, 163
EIR 10-11, 99
EIR 09-10, 80
Se reconocen tres modelos sanitarios EIR 07-08, 55; 56
EIR 06-07, 107
puros: liberal, socialista y mixto (Figu- EIR 05-06, 98
Figura 10. Modelos sanitarios
ra 10).

435
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
3.2.1. Modelo liberal (EIR 10-11, 99)
Tambin llamado modelo de libre mercado. Es el modelo que impera en
Estados Unidos y tiene las siguientes caractersticas:
La salud, que se considera un bien de consumo, no necesariamente
tiene que estar protegida por los poderes pblicos en toda su ampli-
tud. Hay problemas de salud claramente objetivos, como traumatis-
mos, infartos, etc., y una gran cantidad de problemas de salud que
son definidos y priorizados por los propios pacientes, que deman-
dan servicios en funcin de sus deseos y de sus disponibilidades
econmicas.
El Estado (o los diferentes Estados en Estados Unidos) realiza una con-
tribucin a la asistencia sanitaria comparativamente muy pequea.
Prcticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y/o
marginales sin recursos; las clases medias y altas se costean ntegra-
mente sus asistencias mediante el pago directo o a travs de seguros
con primas muy altas.
El usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermedia-
rios de ningn tipo o, ms frecuentemente, mediante compaas pri-
vadas de seguros. La regulacin se limita a establecer unas condicio-
nes para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilizacin de
los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.
Este modelo sanitario tiene las siguientes ventajas:
La alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para
captar clientes motiva que la tecnologa y la investigacin cientfico-
mdica avancen de forma muy notable.
La existencia de usuarios muy exigentes y que pagan lo que haga
falta por recibir buenos servicios ha hecho que las compaas de
seguros voluntarios ajusten al mximo en el coste por proceso, con
el objetivo de que los mdicos no las arruinen utilizando desme-
didamente pruebas complementarias, exceso de medicamentos,
prolongadas estancias, etc. En este sentido, los sistemas de anli-
sis de costes (como los GRD y otros) de los estadounidenses estn
siendo aplicados en el resto de sistemas sanitarios para hacerlos
ms eficientes.
Sin embargo, tiene tambin una serie de inconvenientes:
Alto coste para la sociedad.
Necesariamente debe tener redes de beneficencia que atiendan a
los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros que les
cubran ampliamente; lo que genera situaciones graves de falta de
equidad y de discriminacin.
El Estado, o ms bien la sociedad en su conjunto, gasta prcticamente
todo el dinero dedicado a la salud en sanidad asistencial, olvidndo-
se de la prevencin y de la educacin sanitaria para obtener hbitos
saludables.
3.2.2. Modelo socialista
El modelo sanitario socialista o estatalista se caracteriza por propug-
nar una financiacin total por los presupuestos generales del Estado,
por ofrecer cobertura universal y gratuita a la poblacin, as como la
completa gama de prestaciones sanitarias sin excepcin. Todo lo que
est en la cartera de servicios del sistema se presta en condiciones de
equidad, gratuidad y universalidad a la poblacin. El modelo socia-
lista puro es incompatible con cualquier estructura sanitaria de tipo
privado o de seguros. El modelo socialista puro slo se ha dado en los
pases comunistas, de los que los nicos ejemplos que quedan en la
actualidad son Cuba y Corea del Norte.
436
Las ventajas del modelo socialista puro son las siguientes:
La bsqueda de la eficiencia hace que el Estado apueste por la medi-
cina preventiva y por la educacin sanitaria para incrementar los ni-
veles de salud en detrimento de la creacin de servicios asistenciales
y de medicaciones costosas. Esta estrategia, de hecho, funciona, pues
los niveles de salud, al menos en sus parmetros bsicos (mortalidad
en sus diferentes variedades infantil, absoluta, etc., morbilidad de
enfermedades infecto-contagiosas vacunables, enfermedades hdri-
cas), son comparables a los de cualquier pas occidental.
El Estado hace hincapi en la salud pblica: abastecimiento de agua
a poblaciones, depuracin y eliminacin de residuos, salud laboral,
atencin a grupos vulnerables
Entre sus inconvenientes destacan:
Alcanzado un determinado nivel de salud, los ciudadanos quieren ac-
ceder a medicamentos y a mtodos diagnsticos y teraputicos ms
sofisticados, que no slo los curen, sino que lo hagan en breve tiempo,
con comodidad y con garantas.
Los ciudadanos, al obtener todo gratis, no valoran realmente lo que
cuesta la sanidad, perdindose entonces el factor ms apreciado a
priori, la eficiencia.
3.2.3. Modelo mixto
Puede decirse que en Europa todos los sistemas sanitarios responden al
modelo mixto, sobre todo en lo referente a su gestin, teniendo diferente
participacin el sector pblico y el privado, segn los pases, en su finan-
ciacin y en su provisin, y diversas formas de funcionamiento en su glo-
balidad y en sus distintos niveles.
Los sistemas sanitarios europeos derivan de dos modelos mixtos:
Modelo de Bismark o Seguridad Social (EIR 09-10, 80): es el ms an-
tiguo y, en su poca, el ms avanzado del mundo. El Estado garantiza
las prestaciones mediante cuotas obligatorias; la red de salud pblica
queda en manos del Estado que se constituye, asimismo, en autoridad
sanitaria, pero la carga de la financiacin proviene de la parte produc-
tiva de la sociedad, es decir, trabajadores y empresarios. En principio,
este modelo garantizaba la asistencia slo a los trabajadores que pa-
gaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas
de beneficencia para los trabajadores que no lo hacan. Entre los pa-
ses que tienen sistemas que derivan de esta variante del modelo mix-
to destacan Alemania, Austria, Blgica, Francia, Luxemburgo y Pases
Bajos. Actualmente, todos los ciudadanos de estos pases gozan de
una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad.
Modelo de Beveridge o Sistema Nacional de Salud (EIR 07-08, 55;
EIR 05-06, 98): es ms moderno (est implantado desde 1948) y es
el que dio origen al Sistema Nacional de Salud en pases como Reino
Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, Espaa y Portu-
gal. La financiacin de la sanidad pblica procede de los presupuestos
generales del Estado (impuestos de todos los ciudadanos). Se presta,
asimismo, en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. La
planificacin y la salud pblica quedan en manos del Estado y des-
centralizadamente de las Comunidades Autnomas y municipios. Es-
tos Estados y Comunidades, hasta el nivel de descentralizacin que
se decida, elaboran planes de salud con objetivos definidos, claros y
evaluables, que son adems de obligado cumplimiento.
Coexisten compaas privadas que prestan asistencia algunas veces en r-
gimen de concertacin con el Sistema Nacional. Toda la normativa sanita-
ria emana del Estado o de los rganos polticos descentralizados (Comuni-
 TEMA 3. El sistema sanitario GS

dades Autnomas y municipios) en rgimen de obligado cumplimiento y Los sistemas del modelo mixto tienen dos componentes (Figura 11 y Tabla 7):
revistindose la Administracin poltica (en sus diferentes variantes) como Componentes estructurales, que a su vez contienen cuatro elementos:
la mxima autoridad sanitaria. -- La Atencin Primaria (del mdico de cabecera al centro de salud).
-- La Atencin Especializada (hospitales y centros de diagnstico y
El gran debate que se est produciendo en los sistemas sanitarios de- tratamiento).
rivados del modelo mixto es que el alto coste de las prestaciones (con -- La salud pblica (salubridad, higiene, prevencin de la salud, edu-
especial atencin a los frmacos y al resto de tratamientos) pueda hacer cacin sanitaria).
inviables econmicamente estos sistemas a medio plazo. Para ello, se es- -- La planificacin y gestin.
tn poniendo en prctica importantes medidas para mejorar la gestin
de las prestaciones, para optimizar los recursos (descenso de estancias Componentes socioeconmicos: los ligados a la estructura propia del
en los hospitales, control de prescripciones, etc.), para introducir nue- pas (PIB, porcentaje de gastos sanitarios, estructuras, superestructu-
vos modelos de gestin manteniendo la financiacin pblica, concertar ras, etc.).
con la sanidad privada diferentes formas de provisin de servicios, etc.
Y, sobre todo, una medida, que aunque se presta al ataque demaggico,
es esencial: definir los lmites del sistema en cuanto a prestaciones se ANLISIS COMPARADO DE MODELOS SANITARIOS EUROPEOS
refiere. Modelo de impuesto Beveridge
Modelo de Seguridad Social Bismarck
(Reino Unido, Paises Nrdicos
(Alemania, Francia y Austria)
y Espaa)
Contrato entre los sistemas Sistemas integrados con carcter
de Seguridad Social y Proveedores general; los servicios son
sanitarios, pblicos (hospitales de patrimonio y gestin
pblicos Francia) o privados del financiador (gobiernos)
El personal sanitario pertence El personal sanitario es empleado
a una gran variedad de entidades pblico (excepciones en Atencin
diferentes Primaria)
Organizacin basada
El sistema no favorece la planificacin en la planificacin poblacional
organizativa ni la coordinacin entre y territorial de los servicios sanitarios.
los niveles asistenciales Coordinacin entre niveles
asistenciales y servicios sociales
No existe formalmente Atencin
La atencin est basada en medicina
Primaria (aunque las reformas
de Atencin Primaria (mdico general
de Alemania y Francia favorecen
de familia, responsable de una lista
el modelo de mdico general
de poblacin y entrada a especialistas)
de familia)
En la medicina no-hospitalaria Los mdicos generales de familia
trabajan tanto generalistas como pueden ser empleados pblicos (como
especialistas. Profesionales autnomos Espaa y Finlandia) o tambin pueden
que cobran por acto mdico ser profesionales autnomos (Reino
(en algunos casos los mdicos Unido e Italia) pero no cobran por acto
de los hospitales) mdico (captacin)
Las caracteristicas del sistema
Los pacientes deben acudir
y de todos los proveedores
a su mdico general en primer lugar
determinan una gran libertad
y, si es el caso, ste les remite
de eleccin para los pacientes
al especialista correspondiente
(tipo de mdicos, etc.)
Listas de espera prcticamente Existencia de importantes listas
inexistentes (el mercado de servicios de espera, cuya importancia varia
mdicos es muy abierto) segn pases
Satisfaccin: grandes variaciones
entre pases. Muy alta (la mejor)
Satisfaccin: un alto nivel
en los pases nrdicos (ms
de satisfaccin poblacional
ejemplares), muy baja en los paises
con el sistema sanitario, sin
de funcionamiento peor (Italia
variaciones significativas entre paises
y Portugal) y media en Espaa
y Reino Unido
Gasto sanitario ms alto (por mayor Gasto sanitario menor (alto grado
influencia de la demanda) de control por los gobernantes)
Figura 11. Componentes de un sistema de salud Tabla 7. Anlisis comparado de modelos sanitarios europeos

437
 TEMA 08
4.1. Marco legal

4
El marco legal que define el Sistema Nacional de Salud espaol es el siguiente:
Constitucin Espaola de 1978. En su artculo 43 recoge el derecho a la proteccin de la salud y la obli-
gacin de los poderes pblicos de organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas,
de las prestaciones y de los servicios sanitarios.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (o Ley General de Sanidad). Tiene por objeto regu-
lar todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud de los ciudadanos y marca la

Sistema funcin del Sistema Nacional de Salud, que es la integracin y la coordinacin de todas las funciones y
prestaciones sanitarias suministradas por instituciones pblicas y privadas (EIR 12-13, 160). Su artculo
7 reconoce la necesidad de que los servicios sanitarios, as como los administrativos, econmicos y

Nacional cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del sistema de salud, adecuarn su organi-
zacin y funcionamiento a los principios de ecacia, celeridad, economa y exibilidad.

de Salud En estos momentos, la sanidad espaola se caracteriza por la cobertura universal de la poblacin, por
estar nanciada pblicamente en un 78% mediante los impuestos, lo que supone el 7% del PIB.

espaol Desde el 1 de enero de 1999, segn lo dispuesto en el Ttulo I, Captulo III, de la Ley 49/1998, de 30 de
diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999, el Estado espaol asumi totalmente la
financiacin de la asistencia sanitaria, suprimindose la aportacin de cotizaciones sociales y produ-
cindose la desvinculacin total de la Sanidad y la Seguridad Social.

A partir de dicha fecha, la sanidad se financia ntegramente con impuestos generales pagados por todos
los ciudadanos que residen y abonan impuestos, directos e indirectos, en Espaa.

El artculo 1 de la Ley General de Sanidad establece el derecho a la salud y a la atencin sanitaria toman-
do como base el concepto de ciudadano y no el de afiliacin y alta al Sistema de Seguridad Social,
determinando que son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria todos los
espaoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional.

Con la salida de la asistencia sanitaria del Sistema de Seguridad Social en 1999, ya no se cotiza a la Se-
guridad Social por la prestacin sanitaria por contingencias generales (enfermedad comn o accidente
no laboral), pero la Seguridad Social sigue enviando cuotas para sostener el sistema sanitario, por lo que
opta por incluir la asistencia sanitaria en la accin protectora de la Seguridad Social, pero sin regularla
como prestacin del mismo.

Real Decreto-Ley 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Bsicas de Salud. Regula la creacin y
puesta en funcionamiento de los Centros de Salud de Atencin Primaria.

Los principios que rigen la Atencin Primaria son los siguientes:

-- Atencin integral: considera a la persona como un ser biopsicosocial, interrelacionando estas tres
esferas entre s.
-- Atencin integrada: relaciona los elementos de promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin
y reinsercin social.
-- Atencin continuada y permanente: a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos mbitos
(domicilio, trabajo) y en cualquier circunstancia.
-- Activa: los profesionales sanitarios no pueden actuar como meros receptores pasivos de las deman-
das, han de trabajar activamente en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad.
-- Accesible: los usuarios no deben tener dicultad para utilizar los recursos sanitarios.
-- Basada en el trabajo en equipo: integrada por profesionales sanitarios y no sanitarios que se inte-
rrelacionan.
-- Comunitaria y participativa: basada en la participacin de la comunidad en todas las fases de
planicacin, programacin y puesta en marcha de las actividades.
-- Programada y evaluable: con actuaciones basadas en programas de salud.
Preguntas EIR ? -- Docente e investigadora: que desarrolle actividades de docencia pregraduada y posgraduada, as
EIR 12-13, 160 como de formacin continuada y de investigacin.
EIR 11-12, 100
EIR 09-10, 100 Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
EIR 08-09, 99
EIR 06-07, 66-SP Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Introduce importan-
tes cambios en las prestaciones, en su financiacin y en los beneficiarios, entre otros elementos.

438
 TEMA 4. Sistema Nacional de Salud espaol GS

4.2. Organizacin guiendo como principio general la igualdad de los ciudadanos en cuanto
al acceso a sus servicios, como tambin la eficiencia de stos, el SNS se ha
del Sistema Nacional de Salud estructurado en dos niveles de asistencia (Figura 12):
Nivel de Atencin Primaria: servicio de atencin bsico prestado a
toda la poblacin. El espacio fsico donde se brinda este servicio son
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de los Servicios de Salud los centros de salud, aunque tambin existe la posibilidad de hacerlo
de la Administracin del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunida- en forma domiciliaria, si as fuera necesario.
des Autnomas, en los trminos establecidos en la Ley General de Sanidad. Nivel de Atencin Especializada: acta como complemento de la
Atencin Primaria, ya que brinda servicios ms especializados a la po-
La organizacin del SNS es la siguiente: blacin. Esta atencin se lleva a cabo, de manera ambulatoria o de
Administracin central: Ministerio de Sanidad y Consumo. internacin, en hospitales y en centros de especialidades.
Administracin autonmica: Consejeras de Salud. En enero de 2002
se culmin el proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades
Autnomas. Al INSALUD le sustituy el Instituto Nacional de Gestin Sa-
nitaria, que se encarga de la gestin de los derechos y obligaciones del
INSALUD y de las prestaciones sanitarias de las ciudades de Ceuta y Me-
lilla. Incorpora un marco estratgico y legislativo adecuado para que las
Comunidades Autnomas desarrollen las medidas que, en el mbito de
sus competencias y con la adaptacin precisa a la realidad heterognea
de cada Servicio de Salud, hagan posible la consecucin de los avances
necesarios para la mejora de la atencin (EIR 06-07, 66-SP).
reas de salud: estructuras fundamentales del sistema sanitario, res-
ponsables de la gestin unitaria de los centros y establecimientos del
Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma. A su vez, estas reas se
dividen en zonas bsicas de salud, donde desarrollan sus actividades
los centros de salud.

Las competencias de cada uno de estos elementos que conforman la or-

ganizacin del SNS se resumen en la Tabla 8.

ADMINISTRACIN COMPETENCIAS COORDINACIN Figura 12. Estructura del Sistema Nacional de Salud espaol
Bases de la coordinacin de la sanidad
Sanidad exterior
Poltica del medicamento
Administracin Gestin de INGESA 4.4. Recursos del Sistema
del Estado
Catlogo y registro general de centros,
servicios y establecimientos sanitarios Consejo Nacional de Salud (EIR 11-12, 100)
Interterritorial
Titulos de especialidades sanitarias
del Servicio
Alta inspeccin Nacional
de Salud Los recursos del SNS son (Figura 13):
Planificacin sanitaria
Salud pblica Humanos: profesionales.
Comunidades Gestin de los servicios de Salud Materiales: instalaciones y equipos.
Autnomas Econmicos: presupuestos generales del Estado, cotizaciones sociales
Adems de las propias
de sus estatutos y las que el Estado y tasas por prestaciones.
les transfiera
Salubridad
Corporaciones
Locales Colaboracin en la gestin
de los Servicios Pblicos
Tabla 8. Tabla de competencia sanitaria (EIR 09-10, 100)

4.3. Estructura
del Sistema Nacional de Salud

Mediante la descentralizacin, el SNS pretende asegurar una mejor capa-

cidad de respuesta de los profesionales a los ciudadanos, por medio de las
Comunidades Autnomas y de los Servicios Regionales de Salud. Persi- Figura 13. Recursos del SNS

439
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
4.4.1. Gasto sanitario y salud
En la determinacin del estado de salud de un pas y de sus ciudadanos
intervienen factores biolgicos, de estilo de vida, ambientales, educativos,
genticos y otros. Entre stos, debern estar los econmicos: sin duda, el
nivel de desarrollo econmico y el nivel de renta familiar influyen muy
decisivamente en varios de los aspectos anteriores. E intervienen tambin
en el nivel de gasto sanitario que, a su vez, tiene una importancia decisiva
sobre el nivel de salud muy relacionado con el nivel de renta.
Cullis y Newhouse (1977) establecieron una ley emprica, hoy aceptada
por la inmensa mayora de los autores, que se resume del siguiente modo:
a medida que los pases se desarrollan y crece su renta per capita, el gasto
sanitario per capita crece ms que proporcionalmente.
Cuanto ms alto es el nivel de vida de un pas, mayor es la proporcin de los
recursos que destina a la sanidad. Las estadsticas sugieren que existe una rela-
cin directa entre desarrollo econmico y gasto sanitario, y entre ste y salud.
El ndice ms clsico para calibrar el estado de salud en una sociedad y
compararlo en el tiempo y con otros pases es el que se refiere a la espe-
ranza de vida al nacer, y los relacionados ndices de mortalidad. Son ndi-
ces relativamente sencillos y siguen siendo los ms empleados, especial-
mente porque en muchos pases poco desarrollados son prcticamente
los nicos disponibles y fiables.
Sin embargo, esos ndices globales resultan poco sensibles para los pases
desarrollados donde, como se ver, marcan diferencias relativamente pe-
queas. Para los fines de poltica sanitaria, planificacin y control resultan
ms interesantes otros como: especficos de morbilidad, perfiles de salud,
escalas de utilidad, etc.
En una primera aproximacin, la esperanza de vida proporciona una idea (que
resulta ms evidente cuando se incluyen pases menos desarrollados con un
nivel de gasto sanitario nfimo) de cmo la efectividad del gasto sanitario es
muy fuerte en el tramo inicial, pero tiende a anularse (la curva representativa
pasa a ser casi horizontal) a partir de un cierto nivel. De esos datos parece des-
prenderse que un nivel adecuado de gasto sanitario es condicin necesaria
para alcanzar niveles de salud aceptables, pero que llegados a ese nivel, los
incrementos de gasto podran resultar casi superfluos (EIR 08-09, 99).
Si a partir de un cierto nivel, los aumentos del gasto sanitario parecen tener
una escasa incidencia en la mejora de los indicadores de salud, es necesario
preguntarse qu compra una sociedad cuyo gasto sanitario crece una vez que
ya ha alcanzado un nivel elevado de desarrollo. Existen varias respuestas, to-
das ellas parcialmente vlidas, compatibles y posiblemente complementarias:
Una primera posibilidad es que cierto nivel de desarrollo y la mayor
esperanza de vida que lleva asociada implican un importante enveje-
cimiento de la poblacin, y la edad madura conlleva un crecimiento
importante de la demanda de atenciones sanitarias.
En segundo lugar, parece que alcanzado un determinado nivel de desa-
rrollo, la sociedad no slo demanda una esperanza de vida ms alta, sino
tambin mayor calidad de vida. No se requiere nicamente vivir ms,
sino vivir mejor, en trminos de reduccin de la insatisfaccin, el males-
tar o la incapacidad. Esta situacin supone un gasto sanitario creciente.
Esa demanda de calidad afecta tambin a los propios servicios de
atencin sanitaria. Los ciudadanos exigen cada vez servicios ms cos-
tosos, en mejores condiciones y con mayores comodidades. La calidad
creciente supone tambin una elevacin de los recursos necesarios
para atenderla adecuadamente.
440
4.5. Prestaciones
del Sistema Nacional de Salud
Las prestaciones del SNS son el conjunto de servicios que el SNS ofrece
a los ciudadanos, incluyendo actividades preventivas, diagnsticas, tera-
puticas, rehabilitadoras y de promocin y mantenimiento de la salud.
4.5.1. Ley de cohesin y calidad
del Sistema Nacional de Salud
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Na-
cional de Salud, en su artculo 7, define como objeto del catlogo de
prestaciones del SNS garantizar las condiciones bsicas y comunes para
una atencin integral, continuada y en el nivel adecuado de atencin. De
conformidad con esta Ley, se considera en este catlogo las prestaciones
correspondientes a:
Salud pblica: iniciativas organizadas por las Administraciones Pbli-
cas para preservar, proteger y promover la salud de la poblacin. Est
orientada, por un lado, al diseo e implantacin de polticas de salud
y, por otro, al ciudadano. Se concreta en:
-- Informacin y vigilancia epidemiolgica.
-- Proteccin de la salud (diseo e implantacin de polticas de salud
y ejercicio de la autoridad sanitaria).
-- Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y defi-
ciencias.
-- Proteccin y promocin de la sanidad ambiental.
-- Promocin de la seguridad alimentaria.
-- Promocin y proteccin de la salud laboral.
Atencin Primaria: concentra la mayor parte de actividades de pro-
mocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad,
asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, rehabi-
litacin y trabajo social.
La asistencia sanitaria, mdica y de enfermera, se presta tanto a deman-
da como de manera programada o urgente, y tanto en la consulta del
centro de salud y del consultorio rural como en el domicilio del paciente.
Se realiza especficamente actividades dirigidas a grupos de pobla-
cin o riesgos concretos:
-- Atencin a la adolescencia.
-- Atencin a la mujer.
-- Atencin a la infancia.
-- Atencin al adulto, grupos de riesgos y pacientes crnicos.
-- Atencin a las personas mayores.
-- Atencin y deteccin de la violencia de gnero y malos tratos.
-- Atencin a la salud bucodental.
-- Atencin al paciente terminal.
-- Atencin a la salud mental.
Atencin Especializada: comprende las actividades asistenciales,
diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin y cuidados, adems de
las de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la
enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel.
La atencin especializada garantiza la continuidad de la atencin in-
tegral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la Atencin
Primaria y en coordinacin con sta.

Se presta, en funcin de las caractersticas del paciente y de su proce-
so, en consultas externas, en hospital de da o en rgimen de interna-
miento hospitalario.
Atencin sociosanitaria.
Atencin de urgencias: se dispensa en aquellos casos en que sea ne-
cesario atender al paciente de forma inmediata. Se realiza tanto en los
centros sanitarios como fuera de ellos (domicilio del paciente, in situ,
etc.) durante las 24 h del da. Puede prestarse por la atencin primaria,
por la especializada o por los servicios especialmente dedicados a esta
atencin urgente.
Prestacin farmacutica: comprende los medicamentos y produc-
tos sanitarios, y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los
pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clnicas,
en las dosis precisas segn sus requerimientos individuales, duran-
te el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para
ellos y para la comunidad, de manera que se promueva el uso racio-
nal del medicamento. Incluye la farmacia hospitalaria y las recetas
mdicas.
Prestacin ortoprotsica: comprende los elementos necesarios para
mejorar la calidad de vida y autonoma del paciente; e incluye produc-
tos sanitarios, implantables o no, para sustituir total o parcialmente una
estructura corporal, o bien para modificar, corregir o facilitar su funcin.
La prestacin est regulada por un catlogo especfico, y tambin est
sujeta a copago.
Productos dietticos: dispensacin de los tratamientos dietoterpi-
cos a las personas que padezcan determinados trastornos metabli-
cos congnitos y la nutricin enteral domiciliaria para pacientes a los
que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su
situacin clnica, con alimentos de uso ordinario.
Transporte sanitario: desplazamiento de pacientes por causas exclu-
sivamente clnicas, cuya situacin les impida desplazarse en los me-
dios ordinarios de transporte, en situaciones de urgencia o imposibili-
dad fsica del interesado.
4.5.2. Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas
urgentes para garantizar la sostenibilidad
del Sistema Nacional de Salud y mejorar
la calidad y seguridad de sus prestaciones
Distintos apartados de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y ca-
lidad del SNS quedaron modificados en parte por el Real Decreto-Ley
16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sosteni-
bilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de
sus prestaciones.
Este Decreto marca una serie de diferencias importantes con respecto a las
anteriores legislaciones, que se pueden resumir en los siguientes puntos:
Nueva regulacin de la condicin de asegurado del SNS:
-- No basta con estar empadronado; es necesario acreditar ser traba-
jador o pensionista, o desempleado inscrito.
-- Los no incluidos en las situaciones recogidas en el punto anterior
podrn serlo si acreditan no superar un lmite de ingresos y resi-
den en Espaa.
-- La condicin de asegurado se podr asimismo conseguir pagando
una cuota o contraprestacin.
TEMA 4. Sistema Nacional de Salud espaol GS
-- La condicin de asegurado la reconoce el INSS.
-- Se facilitarn los datos de extranjera sin el consentimiento del in-
teresado.
-- Se exceptan supuestos para recibir asistencia sanitaria: enferme-
dad grave o accidente; asistencia al embarazo, parto y posparto;
extranjeros menores de 18 aos.
Categorizacin de la cartera de servicios del SNS. Se diferencian tres
carteras de servicios:
-- Cartera comn bsica (financiacin pblica).
-- Suplementaria (aportacin del usuario).
-- Servicios accesorios (no esenciales, para mejora de patologa, suje-
tas a reembolso o aportacin del usuario).
Adems, se prev una cartera de servicios complementaria de las Co-
munidades Autnomas. stas podrn aprobarla siempre que den una
garanta previa de suficiencia financiera.
La cartera de servicios comn se determinar por Acuerdo del Consejo
Interterritorial.
Creacin del Fondo de Garanta Salarial. Es un fondo de carcter ex-
trapresupuestario que tiene por objeto garantizar la cohesin y equi-
dad en el SNS mediante la cobertura de los desplazamientos entre Co-
munidades Autnomas y las ciudades de Ceuta y Melilla, de personas
que gozan de la condicin de asegurado en el SNS en sus desplaza-
mientos temporales.
El Fondo est destinado a la compensacin entre las Comunidades
Autnomas por las actuaciones que los servicios de salud realicen en
la aplicacin de la cartera comn bsica y la suplementaria.
Medidas de prestacin farmacutica. Revisin del modelo de apor-
tacin del usuario. Copago. En este punto, hay que tener en cuenta
los siguientes aspectos:
-- Se generaliza la prescripcin por principio activo para procesos
agudos y para los crnicos en la primera prescripcin de instaura-
cin del tratamiento.
-- El Ministerio de Sanidad actualizar la lista de medicamentos que
quedan excluidos de la prestacin farmacutica.
-- Las Comunidades Autnomas no podrn establecer de forma uni-
lateral reservas singulares respecto a prescripcin, dispensacin y
financiacin de frmacos o productos sanitarios.
-- El Ministerio de Sanidad revisar los medicamentos cuya financia-
cin no se estime necesaria para cubrir las necesidades sanitarias
bsicas de la poblacin espaola.
-- Aportacin de los beneficiarios en la prestacin farmacutica
ambulatoria (copago). Esta prestacin es la que se dispensa al
paciente a travs de oficina o servicio de farmacia. Esta aportacin
ser proporcional al nivel de renta (Tabla 9).
Estarn exentos de aportacin los usuarios y sus beneficiarios que
pertenezcan a una de las siguientes categoras:
Afectados de sndrome txico y personas con discapacidad en
los supuestos contemplados en su normativa especfica.
Personas perceptoras de rentas de integracin social.
Personas perceptoras de pensiones no contributivas.
Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de
desempleo en tanto subsista su situacin.
Tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad
profesional.
441
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
GRUPO DE RENTA
Trabajadores (renta inferior a 18.000 al ao)
Trabajadores (renta de entre 18.000 y 100.000 al ao)
Trabajadores (renta superior a 100.000 )
Jubilados (pensin contributiva inferior a 18.000 al ao)
Jubilados (pensin contributiva de entre 18.000 y 100.000 al ao)
Jubilados (pensin contributiva de ms de 100.000 al ao)
Pensiones no contributivas
Parados que no cobren subsidio de desempleo
Mutualistas y clases pasivas (funcionarios del Estado, Fuerzas Armadas)
Tabla 9. Copago farmacutico segn grupos de renta
Medidas en materia de recursos humanos del SNS. Profesionales sa-
nitarios. Se modifican las siguientes leyes:
-- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones
sanitarias (LOPS): desarrollo de las reas de Capacitacin Especfica.
-- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del SNS: crea-
cin del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios.
-- Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
estatutario de los servicios de salud:
El Ministerio elaborar y aprobar un catlogo homogneo de ca-
tegoras profesionales con establecimiento de sus equivalencias.
La cuanta de las retribuciones se adecuar a lo que dispongan
las correspondientes leyes de presupuestos.
Se establece la evaluacin del desempeo del personal estatu-
tario, que los servicios de salud debern establecer a travs de
procedimientos fundados en los principios de igualdad, objeti-
vidad y transparencia. La evaluacin peridica deber tenerse
en cuenta a efectos de determinacin de una parte de estas
retribuciones complementarias, vinculadas precisamente a la
productividad.
Se excluye al personal estatutario de la posible aplicacin del
rgimen de proteccin de los funcionarios civiles del Estado
en cuanto al complemento de incapacidad temporal (IT). La
Comunidad Autnoma decidir el grado de aplicacin del
complemento de IT.
4.6. Nuevas formas de gestin
del Sistema Nacional
de Salud espaol
La Ley General de Sanidad de 1986 regul la vinculacin de los hospitales
de carcter privado mediante distintos convenios, y los conciertos para la
prestacin de asistencia sanitaria con medios ajenos.
Con el objeto de ampliar las nuevas formas organizativas de la gestin
de los centros sanitarios para conseguir un mayor grado de descentra-
lizacin organizativa y as permitir una mayor exibilidad en la gestin
econmica y poder establecer un sistema de competencia que incre-
442
LEY 16/2012 HASTA AHORA
40% 40%
50% 40%
60% 40%
10% con un mximo de 8 al mes 0%
10% con un mximo de 18 al mes 0%
60% con un lmite de 60 al mes 0%
0% 0%
0% 40%
30% 30%
mentara la calidad de la asistencia, se aprob la Ley 15/1997, de 25 de
abril, sobre habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Na-
cional de Salud, que estableca que la administracin de los centros,
servicios y establecimientos sanitarios podra llevarse a cabo mediante
la constitucin de fundaciones, consorcios y otros entes dotados de per-
sonalidad jurdica propia, pudindose establecer adems acuerdos con
personas o entidades pblicas o privadas (separa la nanciacin de la
provisin de servicios).
La citada Ley no se entiende sin la Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organi-
zacin y Funcionamiento de la Administracin General del Estado (LO-
FAGE), que se promulg con el fin de regular, en una sola ley, el rgimen
de los distintos organismos pblicos.
Con ambas se abre la posibilidad de que existan distintos modelos de
provisin de servicios sanitarios, mientras que anteriormente slo se
contemplaba la probabilidad de que los servicios pblicos estuvieran
gestionados directamente por Administraciones Pblicas, fueran terri-
toriales o no. A partir de 1997, a los modelos tradicionales de gestin
directa a travs de una Administracin Pblica sin crear entes con per-
sonalidad jurdica propia, o crendolos bajo distintas formas, hay que
aadir los nuevos modelos que se han ido creando (fundaciones, con-
sorcios).
El modelo concesional ha sido bastante frecuente en Espaa en la cons-
truccin de autopistas, pero la concesin nunca se haba utilizado como
frmula de gestin de servicios pblicos. Sin embargo, la bsqueda de
nuevas formas de gestin y la tendencia a la huida del derecho pblico
en que, desde hace dos dcadas, est inmersa, no ya la sanidad espaola,
sino todo el sector pblico, han llevado a pilotar este modelo en el mbito
de la provisin de servicios sanitarios.
Al amparo de esta Ley, Comunidades como las de Madrid, Valencia, Catalu-
a, Baleares o Castilla y Len han construido y estn construyendo centros
hospitalarios cuya gestin se ha cedido a empresas privadas. Se trata de
la puesta en funcionamiento del modelo Private Financing Initiative (PFI)
importado de Reino Unido por el cual las Administraciones ceden suelo
pblico durante al menos 30 aos a la empresa que lo construye a la que
adems se le paga un alquiler anual por su gestin con fondos pblicos.
Los detractores denuncian que este modelo supone la privatizacin encu-
bierta de los hospitales y un nuevo paso en la mercantilizacin de la salud.
08
5.1. Qu es la administracin TEMA

5
Existen diversas deniciones de administracin dadas por distintos autores, entre las que cabe citar las
siguientes:
Forma de actuar conscientemente sobre un sistema social y cada uno de los subsistemas que lo inte-
gran con la nalidad de alcanzar determinados resultados (Presser).
Proceso de disear y mantener un ambiente en el que las personas, trabajando en grupos, alcancen con
eciencia metas seleccionadas (Kotter).
Gua, direccin y control de los esfuerzos de un grupo de personas que persiguen una meta comn
(Newman). Administracin
Las distintas deniciones podran refundirse en una: administrar es una ciencia, es decir, un conoci-
miento organizado y sistemtico cuyo n es, trabajando con grupos humanos, conseguir una meta esta-
y proceso
administrativo
blecida.

5.2. El proceso administrativo

El proceso administrativo es la secuencia ordenada de actividades de la administracin que actan conjunta-

mente para conseguir una nalidad propuesta. Estas actividades o funciones son cuatro: planicacin, orga-
nizacin, direccin y control.

En toda actividad humana se suelen diferenciar dos etapas:

La de pensar, que se correspondera con la de planicacin y la de organizacin.
La de hacer, que se identicara con la de direccin y la de control.

Las etapas del proceso administrativo se suceden una a continuacin de otra, siendo necesaria cada
una para la siguiente: la fase anterior gua a la posterior en su desarrollo, en un continuo movimiento
hacia delante. Todas las etapas estn directamente relacionadas entre s y mantienen un objetivo co-
mn.

5.3. Etapas del proceso administrativo (EIR 08-09, 110)

Como ya se ha indicado, las

etapas del proceso admi-
nistrativo son cuatro (Figura
14):
Planicacin: primera eta-
pa del proceso. Represen-
ta los cimientos sobre los
que se asientan las etapas
posteriores. Segn Begin,
planicar es aplicar un pro-
ceso que conduce a decidir
qu hacer, cmo hacerlo y Figura 14. Etapas del proceso administrativo
de qu manera evaluar lo Preguntas EIR ?
que se har antes de la ac- EIR 12-13, 156; 157
cin. EIR 11-12, 17; 98; 99; 110
Organizacin: etapa que determina la forma de relacionarse de los grupos de personas que van a tra- EIR 10-11, 71; 100
EIR 09-10, 99; 110
bajar para lograr la consecucin del objetivo establecido. EIR 08-09, 100; 110
Direccin: se pasa a la accin, tal y como se ha planicado y organizado. Cobran gran importancia EIR 07-08, 96; 97; 98; 99; 100; 110
los principios de liderazgo, motivacin, comunicacin, orientacin, supervisin y toma de decisio- EIR 06-07, 58; 97; 98; 99; 100; 110
nes. EIR 05-06, 99
EIR 04-05, 104
Control: etapa nal, en la que se analiza el resultado comparndolo con lo que se pretenda y estu- EIR 03-04, 39
diando posibles acciones para mejorar el proceso (es un proceso de retroalimentacin).

443
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
5.4. Planificacin
La planicacin permite salvar la grieta que separa los objetivos propues-
tos del sitio al que se quiere llegar. Adems de la ya referida de Begin (pla-
nificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qu hacer, cmo hacerlo y
de qu manera evaluar lo que se har antes de la accin), otras deniciones
de planicacin son las siguientes:
Schaefer: proceso metdico consistente en denir un problema por
anlisis, para satisfacer las necesidades y demandas no satisfechas que
constituyen el problema, jar unos nes realistas y posibles, determinar
el orden de prioridades, inventariar los recursos necesarios, proyectar las
acciones administrativas, considerando las diversas estrategias de inter-
vencin posibles para resolver el problema.
Pineault: proceso continuo de previsin de recursos y de servicios ne-
cesarios para conseguir los objetivos determinados, segn un orden de
prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones ptimas en-
tre muchas alternativas, esta eleccin toma en consideracin el contexto
de dicultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles
en el futuro.
De manera simplicada, planicar es:
Analizar los factores externos e internos que determinan un sistema.
Identicar los problemas actuales y previsibles, ordenndolos por
prioridad de intervencin.
Disear las actividades y los mtodos para resolver los problemas.
Denir los instrumentos de evaluacin que abarquen la totalidad del
problema.
Elaborar todas las propuestas y las alternativas que surgieran del pro-
ceso de planicacin.
5.4.1. Tipos de planificacin
Existen diferentes tipos de planificacin en funcin de diversos factores:
Segn el mbito de aplicacin:
-- Nivel estatal: aplicable a todo el territorio nacional y a la totalidad
del sistema de salud (p. ej.: Plan Nacional de Salud).
-- Nivel autonmico: los planes se elaboran para la atencin de la
poblacin de las Comunidades Autnomas por los Servicios Re-
gionales de Salud.
-- Nivel local e institucional: estos planes pueden descender en su
concrecin hasta los niveles de actuacin de cada grupo de profe-
sionales (p. ej.: programas de salud primaria de un centro).
Segn el tiempo:
-- De corto plazo: menos de un ao.
-- De medio plazo: de uno a cinco aos.
-- De largo plazo: de cinco a diez aos.
Una planicacin a largo plazo se complementa con planes de menor
duracin. Es decir, la planificacin se hace en cascada, desde los nive-
les ms altos hasta los ms concretos, siendo imprescindible que las
planificaciones de menor nivel cumplan con las directrices de las de
mayor nivel.
Segn su amplitud y extensin:
-- Normativa o poltica: altos niveles de cada institucin y largo pla-
zo (EIR 11-12, 110).
-- Estratgica: se lleva a cabo en los altos niveles de cada institucin
(Ministerio de Sanidad, gerencia del hospital); implica cambios
444
duraderos, a largo plazo y requiere gran informacin (p. ej.: Plan
Director).
-- Tctica: tiende a detallar la accin ocupndose de la denicin de
las actividades y de los recursos que se deben emplear. Suele tener
una duracin en el tiempo de corto o medio alcance.
-- Operativa: dene las acciones al ms corto plazo, determinndo-
las en todos sus aspectos. Es una accin directa (EIR 10-11, 71; EIR
06-07, 97).
Algunos autores incluyen la planificacin normativa dentro de la planifi-
cacin estratgica.
5.4.2. Etapas de la planificacin
El proceso de planificacin se produce mediante una serie de etapas con-
secutivas (Figura 15):
Anlisis y diagnstico de la situacin (determinacin de los proble-
mas).
Establecimiento de las prioridades.
Determinacin de las alternativas (anlisis de las causas de los pro-
blemas).
Elaboracin de objetivos (dirigidos a la correccin de las causas en-
contradas).
Formulacin del plan (programacin).
Anlisis y diagnstico de la situacin
Para enfrentarse a una situacin o problema con la intencin de transfor-
marlo es preciso conocer todos los detalles, circunstancias y elementos
que determinan la citada situacin o problema. El anlisis de la misma
debe dar lugar a recoger informacin e interpretarla, permitiendo:
La identicacin del problema: la denicin de las necesidades que
puede ser proporcionada por los propios usuarios que se atienden y
que presentan la situacin problemtica (se denomina poblacin dia-
na). La clasicacin de las necesidades segn Bradshaw (EIR 06-07,
100; EIR 04-05, 104) es la siguiente:
-- Necesidad normativa: la que dene el experto, en relacin con
una determinada norma.
-- Necesidad sentida: lo que el individuo percibe sobre su salud o
acerca de los Servicios de Salud.
-- Necesidad expresada: consecuencia de la necesidad sentida,
consiste en la demanda de cuidados y servicios.
-- Necesidad comparativa: la necesidad que un individuo debera
tener, ya que a otro individuo de sus mismas caractersticas se le
ha detectado esa necesidad.
El conocimiento de la demanda precisara saber datos acerca de la ac-
tual o de la potencial demanda (p. ej.: nmero y causas de ingresos y
altas hospitalarias, listas de espera por patologas).
La cuanticacin de los recursos se encuentra generalmente en las
normativas existentes en cada centro.
El anlisis de la situacin permite identicar los problemas y, mediante la
interpretacin de los mismos, denir las necesidades.
Mtodos para la identificacin del problema: dentro de los m-
todos utilizados para la identicacin de problemas, se elegir un
mtodo u otro en funcin del grado de precisin que se necesite,
de la experiencia del grupo de trabajo, etc. Hay que tener en cuenta
que los siguientes mtodos son herramientas de gestin; por tanto,
se ha contemplado en el esquema la forma y en la fase de la planifi-
 TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS

cacin donde es ms comn utilizarlas, lo

que no impide que se puedan emplear en
otras fases.
-- Mtodos cualitativos: los ms comunes
son los siguientes:
Tcnica de grupo nominal: forma-
do por un grupo de participantes
donde cada miembro del grupo
reexiona en silencio, anotando los
problemas que considera ms rele-
vantes. Posteriormente, se completa
con una reexin colectiva y una
votacin personal acerca de los pro-
blemas identicados por el grupo
(EIR 06-07, 58).

La tcnica de grupo nominal es v-

lida tanto para la identicacin de
problemas como para la prioriza-
cin de stos, as como para el anli-
sis de las causas de los mismos.
Grupo focal: tcnica ms compleja
que la anterior, se crea un grupo de
personas relevantes de la comuni-
dad (de ocho a doce), seleccionadas
por su conocimiento extenso de la
comunidad. El monitor invita al gru-
po a crear un debate sobre una serie
de aspectos que se han determina-
do con anterioridad, se resumen los Figura 15. Esquema de las diferentes etapas de la planificacin
y sus herramientas ms comunes (EIR 07-08, 96)
datos obtenidos y se identican los
distintos problemas. Esta tcnica
tambin se utiliza en la priorizacin de problemas y en el an- resto de la planificacin, por lo que confiere al anlisis estructural
lisis de las causas. de la situacin unas ventajas importantes.
Tcnica Delphi: su objetivo es conocer la opinin de algunas
personas acerca de posibles problemas prevalentes en la co-
munidad. Este mtodo emplea una serie de cuestionarios en- TCNICA DAFO-CAME
viados por correo, cada uno de los cuales se crea a partir de Corregir las Debilidades
las respuestas dadas en el cuestionario precedente. El proceso Afrontar las Amenazas
naliza con un consenso donde, con la informacin obtenida,
Mantener las Fuerzas
se identifican los problemas.
Explotar las Oportunidades
Tcnica de brainstorming: se forma un grupo dirigido por un
moderador que favorece la generacin del mayor nmero Tabla 10. Mtodo DAFO-CAME
posible de ideas por parte del grupo (no se deben criticar las
ideas emitidas), forzando a los participantes a sobrepasar el ni- Siendo:
vel de ideas corrientes para llegar a las ideas originales. Debilidades: aspectos internos que limitan la capacidad de
Frum comunitario: se crea un grupo constituido por todos desarrollo de la estrategia de la empresa; deben ser controla-
los miembros de una comunidad que lo deseen y se registran das y superadas (aspectos negativos internos).
sus ideas y sus comentarios. Cuanto ms amplia sea la repre- Amenazas: fuerzas externas que pueden impedir la implanta-
sentacin de la comunidad, ms ables sern los resultados, es cin de las estrategias, o hacer que stas fracasen (aspectos
decir, los problemas detectados. negativos externos).
Fortalezas: propias capacidades, recursos y ventajas competi-
-- Mtodos cuantitativos: tivas que deben y pueden servir para explotar oportunidades
Indicadores (demogrcos, socioeconmicos, sanitarios). (aspectos positivos internos).
Encuestas: recogen la opinin o la percepcin de los usuarios Oportunidades: todo aquello que pueda suponer una ventaja
sobre determinados aspectos. competitiva para la empresa, o bien representar una posibili-
dad para mejorar la rentabilidad de la misma o aumentar la
-- Otras herramientas de anlisis: otro mtodo muy utilizado en el cifra de sus negocios (aspectos positivos externos).
mundo de la gestin es el mtodo DAFO-CAME (Tabla 10), que
consiste en el anlisis de los aspectos internos y externos, tanto Todo ello se coloca de forma grfica en una parrilla que hace un
positivos como negativos, y de ello se extrae una actuacin para el anlisis mucho ms sencillo (slo ejemplos) (Tabla 11).

445
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

FACTORES
AMENAZAS
EXTERNOS OPORTUNIDADES
Menores costes (competencia)
FACTORES Aparicin de nuevas tcnicas sanitarias
Cambio de gusto de los usuarios
INTERNOS
FORTALEZAS Mantener las fortalezas (estrategias ofensivas)
Afrontar amenazas (estrategias defensivas)
Equipo directivo Desarrollo profesional
Plan de calidad
Estructura Facilitar la comunicacin
Plan de marketing
Bajo absentismo Incentivacin
Explotar oportunidades (estrategias de reorientacin)
DEBILIDADES Corregir debilidades (estrategias de supervivencia)
Aplicacin de mtodos de gestin modernos
Presupuestos Plan de formacin
Ampliacin de cartera de cliente
Cartera de servicios limitada Renovacin de RRMM
Especializacin
Tabla 11. Parrilla de DAFO-CAME

Parrilla de ejemplo DAFO-CAME: con este mtodo se estu- sin que se necesite, de la experiencia del grupo de trabajo, etc. Estos m-
dian los problemas que acontecen en el sistema, como por todos son los siguientes:
ejemplo: Escala de medida lineal: cada miembro del grupo da una puntuacin
a cada problema, se calcula luego la media de las puntuaciones y se
ordenan por orden de prioridad.
ANLISIS DAFO Comparacin por pares: se coteja cada problema con cada uno de
Anlisis interno Anlisis externo los restantes, pero se lleva a cabo por parejas, anotando cul es ms
importante de los dos; el resultado final proporciona un orden.
Recursos humanos
Estrategia Clientes Trillaje: reparte los problemas en tres categoras, consiguiendo
Recursos financieros Proveedores simplicar la informacin a clasicar.
Costes Competidores Parrilla de anlisis: es una estrategia sistemtica por la que, mediante
Recursos materiales Requisitos legales
un mtodo grco y a travs de secuencias ordenadas a las que se le
Caractersticas del servicio
da un valor (positivo o negativo), se pueden obtener unas recomenda-
Tabla 12. Anlisis DAFO
ciones de priorizacin de mayor a menor (Figura 16).

En esta fase, tambin se utiliza cotidianamente el cuadro de mandos, que

se explicar ms adelante.

Establecimiento de las prioridades

Analizada y diagnosticada la situacin, se deben establecer prioridades

para la actuacin, enfocadas principalmente a la distribucin de recursos
para su mejor utilizacin. La jerarquizacin de prioridades debe hacerse
en funcin de los siguientes factores:
Magnitud del problema: extensin o amplitud de la situacin; se basa
en las medidas de personas afectadas, profesionales involucrados y
cantidad y calidad de recursos necesarios (EIR 07-08, 97).
Trascendencia de la situacin: consecuencias que se estn produ-
ciendo en el momento actual, as como de los posibles cambios. La
trascendencia se puede medir en:
-- Criterios sociales: bienestar, seguridad, satisfaccin
-- Criterios econmicos: costes, recursos nancieros que se pueden
desviar a otras situaciones, das de improductividad por bajas la-
borales
-- Criterios polticos: intereses de grupos dominantes.
-- Criterios sanitarios: nmero de muertes evitables, tasas de inca-
pacidad Figura 16. Ejemplo de parrilla de anlisis

Opinin de la poblacin: se recoge a travs de asociaciones, sindica-
tos, tradiciones
Vulnerabilidad de la situacin: posibilidad de producir acciones sa-
nitarias que sean verdaderamente ecaces, consiguiendo los efectos
deseados, teniendo en cuenta los medios disponibles.
Relacin coste-benecio: relacin entre lo que se gasta en recursos
humanos y materiales, y el efecto que produce en la situacin.
Para seleccionar un mtodo de determinacin de prioridades, se elegir
uno u otro dependiendo del nmero de problemas, del grado de preci-
Mtodo Hanlon: mtodo de priorizacin por criterios. Est basado en
cuatro componentes:
-- M: magnitud o dimensin del problema. Nmero de usuarios afec-
tados por el problema (se punta de 0 a 10).
-- G: gravedad o severidad del problema. Relacionado con mortali-
dad, morbilidad, incapacidad, etc. (se punta de 0 a 10).
-- E: ecacia de la solucin. En relacin con la capacidad de la inter-
vencin para resolver el problema (se punta de 0,5 a 1,5).
-- F: factibilidad de la intervencin. Se basa en las siglas PEARL: Per-
tinencia, factibilidad Econmica, Aceptabilidad, disponibilidad

446
 TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS

de Recursos, Legalidad (se punta de 0 a 1 para cada uno de ellos,

siendo 5 la puntuacin mxima total).

Priorizacin: (M + G) E F

Determinacin de las alternativas

o anlisis de las causas de los problemas

Estudiadas todas las alternativas probables, puede elegirse la mejor. To-

das las alternativas que se consideren han de ser realistas y posibles, y
valoradas en trminos de coste-benecio, teniendo la posibilidad real de
generar un cambio favorable en la situacin.

Existen diversos mtodos cuantitativos y cualitativos para el anlisis de las

causas de problemas, entre los que destacan los siguientes:
Mtodos cualitativos:
-- Tcnica de grupo nominal (vase apartado anterior).
-- Grupo focal (vase apartado anterior).
-- Diagrama de causa-efecto o de Ishikawa (Figura 17): desarrollado
por el profesor japons Kaoru Ishikawa en 1943. La tcnica consis-
te en denir claramente un problema, escribindolo a la derecha
del diagrama; a la izquierda, se registran las causas principales y
las secundarias (que son aquellos factores que originan las causas
principales). Se realiza un anlisis detallado de las causas, compa-
rndolas entre s, priorizndolas por orden de inuencia en la crea-
cin del problema, con el n de encontrar la medida correctora
ms efectiva para su solucin.
-- Diagrama de flujo o flujograma: es un grco de una secuencia
de pasos y decisiones necesarios para realizar un determinado
proceso. Describe qu accin se debe llevar a cabo en cada paso,
quin es el responsable y cmo y dnde se hace. El American Na-
tional Standards Institute ha normalizado una serie de smbolos
utilizados en el diagrama de flujo (Figura 18).

Mtodos cuantitativos: se basan en la estadstica descriptiva y anal-

tica. Son los siguientes:
-- Hoja de vericacin: consiste en presentar la frecuencia de las
causas del problema en forma de tabla. sta est formada por las
(causas del problema), columnas (momentos o das de observa-
Figura 18. Diagrama de flujo
cin) y casillas (nmero de observaciones).

Figura 17. Diagrama de Ishikawa o de espina de pescado

447
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
-- Diagrama de Pareto: el economista Vilfredo Pareto (1848-1923)
observ que relativamente pocos ciudadanos posean la mayor
parte de las riquezas de un sistema econmico. Esta observacin
llev a Juran a decir que un pequeo nmero de factores, llama-
dos poco vitales, son la causa de la mayor parte de los errores de
un determinado proceso. Es lo que se denomina Ley de Pareto o
del 20/80 (el 20% de las causas originan el 80% de los problemas).
El diagrama de Pareto es un diagrama de barras en el que los fac-
tores que contribuyen al problema se dibujan en orden de fre-
cuencia descendente. Este grco ayuda a visualizar en qu grado
contribuye cada causa al problema (Figura 19).
Grco de control: diagrama de la evolucin de un proceso concreto
en un tiempo determinado.
Encuestas.
Figura 19. Diagrama de Pareto: causas de la mala utilizacin del servicio
de urgencias de un centro de salud
Elaboracin de objetivos y su clasificacin
Un objetivo es la denicin de un recurso que se espera alcanzar en un lu-
gar y tiempo determinados, utilizando ciertos medios. Los objetivos pueden
clasicarse de la siguiente forma:
Por su mbito de formulacin:
-- Generales.
-- Intermedios.
-- Especcos.
Por la denicin del resultado nal esperado:
-- De estado o situacin: debern conseguirse en trminos de indi-
cadores sanitarios.
-- De comportamiento: expresan la conducta observable en un de-
terminado grupo tras la aplicacin de un plan.
-- Operativos: establecen el trabajo esperado en trminos del traba-
jo de los profesionales o del equipo.
Sin la formulacin de objetivos no es posible que funcione el plan. Deben
ser prcticos, concretos, tienen que estar escritos y han de ser mensurables.
448
Formulacin del plan. Programacin
El programa es un conjunto organizado, coherente, integrado de activida-
des y servicios, realizados simultnea o sucesivamente, con los recursos nece-
sarios, con la finalidad de alcanzar los objetivos de salud determinados.
La programacin es la determinacin de la situacin que se quiere conseguir
en un contexto concreto y temporal, con plazos, calendario, recursos y puntos
de evaluacin y control basados en los objetivos determinados, en relacin
con problemas de salud precisos para una poblacin denida. Un programa
es una pauta para la actuacin, es la etapa nal de la planicacin.
Las actividades de un programa bsico de un servicio de salud pueden ser:
Asistenciales: de atencin directa a las personas o al medio ambiente
en el que se desenvuelve la comunidad.
Administrativas: de comunicacin, informacin y registro.
Docentes-asistenciales: cuando empleen objetivos de formacin de
profesionales o de investigacin.
Cada programa deber contener indicadores de evaluacin que permitan
valorar la consecucin de los objetivos y la efectividad y la ecacia, que
tendrn que realizarse al nal del proceso administrativo.
5.4.3. Indicadores para la utilizacin
de servicios en la planificacin sanitaria
(EIR 05-06, 99)
Los indicadores hospitalarios reejan aspectos concretos de la actividad
asistencial, tanto en lo referente a la produccin de servicios como a la
calidad de los mismos. Los indicadores deben cumplir las siguientes ca-
ractersticas:
Tener relevancia.
Permitir establecer prioridades y tomar decisiones.
Estar formado por componentes independientes y fcilmente
identicables.
Ser sensible a las variaciones del fenmeno que se desea medir.
Ser elaborado mediante datos de fcil recogida.
Pueden ser de varios tipos:
Indicadores de economa: establecen una comparacin de costes en-
tre lo previsible y lo real (p. ej.: coste de material desechable en un
periodo determinado).
Indicadores de eficiencia: evalan si los recursos utilizados para la
prestacin de un servicio son ptimos (p. ej.: coste medio de primeras
consultas en un periodo determinado).
Indicadores de eficacia: valoran los resultados concretos. Evalan el
funcionamiento del hospital (p. ej.: estancias medias en una unidad).
Indicadores de actividad: estiman y cuantifican la actividad desarro-
llada por la organizacin. As:
-- ndice de ocupacin.
-- ndice de rotacin.
-- Estancia media.
-- Presin de urgencias.
Indicadores de recursos humanos: evalan la cantidad y la calidad
de los trabajos desarrollados por el personal, adems del nmero de
recursos que se precisan y sus costes. As:
-- Plantilla orgnica.
-- Das de permiso por vacaciones.

-- Nmero de suplencias contratadas.
-- Absentismo por incapacidad transitoria.
-- Absentismo por accidente de trabajo (AT).
-- Das de permiso por baja maternal.
-- Das de permiso por horas sindicales.
Indicadores de calidad:
-- Nmero de cadas de pacientes.
-- Nmero de reclamaciones.
-- Nmero de accidentes de trabajo.
-- Monitorizacin y valoracin del dolor.
-- Demora media en la atencin.
-- Reingreso en 24 h.
La utilizacin de los servicios de salud tiene dos componentes esenciales:
las personas beneciarias de los servicios y los profesionales como pro-
veedores de prestaciones de atencin de salud. Esta relacin se basa en
el concepto de relacin de ayuda. El producto sanitario depender de la
manera en que el usuario establezca la demanda de servicios y de cmo
est determinada la demanda de los mismos. Los indicadores para facilitar
su uso se incluyen en el denominado cuadro de mando.
En el mbito de la Atencin Primaria, los indicadores que se ajustan al an-
lisis de la demanda con respecto a la oferta sanitaria pueden ser de dos
tipos: indicadores cuantitativos e indicadores cualitativos, ambos tiles
para el cometido del anlisis de la atencin:
Los indicadores cuantitativos se refieren a elementos mensurables y
medibles de forma directa. Los ms utilizados son: la frecuentacin o
intensidad de uso, la presin asistencial y la poblacin por profesio-
nal y todos aqullos que, como ya se ha descrito, indican de manera
fcilmente mensurable el uso de los servicios. Todas estas formas de
estudiar o medir la utilizacin estn muy relacionadas entre s, lo que
tienen inters de cara a intervenir sobre el exceso de empleo de una
forma muy simple, pero fcilmente accesible a todos los profesionales
y, aunque deber complementarse con el anlisis cualitativo, es posi-
ble considerarla una aproximacin vlida siempre y cuando los datos
sean fiables.
-- La presin asistencial se refiere al nmero de visitas por profesio-
nal y da.
-- El concepto de demanda asistencial se aplica a la solicitud de con-
sulta por habitante y ao. La validez de la medicin de la presin
asistencial no tiene demasiadas dificultades en cuanto a su fiabili-
dad y, puesto que cualquier medicin lleva implcita un cierto gra-
do de error, lo verdaderamente importante es conocer ese error,
cuantificarlo y tenerlo en cuenta.
-- El concepto de frecuentacin supone el nmero de veces que los
pacientes acuden a la consulta en un determinado tiempo; nme-
ro de visitas por habitante y ao.
La frecuentacin, la presin asistencial y la demanda asistencial son
distintas formas de medir un mismo fenmeno, la utilizacin.
Los indicadores cualitativos permiten clasificar las visitas segn su
motivo de consulta y su previsibilidad.
El modelo de anlisis cualitativo de la demanda se basa en la clasificacin
de las visitas segn los dos motivos por los que puede acudir una per-
sona a nuestra consulta: para resolver una necesidad asistencial, o para
solventar una necesidad administrativa. Por otra parte, la situacin por la
que acude puede ser previsible por nuestra parte (se sabe que la persona
tiene que venir, en unas fechas ms o menos determinadas, por un motivo
TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS
concreto), o imprevisible (la circunstancia que origina la visita no estaba
prevista por nuestra parte). Mediante estos dos conceptos es posible esta-
blecer cuatro tipos de visitas, segn la tipologa de la demanda:
Administrativas previsibles.
Asistenciales previsibles.
Administrativas imprevisibles.
Asistenciales imprevisibles.
Cuadro de mando
El cuadro de mando es un instrumento peridico de informacin y con-
trol para la gestin. Se define como el conjunto de datos e indicadores con-
venientemente expuestos en grficos y tablas que permite, con un mnimo de
tiempo, analizar la actividad del hospital y entrever la evolucin futura, con
un buen margen de seguridad.
Se trata de una herramienta de gestin que tiene como principal objetivo
el conocimiento de la actividad (la realidad del da a da), con el fin de
conseguir las metas y los objetivos marcados.
La informacin recogida se volcar, posteriormente, en el cuadro de mando
integral (CMI), que es un compendio general de informacin de la empresa,
concentrada en un documento global, que proporciona una visin actual y
real del hospital con datos completos, normalizados y organizados.
El empleo de un cuadro de mando proporciona las siguientes ventajas:
Aporta un conocimiento rpido y sinttico de la organizacin.
Mejora la calidad de la informacin.
Proporciona una visin de conjunto de la gestin, as como un mejor
control.
Elabora una adecuada planificacin de la actividad y capta los proble-
mas existentes en las reas.
Establece una mayor transparencia de la organizacin.
Crea cultura de trabajo en equipo.
Facilita la comunicacin en sentido bidireccional.
Mejora el proceso de toma de decisiones.
Presupuestos
El presupuesto de un servicio sanitario es la representacin de los gastos
previstos durante un determinado periodo de tiempo en funcin de las
actividades que se hayan programado. Los presupuestos pueden ser de
varios tipos:
Histrico: para su elaboracin, se considera los gastos del ao ante-
rior. stos se incrementan de acuerdo con el IPC.
Base cero: cada ao se confecciona el presupuesto de acuerdo con las
actividades programadas partiendo de cero.
De tendencia: se tiene en cuenta el gasto mensual para calcular el pre-
supuesto anual.
Presupuesto programa o contrato programa: presenta los gastos
previstos en relacin directa con cada uno de los objetivos del progra-
ma y las actividades programadas para su obtencin.
5.5. Organizacin
Los distintos profesionales que integran una organizacin trabajarn jun-
tos con mayor efectividad si conocen los roles que van a desempear en el
equipo y cmo se relaciona su trabajo con los del resto del grupo.
449
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
En esencia, la funcin de la organizacin como etapa del proceso adminis-
trativo es disear y dar continuidad a estos sistemas de funcin y relacin.
La organizacin est concebida para claricar al profesional qu hacer,
cmo y cundo llevarlo a cabo, salvando obstculos (confusin, duda) a
la ejecucin y proporcionndole un sistema de comunicaciones para la
toma de decisiones (EIR 07-08, 100).
5.5.1. Elementos de la organizacin
Los elementos de la organizacin son:
Poder: capacidad que tienen las personas para inuir sobre las accio-
nes de otros individuos; no tiene por qu tener relacin con el escaln
jerrquico que se ocupa en la organizacin (EIR 11-12, 98).
Autoridad: relacionada con el cargo que se ostenta, se define como la
capacidad de poder ejecutar determinadas tareas. El grado de auto-
ridad superior est ocupado por el puesto ms alto del organigrama.
Responsabilidad: obligacin de rendir cuentas por las acciones reali-
zadas (EIR 11-12, 17).
Rol: conjunto de comportamientos y de actitudes esperadas de un in-
dividuo en una organizacin.
Delegacin: transferencia de autoridad de una persona a otra.
5.5.2. Fases del proceso de organizacin
La organizacin es un proceso que consta de diversas fases (EIR 06-07, 98):
Estructuracin.
Sistematizacin.
Instalacin.
Estructuracin
Entendiendo por estructura la composicin, disposicin y orden de las par-
tes de un conjunto, la estructuracin es el medio de coordinar a los distintos
profesionales de la empresa, de jar lneas de comunicacin y de delegacin
de autoridad, consiguiendo efectividad en las acciones de sus miembros.
La estructuracin marca:
El objetivo y el plan de accin.
La descripcin de los puestos de trabajo: son informes escritos que
detallan la denominacin del puesto, ante quin responde y de qu
persona depende, la misin y los objetivos del cargo que ocupa, las
responsabilidades y las tareas. Ofrece al individuo que no est familia-
rizado con ese trabajo una clara imagen de lo que hace un trabajador
que ocupa ese mismo puesto.
La relacin entre los distintos trabajadores, los niveles jerrquicos y
las vas de comunicacin.
El organigrama se dene como la representacin grca de la divisin de la
estructura formal de cualquier organizacin que informa de las dimensiones
de la misma (nmero de trabajadores) y de su jerarqua (directora de enfer-
mera, responsable de enfermera) (EIR 09-10, 110).
Sus caractersticas son la simplicidad y la esquematizacin, para dar una vi-
sin general de la estructura. Las lneas de autoridad aparecen en escalera,
de arriba hacia abajo, y las relaciones y la coordinacin en lneas verticales.
As, esta representacin tiene como ventajas y desventajas las siguientes:
Ventajas: facilita la visin de la empresa en su conjunto y la posicin
que ocupa cada persona en la organizacin, aclarando relaciones y fa-
cilitando la orientacin.
450
Desventajas: simplica la realidad de las relaciones, favoreciendo la
rigidez.
Se puede distinguir diferentes tipos de organigramas:
Segn la estructura:
-- Vertical.
-- Horizontal.
Segn la funcin y/o las fuentes:
-- Lineal: en este tipo de organizacin, la autoridad uye por orden
descendente y slo de una fuente, deniendo claramente las jerar-
qua (EIR 06-07, 110) (Figura 20).
-- Funcional: la autoridad emana de ms de una fuente; pretende
evitar la centralizacin y favorece la exibilidad.
-- De staff o de plantilla: basado ms en la especializacin que en la
autoridad. Es una posicin en la que predominan la asesora y el
consejo sobre el mando.
-- Matricial: combinacin del organigrama lineal y del de staff. Aban-
dona la organizacin tradicional de jerarquas y tiene una estruc-
tura plana que favorece la comunicacin (formada por grupos de
trabajo o comisiones). Su nombre proviene de su representacin
grca, en forma de malla o matriz (EIR 03-04, 39).
Figura 20. Organigrama lineal
Sistematizacin
En la fase de sistematizacin, se elaboran las normas, las reglas, los pro-
tocolos y los procedimientos que guiarn la forma de trabajo (EIR 08-09,
100). Las definiciones de estos conceptos son:
Norma: dice cmo se debe realizar una accin y qu se espera conse-
guir con ella.
Regla: sealamiento imperativo, sujeto a sancin en caso de no cum-
plirse (p. ej.: prohibido fumar en la sala de espera).
Protocolo o procedimiento: documento escrito que describe exacta-
mente la secuencia de acciones que se han de realizar en una situacin
determinada. Proporciona las directrices para la toma de decisiones,
consiguiendo que las acciones se efecten conforme al objetivo de la or-
ganizacin, determinando a quin va dirigida, quin la realiza, con qu
medios y cul es el resultado esperado y cmo evaluarlo. Son de obligado
cumplimiento, estn redactados por los profesionales y validados por la
direccin, y su nalidad es proteger legalmente al profesional y garanti-

zar la seguridad del paciente y la calidad en la atencin. Algunos autores
diferencian entre protocolo y procedimiento, apelando a que el primero
se distingue del segundo por su mayor peso especco y su toque legal.
Estrategia (del griego strategos, general del ejrcito): trmino militar
que determina la misin o el objetivo de una organizacin, coordinan-
do las acciones y la asignacin de recursos para conseguirlo.
Poltica: conjunto de procedimientos de una institucin dirigido a
conseguir un determinado n. Las polticas sirven para guiar las accio-
nes, orientar los programas y conocer las lneas generales a las que de-
ber orientarse el funcionamiento de la organizacin. Por ejemplo, se
lleva a cabo una poltica cuando, para conseguir la disminucin de in-
fecciones nosocomiales de un centro, la comisin clnica de un hospi-
tal indica los antibiticos que han de emplearse en la quimioprolaxis
de los pacientes quirrgicos, los procedimientos especficos sobre las
diferentes tcnicas aspticas, protocolos de aislamiento, etctera.
Instalacin
La instalacin, ltima fase de la organizacin, se define como la dotacin
de los recursos necesarios para llevar a cabo las funciones y actividades.
Estos recursos son:
Materiales: instalaciones, mobiliario
Financieros: dinero.
Humanos: dotacin de personal. Respecto a la dotacin de personal de
enfermera, es necesario tener en cuenta primeramente al cliente o usua-
rio, puesto que se precisa saber qu cantidad y qu tipo de cuidados
demanda; para ello, se debe efectuar una clasicacin de los mismos.
Los sistemas de clasicacin de pacientes para planicar la dotacin de
personal de enfermera y valorar las cargas de trabajo de las unidades
de enfermera se guan fundamentalmente por los niveles de depen-
dencia de los pacientes.
Para calcular la plantilla de enfermera, hay que guiarse por las necesida-
des asistenciales de los pacientes, que comprenden tres apartados:
Necesidades de asistencia directa: las prestadas por el profesional de
enfermera en contacto directo con el paciente y especcamente en
relacin con sus necesidades siolgicas y psicolgicas.
Necesidades de asistencia indirecta o administrativa: de apoyo
a la asistencia directa y que no requieren la presencia del paciente
(planicacin de los cuidados, anotacin en la historia, consulta a
otros profesionales).
Educacin sanitaria: actividades de informacin, enseanza y motiva-
cin del paciente y de la familia.
5.6. Direccin
Si la planicacin determina lo que debe hacerse y la organizacin la for-
ma de coordinar los recursos necesarios para llevar a cabo el trabajo, la
direccin inicia la accin y la mantiene orientada hacia los objetivos.
5.6.1. Elementos de la direccin
Algunos de los elementos ms importantes de la direccin son:
Liderazgo.
Poder.
Motivacin.
TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS
Comunicacin.
Orientacin.
Supervisin.
Toma de decisiones.
Agente de cambio.
Liderazgo
Harry Truman deca que el liderazgo consiste en conseguir que las personas
hagan lo que no quieren hacer y que eso les satisfaga.
Liderazgo es el proceso de inuir sobre las personas para que ayuden a con-
seguir el objetivo marcado por la empresa, logrando a la vez que lo que hacen
les satisfaga (EIR 09-10, 99; EIR 07-08, 98).
Lo que convierte a una persona en lder es la disposicin de los dems
a seguirlo. Las personas tienden a seguir a quienes piensan que les pro-
porcionan los medios para lograr sus propios deseos y necesidades. Lide-
razgo y motivacin mantienen una estrecha relacin. La misin del lder
de una organizacin es guiar y motivar a los miembros de su grupo para
que trabajen con agrado para alcanzar las metas establecidas; el lder o
jefe est al frente del grupo facilitando su avance mediante el incentivo y
haciendo frente a los conictos que surjan.
El liderazgo puede ser formal, cuando es respaldado por un cargo, o infor-
mal, si no tiene relacin con el puesto ocupado.
A lo largo de la historia, han surgido diversas teoras acerca del liderazgo,
algunas las cuales son las siguientes:
Teora del gran hombre: sostiene que unas cuantas personas nacen
con las caractersticas necesarias para ser grandes hombres. Son muy
maduros y demuestran simultneamente una conducta del liderazgo
instrumental y una de soporte:
-- Las actividades instrumentales comprenden la planificacin, la or-
ganizacin y el control de las actividades de los subordinados para
lograr los objetivos de la organizacin.
-- El liderazgo de soporte permite la participacin y la consulta de los
subordinados sobre decisiones que les afectan.
Las personas que utilizan ambas conductas de liderazgo, instrumen-
tal y de soporte, se consideran grandes hombres y se supone que son
lderes eficaces en cualquier situacin. Esta teora sostiene que los l-
deres nacen, no se hacen.
Teora del carisma: las personas pueden ser lderes debido a que son
carismticas, cualidad por la que, con su sola presencia, logran que los
otros se sientan mejor. Los lderes carismticos creen firmemente en sus
propias opiniones, tienen una gran autoconfianza y la necesidad de poder.
Los seguidores de los lderes carismticos confan en las opiniones del l-
der, poseen juicios parecidos; muestran afecto, obediencia y aceptacin
indiscutible hacia el lder y estn emocionalmente implicados, de ma-
nera que consideran que pueden contribuir a la misin. Pero no todas
las personas perciben al lder carismtico de la misma forma.
Teora del rasgo: hasta la mitad de la dcada de los aos cuarenta, fue
la base para la mayora de las investigaciones sobre el liderazgo. Los
primeros estudios en esta rea mantenan que los rasgos eran here-
ditarios, pero las teoras posteriores indicaban que los rasgos podan
adquirirse mediante el aprendizaje y la experiencia. Los investigado-
res identificaron los siguientes rasgos del liderazgo: energa, fuerza,
451
 Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
entusiasmo, ambicin, agresividad, decisin, aplomo, autoconfian-
za, simpata, afecto, honestidad, imparcialidad, lealtad, seguridad,
dominio tcnico y habilidad para la instruccin. De la combinacin
de estas caractersticas surgen los diferentes tipos de liderazgo ms
conocidos. Entre los estilos de liderazgo que surgen de esta teora des-
tacan los siguientes:
-- Autocrtico: el jefe toma las decisiones en solitario, apoyndose
en la autoridad que le proporciona su cargo. La direccin se ejerce
dictando rdenes y esperando su cumplimiento. El jefe retiene la
responsabilidad sobre todos los objetivos marcados y la toma de
decisiones. La motivacin se realiza por sancin/recompensa. Es
til en situaciones de crisis (EIR 06-07, 99).
-- Participativo: el jefe plantea distintas alternativas al grupo, al que
pide opinin, aunque al nal es l quien decide.
-- Democrtico: supone un paso ms en la ampliacin de inuencia
del grupo. La decisin se toma por consenso mediante la aporta-
cin de las ideas de todo el grupo (EIR 12-13, 157).
-- Liberal: en virtud del principio de laissez faire (dejar hacer), el respon-
sable tiene un papel de mero facilitador del trabajo en equipo; recibe
informacin, pero son los subordinados los que toman las decisiones.
!
Recuerda
Tipos de liderazgo:
Autocrtico.
Participativo.
Democrtico.
Liberal.
Teora de la situacin: indica que los rasgos necesarios de un lder
son distintos segn las situaciones. Entre las variables que determinan
la efectividad del estilo de liderazgo hay factores como las actitudes,
las necesidades y las expectativas del lder, las presiones de tiempo, el
entorno fsico, la estructura de la organizacin o la influencia del lder
fuera del grupo.
Una persona puede ser lder en un momento dado y seguidor en otro,
debido a que el tipo de liderazgo depende de la situacin.
Teora de la contingencia: sostiene que un estilo de liderazgo ser efi-
caz o ineficaz dependiendo de la situacin. Identifica tres aspectos de
una situacin que estructuran el papel del lder:
-- Relaciones entre los miembros y el lder: implican la cantidad de
confianza y de lealtad que los seguidores tienen respecto a su lder.
-- Estructura de la tarea: las tareas estn muy estructuradas, as es
fcil definir y medir una tarea.
-- Poder por postura, lo que hace referencia a la autoridad del puesto:
Los directores de enfermera y los supervisores tienen un alto po-
der por postura con derecho a contratar, despedir y promocionar.
Los directores elegidos de las comisiones poseen poco poder
por postura. Los lderes de los equipos y las enfermeras del
grupo, generalmente, tienen poco poder por postura.
Teora del objetivo: sostiene que las personas actan de determinada
manera porque esperan que su conducta produzca resultados satisfac-
torios. El lder facilita que se concluya la tarea reduciendo los obstculos
para conseguir el objetivo y premiando a los que finalicen sus tareas.
Estudios realizados durante la dcada de los aos cincuenta revelaron
que los lderes que estructuraban las actividades para el personal ge-
neralmente tenan grupos de trabajo ms productivos y una evalua-
452
cin alta de la actuacin por parte de los superiores. La estructuracin
de la actividad puede aumentar la motivacin. Segn esta teora, el
personal experimentado puede preferir un estilo orientado hacia la
tarea, mientras que es posible que los individuos menos maduros y
expertos se inclinen por un lder considerado.
Algunos autores describen dos grandes tipos de liderazgo:
-- Liderazgo transaccional: el lder ja las metas en funcin de las
capacidades de las personas a su cargo. Se centra en las activida-
des cotidianas.
-- Liderazgo transformador: el lder utiliza el carisma, la estimula-
cin personal y la motivacin intelectual, inculcando el orgullo
de pertenencia al grupo, la satisfaccin en el trabajo y el espri-
tu de equipo para conseguir las metas prejadas.
Teora del liderazgo integrador: es obvio que no hay un estilo de lide-
razgo que sea el mejor. Los lderes raramente estn orientados total-
mente hacia las personas o hacia las tareas. El lder, los seguidores, la
situacin, todo influye sobre la eficacia del liderazgo; por tanto, parece
que lo ms apropiado es una integracin de todas las teoras.
Los lderes han de ser conscientes de su propia conducta y de la influen-
cia que ejercen sobre la de los dems, de las caractersticas del grupo,
de la motivacin, de la estructura de las tareas, de los factores ambienta-
les y de las variables circunstanciales, y ajustar su estilo de liderazgo de
acuerdo con ello. El liderazgo precisa una conducta adaptativa.
Poder
Para Weber, el poder es la probabilidad de que un actor dentro de un sistema
social est en posicin de realizar su propio deseo, a pesar de las resistencias.
Es la mayor o menor capacidad unilateral (real o percibida) o potencial
de producir cambios significativos, habitualmente sobre las vidas de otras
personas, a travs de las acciones realizadas por uno mismo o por otros.
Las cinco bases del poder fueron propuestas por John French y Bertram
Raven en un estudio de 1959. Desarrollaron un esquema de cinco catego-
ras de poder que reflejaran las diferentes bases o recursos sobre las que
se apoyan los que ejercitan el poder:
Poder legtimo: poder de un individuo o grupo gracias a la posicin
relativa y obligaciones del jefe dentro de una organizacin o sociedad.
Confiere a quien lo ejerce una autoridad formal delegada.
Poder de referencia: capacidad de ciertos individuos para persuadir
o influir a otros. Est basado en el carisma y las habilidades interper-
sonales del que ostenta el poder. Aqu, la persona sometida al poder
toma como modelo al portador de poder y trata de actuar como l.
Poder experto (EIR 10-11, 100): deriva de las habilidades o pericia de
algunas personas y de las necesidades que la organizacin o la socie-
dad tienen de estas habilidades. Al contrario de las otras categoras,
este tipo de poder es usualmente muy especfico y limitado al rea
particular en la que el experto est cualificado.
Poder de recompensa: depende de la capacidad del lder para otorgar
recompensas materiales; se refiere a cmo el individuo puede dar a otros
como recompensa algn tipo de beneficios: tiempo libre, regalos, pro-
mociones, incrementos de sueldo o de responsabilidad (EIR 11-12, 99).
Poder de coaccin o coercitivo: se basa en la capacidad para imponer
castigos por parte de quien lo ostenta. Puede asimilarse a la capacidad
de eliminar o no dar recompensas y tiene su fuente en el deseo de
quien se somete a l de obtener recompensas con valor, pero bajo la
forma negativa del temor a perderlas. Ese miedo es lo que, en ltimo

trmino, asegura la efectividad de ese tipo de poder. El poder de coac-
cin, no obstante, tiende a ser la menos efectiva de todas las formas
de poder, al generar resentimiento y resistencia.
Adems, otros autores tambin definen las dos siguientes formas de poder:
Poder de relacin: se basa en las relaciones mantenidas con una
persona poderosa (o con otras personas) como forma para obtener
una informacin precisa y fiable. Puede ampliarse la red de contactos
de comunicacin para aumentar de este modo el poder de relacin
conectndose con servidores de la red, as como con organizaciones
profesionales y de voluntarios para trabajar en equipo.
Poder de informacin: si se sabe utilizar estratgicamente, la informa-
cin es poder. Se debe aumentar mediante relaciones e intentando
entrar en las listas ms frecuentadas.
Motivacin
La motivacin es la fuerza interna que mueve a una persona a hacer algo; se
basa en necesidades (de afecto, de respeto, de reconocimiento social, etc.).
Para aumentar la motivacin, el jefe debe conocer qu necesidad espera
satisfacer el trabajador mediante el desempeo de su trabajo (Figura 21)
(EIR 12-13, 156).
Figura 21. Proceso de motivacin
Algunas teoras de la motivacin son las siguientes:
Teora de las necesidades humanas de Maslow: existen cinco tipos
de necesidades situadas en una pirmide de menor a mayor influencia
sobre las acciones humanas:
-- Necesidades siolgicas: comer, beber, dormir, sexo (algunas de
ellas se satisfacen con un sueldo).
-- Necesidades de seguridad: en el puesto de trabajo, estabilidad
econmica, futuro estable.
-- Necesidades de aliacin o pertenencia: formar grupo, mante-
ner relaciones satisfactorias con los compaeros.
-- Necesidad de estima o reconocimiento: tanto autoestima como
que los dems consideren a la persona til, necesaria y que reco-
nozcan su trabajo.
-- Necesidades de autorrealizacin: cada persona pretende llegar a
ser lo que es capaz de llegar a ser.
Las necesidades superiores no surgen hasta que no son satisfechas
las anteriores.
Teora de Herzberg: los trabajadores se motivan por dos tipos de fac-
tores (Figura 22):
TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS
-- Factores de higiene o del entorno del trabajo: no motivan por s
solos, pero tienen que existir o se producir insatisfaccin. Se sitan
fuera del trabajo y son el sueldo, la seguridad de empleo, la vida
personal, las condiciones de trabajo, las relaciones interpersonales.
-- Factores de contenido del trabajo: son los verdaderos motivado-
res, porque producen una sensacin de satisfaccin. Estn relacio-
nados con el contenido del puesto de trabajo y son el reconoci-
miento, la promocin y el desarrollo personal.
Figura 22. Comparacin de las teoras de motivacin de Maslow
y de Herzberg
Teora de la valencia-expectativa de Vroom: propone que la moti-
vacin es producto de la valencia o el valor que el individuo pone
en los posibles resultados de sus acciones y la expectativa de que
sus metas se cumplan. La importancia de esta teora radica en su
insistencia en la individualidad y la variabilidad de las fuerzas moti-
vadoras, a diferencia de las generalizaciones implcitas en las teoras
de Maslow y Herzberg.
Teora de las X e Y de McGregor:
-- Teora X: las personas presentan una aversin hacia las respon-
sabilidades y hacia el trabajo. Necesitan, por ello, ser dirigidas y
controladas.
-- Teora Y: grupo de personas que prefiere asumir responsabilida-
des; para ellos el trabajo es algo necesario. Se suelen comprometer
en funcin de las recompensas que puedan recibir.
Teora Z de Ouchi: la direccin debe ejecutarse intentando hacer
coincidir los objetivos de la organizacin con los objetivos persona-
les. Las decisiones han de tomarse teniendo en cuenta la participa-
cin y el consenso.
Comunicacin
La comunicacin es la transferencia de informacin de un emisor a un re-
ceptor conrmando que el receptor la ha comprendido.
En todos los grupos de trabajo aparece la necesidad de comunicacin
para mantener una informacin actualizada, tanto sobre su organizacin
como sobre las tareas que se han de desempear.
453
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
La retroalimentacin verica la ecacia de la comunicacin. Es la conr-
macin de que el mensaje se ha comprendido.
! Recuerda
Mensaje
EMISOR RECEPTOR
Retroalimentacin
La comunicacin resulta esencial para el funcionamiento interno de la
empresa, convirtindola en un sistema abierto que interacta con su am-
biente.
Orientacin
La orientacin es suministrar la informacin adecuada en cada momento al
personal para que el trabajo se realice de la mejor manera posible.
Supervisin
En referencia a la supervisin de enfermera, hay que decir que sta cum-
ple la misin de control de su unidad, entendiendo el control como la
constatacin de que el trabajo se realiza correctamente.
Actualmente, la denicin de supervisin de enfermera tiene un sentido
ms amplio y se estructura en los siguientes aspectos:
Observacin del trabajo realizado.
Coordinacin de los recursos para su aprovechamiento ptimo.
Delegacin de tareas, repartindolas entre los distintos miembros del
grupo.
Toma de decisiones
Los directivos, en ocasiones, tienen que tomar decisiones complejas, so-
metidas en muchos casos a situaciones de riesgo y de incertidumbre. Por
ello, es necesario el establecimiento de estrategias que garanticen la me-
jor eleccin. Algunas estrategias utilizadas en la toma de decisiones son:
Ensayo y error: se basa en la experiencia, la eleccin es por intuicin.
Tcnicas de creatividad: como la tormenta de ideas y el grupo nomi-
nal, donde un grupo de participantes reexiona acerca de las distintas
alternativas.
Diagrama de causa/efecto o de Ishikawa: mtodo cuantitativo para
el anlisis de las causas de los problemas.
Proyecto piloto: consiste en la experimentacin con ensayos limita-
dos, que sirven de prueba antes de hacer extensiva la decisin.
Crtica del problema: el responsable se entrevista con distintas perso-
nas, determinando los hechos y las posibles soluciones.
Escenario del peor de los casos: se delimita el peor caso para cada
alternativa, seleccionando la decisin de mejor resultado si todo hu-
biera ido mal. La eleccin se lleva a cabo por exclusin, eliminando las
alternativas que tengan ms riesgo.
Enfoque signicativo: consiste en revisiones bibliogrcas de la lite-
ratura publicada sobre el tema y sus soluciones.
rbol de decisin: nica de las estrategias vistas que garantiza una
consistencia lgica, ya que obliga al directivo a recoger y a organizar,
de una forma sistemtica y ordenada, todas las consecuencias relevan-
tes que se pueden derivar de sus decisiones. El rbol de decisin es una
representacin grca que se lee de izquierda a derecha, muestra las
estrategias posibles y calcula la probabilidad que cada resultado tiene
de ser alcanzado al elegir una alternativa determinada (Figura 23).
454
Figura 23. rbol de decisin
Agentes de cambio
La sociedad y las organizaciones varan a cada instante y cada vez con mayor
rapidez, por eso el cambio parece ser su nica constante real. Hablar de cam-
bio implica hacerlo de transformacin o movimiento; as pues, dado que las
organizaciones son comparables a las personas porque tambin tienen un
ciclo vital, tratan de mantener un equilibrio con el medio y procuran sobrevi-
vir. En relacin con este hecho, hoy en da se hace hincapi en el concepto de
desempeo organizacional ms que en el de desempeo individual.
El cambio en una organizacin se asemeja a empujar una masa cualquie-
ra, la misma se opondr al movimiento, pero si se aplica la fuerza en el
lugar y con la magnitud adecuada, se la conseguir mover.
Todo ello hace necesario que existan verdaderos lderes para impulsar el
cambio, pero cuando se hacen cosas diferentes, siempre se chocar con
dificultades inesperadas, en consecuencia, ser imprescindible la conduc-
cin del cambio por personas de una alta capacidad, probada, y que sean
verdaderos agentes de cambio.
La palabra agente significa aqul que practica la accin, que acta; autor,
causante, promotor, propulsor, impulsor: principio o sujeto de una accin;
naturaleza o voluntad que se manifiesta en la accin. Entonces, agente de
cambio o agente de DO (Desarrollo Organizacional) ser una persona o
grupo de personas que entra en una organizacin actual o en una parte de
la organizacin para facilitar el proceso de cambio (Gibson, Ivancevich,
James L, John M. y Donnelly Jr., James H).
Se puede decir que un agente de cambio es aqul que es capaz de desa-
rrollar en la organizacin, acciones, actitudes y procesos que permitan realizar
mejoras proactivamente en los diversos aspectos internos y externos. Es la per-
sona responsable de iniciar o materializar cambios a escala grupal, depar-
tamental u organizacional. Debe mantener la bsqueda permanente de la
mejora y eficacia organizacional, crear un clima favorable de cambio dentro
de su equipo de trabajo y de la organizacin de manera que las individuos
no sean slo actores, sino protagonistas y agentes colaboradores con l en
el proceso de cambio. Para lograr sus objetivos el agente de cambio debe
contar con la autoridad que le confiere la organizacin, sus propias habilida-
des y actitudes y un plan para implantar con xito este proceso.
Para promover cambios, el agente cumple lo siguiente:
Ayuda a generar datos vlidos e informaciones tiles que revelen la
realidad o la verdad organizacional. El cliente ver as la situacin de
un modo ms completo y comprensible,

Crea condiciones para que los clientes puedan hacer selecciones
bien informadas y libres. Se trata de resolver un problema y planear
acciones adecuadas
Ayuda a los clientes a asumir la responsabilidad por esa seleccin
y comprometerse en la situacin resultante: esto es, estimular a los
clientes a un compromiso con la seleccin hecha (Gibson et al.,
1998: 760).
Un agente de cambio es la persona o el grupo de profesionales que tra-
baja para procurar que la organizacin, el conjunto, se mueva en otra di-
reccin distinta de la que previamente llevaba, es decir, en la direccin del
cambio planeado.
En una organizacin, los agentes del cambio pueden ser:
Internos: los gestores, los profesionales que participan en los grupos
Externos: consultores.
Es imprescindible el papel que desempean en una organizacin los l-
deres de grupo que apoyan el cambio que puede ser llevado a cabo por
algunos grupos de asesores o consultores (agente de cambio externo)
que aportan diseos de innovacin a las empresas sanitarias. Sin embar-
go, corresponde al nivel de gestin de una organizacin el papel clave de
actuar como agente de cambio, desempeando las siguientes funciones
principales (EIR 07-08, 110):
Precursora del cambio: realizando las acciones oportunas para prepa-
rar el cambio; por ejemplo, poniendo de manifiesto la necesidad que
existe en la organizacin para llevar adelante medidas correctoras o
innovadoras.
Facilitadora: haciendo que el proceso de cambio se desarrolle de la
forma ms oportuna y ausente de problemas, tanto para la empresa
como para el grupo y el personal en general.
TEMA 5. Administracin y proceso administrativo GS
Evaluadora y de mantenimiento: identificando los indicios de pro-
blemas que puedan sobrevenir en el proceso y aportando soluciones
inmediatas que no entorpezcan la marcha del cambio.
En una empresa u organizacin, el papel de las enfermeras colectivamente
como agentes de cambio es indudable, dada su posicin cercana a las cir-
cunstancias (necesidades, problemas, derechos, expectativas) del usuario,
que son las que, en definitiva, generan la necesidad del cambio, lo que les
hace disponer de ms informacin acerca de posibles direcciones del cambio.
Adems, la presencia del personal de enfermera en prcticamente todas las
reas de trabajo hace necesaria su participacin de manera natural en cual-
quier proceso que se desarrolle en el interior de la organizacin. Como gesto-
res, estos profesionales desempean de esta forma un relevante papel en to-
das las iniciativas que se emprendan para propiciar el cambio en la empresa.
5.7. Evaluacin y control
Las fases del proceso de control son las siguientes:
Comprobar que el trabajo se ha realizado con respecto a unos estn-
dares prejados. Un estndar es un criterio de desempeo previamen-
te jado.
Comparar los objetivos y las actividades esperadas y las conseguidas
(EIR 07-08, 99), midiendo la diferencia existente.
Implantar medidas correctoras.
Es decir, el plan nos marca unos objetivos a cumplir y estos objetivos con-
llevan una serie de acitividades. La evaluacin del plan consiste en evaluar
los objetivos cumplidos y las actividades realizadas (EIR 07-08, 99).
455
 TEMA 08
Calidad es la cualidad presente en un objeto o un hecho que se puede medir. Por tanto, la denicin de
calidad es el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser de una persona o cosa.

6
Atendiendo al mundo empresarial, calidad es la capacidad de que un producto consiga satisfacer las nece-
sidades de los clientes, partiendo de la base de que es un parmetro siempre cuanticable.

Segn la OMS, calidad asistencial es la que hace que el paciente reciba el correcto diagnstico y los servicios
teraputicos que van a conducirle al estado de ptima salud alcanzable para este paciente, segn los conoci-
mientos del momento de la ciencia mdica y los factores biolgicos del mismo: edad, enfermedad, diagnsticos

La calidad secundarios, con el coste mnimo de recursos, con la menor exposicin al riesgo y con la mxima satisfaccin del
paciente.

y su La calidad de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y de las tecnologas mdicas en una forma
que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos.

evaluacin El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el
equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios.

Trasladado esto al mundo sanitario, un grupo de expertos de la OMS redact un informe en el que se
reejaba que la calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes:
Adecuacin: relaciona la disponibilidad de los servicios con las necesidades de los usuarios.
Eciencia: enlaza los resultados conseguidos con el coste.
Calidad cienticotcnica: referida a la competencia de los profesionales para utilizar la tecnologa ms
avanzada puesta a su alcance.

! Recuerda
Los componentes de la calidad en los servicios sanitarios ACES

Otros autores aaden otros componentes, como por ejemplo:

Accesibilidad: entendida como la facilidad para recibir la atencin sanitaria que se precisa.
Satisfaccin: tanto del profesional (cliente interno) como del usuario (cliente externo).
Efectividad: relaciona el grado de consecucin de los objetivos marcados, en condiciones de aplicabi-
lidad reales.
Seguridad: grado en que la asistencia sanitaria que se presta est exenta de riesgos para los usuarios y
los trabajadores.
Continuidad: de forma que la atencin se preste de una forma ininterrumpida.
Equidad: tratamiento igual para la misma necesidad; es decir, todo individuo con la misma necesidad
deber recibir idntico tratamiento con independencia de su posicin social, su riqueza, su raza, su
ideologa poltica

6.1. Criterios, indicadores y estndares de calidad

Criterio de calidad se define como una caracterstica o parmetro o una situacin de la atencin sanitaria (o
enfermera), que revista la suciente importancia como para ser determinante de esa calidad; los criterios son
condiciones presentes en una situacin.

Un buen criterio debe reunir los siguientes requisitos:

Ser explcito. Es decir, ha de dejar muy claro y sin lugar a duda a qu se refiere, qu se pretende. Debe
estar expresado con claridad y objetividad.
Estar aceptado por los diferentes interesados (productores, clientes, etc.). Siempre es deseable que to-
dos los implicados acepten el criterio y que se comprometan a alcanzarlo.

Preguntas EIR ? Haber sido elaborado en forma participativa. La mejor forma de lograr que sea aceptado es que en su
elaboracin participe el mayor nmero posible de personas.
EIR 12-13, 159 Ser comprensible. Todos deben entender, sin lugar a duda, lo mismo.
EIR 10-11, 75
EIR 09-10, 98 Ser fcilmente cuantificable por medio de indicadores. De lo contrario, cmo se va a saber si se
alcanza?

456

Ser flexible, capaz de adaptarse a cambios difcilmente previsibles.
Resultar aceptable por el cliente, que, al fin y al cabo, es quien juzgar lo
acertado de los criterios de calidad.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermera son variables, es-
tn presentes en la atencin sanitaria o enfermera y pueden identicarse
segn sean los enfoques de la valoracin de la calidad, como:
Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal
(tipo y distribucin).
Indicadores de proceso: clasificacin de pacientes atendidos, tcni-
cas realizadas, cuidados especcos.
Indicadores de resultados: benecios denidos y producidos por la
aplicacin de cuidados enfermeros, cambios observados en la situa-
cin de pacientes o usuarios, opinin de los mismos.
Un indicador de calidad es un rea o aspecto general de la atencin, clara-
mente observable y medible, que permite sealar el mbito y el grado de la
calidad de los cuidados que se van a evaluar, denidos y medibles con preci-
sin, que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida. Un indi-
cador es una medida cuantitativa que puede usarse como gua para con-
trolar y valorar la calidad de las diferentes actividades. Es decir, la forma
particular (normalmente numrica) en la que se mide o evala cada uno
de los criterios. Por ejemplo, si se fija el ingreso del paciente como criterio
de calidad de la atencin de enfermera en un servicio hospitalario, los
indicadores observables podran ser, entre otros:
Revisar la historia clnica en el momento del ingreso.
Proporcionar la informacin adecuada al paciente acerca de la unidad.
Presentarse personalmente al paciente y a su familia.
Realizar la valoracin inicial del estado fsico del paciente, incluida la
toma de constantes vitales, el peso y la talla.
Cumplimentar la historia de enfermera en todos los apartados referi-
dos al ingreso.
Un estndar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que debe ser al-
canzado para obtener el grado de calidad establecido o, lo que es lo mismo,
constituye el valor objetivo del cumplimiento de un criterio, de acuerdo
con la norma que la institucin o grupo haya jado. Un estndar, por tan-
to, se define como el grado de cumplimiento exigible a un criterio de cali-
dad. Dicho en otros trminos, define el rango en el que resulta aceptable
el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso. Los estn-
dares de calidad determinan el nivel mnimo y mximo aceptable para un
indicador. Si el valor del indicador se encuentra dentro del rango, significa
que se est cumpliendo con el criterio de calidad que se haba definido
El grado de cumplimiento de un estndar se establece en un ndice que
denota el valor real obtenido.
En el ejemplo anterior, sobre el criterio de calidad ingreso adecuado del
paciente, y tomando como indicador revisar la historia clnica del pacien-
te, el estndar establecer en todos los pacientes que ingresen de consul-
ta externa, que jara un valor estndar de todos = 100% ideal, aunque el
ndice de cumplimiento, la prctica real llevada a cabo, podra ser menor.
Si la situacin de partida es de cumplimiento muy bajo, puede optarse
por establecer ndices de cumplimiento que se acerquen a esa prctica,
elevndolos segn se implante el programa o la actividad de calidad tal
como se haya diseado.
Un indicador de calidad debe tener las siguientes caractersticas:
Utilidad: da respuesta y se disea para un propsito definido.
Validez: mide lo que intenta medir.
Confiabilidad: se reproducen los mismos resultados si la medicin es
repetida en condiciones similares.
TEMA 6. La calidad y su evaluacin GS
Especificidad: cuantifica slo el fenmeno que se quiere evaluar.
Sensibilidad: valora los cambios en el fenmeno que se quiere medir.
Mensurabilidad: se basa en datos disponibles o fciles de conseguir,
de manejo sencillo. Es imperativo recopilar una cantidad limitada,
pero factible y vlida, antes que tratar de complicar los indicadores
mediante sistemas poco prcticos o parmetros complejos.
Relevancia: debe ser capaz de dar respuestas claras a los temas rele-
vantes incorporados en las polticas de salud.
Coste-efectividad: la inversin en tiempo y en otros recursos necesa-
rios para la construccin del indicador ha de estar justificada mediante
su uso y los resultados obtenidos.
Integridad: los datos requeridos tienen que estar completos.
Consistencia interna: vistos solos o en grupos, los indicadores de los
valores obtenidos han de ser coherentes y sensibles al cambio.
Transparencia: ser fcilmente entendido e interpretado por los usua-
rios.
Difusin: ser accesible a los usuarios a travs de publicaciones peri-
dicas.
Dinamismo: debe actualizarse y corregirse en la medida que el entor-
no cambia. ste puede modificarse bien en cuanto a las condiciones
especficas que los indicadores describen, la disponibilidad de datos,
el conocimiento cientfico, o bien en los niveles de inters y necesida-
des de los usuarios.
Algunos de los indicadores ms utilizados en el medio hospitalario son:
promedio diario de camas ocupadas (nmero de estancias entre das del
ao), promedio de estancias por enfermo (nmero de estancias entre n-
mero de enfermos), ndice de utilizacin (promedio de camas ocupadas
entre nmero de camas existentes), ndice de rotacin (nmero de enfer-
mos ingresados respecto del nmero de camas existentes).
El estndar de calidad es una denicin concreta de la calidad estableci-
da, que incluye los criterios con los que es posible evaluar la calidad de la
estructura, de proceso y del resultado. Es el nivel ptimo de cumplimiento
prejado con anterioridad a la evaluacin (p. ej.: se propone un estndar
del 100%, es decir, todo paciente terminal con dolor recibir tratamiento
sintomtico).
ndice es el resultado final obtenido en la evaluacin de cada criterio.
Por ejemplo:
Problema detectado: los usuarios estn insuficientemente informa-
dos del circuito de atencin a pacientes sin cita.
Criterio: entrega sistemtica de folletos informativos sobre el funcio-
namiento del circuito a todo paciente que acuda sin cita.
Indicador: nmero de pacientes a los que se da el folleto (en un pe-
riodo establecido)/nmero total de pacientes que acuden sin cita (en
ese mismo periodo).
Estndar: 95%.
6.2. Evaluacin de la calidad
de la atencin sanitaria
El inters por la calidad en el mundo sanitario comenz con Florence
Nightingale (1820-1910) y sus estadsticas sobre mortalidad hospitalaria en
la guerra de Crimea, que tenan en cuenta la higiene, la alimentacin, los
cuidados y cmo inuan estos factores en la mortalidad de los pacientes.
457
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
En la evaluacin de la calidad de la atencin sanitaria hay que tener en
cuenta las siguientes deniciones de inters:
Evaluacin de la calidad: se mide el nivel de calidad que se da en un
servicio y se proponen medidas de mejora.
Garanta de calidad: junto con la evaluacin de la calidad ofrecida, y
una vez propuestas las medidas correctoras, se garantiza la calidad de
ese servicio, teniendo en cuenta estas medidas.
Gestin de calidad: es como la garanta de la calidad, pero teniendo
en cuenta, adems, el coste.
Se considera a Avedis Donabedian el padre de la aplicacin del concepto
de la calidad al mundo sanitario, de forma que a partir del anlisis de los
trabajos publicados sobre calidad, estableci, entre otros aspectos, los si-
guientes:
Imprescindible clasificacin de los mtodos de abordaje para el mejo-
ramiento de la calidad (estructura-proceso-resultado).
Definicin de calidad.
Relacin entre mtodos de proceso y resultado.
Sistematizacin de los criterios.
Reflexiones bsicas sobre la determinacin de responsabilidades en la
mejora de calidad.
Diferentes enfoques para gestionarla.
Segn Donabedian, los pilares o principios de la calidad en salud son:
Eficacia: capacidad para asumir la forma ms perfecta de contribuir a
la mejora de las condiciones de salud.
Efectividad: obtencin de las mejoras posibles en las condiciones de
salud.
Eficiencia: capacidad de obtener la mayor mejora en las condiciones
de salud al menor coste posible.
Optimizacin: relacin ms favorable entre coste y beneficio.
Aceptabilidad: conformidad con las preferencias del paciente en lo
que concierne a la accesibilidad, a la relacin mdico-paciente, a las
comodidades, a los efectos y al coste del cuidado prestado.
Legitimidad: consenso con preferencias sociales, en relacin con todo
lo anteriormente mencionado.
Equidad: igualdad en la distribucin del cuidado y de sus efectos so-
bre la salud.
Para el mencionado autor, existen dos elementos centrales para garanti-
zar la calidad: la monitorizacin y un adecuado sistema.
La monitorizacin es la medicin sistemtica, repetida y planificada de
indicadores de calidad, teniendo en cuenta que se realiza en tres fases:
Plan de monitorizacin.
Mecanismos de recoleccin de datos.
Mtodos de interpretacin de resultados.
Dice que la produccin de servicios de salud se
divide en tres componentes:
Estructura: recursos humanos y materiales
(instalaciones y equipamiento).
Proceso: actividades que se realizan y cmo
son llevadas a cabo por los profesionales.
Resultado: producto obtenido.
Para la evaluacin de la calidad se puede utilizar
datos de estructura, de proceso y de resultado.
La aproximacin ms completa a la evaluacin
Figura 24. Actividades para la mejora de la calidad
de la calidad asistencial es la basada en datos de
458
resultado, ya que son los nicos directos. Pero dado que los datos de re-
sultado tienen una dependencia multifactorial, se utilizan ms los de pro-
ceso siempre que se haya establecido que determinados procedimientos
usados en situaciones especcas estn claramente asociados con buenos
resultados; la mera presencia o ausencia de estos procedimientos en estas
situaciones puede ser aceptada como una prueba de buena o de mala
calidad.
6.2.1. Anlisis de la estructura
El anlisis de la estructura dice de qu recursos se dispone para poder
prestar una atencin de calidad, pero no informa de si funciona bien o
mal un servicio o un centro; es por lo que se trata de un mtodo indi-
recto de evaluacin de calidad. Pero es importante para esta calidad,
en tanto que aumenta o disminuye la probabilidad de una buena ac-
tuacin.
Los elementos de la estructura son:
Estructura fsica: medios materiales (existencia de los medios mate-
riales requeridos).
Estructura de la organizacin: existencia de las directrices, los proto-
colos, los procedimientos, las relaciones con otros departamentos
Recursos humanos: su nmero, cualicacin, titulacin
La evaluacin de la estructura realizada en las instituciones se denomina
acreditacin y consiste en la adecuacin de la institucin para poder rea-
lizar determinadas actividades (docencia, trasplantes).
La acreditacin es un proceso voluntario solicitado por las institu-
ciones y dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.
6.2.2. Anlisis del proceso
El anlisis del proceso evala el trabajo de los profesionales, es decir, las
actividades realizadas y cmo se han llevado a cabo (si el procedimien-
to empleado ha sido til y correcto y adecuado a los procedimientos). La
fuente de informacin utilizada para evaluar el proceso suele ser la histo-
ria clnica y los registros de los pacientes (EIR 10-11, 75).
La herramienta empleada en la evaluacin es la auditora de historias (au-
dit mdico), que se basa en contrastar la atencin prestada con un modelo
establecido por una comisin de expertos. La auditora puede ser interna,
si la realiza el propio personal del centro, o externa, si la efectan personas
ajenas a ste.

6.2.3. Anlisis de los resultados
Evala los resultados conseguidos (p. ej.: cambio en el estado de salud)
fruto de las actividades realizadas por la institucin. Mediante la evalua-
cin de los resultados se valora el grado de realizacin de los objetivos
propuestos.
Los resultados se evalan en relacin con:
Costes ocasionados.
Satisfaccin de los usuarios.
Rendimiento de las actividades realizadas por los profesionales.
Con sus estudios sobre las estadsticas hospitalarias y tasas de mortalidad,
Nightingale fue una precursora de las medidas de rendimiento.
Figura 25. Relacin funcional entre estructura, proceso y resultado
6.3. Modelos de calidad
A lo largo de la historia, se pueden distinguir tres enfoques de la calidad,
que coinciden con tres periodos distintos en el tiempo (Figura 26):
Periodo de control de la calidad: caracterizado por el uso de los
sistemas de medida y un enfoque de la calidad como evaluacin de
estructura, proceso y resultado. Se garantizaba la calidad mediante
la inspeccin para desechar los productos que no se ajustaban a las
normas. Este modelo conllevaba poca satisfaccin y realizacin profe-
sional y poca autonoma para tomar decisiones y mejorar el trabajo, lo
que se traduca en un bajo rendimiento. Su finalidad era satisfacer las
necesidades tcnicas del producto.
Periodo de garanta o aseguramiento de la calidad: caracterizado
por el uso del ciclo evaluativo o ciclo de mejora y un enfoque de
la calidad como un conjunto de dimensiones o componentes que la
forman. Se asegura o garantiza la calidad cuando se sistematizan
y documentan los procedimientos e instrucciones y se revisa su
cumplimiento mediante auditoras. Su finalidad es prevenir erro-
res, reducir costes y ser competitivos.
Periodo de mejora continua de la calidad o calidad total: con un en-
foque de gestin global de la calidad asistencial o camino hacia la ex-
celencia. Su finalidad es satisfacer al cliente, ser competitivo y mejorar
de forma continua. El modelo EFQM puede ser un buen ejemplo de
gestin global de la calidad y la mejora continua, pero no es el nico.
El concepto de calidad, por tanto, ha evolucionado de la siguiente forma:
nfasis en los productos:
-- Calidad como cumplimiento de las especificaciones.
-- Control de calidad como inspeccin.
-- Sistemas de aseguramiento de la calidad (serie de normas ISO
9000).
TEMA 6. La calidad y su evaluacin GS
nfasis en los procesos de manufactura:
-- Calidad como cumplimiento de las especificaciones.
-- Control estadstico de los procesos.
Calidad total:
-- Calidad como satisfaccin del cliente.
-- Calidad total de productos y servicios.
-- Control total de la calidad como forma de administrar una orga-
nizacin.
-- Modelo europeo de calidad total (EFQM). Joint Commission (acre-
ditaciones).
Figura 26. Etapas de la evolucin de la calidad
As pues, en lo relativo a la calidad, se ha pasado de un modelo tradicional
a una concepcin moderna:
Concepcin tradicional:
-- La calidad se orienta exclusivamente al producto.
-- Considera al cliente externo.
-- La responsabilidad de la calidad es de la unidad que la controla.
-- La calidad es establecida por el fabricante.
-- La calidad pretende la deteccin de fallas.
-- Exigencias de niveles de calidad aceptables.
-- La calidad cuesta.
-- La calidad significa inspeccin.
-- Predomina la cantidad sobre la calidad.
-- La calidad es un factor operacional.
Concepcin moderna:
-- La calidad afecta a toda la productividad de la empresa.
-- Considera al cliente externo e interno.
-- La responsabilidad de la calidad es de todos.
-- La calidad es establecida por el cliente.
-- La calidad pretende la prevencin de fallas.
-- Cero errores, hacerlo bien desde la primera vez.
-- La calidad es rentable.
-- La calidad significa satisfaccin.
-- Predomina la calidad sobre la cantidad.
-- La calidad es un factor estratgico.
En la dcada de los aos cincuenta, se comenzaron a aplicar en Japn
las herramientas estadsticas de control de calidad, desarrolladas
anteriormente por Shewhart y Deming. Los progresos en materia de
mejora continua de la calidad se debieron, en gran medida, al uso de
estas tcnicas. Fue el ya mencionado profesor Kaoru Ishikawa quien
extendi su empleo en las industrias manufactureras de su pas, en la
459
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
dcada de los aos sesenta, acuando la ex-
presin de siete herramientas para el control
de la calidad:
1. Hoja de control (hoja de recogida de datos).
2. Histograma.
3. Diagrama de Pareto.
4. Diagrama de causa-efecto.
5. Estratificacin (anlisis por estratificacin).
6. Diagrama de Scadter (diagrama de disper-
sin).
7. Grfico de control.
Estas herramientas pueden describirse gen-
Figura 27. Relacin entre calidad y productividad
ricamente como mtodos para la mejora con-
tinua y la solucin de problemas. Consisten en
tcnicas grficas que ayudan a comprender los procesos de trabajo de
las organizaciones para promover su mejora. Son de creacin occiden-
tal, excepto el diagrama de causa-efecto que fue ideado por el propio
Ishikawa y al que ya se ha hecho referencia con anterioridad.
El xito de estas tcnicas radica en la capacidad que han demostrado para
ser aplicadas en un amplio conjunto de problemas, desde el control de
calidad hasta las reas de produccin, marketing y administracin. Las or-
ganizaciones de servicios tambin pueden aplicarlas, aunque su uso co-
menzara en el mbito industrial.
Estas tcnicas pueden ser manejarse por personas con una formacin me-
dia, lo que ha hecho que constituyan la base de las estrategias de resolu-
cin de problemas en los crculos de calidad y, en general, en los equipos
de trabajo conformados para acometer mejoras en actividades y procesos.
6.4. Crculos de calidad
La idea bsica de los crculos de calidad consiste en crear conciencia de ca-
lidad y productividad en todos y cada uno de los miembros de una orga-
nizacin, a travs del trabajo en equipo y el intercambio de experiencias y
conocimientos, as como el apoyo recproco.
Todo ello, para el estudio y la resolucin de problemas que afecten el ade-
cuado desempeo y la calidad de un rea de trabajo, proponiendo ideas y
alternativas con un enfoque de mejora continua (EIR 09-10, 98).
El crculo de calidad se define como un grupo natural de trabajo, confor-
mado por empleados de una misma institucin o empresa que realizan ta-
reas similares y que voluntariamente se renen con regularidad, en horas de
trabajo, para identificar las causas de los problemas de sus trabajos y propo-
ner soluciones a la gerencia.
Algunas de las caractersticas ms sobresalientes de los crculos de calidad
son las siguientes:
La participacin en el crculo de calidad es voluntaria.
Son grupos pequeos, de cuatro a 12 trabajadores dependiendo del
tamao de la empresa.
Los miembros del crculo de calidad realizan el mismo trabajo o tra-
bajos relacionados lgicamente, es decir, suelen formar parte de un
equipo que tiene objetivos comunes.
Los crculos de calidad se renen peridicamente para analizar y resolver
problemas que ellos mismos descubren o que les son propuestos a su jefe.
460
Cada crculo de calidad tiene un jefe que es responsable del funcio-
namiento del mismo. Dicho jefe es, por lo general, un supervisor que
recibe formacin especial relativa a las actividades del crculo.
La junta de gobierno de la direccin establece los objetivos, la poltica
y las pautas de las actividades de los crculos de calidad, y sustenta el
sistema de los crculos mediante los recursos adecuados y el inters
de la direccin.
Todo el que participa en un programa de crculos de calidad recibe
formacin o informacin acorde con el grado de participacin que
tenga en el sistema.
Deben participar diversas categoras laborales.
El crculo de calidad no tiene relacin jerrquica de autoridad y depen-
dencia: los miembros son igualitarios.
El objetivo es el deseo comn de mejorar la tcnica del trabajo, resol-
viendo los problemas comunes.
El lder es elegido por los miembros y puede ir cambiando segn el
grupo.
Las resoluciones se toman por consenso.
6.5. Mejora continua de la calidad
La mejora continua supone el compromiso y el mtodo de trabajo siste-
mtico, estructurado y continuado en el tiempo para proporcionar un mejor
resultado en la organizacin, con el propsito de alcanzar y superar las ex-
pectativas y necesidades de los clientes.
Su objeto es identificar las oportunidades de mejora, la elaboracin de
los correspondientes criterios e indicadores para su seguimiento y moni-
torizacin, y el diseo de nuevos procesos o servicios que supongan un
cambio relevante sobre los existentes.
La puesta en marcha de planes de mejora continua de la calidad deber
responder al modelo PDCA (Figura 28), siglas de los trminos, en ingls,
que indican sus fases:
Plan: planificar. Elaborar el diagnstico. En esta fase deben estable-
cerse los objetivos, los procesos y las acciones necesarios para obtener
los resultados de acuerdo con lo esperado.
Do: hacer. Implementar los nuevos procesos, efectuando el cambio
proyectado segn la decisin que se haya tomado y la planificacin
que se ha realizado.
Check: verificar. Recopilar datos de control para analizarlos, compa-
rndolos con los objetivos iniciales, y evaluar si se ha producido la me-
jora esperada y/o las causas del no cumplimiento.
 TEMA 6. La calidad y su evaluacin GS

Act: actuar. Modificar o eliminar las causas del no cumplimiento. Si se Un programa o plan de mejora continua es un proceso estructurado y sis-
han detectado errores parciales, se realizar un nuevo ciclo PDCA con temtico dirigido a obtener un rendimiento mayor de un proceso, a au-
nuevas mejoras. mentar la calidad de un servicio o a disminuir el coste de actividades que
ya se desarrollan de forma habitual.

Se orienta a identificar problemas y a seleccionar oportunidades para su

mejora de forma sistemtica, organizada, continuada y formando parte de
los objetivos estratgicos de la organizacin; por tanto, es una estrategia
promovida, avalada e incentivada desde la direccin. Consta de siete pa-
sos ineludibles para su puesta en marcha y adecuada ejecucin, y que se
encuadran en el ciclo PDCA (Figura 29).

6.6. Las dimensiones de la calidad

en salud

Las dimensiones de la calidad en salud intentan definir los lmites de la

Figura 28. Modelo o ciclo PDCA
calidad de la asistencia segn los cambios que produce en los estados
de salud de los individuos y a especificar cuatro grandes reas de calidad
asistencial:
La calidad directa (EIR 12-13,159): se establecera con la medicin de
los cambios objetivos en el estado de salud de los pacientes o clien-
tes, demostrados con la curacin o mejora de la situacin y mediante
comprobacin clnica.
-- La calidad indirecta: aborda aquellas cuestiones significativas que
influyen o condicionan la posibilidad de obtener un mejor estado
de salud, entre ellas la dotacin de los servicios, los tratamientos,
la disminucin de los costes, etc.
-- La calidad percibida: principalmente por el usuario de los ser-
vicios de salud, en la valoracin que ste o su familia hacen de
la atencin y sus circunstancias. En este sentido hay que recor-
dar que la calidad de la atencin sanitaria est en relacin con
el concepto de calidad de vida, que es "la percepcin de los in-
dividuos o de los grupos en el sentido de que sus necesidades
estn satisfechas y no se les niegan posibilidades para alcanzar
la felicidad y la satisfaccin" .El bienestar individual y colectivo,
en definitiva.
-- La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se compara de
Figura 29. Fases de un plan de mejora continua de la calidad acuerdo a parmetros previamente establecidos.

461
 TEMA 08
Uno de los principales objetivos de las actuales unidades de enfermera es adecuar la oferta de cuidados a
las necesidades y demandas de los pacientes. Para ello, se requiere una planicacin de los mismos consi-
derando el aumento de la demanda y la diversicacin de los cuidados que se derivan de algunos factores

7
del entorno social (envejecimiento de la poblacin) y otros del entorno sanitario, como el desarrollo de al-
ternativas a la hospitalizacin convencional o el nfasis en disminuir la utilizacin inapropiada del hospital.

Las unidades de enfermera, como GFH intermedio, renen las siguientes caractersticas:
Tienen un responsable de unidad.
Disponen de una cartera de servicios.

Unidades Son unidades intermedias que facturan a las unidades clnicas que ingresan pacientes en las camas
asignadas a la unidad.
Utilizan sistemas de informacin (registros), as como programas de evaluacin y de mejora de la cali-

de enfermera dad.
Poseen capacidad para la toma de decisiones respecto a la oferta de cuidados, as como la eleccin de
los diferentes tipos de recursos.

Dentro de la elaboracin de un plan estratgico hospitalario, es imprescindible contar con las unidades
de enfermera. Los objetivos de estas unidades dentro de las actuales estructuras sanitarias deben incluir:
Misin y lneas estratgicas de la unidad.
Cartera de clientes.
Cartera de servicios.
Actividad asistencial.
Recursos necesarios.
Objetivos asistenciales.
Objetivos de calidad.
Oferta de servicios.
Presupuestos.

La asignacin de recursos en el hospital ha evolucionado en funcin de la complejidad de la asistencia

sanitaria y del desarrollo de la tecnologa.

Los sistemas de clasificacin de pacientes son un instrumento de gestin que trata de estimar las nece-
sidades reales de cada paciente, basndose en su estado funcional y situacin clnica. Para la dotacin de
enfermeras en las unidades, se puede utilizar varios mtodos de clasificacin de pacientes, entre los que se
encuentran los siguientes:
Distribucin de enfermera por cama. Se realiza segn el criterio de camas ocupadas. Es un sistema que
no entra a considerar las variaciones en las necesidades de los pacientes, ni la actividad enfermera que
se desarrolla con ellos.
Mtodo de regresin. Mide el trabajo y los medios utilizados con anterioridad. Estima la relacin entre
necesidades del paciente y los tiempos empleados para cubrir las necesidades. Un ejemplo de este
mtodo es el TISS-28 (sistema de calificacin de la intervencin teraputica).
Evaluacin por factores. Se basa en el anlisis y la valoracin del nivel de dependencia de los pacientes
hospitalizados; como, por ejemplo, la Parrilla de Montesinos.

En esta lnea, para proporcionar la atencin de enfermera se utilizan estos sistemas para hacer un ejercicio
gil en la atencin del paciente. Cada uno de ellos se emplea conforme a los recursos humanos existentes
(Figura 30):
Asignacin funcional: diferentes miembros del equipo realizan las tareas a un mismo paciente. El foco
de atencin son las tareas, no el paciente.
-- Ventajas (EIR 10-11, 98):
Clara determinacin de las tareas.
Se adquiere una elevada destreza.
Sistema ms econmico.
Precisa menor tiempo de adiestramiento.

-- Inconvenientes:

Preguntas EIR ? No atencin integral.

Difcil relacin enfermera/paciente.
EIR 12-13, 158 No satisfaccin paciente/enfermera.
EIR 10-11, 98
EIR 03-04, 38 No planificacin de cuidados.
Difcil cumplimentar registros.

462

Enfermera por pacientes: asignacin de un nmero determinado de
pacientes a una enfermera.
-- Ventajas:
Favorece la atencin integral.
Posibilita la comunicacin intraequipo paciente/familia.
Continuidad de cuidados.
Aumenta la satisfaccin del paciente y de la enfermera.
Enfermera por equipos: los pacientes se asignan a un equipo forma-
do por enfermera y auxiliar, pudiendo variar el nmero de componen-
tes del equipo segn la dotacin de personal de cada unidad.
-- Ventajas:
Utiliza al mximo los recursos.
Fomenta el intercambio de opiniones.
Propicia el cuidado integral.
-- Inconvenientes:
Hace imprescindible el reconocimiento del lder del equipo.
Puede generar aumento de personal.
Enfermera primaria (EIR 03-04, 38): asignacin de toda la responsa-
bilidad del cuidado de un paciente a una enfermera durante todo el
periodo de hospitalizacin. Cuando la enfermera primaria no est pre-
sente, es una enfermera asociada o colaboradora quien se encarga de
asegurar la continuidad de cuidados.
-- Ventajas:
Asegura la integridad y continuidad del cuidado.
Vincula al paciente a su enfermera.
-- Inconvenientes:
Puede presentar una no aceptacin de responsabilidad.
Imprescindible alto nivel de conocimientos.
Enfermera clnica: profesionales que por sus conocimientos, habili-
dades y experiencia se les considera expertos en unos cuidados con-
cretos, siendo tanto el puesto que ocupan como el mbito de respon-
sabilidad distinto de unos centros a otros.
Enfermera por programas: cuando una institucin organiza su tra-
bajo por programas y pone una enfermera al frente del mismo por su
experiencia y conocimientos del tema:
-- Programa: conjunto de actividades integradas de promocin,
prevencin y recuperacin destinadas a grupos especficos de
personas o al medio, de forma que se logran los objetivos de salud
establecidos, en plazos determinados.
-- Gestin de casos: sistema clnico que se centra en la responsa-
bilidad de un individuo para la coordinacin del cuidado que
recibe el paciente durante un episodio o una continuidad de
cuidados (EIR 12-13, 158). Negociando, procurando y coordi-
nando los servicios y recursos precisos para el paciente y la fa-
milia.
Figura 30. Modelos de organizacin de las unidades de enfermera
TEMA 7. Unidades de enfermera GS
En el mbito de la Atencin Primaria, para proporcionar cuidados enfer-
meros se encuentran distintos tipos de organizacin del trabajo:
Por programas o actividades: cada enfermera, dentro del equipo de
atencin primaria (EAP), se dedica a un programa concreto (HTA, diabe-
tes, atencin a la mujer...) o a actividades concretas (EKG, espirometras...).
-- Ventajas:
Enfermeras especializadas en un rea muy concreta.
Facilita la formacin.
Homogeneidad de criterios y tcnica.
-- Inconvenientes:
Dificultad para las suplencias.
No existe integridad ni continuidad de cuidados.
Desequilibrios entre las cargas de trabajo.
Atencin por poblacin asignada, distinguindose dos modelos:
-- Unidad bsica asistencial (UBA): se asigna a la unidad mdico-en-
fermera un nmero determinado de personas de la zona de salud.
-- Unidad de atencin familiar (UAF): se asignan a la unidad mdi-
co-enfermera grupos familiares (aunque el ncleo familiar puede
disgregarse entre adultos y nios, por la atencin del pediatra).
En cuanto a ventajas e inconvenientes de ambos modelos, se encuentran:
-- Ventajas:
Se prestan cuidados integrales a la poblacin o familias asig-
nadas.
La poblacin est definida.
Se garantiza la continuidad asistencial.
-- Inconvenientes:
Las relaciones interpersonales mdico-enfermera, en caso de
no ser adecuadas, pueden afectar a la atencin del paciente
o familia.
Atencin por sectores geogrficos: se asigna a cada enfermera del
equipo un barrio o sector geogrfico de la zona de salud.
-- Ventajas:
El sujeto de atencin es la persona, la familia y la comunidad,
con lo que se fomenta la intervencin comunitaria.
Refuerzo de la autonoma profesional a travs del fomento del
uso de guas clnicas y protocolos, ya que hay que comunicarse
con varios facultativos a la vez.
-- Inconvenientes:
Comunicacin con varios facultativos.
Dificultad para determinar sectores poblacionales homog-
neos.
Libre eleccin de enfermera: cada persona puede elegir la enfermera
del equipo que quiere que le atienda.
463
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Conceptos clave
La administracin es la ciencia social, la tcnica y el arte que se ocupa de los siguientes aspectos:
-- Planificacin.
-- Organizacin.
-- Direccin.
-- Control de los recursos (humanos, financieros, materiales, tecnolgicos, el conocimiento, etc.) de la organizacin.

El fin es obtener el mximo beneficio posible, que puede ser econmico o social, dependiendo de los objetivos que persiga la organizacin.

En el terreno de la proteccin de la salud, en su sentido integral, requiere una formacin y motivacin por parte de los profesionales de
enfermera en todos sus campos, incluyendo la preparacin en el rea de Administracin.

La administracin como disciplina aporta datos precisos ante la continua evolucin que sufren las organizaciones sanitarias que demandan
cada vez ms la profesionalidad de enfermera en tareas administrativas.

De esta forma se asegura una elevacin del nivel de calidad en los cuidados prestados a la comunidad, con una asistencia sanitaria en la
prevencin, en la promocin, en la curacin y en la rehabilitacin, mediante la adecuada administracin de cuidados y de recursos humanos
y materiales.

Bibliografa
Carlos lvarez Nebreda. Administracin sanitaria y sistemas de salud. Sntesis.
Casas J, Repullo JR, Pereira J. Medidas de la calidad de vida relacionada con la salud. Conceptos bsicos, construccin y adaptacin
cultural. Med Clin, 2001; 116: 789-796.
Dee Aun Gillies. Gestin de Enfermera. Ed. Masson.
Henderson V. Principios bsicos de los cuidados de Enfermera. Consejo internacional de enfermeras. Ginebra. 1971.
Koontz H, Weihrich H. Administration. Mxico; McGraw-Hill Interamericana. 1990.
Lamata F (ed). Manual de Administracin y Gestin Sanitaria. Madrid. Daz de Santos. 1998.
Mitzberg H. La estructuracin de las organizaciones. Barcelona. Ariel. 1990.
M. P. Mompar Garca. Administracin de servicios de enfermera. Masson.
Pereira J, Can J, lvarez E, Gnova R. La medida de la magnitud de los problemas de salud en el mbito internacional: los estudios de
carga de enfermedad. Revista de Administracin Sanitaria, 2001; V (19): 444.
Pineault R, Daveluy C. La planificacin sanitaria: conceptos, mtodos, estrategias. Barcelona. SG Masson. 1987.
Repullo JR. Planes de Salud y planificacin en Espaa durante la dcada de los 90; caracterizacin de la crisis y perspectivas. Tesis Doctoral:
Universidad Autnoma de Madrid. Septiembre de 1999.
Temes JL, Pastor IV. Manual de gestin hospitalaria. Interamericana.

464