LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DISLOKASI

untuk memenuhi tugas mata kuliah Clinical Study (CS) 2 di Departemen Emergency

di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

yang dibimbing oleh Ns. Tony Suharsono, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh :

Haris fadjar setiawan (125070218113056)

Dewi Yulia Rahmayanti (125070218113064)

Kelompok/kelas : 9B / K3LN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Malang

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT 2 / RW 5 Sidomulyo, Batu
No. Registrasi :-
Diagnosa Medis : Dislokasi
Tanggal MRS : 1 April 2016
Jam MRS : 10.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 1 April 2016
Jam Pengkajian : 10.30 WIB

II. Data Subyektif

1. Kasus Trauma
KeluhanUtama

Pasien mengatakan terjatuh dari dari ketinggian 2 meter dan lengan kanan
terasa sangat nyeri, pasien juga mengatakan semalam tidak bisa tidur karena
lengannya yang sangat nyeri. Karena terjatuh, pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangannya dan tidak bisa beraktivitas. Setelah tau akan
dilakukan operasi pasien mengatakan takut dan khawatir akan biayanya.

P : Pasien mengatakan terjatuh dari ketinggian 2 meter dan lengan kanan terasa
sangat nyeri, pasien juga mengatakan semalam tidak bisa tidur karena
lengannya yang sangat nyeri. karena terjatuh, pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangannya dan tidak bisa beraktivitas

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, cenut-cenut, panas, kram,

dan seperti mati rasa

R : Pasien mengatakan nyeri hanya terfokus di lengan bagian kanan

S: Skala 7 dari rentang 0-10

T: Nyeri terasa setelah terjatuh sekitar pukul 21.00 wib

Mekanisme Trauma
M : Pasien ingin mengambil balsam yang ada di ventilasi pintu. Karena tidak
sampai pasien naik ke atas tempat tidur yang ditumpuk bantal, lalu pasien
terjatuh di lantai

I : Pasien mengalami cedera lengan baru pertama kali

V : Nadi = 71x/menit, TD = 174/75 mmHg, Saturasi O2 = 98%, Suhu = 37

derajat Celcius, Pernapasan = 21x/menit
 T : Pengobatan sebelum datang ke rumah sakit adalah memijat lengannya

SAMPLE
Sign and Symptom
Nyeri skala 7 di lengan kanan, terdapat memar dan edemma

Allergy
Tidak ada alergi

Medication

Tidak ada pengobatan sebelumnya

Past Medical History

Tidak pernah memeriksakan kondisi kesehatannya sebelumnya

Last Oral Intake

Makan pagi dengan nasi+tahu+tempe+sayur

Event Preceding
Pasien ingin mengambil balsam yang ada di ventilasi pintu. Karena tidak
sampai pasien naik ke atas tempat tidur kemudian ditumpuk bantal, tiba-tiba
bantal terpeleset dan akibatnya pasien jatuh dan lengan kanannya yang
jatuh duluan.

III. Data Obyektif

1. Kasus Trauma
Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing
Tidak ada sesak nafas

Circulation
Warna kulit normal, suhu = 37 derajat celcius, terdapat diaphoresis, memar, dan
edema
 Disability
A : sadar sepenuhnya (compos mentis)

V : Orientasi baik

P:-

U:-

Exposure
Pasien diberikan selimut

Full Vital Sign

Nadi = 71x/menit, TD = 174/75mmHg, Saturasi O2 = 98%, Suhu = 37 derajat

celcius, RR = 21x/menit

Give Comfort measures

Perawat menguatkan pasien

Head to Toe
Keadaan Umum
- Compos mentis
- GCS (456)

Kepala dan Wajah

- Kepala
Inspeksi : tidak ada luka, ecchymosis, deformitas, tidak ada cairan
yg keluar dari hidung dan telinga
Palpasi : tidak ada krepitasi pada area kepala

- Mata
Bentuk: Bulat
Konjungtiva: Normal
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( ) miosis ( )pin
point ( )midriasis
Tanda radang : Tidak ada
Fungsi penglihatan : ( ) baik ( ) kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
 - Telinga
Normal, tidak keluar cairan dari telinga

- Hidung
Normal, tidak ada pembengkakan maupun sumbatan

- Mulut
Warna bibir : Normal
mukosa: Normal
ulkus: tidak ada
lesi: Tidak ada
massa: Tidak ada
Warna lidah: Normal
Perdarahan gusi: Tidak ada
karies: Tidak ada
Gangguan bicara: Tidak ada

- Leher
Kekakuan : Tidak ada
Benjolan / massa :Tidak ada
Vena junggulris : Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak ada
Keterbatasan gerak Tidak ada

Dada
Inspeksi : RR = 21x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak ada gerakan paradoksikal
Palpasi : tidak aada krepitasi tulang, tidak ada deformitas
Auskultasi : tidak ada suara abnormal
Perkusi : tidak ada perbedaan suara

Perut dan Pinggang

Inspeksi : tidak ada luka, deformitas
Palpasi : tidak ada kekakuan
 Pelvis dan Perineum
Inspeksi : tidak ada luka, ecchymosis, perdarahan
Palpasi : tidak ada deformitas

Ekstremitas
Lengan kanan mengalami dislokasi dan retak serta adanya edema dan
memar

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG
normal

Ro. Toraks
- Terdapat dislokasi dan fraktur green stick (retak) pada lengan atas

BGA
Pa CO2:
Pa O2 :
Sa O2 :98%
pH :
HCO3 :

V. Therapi
Pemasangan Infus, dan analgesic.

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1 10.40 Pasang monitro TTV, Pulse
oksimetri

2 10.45 Pemeriksaan EKG

3 11.05 Pemasangan IV line dan

pemberian analgesic
 Analisa Data Etiologi Diagnosa keperawatan
DO: Mengambil benda diventilasi Ketidak efektifan perfusi
- Terdapat edema di jaringan perifer berhubungan
lengan sebelah kanan dengan dislokasi
- Terdapat trauma Menumpuk bantal diatas
fraktur green stick dan tempat tidur
dislokasi di bagian
lengan
- Akral terasa dingin Terpeleset dari bantal dan
DS: jatuh dari lantai
- Pasien mengatakan
nyeri di lengan bagian
kanan sebelah kanan Dengan posisi lengan kanan
- Pasien mengatakan jatuh duluan
sering berkeringat
dingin
Terjadi dislokasi dan fraktur
green stick

Terjepitnya pembuluh darah

di lengan bagian kanan

Terhambatnya sumplai darah

ke jaringan perifer

Transport O2 dalam darah

tidak efektif

Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer
Dx: Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan dislokasi

Tujuan: perfusi jaringan perifer adekuat

Kriteria Hasil: setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam perfusi jaringan perifer
pasien adekuat

NOC: Tissue Perfusion : Peripherak

NO Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan:
1 Peripheral edema
1. Sangat Parah

2 Localized extremity pain 2. Parah

3. Sedang
3 muscle weakness 4. Ringan
5. Tidak sama sekali

NIC: Circulatory Precautions

- Lakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya

memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, suhu, dan warna)
- Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri, atau
pembengkakan
- Kolaborasi tindakan operasi untuk mengembalikan tulang yang dislokasi
- Kolaborasi pemberian analgesic

NIC: Circulatory care : venous Insufficiency

- Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri

- Meninggikan ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas
jantung (untuk menurunkan edema)
NIC: Circulatory care : Arterial Insufficiency

- Lakukan penilaian komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya :

memeriksa denyut nadi perifer, edema, capillary refill, warna, dan suhu)
- Mengevaluasi edema perifer dan denyut nadi
- Kolaborasi pemberian obat antiplatelet atau antikoagulan jika diperlukan
- Melindungi ekstremitas dari cidera
- Mempertahakan hidrasi yang adekuat untuk menurunkan kekentalan
darah
- Monitor status cairan termasuk asupan dan keluaran

NIC: Fluid Managemen

- Monitor berat badan harian pasien

- Monitor tanda tanda vital pasien
- Kaji lokasi dan luasnya edema
No Data Etiologi Diagnosa keperawatan
2 DS: Mengambil benda Nyeri akut b.d dislokasi
dan fraktur green stick
- Pasien diventilasi
mengatakan
merasa nyeri
dibagian lengan Menumpuk bantal diatas
kanan tempat tidur
- Pasien
mengatakan tidak
bisa tidur karena Terpeleset dari bantal
nyeri dan jatuh dari lantai

DO:
- Nyeri skala 7 Dengan posisi lengan
- Perubahan posisi kanan jatuh duluan
untuk menahan
nyeri
- Ekspresi wajah Terjadi dislokasi dan
kelihatan menahan fraktur green stick
nyeri
- Trauma (Dislokasi,
fraktur green stick) Pasien mengatakan nyeri

Nyeri skala 7

Nyeri akut
Dx: nyeri akut berhubungan dengan dislokasi dan fraktur green stick

Tujuan: nyeri berkurang

Kriteria Hasil: setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam pasien merasakan

nyeri berkurang

NOC: pain level

NO Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan:
1 Reported pain

2 Facial expressions of pain 1. Sangat Parah

2. Parah
3 restlessness
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak sama sekali

NIC: pain management

- Lakuakan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan , dan kebisingan
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian analgesic.
- Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
No Data
3. DS:
- Pasien mengatakan
takut untuk dioperasi
- Pasien mengatakan
biaya operasi mahal
DO:
- Diaphoresis
- RR = 21x/menit
- TD = 175/75 mmHg
- Pasien tremor
Etiologi Diagnosa keperawatan
Mengambil benda Anxietas b/d klien takut
untuk dioperasi
diventilasi
Menumpuk bantal diatas
tempat tidur
Terpeleset dari bantal
dan jatuh dari lantai
Dengan posisi lengan
kanan jatuh duluan
Terjadi dislokasi dan
fraktur green stick
Rencana tindakan
operasi
Pasien takut
Anxietas
 Dx: Anxietas b/d klien takut untuk dioperasi Tujuan: mempersiapkan pasien untuk
operasi

Kriteria Hasil: setelah dilakukan perawatan selama 1 x 30 menit pasien mengerti akan
tindakan operasi

NOC: Anxiety Level

NO Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan:
1 restlessness
2 Facial tension
3 Verbalized anxiety 1. Sangat Parah
4 Increeased blood presure 2. Parah
5 Sweating
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak sama
sekali

NIC: Anxiety Reduction

- Gunakan pendekatan yang menenangkan

- Jelaskan semua prosedur operasi dan apa yang dirasakan selama
operasi
- Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
- Temani pasien sebelum tindakan operasi untuk memberikan keamanan
dan mengurangi rasa takut
- Dorong keluarga untuk menemani pasien
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan
persepsi
- Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan

Teaching : Preoperative

- Informasikan kepada keluarga dan pasien terkait waktu, jam, dan lokasi
pembedahan/operasi
- Informasikan kepada pasien dan keluarga berapa lama operasi dilakukan
- Berikan waktu kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
- Jelaskna pada pasien dan keluarga terkait anastesi, diet, IV terapi ,
ruang tunggu keluarga selama operasi
Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal Nomor Diagnosa Diagnosa

30/03/ 2016 1. Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer

30/03/ 2016 2. Nyeri Akut

30/03/ 2016 3. Anxietas

 Dx Tgl/
Implementasi Respon Pasien Ttd
Kep Jam
30/03/ 2016
1 10.30 Anamnesa pasien Pasien mengeluh kesakitan
2 10.40 Pasang monitror TTV, Pulse oksimetri Nadi = 71x/menit, TD = 174/75mmHg, Suhu = 37 derajat
celcius, RR = 21x/menit, Saturasi Oksigen = 98%
3 10.45 Pemasangan EKG Normal
4 10.05 Pemasangan IV line dan pemberian analgesic IV line RL
5 11.30 Monitor EKG
6 02.00 Tindakan Operasi
Evalusai

S : pasien mengatakan sedikit tenang meskipun nyeri masih dirasa

O:-

A : Masalah belum teratasi

P : Tindakan operasi