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Acrania e outras falhas na formao dos ossos do crnio:

uma reviso da literatura
Acrania and other failures in the formation of the skull bones: a literature review
Luana Antunes Maranha1,
Lucas Pires Augusto2,
Simone Cristina Zanine3,
Joo Cndido Arajo4

RESUMO ABSTRACT
A acrania uma malformao congnita rara que cursa Acrania is a rare congenital malformation with partial or
com ausncia parcial ou total do crnio de fetos humanos. total absence of skull of human fetuses. It is often associated
Est associada frequentemente com anencefalia e , via de with anencephaly and is usually fatal in very short time.
regra, fatal em curtssimo prazo. Existem alguns marcadores There are some prenatal markers and the ultrasound is the
pr-natais, sendo a ultrassonografia o exame diagnstico gold-standard diagnostic method. The authors review aspects
padro-ouro. Os autores revisam aspectos relacionados a of the epidemiology, pathophysiology, ultrasound diagnosis,
epidemiologia, fisiopatologia, diagnstico ultrassonogrfico, differential diagnosis of cephalic malformations and obstetric
diagnstico diferencial entre malformaes ceflicas e manejo management of the disease.
obsttrico da doena.
Key Words: Acrania; malformation of the central nervous
Palavras Chave: Acrania; malformao de sistema nervoso system; anencephaly.
central; anencefalia.

1 - Mdica Residente do Servio de Neurocirurgia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR)
2 - Acadmico de Medicina da UFPR
3 - Professora no Servio de Neurocirurgia da UFPR
4 - Chefe do Servio de Neurocirurgia do Hospital de Clnicas da UFPR

Recebido em 17 de abril de 2012, aceito em 14 de junho de 2012

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epidrmica, e exposto ao lquido amnitico. Embora os hemis-

Introduo frios cerebrais estejam presentes, normalmente so disformes.
A Figura 1 um caso ilustrativo de tal situao.
Estima-se que haja um papel do gene Cart1 na origem da do-
Acrania uma malformao letal que consiste na ausncia ena, por isso a suplementao de cido flico no perodo pr-
dos ossos planos do crnio. Os hemisfrios cerebrais, apesar -concepo pode ter um papel na supresso da expresso deste
de presentes, esto desorganizados.3,28 Em alguns casos existe gene.31
a associao com anencefalia, e isso pode ocorrer devido ao
traumatismo do tecido cerebral exposto.12
Embora a acrania associada anencefalia seja uma entidade
relativamente conhecida e apresente uma incidncia de 10 a
cada 10.000 nascimentos, a acrania isolada uma entidade rara
com incidncia incerta, haja vista o pequeno nmero de casos
descritos na literatura.21
Durante o pr-natal, o exame bioqumico e citolgico do lqui-
do amnitico pode sugerir a presena de um defeito no tubo
neural, entretanto a confirmao diagnstica desta malforma-
o congnita feita atravs da ultrassonografia, em especial
a de segundo trimestre, quando a mineralizao dos ossos do
crnio j est completa.5
O diagnstico da doena pode ser feito durante o pr-natal, no
segundo trimestre de gestao, e deve-se ter em mente o diag-
nstico diferencial com outras doenas como acalvaria, encefa- ]

locele, anencefalia, osteognese imperfeita e hipofosfatasia.3,7

A associao com outras malformaes geralmente est pre-
sente, e por seu prognstico letal, o diagnstico precoce in-
dicado.

Epidemiologia
Por ser uma entidade rara, a acrania apresenta uma incidncia
incerta, levando-se em conta os poucos casos descritos em lite-
ratura.25 J a acrania associada anencefalia possui uma inci- Figura 1 - Imagem de um feto com acrania, demonstrando ausncia da calota
craniana, assim como tecido cerebral disforme : segundo www.guiasdeneuro.
dncia de um a cada mil nascimentos.3 com.ar/organogenesis-teratogenesis/

Patognese
A acrania uma malformao congnita rara e supe-se que
resulte da falha do mesnquima em migrar sob o ectoderma do
tecido cerebral durante a quarta semana de vida intrauterina.
Outros autores sugerem que a anomalia deva-se a uma falha
na diferenciao mesenquimal cerebral na quinta semana de
gestao.15 A acrania verdadeira trata-se, portanto, de um de-
feito ps-neurulacional; diferente da anencefalia, um defeito
no fechamento do tubo neural. Nesse caso, a ausncia de osso
do crnio apenas parte do complexo da malformao, e no
pode ser tratada como acrania ou acalvaria.18
O tecido cerebral fica recoberto apenas por uma fina camada
Associao com anencefalia
Estudos em animais demostraram que, quando ocorre ausncia
dos ossos planos do crnio e conseqente exposio do tecido
cerebral s agresses mecnicas e qumicas do lquido amni-
tico, ocorre a degenerao progressiva dos hemisfrios.27 Rela-
tos em ultrassonografia evidenciaram que em humanos, assim
como em animais, ocorre a progresso de acrania para exence-
falia e, finalmente, anencefalia.22
Prope-se que alguns casos de anencefalia que so diagnosti-
cados no segundo ou terceiro trimestre de gestao se origina-
ram como acrania, seguidas pela degenerao de vastas por-

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es do crebro.4 Por isso, em grande parte dos casos a acrania
est associada deteriorao dos hemisfrios cerebrais, com
anencefalia associada.
Diagnstico ultrassonogrfico
O nvel srico materno de alfa protena pode ser um preditor de
malformaes do tubo neural, porm, tal medida inespecfi-
ca, portanto o diagnstico definitivo se faz atravs da ultrasso-
nografia obsttrica.
Em fetos saudveis existem evidncias histolgicas de que o
incio da mineralizao dos ossos planos do crnio ocorre na
dcima semana de gestao e, portanto, na ultrassonografia da
dcima primeira semana de gestao o crnio hiperecognico
em relao aos tecidos subjacentes.13
Sendo assim, o diagnstico de acrania pode ser feito no segun-
do trimestre de gestao, quando a mineralizao ssea est
completa. Os achados ultrassonogrficos so:
Desenvolvimento do tecido cerebral sem evidncia de calv-
ria (na acrania parcial podem ser observadas partes do esquele-
to), como demonstrado na figura 2;
O tecido cerebral pode aparecer com uma ecogenicidade ir-
regularmente difusa;
Sulcos cerebrais proeminentes.
Figura 2 - Imagem ultrassonogrfica de acrania, com hemisfrios cerebrais pre-
sentes (seta) e a imagem do feto ao nascimento, com os hemisfrios cerebrais
expostos.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com encefalocele,
acalvaria, anencefalia, osteognese imperfeita, hipofosfatasia,
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sndrome das bandas amniticas e aplasia ctis congnita7.
Na encefalocele ocorre uma falha na migrao das clulas que
formaram o crnio em cobrir todo este, sendo assim, ocorre
uma protruso das meninges e tecido cerebral por um orifcio
no crnio. Em 75% dos casos a leso occipital, porm, pode
ser localizada na regio frontoetmoidal ou parietal. A ence-
falocele, assim como a anencefalia, sempre est associada
acrania.
Nos Estados Unidos sua incidncia de 1-2 a cada 10.000 nas-
cidos vivos.1
No se conhecem as causas ou associaes, mas 70% das en-
cefaloceles occipitais ocorrem em fetos do sexo feminino, en-
quanto encefaloceles anteriores ocorrem com maior freqncia
em fetos do gnero masculino.16
Em 40% dos casos de encefalocele ocorre a presena de outras
anomalias cromossmicas,1 e pode ocorrer associao com mi-
crocefalia, hidrocefalia, espinha bfida e Sndrome de Meckel-
-Gruber.
Um pr-requisito para o diagnstico de encefalocele a pre-
sena de um defeito sseo na abboda craniana e, portanto, seu
diagnstico no pode ser feito antes da mineralizao ssea
dos ossos do crnio, que ocorre por volta da dcima semana
gestacional.
Apesar disso, Von ZalenSprock e col. relataram que, em al-
guns casos, o primeiro sinal de uma possvel encefalocele
uma cavidade romboenceflica alargada por volta da nona se-
mana de gestao.23
J na acalvaria ocorre ausncia dos ossos da calvria, dura-
mater e msculos associados, na presena de ossos faciais e
base do crnio normais.14 Enquanto os hemisfrios cerebrais
esto ausentes na anencefalia, na acalvaria o contedo intra-
craniano est completamente formado, embora possam ocor-
rer algumas anormalidades neuropatolgicas. Sua patognese
ainda desconhecida, porm uma hiptese de que ocorra um
defeito ps-neurulao, com disposio normal do ectoderma
embrionrio.14 Pela ultrassonografia fetal, o diagnstico feito
pela ausncia dos ossos da calota craniana, com a presena de
hemisfrios cerebrais totalmente formados.6
O diagnstico diferencial com anencefalia deve ser feito preco-
cemente, apesar de grande parte dos casos ela ser derivada de
uma acrania prvia. Comumente a anencefalia no est asso-
ciada a outras malformaes; porm, em casos raros esta pode
ser parte de uma sndrome.10
Na anencefalia o tecido cerebral ao redor das rbitas est au-
sente, conferindo ao feto uma aparncia frog-like, com olhos
protuberantes.7
Alm da ausncia dos ossos do crnio, ocorre ausncia do teci-
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do cerebral e, embora um tero dos fetos nasa vivo, eles no
so viveis nem conscientes e vo logo a bito.8
Outro diagnstico diferencial deve ser feito com a osteognese
imperfeita, que se caracteriza pela presena dos ossos do cr-
nio; porm esses so pouco mineralizados, e os ossos longos
so curvos e curtos, podendo apresentar sinais de fratura.
ecografia os membros so hipoecognicos, com sombra acsti-
ca posterior. A maior parte dos casos ocorre por uma mutao
no gene que codifica cadeias de aminocidos que fazem parte
do colgeno tipo I.24
A hipofosfatasia uma desordem metablica hereditria que
resulta em nveis baixos de uma enzima denominada fosfatase
alcalina. Na hipofosfatasia a ultrassonografia demonstra ossos
pouco mineralizados, com mltiplas fraturas. Uma rea ultras-
sonogrfica importante a ser pesquisada so os ossos da mo,
que so translcidos no paciente com hipofosfatasia, porm
ecognicos no paciente com osteognese imperfeita.29
Em relao aplasia ctis congnita, trata-se de uma condio
rara na qual a pele est ausente. Pode haver defeitos, em um
pequeno nmero de casos, na camada subcutnea, peristeo,
ossos do crnio e duramater. Os hemisfrios cerebrais esto
completamente formados e normais. O local mais acometido
o crnio, e sua etiologia provavelmente est relacionada a fato-
res genticos, teratognicos, infeces e acidentes vasculares.11
Figura 3- Imagem de um recm nascido de 12 dias, com ossos do crnio de fina
espessura e ausncia completa da pele.
A sndrome das bandas amniticas, ou bandas de constrico
congnita, apresenta-se como uma patologia tambm pouco
comum, e com uma gama de apresentaes clnicas diferentes.
Essas alteraes variam de um simples anel de constrico em
dedos e artelhos a amputaes, malformaes da face, cabea
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e tronco, como lbio leporino, anencefalia, encefalocele, hidro-
cefalia, microftalmia, corao extratorcico e gastrosquize.2,20
O diagnstico pr-natal desta afeco difcil, porm a pre-
sena de anomalias fetais grosseiras ou bandas fibrticas em
pontos de constrico falam a favor da presena da doena.6 Os
defeitos mais comumente presentes so os de extremidades,
como atrofias distais, amputaes intrauterinas, sindactilia, lu-
xao congnita do quadril, p torto congnito e pseudoartrose
tibial.26,9 Possui um elevado ndice de bitos e incompatibilida-
de com a vida.19
Associao a malformaes fetais
Na grande maioria dos casos, o caritipo dos fetos com acrania
normal. Entretanto, em alguns casos pode haver associao
a outras anomalias como defeitos no tubo neural, cardacos,
fenda palatina, p torto congnito e onfalocele.28
Existem relatos de aparecimento da acrania concomitantemen-
te a outras sndromes raras como a sndrome da banda amniti-
ca (desordem congnita que resulta em uma srie de anomalias
como bandas de constrico, amputaes, deformidades cra-
niofaciais e anomalias viscerais)29 e a sndrome de Adams-Oli-
ver (sndrome caracterizada por aplasia ctis congnita do cou-
ro cabeludo e graus variveis de defeitos distais de membros).17
Aconselhamento gentico e manejo obsttrico
Aps um diagnstico de acrania, dado paciente o direito
de interromper a gestao, pela no viabilidade desses fetos,
naqueles pases onde a lei de interrupo da gestao permi-
tida. Isso no ocorre no Brasil, onde apenas recentemente as
gestaes de fetos anenceflicos, sob rigorosa avaliao, foram
autorizadas ao aborto assistido por mdico.
O exame patolgico deve ser realizado sempre, pois impor-
tante no aconselhamento gentico, uma vez que a chance de
anencefalia nas outras gestaes de 2-5%. Ainda assim, o ris-
co de acrania nas gestaes subsequentes baixo.29
O aconselhamento gentico aps o diagnstico difcil devido
ao fato de que ainda no se conhece uma anomalia gentica ou
cromossmica que participe da gnese da doena. Mas certo
que as chances de recorrncia so diferentes nos casos de defeito
no fechamento do tubo neural, quando comparadas a outras etio-
logias possveis (por exemplo, associada a bandas amniticas).
A suplementao de cido flico pode ser um possvel fator
protetor contra a acrania, o que foi demonstrado em ratos.31
Mas fica claro que ele s previne os defeitos de fechamento do
tubo neural, sendo que seu efeito protetor s ocorre se a suple-
mentao for iniciada antes da gestao.
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Autor Correspondente
Luana Antunes Maranha
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E-mail: luanamaranha@yahoo.com.br
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