REVISIN 317

R e v. Soc. Esp. Dolor

9: 317-327, 2002

Analgesia postoperatoria en el neonato

A. Mart n e z - Tellera*, J. A. Delgado*, M. E. Cano**, J. Nez* y R. Glvez*

SUMMARY
Martnez-Tellera A, Delgado JA, Cano ME, Nez J
and Glvez R. Postoperative analgesia in the neonate. We know for quite a while now that the neonate suff e r
Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 317-327. pain and that pain-related mechanisms are fully developed
in the newborn. While the use of analgesic methods after
neonatal surgery is nowadays a general practice, it is not
so for pain associated to other pro c e d u re s .
NDICE C u r rently we have appropriate and objective methods
for the assessment of neonatal pain and adequate strate-
1. INTRODUCCIN gies for its management, as well as multiple safe analgesic
2. PERCEPCIN DELDOLOR drugs and pro c e d u res for such age.
Postoperative pain can be minimized with prior attitu-
3. RESPUESTAALDOLOR des in the operating room, the use of appropriate analge-
4. ASPECTOS CONDUCTUALES YPSICOLGICOS sics or blockades providing continuous postoperative anal-
DELDOLOR EN ELRECIN NACIDO gesia. Pain associated to pro c e d u res can be managed with
5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN EL behavioral measures, very effective non-pharm a c o l o g i c a l
NEONATO methods and safe analgesic methods. 2002 Sociedad Es-
paola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L.
6. IMPORTANCIADELTRATAMIENTO DELDOLOR
AGUDO Key word s : Postoperative pain. Pain associated to pro c e-
d u res. Newborn. Neonate.
7. VALORACIN DELDOLOR AGUDO EN NEONA-
TOS
8. TRATAMIENTO DELDOLOR NEONATAL RESUMEN
8.1. Procedimientos dolorosos
Sabemos desde hace tiempo que el neonato siente do-
9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN ELTRATA- l o r, y que los mecanismos lgicos en el recin nacido estn
MIENTO DELDOLOR AGUDO suficientemente desarrollados. Aunque el empleo de mto-
10. DOLOR POSTQUIRRGICO dos analgsicos en el postoperatorio de la ciruga neonatal
10.1. Urgencias quirrgicas neonatales es actualmente una prctica habitual, no lo es tanto en el
11. BLOQUEOS REGIONALES dolor asociado a otros pro c e d i m i e n t o s .
11.1. Bloqueo caudal En la actualidad disponemos de mtodos adecuados y ob-
11.2. Bloqueo epidural jetivos para la valoracin del dolor neonatal y de estrategias
11.3. Bloqueo intradural adecuadas para tratarlo, amn de un gran nmero de frma-
11.4. Bloqueos de nervios perifericos cos y procedimientos analgsicos seguros para la edad.
El dolor postoperatorio es minimizado tomando actitu-
des previas en quirfano, empleando analgsicos o bien
bloqueos con continuidad analgsica en el postoperatorio.
En el dolor por procedimientos disponemos desde medidas
conductuales, mtodos no farmacolgicos muy efectivos as
*Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves. Centro Materno Infantil. Granada. como mtodos analgsicos seguros. 2002 Sociedad es-
**Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario San Cecilio. paola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L.
Granada.
Palabras clave: Dolor postoperatorio. Dolor pro c e d i-
Recibido: 0 8 - 0 5 - 0 2 . mientos. Recin nacido. Ne o n a t o .
Aceptado: 1 0 - 0 5 - 0 2 .

45
318 A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .
1. INTRODUCCIN
La necesidad de analgesia neonatal ha sufrido un
cambio drstico en las ltimas dcadas, as, el viejo
axioma de que los neonatos no sienten dolor, es afor-
tunadamente un concepto obsoleto.
Durante los ltimos treinta aos, el conocimiento
de la embriologa y mecanismos de transmisin del
dolor en el feto y neonato, as como de las conse-
cuencias fisiopatolgicas del mismo han supuesto
una verdadera revolucin en el manejo del dolor en
estos pacientes.
El empleo de analgsicos y anestsicos locales en
la etapa neonatal es, hoy en da, prctica comn tanto
en el postoperatorio como en el dolor asociado a pro-
cedimientos diagnsticos y teraputicos en las unida-
des neonatales.
En la actualidad resulta sobradamente conocido,
por los profesionales implicados en estas etapas de la
vida, que el dolor generado por los diferentes proce-
dimientos quirrgicos produce cambios fisiolgicos
y psicolgicos que a su vez originan respuestas emo-
cionales y neuroendocrinas.
Adems disponemos de evidencias cientficas y
clnicas que confirman que, pese a la inmadurez del
sistema nervioso central del neonato, ste es capaz
de percibir el dolor como respuesta a una agresin
procedente del medio externo.
2. PERCEPCIN DEL DOLOR
Sabemos que los sistemas neuroanatmicos y neu-
roendocrinos estn suficientemente maduros en el
neonato tanto para la percepcin como para la trans-
misin de los estmulos lgicos (1-4). y analgsicos opiceos (18-20).
El sistema neuronal nociceptivo ascendente est
ya desarrollado en la semana 25 postconcepcional
(5). Los nociceptores polimodales vehiculados por
fibras C que responden a estmulos de alta intensidad
de origen mecnico, trmico o qumico estn sufi-
cientemente desarrollados al nacer y existen cone-
xiones dbiles entre las neuronas aferentes y las del
asta dorsal de la mdula espinal. Los sistemas de in-
hibicin descendente estn pobremente desarrollados
al nacimiento (6) no alcanzando su completa madu-
racin hasta varios meses ms tarde.
Se ha demostrado en neonatos que cualquier esti-
mulacin de las fibras C tiene una larga duracin en
el tiempo; adems se sabe que las concentraciones de
sustancia P en el asta dorsal son mayores, lo que uni-
do a la inmadurez de los sistemas de inhibicin des-
cendente, ha llevado a postular a algunos autores que
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002
la sensibilidad al dolor es mayor en este grupo de po-
blacin frente a nios y adultos (4,7,8).
3. RESPUESTA AL DOLOR
El estmulo lgico agudo produce en el neonato,
aparte del reflejo de retirada, cambios cardiovascula-
res como aumento de la frecuencia cardiaca y de la
tensin arterial, y cambios respiratorios, asociados a
su vez a respuestas endocrino-metablicas (9). Estas
respuestas son mayores que en adultos pero con una
duracin ms limitada (10,11 ) .
En el recin nacido sabemos que el grado de acti-
vacin simptica y la magnitud de los cambios car-
diovasculares estn en relacin con la intensidad y
duracin del estmulo lgico. En este sentido, estu-
dios realizados en prematuros y neonatos a trmino,
durante circuncisin (12) o puncin del taln (13),
mostraron un aumento en la frecuencia cardiaca y
tensin arterial proporcional a la intensidad y dura-
cin del estmulo as como a las peculiaridades tem-
peramentales del nio (14).
Estas respuestas son abolibles con el uso previo de
anestsicos locales (15). Asimismo se ha demostrado
que el empleo de opiceos potentes son capaces de
disminuir de forma muy importante la respuesta car-
diovascular durante la ciruga neonatal.
La respuesta endocrino-metablica al dolor se si-
gue de liberacin de catecolaminas, cortisol, gluca-
gn, hormona de crecimiento, aldosterona, etc., as
como supresin de la secrecin de insulina (16,17),
lo que produce un aumento del consumo de oxgeno,
h i p e rglucemia y estado catablico (10) que puede ser
minimizada mediante el uso de anestsicos potentes
4. ASPECTOS CONDUCTUALES Y
PSICOLGICOS DEL DOLOR EN EL
RECIN NACIDO
Las consecuencias asociadas a la percepcin del
dolor en los nios no son bien conocidas, sin embar-
go existen estudios que indican que la experiencia l-
gica en la etapa neonatal se sigue de modificaciones
comportamentales a largo plazo.
Se sabe que los neonatos que sufren experiencias
dolorosas responden de manera diferente a los subsi-
guientes estmulos dolorosos (21) pudiendo afectar a
su maduracin conductual (22), tambin se ha visto
que el dolor intenso o prolongado aumenta la morbi-
lidad neonatal (23,24).
46
A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
Un estudio muy importante en el dolor peditrico
fue realizado por Taddio y cols. en 1997 (25). Estos
autores demostraron un incremento de la respuesta
conductual durante la vacunacin rutinaria a los 4-6
meses de edad en nios que haban sido circuncida-
dos al nacimiento sin anestesia. Los resultados su-
gieren que los infantes estructuran una memoria de
una experiencia dolorosa anterior que puede modifi-
car su respuesta a los estmulos dolorosos subsecuen-
tes, probablemente como resultado de una sensibili-
zacin neuronal central.
Otros autores han demostrado que los estmulos
lgicos intensos alteran los ritmos de sueo (26) y
producen cambios en el comportamiento del nio.
Los efectos a largo plazo del tratamiento insufi-
ciente del dolor no estn bien establecidos aunque
existen estudios que muestran que los nios no trata-
dos debidamente presentan dificultades en los proce-
sos de aprendizaje, conducta, memoria, socializacin,
autorregulacin y expresin de los sentimientos (27).
5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN
EL NEONATO
El neonato presenta variaciones respecto al adulto
en cuanto a la absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin de los frmacos.
La absorcin de frmacos difiere de la del adulto.
El pH gstrico es alcalino al nacimiento, durante el
primer mes de vida la secrecin cida es variable,
siendo a partir de los dos aos la absorcin intestinal
similar al adulto.
El vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal
son irregulares, y la funcin tanto pancretica como
biliar estn disminuidas. La absorcin percutnea es
del orden de 2-3 veces mayor que en el adulto.
Respecto a la distribucin existen factores depen-
dientes de la edad que afectan el volumen de distribu-
cin, debido al diferente tamao de los compartimen-
tos, la unin a protenas y factores hemodinmicos.
El volumen de distribucin est aumentado para
las molculas hidrosolubles. El compartimento lip-
dico y la masa muscular estn disminuidos. En el neo-
nato hay una menor unin a protenas, la concentra-
cin de albmina y 1 glicoprotena cida es menor
lo cual se traduce en una mayor cantidad de frmaco
libre.
En relacin al metabolismo, la biotransformacin
oxidativa est muy disminuida por dficit de citocro-
mo p450. La actividad heptica de glucuronidacin
es relativamente inmadura, mientras que la capaci-
dad de sulfatacin es casi normal.
47
319
La excrecin renal est disminuida, alcanzando ni-
veles de normalidad a los 3-5 meses de vida.
6. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL
DOLOR AGUDO (28)
El sistema nervioso central puede localizar un es-
tmulo externo como nocivo, identificando incluso
la naturaleza (mecnica, qumica o trmica) del mis-
mo. Puede, as mismo, adquirir memoria frente a di-
cho estmulo mediante mecanismos de hiperalgesia
y desencadenar respuestas inmediatas de defensa
frente a l. Por todo esto, se debe tratar el dolor aso-
ciado a la intervencin quirrgica cuanto antes y, si
es posible, prevenirlo antes incluso de que este se
produzca.
Dependiendo de la rapidez con la que instauremos
la terapia analgsica se evitar que, la hiperalgesia
fisiolgica producida tras la intervencin, provoque
graves secuelas.
7. VALORACIN DEL DOLOR AGUDO EN
NEONATOS
El principal problema que se plantea en el trata-
miento del dolor neonatal es el de su valoracin. Los
pacientes incluidos en este rango de edad se encuen-
tran en etapa preverbal, siendo incapaces de expresar
mediante palabras su dolor. Las escalas de medicin
que se utilizan en adultos y nios mayores no son
aplicables en ellos.
Sin embargo, hoy sabemos que la intensidad del
dolor y la efectividad del tratamiento analgsico pue-
de ser evaluable en el neonato (29-32).
Se han desarrollado numerosas herramientas para
evaluar el dolor en neonatos (Tabla I) pero ninguna
ha sido ampliamente aceptada
Tambin es posible observar, en estos pacientes,
respuestas fisiolgicas, cambios vegetativos como
aumento de la tensin arterial, de la frecuencia car-
diaca o respiratoria, desaturacin arterial por vaso-
constriccin pulmonar, etc., que de un modo objetivo
indican que el paciente presenta dolor.
La combinacin de distintos parmetros fisiolgi-
cos o conductuales puede dar lugar a distintas esca-
las llamadas observacionales, combinadas u objeti-
vas frente a la valoracin subjetiva del nio mayor.
Puede considerarse una crtica a este tipo de escalas:
son una medida de estrs ms que de dolor, por lo
que estarn especialmente ajustadas slo si el estrs
es debido al dolor y no a otra causa.
320 A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .
TA B L A I. MTODOS DE VALORACIN DEL
DOLOR EN NEONATO S
C o m p o rt a m e n t a l e s
Respuestas motoras
Reflejo de retirada
Reflejo cutneo flexor
Expresiones faciales, Neonatal Facial
Coding System
Anlisis del llanto
Actividad postural
Respuestas complejas
Fisiolgicas
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Frecuencia y patrn respiratorio
O2 transcutneo y saturacin perifrica O 2
Conductancia de la piel
Combinadas
Escala visual analgica realizada
por un observador
Escala objetiva de dolor
Escala neonatal infantil de dolor (NIPS)
P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e ( P I P P )
CRIES
Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
C O M F O RT
TPPPS
Algunas de las escalas combinadas para medir el
dolor neonatal son:
Escalas Objetivas de Dolor (OPS) (33,34). Es-
tas escalas recogen los cambios a nivel de presin ar-
terial, llanto, gestos y agitacin.
P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e (PIPP) (30) valo-
ra cambios faciales e indicadores fisiolgicos como
frecuencia cardiaca y SatO 2.
CRIES (31) valora cinco parmetros como son
el llanto (C ry i n g), las necesidades de O 2 para mante-
ner una SatO 2 > 95% (R e q u i re m e n t), aumento de la
frecuencia cardiaca y presin arterial (I n c re a s e s) ,
Expresin facial, e insomnio (S l e e p l e s s n e s s). Esta
escala ha demostrado una alta fiabilidad para la valo-
racin del dolor postoperatorio neonatal con relativa
facilidad.
C O M F O RT (35). Esta escala se basa en la ob-
servacin en el neonato de agitacin, de la respuesta
respiratoria, presin arterial, frecuencia cardiaca, to-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002
no muscular, tensin facial y movimientos corpora-
les.
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (29) que va-
lora la expresin facial, llanto, patrn ventilatorio,
movimientos de miembros y estado de vigilia.
Otras escalas son unidimensionales pero incluyen
mltiples indicadores de expresin facial, como por
ejemplo la Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
(36) y The Toddler Pre-schooler Postoperative Pain
To o l (TPPPS) (37).
Segn Anand, en neonatos intubados, ventilados y
miorrelajados y que por lo tanto no tienen expresin
facial, es til el grado de dilatacin pupilar como
medida de la actividad narctica. Es una forma de
evaluacin indirecta de la intensidad dolorosa y la
accin narctica (38).
8. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL
8.1. Procedimientos doloro s o s
Los neonatos, y sobre todo los prematuros presen-
tes en la unidad de cuidados intensivos neonatales,
son sometidos a numerosos procedimientos diagns-
ticos y teraputicos la mayora de los cuales son do-
lorosos (39) (Tabla II).
TA B L A I I. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL
N E O N ATO
Puncin del taln
Ve n o p u n c i n
Puncin arterial
Canulacin vena central
Sondaje vesical
Intubacin
Paracentesis
To r a c o c e n t e s i s
Puncin lumbar
Un estudio (40) realizado en 1995 en 3.283 neona-
tos mostr que el 56% de los nios ingresados sufrie-
ron puncin del taln para extraccin de muestras de
sangre, aspiracin intratraqueal en el 26%, canula-
cin intravenosa en el 8%, siendo el 2% intubados.
En este mismo estudio se demostr que en los nios
menos maduros se realizaron ms procedimientos
(74%) que en los neonatos a trmino.
A esto hay que aadir que dichos procedimientos,
en numerosas ocasiones, se realizan un gran nmero
48
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
de veces, incluso varias veces al da, lo que hace que
el nio perciba dolor de manera casi continua.
La mayora de estos procedimientos son subsidia-
rios de tratamiento analgsico adecuado y dispone-
mos en la actualidad de medidas suficientes para evi-
tar el dolor.
Tratamiento del dolor asociado a pro c e d i m i e n t o s .
Existen mtodos, no necesariamente farmacol-
gicos que proporcionan un considerable alivio del
dolor en el recin nacido.
Evitar la manipulacin brusca de los neonatos intu-
bados, disminuir el nmero de punciones realizando
slo las estrictamente necesarias, preferir la monitori-
zacin no invasiva, realizar venopuncin en vez de
puncin con lanceta del taln que es ms dolorosa,
aplicar estmulos positivos como las caricias, balan-
ceo, etc., han demostrado ser mtodos no agresivos
que producen un considerable alivio del dolor (41).
Mtodos farmacolgicos: se han empleado nume-
rosos frmacos para aliviar el dolor asociado a pun-
ciones, as se ha demostrado que el gel de tetracana
es un anestsico local til para los procedimientos
dolorosos de puncin en la piel de los neonatos
(42).
La crema EMLA ha demostrado ser un buen anes-
tsico tpico para los procedimientos menores. En
adultos (43) la comparacin entre crema EMLA c o n
la infiltracin de lidocana para la insercin de la
aguja espinal ha mostrado que la puntuacin en las
escalas de dolor era menor en el grupo que recibi
crema anestsica, a pesar que en algunos casos la
aplicacin de dicha crema fue slo durante 30 min.
Esto es importante en el mbito peditrico, pues la
puncin lumbar es un procedimiento diagnstico ha-
bitual en estas edades.
Esta crema es til para la circuncisin aunque la
eficacia para la venopuncin, puncin arterial y cat-
ter de PVC est limitada (44), adems no se ha de-
mostrado eficaz para aliviar el dolor en la puncin
del taln (45).
Para la cateterizacin de una va central adems de
EMLA o infiltracin con anestsico local es necesaria
la administracin de agentes va parenteral, tales como
fentanilo (2-4 g.kg-1) o ketamina (1-2 mg.kg-1) (46).
La sacarosa ha demostrado ser un buen analgsico
para el tratamiento del dolor por procedimientos me-
nores (47) y asociado a punciones tanto en el neona-
to como en el prematuro (48).
El efecto analgsico se que cree est mediado por
la activacin del sistema opioide endgeno inducido
por el sabor azucarado de esta solucin (49). Abad y
cols. (50) compararon la administracin de una solu-
cin de sacarosa al 24% frente a EMLA como proce-
49
321
dimientos analgsicos en la venopuncin en las uni-
dades neonatales, llegando a la conclusin de la su-
perioridad de la solucin azucarada frente a la crema
anestsica en esta situacin.
En el caso de la puncin lumbar (51), la anestesia
local con lidocana disminuye el grado de estrs sin
alterar el porcentaje de xito en dicha tcnica. La
prctica de no administrar anestesia local en neona-
tos sometidos a puncin lumbar no puede justificarse
defendiendo que hace el procedimiento ms difcil
de realizar.
El empleo de antiinflamatorios no esteroideos pa-
ra el alivio del dolor asociado a punciones no ha de-
mostrado ser efectivo en neonatos (52).
La aspiracin endotraqueal en neonatos sometidos
a ventilacin mecnica es un procedimiento doloroso
segn los criterios conductuales y fisiolgicos. Se ha
utilizado alfentanilo a dosis de 20 g . k g -1 para el ali-
vio del dolor, pero causa un alto porcentaje de rigi-
dez torcica (53), tambin se ha utilizado ketamina a
dosis de 0,5-2 mg.kg -1 pero no ha demostrado un
efecto analgsico evidente (54).
9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
Son abrumadoras las evidencias que ponen de ma-
nifiesto que cuanto antes y de una manera ms eficaz
se comience a tratar el dolor, o incluso a prevenirlo
en el caso del dolor postoperatorio, ms factible ser
conseguir una analgesia adecuada.
El tratamiento comprende, adems de la asisten-
cia humanizada, la buena tcnica y los instrumentos
ms precisos, la terapia farmacolgica con los AIN E s ,
los opioides, los anestsicos locales y los adyuvan-
tes, y la terapia no farmacolgica como la postura
adecuada, las caricias, el arrullo, las imgenes agra-
dables, la msica, la estimulacin tctil y el movi-
miento.
Algunos autores (55) han establecido tres grandes
grupos de necesidades analgsicas en funcin de la
agresividad del procedimiento al que es sometido el
neonato:
G rupo de agresividad leve: aquellos procedi-
mientos que interesan la piel con mnima o nula
afectacin de cavidades corporales. La analgesia
puede ser conseguida con AINEs durante 1-2 das.
G rupo de agresividad moderada: se produce le-
sin de tejido cutneo as como de zonas viscerales
(ojos, boca, vejiga, etc.). La analgesia exclusiva con
AINEs es insuficiente y a menudo se necesita aadir
opiceos dbiles durante 2-5 das.
322 A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .
G rupo de agresividad severa: en este grupo es-
taran incluidos politraumatizados, quemados, o
aquellos con intervencin abdominal, torcica o de
periostio. La analgesia consistir en opiceos po-
tentes o la administracin a travs de catteres de
anestsicos locales durante 5-7 das.
10. DOLOR POSTQUIRRGICO
10.1. Urgencias quirrgicas neonatales
La mayora de los lactantes sometidos a interven-
cin quirrgica en el primer mes de vida padece en-
fermedades que ponen en peligro su existencia, y re-
quieren una operacin que no puede aplazarse hasta
que sean mayores en edad y talla. Los progresos
efectuados estos ltimos aos, tanto en los conoci-
mientos de la fisiologa como de la farmacologa de
los anestsicos, han permitido reducir la morbi-mor-
talidad perioperatoria del recin nacido operado de
una malformacin neonatal.
Entre las urgencias quirrgicas propias de esta
etapa de la vida estn incluidas las siguientes:
Onfalocele y gastrosquisis.
Estenosis hipertrfica de ploro.
Enfermedad de Hirschprung.
Enterocolitis ulceronecrosante.
Atresia de esfago, fstula traqueoesofgica. neonatales menores de 1 mes de vida a una dosis de
Hernia diafragmtica congnita.
Persistencia del canal arterial.
Existen otros procedimientos no urgentes tambin
frecuentes en el neonato como la herniorrafia ingui-
nal, circuncisin, labio leporino, etc., que tambin
son subsidiarios de intervencin quirrg i c a .
10.1.1. Tratamiento no farmacolgico
S a c a ro s a
Se ha demostrado que la sacarosa reduce los indi-
cadores fisiolgicos de dolor, tales como la frecuen-
cia cardiaca, los conductuales, tales como tiempo de
llanto o expresin facial, as como la puntuacin en
las escalas de dolor en procesos como la venopun-
cin o el lancetazo en el taln (56-59).
El empleo de sacarosa como analgsico en recin
nacidos ha sido analizado en numerosos estudios.
Stevens y cols. (56) realizaron un metaanlisis y una
revisin sistemtica que apoyan el uso de sacarosa
0,24 - 0,50 g administrados aproximadamente 2 min
antes del procedimiento. Este intervalo de tiempo es
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002
suficiente, el mecanismo por el que acta esta sus-
tancia est basado en la liberacin de opioides end-
genos, activada por el sabor dulce.
10.1.2. Tratamiento farmacolgico
Para el tratamiento del dolor en neonatos se em-
plean diversos medios teraputicos.
AINEs
Los AINEs son frmacos que se emplean en las si-
guientes circunstancias:
Tratamiento del dolor leve o moderado.
En asociacin con opiceos en el tratamiento
del dolor intenso.
En combinacin con bloqueos perifricos.
El ms utilizado es el paracetamol, por su seguri-
dad y efectividad, aunque no existen muchos datos
sobre la farmacocintica de este frmaco en nios
(60-62). La dosis oscila entre 10-15 mg.kg -1. 4 . h-1 v a
oral o 10-20 mg.kg -1. 4 . h -1 rectal o 30 mg.kg -1 i . v.
Algunos autores han demostrado su efectividad en
el tratamiento del dolor tras circuncisin, aunque la
mayora de los estudios indican su inefectividad para
este proceso (63,64).
El propacetamol puede administrarse en pacientes
15 mg.kg -1. 6 . h-1.
Se desaconseja el empleo de ketorolaco e ibupro-
feno por sus posibles efectos txicos en el rin (65).
No hay ningn estudio en el recin nacido de la efec-
tividad y seguridad de ketorolaco o ibuprofeno para
reducir el dolor (66).
Tampoco se aconseja la aspirina por su prolongada
eliminacin, capacidad de desplazar la albmina,
compromiso de la actividad plaquetaria y posible aso-
ciacin con el sndrome de Reye. Tampoco se aconse-
ja el metamizol.
10.1.3. Agentes analgsicos opiceos
Presentan como factores adversos la sedacin,
nuseas y vmitos, prurito, disminucin de la motili-
dad gastrointestinal, hipotensin, bradicardia, reten-
cin urinaria y sndrome de abstinencia tras su retira-
da brusca. El ms peligroso de ellos es la depresin
respiratoria severa.
Se puede emplear la meperidina a dosis de 0,5-2
mg.kg-1, aunque su corta vida media obliga su adminis-
tracin repetida cada 4 horas, con el consiguiente peli-
50
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
gro de acumulacin de su metabolito la normeperidina.
Por ello no se recomienda su empleo en neonatos.
Otro agente opiceo dbil es el tramadol a dosis
de 1-2 mg.kg -1.8 h -1 (sin sobrepasar 6 mg.kg -1. d a -1)
siendo necesario una administracin lenta pues se
han descrito casos de convulsin y apnea. A l g u n o s
autores prefieren por ello la perfusin continua.
Tambin se ha empleado la codena a dosis de
0,5-1 mg.kg -1 .4-6 h -1 va oral con un mximo de 5
mg/dosis.
Los efectos secundarios asociados con estos tipos
de agentes son la constipacin intestinal, las nuseas
o vmitos, y la posibilidad de depresin respiratoria
en caso de dosificacin inadecuada.
Los agentes analgsicos potentes ms utilizados
habitualmente en el tratamiento del dolor agudo son
el fentanilo 1-2 g . k g-1. h-1 en infusin continua o 0,5-
2 g . k g-1.2-4 h -1 i . v.; la morfina 0,05-0,1 g . k g -1. h-1 e n
perfusin continua o dosis fraccionadas i.v. cada 2-4
horas de 0,05-0,2 g . k g -1.
La morfina es un frmaco ampliamente utilizado
en el tratamiento del dolor postoperatorio infantil,
pero los neonatos son especialmente sensibles a este
frmaco debido a los siguientes hechos (67):
Una mayor cantidad de este frmaco alcanza el
cerebro debido a la inmadurez de la barrera hemato-
enceflica.
El neonato tiene una mayor cantidad de opiceo s
endgenos, lo que hace que tenga menores requeri-
mientos.
Mayor susceptibilidad a la depresin respirato-
ria aunque existen datos contradictorios (68).
Menor unin a protenas plasmticas con mayor
presencia de frmaco libre.
Metabolismo menor y elevado periodo de elimi-
nacin con mayor duracin del efecto (69).
La metadona presenta una gran potencia de ac-
cin, una duracin de accin prolongada, retraso en
el desarrollo de tolerancia a opioides, una excelente
tolerancia enteral y un bajo coste en relacin con
otros analgsicos opiceos, sin embargo, segn Cha-
na (70) es necesario desarrollar ms estudios clnicos
para el uso de la metadona como analgsico en neo-
natos.
10.1.4. Anestsicos locales
El neonato presenta algunas peculiaridades espe-
ciales como un gran volumen de distribucin, lo cual
se traducir en una necesidad mayor de anestsico
local, adems a esta edad las protenas plasmticas
(albmina y -glicoprotena cida) estn disminui-
51
323
das y el aclaramiento renal es menor que en el adul-
to, por lo que existe mayor fraccin libre de anestsi-
co local, que es la que acta y por tanto responsable
de la toxicidad del anestsico.
Estos fenmenos se contrarrestan y la concentra-
cin observada es inferior al umbral txico despus
de una inyeccin nica. Sin embargo, si realizamos
reinyecciones se producen fenmenos de acumula-
cin, ya que se va saturando el volumen de distribu-
cin. Por lo tanto, es necesario evitar y espaciar las
reinyecciones en estos pacientes (71).
Los agentes ms utilizados son la bupivacana
0,25%, ropivacana 0,2% y la lidocana 1%. Se pue-
den emplear en perfusin continua en concentracio-
nes muy diluidas para disminuir los efectos secunda-
rios. La prilocana no es aconsejable por el riesgo de
padecer metahemoglobinemia, debido a que la meta-
hemoglobina reductasa es inefectiva por la inmadu-
rez metablica de estos pacientes (71).
Estos frmacos presentan el peligro de toxicidad
sistemtica de los anestsicos locales. Los efectos
secundarios ms frecuentemente descritos son las
nuseas, vmitos, retencin urinaria, y bloqueo mo-
t o r. En casos de intoxicacin aguda se han descrito
convulsiones, alteraciones del ritmo, asistolia, colap-
so cardiocirculatorio y muerte.
Es necesario tener en cuenta las dosis mximas de
anestsicos locales (Tabla III).
TA B L A I I I.
Ropivacana: 2-3 mg.kg -1
Lidocana sin adrenalina 3 mg.kg -1 c o n
adrenalina 6 mg.kg -1
Bupivacana: 1 mg.kg -1
Bupivacana con epinefrina: 2 mg.kg -1
Algunos autores (72) no recomiendan la bupivaca-
na para los nios menores de un ao debido a la me-
nor cantidad de tejido adiposo, aumento de la vida
media debido al aumento del volumen de distribu-
cin, disminucin del aclaramiento heptico por dis-
minucin del flujo sanguneo hasta el tercer mes de
vida y por disminucin del metabolismo, y por ma-
yor toxicidad sistmica de la bupivacana, tanto car-
diovascular como neurolgica.
Utilizando frmacos analgsicos que acten a tra-
vs de distintos mecanismos podemos obtener una
potenciacin clnica de la analgesia resultante, justa-
mente con una disminucin de los efectos adversos
individualizados para cada tipo de droga.
324 A. MART N E Z - T E L L E R A E TA L .
EMLA
La crema EMLA es una mezcla anestsica constitui-
da por prilocana y lidocana usada, tanto en nios co-
mo en adultos, para reducir el dolor en los procesos cu-
tneos. Es un anestsico tpico que atraviesa la piel de
forma intacta. La dosificacin habitual en adultos es de
1-2 g aplicados bajo vendaje oclusivo aproximadamen-
te 1 hora antes del procedimiento (73). Hay una espe-
cial aprehensin a emplear EMLA en neonatos debido
al potencial riesgo de metahemoglobinemia producida
por los metabolitos de la prilocana (o-toluidina). Este
riesgo es mayor an en neonatos que en nios mayores
y adultos debido al dficit de la enzima responsable de
reducir la metahemoglobina (NADH citocromo b 5 re-
ductasa) que presentan los primeros (74). Taddio (75)
afirma que pueden emplearse una nica dosis de crema
en neonatos mayores de 26 semanas de gestacin sin
riesgo de metahemoglobinemia, aunque son necesarios
ms estudios sobre esta crema para determinar la segu-
ridad de la misma en dosis repetidas.
Otro estudio posterior de Taddio y cols. (76), con-
firma que EMLA reduce el dolor en la circuncisin.
No encuentran evidencia de metahemoglobinemia en
el grupo de EMLA, afirman que aunque la infiltra-
cin con lidocana o el bloqueo nervioso son ms
efectivos tambin conlleva ms riesgo, y ellos reco-
miendan el empleo de la crema anestsica para la cir-
cuncisin, adems de la sacarosa, acetaminofn y me-
didas conductuales (chupete, abrazo, mecedora, etc.).
11. BLOQUEOS REGIONALES
Con los bloqueos regionales, y usando anestsicos
locales de accin prolongada u opioides, se suminis-
tra un alivio ms completo del dolor minimizando los
efectos colaterales (77). Se pueden emplear junto con
anestesia general minimizando las necesidades de
opiceos intraoperatorio y, por tanto, evitando la po-
sible aparicin de depresin respiratoria en el posto-
peratorio. Las tcnicas con catter posibilitan rein-
yectar o administrar infusiones analgsicas continuas.
Como en adultos, el uso de anestesia regional en
neonatos puede llevar asociado compromiso cardio-
rrespiratorio. Este riesgo es tericamente mayor en
nios con displasia broncopulmonar.
En cualquiera de las tcnicas de bloqueo central se
precisa un volumen anestsico mayor en comparacin
con el adulto, debido al gran tamao de su espacio
epidural e intratecal en relacin a su peso corporal.
La mielinizacin de las fibras nerviosas se com-
pleta a los 2 aos, por lo que los anestsicos locales
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002
penetran con mayor facilidad, acortndose la latencia
y aumentando la eficacia. En contraposicin, esta po-
breza de mielina supone una disminucin del tiempo
de liberacin y, por tanto, de la duracin de accin
de los anestsicos.
11.1. Bloqueo caudal
Es la tcnica ms extendida en la edad peditrica
por su eficacia y facilidad de realizacin, aunque no
est exenta de complicaciones, como la puncin in-
travascular o intrasea inadvertida, sobre todo en ni-
os menores de 10 kg, que pueden evolucionar a dis-
ritmias, convulsiones y paro cardiaco.
Est indicada en la ciruga abdominal baja y pel-
viana, aunque el nmero de metmeras alcanzado va-
riar en funcin del volumen inyectado. De este mo-
do, y de forma esquemtica, la inyeccin de 0,5
m l . k g-1 garantiza un nivel lumbosacro, 1 ml.kg -1 g a-
rantiza un nivel toracolumbar y 1,25 ml.kg -1 p e r m i t e
un nivel mediotorcico, sin sobrepasar 20 ml.kg -1.
Las soluciones de bupivacana al 0,25% suelen ser
las ms empleadas.
La administracin de morfina va epidural (lumbar
o caudal) a dosis de 50-100 g . k g -1 proporciona una
prolongada analgesia postoperatoria (78).
La tcnica caudal es a menudo escogida en nios,
permitiendo alcanzar dermatomas tan altos como T10
con una sola inyeccin, dentro de la dosis segura reco-
mendada, de bupivacana 0,25%. En los nios peque-
os podemos avanzar un catter hasta nivel lumbar o
torcico obteniendo resultados satisfactorios (79).
11.2. Bloqueo epidural
El bloqueo epidural, adems de ser una alternativa
o complemento a la anestesia general, permite una
excelente analgesia tras la ciruga.
No es una tcnica muy utilizada en el neonato de-
bido a su dificultad tcnica.
El acceso lumbar estara indicado para la ciruga
abdominal baja, mientras que para la ciruga abdomi-
nal alta y supradiafragmtica ser preciso el acceso
torcico. En ambos accesos se suele colocar un cat-
ter que permita la reinyeccin del frmaco. Se suele
emplear bupivacana al 0,25%. El ritmo de infusin
de bupivacana para perfusin continua suele estar li-
mitado a 0,25 mg.kg -1. h -1. Si se alcanza el mximo de
la tasa de infusin y no se consigue una adecuada
analgesia se debe abandonar la tcnica y pasar a
analgesia parenteral (80).
52
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
La adicin de morfina sin conservante (0,03
m g . k g-1) a la solucin de anestsico local permite
prolongar la analgesia 24 horas.
11.3. Bloqueo intradural
Sus indicaciones son pocas y su realizacin exige
grandes precauciones, que limitan su utilizacin,
pues no est desprovista de complicaciones poten-
cialmente graves.
Se suele emplear bupivacana como anestsico lo-
cal en un rango de 0,4-1 mg.kg -1, aunque la mayora
de autores suele administrar 0,7 mg.kg -1.
Las desventajas de esta tcnica son la limitacin
de la duracin de su efecto y la dificultad para identi-
ficar el espacio de puncin en un elevado porcentaje
de pacientes. La ventaja frente al bloqueo epidural
(incluido caudal) es la necesidad de menor cantidad
de anestsico local.
La posibilidad de emplear una perfusin continua
a travs de un catter espinal se ha desechado debido
a los casos de sndrome de cauda equina (81).
Al igual que a nivel epidural es posible adminis-
trar morfina a dosis de 10 g . k g -1 ( 8 2 ) .
11.4. Bloqueos de nervios perifricos
Los bloqueos de nervios perifricos son amplia-
mente empleados en la anestesia neonatal. Se suele
emplear al final de la ciruga para proporcionar anal-
gesia postoperatoria.
Los ms empleados son:
Infiltracin de la herida quirrgica para la ciru-
ga de la estenosis pilrica.
Bloqueo del nervio palatino mayor para la ciru-
ga de paladar hendido y del nervio infraorbitario pa-
ra el labio hendido.
Bloqueo de la vaina del recto para la reparacin
de la hernia umbilical.
Bloqueo dorsal del pene para circuncisin.
Bloqueo ilioinguinal e iliohipogstrico en la
herniorrafia, hidrocele y orquidopexia.
CORRESPONDENCIA:
A. Martnez-Te l l e r a
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Universitario Vi rgen de las Nieves
Avda. de las Fuerzas Armadas, 2
18012 Granada
53
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